Додаткові відомості: Лікарські засоби, що впливають на бронхіальну прохідність

Для лікування бронхіальної астми використовуються препарати базисної терапії, що впливають на механізм захворювання, за допомогою яких пацієнти контролюють астму, та симптоматичні препарати, що впливають тільки на гладку мускулатуру бронхіального дерева та знімають напад.

До препаратів симптоматичної терапіївідносять бронходилятори:

β 2 -адреноміметики

ксантини

До препаратів базисної терапіївідносять

• інгаляційні глюкокортикостероїди

  антагоністи лейкотрієнових рецепторів

  моноклональні антитіла

Якщо не приймати базисної терапії, згодом зростатиме потреба в інгаляції бронходилататорів (симптоматичних засобів). У цьому випадку і у разі недостатності дози базисних препаратів зростання потреби у бронходилататорах є ознакою неконтрольованого перебігу захворювання.

Кромони

До кромонів відносять кромоглікат натрію (Інтал) инедокромил натрію (Тайлед). Ці засоби показані як базисна терапія бронхіальної астми інтермітуючого та легкого перебігу. Кромони поступаються за своєю ефективністю ІГКС. Так як існують показання для призначення ІГКС вже при легкому ступені бронхіальної астми, кромони поступово витісняються зручнішими у використанні ІГКС. Не виправдано також перехід на кромони з ІГКС за умови повного контролю над симптомами мінімальними дозами ІГКС.

Глюкокортикостероїди

При астмі застосовуються інгаляційні глюкокортикостероїди, яким властива більшість побічних дій системних стероїдів. При неефективності інгаляційних кортикостероїдів додають глюкокортикостероїди для системного застосування.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ігкс)

ІГКС – основна група препаратів для лікування бронхіальної астми. Нижче наведено класифікацію інгаляційних глюкокортикостероїдів залежно від хімічної структури:

Негалогеновані

• будесонід (Пульмікорт, Бенакорт, Будьоніт Стері-Неб)

  циклесонід(Альвеско)

Хлоровані

• беклометазону дипропіонат(Бекотид, Беклоджет, Кленіл, Беклазон Еко, Беклазон Еко Легке Дихання)

  мометазону фуроат(Асманекс)

Фторовані

• флунізолід(Інгакорт)

  триамценолону ацетонід

  азмокорт

  флутиказону пропіонат(Фліксотід)

Протизапальний ефект ІГКС пов'язаний з придушенням діяльності клітин запалення, зменшенням продукції цитокінів, втручанням у метаболізмахрахідонової кислоти та синтезпростагландиновілейкотрієнів, зниженням проникності судин мікроциркуляторного русла, запобіганням прямої міграції та активації клітин запалення, підвищенням чутливості. ІГКС також збільшують синтез протизапального білка ліпокортину-1, шляхом інгібування інтерлейкіну-5 збільшують апоптозеозинофілів, тим самим знижуючи їх кількість, призводять до стабілізації клітинних мембран. На відміну від системних глюкокортикостероїдів, ІГКСліпофільні, мають короткий період напіввиведення, швидко інактивуються, мають місцеву (топічну) дію, завдяки чому мають мінімальні системні прояви. Найбільш важлива властивість - ліпофільність, завдяки якому ІГКС накопичуються в дихальних шляхах, уповільнюється їхнє вивільнення з тканин і збільшується їх спорідненість до глюкокортикоїдного рецептора. Легенева біодоступність ІГКС залежить від відсотка попадання препарату в легені (що визначається типом інгалятора, що використовується, і правильністю техніки інгаляції), наявності або відсутності носія (найкращі показники мають інгалятори, що не містять фреон) і від абсорбції препарату в дихальних шляхах.

Донедавна головною концепцією призначення ІГКС була концепція ступінчастого підходу, що означає, що при більш важких формах захворювання призначаються більш високі дози ІГКС.

