Кровопостачають худу та клубову кишкигілки верхньої брижової артерії: аа. jejunales, ilei та ileocolica.
Верхня брижова артерія , a. mesenterica superior, діаметром близько 9 мм, відходить від черевної аорти під гострим кутом на рівні I поперекового хребця, на 1 -2 см нижче черевного ствола. Спочатку вона йде заочеревинно позаду шийки підшлункової залози та селезінкової вени.
Потім виходить з-під нижнього краю залози, перетинає зверху вниз pars horizontalis duodeni і входить у брижу тонкої кишки. Увійшовши в брижу тонкої кишки, верхня брижова артеріяйде в ній зверху вниз зліва направо, утворюючи дугоподібний вигин, спрямований опуклістю вліво.
Тут від верхньої брижової артеріїліворуч відходять гілки для тонкої кишки, аа. jejunales et ileales. Від увігнутої сторони вигину вправо і вгору відходять гілки для висхідної та поперечної ободової кишки - a. colica media та а. colica dextra.
Верхня брижова артеріязакінчується в правій здухвинній ямці своєю кінцевою гілкою - a. ileocolica. Однойменна вена супроводжує артерію, перебуваючи праворуч від неї. А. ileocolica кровопостачає кінцевий відділ клубової кишки та початковий відділ товстої.
Петлі тонкої кишки дуже рухливі, по них проходять хвилі перистальтики, внаслідок чого змінюється діаметр однієї й тієї ж ділянки кишки, харчові маси також змінюють об'єм петель кишечника на різному протязі. Це, у свою чергу, може призводити до порушення кровопостачання окремих петель кишки через передавлювання тієї чи іншої артеріальної гілки.
В результаті розвинувся компенсаторний механізм колатерального кровообігу, що підтримує нормальне кровопостачання будь-якої ділянки кишки Цей механізм влаштований так: кожна з тонкокишкових артерій на певній відстані від свого початку (від 1 до 8 см) ділиться на дві гілки: висхідну та низхідну. Висхідна гілка анастомозує з низхідною гілкою вищележачої артерії, а низхідна - з висхідною гілкою артерії, що нижче лежить, утворюючи дуги (аркади) першого порядку.
Від них дистально (ближче до стінки кишки) відходять нові гілки, які, роздвоюючись і поєднуючись між собою, утворюють аркади другого порядку. Від останніх відходять гілки, що утворюють аркади третього та вищого порядків. Зазвичай налічується від 3 до 5 аркад, калібр яких зменшується в міру їхнього наближення до стінки кишки. У цьому треба сказати, що у початкових відділах худої кишки є лише дуги першого порядку, а з наближенням до кінця тонкої кишки будова судинних аркад ускладнюється і їх збільшується.
Останній ряд артеріальних аркадв 1-3 см від стінки кишки утворює своєрідну безперервну судину, від якої до брижового краю тонкої кишки відходять прямі артерії. Одна пряма судина забезпечує кров'ю обмежену ділянку тонкої кишки (рис. 8.42). У зв'язку з цим ушкодження таких судин протягом 3-5 см і більше порушує кровопостачання на цій ділянці.
Поранення та розриви брижі в межах аркад(на віддаленні від стінки кишки) хоч і супроводжуються сильнішою кровотечею через більший діаметр артерій, але не ведуть при їх перев'язці до порушення кровопостачання кишки завдяки хорошому колатеральному кровопостачанню через сусідні аркади.
Аркади роблятьможливим виділення довгої петлі тонкої кишки при різних операціях на шлунку чи стравоході. Довгу петлю значно легше підтягнути до органів, що розташовані у верхньому поверсі черевної порожнини або навіть у середостінні.
Однак слід мати на увазі, що навіть така потужна колатеральна мережане може допомогти при емболії (закупорки тромбом, що відірвався) верхньої брижової артерії. Найчастіше це дуже швидко веде до катастрофічних наслідків. При поступовому звуженні просвіту артерії через зростання атеросклеротичної бляшки та появу відповідних симптомів є шанс допомогти хворому шляхом стентування або протезування верхньої брижової артерії.
