Комбінована анестезія у стоматології. Сучасний комбінований інтубаційний наркоз Реабілітація після застосування комбінованого знеболювання

Цей спосіб анестезіологічної допомоги виник у результаті прагнення зробити наркоз безпечнішим. Комбінація двох і більше анестетиків дозволяє зменшити їх дози, що знижує токсичність наркозу, та підвищити якість анестезіологічної допомоги. Довгий час широко використовувалася суміш ефіру та фторотану у співвідношенні 1:2 (цю суміш називали азеотропною сумішшю *). В даний час часто застосовують такі поєднання, як тіопентал + оксибутират натрію, фторотан + N 2 O, оксибутират натрію + N 2 O і т.д.).

До комбінованої анестезії відносять і поєднання місцевої та загальної анестезії. У цьому випадку шлях прямування больового імпульсу переривається як мінімум у двох місцях: у зоні оперативного втручання та в ЦНС.

4.4. Багатокомпонентна анестезія

Цей вид анестезіологічної допомоги вигідно відрізняється від однокомпонентної анестезії, тому що при ньому кожен компонент стану анестезії забезпечується окремим фармакологічним препаратом. Це дає можливість керувати кожним компонентом незалежно від інших, отже, немає необхідності значно поглиблювати наркоз для отримання, наприклад, достатньої міорелаксації або якісної аналгезії. До того ж, при якісній аналгезії необхідність у НВБ зводиться до мінімуму, оскільки відсутність болю запобігає розвитку небажаних нейровегетативних та гуморальних реакцій, таких як, наприклад, тахікардія, артеріальна гіпертензія тощо. Таким чином, наркоз можна підтримувати на поверхневому рівні (ІІІ 1) протягом тривалого часу, не боячись викликати інтоксикацію анестетиком. Щоправда, у разі виникає небезпека надто поверхового наркозу з недостатнім виключенням свідомості, що може призвести до «присутності хворого на власній операції» з тяжкими для нього враженнями. Виявити свою «присутність» хворий не може через тотальну міоплегію, викликану не загальним анестетиком, а спеціальним препаратом, який не впливає на свідомість. Мистецтво анестезіолога в цьому питанні полягає в умінні підтримувати на необхідному рівні наркоз, не допускаючи збереження свідомості, і водночас не доводячи його до надто глибокого рівня.

В даний час саме багатокомпонентна анестезія набула найширшого поширення. Завдяки цьому виду анестезії хірургія має ті успіхи, яких вона сьогодні досягла.

При багатокомпонентній анестезії вимикання свідомості та всіх видів чутливості, крім больової, досягається введенням загального анестетика до рівня III 1 . Ця частина анестезіологічного посібника називається основним , або базис-наркозом . Якщо використовується інгаляційний анестетик, то посібник називається інгаляційна багатокомпонентна анестезія , якщо неінгаляційний - внутрішньовенна багатокомпонентна анестезія якщо 2 і більше анестетика - комбінована (інгаляційна або внутрішньовенна) багатокомпонентна анестезія .

Аналгезія забезпечується наркотичними анальгетиками (найчастіше - фентаніл або його похідні, потім морфін, промедол, омнопон і т.д.). НВБ досягається нейротропними (атропін, гангліоблокатори, α-адреноблокатори тощо) препаратами та нейролептиками (дроперидол, аміназин). Якщо оперативне втручання потребує гарної міоплегії, вводяться міорелаксанти, що, звісно, диктує необхідність ШВЛ. Така анестезія називається багатокомпонентною (комбінованою) внутрішньовенною (інгаляційною) анестезією з ШВЛ . У переважній більшості випадків для проведення ШВЛ інтубують трахею, такий наркоз часто називають ендотрахеальним .

Як приклад багатокомпонентної комбінованої анестезії з ШВЛ можна навести наступний:

базис-наркоз: тіопентал + оксибутират натрію.

або тіопентал + закис азоту

або фторотан + закис азоту

або безліч інших варіантів

аналгезіяфентаніл (морфін, промедол)

НВБатропін, при необхідності дроперидол, гангліоблокатори, бензодіазепіни

міоплегіяардуан (тракріум, павулон, тубарин)

У деяких випадках деяким компонентам анестезії приділяють особливу увагу, відводячи іншим компонентам допоміжну роль. Такі види анестезії, залишаючись насправді багатокомпонентними, отримали спеціальні назви: атаральгезія ,центральна аналгезія ,нейролептанальгезія .

Атаральгезія передбачає пригнічення почуття страху (атараксія) та больової чутливості (анальгезія). Атарактиками є препарати бензодіазепінового ряду (седуксен, діазепам, реланіум тощо). В даний час атаральгезія продовжує застосовуватися як компонент анестезії.

Центральна аналгезія являє собою зрештою ту саму багатокомпонентну анестезію, при якій вводяться великі дози наркотичних анальгетиків (3 мг/кг морфіну і вище). Опіати у звичайних дозах власними силами не забезпечують виключення свідомості, анестезії і міорелаксації, але за введенні великих доз опіатів розвивається виражене гальмування ЦНС, тому всі компоненти анестезії легко досягаються з допомогою невеликих доз відповідних медикаментів.

Нейролептанальгезія (НЛА) заслуговує на згадку лише в історичному аспекті, в даний час не використовується. НЛА в чистому вигляді - це нейролепсія, що забезпечується великими дозами нейролептиків (до 4 мг/кг дроперидолу), та аналгезія, що досягається опіоїдними аналгетиками (5 мкг/кг фентанілу). Суміш фентанілу та дроперидолу називалася « таламоналі випускалася спеціально для НЛА. При чистій НЛА свідомість не вимикається, але його стан характеризується повною байдужістю до навколишнього. Більшість операцій потребує доповнення до чистої НЛА інших компонентів анестезії. Метод НЛА залишений через погану переносимість хворими та велику кількість ускладнень у постнаркозному періоді.

Усі види знеболюванняділять на 2 групи:

1). Загальне знеболювання (наркоз).

2). Місцева анестезія.

Наркоз - штучно викликане оборотне гальмування ЦНС, викликане введення наркотичних препаратів, що супроводжується втратою свідомості, всіх видів чутливості, м'язового тонусу, всіх умовних і деяких безумовних рефлексів.

З історії наркозу:

У 1844 р. H.Wells застосував інгаляцію закису азоту при видаленні зубів. У цьому року Я.А.Чистович застосував ефірний наркоз при ампутації стегна. Перша публічна демонстрація використання наркозу під час операції відбулася р. Бостон (США) в 1846 р.: стоматолог W.Morton дав ефірний наркоз хворому. Незабаром W. Squire сконструював апарат для ефірного наркозу. У Росії її вперше ефір застосував 1847 р. Ф.И.Иноземцев.

1857 р. - C.Bernard продемонстрував дію курарі на нейром'язовий синапс.
1909 - вперше був застосований внутрішньовенний наркоз гедоналом (Н.П.Кравков, С.П.Федоров).
1910 - вперше застосована інтубація трахеї.
1920 - Опис ознак анестезії (Guedel).
1933 - Тіопентал натрію введений в клінічну практику.
1951 р. - Suckling синтезував фторотан. У 1956 р. його вперше застосували у клініці.
1966 - Вперше застосований енфлюран.

Теорії наркозу

1). Коагуляційна теорія(Кюн, 1864): наркотичні речовини викликають згортання внутрішньоклітинного білка в нейронах, що веде до порушення їх функції.

2). Ліпідна теорія(Германн, 1866, Мейєр, 1899): більшість наркотичних речовин ліпотропні, внаслідок чого блокують мембрани нейронів, порушуючи в них обмін речовин.

3). Теорія поверхневого натягу(Адсорбційна теорія, Траубе, 1904 р.): анестетик знижує силу поверхневого натягу на рівні мембран нейронів.

4). Окисно-відновна теорія(Ферворн, 1912): наркотичні речовини гальмують окислювально-відновні процеси в нейронах.

5). Гіпоксична теорія(1920): анестетики викликають гіпоксію ЦНС.

6). Теорія водних мікрокристалів(Полінг, 1961 р.): наркотичні речовини у водному розчині утворюють мікрокристали, які перешкоджають утворенню та поширенню потенціалу дії з нервових волокон.

7). Мембранна теорія(Хобер, 1907, Вінтерштейн, 1916): наркотичні речовини викликають порушення транспорту іонів через мембрану нейронів, тим самим блокуючи виникнення потенціалу дії.

Жодна із запропонованих теорій повністю не пояснює механізм наркозу.

Сучасні уявлення : в даний час більшість вчених, ґрунтуючись на навчаннях Н.Є. Введенського, А.А. Ухтомського та І.П. Павлова вважають, що наркоз є своєрідним функціональним гальмуванням ЦНС ( фізіологічна теорія гальмування ЦНС- В.С.Галкін). На думку П.А. Анохіна до дії наркотичних речовин найбільш чутлива ретикулярна формація головного мозку, що призводить до зниження її висхідного впливу на кору великих півкуль.

