☰

КПІ гінекологія. Цитологічне дослідження гормонального фону (при загрозі переривання вагітності, порушення циклу). Розшифрування даних аналізу

Цитологічні дослідження вагінальних мазківу гінекологічній практиці.

Метод ґрунтується на вивченні циклічних змін епітелію піхви під час МЦ (піхвові цикли).

Стінка піхви складається з строми та функціонального шару; останній містить три шари клітин слизової: поверхневий, проміжний та парабазальний. Кількісно співвідношення клітин у мазку та його морфологічна характеристика є основою гормональної цитодиагностики (Арсеньєва М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Ступінь дозрівання піхвового епітелію регулюється гормонами яєчника.При низькій продукції статевих гормонів піхвовий епітелій втрачає свою багатошаровість і складається з кількох рядів парабазальних клітин (у нормі - у дітей до 4-6 років і у жінок у менопаузі). При помірній гормональної стимуляції розростається проміжний шар епітелію, при максимальній естрогенній насиченості, що відповідає овуляції, чітко розрізняються всі три шари епітелію слизової оболонки піхви і потовщується поверхневий шар, клітини якого починають відторгатися. Після утворення жовтого тіла відбувається розростання та відторгнення клітин проміжного шару, а під час менструації разом з відторгненням функціонального шару ендометрію відбувається і відторгнення клітин піхвового епітелію, що відноситься до проміжних і, частково, парабазальних шарів.

Таким чином, вагінальні мазки мають наступний клітинний склад:

    поверхневі клітини – полігональні, діаметром до 60 мкм, іноді з пікнотичним (безструктурним) ядром, діаметр останнього перевищує 6 мкм. З'являються у мазках при максимальній товщині епітелію;

    проміжні клітини - овальної або витягнутої, веретеноподібної форми, діаметром у межах 25-30 мкм, з везикулярним ядром (діаметром менше 6 мкм);

    парабазальні клітини - найдрібніші, діаметром не більше 15-20 мкм, з великим ядром, у якому видно чіткий хроматиновий малюнок .

Для інтерпретації кольпоцитограмвиводяться індекси дозрівання, каріопікнозу та еозинофілії. Крім того, оцінюється морфологічна характеристика клітин – наявність або відсутність складчастості цитоплазми, включення тощо, а також бактеріальна флора, лейкоцити, еритроцити, слиз.

Індекс дозрівання(ІС, числовий індекс) – відсоткове співвідношення поверхневих, проміжних та парабазальних клітин. Він записується у вигляді 3 чисел, з яких перше – відсоток парабазальних, друге – проміжних і третє – поверхневих клітин.

Каріопікнотичний індекс(КІ) - відсоткове співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами до клітин, що мають везикулярні ядра. КІ характеризує естрогенну насиченість організму, тому що тільки естрогени викликають проліферативні зміни слизової оболонки піхви, що призводять до конденсації хроматинової структури ядра епітеліальних клітин.

Еозинофільний індекс(ЕІ) – відсоткове відношення поверхневих клітин з еозинофільно забарвленою цитоплазмою до клітин з базофільною цитоплазмою (поліхромний метод фарбування) і також характеризує винятково естрогенну дію на епітелій піхви.

У нормі показники індексів каріопікнозу та еозинофілії збігаються з кривими вмісту естрогенів у крові, різко зростаючи в період овуляції.

Прогестеронова стимуляція оцінюється за трибальною системою залежно від кількості скручених клітин (клітин, що утворюють скупчення по 5 і більше): 3 бали (+++) - велика кількість >50%; 2 бали (++) - помірне, 20-40%, 1 бал (+) - незначне,<15%; 0 баллов (-) - скрученные клетки не обнаруживаются.

Цитологічна картина мазківпригормональних розладах.

    Анестрогенний тип мазка(Атрофічний).

Виявляються клітини глибоких шарів – базальні, парабазальні. У мазках зустрічається багато Лц, оскільки через відсутність естрогенів знижується реактивність слизової піхви. За рахунок вразливості слизової оболонки піхви виявляються і еритроцити. Фізіологічно такі мазки характерні для препубертатного періоду та для пізньої постменопаузи.

    Гіпоестрогенний тип мазка.

Залежно від рівня зниження естрогенної насиченості мазки можуть складатися з різної кількості поверхневих, проміжних, базально-парабазальних клітин. Критерієм для гіпоестрогенного типу мазка є те, що еозинофільний індекс не перевищує 15%, каріопікнотичний – 50%. Залежно від даних морфології клітин розрізняють 4 ступеня естрогенної стимуляції за Шміттом (Schmitt).

I ступінь – вагінальний мазок складається виключно з базальних клітин;

II ступінь - лише з парабазальних клітин;

    ступінь - із проміжних клітин;

    ступінь - із поверхневих клітин.

Гіпоестрогенія може бути циклічною та ациклічною. Ритм зміни клітин навіть у відповідь на невеликі циклічні коливання гормонів збережено. При ациклічній гіпоестрогенії зазначених коливань показників немає.

Гіперестрогеннийтипмазка.

Мазок складається виключно з плоских поверхневих клітин, з різким стоншенням цитоплазми, вакуолізацією та складчастістю. Деякі клітини можуть бути фрагментовані, внаслідок чого спостерігаються уривки клітин, голі ядра. Майже у всіх клітинах ядра пікнотичні, ЕІ становить 70-80%, КПІ – до 100%.

При збереженні двофазного циклу на фоні гіперестрогенії у II фазі циклу може спостерігатися змішаний гіперестрогенний типмазка. Особливістю є те, що під час прогестеронової фази, поряд з ознаками вираженої прогестеронної дії (згрупованість та складчастість клітин, поява лейкоцитів), відзначаються ознаки підвищеної естрогенної активності: ЕІ та КПІ зберігають високі величини, як і в I фазі.

Гіполютеїновийтипмазка.