Основою терапії для тривалого контролю запального процесу є ІГКС, які застосовуються при персистуючій бронхіальній астмі будь-якого ступеня тяжкості і досі залишаються засобами першої лінії терапії бронхіальної астми. Відповідно до концепції ступінчастого підходу: «Чим вищий ступінь тяжкості перебігу бронхіальної астми, тим більші дози інгаляційних стероїдів слід застосовувати». У ряді досліджень показано, що у пацієнтів, які почали лікування ІГКС не пізніше 2 років від початку захворювання, відзначені суттєві переваги в поліпшенні контролю над симптомами астми, порівняно з такими, що почали таку терапію через 5 років і більше.

Існують фіксовані комбінації ІГКС та пролонгованих β 2 -адреноміметиків, що поєднують у собі засіб базисної терапії та симптоматичний засіб. Згідно з глобальною стратегією GINA, фіксовані комбінації є найбільш ефективними засобами базисної терапії бронхіальної астми, оскільки дозволяють знімати напад і одночасно є лікувальним засобом. У Росії найбільшою популярністю користуються дві такі фіксовані комбінації:

сальметерол+флутиказон(Серетид 25/50, 25/125 та 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 та 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/1 /доза)

формотерол+будесонід (Симбікорт Турбухалер 4,5/80 і 4,5/160 мкг/доза, До складу препарату Серетид входить салметерол в дозі 25 мкг/доза в дозованому аерозольному інгаляторі і 50 мкг/доза в апараті. допустима добова доза салметеролу - 100 мкг, тобто максимальна кратність застосування Серетиду становить 2 вдихи 2 рази для дозованого інгалятора і 1 вдих 2 рази для пристосування «Мультидиск». Максимально-допустима добова доза якого становить 24 мкг, робить можливим інгалюватися Симбікортом до 8 разів на добу. після інгаляції, а не через 2 години, як салметерол.

Сучасні лікарські засоби для дітей Тамара Володимирівна Парійська

Інгаляційні глюкокортикоїди

Інгаляційні глюкокортикоїди

Глюкокортикоїдні гормони, що застосовуються у вигляді інгаляцій, надають переважно місцеву дію, зменшують або усувають спазм бронхів, сприяють зменшенню набряку та запалення дихальних шляхів. Застосовуються вони при бронхіальній астмі, астматичному, обструктивному бронхіті, поряд з іншими інгаляційними бронхоспазмолітичними препаратами (вентолін, саламол, беротек та ін.).

В даний час існують три типи інгаляційних систем:

1. Дозований інгалятор (МДУ) та МДУ зі спейсером.

2. Порошковий інгалятор (ДРУ).

3. Небулайзер.

У небулайзері рідина перетворюється на «туман» (аерозоль) під впливом стисненого повітря (компресійний небулайзер) або ультразвуку (ультразвуковий небулайзер). При використанні небулайзера ліки добре проникають у нижні відділи дихальних шляхів та діють більш ефективно. У небулайзерах застосовуються ті ж речовини, що й інших інгаляторах, але ліки для небулайзерів випускаються у спеціальних флаконах з крапельницею чи пластикових ампулах.

При призначенні препаратів у вигляді інгаляцій дітям віком від 3 років мундштук інгалятора повинен знаходитись на відстані 2–4 см від широко розкритого рота. Натискання на клапан роблять під час глибокого вдиху, видих робиться через 10-20 секунд. Тривалість інгаляції – 5 хвилин. Мінімальний інтервал між інгаляціями – 4 години. Тривалість застосування інгаляційних кортикостероїдів у дозі в середньому становить 3-4 тижні, підтримуюча доза призначається на кілька місяців (до 6 місяців і більше).

У довіднику представлені такі інгаляційні глюкокортикоїди:

Альдецін Син.:Арумет; Беклазон; Беклат; Беклометазону дипропіонат; Бекодиск; Беконаз; Бекотід; Плібекот 93

Беклазон 93, 135

Бекломет 137

Беконазе 93, 138

Пульмікорт 369

Фліксотід Син.:Кутівейт; Фліксоназі; Флутиказон 462

Цей текст є ознайомлювальним фрагментом.