Навчальне відео анатомії верхньої, нижньої брижових артерій та їх гілок кровопостачальних кишечник
Інші відео уроки на цю тему знаходяться:Верхня брижова артерія (a. mesenterica superior) - велика судина, що кровопостачає більшу частину кишечника і підшлункову залозу. Місце відходження артерії варіює в межах XII грудного – II поперекового хребців. Відстань між гирлами черевного ствола і верхньої брижової артерії варіює від 0,2 до 2 см.
Вийшовши з-під нижнього краю підшлункової залози, артерія прямує вниз і вправо і разом з верхньою брижової веною (лівіше останньої) лягає на передню поверхню висхідної частини дванадцятипалої кишки. Опускаючись вздовж кореня брижі тонкої кишки до ілеоцекальному кутку, артерія віддає численні тощекишечние і клубово-кишкові артерії, що переходять у вільну брижу. Дві праві гілки верхньої брижової артерії (клубово-ободова та права ободова), що прямують до правого відділу товстої кишки, разом з однойменними венами лежать заочеревинно, безпосередньо під очеревинним листком дна правого синуса (між парієтальної очеревиною і фасальної очеревиною). Щодо синтопії різних частин стовбура верхньої брижової артерії її поділяють на три відділи: I - підшлунковий, II - підшлунок очно-дванадцятипалий, III - брижовий.
Підшлунковий відділ верхньої брижової артерії розташовується між ніжками діафрагми і, прямуючи допереду від черевної аорти, пробує перед-ниркову фасцію і фасцію Трейтца.
Підшлунково-дванадцятипалий відділ знаходиться у венозному кільці, утвореному зверху – селезінковою веною, знизу – лівою нирковою, праворуч – верхньою брижовою, а зліва – нижньою брижової веною біля місця її впадання в селезінкову. Така анатомічна особливість розташування другого відділу верхньої брижової артерії визначає причину артеріо-мезентеріальної кишкової непрохідності внаслідок здавлення висхідної частини дванадцятипалої кишки між аортою ззаду і верхньої брижової артерією спереду.
Брижковий відділ верхньої брижової артерії розташовується в брижі тонкої кишки.
Варіанти верхньої брижової артерії об'єднують у чотири групи: I - відходження звичайних для верхньої брижової артерії гілок від аорти і черевного стовбура (відсутність стовбура верхньої брижової артерії), II - подвоєння стовбура верхньої брижії стволом з черевним, IV - наявність надкомплектних гілок, що відходять від верхньої брижової артерії (загальна печінкова, селезінкова, шлунково-два-дванадцятипала, права шлунково-сальникова, права шлункова, поперечна підшлункова, ліва ободова, верхня прямокишкова). Т. І., 1974].
Вісцеральні гілки: середня надниркова та ниркова артерія
Середня наднирникова артерія (a. supra-renalis mйdia) - невелика парна судина, що відходить від бічної стінки верхнього відділу аорти, дещо нижче місця відходження верхньої брижової артерії. Вона прямує назовні, до наднирника, перетинаючи поперечно поперекову ніжку діафрагми. Може брати початок від черевного ствола або від поперекових артерій.
Ниркова артерія (a. renalis) – парна, потужна коротка артерія. Починається від бічної стінки аорти під прямим кутом до неї лише на рівні I-II поперекового хребця. Відстань від місця відходження верхньої брижової артерії варіює в межах 1-3 см. Стовбур ниркової артерії умовно можна розділити на три відділи: аортальний, середній, околонирковий. Права ниркова артерія дещо довша за ліву, оскільки аорта лежить ліворуч від серединної лінії. Прямуючи до нирки, права ниркова артерія розташовується позаду нижньої порожнистої вени, перетинає хребет з грудною лімфатичною протокою, що лежить на ньому. Обидві ниркові артерії по дорозі від аорти до воріт нирок перетинають спереду медіальні ніжки діафрагми. За певних умов варіанти взаємин ниркових артерій з медіальними ніжками діафрагми можуть бути причиною розвитку вазоренальної гіпертензії (аномальний розвиток медіальної ніжки діафрагми, при якому ниркова артерія виявляється позаду неї). Крім
того, аномальне розташування стовбура ниркової артерії допереду від нижньої порожнистої вени може призводити до застійних явищ у нижніх кінцівках. Від обох ниркових артерій вгору відходять тонкі нижні надниркові артерії і вниз - сечоводні гілки (рис. 26).
