Перкусія - постукування по ділянках поверхні тіла, що виявляє фізичні особливості органів, що підлягають, тканин, різних утворень: порожнинних (повітряних), рідинних (ущільнених), поєднаних. У зв'язку з цим грудна клітина, де розташовані органи, різні за фізичними властивостями, є важливим об'єктом для дослідження. Як уже зазначалося, широкого поширення перкусія набула після того, як знаменитий Ж. Корвізар переклав на початку XIX століття французькою мовою трактат віденського лікаря Л. Ауенбругера (1722-1809), в якому останній описав метод, аналогічний вистукуванню винних бочок, що застосовувався його батьком виноробом визначення в них рівня вина. В обстеженні органів дихання перкусія посідає особливе місце.
Різна щільність повітряної, малоповітряної та безповітряної тканини відповідає різним відтінкам перкуторного звуку, що відображає стан органів дихання, що прилягають до грудної стінки. Гучність, висота і тривалість одержуваного при перкусії грудної клітини звуку залежать зрештою від щільності і пружності ділянки, що перкутується. Найбільший вплив на якість звуку мають повітря та щільні елементи (м'язи, кістки, паренхіма внутрішніх органів, кров). Чим більше різняться по щільності і пружності середовища, через які проходять коливання, тим більш різнорідним буде перкуторний звук, тим більше він відрізнятиметься від дзвінкого, так званого тимпанічного звуку, що нагадує звук, що отримується при ударі в барабан (tympanum - барабан), і виникає при перкусії містять повітря порожнистих утворень (вистукування області кишок). Чим менший вміст повітря в перкутованій зоні і більше щільних елементів, тим звук буде тихіший, короткіший, тупіший (притуплення перкуторного звуку, абсолютно тупий – «печінковий», «стегновий» звук).
Види та правила перкусії легень
Отримати різні відтінки перкуторного звуку можна, використовуючи різні прийоми: постукуючи спеціальним молоточком (велика частина лікарів використовують як такий молоточок палець) безпосередньо по тілу обстежуваного (безпосередня перкусія) і постукуючи по тілу обстежуваного через додатковий провідник (плесиметр), як пластинки або частіше палець іншої руки, що щільно прикладається до поверхні тіла (опосередкована перкусія). Переважна більшість лікарів користуються опосередкованою перкусією «пальцем на пальці».
При перкусії слід пам'ятати про те, що удар повинен бути спрямований строго перпендикулярно до поверхні плесиметра, бути легким, коротким (швидким), схожим на пружний удар тенісного м'яча, що досягається рухом тільки пензля в променево-зап'ястковому суглобі при нерухомому положенні передпліччя.
Перкусія проводиться для того, щоб виявити зміни фізичних властивостей (співвідношення повітря та щільних елементів) органу або його частини (порівняльна перкусія) або визначити межі органу та зони змінених фізичних властивостей (топографічна перкусія).
Порівняльна перкусія
При порівняльній перкусії грудної клітки, яка проводиться по міжребер'ям і є гучною, в першу чергу визначається характер звуку, що отримується над симетричними ділянками легень, природно, виключаючи при такому порівнянні передньо-нижню частину лівої половини грудної клітки - місце проекції області серця, позбавлене повітря. Деяка асиметрія звукових даних виявляється при перкусії області обох верхівок легень (над-і підключичні простори): внаслідок більш розвинених м'язів правої половини грудної клітини і більшої вузькості правого верхньодолевого бронха перкуторний звук над правою верхівкою зазвичай притупленіший. Слід зазначити, що вистукуванню верхівок легень раніше надавали особливезначення через велику поширеність туберкульозу легень (для інфільтративної форми туберкульозу характерна саме ця локалізація). Порівняльна перкусія дозволяє виявити над легкими особливий перкуторний звук – ясний легеневий. Це результат перетворень, яким піддається тимпанічний тон (внаслідок коливань повітря всередині еластичних альвеол) при проходженні через неоднорідну інтерстиціальну тканину легень, грудну стінку. Але важливішим є виявлення над окремими ділянками грудної клітки змін цього звуку: тупого (від притуплення до абсолютної тупості) або тимпанічного.
Притуплення (укорочення) перкуторного звуку тим більше, чим більше щільних елементів, чим більше втрачено повітряність (рідина, інфільтрація, пухлинна тканина) в зоні вистукування, яке може виявити цю ділянку на різній глибині за допомогою різної сили удару: чим сильніший удар (гучніша глибока) перкусія), тим більше глибоко розташована ділянка ущільнення виявляється. Притуплення звуку свідчить про наявність у плевральних порожнинах рідини, за великої кількості якої виникає тупий перкуторний звук (ексудат, гній, транссудат, кров). При цьому зазвичай має накопичитися не менше 500 мл рідини, але за допомогою тихої (слабкої) перкусії можна виявити рідину і в синусах плевральних. Особливості верхньої межі зони притуплення дозволяють розрізнити характер плевральної рідини. За наявності запалення (ексудат) верхня межа притуплення має вигляд кривої лінії з вершиною по пахвових лініях, яка характерна для нерівномірного підйому рівня рідини (лінія Дамуазо - Соколова), пов'язаного з різною податливістю тиску рідини, що підлягає легеневій тканині. Для транссудату характерний рівень зони притуплення ближче до горизонтального.