Класифікація наркозу

1). За факторами, що впливають на ЦНС:

Фармакодинамічний наркоз- Дія наркотичних речовин.
Електронаркоз- Дія електричного поля.
Гіпнонаркоз- Дія гіпнозу.

2). За способом введення препарату в організм:

Інгаляційний:

Масочні.

Ендотрахеальний (ЕТН).

Ендобронхіальний.

Неінгаляційний:

Внутрішньовенний.

внутрішньом'язовий (застосовується рідко).

Ректальний (зазвичай лише в дітей віком).

3). За кількістю наркотичних препаратів:

Мононаркоз- Використовується 1 препарат.
Змішаний наркоз– одночасно використовуються кілька наркотичних препаратів.
Комбінований наркоз- Використання на різних етапах операції різних наркотичних речовин; або поєднання наркотиків з препаратами, що вибірково діють на інші функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики та ін.).

4). Залежно від етапу операції:

Вступний наркоз- короткочасний, настає без фази збудження. Використовується для швидкого введення наркозу.
Підтримуючий наркоз- використовується протягом усієї операції.
Базисний наркоз- це ніби фон, на якому проводять основний наркоз. Дія базис-наркозу починається незадовго до операції та триває деякий час після її закінчення.
Додатковий наркоз- на фоні наркозу, що підтримує, вводять інші препарати, що дозволяють знизити дозу основного анестетика.

Інгаляційний наркоз

Препарати для інгаляційного наркозу

1). Рідкі анестетики- випаровуючись, мають наркотичну дію:

Фторотан (наркотан, галотан) – використовується у більшості вітчизняних апаратів.
Енфлуран (етран), метоксифлуран (інгалан, пентран) – використовуються рідше.
Ізофлюран, севофлюран, десфлюран – нові сучасні анестетики (використовуються за кордоном).

Сучасні анестетики мають сильну наркотичну, антисекреторну, бронхорозширювальну, гангліоблокуючу та міорелаксуючу дію, швидке введення в наркоз з короткою фазою збудження та швидке пробудження. Не мають дратівливої дії на слизову оболонку дихальних шляхів.

Побічні ефекти фторотану: можливість пригнічення дихальної системи, падіння артеріального тиску, брадикардія, гепатотоксичність, підвищує чутливість міокарда до адреналіну (тому ці препарати при фторотановому наркозі застосовувати не слід).

Ефір, хлороформ і трихлоретилен нині не застосовуються.

2). Газоподібні анестетики:

Найпоширенішим є закис азоту, т.к. вона викликає швидке введення в наркоз практично без фази збудження та швидке пробудження. Використовується лише у поєднанні з киснем: 1:1, 2:1, 3:1 та 4:1. Зменшувати вміст кисню в суміші нижче 20% не можна через розвиток тяжкої гіпоксії.

Недолікомє те, що вона викликає поверхневий наркоз, слабко пригнічує рефлекси та викликає недостатнє розслаблення м'язів. Тому її застосовують лише при короткочасних операціях, що не проникають у порожнини організму, а також як вступний наркоз при великих операціях. Можливе застосування закису азоту для наркозу, що підтримує (у комбінації з іншими препаратами).

Циклопропан в даний час практично не застосовується у зв'язку з можливістю пригнічення дихання та серцевої діяльності.

Принцип влаштування наркозних апаратів

Будь-який наркозний апарат містить у собі основні складові:

1). Дозиметр – служить для точного дозування наркотичних речовин. Найчастіше застосовуються ротаційні дозиметри поплавкового типу (зміщення поплавця вказує на витрату газу в літрах за хвилину).

2). Випарник - служить для перетворення рідких наркотичних речовин на пару і є ємністю, в яку наливають анестетик.

3). Балони для газоподібних речовин- кисню (блакитні балони), закису азоту (сірі балони) та ін.

4). Дихальний блок- складається з кількох частин:

Дихальний мішок- використовується для ручної ШВЛ, а також як резервуар для накопичення надлишку наркотичних речовин.
Адсорбер- служить для поглинання надлишку вуглекислого газу з повітря, що видихається. Потребує заміни через кожні 40-60 хвилин роботи.
Клапани- служать для одностороннього руху наркотичної речовини: клапан вдиху, клапан видиху, запобіжний клапан (для скидання надлишку наркотичні речовини у зовнішнє середовище) і нереверсивний клапан (для поділу потоків наркотичних речовин, що вдихається і видихається)
За хвилину до пацієнта має надходити щонайменше 8-10 л повітря (з них щонайменше 20% - кисню).

Залежно від принципу роботи дихального блоку розрізняють 4 дихальних контури:

1). Відкритий контур:

Вдих – з атмосферного повітря через випарник.

Видих - у зовнішнє середовище.

2). Напіввідкритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих - у зовнішнє середовище.

Недоліками відкритого та напіввідкритого контурівє забруднення повітря операційної та велика витрата наркотичних речовин.

3). Напівзакритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих – частково у зовнішнє середовище, частково – назад в апарат.

4). Закритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих – в апарат.

При використанні напівзакритого та закритого контурів повітря, пройшовши через адсорбер, звільняється від надлишку вуглекислого газу та знову надходить до пацієнта. Єдиним недолікомцих двох контурів є можливість розвитку гиперкапнии через виходу з експлуатації адсорбера. Його працездатність потрібно регулярно контролювати (ознакою його роботи є деяке нагрівання, тому що процес поглинання вуглекислого газу йде з виділенням тепла).

В даний час використовуються наркозні апаратиПолінаркон-2, -4 та -5, які забезпечують можливість дихання за будь-яким із 4 контурів. Сучасні наркозні поєднані з апаратами для ШВЛ (РВ-5, РВ-6, ФАЗА-5). Вони дозволяють регулювати:

Дихальний та хвилинний обсяг легень.
Концентрацію газів у повітрі, що вдихається і видихається.
Співвідношення часу вдиху та видиху.
Тиск на виході.

З імпортних апаратів найпопулярнішими є Omega, Draeger та інші.

Стадії наркозу(Гведел, 1920 р.):

1). Стадія аналгезії(триває 3-8 хвилин): поступове пригнічення свідомості, різке зниження больової чутливості; однак уловні рефлекси, а також температурна та тактильна чутливість збережені. Дихання та показники гемодинаміки (пульс, АТ) у нормі.

У стадії аналгезії виділяють 3 фази (Артузіо, 1954):

Початкова фаза- аналгезії та амнезії поки що немає.
Фаза повної анальгезії та часткової амнезії.
Фаза повної анальгезії та повної амнезії.

2). Стадія збудження(триває 1-5 хвилин): особливо була виражена за часів використання ефірного наркозу. Відразу після втрати свідомості починається рухове та мовленнєве збудження, що пов'язано зі збудженням підкірки. Дихання частішає, АТ злегка підвищується, розвивається тахікардія.

3). Стадія наркотичного сну (хірургічна стадія):

У ній виділяють 4 рівні:

I - У рівень руху очних яблук:очні яблука здійснюють плавні рухи. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Збережено рефлекси та м'язовий тонус. Показники гемодинаміки та дихання в нормі.

II - Рівень відсутності рогівкового рефлексуОчні яблука нерухомі. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Рефлекси (зокрема рогівковий) відсутні. М'язовий тонус починає знижуватися. Дихання уповільнене. Показники гемодинаміки гаразд.

III - Рівень розширення зіниць: зіниці розширені, реакція їх світ слабка. Різке зниження м'язового тонусу, корінь язика може запасти та перекрити дихальні шляхи. Пульс прискорений, тиск знижується. Задишка до 30 за хвилину (починає переважати діафрагмальне дихання над реберним, видих довше вдиху).

IV - Рівень діафрагмального дихання: зіниці розширені, реакцію немає. Пульс частий, ниткоподібний, тиск різко знижений. Дихання поверхневе, аритмічне, повністю діафрагмальне. Надалі настає параліч дихального та судинно-рухового центрів головного мозку. Таким чином, четвертий рівень є ознакою передозування наркотичних речовин і часто призводить до смерті.

Глибина наркозупри використанні інгаляційного мононаркозу не має перевищувати I-II рівень хірургічної стадії, лише на короткий час його можна поглибити до III рівня. При використанні комбінованого наркозу його глибина зазвичай не перевищує 1 рівня хірургічної стадії. Запропоновано оперувати в стадію анестезії (рауш-наркоз): можна виконувати короткочасні поверхневі втручання, а при підключенні міорелаксантів практично будь-які операції.

4). Стадія пробудження(триває від кількох хвилин до кількох годин, залежно від отриманої дози та стану пацієнта): настає після припинення подачі наркотичної речовини та характеризується поступовим відновленням свідомості інших функцій організму у зворотній послідовності.