Мал. 26. Гілки ниркової артерії. 1 – середня надниркова артерія; 2 - нижня надниркова артерія; 3 – ниркова артерія; 4 - сечоводні гілки; 5 - задня гілка; 6 – передня гілка; 7 – артерія нижнього сегмента; 8 – артерія нижнього переднього сегмента; 9 – артерія верхнього переднього сегмента; 10 – артерія верхнього сегмента; 11 – капсулярні артерії. Досить часто (15-35% випадків поданих різних авторів) зустрічаються додаткові ниркові артерії. Вся різноманітність їх можна розділити на дві групи: артерії, що входять у ворота нирки (додаткові гілюс-ні) і артерії, що проникають в паренхіму поза воріт, частіше через верхній або нижній полюс (додаткові полярні або прободаючі). Артерії першої групи майже завжди відходять від аорти і йдуть паралельно до основної артерії. Полярні (прободаючі) артерії крім аорти можуть відходити і від інших джерел (загальної, зовнішньої або внутрішньої здухвинних, надниркових, поперекових) [Кованов Ст Ст, Анікіна Т. І., 1974].
Гостре порушення мезентаріального кровообігу
Етіологія.
Гостро порушення мезентаріального кровообігу може бути обумовлено емболією або тромбозом мезентаріальних судин.
Емболії відбуваються через закупорку судин приносить згусток крові.
Тромбози - закупорка судин згустком, що утворився на місці. Тромбоутворенню сприяють травми живота, падіння артеріального тиску, тривалий мезентаріальний спазм, ураження судин атеросклерозом, неспецифічним аортоартеріїтом, здавлення судин ззовні (пухлиною), гіперкоагуляція.
анатомія.
Верхня брижова артерія- кровопостачає майже весь тонкий кишечник (крім початкової частини дуоденум), сліпу кишку, висхідну кишку та половину поперечної кишки. Вона відходить на 1,25 см нижче за черевний стовбур. Перетинає селезінкову вену та панкреас. Потім вона йде спереду processus uncinatus головки підшлункової залози і нижньої частини дуоденум, спускається між шарами брижі в праву здухвинну ямку, де анастомозує з власною гілкою - a. ileocolica. Відень, що йде поряд з нею, лежить праворуч від нього.
Її гілки:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Відходить на рівні верхнього краю нижньої частини дуоденум і йде праворуч між головкою панкреас і стінкою кишки. Потім анастомозує з верхньою підшлунково-дванадцятипалою артерією. Вона кровопостачає головку підшлункової залози, низхідну та нижню частину дуоденум.
- aa. intestinales. Їхнє число зазвичай 12-15. Вони йдуть паралельно одне одному, потім кожна гілка поділяється на дві і анастомозують між собою, утворюючи дуги, опуклістю спрямовані до кишківника.
- a. ileocolica. Спрямовується вниз і вправо за брижею до правої клубової ямки. Дає дві гілки - нижню, що анастомозує з кінцем верхньої брижової артерії, і верхню, що анастомозує з правою товстокишковою артерією. Нижня гілка дає гілки до ілеум, цекум, висхідної частини ободової кишки та апендикса.
- a. colica dexter. Іде праворуч позаду брижі. Дає низхідну гілку, що анастомозує з a. ileocolica, і висхідну, яка анастомозує з a. colica media.
- a. colica media. Відходить трохи нижче підшлункової залози. Іде в брижі поперечної кишки. Дає праву (анастомозує з a. colica dexter) та ліву (анастомозує з a. colica sinister, яка відходить від нижньої брижової артерії) гілки.
Нижня брижова артерія- відходить на 3-4 см вище від поділу аорти, у нижнього краю нижньої частини дуоденум. Вона кровопостачає ліву половину поперечної кишки, низхідну кишку, сигму і більшу частину прямої кишки. Спочатку вона йде спереду від аорти, потім ліворуч. Далі вона спускається в малий таз, де перетворюється на верхню гемороїдальну артерію, яка йде в брижі сигмовидної кишки і закінчується на верхній частині прямої кишки.