Притуплення легеневого перкуторного звуку характерне для початкових стадій інфільтративного процесу в легенях (пневмонія), інших ущільнень легеневої тканини (виражений ателектаз, особливо обтураційний, інфаркт легені, пухлина легені, потовщення плевральних листків).
При зменшенні або витончення щільних елементів легеневих структур посилюється тимпанічний тон перкуторного звуку, який набуває характеру «коробкового» або «подушечного» при емфіземі легень (втрата еластичності альвеол, але збереження цілісності більшості альвеолярних перегородок, що перешкоджає появі істинного); звук стає вираженим тимпанічним над порожниною легені (каверна, абсцес, що спорожнився, великі бронхоектази, пневмоторакс, великі емфізематозні булли).
Топографічна перкусія легень
Топографічна перкусія легень виявляє межі того чи іншого органу або виявленого патологічного утворення, при цьому використовується тиха перкусія, що проводиться по ребрах і межреберьям, і палець-плесиметр розташовується паралельно перкутується кордону (наприклад, горизонтально при визначенні нижньої межі легені). Фіксація положення межі, що визначається, проводиться за розпізнавальним орієнтиром. Для органів грудної клітини такими служать ключиці, ребра, міжребер'я, хребці та вертикальні лінії (передня серединна, праві та ліві стернальні, парастернальні, середньоключичні, передні, середні, задні пахвові, лопаткові, задня серединна лінія). Рахунок ребер ведеться спереду, починаючи з другого ребра (місце його прикріплення до грудини знаходиться між рукояткою грудини та її тілом), перше ребро відповідає ключиці. За рахунок ребер ведуть, орієнтуючись на остисті відростки хребців (легко визначити остистий відросток VII шийного хребця: він найбільше виступає при нахилі голови вперед) і нижній кут лопатки, який відповідає VII ребру.
Нижній край легкого праворуч і ліворуч розташований на однаковому рівні (природно, ліворуч він визначається, починаючи з передньої пахвової лінії через наявність серцевої вирізки та області селезінки), відповідно по правій парастернальній лінії - верхній край VI ребра, правою середньоключичною - шосте міжребер'я, обом переднім пахвовим - VII ребро, середнім пахвовим лініям - VIII ребро, заднім пахвовим - IX ребро, лопатковим лініям - X ребро, задній серединній - XI грудний хребець.
Зміщення нижньої межі легень вниз виявляється насамперед при емфіземі легень, рідше – у період нападу бронхіальної астми. У першому випадку таке зміщення носить постійний характер, має тенденцію до наростання через прогресування гіперповітряності легень, у другому випадку воно спостерігається і без емфіземи в результаті гострого розширення легень у зв'язку з характерною для бронхіальної астми утрудненням видиху. Наявність рідини та газу в плевральній порожнині призводить до зміщення нижнього краю легень догори, що спостерігається також при високому стоянні діафрагми (виражене ожиріння, вагітність, великий асцит, метеоризм), що зазвичай супроводжується зменшенням об'єму грудної клітки та наповнення легень повітрям (зниження життєвої ємності ), а це призводить до дихальної недостатності та гемодинамічних порушень у малому колі кровообігу.
Зазначені усунення нижньої межі легень зазвичай супроводжуються зменшенням рухливості (екскурсії) нижнього легеневого краю, що визначається по середній пахвовій лінії: в нормі по відношенню до VIII ребру легеневий край опускається при глибокому вдиху на 4 см і піднімається при максимальному видиху також на 4 см, і , таким чином, дихальна екскурсія нижнього легеневого краю по цій лінії становить 8 см. Якщо важко зробити і затримати вдих, цей показник визначають, послідовно використовуючи кілька чергових звичайних вдихів і щоразу відзначаючи перкуторне положення нижнього легеневого краю.
Визначення межі легеневого краю та ступеня його зміщенняпри диханні є важливим прийомом раннього виявлення емфіземи легень, що, безумовно, є особливо цінним при динамічному спостереженні за пацієнтом.
Для уточнення тих чи інших змін у відповідних частках легень важливо знати їхню топографію. Праворуч на передню поверхню проектуються верхня та середня частки (кордон між ними починається на рівні прикріплення IV ребра до грудини, далі вона йде косо до VI ребра по середньоключичній лінії, де доходить до межі нижньої частки), справа збоку - середня та нижня частки, зліва передню поверхню займає верхня частка, зліва збоку - верхня і нижня (кордон між ними, як і праворуч, починається від VI ребра по середньоключичній лінії, але потім йде косо вгору назад до лопатки), ззаду з обох боків вгорі проектується невелика частина верхніх часток, основну поверхню обох половин грудної клітки становлять нижні частки.
За допомогою топографічної перкусії легень визначають:
а) нижні межі легень;
б) верхні межі легень або висоту стояння верхівок легень, а також їх ширину (поля Креніга);
в) рухливість нижнього краю легень.
Об'єм одного або обох легень при різних захворюваннях може збільшуватись або зменшуватись. Це можна знайти при перкусії зі зміни становища легеневих країв проти нормальним. Положення країв легень визначається при звичайному диханні.
Мал. 30. Визначення меж легень:
а, б, в – нижній спереду та ззаду та її схема;
г, д, е – верхньої спереду, ззаду, та її вимір.