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Введення (характеристика препаратів)

Природні кортикостероїди

Кортикостероїди– загальна назва гормонівкори надниркових залоз, до яких відносяться глюкокортикоїди та мінералокортикоїди. Основними глюкокортикоїдами, що утворюються в кірковому шарі надниркової залози людини, є кортизон і гідрокортизон, а мінералокортикоїд - альдостерон.

Кортикостероїди виконують багато важливих функцій в організмі.

Глюкокортикоїди відносяться до стероїдам, Що має протизапальну дію, вони беруть участь у регуляції обміну вуглеводів, жирів і білків, контролюють статеве дозрівання , функцію нирок , реакцію організму на стрес, сприяють нормальному перебігу вагітності. Інактивуються кортикостероїди у печінці та виводяться із сечею.

Альдостерон регулює обмін натрію та калію. Таким чином, під впливом мінералокортикоїдів в організмі затримується Na+ та збільшується виведення з організму іонів К+.

Синтетичні кортикостероїди

Практичне застосування в медичній практиці знайшли синтетичні кортикостероїди, що мають ті ж властивості, що і природні. Вони здатні на якийсь час пригнічувати запальний процес, але на інфекційний початок, на збудників захворювання вони дії не роблять. Після припинення дії кортикостероїдного препарату відновлюється інфекція.

Кортикостероїди викликають в організмі напругу та стрес, а це призводить до зниження імунітету, оскільки імунітет забезпечується на достатньому рівні тільки в розслабленому стані. Враховуючи вищесказане, можна сказати, що застосування кортикостероїдів сприяє затяжному перебігу захворювання, блокує процес регенерації.

Крім того, синтетичні кортикостероїди пригнічують функцію природних гормонів кортикостероїдів, що спричиняє порушення функції надниркових залоз в цілому. Кортикостероїди впливають на роботу та інших залоз внутрішньої секреції, порушується гормональний баланс організму.

Кортикостероїдні препарати, усуваючи запалення, мають і знеболювальну дію. До синтетичних кортикостероїдних препаратів відносяться Дексаметазон, Преднізолон, Синалар, Тріамцинолон та інші. Ці препарати мають більш високу активність і викликають менше побічних явищ, ніж природні.

Форми випуску кортикостероїдів

Кортикостероїди випускають як таблеток, капсул, розчинів в ампулах, мазей, лініментів, кремів. (Преднізолон, Дексаметазон, Будьенофальм, Кортизон, Кортінеф, Медрол).

Препарати для внутрішнього застосування (у таблетках та капсулах)

• Преднізолон;
• Целестон;
• Тріамцинолон;
• Кенакорт;
• Кортінефф;
• Полькортолон;
• Кеналог;
• Метіпред;
• Берлікорт;
• Флорінеф;
• Медрол;
• Лемод;
• Декадрону;
• Урбазон та ін.

Препарати для ін'єкцій

• Преднізолон;
• Гідрокортизон;
• Дипроспан (бетаметазон);
• Кеналог;
• Флостерон;
• Медрол та ін.

Препарати для місцевого застосування (топічні)

• Преднізолон (мазь);
• Гідрокортизон (мазь);
• Локоїд (мазь);
• Кортейд (мазь);
• Афлодерм (крем);
• Латікорт (крем);
• Дермовейт (крем);
• Фторокорт (мазь);
• Лорінден (мазь, лосьйон);
• Сінафлан (мазь);
• Флуцінар (мазь, гель);
• Клобетазол (мазь) та ін.

Топічні кортикостероїди поділяються більш і менш активні.
Слабоактивні засоби: Преднізолон, Гідрокортизон, Кортейд, Локоїд;
Помірно активні: Афлодерм, Латікорт, Дермовейт, Фторокорт, Лорінден;
Високоактивні:Акрідерм, Адвантан, Кутерід, Апулеїн, Кутівейт, Сінафлан, Сіналар, Синодерм, Флуцінар.
Дуже високоактивні: Клобетазол.