Її гілки:
- a. colica sinist ra .
- aa. sigmoideae – 2-3 артерії.
- a. haemorrhoidalis superior.
Патогенез.
При емболії відбувається швидкий некроз кишечника (через 4-5 годин) з перфорацією та розвитком перитоніту.
При тромбозі патоморфологічні зміни розвиваються повільніше, тому що при попередньому захворюванні у хворих утворюється мережа колатералей.
При закупорці мезентаріальних вен розвивається геморагічний некроз.
патологічна анатомія.
Виділяють три стадії патоморфологічних змін, що протікають у кишечнику:
1). Ішемія (при порушенні венозного відтоку – геморагічне просочування).
2). інфаркт (гангрена, некроз).
3). Перітоніт.
Морфологічно розрізняють геморагічний, анемічний та змішаний інфаркт міокарда.
Протяжність ураження кишечника залежить від локалізації емболу чи тромбу. У верхній мезентаріальній артерії виділяють три сегменти:
I – від її гирла до місця відходження a.colica media. Відбувається некроз усієї тонкої кишки, а в половині випадків і сліпої та правої половини поперечної кишки.
II - від місця відходження a.colica media до рівня відходження a.ileocolica. Настає некроз термінального відділу худої кишки і всієї здухвинної.
III - дистальніше a.ileocolica. Уражається тільки клубова кишка.
Тромбозом переважно уражається верхня брижова артерія.
Некроз лівої половини товстої кишки внаслідок тромбозу нижньої брижової артерії зустрічається дуже рідко. Це пов'язано з тим, що нижня брижова артерії анастомозує з артеріями із системи внутрішньої клубової артерії (прямокишкової, статевої) і з верхньою артерією брижової. Харчування кишки забезпечується розвитком колатералей. Інфакт низхідної кишки розвивається за супутніх, причому клінічно значущих, оклюзійно-стенотичних ураженнях верхньої брижової артерії.
Емболії також переважно вражають верхню брижову артерію (понад 90%), т.к. вона відходить під прямим кутом (черевий стовбур і нижня брижова відходять під прямим кутом).
Класифікація.
I. За видом порушень:
1). Оклюзійні:
а) емболії
б) тромбози артерій
в) тромбози вен
г) прикриття усть артерій з боку аорти внаслідок атеросклерозу та тромбозу її.
д) оклюзія судин при аневризмі, що розшаровує, аорти (симптом виключення)
е) здавлення судин пухлинами
ж) перев'язка судин
2). Неоклюзійні
а) з неповною оклюзією артерії
б) ангіоспастичні
в) пов'язані із централізацією гемодинаміки.
ІІ. По стадіях хвороби:
1). Стадія ішемії.
2). Стадія інфаркту.
3). Стадія перитоніту.
ІІІ. За течією:
1). З компенсацією мезентаріального кровотоку – спостерігається повне відновлення функції кишківника.
2). З субкомпенсацією мезентаріального кровотоку – життєздатність кишечника підтримується рахунок колатералей.
3). З декомпенсацією мезентаріального кровотоку відбувається інфаркт кишечника.
Клінічна картина.
Найбільш типові такі симптоми:
1). Біль у животі. Характер болю переймоподібний чи постійний. Локалізація болю різна залежно від рівня ураження судин.
Найбільш інтенсивний біль у стадії ішемії, у стадії інфаркту він дещо притупляється, потім, при перитоніті, посилюється знову.
2). Нудота та блювання. Носять рефлекторний характер.
3). Стілець. Можливо як діарея, і кишкова непрохідність, за цією ознакою розрізняють дві форми перебігу ОНМК. Зазвичай є частий рідкий випорожнення з домішкою крові.
Гостро порушення брижового кровообігу супроводжується кишковою непрохідністю. Тому деякі автори вважають його одним із видів кишкової непрохідності.
Діагностика
Кишкова перистальтика слабшає, та був зникає.
При пальцевому дослідженні пряма кишка виділяється темна кров.