При гіполютеїнізмі, який може спостерігатися у II фазі циклу, поряд з ознаками прогестеронової стимуляції (складчастість, скрученість та згрупування клітин, поява лейкоцитів), зберігається високий КПІ при зниженні ЕІ. Крім того, може скорочуватися прогестеронова фаза циклу. У зв'язку зі мізерними цитологічними даними, що характеризують недостатність жовтого тіла, для діагностики цього стану важливе значення мають дані ректальної температури та визначення прогестерону в сироватці крові в цю фазу.

    Гіперлютеїновий тип мазканагадує мазки при вагітності: клітини розташовані групами, складчасті, подовжені, нагадують човни, тому їх називають човноподібними клітинами. Нерідко спостерігається велика кількість паличок Додерлейна, що призводить до цитолізу. ЕІ становить 30%, КПІ – 40%.

    Андрогенний тип мазка.Виділяють мазки "чистого" андрогенного типу та комбінованого (або змішаного) андрогенного впливу.

При чистий андрогенний вплив(Атрофічний андрогенний тип мазка) зустрічаються, головним чином, базальні та парабазальні клітини. Вони трохи більші, протоплазма їх забарвлюється блідо, як би "вимита", часто містить одну або кілька вакуолей, які досягають іноді значних розмірів. Клітинні ядра бульбашкоподібні, світлі, бідні на хроматин, хроматинова субстанція розташовується нерівномірно. Виявляються клітини з двома ядрами. Лейкоцити в мазках відсутні або їх кількість значно зменшено. При гінекологічній патології немає.

При змішаному андрогенно-естрогенному впливі(андрогенний проліферативний тип мазка) характер мазків залежить від співвідношення естрогенів та андрогенів. Під впливом андрогенів знижуються ЕІ та КПІ, зменшуються клітини поверхневих шарів, збільшуються клітини глибоких шарів піхвового епітелію (парабазальні та проміжні). Клітини проміжного типу стають складчастими, з'являються клітини навікулярного типу. Розташування клітин ізольоване, мазок виглядає чистим. Цитоплазма клітин рівномірно бліда. Хроматинова мережа неясна. Проліферація клітин проміжного шару, багатих на глікоген. Внаслідок посиленого виділення молочної кислоти проліферуючими піхвовими епітеліальними клітинами розвивається велика кількість паличок Дедерлейна, які спричинюють сильний цитоліз. Від мазків прогестеронового типу такі мазки відрізняються незначною десквамацією епітелію та чистотою мазка. Великі дози прогестерону здатні викликати препікноз ядер проміжних клітин, чого не спостерігається при андрогенному впливі.

Змішаний андрогенно-прогестероновий тип мазкаспостерігається досить рідко. Андрогени посилюють вплив прогестерону. При слабкому та помірному андрогенному впливі мазки прогестеронового вигляду залишаються незміненими. При посиленні андрогенного впливу виявляються: чиста, блідо забарвлена ​​цитоплазма, бліде, пухирцеподібне ядро ​​з сітчастою структурою хроматину. Незмінними залишаються лейкоцитоз та цитоліз.

У 1938 р. Geistі Salmon запропонували оцінювати цитологічну картину вагінального мазка за чотирма реакціями залежно від ступеня естрогенних впливів в організмі.
Перша реакціявідповідає різкій естрогенпої недостатності, коли в мазку визначаються тільки атрофічні клітини та лейкоцити, друга реакція - помірної естрогенпої недостатності, в мазку переважають атрофічні клітини базального шару, у невеликій кількості виявляються клітини проміжного типу та лейкоцити. При помірній активності естрогенних гормонів діагностується третя реакція. Мазок складається з клітин проміжного типу різної форми та величини, зустрічаються окремі клітинні скупчення.

Четверта реакція піхвового мазкавиявляється при достатній естрогенній насиченості організму. Мазок складається з ороговілих або ороговіння клітин. Лейкоцити та базальні клітини відсутні, є невелика кількість клітин проміжного типу.

Після овуляціїклітини піхвового епітелію (проміжні) розташовані великими групами, краї загорнуті: у цитоплазмі є виражена зернистість.

Відповідний індексобчислюють шляхом полічування 100, 200 або 500 клітин кольпоцитограми. Таким чином, визначають індекс ороговілих клітин з пікнотичними ядрами до загального числа клітин, або каріопікнотичний індекс (КПІ), індекси проміжних клітин і атрофічних або базальних. Індекс дозрівання (ІВ) представляється, наприклад, у вигляді формули - 5/20/75, де вказано число парабазальних, проміжних та поверхневих клітин на 100 підрахованих.

Зсув цієї формуливліво означає збільшення числа незрілих клітин, вправо-зростання зрілості, що відбувається під впливом естрогенних гормонів. Поряд з виявленням кількості клітин різних шарів піхвового епітелію серед клітин поверхневих шарів при поліхромному забарвленні підраховують ацидофільний та базофільний індекс. Індекс обчислюють під величезним збільшенням (43x10).

У нормальному менструальному цикліперед настанням менструації середні показники КПІ дорівнюють 30%, а після закінчення – 20-25%; на момент овуляції вони коливаються не більше 60-85%. Ацидофільний індекс на момент овуляції найчастіше становить 30-45%.
При вивченні кольпоцитограмидоцільно користуватися наведеною нижче спрощеною схемою.

Представлені критеріїоцінки кольпоцитограми використовуються для характеристики функції яєчників у жінок дітородного віку У жінок перехідного віку в період клімактеричних змін менструальної функції і після настання менопаузи більш доцільно, дотримуючись рекомендації М. Г. Арсеньєвої, давати розгорнутий опис кольпоцитограм з виділенням мазків проліферативного, цитолітичного, проміжного, атрофічного, змішаного та андрогенного типів.

Мазки проліферативного типускладаються переважно з клітин поверхневого шару, що розташовуються групами, то окремо. КПІ та еозинофільний індекс можуть бути високими, але іноді еозинофілія не перевищує 10%. Ці мазки свідчать про високий рівень естрогенних впливів та, за спостереженнями М. Г. Арсеньєвої, зустрічаються у кожної четвертої жінки в межах перших 5 років менопаузи.

