Амілоїдоз- група захворювань (форм), загальною ознакою яких є відкладення в органах та тканинах особливого білка b-фібрилярної структури.
Амілоїд у тканинах з'являється або навколо колагенових волокон (периколагеновий амілоїдоз), або на базальних мембранах або навколо ретикулярних волокон (периретикулярний амілоїдоз).
Епідеміологія.Частота у популяції становить не менше 1:50 000. Деякі клінічні формиамілоїдозу відзначають у певних районах земної кулі: наприклад, середземноморська сімейна лихоманка або сімейна амілоїдна полінейропатія (остання поширена в Японії, Португалії, Швеції, Італії).
Амілоїдоз частіше виявляють у другій половині життя.
КласифікаціяНоменклатурного комітету Міжнародної спілки імунологічних товариств (Бюлетень ВООЗ, 1993).
- AL-амілоїдоз (А - amyloidosis, амілоїдоз, L - light chains, легкі ланцюги) - первинний, пов'язаний з мієломною хворобою (амілоїдоз реєструють у 10-20% випадків мієломної хвороби).
- АА-амілоїдоз (acquired amyloidosis, набутий амілоїдоз) - вторинний амілоїдоз на тлі хронічних запальних захворювань, а також при середземноморській сімейній лихоманці (періодичній хворобі)
- ATTR-амілоїдоз (А - amyloidosis, амілоїдоз, TTR - transthyretin, транстиретин) - спадково-сімейний амілоїдоз (сімейна амілоїдна полінейропатія) та старечий системний амілоїдоз.
- Ab2М-амілоїдоз (A-amyloidosis, амілоїдоз, b2М - b2-мікроглобулін) - амілоїдоз у хворих, які перебувають на плановому гемодіалізі.
Локалізований амілоїдоз чаші розвивається у людей старечого віку(AIAPP-амілоїдоз - при інсуліннезалежному цукровому діабеті, АВ-амілоїдоз - при хворобі Альцхаймера, AANF-амілоїдоз - старечий амілоїдоз передсердь).
Патогенез та патоморфологія. Сучасні уявленняпро амілоїдогенез припускають вироблення особливого білка-попередника амілоїду під впливом так званого амілоїдвивільнюючого фактора, що продукується макрофагами внаслідок генетичного дефекту під впливом стимулюючого агента. Утворення АА із SAA здійснюється шляхом неповного розщеплення протеазами, пов'язаними з поверхневою мембраною моноцитів-макрофагів.
Полімеризація розчинного АА-білка у фібрили відбувається також на поверхні макрофагів механізмом перехресного зв'язування поліпептидів за участю мембранних ферментів.
В експерименті з казеїновим амілоїдозом у мишей показано важлива рольв індукції АА-відкладень так званого амілоїдускоряючого фактора, що утворюється в процесі запалення в селезінці та печінці. До ATTR-амілоїдозу відносяться сімейна амілоїдна полінейропатія (рідше кардіопатія та нефропатія) з аутосомно-домінантним типом успадкування та системний старечий амілоїдоз. Сироватковим білком-попередником амілоїдозу в цій групі є компонент молекули преальбуміну - транстиретин (transthyretin - TTR) - транспортний білокдля тироксину та ретинолу, що первинно синтезується в печінці. Спадковий сімейний амілоїдоз є результатом мутації в гені, відповідальному за синтез молекули транстиретину. Мутантний транстиретин має точкову заміну молекули. Припускають, що в основі сімейного спадкового амілоїдозу можуть лежати мутантні форми та інші білки. Основу амілоїдних депозитів становлять фібрили.
Очищений амілоїд, отриманий з фібрил, є білок. При амілоїдозі нирок первинно страждають клубочки, хоча амілоїд виявляють також в інтерстиціальній, перитубулярній та васкулярній зонах. На ранніх стадіях відбувається відкладення амілоїду у вигляді невеликих вогнищ у мезангії та вздовж базальної мембрани.
У міру прогресування захворювання клубочки інтенсивно заповнюються амілоїдними масами та їх капілярне ложе редукується.
Клінічна картина.
Дуже часто протягом тривалого часу амілоїдоз протікає безсимптомно.
Характер клінічних проявів залежить від біохімічного типу амілоїду, локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їхньої поширеності в органах, тривалості захворювання, наявності ускладнень. Як правило, спостерігають комплекс симптомів, пов'язаних із ураженням кількох органів. Ознаки залучення нирок (власне амілоїдоз нирок) типові для АА- та AL-амілоїдозу, їх не відзначають при сімейній амілоїдній полінейропатії та хворобі Альцгеймера.
Клінічні прояви амілоїдозу нирок варіюють від легкої протеїнурії до розгорнутого СР: масивної протеїнурії, гіпопротеїнемії, гіперлілідемії (гіперхолестеринемії, порушень батансу ЛП, збільшення вмісту Е-ЛП та тригліцеридів), набрякового синдрому.
Набряків може бути при інфільтрації амілоїдом надниркових залоз і гіпонатріємії.
АГ розвивається в 20-25% випадків, в основному при тривалому АА-амілоїдозі.
Серед супутніх тубулярних дисфункцій спостерігається каналилевий ацидоз, нирковий діабет.
На тлі амілоїдозу нирок можливий розвиток тромбозу ниркових вен.
Аміюїдоз серця може розвинутися при AL-амілоїдозі, рідко - при АА-амілоїдозі; зазвичай він проявляється рестриктивною кардіоміопатією. Найчастіші клінічні прояви: кардіомегалія, серцева недостатність, різні аритмії.
Випітний перикардит виникає рідко.
Локалізований амілоїдоз передсердь часто відзначають у людей віком від 80 років.
Ураження ШКТ пояснюють або прямим залученням органів до амілоїдного процесу, або опосередкованими змінами внаслідок амілоїдної інфільтрації регіонарних нервових волокон.
Амілоїдоз стравоходу зустрічається частіше одночасно з ураженнями інших відділів травної системи. Характерні дисфагія при ковтанні щільної та сухої їжі, особливо при їжі лежачи, відрижка. При рентгенологічному дослідженністравохід гіпотонічний, перистальтика ослаблена, при дослідженні хворого горизонтальному положеннібарієва завись довго затримується в стравоході.
Ускладнення: амілоїдні виразки стравоходу та стравохідні кровотечі.
Амілоїдоз шлунка зазвичай поєднується з амілоїдозом кишечника та інших органів. Клінічна картина: відчуття тяжкості в епігастральній ділянціпісля їди, диспепсичні розлади; при рентгенологічному дослідженні – згладженість складок слизової оболонки, ослаблення перистальтики та евакуації вмісту зі шлунка.
Ускладнення: амілоїдні виразки шлунка, шлункові кровотечі, перфорація виразок.
Диференціальний діагноз
проводять з хронічним гастритом, виразковою хворобоюшлунка, рідше – пухлиною.
Вирішальне значеннямають дані біопсії (виявлення амілоїдозу). Амілоїдоз кишечника - часта локалізація цього захворювання. Виявляється відчуттям дискомфорту, тяжкості, рідше помірними тупими або спастичними болями в животі, порушеннями випорожнень: запорами або завзятими проносами.
Копрологічне дослідженнявиявляє виражену стеаторею, амілорею, креаторею. У крові анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпопротеїнемія (за рахунок гіпоальбумінемії), гіперглобулінемія, гіпонатріємія, гіпопротромбінемія, гіпокальціємія
Спеціальні методи дослідження виявляють порушення пристінкового травлення та всмоктування у кишечнику.