Рентгенологічно – роздуті петлі кишечника з горизонтальним рівнем рідини (ознаки кишкової непрохідності). Однак роздуті петлі легко змінюють своє становище на латероскопі. Рентгенографія розпізнає кишкову непрохідність, вона має істотного значення у розпізнаванні саме ОНМК.
УЗД – виявляє ознаки кишкової непрохідності, вільну рідину в черевній порожнині. Головне призначення – це виключити іншу патологію черевної порожнини.
Лапароскопія
Ангіографія. Найточніший метод діагностики. Вважається, що ангіографія необхідно проводити обов'язково за підозри на ВНМК. Вона потрібна для виявлення хворих з неоклюзійною мезентаріальною ішемією, оскільки їм не показана операція (вони потребують лікування вазодилататорами).
КТ – поступово витісняє ангіографію у постановці діагнозу ВНМК.
Д/діагностика.
ОНМК диференціюють насамперед з механічною кишковою непрохідністю, гострим панкреатитом, гострим холециститом, гострим апендицитом, прободною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки.
Чи можна відрізнити ОНМК та механічну кишкову непрохідність до лапароскопії та ангіографії?
Д/діагностика артеріального та венозного порушення кровообігу?
Лікування.
У разі життєздатності кишкових петель – виконується ембол-або тромбектомія.
За наявності локального оклюзійно-стенотичного процесу проводиться реконструктивна операція - ендартеректомія або аортомезентеріальне шунтування (протезування).
При гангрені – резецируют кишку в межах здорових тканин. При нечіткої демаркаційної лінії виконують ентеростому (бо якщо зробити анастомоз - то може бути неспроможність швів).
У сумнівних випадках життєздатності кишки роблять спочатку реваскуляризацію, а потім дивляться на кишку.
У хворих із тотальним ураженням кишки операція обмежується ревізією органів черевної порожнини.
При високій ймовірності залишення в черевній порожнині нежиттєздатних тканин виробляється повторна лапаротомія (лапароскопія).
Верхня брижова артерія (а. mesenterica superior).
A. mesenterica superior, верхня брижова артерія, відходить від передньої поверхні аорти відразу нижче червного стовбура, йде вниз і вперед, в щілину між нижнім краєм підшлункової залози спереду і горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки ззаду, входить в брижу тонкої кишки і спуску .
Гілки, a. mesentericae superioris:
a) a. pancreatieoduodeiialis inferior направляється вправо по увігнутій стороні duodeni назустріч аа. pancreaticoduodenales superiores;
б) аа. intestinales - 10-16 гілок, які відходять від a. mesenterica superior в ліву сторону до худої (аа. jejundles) і здухвинної (аа. ilei) кишки; шляхом вони діляться дихотомічно і сусідніми гілками з'єднуються друг з одним, чому виходить вздовж аа. jejunales три ряди дуг, а вздовж аа. ilei - два ряди. Дуги є функціональним пристосуванням, що забезпечує приплив крові до кишечника за будь-яких рухів і положень його петель. Від дуг відходить багато тонких гілочок, які кільцеподібно охоплюють кишкову трубку;
в) a. ileocolica відходить від a.r mesenterica superior вправо, забезпечуючи гілочками нижню ділянку intestinum ileum і сліпу кишку і посилаючи до червоподібного відростка a. appendicularis, що проходить позаду кінцевого відрізка клубової кишки;
г) a. colica dextra прямує за очеревиною до colon ascendens і біля неї ділиться на дві гілки: висхідну (іде вгору назустріч a. colica media) і низхідну (спускається назустріч a. ileocolica); від дуг, що утворюються, відходять гілки до прилеглих відділів товстої кишки;
д) a. colica media проходить між листками mesocolon transversum і, досягнувши поперечної ободової кишки, ділиться на праву та ліву гілки, які розходяться у відповідні сторони та анастомозують: права гілка - з a. colica dextra, ліва - з a. colica sinistra
Нижня брижова артерія (а. mesenterica inferior).
A. mesenterica inferior, нижня брижова артерія, відходить на рівні нижнього краю III поперекового хребця (на один хребець вище розподілу аорти) і прямує вниз і кілька вліво, розташовуючись позаду очеревини на передній поверхні лівого м'яза попереку.