Мазки цитологічного типу, в яких виявляються уривки цитоплазми зруйнованих клітин та окремі «голі» ядра, зустрічаються при зниженні рівня естрогенних впливів або при поєднанні естрогенно-андрогенних впливів.

Мазки проміжного типускладаються переважно з проміжних клітин з великим округлим або овальним ядром, що розташовуються групами або пластами. КПІ знаходиться в межах 5-15%, еозинофільний індекс не перевищує 10%.
Мазки атрофічного типу, містять в основному базальні та парабазальні клітини та лейкоцити; зустрічаються проміжні клітини.

У мазках змішаного типуможуть зустрічатися всі види клітин: базальні, проміжні і невелика кількість поверхонь, що ороговіють клітин поверхневих шарів. На думку М. Г. Арсеньєвої, подібний вид кольпоцитограми характеризує слабку естрогенну стимуляцію на фоні помірної андрогенної стимуляції з кори надниркових залоз.

Мазки андрогенного типускладаються з проміжних клітин з великими ядрами та невеликою кількістю базальних клітин. Найчастіше вони виявляються у жінок у постменопаузі на тлі підвищеної екскреції 17-КС із сечею.

- Повернутись до змісту розділу " "

Естрогенний тип мазка в менопаузі – це ефективний спосіб дослідження слизових оболонок піхви та шийки матки. Він допомагає точно діагностувати у жінки наявність пухлини чи запальних процесів.

Цей аналіз призначають для того, щоб виявити наявність патологічних змін у статевих органах представниці прекрасної статі під час клімактеричного періоду. У цій публікації ми розглянемо, що це таке та які результати вважаються нормою.

Для виявлення хвороби на ранньому етапі та грамотного призначення лікування гінекологу необхідно проводити комплексну діагностику, яка дозволить всебічно вивчити процеси у жіночому організмі.

Для цього йому потрібно:

  • уважно вивчити всі скарги пацієнтки;
  • провести аналіз біологічних тканин чи рідин.

До важливих аналізів відносять кольпоцитологію, яка передбачає взяття мазка на цитологію. Лікар за допомогою спеціального медичного інструменту, що за формою нагадує лопатку, проводить забір слизу з бічних склепінь піхви. Під час процедури стінки слизової оболонки не травмуються. При цьому жінка не відчуває болю. Хоча багатьом процес забору біоматеріалу здається неприємним, проте аналіз вкрай необхідний. Він дає більше інформації, ніж аналізи крові та сечі.

Взятий під час процедури слиз здається до лабораторії. Там вона висушується, а потім забарвлюється для того, щоб можна було детально її вивчити. Оброблений біологічний матеріал досліджується на наявність хвороботворних клітин, запальної слизу, а також флори, яка є у піхві здорової представниці жіночої статі. Зміни флори відносять до важливих сигналів захворювання статевих органів.

Мазки бувають кількох типів, зокрема естрогеновий. Він дає змогу виявити утворення пухлини на ранніх етапах. Вчасно визначивши патологічні зміни, що почалися в організмі, можна уникнути такого небезпечного захворювання, як рак шийки матки. За медичною статистикою, ця онкологічна хвороба часто виникає у жінок клімактеричного віку.

У чому суть естрогенного типу мазка

Естрогенний тип мазка був запропонований як вид гінекологічного дослідження німецькими лікарями Г. Гейстом і У. Салмоном ще в 1938 році. Вони в процесі своїх досліджень прийшли до думки, що цей тип мазка у жінок, які перебувають у періоді менопаузи, суттєво відрізняється від мазків, зроблених до і після цього періоду.

Поділяють 3 типи.

Розглянемо докладніше, що означає естрогенний тип мазка. Він дає можливість визначити, що в організмі жінки помітно зменшилася кількість прогестерону. Репродуктивна функція представниці прекрасної статі ґрунтується на балансі статевих гормонів. У нормі у першій половині менструального циклу переважають гормони групи.

Після настання овуляції кількість естрогенів знижується, а зростає кількість іншого жіночого гормону – прогестерону. При естрогенному типі мазка естрогенів більше, ніж прогестерону.

Естрогенний тип мазка в менопаузі має такі причини:

  1. З настанням клімаксу яєчники починають поступово продукувати менше жіночих статевих гормонів: прогестерону та естрогенів. Незначна кількість цих гормонів в організмі жінки виробляє кора надниркових залоз.
  2. З огляду на зниженого рівня естрогенів змінюється стан слизової оболонки піхви.

Таким чином, провівши дослідження естрогенного мазка можна отримати інформацію про гормональну функцію яєчників.

Як змінюється слизова оболонка з настанням клімактеричного періоду

При слизовій оболонці піхви має такі види клітин: поверхневі, проміжні, парабазальні, базальні та ороговілі. Клітини плоского епітелію продовжують визрівати та доходити до поверхневого шару піхви. Тому вони переважають у мазку.

Зі зменшенням рівня починають з'являтися клітини з глибших шарів плоского епітелію: проміжні, парабазальні та базальні. З віком їх кількість у мазку лише збільшується. З огляду на зниженого рівня естрогенів з'являються клітини менших розмірів. У них нетипова форма, як правило, витягнутіша, а іноді химерна.

Такі клітини мають нечіткі обриси та різні кольори. Вони розташовуються не окремо, а скупченнями. У них збільшені ядра, в яких не видно ядерця, хоча добре видно мембрану і хроматин. Клітини мають підвищену кількість кератину – білка, що надає міцності. Таким чином, вони стають грубішими і частково ороговілими.

Знижений рівень естрогену в менопаузі призводить до того, що не всі клітини епітелію дозрівають до поверхневого ряду піхви та захисну функцію починають виконувати гістіоцити та лейкоцити. Важливо знати, про що говорить переважання цих елементів у слизовій оболонці під час менопаузи.