При рентгенологічному дослідженні характерна розгорнутість («здибленість») кишкових петель, потовщення складок і згладженість рельєфу слизової оболонки кишки, уповільнення або прискорення пасажу барієвої суспензії по кишечнику.
Біопсія слизової оболонки тонкої та товстої кишок підтверджує діагноз та дозволяє провести диференційну діагностикуз ентеритами та колітами, особливо з неспецифічним виразковим колітом. Ізольований пухлиноподібний амілоїдоз кишечника протікає під маскою пухлини (біль, непрохідність кишечника) і зазвичай виявляється вже на операційному столі.
Ускладнення:тяжка гіпопротеїнемія внаслідок порушення процесів всмоктування в кишечнику, полігіповітамінози, стенозування кишечника, амілоїдні виразки, кишкові кровотечі, перфорації.
Амілоїдоз печінки зустрічається порівняно часто.
Характерні збільшення та ущільнення печінки, при пальпації край її рівний, безболісний. Нерідкий синдром портальної гіпертензії, асцит. Рідше зустрічаються біль у правому підребер'ї, диспепсичні явища, спленомегалія, жовтяниця, геморагічний синдром.
Лабораторні дослідження
визначають зміну білково-осадових проб, гіперглобулінемію, гіперхолестеринемію, у ряді випадків - гіпербілірубінемію, підвищення активності лужної фосфатази, амінотрансфераз сироватки крові; позитивна проба з бромсульфалеїном.
Вирішальне значення у діагностиці має пункційна біопсія печінки. Ускладнення: печінкова недостатність (у 7% випадків).
Амілоїдоз підшлункової залози діагностується рідко (протікає під маскою хронічного панкреатиту); характерні тупий біль у лівому підребер'ї, диспепсичні явища, панкреатогенні проноси, стеаторея.
Дослідження дуоденального вмісту виявляє зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози.
У тяжких випадках розвивається вторинний цукровий діабет.
Ураження шкіри мають вигляд напівпрозорих воскоподібних папул або бляшок на обличчі, шиї, зонах природних складок.
Описані періорбітальні екхімози («очі єнота»).
Сверблячка не характерний. Можливі крововиливи у бляшки.
У ряді випадків спостерігають щільні набряки на пальцях рук, що нагадують склеродермію.
Психічні порушенняу вигляді деменції відзначають при локалізованих формах амілоїдозу (хвороба Альцгеймера).
Геморагічний синдром може розвинутись при AL-амілоїдозі внаслідок недостатності фактора згортання X, що має спорідненість до амілоїдних фібрил.
Діагностика
лабораторні дослідження.
Аналіз сечі. Протеїнурія варіює від мікроальбумінемії до масивної протеїнурії, що супроводжує НС. Гематурія виникає рідко, лейкоцитурія не буває масивною і не пов'язана із супутньою інфекцією («мізерні зміни сечового осаду»). Циліндри гіалінові, воскоподібні, рідше зернисті; вони не мають метахромазію при фарбуванні, але дають різко позитивну ШИК-реакцію.
Внаслідок масивної протеїнурії виникає гіпопротеїнемія (за рахунок гіпоальбумінемії).
Можливий лейкоцитоз, характерне підвищення ШОЕ.
Анемія супроводжує ХНН або пов'язана з хронічним запальним процесом. Біопсія нирок на ранніх стадіях амілоїдозу дозволяє виявити в мезангії аморфні гіалінові маси, а також потовщення базальної мембрани.
Надалі знаходять дифузний позаклітинний еозинофільний матеріал, що фарбується конго червоним зі специфічним зеленим подвійним променезаломленням при дослідженні в поляризованому мікроскопі. При імунофлюоресцентному дослідженні має місце слабке свічення Ig, оскільки амілоїдні фібрили (при AL-амілоїдозі) містять варіабельні ділянки легких ланцюгів. При ЕМ виявляють характерні амілоїдні фібрили, що не гілкуються, діаметром 7,5-10 нм. Відкладення амілоїдних мас виявляють у клубочках, а й в інтерстиції.
УЗД. Розміри нирок збільшені чи відповідають нормі.
Функціональні пробиз конго червоним або метиленовим синім (швидке зникнення барвників при внутрішньовенному введенні з сироватки крові внаслідок їх фіксації амілоїдом, а також значне зниження їх виділення нирками) мають історичне значення внаслідок низької інформативності. Необхідно припускати розвиток амілоїдозу при виявленні протеїнурії у хворих, що належать до групи ризику (з РА, мієломною хворобою, БЕБ, туберкульозом та лепрою).
При спадково-сімейних синдромах, що виявляються периферичною нейропатією, нефропатією, кардіомегалією, слід виключити амілоїдоз. Лікування. Завдання: обмеження синтезу попередника амілоїду (колхіцин); інгібування синтезу амілоїду та запобігання відкладенню його в тканинах; лізис тканинних амілоїдних структур.
Лікуванняфонового захворювання ( хронічного запалення, РА) необхідно.
При активному лікуванніРА цитостатиками (циклофосфамідом, хлорамбуцилом, азатіоприном, метотрексатом) амілоїдоз виникає рідше, а при вже розвиненому амілоїдозі спостерігають зменшення вираженості його клінічних проявів - стабілізацію ниркової функціїта зниження протеїнурії. Для лікування первинного амілоїдозу та мієломної хвороби застосовують хіміотерапію (наприклад, комбіновану терапію мелфаланом та преднізолоном).
Однак її недостатня ефективність та висока токсичність зумовлюють пошук нових методів лікування.
Серед останніх розробок у цьому напрямку - антрациклін та йододокеорубіцин, що зв'язуються з AL-амілоїдом та сприяють його резорбції.
Колхіцин. При середземноморській сімейній лихоманці застосування колхіцину на ранніх стадіях затримує розвиток нефропатії, але він гірше впливає на амілоїдоз нирок, що вже сформувався.
Вивчають ефект колхіцину при вторинному АА-амілоїдозі нирок.
На ранніх стадіях АА-амілоїдозу допустима спроба лікування амінохіноліновими похідними (хлорохін по 0,25-0,5 г на добу довго), проте його ефективність у контрольованих дослідженнях не доведена.
Для лікування амілоїдозу пропонують використовувати диметилсульфоксид перорально.
Початкова доза - 1% розчин диметилсульфоксиду по 10 мл 3 рази на добу. При добрій переносимості дозу поступово підвищують до 100-200 мл 3-5% розчину на добу.
Схеми лікування первинного амілоїдозу.
- Циклічне пероральне застосування мельфалану (0,15-0,25 мг/кг ваги на добу) та преднізолону (1,5-2,0 мг/кг на добу) по чотири - сім днів кожні чотири - шість тижнів протягом року, До досягнення курсової дози 600 мг.
- Пероральне застосуваннямельфалану в дозі 4 мг на добу протягом трьох тижнів, потім, після двотижневої перерви - 2-4 мг на добу чотири дні на тиждень постійно, до досягнення курсової дози 600 мг, у комбінації з преднізолоном.
- Внутрішньовенне введення високих дозмельфолану (100-200 мг/м2 поверхні тіла протягом двох днів) з подальшою трансплантацією аутологічних стовбурових клітин.