Гілки нижньої брижової артерії:
a) a. colica sinistra ділиться на дві гілки: висхідну, яка йде до flexura coli sinistra назустріч a. colica media (від a. mesenterica superior), і низхідну, яка з'єднується з аа. sigmoideae;
б) аа. sigmoideae, зазвичай дві до colon sigmoideum, висхідними гілками анастомозують з гілками a. colica sinistra, низхідними - з
в) a. rectalis superior. Остання є продовженням a. mesenterica inferior, спускається в корені брижі colon sigmoideum в малий таз, перетинаючи спереду a. iliaca communis sinistra, і розпадається на бічні гілки до прямої кишки, що вступають у з'єднання як з аа. sigmoideae, і з a. rectalis media (від a. iliaca interna).
Завдяки з'єднанню між собою розгалужень аа. colicae dextra, media et sinistra та аа. rectales з a. iliaca interna товста кишка на всьому своєму протязі супроводжується суцільним ланцюгом пов'язаних один з одним анастомозів.
Парні вісцеральні гілки: ниркова артерія (a. renalis), середня надниркова артерія (a. suprarenalis media).
Парні вісцеральні гілки відходять у порядку розташування органів, обумовленого їхньою закладкою.
1. A. suprarenalis media, середня надниркова артерія, починається від аорти біля початку a. mesenterica superior та йде до gl. suprarenalis.
2. A. renalis, ниркова артерія, відходить від аорти на рівні II поперекового хребця майже під прямим кутом і йде в поперечному напрямку до воріт відповідної нирки. По калібру ниркова артерія майже дорівнює верхній брижової, що пояснюється сечовидільною функцією нирки, що вимагає великого припливу крові. Ниркова артерія іноді відходить від аорти двома або трьома стволами і нерідко входить у нирку множинними стволами не тільки в ділянці воріт, але і по всьому медіальному краю, що важливо враховувати при попередній перев'язці артерій під час операції видалення нирки. У воротах нирки a. renalis ділиться зазвичай на три гілки, які у нирковому синусі у свою чергу розпадаються на численні гілочки (див. "Нірка").
Права ниркова артерія лежить позаду v. cava inferior, головки підшлункової залози та pars descendens duodeni, ліва – позаду pancreas. V. renalis розташовується спереду і трохи нижче за артерію. Від a. renalis відходять у напрямку до нижньої частини наднирника a. suprarenalis inferior, а також гілочка до сечоводу.
3. A. testucularis (у жінок a. ovarica) представляє тонкий довгий стволик, який починається від аорти відразу нижче початку a. renalis, іноді від цієї останньої. Таке високе відходження артерії, що живить яєчко, обумовлюється закладкою його в ділянці нирок, де a. testicularis виникає по найкоротшій відстані від аорти. Надалі, коли яєчко опускається в мошонку, разом з ним подовжується a. testicularis, яка на момент народження спускається по передній поверхні m. psoas major, віддає гілка до сечоводу, підходить до внутрішнього кільця пахового каналу і разом з ductus deferens досягає яєчка, чому носить назву a. testicularis. У жінки відповідна артерія, a. ovarica, в паховий канал не прямує, а йде в малий таз і далі у складі lig. suspensorium ovarii до яєчника.
Пристінні гілки черевної частини аорти: нижня діафрагмальна артерія (a. phrenica inferior), поперекові артерії (Аа. lumbales), серединна крижова артерія (a. sacralis mediana).
1. A. phrenica inferior, нижня діафрагмальна артерія, забезпечує кров'ю pars lumbalis діафрагми. Вона дає невелику гілочку, a. suprarenalis superior, до надниркових залоз.
2. Аа. lumbales, поперекові артерії, зазвичай чотири з кожної сторони (п'ята іноді відходить від a. sacralis mediana), відповідають сегментарним міжреберним артеріям грудного відділу. Забезпечують кров'ю відповідні хребці, спинний мозок, м'язи та шкіру області попереку та живота.
3. A. sacralis mediana, серединна крижова артерія, непарна, представляє продовження аорти (хвостова аорта), що відстало в розвитку.