Нижні межі легень встановлюють в такий спосіб. Перекутують, переміщуючи палець-плесиметр міжребер'ями зверху вниз (починають з II межреберья) до того часу, поки ясний легеневий звук не зміниться абсолютно тупим. При цьому, як зазначалося, застосовується слабка перкусія. Вона проводиться по всіх розпізнавальних вертикальних лініях з двох сторін, починаючи від навкологрудинних і закінчуючи навколохребетними (рис. 30 а, б). По лівій серединно-ключичній, а іноді і по передній пахвових лініях нижній край легені визначити досить важко, так як тут він межує з шлунком, що містить повітря. Визначивши положення нижнього краю легені по всіх лініях і відзначивши на рівні кожної з них це місце крапками, останні з'єднують суцільною лінією, яка буде проекцією нижнього краю легені на грудну клітину (рис. 30, в). Нижній край легені у здорової людини при перкусії у вертикальному положенні його проходить по навкологрудинній лінії справа - по верхньому краю VI ребра, зліва - по нижньому краю IV (тут розташовується верхня межа абсолютної тупості серця), а також по правій і лівій серединно-ключичних лініях - по нижньому краю VI ребра, по переднім пахвовим - на VII ребре, середнім пахвовим - на VIII, заднім пахвовим - на IX, лопатковим - на X ребре і по хребцевих лініях на рівні остистого відростка XI грудного хребця.
Слід пам'ятати, що у здорових людей можливі деякі коливання становища нижнього краю легкого. Це певною мірою залежить від висоти стояння бані діафрагми. Рівень останнього визначається конституцією, статтю та віком людини. Порівняно з нормостениками у гіперстеніків діафрагма розташовується вище, у астеніків – нижче; у людей похилого віку - нижче, ніж у людей середнього віку; у чоловіків дещо вище, ніж у жінок.
Верхня межа легень визначається за висотою стояння їх верхівок. Спереду її знаходять таким чином (рис. 30, г): палець-плесиметр встановлюють паралельно ключиці в надключичній ямці і перкутують від середини ключиці вгору по сходових м'язах до зміни ясного легеневого звуку тупим. Верхівки легень спереду розташовуються на 3-4 см вище від ключиці (рис. 30, д). Для визначення верхньої межі легень ззаду палець-плесиметр поміщають у надостную ямку паралельно остюка лопатки і перкутують від її середини до точки, що розташовується на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця до появи тупого звуку. У здорових людей висота стояння верхівок ззаду (рис. 30, е) відповідає рівню остистого відростка VII шийного хребця.
Мал. 31. Визначення ширини полів Кренігу.
Мал. 32. Кордони правої (а) та лівої (б) легень та їх часток:
1 - верхній; 2 - нижній; 3 – середньої (А – кістково-діафрагмальний синус).
Поля Кренігає зони над верхівками легені, де перкутується ясний легеневий звук. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до його переднього краю і перкутують спочатку медіально до шиї, місце переходу ясного легеневого звуку тупою позначають точкою; потім - латерально до плеча і знову крапкою позначають місце зміни ясного легеневого звуку тупим. Відстань між цими точками буде шириною полів Креніга (рис. 31). Воно вимірюється в сантиметрах і в нормі коливається від 4 до 7 см. Ліворуч ця зона на 1-1,5 см більше, ніж праворуч.
Межі між легеневими частками ззаду починаються з обох боків на рівні остюка лопаток. З лівого боку межа йде вниз і назовні до середньої пахвової лінії на рівні IV ребра і закінчується на лівій серединно-ключичній лінії на VI ребре. Праворуч вона проходить між легеневими частками, спочатку так само, як і зліва, а на межі між середньою і нижньою третинами лопатки ділиться на дві гілки: верхню (кордон між верхньою і середньою частками), що йде до місця до прикріплення до грудини IV ребра, і нижню (кордон між середньою і нижньою частками), що прямує вперед і закінчується у правій серединно-ключичній лінії на VI ребрі. Таким чином, праворуч спереду розташовуються верхня і середня частки, збоку - верхня, середня і нижня, зліва спереду - верхня, збоку - верхня та нижня, ззаду з обох боків - в основному нижні, зверху - невеликі ділянки верхніх часток (рис. 32) .
У здоровій легені за допомогою перкусії не можна встановити межі між частками. Однак при запальному ущільненні можна визначити, чи його межі відповідають кордонам цілої частки або тільки частини її.
При патологічних станах межі легень можуть зміщуватися донизу або вгору в порівнянні з нормальними. Усунення нижніх країв легень донизу спостерігається, наприклад, при емфіземі легень, під час нападу бронхіальної астми, при опущенні органів черевної порожнини. Зміщення ж догори може бути при зморщуванні легень, обумовленому розростанням у них сполучної тканини (пневмосклероз) з подальшим рубцюванням (пневмофіброз). Це спостерігається після абсцесу або поранення легені, після перенесеного плевриту, особливо гнійного, а також при накопиченні рідини в плевральній порожнині (рідина відтісняє легеню догори); при асциті, вагітності, метеоризмі (скупчення газу в кишечнику), коли легеня відтісняється догори діафрагмою (у зв'язку з підвищенням тиску в черевній порожнині). Можливе і здається зсув нижнього краю легені вгору при запальному ущільненні його в області нижнього краю.
Усунення верхньої межі легень вниз і зменшення полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок легень. Найчастіше це буває при туберкульозному поразці. Зміщення верхньої межі легень вгору та збільшення полів Креніга відзначається при емфіземі легень, нападі бронхіальної астми.