Ця класифікація рідко використовується при внутрішньовенному наркозі, оскільки хірургічна стадія досягається дуже швидко, а премедикація наркотичними анальгетиками або атропіном може суттєво змінити реакцію зіниць.

Масочний наркоз

Масочний наркоз застосовується:

При нетривалих операціях.
За неможливості здійснити інтубацію трахеї (анатомічні особливості пацієнта, травми).
При введенні наркозу.
Перед інтубацією трахеї.

Техніка проведення:

1). Голову пацієнта закидають (це необхідно для забезпечення більшої прохідності верхніх дихальних шляхів).

2). Накладають маску так, щоб вона затуляла рот і ніс. Анестезіолог протягом усього наркозу має підтримувати маску.

3). Хворому дають зробити кілька вдихів через маску, потім підключають чистий кисень і лише після цього починають подачу наркотичної речовини (поступово збільшуючи дозу).

4). Після того, як наркоз увійде до хірургічної стадії (1-2 рівень), дозу препарату перестають збільшувати і зберігають на індивідуальному для кожної людини рівні. При поглибленні наркозу до 3-го рівня хірургічної стадії анестезіолог повинен вивести нижню щелепу пацієнта вперед і утримувати в такому положенні (для профілактики заходження мови).

Ендотрахеальний наркоз

застосовується частіше за інших, в основному при тривалих порожнинних операціях, а також при операціях на органах шиї. Інтубаційний наркоз вперше застосував в експерименті Н.І.Пирогов у 1847 р., при операціях - К.А. Раухфус у 1890 р.

Перевагами ЕТН перед іншими є:

Чітке дозування наркотичних речовин.
Надійна прохідність верхніх дихальних шляхів.
Аспірацію практично виключено.

Техніка інтубації трахеї:

Обов'язковими умовами для початку інтубації є відсутність свідомості, достатнє розслаблення м'язів.

1). Виробляють максимальне розгинання голови пацієнта. Нижню щелепу виводять уперед.

2). У рот пацієнта, збоку від язика, вводять ларингоскоп (з прямим або вигнутим мечем), за допомогою якого піднімають надгортанник. Огляд: якщо голосові зв'язки рухаються, то інтубацію проводити не можна, т.к. можна їх поранити.

3). Під контролем ларингоскопа в горло, а потім у трахею вводиться інтубаційна трубка необхідного діаметра (для дорослих зазвичай №7-12) і фіксується там шляхом дозованого роздування спеціальної манжетки, що входить до складу трубки. Занадто сильне роздування манжетки може призвести до пролежня стінки трахеї, а надто слабке – порушить герметичність.

4). Після цього необхідно за допомогою фонендоскопа вислухати подих над обома легенями. При надто глибокій інтубації трубка може потрапити до більш товстого правого бронха. В цьому випадку дихання зліва буде ослаблене. У разі упору трубки у біфуркацію трахеї дихальних шумів не буде ніде. У разі попадання трубки в шлунок на фоні відсутності дихальних шумів починається роздмухуватися епігастрій.

Останнім часом все частіше застосовують ларингеальну маску. Це спеціальна трубка із пристосуванням для підведення дихальної суміші до входу в горло. Основною перевагою її є простота використання.

Ендобронхіальний наркоз

використовується при операціях на легенях, коли необхідно вентилювати лише одну легеню; або обидва легені, але в різних режимах. Застосовується інтубація як одного, і обох головних бронхів.

Показання :

1). Абсолютні (анестезіологічні):

Загроза інфікування дихальних шляхів із бронхоектазів, абсцесів легені чи емпієми.
Витік газів. Вона може виникнути при розриві бронха.

2). Відносні (хірургічні): поліпшення хірургічного доступу до легкого, стравоходу, передньої поверхні хребта і великих судин.

Спадання легеніна боці оперативного втручання покращує хірургічний доступ, знижує травматизацію легеневої тканини, дозволяє хірургу працювати на бронхах без витоку повітря і обмежує поширення інфекту з кров'ю і мокротинням у протилежне легеню.

Для ендобронхіального наркозу застосовуються:

Ендобронхіальні обтуратори
Двопросвітні трубки (правосторонні та лівосторонні).

Розправлення легені, що спалася після операції:

Бронхи легкої, що спалася, до кінця операції повинні бути очищені від мокротиння. Ще при відкритій плевральній порожнині в кінці операції необхідно за допомогою ручної ШВЛ зробити роздування спала легені під візуальним контролем. На післяопераційний період призначають фізіотерапію та оксигенотерапію.

Поняття про адекватність анестезії

Основними критеріями адекватності анестезії є:

Повна втрата свідомості.
Шкірні покриви сухі, звичайного забарвлення.
Стабільна гемодинаміка (пульс та тиск).
Діурез не нижче 30-50 мл/годину.
Відсутність патологічних змін ЕКГ (якщо ведеться моніторинг).
Нормальні об'ємні показники вентиляції легень (визначають за допомогою наркозного апарату).
Нормальний рівень кисню та вуглекислого газу крові (визначають за допомогою пульс-оксиметра, який надягають на палець пацієнту).

Премедикація

Це введення лікарських засобів перед операцією з метою зниження ймовірності інтраопераційних та після операційних ускладнень.

Завдання премедикації:

1). Зниження емоційного збудження, почуття страху перед операцією. Використовуються снодійні засоби (фенобарбітал) та транквілізатори (діазепан, феназепам).

2). Стабілізація вегетативної нервової системи. Використовуються нейролептики (аміназин, дроперидол).

3). Профілактика алергічних реакцій. Використовуються антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен).

4). Зменшення секреції залоз. Використовуються холінолітики (атропін, метацин).

5). Посилення дії анестетиків. Використовуються наркотичні анальгетики (промедол, омнопон, фентаніл).

Запропоновано багато схем премедикації.

Схема премедикації перед екстреною операцією:

Промедол 2% – 1 мл в/м.
Атропін - 0,01 мг/кг підшкірно.
Димедрол 1% - 1-2 мл внутрішньом'язово або (за показаннями) дроперидол.

Схема премедикації перед плановою операцією:

1). Напередодні ввечері перед сном - снодійне (фенобарбітал) або транквілізатор (феназепам).

2). Вранці, за 2-3 години до операції – нейролептик (дроперидол) та транквілізатор (феназепам).

3). За 30 хвилин до операції:

Промедол 2% – 1 мл в/м.
Атропін - 0,01 мг/кг підшкірно.
Димедрол 1% – 1-2 мл в/м.

Внутрішньовенний наркоз

Це наркоз, викликаний внутрішньовенним введенням наркотичних препаратів.

Основними перевагами внутрішньовенного наркозу є:

1). Швидке введення в наркоз, приємне для хворого практично без стадії збудження.

2). Технічна простота проведення.

3). Можливість суворого обліку наркотичних речовин.

4). Надійність.

Однак метод не позбавлений і недоліків:

1). Триває короткочасно (зазвичай 10-20 хвилин).

2). Не дає повного розслаблення м'язів.

3). Більша ймовірність передозування порівняно з інгаляційним наркозом.

Тому внутрішньовенний наркоз рідко застосовується самостійно (у вигляді мононаркозу).

Механізм дії практично всіх препаратів для внутрішньовенного наркозу полягає у виключенні свідомості та глибокого гальмування ЦНС, пригнічення ж чутливості настає вдруге. Винятком є кетамін, дія якого характеризується достатнім знеболенням при частково або повністю збереженій свідомості.

Основні препарати, що застосовуються для внутрішньовенного наркозу

1). Барбітурати:

Тіопентал натрію – основний препарат.
Гексенал, тіамінал – використовуються рідше.

Використовуютьсядля вступного наркозу та для нетривалого наркозу при невеликих операціях. Механізм дії пояснюється впливом, що гальмує, на ретикулярну формацію головного мозку.

Розчин готують перед операцією: 1 флакон (1 грам) розчиняють у 100 мл фізрозчину (виходить 1% розчин) і вводять внутрішньовенно зі швидкістю приблизно 5 мл за хвилину. Через 1-2 хвилини після початку введення зазвичай настає невиражене мовленнєве збудження (розгальмовування підкіркових структур). Двигун збудження не характерне. Ще через 1 хвилину свідомість повністю відключається і хворий вступає у хірургічну стадію наркозу, що триває 10-15 хвилин. Велика тривалість наркозу досягається дробовим введенням 0,1-0,2 г препарату (тобто 10-20 мл розчину). Загальна доза препарату – не більше 1 г.

Можливі побічні ефекти: пригнічення дихання та серцевої діяльності, падіння АТ. Барбітурати протипоказані при гострій печінковій недостатності.

2). Кетамін (кеталар, каліпсол).

Використовуєтьсядля короткочасного наркозу, а також як компонент при комбінованому наркозі (у фазі підтримки наркозу) та при атаральгезії (спільно з транквілізаторами).