- Внутрішньовенне введення дексаметазону у дозі 40 мг протягом чотирьох днів кожні три тижні – вісім циклів.
- внутрішньовенне введення дексаметазону в дозі 40 мг в 1-4, 9-12-й та 17-20-й дні 35-денного циклу, три - шість циклів, з подальшим застосуванням ос-інтерферону в дозі 3-6 млн одиниць три рази на тиждень.
- Схема вінкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD).
Розвиток ХНН – показання до планового діалізу.
Переважним є перитонеальний діаліз, оскільки він створює умови для виведення b2-мікроглобуліну.
Виживання хворих з амілоїдозом нирок, що знаходяться на гемодіалізі, нижче, ніж у хворих з іншими причинами хронічної ниркової недостатності (річна виживаність 60%).
Трансплантацію нирок проводять при АА-амілоїдозі (за умови успішного лікуванняфонового захворювання) та AL-амілоїдозі.
Однак показники виживання нижче, ніж при іншій ниркової патології, що пов'язано з серйозними позанирковими органними ураженнями, головним чином серцево-судинними.
Рецидив амілоїдозу у трансплантаті відбувається часто, але мало впливає на загальний прогноз.
Шляхом трасплантації печінки усувають місце синтезу попередника амілоїду – транстиретину.
Спленектомію виконують з метою купірування геморагічного синдрому(усунення селезінки, що зв'язує найбільша кількістьфактора X).
«Чудеса» в останні рокизв'язуються із застосуванням стовбурових клітин. Мріємо разом. Співробітники Пітсбурзького інституту злоякісних пухлинзапропонували таку методику.
Спочатку внутрішньовенно протягом 4 діб вводиться препарат Neupogen, що стимулює вихід у периферичний кровотік гемопоетичних стовбурових клітин. Потім за допомогою спеціального обладнання виділяють фракцію стовбурових гемопоетичних клітин із крові.
Після чого виділені клітини заморожують у криокамері, щоб їх можна було зберігати тривалий час.
Після приготування «ліків» хворому проводиться курс високодозної хіміотерапії протягом одного або двох днів, щоб знищити білки, що перебувають у плазмі.
Після проведення курсів хіміотерапії хворому внутрішньовенно вводяться його стовбурові клітини, які були заморожені.
Прогноз.
Причина смерті – серцева чи ниркова недостатність.
Після розвитку хронічної ниркової недостатності пацієнти зазвичай живуть менше року, після розвитку СН – близько 4 міс.
При вторинному амілоїдозі прогноз краще, ніж при AL-амілоїдозі.
За будь-якого типу захворювання протікає важче в осіб похилого віку.
Амілоїдоз- це рідкісне захворювання, при якому в органах та тканинах хворого накопичується аномальний протеїн (білок), званий амілоїдним білком.
Внаслідок відкладення цього білка порушується структура та функції уражених тканин.
Амілоїдоз - це серйозна загрозадля здоров'я, яка може призводити до відмови життєво важливих органівта до смерті хворого.
Типи амілоїдозу.
Багато типів білків можуть призводити до формування амілоїдних відкладень, але лише кілька їх пов'язані з важким ураженням органів. Тип амілоїдного білка та місце його накопичення визначає тип амілоїдозу, яким хвора людина.Амілоїдні відкладення можуть з'являтися в окремих органах або по всьому організму.
Існують такі типи амілоїдозу:
1. Первинний (системний AL) амілоїдоз. Захворювання виникає з незрозумілої причини, але воно часто спостерігається у хворих множинною мієломою(Рак крові). Це найбільш часта формаамілоїдозу. Поняття «системний» означає, що амілоїдоз вражає весь організм. Найчастіше уражаються нирки, серце, печінка, кишечник та деякі нерви. Форма AL викликається т.зв. "Амілоїдом легких ланцюгів" (тип протеїну).
2. Вторинний (системний АА) амілоїдоз. Цей тип є результатом інших хронічних захворювань, таких як ревматоїдний артрит, вовчак, туберкульоз, хвороба Крона, виразковий коліт та деякі види раку. Він найчастіше вражає селезінку, нирки, печінку, надниркові залози і лімфатичні вузли. АА - це тип протеїну, що викликає хворобу.
3. Сімейний, або спадковий ATTR-амілоїдоз (AF). Ця рідкісна формахвороби передається у спадок. ATTR означає «амілоїдний транстиретиновий білок», який відповідає за виникнення сімейного амілоїдозу.
Деякі форми амілоїдних відкладень, як свідчать сучасні західні дослідження, також пов'язані з хворобою Альцгеймера. Тим не менш, мозок досить рідко уражається амілоїдозом.
Чинники ризику амілоїдозу.
Встановлено, що чоловіки хворіють на амілоїдоз частіше жінок. Ризик амілоїдозу підвищується про міру старіння людини.Амілоїдоз частіше розвивається у хворих з останньою стадією захворювань нирок, які перебувають на діалізі тривалий час. Це явище спричинене накопиченням бета-2-мікроглобуліну в крові. Діаліз-індукований амілоїдоз більш характерний для дорослих хворих, які перебувають на діалізі більше 5 років.
Симптоми амілоїдозу.
Симптоми амілоїдозу часто важко визначити. Вони можуть відрізнятися, залежно від типу амілоїдного білка і місця його відкладення в тілі. Важливо, що симптоми, наведені нижче, можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. Диференціювати амілоїдоз – нелегке завдання для кваліфікованих лікарів.Симптоми амілоїдозу можуть включати:
1. Зміни кольору шкіри.
2. Глинисте забарвлення стільця.
3. Підвищена стомлюваність.
4. Загальна слабкість.
5. Почуття тяжкості у животі.
6. Болі у суглобах.
7. Анемія.
8. Задишка.
9. Набряклість мови.
10. Оніміння кінцівок.
11. Слабке стиснення руки.
12. Втрата ваги.
Серцевий амілоїдоз.
Амілоїдний білок відкладається у серцевому м'язі. Це порушує еластичність тканин, послаблює серцеві скорочення та впливає на ритм серця.
Захворювання проявляється серцевою недостатністю (СН) – серце не в змозі качати об'єми крові, необхідні для нормального кровопостачання тіла.
Ця форма амілоїдозу проявляється такими симптомами:
1. Задишка, навіть у спокої.
2. Нерегулярне серцебиття (аритмія).
3. Ознаки СН – набряклість, слабкість, нудота та ін.
Нирковий амілоїдоз.
Нирки мають фільтрувати токсини з крові. Амілоїдні відкладення в нирках ускладнюють функціонування нирок. Коли падає фільтруюча здатність нирок, рідина та небезпечні токсини накопичуються в організмі (ниркова недостатність).
При нирковому амілоїдозі можуть бути такі симптоми:
1. Набряки, спричинені накопиченням рідини.
2. Високий рівеньбілка в сечі (протеїнурія).
Шлунково-кишковий амілоїдоз.
Амілоїдний білок накопичується в шлунково-кишковому тракті, уповільнюючи м'язові скорочення та роботу кишківника. Це погіршує травлення.
Якщо амілоїд накопичується в шлунково-кишковому тракті, це може виявлятися такими симптомами:
1. Поганий апетит.
2. Пронос (діарея).
3. Нудота та блювання.
4. Біль у шлунку.
5. Втрата ваги.
Залучення печінки може призводити до збільшення печінки, накопичення рідини в організмі та аномальних змін у печінкових тестах.