Розрізняють два види перкусії легень: топографічну та порівняльну.
Топографічна перкусія легень
Топографічна перкусія легень включає топографію верхівок легень, топографію нижнього краю легень і визначення рухливості нижнього легеневого краю, а також топографію часток легені.
Спереду перкусія проводиться від середини ключиці вгору і медіально до соскоподібного відростка. У нормі верхівка легені перебуває на 3 – 5 см вище від ключиці. За наявності добре виражених надключичних ямок перкутують по нігтьової фаланги. Ззадувизначення межі здійснюється від середини остюка лопатки у напрямку до остистого відростка VII-го шийного хребця, на рівні якого вона і знаходиться в нормі.
Діагностичну цінність має і визначення ширини верхівок легень або полів Креніга. Вони визначаються з двох сторін, оскільки важливо оцінити їхню симетричність. Перкусія проводиться по верхньому краю трапецієподібного м'яза від його середини – медіально та латерально. У нормі їх величина дорівнює 4 – 8 см. При ураженні верхівки легені туберкульозним процесом з розвитком фіброзу величина поля Креніга зменшується за ураження, а при емфіземі легень – збільшується з обох сторін. Нормативи нижньої межі легень наведено у таблиці 3.
Таблиця 3
Нормативи нижньої межі легень
|
Топографічні лінії |
Праворуч |
Ліворуч |
|
За середньоключичною |
Не визначається |
|
|
По передній пахвовій | ||
|
По середній пахвовій | ||
|
По задній пахвовій | ||
|
По лопатковій | ||
|
По хребетній |
11 ребро (або остистий відросток ХІ грудного хребця) |
|
У виражених гиперстеников нижній край може бути одне ребро вище, а в астеников – на ребро нижче.
Рухливість нижнього легеневого краю визначають методом перкусії по кожній топографічній лінії, обов'язково на вдиху та видиху. На початку визначають нижню межу легені при спокійному диханні, потім просять хворого глибоко вдихнути і на затримці дихання перкутують далі до притуплення перкуторного звуку. Потім просять хворого зробити повний видих і перкутують зверху вниз до появи притуплення звуку. Відстань між межами отриманого притуплення на вдиху та видиху відповідає рухливості легеневого краю. По пахвових лініях вона становить 6 – 8 см. Оцінюючи рухливості нижніх країв легень важливо звертати увагу як їх величину, а й у симетричність. Асиметрія спостерігається при односторонніх запальних процесах (пневмонія, плеврит, за наявності спайок), а двостороннє зниження характерне для емфіземи легень,
Порівняльна перкусія легень
Порівняльну перкусію легень проводять послідовно по передній, бічній та задній поверхнях легень. При проведенні порівняльної перкусії слід дотримуватися таких умов:
а) перкусію проводити у строго симетричних ділянках;
б) дотримуватися тотожності умов, мається на увазі положення пальця-плесиметра, тиск на грудну стінку і сила перкуторних ударів. Зазвичай використовується перкусія середньої сили, але при виявленні вогнища, що знаходиться в глибині легені, користуються сильними перкуторними ударами.
Спереду перкусію починають з надключичних ямок, при цьому палець-плесиметр розташовується паралельно ключиці. Потім перкутують саму ключицю і області 1-го та 2-го міжребер'я по середньоключичних лініях, при цьому палець-плесиметр розташовується по ходу міжреберій.
На бічних поверхнях порівняльну перкусію проводять по передніх, середніх і задньопахвових лініях, при піднятих руках хворого. При перкусії задньої поверхні легень хворому пропонують схрестити руки на грудях, при цьому лопатки розходяться і збільшується міжлопатковий простір. Спочатку перкутують надлопатковий простір (палець-плесиметр розташовують паралельно ості лопатки). Потім послідовно перкутують міжлопатковий простір (палець-плесиметр розташовують паралельно хребту). У підлопатковій ділянці перкутують спочатку паравертебрально, а потім по лопаткових лініях, розташовуючи палець-плесиметр паралельно ребрам.
У нормі при порівняльній перкусії відтворюється ясний легеневий звук,в основному однаковий на симетричних ділянках грудної клітини, хоча слід пам'ятати, що праворуч перкуторний звук визначається більш приглушеним, ніж зліва, так як верхівка правої легені розташована нижче лівої і м'язи плечового пояса у більшості хворих справа розвинені сильніше, ніж зліва і частково гасять звук.
Тупий або притуплений легеневий звук спостерігається при зниженні легкості легені (інфільтрація легеневої тканини), скупченні рідини в плевральній порожнині, при спаді легені (ателектаз), при наявності в легені порожнини, заповненої рідким вмістом.
Тимпанічний перкуторний звук визначається при підвищенні легкості легеневої тканини (гостра та хронічна емфізема), яка спостерігається при різних порожнинних утвореннях: каверна, абсцес, а також скупчення повітря у порожнині плеври (пневмоторакс).
Притуплено-тимпанічний звук виникає за умови зниження еластичності легеневої тканини та підвищення її легкості. Подібні умови виникають при пневмококовій (крупозній) пневмонії (стадія припливу та стадія дозволу), в області смуги Шкоди при ексудативному плевриті, при обтураційному ателектазі.
- 5. Антропометрія
- 8. Загальний огляд хворого, правила та техніка. Оцінка свідомості, становища хворого. Оцінка статури.