Механізм діїцього препарату ґрунтується на тимчасовому роз'єднанні нервових зв'язків між різними відділами головного мозку. Має малу токсичність. Вводити можна як внутрішньовенно, і внутрішньом'язово. Загальна доза - 1-2 мг/кг (внутрішньовенно) або 10 мг/кг (внутрішньом'язово).

Через 1-2 хвилини після введення настає аналгезія, проте свідомість збережена і з хворим можна розмовляти. Після операції хворий нічого не пам'ятає внаслідок розвитку ретроградної амнезії.

Це єдиний анестетик, що стимулює серцево-судинну систему, тому може використовуватися у хворих з серцевою недостатністю та гіповолемією; протипоказаний хворим на гіпертонію.

Можливі побічні ефекти: підвищення АТ, тахікардія, підвищення чутливості серця до катехоламінів, нудота та блювання. Характерні жахливі галюцинації (особливо при пробудженні). Для їх профілактики у передопераційному періоді вводять транквілізатори.

Кетамін протипоказаний при підвищенні ВЧД, гіпертензії, стенокардії, глаукомі.

3). Депріван (пропофол). Ампули 20 мл 1% розчину.

Один із найсучасніших препаратів. Має коротку дію і тому зазвичай вимагає комбінації з іншими препаратами. Є препаратом вибору для вступного наркозу, проте може використовуватися і для тривалого наркозу. Разова доза – 2-2,5 мг/кг, після введення наркоз триває 5-7 хвилин.

Можливі побічні ефекти дуже рідкісні: короткочасне апное (до 20 секунд), брадикардія, алергічні реакції.

4). Оксибутират натрію(ГОМК - гамма-оксимасляна кислота).

Використовується для введення наркозу. Препарат малотоксичний, тому є препаратом вибору у ослаблених та літніх хворих. Крім того, ГОМК має і антигіпоксичним впливом на головний мозок. Вводити препарат треба дуже повільно. Загальна доза – 100-150 мг/кг.

Недоліком його є лише те, що він не викликає повної аналгезії та розслаблення м'язів, що змушує комбінувати його з іншими препаратами.

5).Этомидат - застосовується переважно для запровадження наркоз і для короткочасного наркозу. Разова доза (її вистачає на 5 хвилин) становить 0,2-0,3 мг/кг (повторно можна вводити трохи більше 2 раз). Перевагою цього препарату є те, що він не впливає на серцево-судинну систему.

Побічні ефекти: нудота та блювання у 30 % дорослих та мимовільні рухи відразу після введення препарату.

6). Пропанідид (епонтол, сомбревін).

Використовується в основному для введення наркозу, а також при короткочасних операціях. Анестезія настає "на кінці голки", пробудження - дуже швидко (через 5 хвилин).

7). Віадріл (предіон).

Використовується у поєднанні із закисом азоту – для введення в наркоз, а також під час проведення ендоскопічних досліджень.

Пропанідид і віадрил останні кілька років практично не застосовуються.

Міорелаксанти

Розрізняють 2 групи міорелаксантів:

1). Антидеполяризуючі(тривалої дії – 40-60 хвилин): диплацин, анатруксоній, діоксоній, ардуан. Механізм їхньої дії полягає в блокаді холінорецепторів, внаслідок чого деполяризації не відбувається і м'язи не скорочуються. Антагоністом цих препаратів є інгібітори холінестерази (прозерин), т.к. Холінестераза припиняє руйнувати ацетилхолін, який накопичується в кількості, необхідної для подолання блокади.

2). Деполяризуючі(короткої дії – 5-7 хвилин): дитилін (листенон, міорелаксин). У дозі 20-30 мг викликає міорелаксацію, у дозі 40-60 мг – вимикає дихання.

Механізм дії подібний до ацетилхоліну, тобто. вони викликають тривалу стійку деполяризацію мембран, що перешкоджає реполяризації. Антагоністом є псевдохолінестераза (міститься у свіжоцитратній крові). Прозерин застосовувати не можна, т.к. він за рахунок пригнічення холінестерази посилює дію дитиліну.

Якщо одночасно застосовувати обидві групи міорелаксантів, то можливий подвійний блок - у дитиліну з'являються властивості препаратів першої групи, в результаті чого відбувається тривала зупинка дихання.

Наркотичні анальгетики

знижують збудливість больових рецепторів, викликають ейфорію, протишокову, снодійну, протиблювоту дію, зниження секреції ШКТ.

Побічні ефекти:

пригнічення дихального центру, зниження перистальтики та секреції ШКТ, нудота та блювання. Швидко виникає залежність. Для зниження побічних ефектів поєднують із холінолітиками (атропін, метацин).

Використовуютьсядля премедикації, післяопераційному періоді, а також як компонент комбінованого наркозу.

Протипоказання:загальне виснаження, недостатність дихального центру. Для знеболювання пологів не застосовують.

1). Омнопон (Пантопон) – суміш алкалоїдів опію (містить до 50% морфіну).

2). Промедол – у порівнянні з морфіном та омнопоном має менше побічних ефектів і тому є препаратом вибору для премедикації та центральної аналгезії. Знеболюючий ефект триває 3-4 години.

3). Фентаніл – має сильну, але короткочасну (15-30 хвилин) дію, тому є препаратом вибору для нейролептанальгезії.

При передозуванні наркотичних аналгетиків застосовують налоксон (антагоніст опіатів).

Класифікація внутрішньовенного наркозу

1). Центральна аналгезія.

2). Нейролептанальгезія.

3). Атаральгезія.

Центральна аналгезія

За рахунок введення наркотичних аналгетиків (промедол, омнопон, фентаніл) досягається виражена аналгезія, якій відводиться основна роль. Наркотичні анальгетики зазвичай комбінують із міорелаксантами та іншими препаратами (деприван, кетамін).

Однак високі дози наркотиків можуть призвести до пригнічення дихання, що часто змушує перейти на ШВЛ.

Нейролептанальгезія (НЛА)

Метод заснований на комбінованому застосуванні:

1). Наркотичні анальгетики (фентаніл), які забезпечують знеболювання.

2). Нейролептиків (дроперидол), які пригнічують вегетативні реакції та викликають почуття байдужості у хворого.

Використовується також комбінований препарат, що містить обидві речовини (таламонал).

Перевагами методу є швидкий наступ байдужості до всього навколишнього; зменшення вегетативних та метаболічних зрушень, викликаних операцією.

Найчастіше НЛА застосовується у поєднанні з місцевою анестезією, а також як компонент комбінованого наркозу (фентаніл з дроперидолом вводять на тлі наркозу закисом азоту). В останньому випадку препарати вводять дробово через кожні 15-20 хвилин: фентаніл – при почастішанні пульсу, дроперидол – при підвищенні артеріального тиску.

Атаральгезія

Це метод, за якого використовуються комбінація препаратів 2 груп:

1). Транквілізаторів та седативних засобів.

2). Наркотичні анальгетики (промедол, фентаніл).

В результаті настає стан атараксії ("знедушення").

Атаральгезія зазвичай використовується для невеликих поверхневих операцій, а також компонент комбінованого наркозу. В останньому випадку до вищевказаних препаратів додають:

Кетамін – для потенціювання наркотичної дії.
Нейролептики (дроперидол) – для нейровегетативного захисту.
Міорелаксанти – для зниження м'язового тонусу.
Закис азоту – для поглиблення наркозу.

Поняття про комбінований наркоз

Комбінований інтубаційний наркоз в даний час є найнадійнішим, керованим та універсальним способом наркозу. Використання кількох препаратів дозволяє знизити дозу кожного з них і зменшити ймовірність ускладнень. Тому він є методом вибору при великих травматичних операціях.

Переваги комбінованого наркозу:

Швидке введення наркоз практично без фази збудження.
Зниження токсичності наркозу.
Підключення міорелаксантів та нейролептиків дозволяє оперувати на 1 рівні хірургічної стадії наркозу, а іноді навіть у стадію аналгезії. У цьому знижується доза основного анестетика і знижується ризик ускладнень наркозу.
Ендотрахільне введення дихальної суміші також має свої переваги: швидке управління наркозом, хороша прохідність дихальних шляхів, профілактика аспіраційних ускладнень, можливість санації дихальних шляхів.

Етапи проведення комбінованого наркозу:

1). Вступний наркоз:

Зазвичай використовуються один із таких препаратів:

Барбітурати (тіопентал натрію);
Оксибутират натрію.
Деприван.
Пропанідид у поєднанні з наркотичним анальгетиком (фентаніл, промедол) – використовується рідко.

Наприкінці вступного наркозу може настати пригнічення дихання. У цьому випадку необхідно розпочати ШВЛ за допомогою маски.

2). Інтубація трахеї:

Перед інтубацією внутрішньовенно вводять міорелаксанти короткої дії (дитилін), при цьому продовжуючи ШВЛ через маску протягом 1-2 хвилин чистим киснем. Потім виробляють інтубацію, припиняючи цей час ШВЛ (дихання у своїй відсутня, тому інтубація має займати понад 30-40 секунд).