Це сигнал про те, що у жінки розвинувся атрофічний кольпіт без запального процесу у статевих органах. Тому призначають не антибактеріальне лікування, а . Одночасно призначаються ліки для відновлення у піхві нормального рівня кислотності, що знаходиться в межах 3,8-4,4 рН.

Які естрогенові реакції можна досліджувати

Стан матки можна оцінювати за такими естрогенними реакціями:

  1. .
    Більшість клітин – це базальні частки, які мають невеликі ядра. Також є невелика кількість лейкоцитів.
  2. Помірна недостатність.
    У слизу переважають парабазальні клітини, що мають великі ядра. Крім них є поодинокі клітини базального та проміжного шарів, а також поодинокі лейкоцити.
  3. Незначна недостатність.
    Переважають клітини проміжного ряду. Поверхневі клітини знаходяться у незначній кількості.
  4. Хороша насиченість естрогенів.
    У біоматеріалі є багато клітин поверхневого шару слизової оболонки, які добре окреслені і мають невелике ядро.

Таким чином, естрогенний тип мазка показує, що в слизовій оболонці знаходиться поверхневих клітин, що мають невеликі ядра. Найкращі результати при четвертому типі реакції, як у організмі жінки естрогени мають хорошу насиченість.

Під час естрогенного типу мазка зустрічається досить часто. Він вказує на здатність організму добре компенсувати нестачу естрогенів, що виробляються яєчниками корою надниркових залоз. Або ж він вказує на те, що жінка отримує недостатні статеві гормони з відповідних гормоновмісних ліків.

Важливо знати, що естрогенний тип мазка під час менопаузи може вказувати на розвиток пухлини у матці чи яєчниках.

Якщо постменопаузе цитоплазма набуває хвору зернисту структуру, це може свідчити про наявність пухлини чи запальних процесів у статевих органах. Тому важливо завжди проводити комплексну діагностику.

Кількість має значення

Норми показників.

На підставі даних мазка розраховують каріопікнотичний індекс (КПІ). Це співвідношення ороговілих проміжних клітин до кількості всіх клітин поверхневого типу.

Існує норма КПІ:

  • для першої половини циклу – 25-30%;
  • при овуляції – до 60–80%;
  • для другої половини менструального циклу – до 30%;
  • у постменструальний період – до 25%.

Підрахунок клітин та визначення КПІ відноситься до складних досліджень. Невелика неточність може повністю змінити значення індексу та вплинути на діагноз. Тому гінекологи проводять комплексне обстеження. Для визначення ступеня естрогенної насиченості використовують додатковий спосіб - натяг слизової.

Для цього спеціальним інструментом, що нагадує ножиці, захоплюють слизову оболонку та натягують її. При цьому заміряють, яку довжину вдалося натягнути слизовий шар.

Рівень естрогену в організмі жінки достатній, коли слизова оболонка натягується до 8 см. Якщо значення КПІ в нормі, то це добре. Коли естрогенна насиченість мазка висока, це погано. У жіночому організмі можуть розвиватися естрогензалежні пухлини.

Жінці призначають гормональні препарати. У деяких випадках призначають ліки, які пригнічують синтез естрогенів та підтримують рівень прогестерону. За інших випадках призначають курс лікування оральними контрацептивами. Під час такої терапії яєчники відпочивають.

Розрахувавши КПІ та визначивши його відхилення від норми можна виявити наявність запальних процесів та розвиток небезпечних захворювань на ранніх етапах. Почавши своєчасно правильне лікування, жінці вдасться уникнути серйозних наслідків. Бажаємо вам міцного здоров'я!

Визначення базальної температури у перші 12 тижнів вагітності. За сприятливого перебігу вагітності базальна температура підвищена до 37,2-37,4°С. Температура нижче 37 ° С з перепадами вказує на несприятливий перебіг вагітності. Можливості цього тесту дуже обмежені, так як при вагітності, що не розвивається, при анембріонії температура залишається підвищеною, поки живе трофобласт.

Цитологічне дослідження вагінального відокремлюваного нині рідко береться до уваги, оскільки серед жінок з невиношуванням багато інфікованих з явищами цервіциту, вагінозу, при яких дослідження не інформативно, за відсутності інфекції цей тест може бути використаний. До 12 тижнів вагітності цитологічна картина мазка вагінального вмісту відповідає лютеїновій фазі циклу та каріопікностичний індекс (КПІ) не перевищує 10%, у 13-16 тижнів – 3-9%. До 39 тижнів рівень КПІ залишається у межах 5%. При появі ознак загрози переривання одночасно зі збільшенням КПІ в мазках з'являються еритроцити, що свідчить про підвищення рівня естрогенів, дисбаланс прогестерон-естрогенових відносин та появу мікровідшарок хоріону або плаценти.

Велике прогностичне значення для оцінки перебігу вагітності у І триместрі має динамічне визначення рівня хоріонічного гонадотропіну. Він визначається сечі чи крові на третьому тижні вагітності. Зміст його підвищується в сечі з 2500-5000 ОД в 5 тижнів до 80 000 ОД в 7-9 тижнів, в 12-13 тижнів знижується до 10 000-20 000 ОД і цьому рівні залишається до 34-35 тижнів, потім підвищується незначно але значення цього підйому не зрозуміло.

Оскільки хоріонічний гонадотропін виробляється трофобластом, порушення його функції, відшарування, дистрофічні, генеративні зміни призводять до зниження рівня екскреції хоріонічного гонадотропіну. Для оцінки перебігу вагітності важлива не лише величина хоріонічного гонадотропіну, а й відношення величини піку хоріонічного гонадотропіну до терміну вагітності. Занадто рання поява піку хоріонічного гонадотропіну в 5-6 тижнів, як і пізня поява в 10-12 тижнів і ще більшою мірою відсутність піку хоріонічного гонадотропіну свідчить про порушення функції трофобласту, а значить і жовтого тіла вагітності, функцію якого підтримує і стимулює хоріон .