Амілоїдна нейропатія.
Амілоїд може пошкоджувати нерви, що йдуть від спинного та головного мозку до органів (периферичні нерви). Периферичні нерви несуть сигнал від ЦНС до різним ділянкамтіла. Наприклад, периферичні нерви дають можливість відчувати свербіж у кінчику пальця, або опік долоні.
Якщо амілоїдоз вражає периферичні нерви, це виявляється такими симптомами:
1. Проблеми з рівновагою.
2. Порушення контролю над сечовипусканням та дефекацією.
3. Порушення виділення поту.
4. Поколювання та слабкість у м'язах.
5. Запаморочення в положенні стоячи, викликане проблемами з регулюванням артеріального тиску.
Крім всього, сказаного вище, амілоїдоз може також уражати легені, шкіру, селезінку та інші органи, викликаючи відповідні симптоми.
Діагностика амілоїдозу.
Лікар повинен провести уважний фізичний огляд та вивчити історію хвороби, щоб помітити підозрілі ознаки, які можуть вказувати на амілоїдоз. Як уже говорилося, ці ознаки не специфічні, і можуть говорити про багато інших захворювань.Немає певного аналізу крові, який дозволяє виявити амілоїдоз. Тонка лабораторна методика, яка називається електрофорезом вільних легких ланцюгів, дозволяє виявити ранні ознакинаявності деяких амілоїдних протеїнів.
Чи варто говорити, що далеко не всі медичні установи можуть провести такі аналізи?
Біопсія необхідна для того, щоб підтвердити діагноз та визначити специфічний тип амілоїдного білка, який спричинив хворобу. Зразок тканини можна взяти з рота, прямої кишки, внутрішніх органів.
При підозрі на наявність сімейного (спадкового) амілоїдозу лікар може призначити генетичний аналіз. Лікування спадкового амілоїдозу залежатиме від особливостей хвороби.
Також лікар може призначити безліч аналізів крові, сечі, сканування тіла з метою визначити ушкодження тих чи інших органів та тканин внаслідок хвороби.
Лікування амілоїдозу.
Не існує радикального лікування амілоїдозу.Лікар може призначити лікування придушення вироблення амілоїдного білка, а також підтримуючу терапію для нормалізації функцій пошкоджених органів. Якщо амілоїдоз пов'язаний з іншим захворюванням, то лікування має бути націлене і на це захворювання.
Конкретна схема лікування залежатиме від типу амілоїдозу та органів, які залучені до патологічного процесу.
Можливі варіанти лікування:
1. Лікування стовбуровими клітинами допомагає видалити речовини, які призводять до накопичення амілоїду у хворих на первинний AL-амілоїдоз, у яких пошкоджено не більше двох важливих органів.
2. Хіміотерапевтичні засоби використовуються для лікування інших пацієнтів із первинним AL-амілоїдозом.
3. Потужні протизапальні засоби (кортикостероїди) використовуються для лікування вторинного AA-амілоїдозу.
4. Пересадка печінки може зупинити хворобу у пацієнтів з спадковою формоюамілоїдозу.
5. Пересадка нирок та серця може бути рекомендована при серйозному пошкодженні цих життєво важливих органів.
Інші методи боротьби з симптомами амілоїдозу можуть включати:
1. Сечогінні засоби видалення надлишку рідини з організму.
2. Компресійні панчохидля полегшення набряку нижніх кінцівок.
3. Спеціальна дієта, особливо при шлунково-кишковому амілоїдозі
Прогноз амілоїдозу.
Амілоїдоз може бути смертельним, особливо у разі ураження нирок або серця. Рання діагностикаі правильне лікуваннядуже важливі підвищення виживання. За відсутності лікування багато пацієнтів помирають протягом двох років після встановлення діагнозу.Дослідники продовжують вивчати, чому деякі типи викликають хворобу і як можна зупинити формування амілоїдних білків. Ведуться масштабні наукові роботи зі створення нових ліків від амілоїдозу.
На Заході багато хто, здавалося б, безнадійні хворі можуть отримати можливість брати участь у клінічних випробуваннях нових препаратів, причому багато хто з них допомагає продовжити життя таким хворим.
Костянтин Моканов
Амілоїдоз – хвороба, в основі якої лежать порушення білкового обміну. При цьому недузі у тканинній структурі внутрішніх органів або в усьому організмі починає відкладатися амілоїд, білкова речовина, що утворюється при переродженні жирових клітин.
За статистичними даними амілоїдозом частіше страждають чоловіки середнього та похилого віку. Виявляється амілоїдоз нирок приблизно у 1-2 хворих на 100 000 жителів.
Що таке?
Амілоїдоз - це системне захворювання, Що характеризується позаклітинним депонування різних нерозчинних білків. Ці білки можуть накопичуватися локально, будучи причиною появи відповідних симптомів, або мати широке поширення, включаючи багато органів і тканин, що є причиною значних системних розладів і уражень.
Причини
Причини переважного ураження тих чи інших органів (нирок, кишківника, шкіри) невідомі.
Ознаки та перебіг захворювання різноманітні та залежать від локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності в органах, тривалості захворювання, наявності ускладнень.
Найчастіше спостерігають комплекс симптомів, пов'язаних із ураженням кількох органів.
Класифікація
Існує шість видів амілоїдозу:
- AH-амілоїдоз з'являється внаслідок гемодіалізу, коли певний імуноглобулін не фільтрується, а накопичується у тканинах організму;
- AE-амілоїдоз виникає в пухлинах щитовидної залози;
- Амілоїдоз фінського типу є рідкісною генетичною мутацією.
- Первинний AL-амілоїдоз є наслідком накопичення в крові аномальних ланцюгів імуноглобулінів (білок відкладається в серці, легенях, шкірі, кишечнику, печінці, нирках, кровоносних судинах та щитовидній залозі);
- Вторинний амілоїдоз (АА-тип). Найпоширеніший вид. Переважно виникає внаслідок запальних уражень органів, хронічних деструктивних хвороб. Вторинний амілоїдоз нирок може бути наслідком хронічних хвороб кишечника (неспецифічний виразковий коліт), а також внаслідок розростання пухлини. Амілоїд типу АА утворюється з білка альфа-глобуліну, який синтезується печінкою у разі тривалого запального процесу. Генетична поломка в структурі білка альфа-глобуліну якраз і призводить до того, що замість звичайного білка розчинного продукується нерозчинний амілоїд.
- Спадковий AF-амілоїдоз (середземноморська лихоманка) має аутосомно-рецесивний механізм передачі і зустрічається переважно у певних етнічних груп (відкладення білка в серці, судинах, нирках та нервах).
Найчастіше уражені нирки, рідше - селезінка, кишечник і шлунок. Захворювання переважно має комплексний характер із поразкою кількох органів. Серйозність захворювання характеризується його тривалістю, наявністю ускладнень та локалізацією.
Симптоми
Клінічна картина амілоїдозу різноманітна: симптоми визначаються тривалістю захворювання, локалізацією амілоїдних відкладень та їх інтенсивністю, ступенем порушень функцій органу, особливістю біохімічної будови амілоїду.
У початковій (латентній) стадії амілоїдозу симптоматика відсутня. Виявити наявність амілоїдних відкладень можна лише при мікроскопії. Надалі у міру збільшення відкладень патологічного глікопротеїду виникає та прогресує функціональна недостатністьураженого органу, що визначає особливості клінічної картини захворювання.