3). Основний (підтримуючий) наркоз:

Основний наркоз здійснюється 2 основними способами:

Застосовують інгаляційні анестетики (фторотан; або закис азоту у поєднанні з киснем).
Використовують також нейролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом), самостійно або у поєднанні із закисом азоту.

Наркоз підтримують на 1-2 рівні хірургічної стадії. Для розслаблення м'язів не поглиблюють наркоз до 3 рівня, а вводять міорелаксанти короткої (дитілін) або тривалої дії (ардуан). Однак міорелаксанти викликають парез усіх м'язів, у тому числі дихальних, тому після їх введення завжди переходять на ШВЛ.

Для зниження дози основного анестетика додатково використовують нейролептики та оксибутират натрію.

4). Виведення з наркозу:

До кінця операції поступово припиняють запровадження наркотичних препаратів. Хворий починає дихати самостійно (у цьому випадку анестезіолог видаляє інтубаційну трубку) і приходить до тями; поступово відновлюються всі функції. Якщо самостійне дихання довго не відновлюється (наприклад, після використання міорелаксантів тривалої дії), то проводять декурарізацію за допомогою антагоністів – інгібіторів холінестерази (прозерин). Для стимуляції дихального та судинно-рухового центрів вводять аналептики (кордіамін, бемегрід, лобелін).

Контроль за проведенням наркозу

Під час проведення наркозу анестезіолог постійно контролює такі параметри:

1). Кожні 10-15 хвилин вимірюють АТ та частоту пульсу. Бажано контролювати і ЦВС.

2). У осіб із захворюваннями серця проводять моніторинг ЕКГ.

3). Контролюють параметри ШВЛ (дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання і т.д.), а також парціальна напруга кисню і вуглекислого газу у повітрі, що вдихається, видихається і в крові.

4). Контролюють показники кислотно-лужного стану.

5). Кожні 15-20 хвилин анестезіолог проводить аускультацію легень (для контролю над положенням інтубаційної трубки), і навіть перевіряє прохідність трубки спеціальним катетером. При порушенні герметичності прилягання трубки до трахеї (внаслідок розслаблення м'язів трахеї) необхідно підкачати повітря в манжетку.

Анестезіологічна медсестра веде наркозну карту, в якій відзначаються всі перелічені параметри, а також наркотичні препарати та їх дози (з огляду на те, до якої стадії наркозу вони були введені). Наркозну карту вкладають у історію хвороби пацієнта.

Наркоз. Загальні концепції. Внутрішньовенний наркоз. Комбінована загальна анестезія.

Загальне знеболювання, або наркоз, - стан, що характеризується тимчасовим вимкненням свідомості, больової чутливості, рефлексів та розслабленням скелетних м'язів, викликане впливом наркотичних речовин на ЦНС.

Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.

Теорії наркозу.В даний час немає теорії наркозу, що чітко визначає механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. У хронологічному порядку основні теорії можуть бути представлені в наступному вигляді:

1. Коагуляційна теорія Клода Бернара (1875).

2. Ліпоїдна теорія Мейєра та Овертона (1899 – 1901).

3. Теорія «задушення нервових клітин Ферворна» (1912).

4. Адсорбційна теорія (прикордонної напруги) запропонована Траубе (1904 – 1913) та підтримана Варбургом (1914 –1918).

5. Теорія водних мікрокристалів Полінга (1961).

В останні роки широкого поширення набула мембранна теорія механізму дії загальних анестетиків на субклітинному молекулярному рівні. Вона пояснює розвиток наркозу впливом анестетиків на механізми поляризації та деполяризації клітинних мембран.

Наркотичні засоби викликають характерні зміни у всіх органах та системах. У період насичення організму наркотичним засобом відзначається певна закономірність (стадійність) у зміні свідомості, дихання, кровообігу. У зв'язку з цим виділяють певні стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо виразно стадії виявляються при ефірному наркозі. У 1920 році Гведел розділив наркоз на чотири стадії. Ця класифікація є основною й у час.

Виділяють 4 стадії: I - аналгезія, II - збудження, III - хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні, та IV- пробудження.

Стадія аналгезії ( I ). Хворий у свідомості, але загальмований, спить, на запитання відповідає однозначно. Відсутня поверхнева больова чутливість, але тактильна та теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження ( II ). У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, тоді як підкіркові центри перебувають у стані збудження: свідомість відсутня, виражено рухове та мовленнєве збудження. Хворі кричать, намагаються підвестися з операційного столу. Шкірні покриви гіперемовані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниця широка, але реагує на світло, відзначається сльозотеча. Часто з'являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можливе блювання. Хірургічні маніпуляції на фоні порушення проводити не можна. У цей час необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв.

Хірургічна стадія ( III ). З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу та артеріальний тиск наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні III стадії наркозу.

Перший рівень ( III ,1): хворий спокійний, дихання рівне, артеріальний тиск і пульс досягають вихідних велич. Зіниця починає звужуватися, реакція світ збережена. Відзначається плавний рух очних яблук, ексцентричне їхнє розташування. Зберігаються рогівковий і глотково-гортанний рефлекси. М'язовий тонус збережено, тому проведення порожнинних операцій утруднено.

Другий рівень (III,2):рух очних яблук припиняється, вони розташовані в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція зіниці на світ слабшає. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси слабшають і до кінця другого рівня зникають. Дихання спокійне, рівне. Артеріальний тиск та пульс нормальні. Починається зниження м'язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Зазвичай наркоз проводять лише на рівні III,1- III,2.

Третій рівень (III,3)- Це рівень глибокого наркозу. Зіниці розширені, реагують лише на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей час настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи межреберные. Дихання стає поверхневим, діафрагмальним. В результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, у таких випадках корінь язика западає та закриває вхід у горло, що призводить до зупинки дихання. Для запобігання цьому ускладненню необхідно вивести нижню щелепу вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс у цьому рівні прискорений, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні є небезпечним для життя хворого.

Четвертий рівень ( III ,4): максимальне розширення зіниці без реакції на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до четвертого рівня небезпечно для життя хворого, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Агональна стадія ( IV ): є наслідком надмірного поглиблення наркозу та може призвести до незворотних змін у клітинах ЦНС, якщо її тривалість перевищує 3 – 5 хвилин. Зіниці гранично розширені, без реакцію світло. Роговичний рефлекс відсутній, рогівка суха і тьмяна. Легенева вентиляція різко знижена, дихання поверхневе, діафрагмальне. Скелетна мускулатура паралізована. Артеріальний тиск різко падає. Пульс частий і слабкий, нерідко не визначається.

Виведення із наркозу, яке Жоров І.С. визначає як стадію пробудження, що починається з моменту припинення подачі анестетика. Концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить, всі стадії наркозу і настає пробудження.

Підготовка хворого на наркоз.

Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу та операції. Хворого оглядають перед операцією, при цьому не лише звертають увагу на основне захворювання, з приводу якого має відбутися операція, а й докладно з'ясовують наявність супутніх захворювань. Якщо хворий оперується у плановому порядку. то при необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію ротової порожнини. Лікар з'ясовує та оцінює психічний стан хворого, з'ясовує алергологічнийанамнез, уточнює, чи переносив хворий у минулому операції та наркози. Звертає увагу на форму обличчя, грудної клітки, будову шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини. Все це необхідно, щоб правильно вибрати метод знеболювання та наркотичний препарат.

Важливим правилом підготовки хворого на наркоз є очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка очисні клізми).

Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення функції блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку. премед іч ацію . Мета премедикації – зняття психічної напруги, седативний ефект, попередження небажаних нейровегетативних реакцій, зменшення салівації, бронхіальної секреції, а також посилення анестетичних та анальгетичних властивостей наркотичних речовин. Досягається застосування комплексу фармакологічних препаратів. Зокрема, для психічного заспокоєння ефективні транквілізатори, барбітурати, нейролептики та ін. Посилення активності блукаючих нервів, а також зменшення секреції слизових оболонок трахеобронхіального дерева та слинних залоз можна отримати за допомогою атропіну, метацину чи скополаміну. Широко застосовуються антигістамінні препарати, які мають додаткову седативну дію.

Премедикація найчастіше і двох етапів. Увечері, напередодні операції, призначають внутрішньо снодійні засоби у поєднанні з транквілізаторами та антигістамінними препаратами. Особливо збудженим хворим ці препарати повторюють за 2 години до операції. Крім того, зазвичай усім хворим за 30-40 хвилин до операції вводять антихолінергічні засоби та анальгетики. Якщо в план анестезії не включені холінергічні препарати, то призначення атропіну перед операцією можна знехтувати, проте, анестезіолог завжди повинен мати можливість його введення під час анестезії. Необхідно пам'ятати що, якщо планується використання під час анестезії холінергічних препаратів (сукцинілхолін, фторотан) або інструментальне подразнення дихальних шляхів (інтубація трахеї, бронхоскопія), то є ризик виникнення брадикардії з можливою подальшою гіпотензією та розвитком більш серйозних порушень. У цьому випадку призначення в премедикацію антихолінергічних препаратів (атропін, метацин, глікопіролат, гіосцин) для блокади вагальних рефлексів є обов'язковим.