Слід зазначити, що рання поява хоріонічного гонадотропіну і його високий рівень можуть бути при багатоплідній вагітності. При вагітності, що не розвивається, хоріонічний гонадотропін іноді зберігається на високому рівні, незважаючи на загибель ембріона. Це зумовлено тим, що частина трофобласту, що залишилася, продукує хоріонічний гонадотропін, незважаючи на загибель ембріона. Переривання вагітності в І триместрі в більшості випадків є результатом неспроможності трофобласту як ендокринної залози.

Для оцінки перебігу вагітності може бути використаний такий тест для оцінки функції трофобласту, як визначення плацентарного лактогену в плазмі крові. Щоправда, його частіше представляють у наукових дослідженнях для підтвердження чи заперечення формування плацентарної недостатності, ніж у клінічній практиці. Плацентарний лактоген визначається з 5 тижнів вагітності і рівень його постійно збільшується до кінця вагітності. При динамічному контролі за рівнем плацентарного лактогену відсутність приросту або зниження продукції його є несприятливою ознакою.

У І триместрі вагітності велику прогностичну та діагностичну цінність має визначення рівнів естрадіолу та естріолу.

Зниження рівня естрадіолу в І триместрі, естріолу у ІІ-ІІІ триместрах свідчить про розвиток плацентарної недостатності. Правда в останні роки цьому тесту надають менше значення і використовують в основному для оцінки плацентарної недостатності метод УЗД та допплерометрію плодово-плацентарного та матково-плацентарного кровотоку, оскільки вважають, що зниження естріолу може бути внаслідок зниження процесів ароматизації в плаценті, а не страждання плоду.

Відзначається зниження продукції естріолу при прийомі глюкокортикоїдів.

У жінок з гіперандрогенією для контролю за перебігом вагітності та оцінки ефективності терапії глюкокортикоїдами велику роль відіграє визначення вмісту 17КС у добовій сечі. У кожній лабораторії є свої нормативи рівня 17КС, з якими слід порівнювати отримані дані. Пацієнткам про правила збору добової сечі, необхідності дієти без барвників червоно-помаранчевих продуктів протягом 3-х днів до збору сечі. При неускладненій вагітності істотних коливань в екскреції 17КС залежно від терміну вагітності немає. У нормі спостерігаються коливання від 200 до 420 нмоль/л (6-12 мг/добу). Одночасно з дослідженням 17КС доцільно визначати вміст дегідроепіандростерону. У нормі рівень ДЕА становить 10% екскреції 17КС. У процесі вагітності суттєвих коливань рівня 17КС та ДЕА не відбувається. Підвищення вмісту 17КС та ДЕА у сечі або 17ОП та ДЕА-S у крові свідчить про гіперандрогенію та необхідність лікування глюкокортикоїдами. При відсутності адекватної терапії розвиток вагітності порушується найчастіше за типом вагітності, що не розвивається; у II та III триместрах можлива внутрішньоутробна загибель плода.

Надзвичайно важливим аспектом роботи з пацієнтками зі звичним невиношуванням є пренатальна діагностика. У І триместрі в 9 тижнів можна провести біопсію хоріону для визначення каріотипу плода для виключення хромосомної патології. У ІІ триместрі для виключення хвороби Дауна (якщо не проводилося дослідження у І триместрі) рекомендується у всіх вагітних зі звичною втратою вагітності в анамнезі, проводити дослідження рівнів хоріонічного гонадотропіну, естрадіолу та альфа-фетопротеїну в крові матері. Дослідження проводять у 17-18 тижнів. Підвищення хоріонічного гонадотропіну вище нормативних параметрів для цього терміну, зниження естрадіолу та альфа-фетопротеїну є підозрілим на хворобу Дауна у плода. При цих показниках у всіх жінок, а після 35 років незалежно від отриманих параметрів, необхідно провести амніоцентез зі оцінкою каріотипу плода. Крім цього аналізу у всіх гіперандрогенії і обтяженим анамнезом при підозрі на адреногенітальний синдром (за наявності у подружжя в системі HLAB14, В35-В18 у можливих носіїв гена адреногенітального синдрому в сім'ї) проводимо дослідження рівнів 17-оксипрогестерону в крові. При підвищенні цього параметра в крові проводиться амніоцентез та визначення рівня 17ОП в амніотичній рідині. Підвищені рівні 17ОП у навколоплідних водах свідчать про наявність плода адреногенітального синдрому.

Найбільш інформативним тестом щодо оцінки перебігу вагітності, стану ембріона, плода, плаценти є ультразвукове дослідження. У більшості спостережень УЗД дозволяє визначити вагітність з 3-х тижнів та вказати локалізацію вагітності в матці або поза нею. Плодне яйце в цей час являє собою округле, вільне від ехоструктур, утворення, розташоване у верхній або середній третині порожнини матки. У 4 тижні вагітності вдається виявити контури ембріона. Збільшення матки за даними УЗД починається з 5-го тижня, формування плаценти – з 6-7 тижнів. Цінна інформація про характер перебігу вагітності може бути отримана під час вимірювання матки, плодового яйця, ембріона. Одночасне визначення розмірів матки та плодового яйця дозволяє виявити деякі патологічні стани. При нормальних розмірах плодового яйця відзначається зменшення розмірів матки за її гіпоплазії. Збільшення розмірів матки спостерігається при міомі матки. На ранніх етапах вагітності визначається багатоплідність. На підставі розмірів та стану жовткового мішка можна судити про те, як протікає вагітність на ранніх її етапах. Ехографія є одним з найважливіших методів діагностики вагітності, що не розвивається. Визначається нечіткість контурів та зменшення розмірів плодового яйця, не візуалізується ембріон, відсутня серцева діяльність та рухова активність.

Проте ґрунтуватися на одноразовому дослідженні не можна, особливо на ранніх етапах вагітності потрібен динамічний контроль. Якщо при повторних дослідженнях підтверджуються ці дані, то діагноз вагітність, що не розвивається, є достовірним.

У пізніші терміни можуть бути відзначені ознаки загрози переривання за станом міометрію.