- 9. Огляд голови, обличчя, очей, повік, носа, ротової порожнини, шиї.
- 10. Огляд шкіри хворого (забарвлення, еластичність, вологість, висипання, рубці). Огляд шкіри. Звертають увагу на фарбування, еластичність, вологість шкіри, різні висипи та рубці.
- 11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів, м'язової системи, суглобів, кінцівок.
- 12. Огляд грудної клітки. Ознаки, що визначають форму грудної клітки. Фізіологічні та патологічні форми грудної клітки.
- 14. Визначення типу дихання, симетричності, частоти, глибини дихання, дихальної екскурсії грудної клітки.
- 15. Пальпація грудної клітки. Визначення хворобливості, еластичності грудної клітки. Визначення голосового тремтіння, причини його посилення чи ослаблення.
- 16. Перкусія легень. Фізичне обґрунтування методу. Способи перкусії. Види перкуторного звуку.
- 17. Визначення простору Траубе, його діагностичне значення.
- 18. Порівняльна перкусія легень. Розподіл звучності перкуторного тону у різних місцях грудної клітини гаразд. Патологічні зміни перкуторного звуку
- 19. Топографічна перкусія легень. Визначення верхніх та нижніх кордонів легень, їхнє розташування в нормі. Визначення екскурсії нижнього краю легень.
- 20. Аускультація легень, основні правила. Основні дихальні шуми. Зміни везикулярного дихання (ослаблення та посилення, саккадоване, жорстке дихання).
- 21. Патологічне бронхіальне дихання, причини його появи та діагностичне значення. Бронховезикулярне дихання, механізм виникнення.
- 22. Побічні дихальні шуми, механізм виникнення, діагностичне значення.
- 23. Бронхофонія, методика визначення, діагностичне значення
- 25. Плевральна пункція, її методика проведення, показання та протипоказання. Дослідження плеврального випоту, його види. Трактування аналізів.
- 26. Основні методи оцінки функціонального стану органів дихання (спірографія, пневмотахометрія, пневмотахографія, визначення Ра О2 та РаСо2 в артеріальній крові).
- 27. Спірографія, основні легеневі обсяги. Пневмотахометрія, пневмотахографія.
- 28 Бронхоскопія, показання, протипоказання, діагностичне значення
- 29. Методи функціональної діагностики рестриктивного типу порушення вентиляції.
- 30. Методи діагностики бронхообструктивного синдрому.
- 31. Огляд серцевого хворого. Зовнішній вигляд хворих із серцевою недостатністю. Об'єктивні ознаки, зумовлені застою крові в малому та великому колах кровообігу.
- 32. Огляд судин шиї. Діагностичне значення "танці каротид", набухання та пульсації вен (негативного та позитивного венного пульсу). Візуальне визначення ЦВД.
- 33. Огляд області серця (серцевий та верхівковий поштовх, серцевий горб, епігастральна пульсація).
- 34. Пальпація області серця. Верхівковий, серцевий поштовх, епігастральна пульсація, систолічне та діастолічне тремтіння, пальпація магістральних судин. Діагностичне значення.
- Проекції та точки аускультації клапанів серця.
- Правила аускультації серця:
- 37. Шуми серця, механізм їх виникнення. Органічні та функціональні шуми, їх діагностичне значення. Аускультація шумів серця.
- Загальні закономірності:
- 38. Аускультація артерій та вен. Шум дзиги на яремних венах. Подвійний тон Трауб. Патологічний шум Дюрозьє.
- 52. Поверхнева пальпація живота, методика, діагностичне значення.
- 53. Метод глибокої ковзної пальпації живота. Діагностичне значення.
- 54. Синдром "гострого" живота
- 56. Методи виявлення Helicobakter pylori. Розпитування та огляд хворих при захворюваннях кишечника.
- 57. Загальні уявлення про методи дослідження всмоктування жирів, білків та вуглеводів у кишечнику, синдроми порушення травлення та всмоктування.
- 58. Копрологічне дослідження, діагностичне значення, основні копрологічні синдроми.
- 60. Перкусія та пальпація печінки, визначення її розмірів. Семіологічне значення зміни краю, поверхні консистенції печінки.
- 61. Перкусія та пальпація селезінки, діагностичне значення.
- 62. Лабораторні синдроми при захворюваннях печінки (синдроми цитолізу, холестазу, гіперспленізму).
- 63. Імунологічні методи дослідження при патології печінки, поняття про маркери вірусних гепатитів
- 64. Ультразвукове дослідження печінки, селезінки. Діагностичне значення.
- 65. Радіоізотопні методи дослідження функції та структури печінки.
- 66. Дослідження видільної та знешкоджуючої функцій печінки.
- 67. Дослідження пігментного обміну у печінці, діагностичне значення.
- 68. Методи дослідження білкового обміну у печінці, діагностичне значення.
- 69. Підготовка хворих до рентгенологічного дослідження шлунка, кишечника, жовчовивідних шляхів.
- 70. Методи дослідження при захворюваннях жовчного міхура, пальпація міхурової області, оцінка отриманих результатів. Виявлення міхурових симптомів.
- 71. Ультразвуковий дослідження жовчного міхура, загальної жовчної протоки.
- 72. Дуоденальне зондування. Трактування результатів дослідження. (Варіант 1).
- 72. Дуоденальне зондування. Трактування результатів дослідження. (Варіант 2.Підручник).