Зазвичай засоби премедикації при планових операціях вводять внутрішньом'язово, перорально чи ректально. Внутрішньовенний шлях запровадження недоцільний, т.к. при цьому тривалість дії препаратів менша, а побічні ефекти більш виражені. Тільки при невідкладних оперативних втручаннях та спеціальних показаннях їх вводять внутрішньовенно.

М – холіноблокатори.

Атропін.Для премедикації атропін вводять внутрішньовенно або внутрішньовенно в дозі 0,01 мг/кг. Антихолінергічні властивості атропіну дозволяють ефективно блокувати вагальні рефлекси та знизити секрецію бронхіального дерева.

Відомо, що кожен наркотичний засіб поряд із цінними властивостями має ті чи інші недоліки. Майже всі застосовувані наркотичні речовини та способи знеболювання більшою чи меншою мірою небезпечні для оперованого. А деякі наркотики не дають необхідного для проведення операції розслаблення м'язів або вимикання болю.

Вибрати правильний метод знеболювання - це означає не зашкодити хворому і створити для нього найкращі умови під час операції та післяопераційному періоді, а хірургу забезпечити спокійну роботу та максимальні зручності.

При проведенні наркозу одним наркотичним засобом хворому доводиться давати порівняно його велику кількість.

Комбінований наркоз має на меті використовувати тільки позитивні якості анестетиків і не допускати прояви токсичної дії.

Існує багато різновидів комбінованого наркозу. Щоб усунути або зменшити недоліки знеболювального засобу, поліпшити перебіг наркозу, анестезіолог підбирає для кожного хворого особливу комбінацію анестетиків залежно від загального стану, характеру операції тощо. Можуть послідовно застосовуватися два-три різні види наркозу: вступний, підтримуючий і додатковий.

Вступний наркоз. Вступний наркоз не є самостійним видом знеболювання, лише компонентом комбінованого загального знеболювання. Цей вид наркозу застосовується завжди спочатку, перед втратою свідомості, або коли ще досягнуто поверхневе загальне знеболювання.

Вступний наркоз можна проводити за допомогою різних речовин та у різний спосіб. Можна використовувати внутрішньовенний, прямокишковий, інгаляційний шлях. З препаратів, здатних при внутрішньовенному введенні протягом декількох секунд приспати хворого, найчастіше застосовують барбітурати короткої дії - гексенал, тіопентал-натрій та ін. Для вступного наркозу використовують фторотан, циклопропан, закис азоту та ін. дихальних шляхів. Вступний наркоз завжди короткочасний.

Підтримуючий, головний або, як його називають, основний наркоз - засіб, що застосовується протягом усієї операції. Якщо ж використовується ще один різновид наркозу для посилення основної наркотичної речовини, такий засіб називається додатковим. Так, наприклад, коли в комбінованому наркозі застосовується тіопентал-натрій і закис азоту з помірним додаванням фторотану, тіопентал-натрій називається вступним, закис азоту - головним, а фторотан, що додається, - додатковим наркотиком.

Речовини, що не володіють наркотичними властивостями, але що підсилюють дію наркотиків та покращують перебіг наркозу, називаються допоміжними засобами. До них належать м'язові релаксанти, нейроплегічні речовини, анальгетики та ін.

1. Коагуляційна теорія Клода Бернара (1875).

2. Ліпоїдна теорія Мейєра та Овертона (1899 – 1901).

3. Теорія «задушення нервових клітин Ферворна» (1912).

4. Адсорбційна теорія (прикордонної напруги) запропонована Траубе (1904 – 1913) та підтримана Варбургом (1914 –1918).

5. Теорія водних мікрокристалів Полінга (1961).

Підготовка хворого на наркоз.

М – холіноблокатори.

В екстрених випадках, за відсутності венозного доступу стандартна доза атропіну, розведена в 1 мл фізіологічного розчину, забезпечує досягнення швидкого ефекту при внутрішньотрахеальному введенні.

У дітей атропін використовується у тих же дозах. Щоб уникнути негативного психо-емоційного впливу на дитину внутрішньом'язової ін'єкції, атропін у дозі 0,02 мг/кг може бути дано per os за 90 хвилин до індукції. У комбінації з барбітуратами атропін можна ввести і per rectum при використанні даного методу вступного наркозу.

Необхідно пам'ятати, що час початку дії атропіну у дітей першого року життя при брадикардії більш тривалий і для досягнення швидкого позитивного хронотропного ефекту атропін необхідно вводити якомога раніше.

Протипоказань до використання атропіну мало. До них можна віднести захворювання серця, що супроводжуються стійкою тахікардією, індивідуальну непереносимість, що буває досить рідко, а також глаукому.

Метацин.На периферичні холінорецептори метацин діє сильніше, ніж атропін, а також активніший за впливом на бронхіальну мускулатуру, сильніше пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз.

Порівняно з атропіном метацин більш зручний для застосування, тому що, маючи менший мідріатичний ефект, він дає можливість стежити в процесі операції за змінами в діаметрі зіниці. Для премедикації метацин переважний так само тому, що почастішання серцебиття виражене менше, а за бронхолітичною дією він значно перевершує атропін.

Метацин застосовується для премедикації при операціях кесаревого розтину. Застосування препарату зменшує амплітуду, тривалість та частоту скорочень матки.

Скополамін(Гіосцин). За впливом на периферичні холінорецептори близький до атропіну. Викликає седативний ефект: зменшує рухову активність, може чинити снодійну дію.

Необхідно враховувати дуже широку відмінність в індивідуальній чутливості до скополаміну: відносно часто звичайні дози викликають не заспокоєння, а збудження, галюцинації та інші побічні явища.

Протипоказання ті ж, що при призначенні атропіну.

Глікопіролат.Глікопіролат призначають у дозах, що становлять половину від дози атропіну. Для премедикації вводять 0,005-0,01 мг/кг, звичайна частка дорослих дорівнює 0,2-0,3 мг. Глікопіролат для ін'єкцій випускають у вигляді розчину, що містить 0,2 мг/мл (0,02%).

З усіх м-холіноблокаторів глікопіролат є найпотужнішим інгібітором секреції слинних залоз та залоз слизової оболонки дихальних шляхів. Тахікардія виникає при введенні препарату внутрішньовенно, але не внутрішньом'язово. Глікопіролат має більшу тривалість дії, ніж атропін (2-4 години після внутрішньом'язового введення і 30 хвилин після внутрішньовенної ін'єкції).

Наркотичні аналгетики.Останнім часом ставлення до використання наркотичних аналгетиків у премедикацію дещо змінилося. Від застосування цих препаратів почали відмовлятися, якщо метою є досягнення седативного ефекту. Це з тим, що з застосуванні опіатів седативний ефект і ейфорія виникає лише в частини хворих. Натомість в інших можливе виникнення небажаної дисфорії, нудоти, блювання, гіпотензії або пригнічення дихання тією чи іншою мірою. Тому опіоїди включають премедикацію у разі, коли їх застосування може бути корисним. Насамперед це стосується хворих з вираженим больовим синдромом. Крім того, використання опіатів дозволяє посилити ефект потенціювання премедикації.

Антигістамінні препарати.

Застосовуються у премедикації з метою запобігання гістамінових ефектів у відповідь на стресову ситуацію. Особливо це стосується хворих із обтяженим аллергоанамнезом (бронхіальна астма, атопічний дерматит тощо). З препаратів, що використовуються в анестезіології, значну гістамінвивільнювальну дію мають, наприклад, деякі м'язові релаксанти (d-тубокурарин, атракуріум, мівакуріум гідрохлорид та ін), морфін, йодвмісні рентгенконтрастні препарати, великомолекулярні сполуки (пол. Для премедикації використовуються також завдяки седативним, снодійним, центральним та периферичним холінолітичним та протизапальним властивостям.

Димедрол- має виражену антигістамінну дію, седативну та снодійну ефекти. Як компонент премедикації використовується 1% розчин у дозі 0,1-0,5 мг/кг внутрішньовенно та внутрішньом'язово.

Супрастін- похідне етилендіаміну, має виражену антигістамінну і периферичну антихолінергічну активність, седативний ефект менш виражений. Дози - 2% р-р-0,3-0,5 мг/кг внутрішньовенно та внутрішньом'язово.