Нерідко за наявності кров'янистих виділень визначаються ділянки відшарування плаценти, поява між стінкою матки та плацентою ехонегативних просторів, що свідчать про скупчення крові.

Вади розвитку матки при вагітності виявляються краще ніж поза нею. Істміко-цервікальна недостатність діагностується, якщо вже є зміна шийки матки та пролабування плодового міхура.

Надзвичайно важливим аспектом УЗД є виявлення вад розвитку плода. Виявлення особливостей стану плаценти, локалізації, розміри, наявність чи відсутність явищ плацентиту, аномалії будови, наявність чи відсутність набряку плаценти, інфарктів, ступеня зрілості плаценти та ін.

Кількість навколоплідних вод: багатоводдя може бути при вадах розвитку плода та при інфекції; маловоддя – ознака наявності плацентарної недостатності. Надзвичайно важливий аспект наявність відшарування плаценти, ретрохоріальних гематом, феномен «міграції» плаценти.

Надзвичайно важливим методом оцінки стану плода є оцінка доплерометричним методом матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, його відповідність гестаційному віку. Дослідження проводяться з 20-24 тижнів вагітності з інтервалом 2-4 тижні, залежно від стану плода. Проводиться реєстрація спектрів кривих швидкостей кровотоку лівої та правої маткових артерій, артерії пуповини та середньої мозкової артерії плода. Оцінка кривих швидкостей кровотоку проводиться шляхом аналізу максимальної систолічної (МССК) та кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку (КДСК) з розрахунком кутозалежних показників: систоло-діастолічного відношення, індексу резистентності (ІР) за формулою:

ІР = МССК - КДСК/МССК

Де індекс (ІР) є інформативним показником, що характеризує периферичний опір досліджуваної судинної системи.

Кардіотокографія - моніторне спостереження за станом плода проводиться, починаючи з 34 тижнів вагітності з інтервалом 1-2 тижні (за показаннями).

Аналіз скорочувальної діяльності матки може бути здійснена кардіомоніторі, так як запис КТГ може одночасно проводитися із записом скорочувальної діяльністю матки, а може також здійснюватися методом гістерографії та тонусометрії.

Гістерограми реєструють на одно- чи триканальному динамоутерографі. Для кількісної оцінки гістерограм у приладі передбачено калібрувальний пристрій сигнал якого відповідає 15 г/см 2 . Реєстрацію проводять у положенні вагітної на спині. На передній черевній стінці області тіла матки за допомогою пояса фіксують датчик приладу. Тривалість окремого дослідження – 15-20 хвилин. Гістерограми обробляють методами якісного та кількісного аналізу з огляду на тривалість, частоту, амплітуду окремого скорочення.

Тонусометрія – використовується тонусметр, розроблений Хасіним А.З. та співавт. (1977). Прилад виконаний у вигляді двох циліндрів різного діаметра. Циліндр більшого розміру порожнистий. Другий циліндр меншого розміру, еталонна маса розташована всередині першого і може переміщатися щодо нього. Ступінь переміщення рухомого циліндра залежить від податливості опори, де він встановлений і площі торцевої частини внутрішнього циліндра. Глибина занурення рухомого циліндра в основу, що підлягає, відзначається на вимірювальній шкалі тонусметра і виражається в умовних одиницях. Вимірювання роблять у становище жінки лежачи на спині. Прилад встановлюють по середній лінії живота на передній черевній стінці проекційної зоні матки. Тонус матки вимірюють в умовних одиницях. При показаннях тонусметра до 7,5 у. тонус матки вважають нормальним, а понад 7,5 у. розцінюють як підвищення базального тонусу матки.

Звичайно, досвідчений клініцист при пальпації матки може сказати в тонусі вона чи ні, але при визначенні ефективності різних методів терапії, при оцінці різних груп спостереження потрібні не клінічні висновки, а точне цифрове відображення процесу, тому цей метод оцінки дуже зручний, особливо в умовах жіночих консультацій.

Інші методи дослідження, необхідні для оцінки перебігу вагітності: оцінка гемостазіограми, вірусологічне, бактеріологічне дослідження, оцінка імунного статусу проводяться так само як і при дослідженні до вагітності.

Добовий моніторинг артеріального тиску. Гемодинамічні порушення сприяють ускладненням перебігу вагітності. Артеріальна гіпертензія реєструється у 5-10% вагітних жінок. Артеріальна гіпотензія трапляється від 4,4% до 32,7% вагітних. Надмірне зниження артеріального тиску призводить до гіпоперфузії міокарда, головного мозку, скелетної мускулатури, що нерідко сприяє таким ускладненням як запаморочення, непритомність, слабкість, швидка стомлюваність тощо. Довго існуюча гіпертензія, так як і гіпотензія, несприятливо позначається на перебігу вагітності. Метод добового моніторування артеріального тиску (СМАД) у вагітних дозволяє точніше, ніж просто одноразове визначення артеріального тиску, визначати гемодинамічні параметри.

Прилад для СМАД є портативним датчиком, масою близько 390 г (разом з батарейками), який кріпиться на поясі пацієнта, з'єднаний з плечовою манжетою. Перед початком вимірювання прилад необхідно запрограмувати за допомогою комп'ютерної програми (тобто зробити необхідні інтервали вимірювання артеріального тиску, час сну). Стандартна методика СМАД передбачає вимірювання артеріального тиску протягом 24 годин з 15-хвилинними інтервалами вдень та 30-хвилинними - вночі. Пацієнти при цьому заповнюють щоденник моніторування, в якому відзначають час та тривалість періодів фізичної та розумової активності та відпочинку, час відходу до сну та пробудження, моменти прийомів їжі та ліків, поява та припинення різних змін самопочуття. Ці дані необхідні подальшої інтерпретації лікарем даних СМАД. Після завершення 24-годинного циклу вимірювань дані переносяться за допомогою інтерфейсного кабелю в персональний комп'ютер для подальшого аналізу, виведення отриманих результатів на монітор або на принтер і їх збереження в базі даних.