Кортикостероїди для інгаляцій

• Бекламетазон у вигляді дозованих аерозолів (Бекотид, Альдецим, Бекломет, Беклокорт); у вигляді бекодисків (пудра у разовій дозі, інгалюється за допомогою дискхалера); у вигляді дозованого аерозолю для інгаляцій через ніс (Беклометазон-назаль, Беконаз, Альдецим);
• Флунізолід у вигляді дозованих аерозолів зі спейсером (Інгакорт), для назального застосування (Сінтаріс);
• Будезонід – дозований аерозоль (Пульмікорт), для назального застосування – Ринокорт;
• Флутиказон у вигляді аерозолів Фліксотід і Фліксоназе;
• Тріамцинолон – дозований аерозоль зі спейсером (Азмакорт), для назального застосування – Назакорт.

Показання до застосування

Кортикостероїди застосовуються для придушення запального процесу у багатьох галузях медицини, при багатьох захворюваннях.

Показання для застосування глюкокортикоїдів

• Ревматизм;
• ревматоїдний та інші види артритів;
• колагенози, аутоімунні захворювання (склеродермія, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит);
• хвороби крові (мієлобластний та лімфобластний лейкози);
• деякі види злоякісних новоутворень;
• шкірні захворювання (нейродерміт, псоріаз, екзема, себорейний дерматит, червоний дискоїдний вовчак, атопічний дерматит, еритродермія, червоний плоский лишай);
• бронхіальна астма;
• алергічні захворювання;
• пневмонії та бронхіти, що фіброзують альвеоліти;
• виразковий коліт та хвороба Крона;
• гострий панкреатит;
• гемолітична анемія;
• вірусні захворювання (інфекційний мононуклеоз, вірусний гепатит та інші);
• зовнішній отит (гострий та хронічний);
• лікування та профілактика шоку;
• в офтальмології (при неінфекційних захворюваннях: ірит, кератит, іридоцикліт, склерит, увеїт);
• неврологічні захворювання (розсіяний склероз, гостра травма спинного мозку, неврит зорового нерва;
• при трансплантації органів (для придушення відторгнення).

Показання для застосування мінералокортикоїдів

• Хвороба Аддісона (хронічна недостатність гормонів кори надниркових залоз);
• міастенія (аутоімунне захворювання, що виявляється м'язовою слабкістю);
• порушення мінерального обміну;
• адинамія та м'язова слабкість.

Протипоказання

Протипоказання для призначення глюкокортикоїдів:

• - підвищена чутливість до препарату;
• тяжкі інфекції (крім туберкульозного менінгіту та септичного шоку);
• імунізація живою вакциною.

З обережністюслід застосовувати глюкокортикостероїди при цукровому діабеті, гіпотиреозі, виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, виразковому коліті, підвищеному артеріальному тиску, цирозі печінки, серцево-судинній недостатності в стадії декомпенсації, підвищеному їхніх захворюваннях.

Протипоказання для призначення мінералокортикоїдів:

• підвищений кров'яний тиск;
• цукровий діабет;
• знижений рівень калію у крові;
• нирково-печінкова недостатність.