Тавегіл- у порівнянні з димедролом має більш виражений і тривалий антигістамінний ефект, має помірну седативну дію. Дози - 0,2% розчин - 0,03-0,05 мг/кг внутрішньом'язово і внутрішньовенно.

Снодійні засоби.

Фенобарбітал(Люмінал, седонал, адонал). Барбітурат тривалої дії 6-8 годин. Чинить залежно від дози седативну або снодійну дію, протисудомну дію. В анестезіологічній практиці фенобарбітал призначають як снодійний засіб напередодні операції на ніч у дозі 0,1-0,2 г внутрішньо, у дітей разова доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквілізатори.

Дроперідол.Нейролептик із групи бутирофенонів. Нейровегетативне гальмування, яке викликається дроперидолом, триває 3-24 години. Препарат має також виражену протиблювоту дію. З метою премедикації використовують у дозі 0,05-0,1 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово. Стандартні дози дроперидолу (без поєднання з іншими препаратами) не викликають депресії дихання: навпаки, препарат стимулює реакцію системи дихання на гіпоксію. Хоча після премедикації дроперидолом хворі здаються спокійними та байдужими, насправді вони можуть відчувати тривогу та страх. Тому премедикацію не можна обмежувати введенням одного дроперидолу.

Діазепам(Валіум, седуксен, сибазон, реланіум). Належить до групи бензодіазепінів. Доза премедикації 0,2-0,5 мг/кг. Має мінімальний вплив на серцево-судинну систему та дихання, має виражений седативний, анксіолітичний та протисудомний ефекти. Однак у поєднанні з іншими депресантами або опіоїдами може пригнічувати дихальний центр. Є одним із найчастіше використовуваним засобом для премедикації у дітей. Призначається за 30 хвилин до операції у дозі 0,1-0,3 мг/кг внутрішньом'язово, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг – ректально. Як варіант премедикації на столі, можливе внутрішньовенне введення безпосередньо перед операцією в дозі 0,1-0,15 мг/кг разом із атропіном.

Мідазолам(Дормікум, флормідал). Мідазолам водорозчинний бензодіазепін з більш швидким початком та менш коротким періодом дії, ніж діазепам. Для премедикації застосовується у дозі 0,05-0,15 мг/кг. Після внутрішньом'язового введення концентрація в плазмі досягає піку через 30 хвилин. Мідазолам є препаратом, що широко використовується в педіатричній анестезіології. Його використання дозволяє швидко та ефективно заспокоїти дитину та запобігти психоемоційному стресу, пов'язаному з відривом від батьків. Пероральне призначення мідазоламу в дозі 0,5-0,75 мг/кг (з вишневим сиропом) забезпечує седацію та знімає тривожний стан до 20-30 хвилин. Після закінчення цього часу ефективність починає знижуватися і вже за 1 годину його дія закінчується. Внутрішньовенна доза для премедикації становить 0,02-0,06 мг/кг, внутрішньом'язово-0,06-0,08 мг/кг. Можливе комбіноване введення мідазоламу - у дозі 0,1 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово та 0,3 мг/кг ректально. Вищі дози мідазоламу можуть спричинити дихальну депресію.

Рогіпнол(Флунітразепам). Похідне бензодіазепіну з седативною, снодійною та протисудомною дією. Вводиться внутрішньом'язово в дозі 0,03 мг/кг, внутрішньовенно-0,015-0,03 мг/кг.

Деякі особливості:

а) діазепам можна вводити ректально, у дозі – 0.075 мг/кг.
б) мідазолам перорально (з вишневим сиропом) у дозі 0.5-0.75 мг/кг або ректально у дозі 0.75 - 0.1 мг/кг можна дати за 30 хвилин до індукції.

Для профілактики аспірації:

Церукал - 0.15 мг/кг внутрішньовенно;
- циметидин – 3 мг/кг в/м.

Для профілактики післяопераційної нудоти та блювання:

Дроперидол у дозі 0.075 мг/кг внутрішньовенно, краще до індукції;
- лоразепам 0.01 мг/кг, краще до індукції.

Внутрішньовенний наркоз

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення в наркоз, відсутність збудження,приємне для хворого на засипання. Проте наркотичні препарати длявнутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань.

Похідні барбітуровоїкислоти - тіо пінта л-на трий і ге кс вінал- викликають швидке настання наркотичного сну, стадія збудження відсутня, швидке пробудження. Клінічна картина наркозу тіопентал-натрієм та гексеналомідентична. Гексеналнадає менше пригнічення дихання.

Використовують свіжоприготовлені розчини барбітуратів.Для цього вміст флакону (1 препарату) перед початком наркозу розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. (1%розчин) . Пунктуютьвену, розчин повільно вводять зі швидкістю 1 мл за 10-15 с. Після введення 3-5 мл розчину протягом 30 с визначають чутливість хворого до барбітуратам,потім введення препарату продовжують до хірургічної стадії наркозу. Тривалість наркозу – 10-15 хв від моменту настання наркотичного сну після одноразового введення препарату. Тривалість наркозу забезпечується фракційним запровадженням по 100-200 мгпрепарату. Загальна доза препарату не повинна перевищувати 1000 мг.У процесі введення препарату медична сестра стежить за пульсом, артеріальним тиском та диханням. Анестезіолог здійснює контроль за станом зіниці, рухом очних яблук, наявністю рогівкирефлексу визначення рівня анестезії.

Наркозу барбітуратами,особливо тіопеїтал-натрієм, властиве пригнічення дихання, у зв'язку з чим необхідна наявність дихального апарату. З появою апноепотрібно за допомогою маски дихального апарату розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ).Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску, пригнічення серцевої діяльності. У цьому випадку слід припинити введення препарату. У хірургічній практиці наркоз барбітуратамивикористовується для короткочасних операцій тривалістю 10-20 хв (розтин абсцесів, флегмон, вправленнявивихів, репозиція кісткових уламків). Барбітуративикористовуються також для вступного наркозу.

Віадріл(предіон для ін'єкцій) застосовують у дозі 15 мг/кг,загальна доза в середньому 1000 мг. Віадрілчастіше використовують у невеликих дозах разом із закисом азоту. У великих дозуваннях препарат може призвести до гіпотензії.Застосування препарату ускладнюється розвитком флебітів та тромбофлебітів. Для їх попередження препарат рекомендується вводити повільно до центральної вени у вигляді 2,5% розчину. Віадрілвикористовують для вступного наркозу, для проведення ендоскопічних досліджень.

Пропанідид(епонтол, сомбревін) випускається в ампулах 10 мл 5% розчину. Доза препарату 7-10 мг/кг,вводять внутрішньовенно, швидко (вся доза 500 мгза 30 с). Сон настає одразу – «на кінці голки». Тривалість наркозного сну 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропанідідавикликає гіпервентиляцію,яка виникає відразу після втрати свідомості. Іноді може виникнути апное.У цьому випадку необхідно проводити ШВЛза допомогою дихального апарату. Недоліком є можливість розвитку гіпоксіїна фоні введення препарату. Обов'язковий контроль артеріального тиску та пульсу. Препарат використовують для вступного наркозу, в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

Оксибути ат нат іяГамма-оксибутират є нормальним компонентом метаболізму ссавців. Його можна виявити в будь-якій клітині людського тіла, де він відіграє роль нутрієнта (живильного продукту). У головному мозку найбільші концентрації ГОМК виявлено в гіпоталамусі та в базальних гангліях. У великих концентраціях також присутній у нирках, серці, скелетних м'язах. Вважається нейротрансмітером, хоча не цілком задовольняє всім вимогам, що висуваються до цього класу речовин. Є попередником гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), але безпосередньо на її рецептори не впливає.

Вперше ГОМК було виділено у 1874 р. Методика синтезу була опублікована у 1929 р. Ця речовина не викликала у дослідників особливого інтересу, поки А.Лаборі не зайнявся вивченням його біологічної ролі.

Лаборі виявив, що ГОМК властивий ряд ефектів, нехарактерних ГАМК. Протягом багатьох років проводилися інтенсивні дослідження ГОМК. У Європі цей препарат інтенсивно використовується як загальний анестетик, а також для лікування нарколепсії (денної сонливості), у пологовому допомозі (підсилює сутички, сприяє розширенню шийки), для лікування алкоголізму та абстинентного синдрому, а також у різних інших цілях.

ФАРМАКОЛОГІЯ ГОМК

ГОМК тимчасово пригнічує виділення дофаміну клітинами головного мозку. Це може призводити до збільшення запасів дофаміну і подальшого посиленого викиду цієї речовини, коли дія ГОМК проходить. Цим може пояснюватися феномен нічного пробудження, типовий для великих доз ГОМКу, а також відмінне самопочуття, безтурботність та збудженість наступного дня після прийому.