- 73. Рентгенологічне дослідження жовчного міхура (холецистографія, внутрішньовенна холеграфія, холангіографія, поняття про ретроградну холангіографію).
- 74. Методи дослідження підшлункової залози (розпитування, огляд, пальпація та перкусія живота, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
- 75. Загальні уявлення про ендоскопічні, рентгенологічні, ультразвукові методи дослідження шлунково-кишкового тракту. (Тупий питання - тупа відповідь).
- 89. Методи діагностики цукрового діабету (розпитування, огляд, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
- 90. Визначення вмісту глюкози в крові, сечі, ацетону в сечі. Глікемічна крива чи цукровий профіль.
- 91. Діабетична кома (кетоацидотична), симптоматика та невідкладна допомога.
- 92. Ознаки гіпоглікемії та перша допомога при гіпоглікемічних станах.
- 93. Клінічні ознаки гострої надниркової недостатності. Принципи невідкладної допомоги.
- 94. Правила забору біологічних матеріалів (сечі, калу, мокротиння) щодо лабораторних досліджень.
- 1.Дослідження сечі
- 2.Дослідження мокротиння
- 3.Дослідження калу
- 96. Методи обстеження хворих з патологією органів кровотворення (розпитування, огляд, пальпація, перкусія, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
- 1. Розпитування, скарги хворого:
- 2.Огляд:
- В. Збільшення лімфатичних вузлів
- Г.Збільшення печінки та селезінки
- 3.Пальпація:
- 4.Перкусія:
- 5.Лабораторні методи дослідження (див. питання № 97-107)
- 6.Інструментальні методи дослідження:
- 97. Методики визначення Hb, підрахунку еритроцитів, часу зсідання, часу кровотечі.
- 98. Підрахунок лейкоцитів та лейкоцитарної формули.
- 99. Методика визначення групи крові, поняття про резус-фактор.
- ІІ (а) групи.
- ІІІ (в) групи.
- 100. Діагностичне значення клінічного дослідження загального аналізу крові
- 101. Поняття про стернальну пункцію, лімфовузли та трепанобіопсію, трактування результатів дослідження пунктату кісткового мозку.
- 102. Методи дослідження системи згортання крові
- 103. Геморагічний синдром
- 104. Гемолітичний синдром.
- Причини виникнення набутих гемолітичних анемій
- Симптоми гемолітичних анемій
- 105. Загальні ставлення до коагулограмме.
- 108. Дослідження кістково-м'язової системи, суглобів
- 109. УЗІ в клініці внутрішніх хвороб
- 110. Комп'ютерна томографія
- 112. Невідкладна допомога при нападі астми
- 115. Невідкладна допомога при серцевій астмі, набряку легень
- 116.Невідкладна допомога при кровотечах
- 118. Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі
- 119. Невідкладна допомога при носовій кровотечі
- 121. Невідкладна допомога при анафілактичному шоці
- 122. Невідкладна допомога при ангіоневротичному набряку
- 127. Набряк легень, клінічна картина, невідкладна допомога.
- 128. Невідкладна допомога при жовчній колькі.
- 129. Невідкладна допомога при гострій затримці сечі, катетеризація сечового міхура.
Верхню межу легень ззаду завжди визначають по відношенню до їхнього положення до остистого відростка VII шийного хребця. Для цього палець-плесиметр розташовують в ямці паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини; при цьому палець-плесиметр поступово переставляють вгору до точки, розташованої на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутують до появи тупого звуку. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Так звані поля Креніга є зони ясного легеневого звуку над верхівками легень. Ширину полів Креніга визначають по передньому краю трапецієподібного м'яза. У середньому вона становить 5-6 см, але може варіювати від 3 до 8 см. Трапецієподібний м'яз поділяє поле Креніга на
передню частину, що поширюється до ключиці, і задню, що розширюється в напрямку до ямки. Для визначення ширини верхівки легені зазвичай застосовують тиху,або підпорогову, перкусію.При цьому палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Відстань між точками переходу ясного легеневого звуку тупою вимірюють в сантиметрах.
Положення верхньої межі легень, як і ширина полів Креніга, залежно від кількості повітря у верхівках легень може змінюватись. При підвищеній легкості легень, яка може бути викликана гострою або хронічною емфіземою, верхівки легені збільшуються в об'ємі і зміщуються вгору. Відповідно, розширюється і поле Креніга. Наявність сполучної тканини у верхівці легені, що утворюється зазвичай в результаті запалення (туберкульоз, пневмонія) або запального інфільтрату в ній, є причиною зменшення легкості легеневої тканини, а отже, і причиною зміни положення верхньої межі легені та ширини верхівки. При односторонньому процесі верхня межа патологічно зміненої легені розташовується трохи нижче, ніж незміненого, а ширина поля Креніга внаслідок зморщування верхівки зменшується.
Нижні межі легень визначають за допомогою перкусії зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по навкологрудинній та середньоключичній лініях, латерально (збоку) - по передній, середній та задній пахвових лініях (рис. 18), ззаду - по лопатковій (рис. 19) та навколохребцевих лініях.
Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і навколохребцевій лініях (спереду через прилягання серця до передньої грудної стінки нижню межу лівої легені не визначають).