Емболія верхньої брижової артерії проявляється гострим початком інтенсивних болів у животі, які зазвичай локалізуються в навколопупковій ділянці, але іноді – у правому нижньому квадранті живота. Інтенсивність болю часто відповідає даними, одержуваним при об'єктивному обстеженні таких пацієнтів. Живіт при пальпації залишається м'яким, або є лише незначна болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки. Часто вислуховується перистальтика кишки. У пацієнтів з емболією верхньої брижової артерії часто виникає нудота, блювання та нерідко – діарея. У ранніх стадіях захворювання для дослідження калу виявляється позитивна реакція на приховану кров, хоча великої кількості крові у калі, зазвичай, немає.
При ретельному зборі анамнезу захворювання можна припустити причину розвитку емболії. У класичному варіанті такі пацієнти завжди мають ознаки захворювань серцево-судинної системи, найчастіше фібриляцію передсердь, нещодавно перенесений інфаркт міокарда або ревматичні ураження клапанів серця. При ретельному зборі анамнезу нерідко з'ясовується, що пацієнти раніше мали епізоди емболії, як інсультів, і у вигляді емболії периферичних артерій. При ангіографії можуть бути такі варіанти локалізації емболів:
Гирло (5,2%)
– порушується кровопостачання всієї тонкої кишки та правої половини ободової
I сегмент (64,5%) – ембол локалізується до місця відходження a.colica media
- так само як і при локалізації емболу в гирлі верхньої брижової артерії порушується кровопостачання всієї тонкої кишки та правої половини ободової
II сегмент (27,6%) – ембол локалізується на ділянці між точками відходження a.colica media та a.ileocolica
– порушується кровопостачання клубової кишки та висхідної ободової кишки до печінкового вигину
III сегмент (7,9%) – ембол локалізується на ділянці нижче відходження a.ileocolica
- Порушується кровопостачання клубової кишки
Поєднання емболії I сегмента з оклюзією нижньої брижової артерії
– порушується кровопостачання всієї тонкої та товстої кишки
Лікування.Для лікування емболії верхньої брижової артерії було запропоновано велику кількість консервативних методів лікування. Хоча у пацієнтів з гострою емболією верхньої брижової артерії іноді й успішно застосування консервативних методів лікування, все ж таки найкращі результати відзначаються при оперативному втручанні. Після лапаротомії верхня брижова артерія зазвичай розкривається в поперечному напрямку біля місця її відходження від аорти за підшлунковою залозою. Виконується емболектомія, і після відновлення кровотоку по верхній артерії брижової уважно оглядають тонку кишку для визначення її життєздатності. Для виявлення незворотних ішемічних змін у стінці кишки запропоновано досить багато різних тестів. Найчастіше виконується нормальний огляд кишки, чого часто буває цілком достатньо. Остаточне рішення про стан стінки кишки виносять після того, як кишку відігрівають протягом 30 хв або опустивши її в черевну порожнину, або накривши серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. За наявності ознак некрозу виконують резекцію кишки з накладанням міжкишкового анастомозу кінець-кінець за допомогою зшиваючого апарату. Після операції пацієнта направляють у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Іноді у пацієнтів, яким виконана резекція кишки з приводу її некрозу внаслідок гострої емболії верхньої брижової артерії, через 24 години робиться повторна операція, так звана, для того, щоб оглянути анастомозовані краї кишки і переконатися в їх життєздатності. Деякі хірурги під час першої операції воліють не накладати міжкишковий анастомоз, а ушивають обидва кінці кишки за допомогою зшиваючих апаратів. Під час повторної операції за наявності життєздатної кишки накладають міжкишковий анастомоз.
Існує кілька причин досить високої летальності після емболектомії із верхньої брижової артерії. У таких пацієнтів нерідко є дуже тяжкі серцево-судинні захворювання, що не дозволяють перенести великі оперативні втручання. Іноді діагноз емболії верхньої брижової артерії виставляється із запізненням, що призводить до розвитку великого некрозу кишки. Системні гнійно-септичні ускладнення та ентеральна недостатність внаслідок резекції великої ділянки кишки також посилюють стан пацієнтів та нерідко призводять до смерті.