Побічні реакції та запобіжні заходи

Кортикостероїди можуть викликати різноманітні побічні ефекти. При використанні слабкоактивних чи помірно активних засобів побічні реакції менш виражені та виникають рідко. Високі дози препаратів та використання високоактивних кортикостероїдів, тривале їх застосування можуть викликати такі побічні ефекти:

• поява набряків у зв'язку із затримкою натрію та води в організмі;
• підвищення артеріального тиску;
• підвищення рівня цукру в крові (можливий навіть розвиток стероїдного цукрового діабету);
• остеопороз у зв'язку з посиленим виділенням кальцію;
• асептичний некроз кісткової тканини;
• загострення або виникнення виразкової хвороби шлунка; шлунково-кишкові кровотечі;
• підвищене тромбоутворення;
• збільшення маси тіла;
• виникнення бактеріальних та грибкових інфекцій у зв'язку зі зниженням імунітету (вторинний імунодефіцит);
• порушення менструального циклу;
• неврологічні розлади;
• розвиток глаукоми та катаракти;
• атрофія шкіри;
• підвищене потовиділення;
• поява вугрової висипки;
• пригнічення процесу регенерації тканин (повільне загоєння ран);
• надмірне зростання волосся на обличчі;
• пригнічення функції надниркових залоз;
• нестабільність настрою, депресії.

Тривалі курси кортикостероїдів можуть призвести до зміни зовнішнього вигляду пацієнта (синдром Іценко-Кушинга):

• надмірне відкладення жиру в окремих ділянках тулуба: на обличчі (так зване "місяцеподібне обличчя"), на шиї ("бичача шия"), грудях, на животі;
• м'язи кінцівок атрофовані;
• синці на шкірі та стрії (смуги розтягування) на животі.

При цьому синдромі відзначається також затримка росту, порушення утворення статевих гормонів (порушення менструацій та чоловічий тип росту волосся у жінок та ознаки фемінізації у чоловіків).

Для зниження ризику розвитку побічних реакцій важливо своєчасно реагувати на їх появу, проводити корекцію доз (застосування малих доз по можливості), контролювати масу тіла та калорійність продуктів, що споживаються, обмежити вживання кухонної солі та рідини.

Як застосовувати кортикостероїди?

Глюкокортикостероїди можуть застосовуватися системно (у вигляді таблеток та ін'єкцій), локально (внутрішньосуглобове, ректальне введення), місцево (мазі, краплі, аерозолі, креми).

Режим дозування призначає лікар. Таблетований препарат слід приймати з 6 години ранку (перша доза) і не пізніше 14 годин наступні. Такі умови прийому необхідні для наближення до фізіологічного надходження глюкокортикоїдів у кров при виробленні їх корою надниркових залоз.

У деяких випадках при великих дозах і залежно від характеру захворювання доза розподіляється лікарем на рівномірне надходження протягом доби за 3-4 прийоми.

Таблетки слід приймати під час їжі або відразу після їди, запиваючи невеликою кількістю води.

Лікування кортикостероїдами

Вирізняють такі різновиди терапії кортикостероїдами:

• інтенсивна;
• лімітує;
• альтернуюча;
• інтермітує;
• пульс-терапія.

При інтенсивної терапії(у разі гострої, загрозливої ​​для життя патології) препарати вводять внутрішньовенно і по досягненню ефекту скасовують одномоментно.

Лімітуючу терапіюзастосовують при тривалих, хронічних процесах – застосовуються, як правило, таблетовані форми протягом кількох місяців чи навіть років.

Для зниження гнітючої дії на функцію залоз внутрішньої секреції застосовуються схеми переривчастого прийому препаратів:

• альтернуюча терапія - застосовують глюкокортикоїди з короткою та середньою тривалістю дії (Преднізолон, Метилпреднізолон) одноразово з 6 до 8 годин ранку кожні 48 годин;
• інтермітуюча терапія - короткі, 3-4-денні курси прийому препарату з 4-денними перервами між ними;
• пульс-терапія- Швидке внутрішньовенне введення великої дози (не менше 1 г) препарату для надання невідкладної допомоги. Препаратом вибору для такого лікування є Метилпреднізолон (він більш доступний для введення у уражені ділянки та дає менше побічних ефектів).

Добові дози препаратів(У перерахунку на Преднізолон):

• Низькі – менше 7,5 мг;
• Середні – 75-30 мг;
• Високі – 30-100 мг;
• Дуже високі – понад 100 мг;
• Пульс-терапія – понад 250 мг.