Під час проведення СМАД аналізуються такі кількісні показники:

  1. Середньоарифметичні показники систолічного, діастолічного, середнього артеріального тиску та частоти пульсу (мм рт.ст., уд. хв).
  2. Максимальні та мінімальні значення артеріального тиску у різні періоди доби (мм рт.ст.).
  3. Тимчасовий гіпертонічний індекс - відсоток часу моніторування, протягом якого рівень артеріального тиску був вищим за задані параметри (%).
  4. Тимчасовий гіпотонічний індекс - відсоток часу моніторування, протягом якого рівень артеріального тиску був нижчим від заданих параметрів (%). У нормі часові індекси не повинні перевищувати 25%.
  5. Добовий індекс (відношення середньоденних показників до середньонічних) або ступінь нічного зниження артеріального тиску та частоти пульсу – різниця між середньоденними та середньонічними показниками, виражена в абсолютних цифрах (або у % до середньоденних показників). Для нормального циркадного ритму артеріального тиску та частоти пульсу характерно не менше ніж 10% зниження під час сну та добовий індекс 1,1. Зниження цього показника зазвичай притаманне хронічній нирковій недостатності, гіпертензії ниркового, ендокринного генезу, гіпертензії при вагітності та прееклампсії. Інверсія добового індексу (негативне його значення) виявляється у найважчих клінічних варіантах патології.

Індекс площі гіпотонії – площа, обмежена знизу графіком залежності тиску від часу, а зверху – лінією порогових значень артеріального тиску.

Варіабельність САТ, ДАТ та частоти серцевих скорочень, що оцінюється найчастіше за стандартним відхиленням від середньої величини. Ці показники характеризують ступінь ураження органів-мішеней при порушеннях гемодинаміки.

Добовий моніторинг артеріального тиску в акушерській клініці має високу діагностичну та прогностичну значущість. На підставі результатів застосованого моніторування артеріального тиску в клініці невиношування можна зробити наступний висновок:

  1. Добовий моніторинг артеріального тиску у вагітних дозволяє набагато більш інформативно, ніж при епізодичних вимірах, виявляти та оцінювати вираженість гіпотензії та гіпертензії.
  2. Практично у половини пацієнток з невиношуванням (45%) відзначається гіпотензія не лише на ранніх термінах, а й протягом усього періоду вагітності.
  3. Незважаючи на те, що останнім часом у світовій літературі проблема гіпотензії як патологічного стану дискутується і немає однозначної остаточної думки щодо її природи, несприятливий вплив гіпотензії протягом вагітності та стан внутрішньоутробного плоду очевидний. Нами виявлено тісний взаємозв'язок між гіпотонією та наявністю плацентарної недостатності у пацієнток з невиношуванням в анамнезі, причому за наявності вираженої гіпотонії відзначається і більш виражене страждання плода, що підтверджується об'єктивними методами функціональної діагностики.
  4. У всіх вагітних відзначений «ефект білого халата», що маскує справжній рівень артеріального тиску, що призводить до помилкової діагностики гіпертензії та до невиправданої гіпотензивної терапії, що ще більше посилює стан пацієнтки та плода.
  5. Неодноразове проведення протягом вагітності добового моніторування артеріального тиску дозволить своєчасно виявити не лише початкові ознаки зміни артеріального тиску у пацієнток, а й покращити якість діагностики плацентарної недостатності та внутрішньоутробного страждання плода.
  6. Подальше вивчення перебігу вагітності, стану пацієнтки та плода з використанням даного методу дозволить глибше підійти до питань патогенезу артеріальної гіпертензії, гіпотензії при вагітності, плацентарної недостатності. Добове моніторування артеріального тиску під час вагітності має як діагностичне і прогностичне, а й терапевтичне значення, т.к. дозволяє визначити індивідуальну лікувальну тактику, її ефективність, тим самим знизити частоту ускладнень вагітності та покращити результат пологів для плода.

Цитологічне дослідження гормонального фону (при загрозі переривання вагітності, порушення циклу)

Визначення клітинного складу та співвідношення клітин різних шарів епітелію в мазку з піхви. Відображає функціональний стан яєчників і дозволяє оцінити рівень естрогену та прогестерону в організмі.

Синоніми росіяни

Гормональна кольпоцитологія, "гормональне дзеркало".

Синонімианглійські

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Методдослідження

Цитологічний метод.

Який биоматериал можна використовуватиме дослідження?

Мазок урогенітальний.

Як правильно підготуватись до дослідження?

Підготовка не потрібна.

Загальна інформація про дослідження

Гормональна цитологічна діагностика заснована на вивченні клітин епітеію піхви, що відторгаються, зміні їх складу і співвідношення, в залежності від циклічних змін рівня жіночих статевих гормонів.

В епітелії піхви за морфологічними ознаками розрізняють чотири види клітин: ороговіючі (поверхневі), проміжні, парабазальні та базальні. За співвідношенням зазначених епітеліальних клітин судять про функціональний стан яєчників, оскільки дозрівання цих клітин перебуває під контролем естрогенів. Підвищення рівня естрогенів у крові сприяє ороговеванню поверхневих клітин епітелію піхви.

При гормональній кольпоцитології оцінюють кілька індексів.

Індекс дозрівання (ІВ)– відсоткове співвідношення поверхневих, проміжних та базальних (або парабазальних) клітин у мазку, що відображає ступінь проліферації епітелію. ІС визначається при підрахунку 100-200 клітин не менше ніж у 5-8 полях зору. Позначається як формули, де зліва записується відсоток парабазальних клітин, посередині – проміжних, праворуч – поверхневих. У разі відсутності будь-якого виду клітин у відповідному місці ставиться цифра 0. Під час піку естрогенної насиченості за рахунок збільшення поверхневих клітин ІВ відповідає 70/30/0 або 90/10/0. Недостатність естрогенів визначається співвідношенням 0/40/60 і навіть 0/0/100.