При амілоїдозі нирок тривалий час відзначається помірна протеїнурія. Потім розвивається нефротичний синдром. Основними симптомами амілоїдозу нирок є:
- наявність білка у сечі;
- артеріальна;
- набряки;
- Хронічна ниркова недостатність.
При амілоїдозі шлунково-кишкового трактупривертає увагу збільшення мови (макроглосія), що пов'язано з відкладенням в товщі його тканин амілоїду. Інші прояви:
- нудота;
- печія;
- запори, що змінюються проносами;
- порушення всмоктування поживних речовиніз тонкого кишечника (синдром мальабсорбції);
- шлунково-кишкові кровотечі.
Для амілоїдозу серця характерна тріада ознак:
- порушення серцевого ритму;
- кардіомегалія;
- прогресуюча хронічна серцева недостатність.
На пізніх стадіях захворювання навіть незначні фізичні навантаженняпризводять до появи різкої слабкості, задишки. На тлі серцевої недостатності може розвинутися полісерозит:
- випітний перикардит;
- випітний плеврит;
Амілоїдна поразка підшлункової залози зазвичай протікає під маскою хронічного панкреатиту. Відкладення амілоїду в печінці стає причиною портальної гіпертензії, холестазу та гепатомегалії.
При амілоїдозі шкіри в області шиї, обличчя та природних складок з'являються воскоподібні вузлики. Нерідко амілоїдоз шкіри за своєю течією нагадує плоский червоний лишай, нейродерміт або склеродермію.
Тяжко протікає амілоїдоз нервової системи, для якого характерні:
- стійкий головний біль;
- запаморочення;
- ортостатичні колапси;
- паралічі чи парези нижніх кінцівок;
- полінейропатія.
При амілоїдозі опорно-рухового апарату у хворого розвиваються:
- міопатії;
- зап'ястковий тунельний синдром;
- поліартрит, що вражає симетричні суглоби.
Амілоїдоз нирок
Розвиток цієї недугиможе статися і натомість вже існуючих хронічних захворювань у організмі. Але він може розвинутися і самостійно. Саме цей тип патології вважається клініцистами найнебезпечнішим. Практично у всіх клінічних випадкахпацієнти потребують гемодіалізу або трансплантації органу. На жаль, останніми роками хвороба прогресує.
Можливий і вторинний амілоїдоз нирок. Останнє виникає на тлі перенесених гострих запальних процесів, хронічних захворювань та гострих інфекцій. Найчастіше амілоїдоз нирок зустрічається, якщо пацієнт хворіє на туберкульоз легень.
Амілоїдоз нирок
Амілоїдоз печінки
Це захворювання практично ніколи не виникає саме собою. Найчастіше він розвивається разом з такими ж амілоїдними ураженнями інших органів: селезінки, нирок, надниркових залоз або кишківника.
Швидше за все, його причиною є імунологічні порушення або сильні гнійні інфекційно-запальні захворювання. Самим яскравою ознакоюпри прояві цього захворювання будуть збільшення печінки та селезінки. Дуже рідко воно супроводжується, якими або больовими симптомамиабо жовтяницею. Це захворювання характеризується стертою клінікою та повільним прогресуванням. на останніх стадіяххвороби можуть розвинутись численні прояви геморагічного синдрому. У таких хворих дуже швидко знизиться захисна функціяімунітету і вони стануть беззахисними перед будь-якими видами інфекцій.
Також характерним змінам при амілоїдозі печінки піддається шкіра – вона стає блідою та сухою. Можливі прояви портальної гіпертензії та наступного: амілоїдоз поступово вбиває гепатоцити, а ті заміщаються сполучною тканиною.
Самим небезпечним ускладненнямдля таких хворих буде розвиток печінкової недостатності та печінкової енцефалопатії.
Амілоїдоз печінки
Діагностика
Амілоїдоз виявити нелегко, для цього знадобиться низка досліджень. Вторинну форму хвороби виявити легше, ніж первинну, тому вона має захворювання, яке передує її виникненню.
Стандартним дослідженням при цій хворобі виступають амілоїдні проби сечі, із застосуванням метиленової синьки та конгороту. Ці хімічні речовини в нормі змінюють забарвлення сечі, а у хворих на амілоїдоз немає.
- При амілоїдозі печінки застосовують біопсію, досліджуючи пунктат під мікроскопом, діагност бачить уражені амілоїдом клітини, що визначає ступінь та стадію розвитку захворювання.
- При амілоїдозі нирок застосовується метод Яковського – Адісса, що дозволяє виявити білок та еритроцити у сечовому осаді на ранніх стадіях хвороби, при розвитку нефропатії у сечі виявляється білок – альбумін, циліндри та багато лейкоцитів.
- За даними ЕКГ-дослідження можна виявити амілоїдоз серця, для нього характерний низький вольтажзубців, при ультразвуковому обстеженнізмінюється ехогенність серця, візуалізується потовщення передсердь. Дані цих інструментальних дослідженьдозволяють діагностувати амілоїдоз у 50-90% випадках.
Первинний амілоїдоз діагностувати вкрай складно, оскільки його прояви по лабораторним аналізамвиявляються рідко, найчастіше ніяких специфічних змін у сечі та крові не спостерігається. При вираженості процесу може значно підвищитися ШОЕ, кількість тромбоцитів та знизитися вміст гемоглобіну.
Лікування амілоїдозу
Відсутність повноти знань про етіологію та патогенез амілоїдозу обумовлюють труднощі, пов'язані з його лікуванням. При вторинному амілоїдозі важливе значення має активна терапія фонового захворювання.
Рекомендації щодо харчування припускають обмеження прийому кухонної солі та білка, включення до раціону сирої печінки. Симптоматична терапіяамілоїдозу залежить від наявності та вираженості тих чи інших клінічних проявів.
Як патогенетичної терапіїможуть призначатися препарати 4-амінохінолінового ряду (хлорохін), диметилсульфоксид, унітіол, колхіцин. Для терапії первинного амілоїдозу використовуються схеми лікування цитостатиками та гормонами (мельфолан+преднізолон, вінкрістин+доксорубіцин+дексаметазон). При розвитку хронічної ниркової недостатності показаний гемодіаліз або перитонеальний діаліз. У окремих випадкахпорушується питання про трансплантацію нирок або печінки.
Прогноз
Прогноз залежить від типу амілоїдозу та залучених до процесу систем органів. AL-амілоїдоз з мієломною хворобою має найгірший прогноз: як правило, спостерігається летальний кінецьпротягом року. Нелікований ATTR-амілоїдоз також закінчується фатально через 10-15 років. За інших форм сімейного амілоїдозу прогноз різний. Загалом ураження нирок і серця у пацієнтів з будь-яким типом амілоїдозу є дуже серйозною патологією.
Прогноз при АА-амілоїдозі залежить від успіху лікування фонового захворювання, хоча досить рідко у пацієнтів спостерігається спонтанна регресія амілоїдних відкладень без такого лікування.
Амілоїдоз - це захворювання, що характеризується системною поразкою паренхіматозних органів(Щитоподібної залози, легень, і нирок селезінки, печінки). Підсумком неправильного формуванняі надмірного накопичення в міжклітинному просторі складного низькомолекулярного, нерозчинного білка, або так званого білково-полісахаридного комплексу, служить склероз та атрофії в тканинах, і як наслідок призводить до недостатності органів.