Лікування кортикостероїдами має супроводжуватись призначенням препаратів кальцію, вітаміну D для профілактики остеопорозу. Дієта пацієнта повинна бути багата на білки, кальцій і включати обмежену кількість вуглеводів і кухонної солі (до 5 г на добу), рідини (до 1.5 л на добу).

Для профілактикинебажаної дії кортикостероїдів на шлунково-кишковий тракт перед прийомом таблеток можна рекомендувати вживання Алмагелю, киселів. Рекомендується виключити куріння, зловживання алкогольними напоями; помірні заняття фізичними вправами.

Кортикостероїди дітям

Системні глюкокортикоїдипризначаються дітям виключно за абсолютними показаннями. При синдромі бронхообструкції, що загрожує життю дитини, застосовується внутрішньовенне введення преднізолону в дозі 2-4 мг на 1 кг маси тіла дитини (залежно від тяжкості перебігу захворювання), і доза за відсутності ефекту збільшується на 20-50% кожні 2-4 години до отримання ефекту. Після цього препарат скасовується одразу, без поступового зниження дозування.

Дітей із гормональною залежністю (при бронхіальній астмі, наприклад) після внутрішньовенного введення препарату поступово переводять на підтримуючу дозу преднізолону. При частих рецидивах астми застосовують Бекламетазону дипропіонат у вигляді інгаляцій – доза підбирається індивідуально. Після отримання ефекту доза знижується поступово до підтримуючої (підібраної індивідуально).

Топічні глюкокортикоїди(Креми, мазі, лосьйони) застосовуються в дитячій практиці, але діти мають більш високу схильність до системної дії препаратів, ніж дорослі пацієнти (затримка розвитку та росту, синдром Іценко-Кушинга, пригнічення функції залоз внутрішньої секреції). Це з тим, що з дітей відношення площі поверхні тіла до маси тіла більше, ніж в дорослих.

З цієї причини застосовувати топічні глюкокортикоїди у дітей необхідно лише на обмежених ділянках та коротким курсом. Особливо це стосується новонароджених. Для дітей першого року життя можна застосовувати лише мазі, що містять не більше 1% гідрокортизону або препарат четвертого покоління – Преднікарбат (Дерматол), а у віці до 5 років – Гідрокортизону 17-бутират або мазі із препаратами середньої сили.

Для лікування дітей старше 2 років може використовуватися за призначенням лікаря Мометазон (мазь, що має пролонговану дію, наноситься 1 р. на добу).

Існують і інші препарати для лікування атопічного дерматиту у дітей з менш вираженою системною дією, наприклад, Адвантан. Він може застосовуватися до 4 тижнів, але його застосування обмежене через можливість появи місцевих побічних реакцій (сухість та витончення шкіри). У будь-якому випадку вибір препарату для лікування дитини залишається за лікарем.

Кортикостероїди при вагітності та лактації

Застосування глюкокортикоїдів, навіть короткочасне, може "запрограмувати" на десятиліття вперед роботу багатьох органів і систем у майбутньої дитини (контроль кров'яного тиску, обмінні процеси, формування поведінки). Синтетичний гормон імітує сигнал стресу для плода з боку матері і цим змушує плід форсувати використання резервів.

Цей негативний вплив глюкокортикоїдів посилюється внаслідок того, що сучасні препарати тривалої дії (Метипред, Дексаметазон) не дезактивуються ферментами плаценти та мають тривалу дію на плід. Глюкокортикоїди, пригнічуючи систему імунітету, сприяють зниженню опірності вагітної жінки до бактеріальних та вірусних інфекцій, які також можуть негативно впливати на плід.

Глюкокортикоїдні препарати можуть призначатися вагітною тільки в тому випадку, коли результат їх застосування значно перевищує ризик можливих негативних наслідків для плода.