Палець-плесиметр при перкусії ставлять на міжребер'я паралельно ребрам і завдають по ньому слабких і рівномірних ударів. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого та третього міжребер'я (при горизонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні - від пахвової ямки (у положенні хворого сидячи чи стоячи з піднятими вгору покладеними голову руками) і з задньої поверхні - від сьомого межреберья, чи з кута лопатки, який закінчується лише на рівні VII ребра.
Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінковий кордон). Як виняток за наявності повітря в черевній порожнині, наприклад, при прободенні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, печінкова тупість може зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається переходом ясного легеневого звуку в притуплено- тимпанічний. Це зумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою та дном шлунка, що дає тимпанічний перкуторний звук (простір Траубе).
Положення нижньої межі легень може змінюватись залежно від конституційних особливостей організму. В осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж у осіб нормостенічної статури, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру межре-бер'є, в осіб гіперстенічної статури - трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяці вагітності.
Положення нижньої межі легень може змінюватись і при різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі, діафрагмі, органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок усунення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому, воно може бути як одностороннім, так і двостороннім.
Двостороннє опущення нижньої межі легеньспостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легень) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів та опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено вікарною (замісною) емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.
Зміщення нижньої межі легень вгоручастіше буває одностороннім і залежить від наступних причин: 1) від зморщування легені внаслідок розростання в ньому сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легені – ателектазу; 2) від скупчення в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору та медіально до його кореня; 3) від різкого збільшення печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшення селезінки, наприклад, при хронічному мієлолейкозі. Двостороннє зміщення нижньої межі легень вгору може бути при скупченні в черевній порожнині великої кількості рідини (асцит) або повітря внаслідок гострої перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.
Визначення меж легень має значення для діагностики багатьох патологічних станів. Вміння перкуторно виявити зміщення органів грудної клітки в той чи інший бік дозволяє вже на етапі огляду пацієнта без застосування додаткових методів дослідження (зокрема рентгенологічних) запідозрити наявність певного захворювання.
Як виміряти межі легень?
Звичайно, можна скористатися інструментальними методами діагностики, зробити рентгенівський знімок і оцінити, як розташовані легені щодо кісткового каркаса грудної клітини. Однак найкраще це зробити, не піддаючи опроміненню пацієнта.
Визначення меж легень на етапі огляду здійснюється методом топографічної перкусії. Що таке? Перкусія - дослідження, в основі якого лежить виявлення звуків, що виникають при постукуванні поверхнею тіла людини. Звук змінюється в залежності від того, в якій області відбувається дослідження. Над паренхіматозними органами (печінка) або м'язами він виходить глухим, над порожнистими органами (кишечник) – тимпанічним, а над заповненими повітрям легень набуває особливого звучання (легеневий перкуторний звук).
Виконується це дослідження в такий спосіб. Одна рука кладеться долонею на область дослідження, два або один палець другої руки б'ють по середньому пальцю першої (плесиметру), як молот по ковадлі. В результаті можна почути один із варіантів перкуторного звуку, про які вже згадувалося вище. Перкусія буває порівняльною (звук оцінюється в симетричних областях грудної клітки) та топографічною. Остання якраз і призначена для того, щоб визначити межі легень.
Як правильно проводити топографічну перкусію?
Палець-плесиметр встановлюється в точку, з якої починається дослідження (наприклад, при визначенні верхньої межі легені по передній поверхні воно починається над середньою частиною ключиці), а потім зміщується до точки, де орієнтовно цей вимір повинен закінчитися. Межа визначається області, де легеневий перкуторний звук стає тупим.
Палець-плесиметр для зручності дослідження повинен лежати паралельно шуканому кордону. Крок зміщення становить приблизно 1 см. Топографічна перкусія, на відміну від порівняльної, виконується несильним (тихим) постукуванням.
Верхня межа
Положення верхівок легень оцінюють як спереду, так і ззаду. На передній поверхні грудної клітки орієнтиром служить ключиця, на задній – сьомий шийний хребець (він має довгий остистий відросток, яким його легко можна відрізнити від інших хребців). Верхні межі легень розташовуються в нормі таким чином:
Дослідження слід виконувати так:
Зміщення верхніх меж легень
Зміщення кордонів вгору відбувається через надмірну легкість легеневої тканини. Такий стан характерний для емфіземи - захворювання, при якому відбувається перерозтягнення стінок альвеол, а в деяких випадках і їх руйнування з утворенням порожнин (бул). Зміни в легенях при емфіземі носять незворотний характер, альвеоли роздмухуються, здатність спадатися втрачається еластичність різко знижується. Кордони легких людини (у разі межі верхівки) можуть зміщуватися вниз. Це зумовлено зниженням легкості легеневої тканини, станом, що є ознакою запалення або його наслідків (розростання сполучної тканини та зморщування легені). Межі легень (верхні), розташовані нижче за нормальний рівень, – діагностична ознака таких патологій, як туберкульоз, пневмонія, пневмосклероз.
Нижній кордон
Для її виміру потрібно знати основні топографічні лінії грудної клітки. Метод заснований на переміщенні рук дослідника із зазначеним лініям зверху вниз до зміни перкуторного легеневого звуку тупою. Слід також знати, що передня межа лівої легені не симетрична правом за рахунок наявності кишені для серця.