Ця патологія щодо молода і була виявлена німецьким вченим Шлейденом М.Я. у 1983 р., який довів участь грубодисперсних білків у освіті амілоїду.
Етіологія
Причиною амілоїдозу підтипу АА (де А - амілоїд; А - мієлоїдний протеїн) служить тривало поточні захворювання в хронічної стадії: бронхоектатична хвороба, туберкульоз, ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, остеомієліт. До групи ризику потрапляють особи віком від 40 років, а й діагностування в дитячому віціне винятком.
Діагностика та локалізація
ВАЖЛИВО! Своєчасна діагностика амілоїдозу скрутна. Діагноз підтверджується лише при взятті біопсійного матеріалу та за результатами гістологічного дослідження. Тому важливо звертати увагу на деталі анамнезу, а також докладно описати перебіг та послідовність проявів.
Характерною локалізацією для амілоїдозу є нирки і 85% печінка, ознакою якого можуть бути збільшення в розмірах селезінки та печінки, без розвитку цирозу у останнього.
Клінічний перебіг та основні її прояви
У розвитку вторинного амілоїдозу виділяють чотири стадії:
- прихований перебіг - захворювання практично не розпізнається. Виявляються незначні зміни в аналізах сечі у вигляді збільшення кількості лейкоцитів та зменшення її густини.
- протеїнурична стадія - тривалість цієї стадії становить від 2 до 8 років. Характеризується збільшенням білка у сечі до 2-4 г/л. Частота виникнення у 70% випадків.
- нефротична стадія - тривалість формування від 1 до 3-5 років. Починають розвиватися незворотні зміни. Клінічна картина відбивається у появі набряків, наростанні порушення білкового обміну, гіперхолестеринемії.
- термінальна стадія - і як наслідок тяжка ниркова недостатність з можливим летальним кінцем.
Лікування та прогноз для життя
На жаль, справді ефективного методулікування нині немає. Прогноз життя залишається сумнівний, т.к. летальність та інвалідизація від амілоїдозу висока.
Консервативна терапія будується на трьох основних постулатах:
- пригнічення первинного фактора, що значно уповільнює прогресуючий розвиток захворювання.
- пригнічення синтезу білка грубодисперсного. Найбільш препаратом, що себе зарекомендував, вважається Колхіцин.
- симптоматична терапія.
УВАГА: не займайтеся самолікуванням та самодіагностикою. Своєчасне звернення та дотримання рекомендацій фахівців дозволяє вчасно діагностувати патологію, зменшуючи ризик розвитку інвалідності та летального результату.
Корисне відео - амілоїдоз, чим він небезпечний і як з ним боротися
Амілоїдоз- захворювання, що характеризується порушенням обміну речовин, внаслідок чого утворюється нова для організму речовина (амілоїд), яка відкладається в органах та порушує їх функції.
Амілоїд є складним глікопротеїдом, в якому фібрилярні та глобулярні білки тісно пов'язані з полісахаридами. Фібрил амілоїду складається з поліпептидних білків; крім фібрилярного білка, до складу амілоїду входить і інший білок - так званий Р-компонент, однаковий за всіх форм амілоїду. Припускають, що Р-компонент є нормальним білком сироватковим, пов'язаним з амілоїдними фібрилами.
Амілоїдоз може виникати як ускладнення будь-яких захворювань або розвиватися як самостійний процес.
В даний час в залежності від етіології виділяють кілька форм амілоїдозу, що мають властивий їм біохімічний складамілоїдних фібрил.
Первинний (ідіопатичний) амілоїдоз розвивається без видимих причинта вражає різні органи (серце, нирки, кишечник, печінку, нервову систему). Біохімічна форма первинного амілоїдозу - AL-форма, попередником такого амілоїду є Ig та легкі ланцюги імуноглобулінів. За структурою амілоїду та характером ураження внутрішніх органів до первинного (ідіопатичного) амілоїдозу близький амілоїдоз при мієломній хворобі, який в даний час виділяється в окрему групу.
Спадковий (генетичний) амілоїдоз проявляється переважним ураженням нирок, поєднанням ураження нирок та нервової системи. У нашій країні спадковий амілоїдоз зазвичай пов'язаний з періодичною хворобою, яка передається по аутосомно-домі-нантному типу. При цьому захворюванні амілоїдоз може бути єдиним проявом. Біохімічна форма спадкового амілоїдозу - AF (попередником амілоїду є преальбумін). У разі періодичної хвороби біохімічна форма – АА (попередником є білок SAA).
Придбаний (вторинний) амілоїдоз зустрічається найчастіше і розвивається при ревматоїдному артриті, хворобі Бехтерева, туберкульозі, хронічних нагноєннях - остеомієліті, бронхоектатичній хворобі, хронічному. абсцес легені, рідше - при неспецифічному виразковий коліт, псоріазі, лімфогранулематозі, сифілісі, пухлинах нирки, легені та ін. Біохімічна форма вторинного амілоїдозу - АА (його сироватковий попередник - білок SAA, що синтезується гепатоцитами).
Старечий амілоїдоз - результат інволютивних порушень обміну білка, що виявляється в головному мозку, підшлунковій залозі, серці. Біохімічна формула - AS (попередником є преальбумін).
Локальний амілоїдоз розвивається без видимих причин, його біохімічна формула – АЕ (попередник невідомий).
Патогенез.Добре відомі лише окремі ланки патогенезу (схема 22). Зі схеми випливає, що під впливом мутації генів, а також впливу зовнішніх факторівзмінюється імунітет – зменшується
кількість Т-лімфоцитів. Це призводить до зниження контролюючого їх впливу на В-систему лімфоцитів. В результаті зменшується кількість В-клітин, що несуть нормальні імуноглобуліниі збільшується кількість В-клітин, що синтезують попередників амілоїдної фібрили. Амілоїдобласти в підвищеній кількостіпродукують фібрилярний білок, що обумовлює синтез амілоїду у великій кількості.
Однак внаслідок генетичного дефекту амілоїдокластів, що сприяє зниженню їхньої ферментативної активності, достатньої резорбції амілоїду не відбувається. В результаті спостерігається посилене відкладення амілоїду в тканинах та органах [Мухін Н.А., 1981].
При мієломній хворобі амілоїдоз розвивається внаслідок підвищеної продукції плазмоцитами парапротеїну, що йде на побудову амілоїду. Склад амілоїду при різних формахамілоїдозу різний, що визначається складом білка амілоїдних фібрил.
При ураженні міокарда, периферичних нервів(спостерігається переважно при ідіопатичній формі амілоїдозу) Амілоїд відкладається навколо колагенових волокон сполучної тканини. Відкладення амілоїду навколо ретикулярних волокон спостерігається при ураженні
нирок, кишечника, печінки, надниркових залоз, підшлункової залози (при спадковому та вторинному амілоїдозі). Однак можливе поєднання периколагенового та периретикулярного відкладення амілоїду, що забезпечує поєднані ураження. різних органівта систем.
При відкладенні амілоїду в тканинах зменшується кількість функціонуючих елементів, кардіоміоцитів, гепатоцитів, нервових волокон, ниркових клубочків, що в подальшому призводить до недостатності органу.