Такими свідченнями можуть бути:
1. Загроза передчасних пологів (короткий курс гормонів покращує готовність недоношеного плоду народження); застосування сурфактанту для дитини після народження дозволило звести до мінімуму застосування гормонів при цьому показанні.
2. Ревматизм та аутоімунні захворювання в активній фазі.
3. Спадкова (внутрішньоутробна) гіперплазія у плода кіркового шару надниркових залоз - захворювання, що важко діагностується.

Раніше існувала практика призначення глюкокортикоїдів для збереження вагітності. Але переконливих даних про ефективність такої методики не отримано, тому нині вона застосовується.

В акушерській практицічастіше застосовуються Метипред, Преднізолон та Дексаметазон. Через плаценту вони проникають по-різному: Преднізолон руйнується ферментами у плаценті більшою мірою, а Дексаметазон та Метипред – лише на 50%. Тому, якщо гормональні препарати використовуються для лікування вагітної – краще призначати Преднізолон, а якщо для лікування плода – Дексаметазон або Метіпред. У зв'язку з цим Преднізолон та побічні реакції у плода викликає рідше.

Глюкокортикоїди при тяжкій формі алергії призначаються і системні (ін'єкції або таблетки), і місцеві (мазі, гелі, краплі, інгаляції). Вони мають потужну протиалергічну дію. В основному застосовуються такі препарати: Гідрокортизон, Преднізолон, Дексаметазон, Бетаметазон, Беклометазон.

З топічних глюкокортикоїдів (для місцевого лікування) у більшості випадків застосовуються інтраназальні аерозолі: при полінозі, алергічному риніті, закладеності носа (чханні). Зазвичай вони мають гарний ефект. Широке застосування знайшли Флютіказон, Дипропіонат, Пропіонат та інші.

При алергічних кон'юнктивітах у зв'язку з вищим ризиком розвитку побічних ефектів глюкокортикоїди застосовуються рідко. У будь-якому випадку, при алергічних проявах застосовувати гормональні лікарські засоби самостійно не можна, щоб уникнути небажаних наслідків.

Кортикостероїди при псоріазі

Глюкокортикоїди при псоріазі повинні застосовуватися переважно у вигляді мазей та кремів. Системні (ін'єкції або таблетки) гормональні препарати можуть сприяти розвитку більш важкої форми псоріазу (пустульозної або гнійничкової), тому їх використовувати не рекомендується.

Глюкокортикоїди для місцевого застосування (мазі, креми) використовують зазвичай 2 р. на день: креми протягом дня без пов'язок, а на ніч разом із кам'яновугільним дьогтем або антраліном з використанням оклюзійної пов'язки. При великих поразках на обробку всього тіла використовується приблизно 30 г препарату.

Вибір глюкокортикоїдного препарату за рівнем активності місцевого застосування залежить від тяжкості перебігу псоріазу та його поширеності. У міру зменшення в процесі лікування осередків псоріазу слід змінювати препарат на менш активний (або рідше використовувати) для мінімізації побічних ефектів. При отриманні ефекту через 3 тижні краще замінити гормональний препарат пом'якшувальним засобом на 1-2 тижні.

Застосування глюкокортикоїдів на великих площах протягом тривалого періоду може посилювати процес. Рецидив псоріазу після припинення застосування препарату настає раніше, ніж при лікуванні без застосування глюкокортикоїдів.
, Коаксил, Іміпрамін та інші) у комбінації з глюкокортикоїдами можуть викликати підвищення внутрішньоочного тиску.

Глюкокортикоїди (при тривалому прийомі) посилюють ефективність адреноміметиків (Адреналін, Дофамін, Норадреналін).

Теофілін у поєднанні з глюкокортикоїдами сприяє появі кардіотоксичного ефекту; посилює протизапальний ефект глюкокортикоїдів.

Амфотерицин та сечогінні препарати у поєднанні з кортикостероїдами підвищують ризик виникнення гіпокаліємії (зниження рівня калію в крові) та посилення сечогінної дії (а іноді затримка натрію).