Спереду нижні межі легень визначають по лінії, що проходить по бічній поверхні грудини, а також по лінії, що спускається вниз від середини ключиці. Збоку важливими орієнтирами є три пахвові лінії – передня, середня та задня, які починаються від переднього краю, центру та заднього краю пахвової западини відповідно. Ззаду край легень визначається щодо лінії, яка спускається від кута лопатки, та лінії, розташованої збоку від хребта.
Зміщення нижніх меж легень
Слід зазначити, що у процесі дихання обсяг цього органу змінюється. Тому нижні межі легень у нормі зміщуються на 20-40 мм вгору і вниз. Стійка зміна положення кордону свідчить про патологічний процес у грудній клітці або черевній порожнині.
Легкі надмірно збільшуються при емфіземі, що призводить до двостороннього зміщення меж вниз. Іншими причинами можуть стати гіпотонія діафрагми та виражене опущення органів живота. Нижня межа зміщується вниз з одного боку у разі компенсаторного розширення здорової легені, коли друге знаходиться в стані, що спався в результаті, наприклад, тотального пневмотораксу, гідротораксу та ін.
Вгору межі легень переміщаються зазвичай внаслідок зморщування останніх (пневмосклероз), спад частки внаслідок обструкції бронха, скупчення в плевральній порожнині ексудату (внаслідок чого легеня спадається і підтискується до кореня). Патологічні стани в черевній порожнині також здатні зміщувати легеневі межі вгору: наприклад, скупчення рідини (асцит) або повітря (при перфорації порожнистого органа).
Межі легень у нормі: таблиця
Нижні кордони у дорослої людини
Область дослідження
Права легеня
Ліва легеня
Лінія біля бічної поверхні грудини
5 міжребер'я
-
Лінія, що спускається від середини ключиці
6 ребро
-
Лінія, що бере початок від переднього краю пахвової западини
7 ребро
7 ребро
Лінія, що йде від центру пахвової западини
8 ребро
8 ребро
Лінія від заднього краю пахвової западини
9 ребро
9 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки
10 ребро
10 ребро
Лінія збоку від хребта
11 грудний хребець
11 грудний хребець
Розташування верхніх легеневих меж описано вище.
Зміна показника залежно від статури
У астеників легені витягнуті у поздовжньому напрямі, тому вони нерідко опускаються трохи нижче загальноприйнятої норми, закінчуючись не на ребрах, а в міжреберних проміжках. Для гіперстеніків, навпаки, характерно вище положення нижньої межі. Легкі у них широкі, плескаті за формою.
Як розташовані легеневі межі у дитини?
Строго кажучи, межі легень у дітей практично відповідають таким у дорослої людини. Верхівки цього органу у чоловіків, які не досягли ще дошкільного віку, які не визначаються. Пізніше вони виявляються спереду на 20-40 мм вище за середину ключиці, ззаду - на рівні сьомого шийного хребця.
Розташування нижніх кордонів розглянуто у таблиці нижче.
Межі легень (таблиця)
Область дослідження
Вік до 10 років
Вік старше 10 років
Лінія, що йде від середини ключиці
Праворуч: 6 ребро
Праворуч: 6 ребро
Лінія, що бере початок від центру пахвової западини
Справа: 7-8 ребро Зліва: 9 ребро
Справа: 8 ребро Ліворуч: 8 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки
Справа: 9-10 ребро Зліва: 10 ребро
Справа: 10 ребро Зліва: 10 ребро
Причини усунення легеневих кордонів в дітей віком вгору чи вниз щодо нормальних значень самі, як і в дорослих.
Як визначити рухливість нижнього краю органу?
Вище вже говорилося про те, що при диханні нижні межі зміщуються щодо нормальних показників унаслідок розширення легень на вдиху та зменшення на видиху. У нормі таке зрушення можливе в межах 20-40 мм вгору від нижньої межі і стільки ж вниз. Визначення рухливості здійснюють трьома основними лініями, починаючи від середини ключиці, центру пахвової западини та кута лопатки. Дослідження проводять у такий спосіб. Спочатку визначають положення нижньої межі та роблять позначку на шкірі (можна ручкою). Потім пацієнта просять глибоко вдихнути та затримати дихання, після чого знову знаходять нижню межу та роблять позначку. І на закінчення визначають положення легені при максимальному видиху. Тепер, орієнтуючись на оцінки, можна судити про те, як зміщується легеня по своїй нижній межі. При деяких захворюваннях рухливість легень помітно знижується. Наприклад, це відбувається при спайках або велику кількість ексудату в плевральних порожнинах, втрати легкими еластичності при емфіземі та ін.
Труднощі під час проведення топографічної перкусії
Даний метод дослідження непростий і вимагає певних навичок, а краще – ще й досвіду. Ускладнення, що виникають при застосуванні, зазвичай пов'язані з неправильною технікою виконання. Що ж до анатомічних особливостей, здатних створити досліднику проблеми, переважно це виражене ожиріння. Взагалі найлегше виконувати перкусію на астеніках. Звук виходить чіткий та гучний.
Що потрібно зробити, щоб легко визначити межі легені?
І, звичайно, дуже важливий досвід. Практика надає впевненості у своїх силах.
Підіб'ємо підсумок
Перкусія - дуже важливий у діагностичному плані метод дослідження. Вона дозволяє запідозрити багато патологічних станів органів грудної клітини. Відхилення меж легень від нормальних показників, порушення рухливості нижнього краю – симптоми деяких серйозних захворювань, своєчасна діагностика важлива щодо повноцінного лікування.