Каріопікнотичний індекс (КПІ або КІ)– відсоткове співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами та клітин із везикулярними ядрами. КПІ відображає естрогенну насиченість, оскільки естрогени призводять до каріопікнозу (конденсації хроматинової структури) ядра клітин піхвового епітелію. Протягом нормального менструального циклу КПІ змінюється: під час фолікулінової фази він становить 25-30%, при овуляції – 60-80%, у прогестероновій фазі – 25-30%.

Еозинофільний індекс (ЕІ)– відсоткове відношення поверхневих клітин з еозинофільно забарвленою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою. Цей показник також характеризує естрогенну насиченість і перед настанням овуляції дорівнює 30-45%.

Індекс скупченості- Відношення зрілих клітин, що знаходяться в скупченнях від 4 і більше, до зрілих клітин, розташованих окремо, що характеризує вплив прогестерону на епітелій. Відзначається у плюсах або балах: виражена скупченість (+++), помірна (++), слабка (+).

За клітинним складом та співвідношенням розрізняють кілька типів вагінальних мазків, які в нормі повинні відповідати віку жінки, фазі менструального циклу.

Мазки для дослідження рекомендовано приймати кожні 3-5 днів протягом 2-3 менструальних циклів. При аменореї (відсутності менструації) та опсоменореї (рідкісних менструаціях) мазки слід брати раз на тиждень. Кольпоцитологічне дослідження не можна проводити при запаленні піхви, матковому кровотечі, оскільки підрахунок епітеліальних клітин піхви буде ускладнений присутністю великої кількості лейкоцитів, фрагментів ендометрію. Для цитологічного дослідження гормонального фону використовуються мазки з передньобічної поверхні піхви, оскільки в задньому склепінні піхви у великій кількості міститься секрет шийкових залоз. Матеріал беруть легким пошкрібанням без натиску на стінку за допомогою спеціального аплікатора або шпателя.

Даний метод дозволяє оцінити відповідність гормональних змін віку та фазі циклу, судити про наявність чи відсутність овуляції, попередити загрозу переривання вагітності та за необхідності оцінити вплив синтетичних гормональних препаратів та скоригувати лікування.

При нормально протікає вагітності зміни в цитологічному мазку повинні відповідати терміну гестації. Поява нехарактерних типів мазка під час вагітності нерідко передує клінічним ознакам загрози викидня або передчасним пологам.

Навіщо використовується дослідження?

  • Для оцінки функції яєчників та естрогенної насиченості організму.
  • Для діагностики причин невиношування вагітності, безплідності, порушень менструального циклу.
  • Для діагностики гормональних змін у клімактеричному періоді.
  • Для діагностики небезпеки переривання вагітності.
  • Для оцінки ефективності гормональної терапії.

Коли призначається дослідження?

  • При безплідності.
  • При динамічному спостереженні за ускладненою вагітністю.
  • При порушенні менструального циклу (наприклад, при аменореї, опсоменореї, дисфункціональних маткових кровотечах).
  • При клімактеричному синдромі.

Що означає результати?

Результати обов'язково повинні інтерпретуватись з урахуванням фази менструального циклу, віку, терміну вагітності.

Існує кілька класифікацій типів мазків.

1. За ступенем естрогенної насиченості

  • I тип - мазок складається з базальних клітин та лейкоцитів, це характерно для різкої естрогенної недостатності.
  • II тип – мазок складається з парабазальних клітин, зустрічаються окремі проміжні та базальні клітини, лейкоцити – незначна естрогенна недостатність.
  • III тип – виявляються переважно "проміжні" клітини, поодинокі парабазальні та ороговіючі, що свідчить про легку естрогенну недостатність.
  • IV тип - мазок складається з ороговіння (поверхневих) клітин, одиничних проміжних; базальні клітини та лейкоцити відсутні, це свідчить про достатню естрогенну насиченість.

2. За вираженістю атрофії

  • Виражена атрофія – у мазку виявляються лише парабазальні клітини, проміжні та поверхневі відсутні, ІС = 100/0/0.
  • Помірна атрофія – у мазках поряд з парабазальними є клітини проміжного шару, поверхневі клітини відсутні. ІВ = 80/20/0 або 65/35/0.
  • Помірна проліферація – парабазальні клітини відсутні, у мазку переважають проміжні клітини, ІС = 0/80/20. Посилення проліферативних змін може бути позначено стрілкою праворуч.
  • Виражена проліферація – парабазальні клітини відсутні, у мазку переважають поверхневі клітини, ІС = 0/15/85 або 0(0)100.

Що може впливати на результат?

Спотворений результат може бути отриманий, якщо:

  • мазки взяті під час менструації та представлені великою кількістю клітин ендометрію, крові;
  • мазки взято під час запальних захворювань статевих шляхів;
  • у препаратах присутні сперматозоїди;
  • мазок забруднений сперміцидними, антибактеріальними кремами, мастилом із презервативів, гелем для УЗД;
  • взяття мазка виконано після внутрішньопіхвових маніпуляцій;
  • не дотримано умов отримання матеріалу;
  • недбало виконане приготування мазка.

Важливі зауваження

Мазки із шийки матки використовувати для гормональної діагностики не можна.

Не можна проводити дослідження:

  • при запальному процесі та після спринцювання;
  • після будь-яких маніпуляцій у піхву;
  • протягом 48 годин після статевого акту;
  • при вираженому цитоліз, прийом гормональних препаратів (крім випадків, коли дослідження проводиться з метою оцінити адекватність гормональної терапії і вирішити питання про її корекцію).
  • Порушення менструального циклу (гормональний профіль)
  • Планування вагітності – гормональні аналізи

Хто призначає дослідження?

Гінеколог.

Література

  • Ліхачов В. К. Практична гінекологія: Керівництво для лікарів. - М.: ТОВ "Медичне інформаційне агентство", 2007. - 664 с.
  • Посібник до практичного освоєння акушерства та гінекології / Под ред. К. В. Вороніна. - Дніпропетровськ: Дніпро-ВАЛ, 2001-219 с.
  • Гінекологія / За ред. Г. М. Савельєвої - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 480с.