Так, у серці амілоїд відкладається під ендокардом, у стромі та судинах міокарда, а також по ходу вен в епікарді. Серце при цьому різко збільшується у розмірах, а кількість кардіоміоцитів швидко зменшується. Все це призводить до зниження скорочувальної функції міокарда та серцевої недостатності, а також порушень провідності та ритму серця. У головному мозку при старечому амілоїдозі амілоїд знаходять у так званих сенільних бляшках кори, судинах та оболонках. У шкірі амілоїд відкладається у сосочках та стінках судин, що призводить до різкої атрофії епідермісу. У печінці амілоїд відкладається між зірчастими ретикулоендотеліоцитами синусоїдних судин, у стінках судин, проток, у сполучній тканині портальних трактів. У міру накопичення амілоїду печінкові клітини атрофуються.
У нирках амілоїд відкладається в мембрані клубочкових капілярів і канальців нефрону, у мезангії, капілярних петлях та по ходу артеріол. У міру накопичення амілоїду більшість нефронів атрофується, гине або заміщається сполучною тканиною - виникає амілоїдно-зморщена нирка. Цей процес можна подати у вигляді наступної схеми:
протеїнурія -> нефротичний синдром -> ниркова недостатність.
Відповідно до цього в клінічній картині виділяють три стадії: 1) початкову (протеїнуричну); 2) розгорнуту (нефротичну); 3) термінальну (азотемічну).
Клінічна картина.Прояви амілоїдозу різноманітні та визначаються: 1) локалізацією амілоїду в тому чи іншому органі; 2) ступенем вираженості відкладень амілоїду в органі; 3) основним захворюванням, на тлі якого розвинувся амілоїд (при вторинної формиамілоїдозу).
При діагностиці можуть виникнути труднощі, зумовлені тим, що клінічні прояви хвороби будуть помітні лише при певній кількості амілоїду, що відклався. У зв'язку з цим неминучим є «латентний» період від моменту відкладення амілоїду до появи симптомів порушення функціонування органу або системи.
Клінічна картина особливо яскрава при поразці нирок – найчастішої локалізації відкладень амілоїду.
На І етапі діагностичного пошукуу початковій стадії практично ніякої інформації, що свідчить про ураження нирок амі-лоїдозом, отримати не вдається. Скарги хворих пов'язані з основним захворюванням (при вторинному амілоїдозі).
В анамнезі є відомості про наявність того чи іншого захворювання (туберкульоз легень, остеомієліт, ревматоїдний артрит та ін.), його течію терапії. Самі собою ці відомості не дозволяють діагностувати амілоїдоз нирок, але звертають увагу лікаря на таку можливість.
У розгорнутій стадії амілоїдозу хворі пред'являють скарги, зумовлені розвитком нефротичного синдрому, зменшення кількості сечі, набряки різної поширеності і вираженості, а також скарги на слабкість, відсутність апетиту, зниження працездатності. Поряд із ними при вторинному амілоїдозі залишаються скарги на прояв основного захворювання.
У термінальної стадіїскарги викликані хронічною нирковою недостатністю, що розвивається: зниження апетиту, нудота, блювання (диспепсичні розлади), головний біль, порушення сну (порушення нервової системи), свербіж шкіри.
На II етапі діагностичного пошуку в ранній стадіїможуть виявлятися лише симптоми, характерні для основного захворювання (при вторинному амілоїдозі).
У розгорнутій стадіївиявляють: 1) набряки різної локалізації та вираженості; при значній затримці рідини в організмі можуть з'являтися гідроторакс, гідроперикард, минущий асцит; 2) артеріальну гіпертензію (зустрічається у 12 - 20% хворих на амілоїдоз), дилатацію та гіпертрофію лівого шлуночка; 3) збільшення печінки та селезінки внаслідок відкладення в тканинах амілоїду (печінка та селезінка щільні, безболісні, із загостреним краєм); 4) симптоми основного захворювання (при вторинному амілоїдозі).
У термінальної стадіїсимптоматика визначається вираженістю ниркової недостатності: 1) дистрофічний синдром (зміни шкіри та слизових оболонок); 2) серозно-суглобовий синдром (остеоартропатія, вторинна подагра, сухий перикардит, плеврит); 3) артеріальна гіпертензія.
на III етапідіагностичного пошуку при амілоїдозі отримують найбільш значущу для встановлення діагнозу інформацію, яку можна згрупувати наступним чином: 1) сечовий синдром; 2) порушення білкового та ліпідного обміну; 3) виявлення відкладення амілоїдних мас.
Сечовий синдром: 1) протеїнурія - найважливіший симптомамілоїдозу, розвивається при всіх його формах, але найчастіше при вторинному амілоїдозі. Протеїнурія зазвичай буває значною, за добу виділяється 2 -20 г білка, основну частину якого становлять альбуміни. У менших кількостях виділяються глобуліни, можливе виведення із сечею сироваткового попередника амілоїду (білок SAA). У термінальній стадії протеїнурія зберігається. У сечі можна виявити а-і особливо у-глікопротеїди.
Відповідно ступеня протеїнурії виявляють гіалінові та рідше зернисті циліндри. Нечасто діагностується мікрогематурія або лейкоцитурія, проте вираженість її не відповідає ступеню протеїнурії (як це спостерігається при гломерулонефритах). Ступені порушень ліпідного обміну при амілоїдозі відповідає ліпоідурія з наявністю двоякозаломлюючих кристалів в осаді сечі.
Порушення білкового та ліпідного обміну: 1) гіпопротеїнемія у поєднанні з гіпоальбумінемією та гіпер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.).
Велике значення для діагнозу має виявлення амілоїдних мас в органах та тканинах:у печінці (50 % випадків), селезінці (при пункційній біопсії), слизовій оболонці ясна та прямої кишки.
У початковій стадії (протеїну річної) при біопсії слизової оболонки ясна частіше отримують негативний, а пряма кишка - позитивний результат; у розгорнутій стадії (нефротичній) у першому випадку результати позитивні у половини хворих, а у другому – ще частіше.
Зрештою, при хронічній нирковій недостатності дані біопсії тканини ясна позитивні більш ніж у половині спостережень, а слизової оболонки прямої кишки майже у всіх випадках. Отже, біопсію слизової оболонки ясна слід рекомендувати при процесі, що далеко зайшов, а прямої кишки - в будь-якій стадії амілоїдозу.
При підозрі на ідіопатичний амілоїдоз (протікає частіше з ураженням серця, периферичних нервів, рідше - нирок) доцільно насамперед проводити біопсію слизової оболонки ясен, а при вторинному (придбаному) амілоїдозі та спадкових його формах (протікають з переважним ураженням нирок) - пряма кишка.
Ряд інших досліджень допомагає: 1) уточнити діагноз захворювання, і натомість якого розвинувся амілоїдоз; 2) оцінити функціональний стан нирок (проба Реберга, Зимницького, рівень креатиніну крові).
Течія. Клінічна картина амілоїдозу нирок має особливості, що відрізняють його від ураження нирок іншого походження: 1) нефротичний синдром розвивається поступово і нерідко після тривалої стадії протеїнурії, відрізняється наполегливим перебігом, набряки часто резистентні до різних сечогінних засобів. При ХГН нефротичний синдром виникає, як правило, вже на початку хвороби та надалі часто рецидивує; 2) артеріальна гіпертензія спостерігається нечасто, навіть у стадії хронічної ниркової недостатності; 3) при первинному амілоїдозі хронічна ниркова недостатність протікає більш доброякісно на відміну від вторинного амілоїдозу або ХГН (внаслідок меншої тяжкості ураження клубочків у порівнянні з вторинними формами амілоїдозу); 4) перебіг вторинного амілоїдозу значною мірою залежить від основного захворювання, при частих загостреннях якого можливе значне прогресування амілоїдозу.