ГОМК також стимулює виділення гормону росту (соматотропного гормону, СТГ). В одному методологічно коректному дослідженні японськими фахівцями було виявлено 9- та 16-кратне збільшення концентрації СТГ у сироватці у шести здорових чоловіків у віці 25-40 років через 30 та 60 хвилин відповідно після внутрішньовенного введення ГОМК у кількості 2,5 г. . Через 120 хвилин після ін'єкції рівень СТГ залишався підвищеним у 7 разів у порівнянні з вихідним. Механізм ефекту досі не вивчений. Відомо, що дофамін стимулює виділення СТГ гіпофізом, але ГОМК гальмує виділення дофаміну. Це дозволяє припустити, що ГОМК на рівень СТГ опосередковується через якісь інші механізми.

Рівень пролактину у сироватці зростає в 5 разів від вихідного значення в середньому через 60 хвилин після прийому препарату. На відміну від СТГ цей ефект повністю опосередковується через гальмування виділення дофаміну, як і ефекти нейролептиків. Хоча пролактин у деяких відносинах є антагоністом СТГ, 16-кратне зростання рівня останнього долає цю протидію.

ГОМК викликає виразну релаксацію скелетної мускулатури. У Франції та Італії він застосовується в акушерстві. ГОМК сприяє розширенню шийки матки, знижує занепокоєння, збільшує силу та частоту скорочень матки, збільшує чутливість міометрію до окситоцину. Він не пригнічує дихання у новонароджених, і навіть має антигіпоксичну дію, особливо при обвитні пуповиною.

ГОМК повністю метаболізується в організмі до води та вуглекислого газу, не залишаючи після себе токсичних метаболітів. Метаболізм настільки ефективний, що через 4-5 годин після ін'єкції препарат вже не виявляється у крові, і може бути виявлений лише у сечі.

ГОМК активізує метаболічний шлях, відомий як "пентозний шунт", який відіграє величезну роль у процесах синтезу білків. Активізація цього шляху дає також протеїн-зберігаючий ефект, гальмуючи розпад білків організму.

Великі (анестетичні) дози ГОМК викликають певне підвищення рівня цукру на крові та значне зниження рівня холестерину. Дихання стає більш рідкісним, але глибоким. Артеріальний тиск може дещо знизитися чи підвищитися, чи залишитися колишньому рівні. Можлива поява помірної брадикардії.

ГОМК колись називали "майже ідеальним снодійним". У середніх дозах він викликає релаксацію та заспокоєння, які створюють відмінні умови для природного засинання, а у великих дозах є снодійним.

Недоліком багатьох снодійних є порушення структури циклу сну, що перешкоджає повноцінному відновленню сил. Найбільш, мабуть, визначною властивістю сну, індукованого ГОМК, є його повна ідентичність природному сну. Зберігається здатність реагувати на болючі стимули. Це обмежує цінність ГОМК в операційній. Під час сну, спричиненого ГОМК, зростає рівень СТГ у крові. Також, на відміну дії інших снодійних, ГОМК не зменшує потреба організму в кисні.

Основний недолік оксибутирату як снодійного – коротка тривалість дії, що зазвичай становить близько 3 год.

Фармакокінетика

початок дії: через 10 – 20 хв після перорального прийому
тривалість дії: 1 - 3 години
залишкові ефекти: 2 - 4 години
пікова концентрація у плазмі: через 20 - 60 хв після перорального прийому
кліренс: 14 мл/хв/кг
Т1/2: 20 хв.

Дія препарату посилюється при прийомі натще.

ЗАЛЕЖНІСТЬ "ДОЗА-ЕФЕКТ"

Малі дози:ефекти подібні до легкого алкогольного сп'яніння. Легка розслабленість, підвищена комунікабельність, зниження точності рухів, легке запаморочення. Водіння автомобіля чи робота з небезпечними механізмами не рекомендується.

Середні дози: посилюється релаксація, з'являється нестійкість психіки Деякі відзначають підвищену чутливість до музики, потяг до танців. Поліпшується настрій. З'являється деяка плутаність мови, неадекватність, дурість. Іноді виникає нудота. У багатьох випадках відзначається гіперсексуальність: підвищена чутливість до дотиків, у чоловіків посилення ерекції, посилюється оргазм.

Високі дозивикликають сон. За збереженої свідомості - порушення рівноваги, слабкість, розбитість.

Передозуванняз'являється дуже легко. Наприклад, додаткова чверть грама - і ейфорія змінюється почуттям нудоти та блюванням. Ця проблема є, мабуть, основною при позалікарняному застосуванні препарату. При поєднанні ГОМК з іншими психотропними препаратами ситуація може стати некерованою. Наприклад, поєднання ГОМК+алкоголь викликає блювоту та втрату свідомості.

Кет а і(Каліпсол, Кетажест, Кеталар, Kalipsol, Кеtаject, Кеtаlаr, Кеtaminе, Кеtапеst, Кеtо1аr, Vеtаlаr). Є засобом, що надає при внутрішньовенному та внутрішньом'язовому введенні загальну анестезуючу та аналгетичну дію. Особливість анестезуючої дії кетаміну – швидкий та нетривалий ефект із збереженням при наркотичних дозах самостійного адекватного дихання. Загальна анестезія, що викликається кетаміном, отримала назву дисоціативної, оскільки дія препарату пов'язана переважно з пригнічуючим впливом на асоціативну зону та підкіркові утворення таламуса. В організмі кетамін метаболізується шляхом деметилювання. Основна частина продуктів біотрансформації виділяється протягом 2 годин із сечею, але незначна кількість метаболітів може залишатися в організмі кілька днів. Кумуляції при багаторазовому введенні препарату немає. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг.

Препарат більше знижує соматичну, больову чутливість та менше – вісцеральну больову чутливість, що слід враховувати при порожнинних операціях. Кетамін застосовують для мононаркозу та комбінованого наркозу, особливо у хворих з низьким АТ, або при необхідності збереження самостійного дихання, або для проведення ШВЛ дихальними сумішами, що не містять закису азоту.

Кетамін можна застосовувати у поєднанні з нейролептиками (дроперидол та ін.) та аналгетиками (фентаніл, промедол, депідолору та ін.) У цих випадках дозу кетаміну зменшують. При застосуванні кетаміну необхідно враховувати особливості його загального на організм. Препарат зазвичай викликає підвищення артеріального тиску (на 20 - 30%) та почастішання серцевих скорочень зі збільшенням хвилинного об'єму серця; периферичний судинний опір знижується. Стимуляція серцевої діяльності може бути зменшена застосуванням діазепаму (сибазону). Зазвичай кетамін не пригнічує дихання, не викликає ларинго- та бронхоспазму, не пригнічує рефлексів з верхніх дихальних шляхів: нудоти та блювання, як правило, не виникає. При швидкому введенні можливе пригнічення дихання. Для зменшення салівації вводять розчин атропіну чи метацину. Застосування кетаміну може супроводжуватись мимовільними рухами, гіпертонусом, галюцинаторними явищами. Ці ефекти попереджаються або знімаються запровадженням транквілізаторів, а також дроперидолу. При внутрішньовенному введенні розчину кетаміну іноді можливі біль та почервоніння шкіри по ходу вени, при пробудженні – психомоторне збудження та відносно тривала дезорієнтація. Кетамін протипоказаний хворим на порушення мозкового кровообігу (у тому числі з такими порушеннями в анамнезі), при вираженій гіпертензії, еклампсії при тяжкій декомпенсації кровообігу, епілепсії та інших захворюваннях, що супроводжуються судомною готовністю. Слід бути обережними при операціях на гортані (необхідне застосування міорелаксантів). Не можна змішувати розчини кетаміну з барбітуратами (випадає осад).

Комбінована загальна анестезія.

Комбінованою називають анестезію, досягнуту одночасним чи послідовним використанням комбінації різних препаратів: загальних анестетиків, транквілізаторів, анальгетиків, м'язових релаксантів. Це дозволяє значно зменшити концентрацію анестетиків та їх токсичну дію на організм.

Нейролептанальгезія(НЛА) є одним із видів комбінованого знеболювання, при якому за допомогою поєднання нейролептичних засобів та наркотичних аналгетиків досягається особливий стан організму – нейролепсія. Вона проявляється зниженням психічної та рухової активності, станом байдужості, аж до кататононії та каталепсії, втратою чутливості без виключення свідомості. Такий стан обумовлений селективним впливом препаратів, що застосовуються для НЛА, на таламус, гіпоталамус та ретикулярну формацію. Найчастіше використовується поєднання нейролептика дроперидолу (дегідробензперидолу) та аналгетика фентанілу.

Атаральгезія.В останні роки в анестезіологічній практиці знайшло застосування поєднання транквілізатора діазепему з наркотичними анальгетиками (фентаніл, пентазоцин). Таке знеболювання отримало назву атаральгезії. За своїм впливом на організм цей метод має багато спільного з НЛА. У зв'язку з тим, що діазепам менше, ніж дроперидол, знижує артеріальний тиск, гіпотензія при атаральгезії спостерігається рідше.