Ускладнення. При амілоїдозі в 2-5% випадків розвиваються:
1) тромбоз ниркових вен (при вторинному амілоїдозі), що виявляє
ється гематурією і болями в ділянці нирок, наростанням протеїну
рії та падінням діурезу;
2) інтеркурентна інфекція;
3) фібринозно-гнійний перитоніт, поява якого супроводжується
ється різким збільшенням асциту.
ДіагностикаКлінічні прояви амілоїдозу неспецифічні. Кожен із симптомів (набряки, протеїнурія, артеріальна гіпертензія) можуть зустрічатися при різних захворюваннях нирок. Єдиним методом достовірної діагностики амілоїдозу є біопсія органу (нирка, печінка, слизова оболонка прямої кишки або ясна), проте вона не завжди здійсненна. Тому здебільшого доводиться орієнтуватися на клінічні прояви патологічного процесу.
Наявність захворювання, при якому може розвинутись вторинний
амілоїдоз (клінічні або анамнестичні ознаки).
Поява та прогресування протеїнурії або виникнення
нефротичного синдрому.
Захворювання, при якому може розвинутись амілоїдоз, відсутня,
проте є протеїнурія чи нефротичний синдром.
Наявність стійкої тяжкої серцевої недостатності, синдрому не
достатності всмоктування, полінейропатії (якщо при цьому слід
ня три синдроми важко пояснити іншими причинами).
Можна припустити наявність амілоїдозу при наступних лабораторних ознаках нефротичного синдрому (який, як відомо, може розвиватися і за інших захворювань нирок):
а) виражена диспротеїнемія + гіпоальбумінемія + гіпер-ссг-і гі-
пергаммаглобул інемія;
б) підвищення рівня аг-глікопротеїду, р-ліпопротеїдів;
в) поява в сечі а- і особливо у-глікопротеїдів і а-ліпопро-
теїдів.
У всіх випадках ймовірність розвитку амілоїдозу збільшується при виявленні гепато- та спленомегалії, а також змін серця, властивих амілоїдозу (у подібних випадках йдеться про ідіопатичний генералізований амілоїдоз).
Отже, діагноз амілоїдозу нирок з достатньою впевненістю можна поставити в розгорнутій (нефротичній) або термінальній стадії, тоді як у початковій (протеїнурічній) стадії це зробити набагато важче. У цих випадках минущу чи постійну протеїнурію доводиться диференціювати від гломерулонефритів (гострого, хронічного). При цьому слід враховувати:
1) повільніше прогресування ураження нирок при амілої
дозі;
2) відсутність при амілоїдозі чіткого зв'язку з простудними захворюваннями
нями;
3) постійна наявність при гломерулонефритах мікрогематурії (при
амілоїдозі в 20% випадків).
Іноді правильний діагноз можна поставити лише після тривалого періоду спостереження за хворим. Питання вирішується значно швидше, якщо є можливість зробити пункційну біопсію нирки.
Формулювання розгорнутого клінічного діагнозуамілоїдозу враховує такі компоненти: 1) форму амілоїдозу; 2) стадію амілоїдозу (протеїнурична, нефротична, термінальна); 3) функціональний стан нирок (відсутність чи наявність ниркової недостатності, ступінь її виразності); 4) основне захворювання (при вторинному амілоїдозі); 5) стан інших органів (серце, печінка, нервова система тощо) при ідіопатичному (первинному) амілоїдозі.
Лікування.Все ще залишається невирішеною проблема лікування амілоїдозу, оскільки не з'ясовані причини, що призводять до посилення амілоїдогену через недостатність його резорбції. Тим не менш, можливе проведення серії лікувальних заходів, що покращують стан хворого. В даний час лікування хворого на амілоїдоз проводиться з урахуванням: 1) впливу на основне захворювання, на тлі якого розвинувся амілоїдоз
(вторинний); 2) на механізми патогенезу; 3) на основні клінічні синдроми.
Вплив на основне захворювання, на тлі якого розвиває
ся вторинний амілоїдоз, необхідно з огляду на те, що часті
стрені або висока активність патологічного процесу ведуть до
прогресу амілоїдозу.
Цей вплив полягає в наступному:
а) при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс) необхідна
тривала специфічна терапія;
б) при хронічних неспецифічних захворюваннях легень - кому
плексна терапія із застосуванням антибіотиків, бронхіального дренажу, а
при необхідності і оперативне втручання (наприклад, при хроніці
чеському абсцесі легені);
в) при системних захворюваннях сполучної тканини, наприклад, при
ревматоїдному артриті, показана комплексна терапія, що включає
значення базисних препаратів (D-пеніциламін, солі золота, амінохі-
нолінові препарати).
Вплив на механізми патогенезу передбачає зменшення
синтезу амілоїду:
а) щоденний прийом 80-120 г сирої печінки протягом 6-12 місяців
призводить до зниження протеїнурії, зменшення розмірів печі.
ні та селезінки;
б) амінохінолінові препарати (хінгамін, або делагіл,
0,25 - 0,5 г на день протягом багатьох місяців і навіть років)
ють прогресування процесу. Очевидно, ці засоби впливу
ють на синтез амілоїдних фібрил. Лікування ефективне тільки
у ранніх стадіях амілоїдозу; при далеко зайшов процесі
(розгорнутий нефротичний синдром, ниркова недостатність
ність) призначення цих препаратів недоцільно;
в) при розвитку амілоїдозу внаслідок періодичної хвороби ре
комендується колхіцин;
г) при первинному амілоїдозі призначають також мелфалан, пригнічуючи
функцію деяких клонів лімфоцитів, зокрема син
тезуючих легкі ланцюги імуноглобулінів, що беруть участь у
формуванні амілоїдної фібрили (це має відношення і до
амілоїдозу, що розвивається при мієломній хворобі).
Вплив на основні клінічні синдроми передбачає
ліквідацію набряків, АГ, а також заходи, спрямовані на
боротьбу з нирковою недостатністю, що розвивається:
а) при розвитку нефротичного синдрому та виражених набряків
необхідно достатній вміст в їжі білка, зниження по
вареної солі, а також введення цільної крові або еритроцит-
ної маси (особливо за наявності анемії), обережне застосування
няння сечогінних засобів;
б) артеріальна гіпертензія нечасто зустрічається при амілоїдозі,
однак, коли вона досягає високих цифр, необхідно призначити
ня гіпотензивних засобів різного типу;
в) у разі розвитку ниркової недостатності лікування проводиться за загальноприйнятим планом (обмеження білка в їжі, достатнє введення рідини, корекція мінерального обміну). При нирковій недостатності, зумовленої амілоїдозом, можливе застосування гемодіалізу та трансплантації нирок.
Прогноз.Тривалість протеїнуричного періоду встановити важко, проте після його виявлення зазвичай через 3 роки розвиваються набряки, на тлі яких швидко виникає хронічна ниркова недостатність. Все це робить прогноз досить серйозним.
Профілактика.При ідіопатичному та генетичному амілоїдозі заходи первинної профілактики невідомі. При вторинному амілоїдозі профілактика полягає у лікуванні захворювань, що ведуть до розвитку амілоїду озу.