Спільне застосування мінералокортикоїдів та глюкокортикоїдів посилює гіпокаліємію та гіпернатріємію. При гіпокаліємії можлива поява побічних ефектів серцевих глікозидів. Проносні засоби можуть посилювати гіпокаліємію.

Непрямі антикоагулянти, Бутадіон, Етакринова кислота, Ібупрофен у поєднанні з глюкокортикоїдами можуть спричинити геморагічні прояви (кровоточивість), а саліцилати та індометацин – утворення виразок в органах травлення.

Глюкокортикоїди посилюють токсичну дію на печінку парацетамолу.

Препарати Ретинолу знижують протизапальний ефект глюкокортикоїдів та покращують загоєння ран.

Застосування гормонів разом з Азатіоприном, Метандростенолоном та Хінгаміном підвищує ризик розвитку катаракти та інших побічних реакцій.

Глюкокортикоїди знижують дію Циклофосфану, противірусну дію Ідоксурідіна, ефективність цукрознижувальних препаратів.

Естрогени посилюють дію глюкокортикоїдів, що може дозволити знизити їхнє дозування.

Андрогени (чоловічі статеві гормони) та препарати заліза посилюють еритропоез (утворення еритроцитів) при комбінації їх з глюкокортикоїдами; знижують процес виведення гормонів, сприяють появі побічних ефектів (підвищення зсідання крові, затримка натрію, порушення менструального циклу).

Початкова стадія наркозу при застосуванні глюкокортикоїдів подовжується та скорочується тривалість наркозу; дози Фентанілу зменшуються.

Правила відміни кортикостероїдів

При тривалому прийомі глюкокортикоїдів скасування препарату має бути поступовим. Глюкокортикоїди пригнічують функцію кори надниркових залоз, тому при швидкій або раптовій відміні препарату може розвинутись недостатність надниркових залоз. Уніфікованої схеми скасування кортикостероїдів немає. Режим відміни та зниження дози залежить від тривалості попереднього курсу лікування.

Якщо тривалість курсу глюкокортикоїду до кількох місяців, можна знижувати дозу Преднізолону на 2,5 мг (0,5 таблетки) кожні 3-5 днів. При більшій тривалості курсу доза знижується повільніше – на 2,5 мг кожні 1-3 тижні. З великою обережністю знижується доза нижче 10 мг по 0,25 таблетки кожні 3-5-7 днів.

Якщо вихідна доза Преднізолону була високою, спочатку зниження виробляють більш інтенсивно: на 5-10 мг кожні 3 дні. По досягненню добової дози, що дорівнює 1/3 вихідної, дозу знижують на 1,25 мг (1/4 таблетки) кожні 2-3 тижні. Внаслідок такого зниження пацієнт отримує підтримуючі дози протягом року та більше.

Режим зниження препарату призначає лікар, і порушення цього режиму може призвести до загострення захворювання – лікування доведеться починати знову з більшої дози.

Ціни на кортикостероїди

Оскільки кортикостероїдів у різних формах є у продажу безліч, тут наведено ціни лише на деякі з них:

• Гідрокортизон – суспензія – 1 флакон 88 рублів; очна мазь 3 р - 108 рублів;
• Преднізолон – 100 пігулок по 5 мг – 96 рублів;
• Метипред – 30 пігулок по 4 мг – 194 рублі;
• Метипред – 250 мг; 1 флакон – 397 рублів;
• Тридерм - мазь 15 г - 613 рублів;
• Тридерм – крем 15 г – 520 рублів;
• Дексамед - 100ампул по 2 мл (8мг) - 1377 рублів;
• Дексаметазон - 50 пігулок по 0.5 мг - 29 рублів;
• Дексаметазон – 10 ампул по 1 мл (4 мг) – 63 рублі;
• Офтан Дексаметазон – краплі очей 5 мл – 107 рублів;
• Медрол - 50 пігулок по 16 мг - 1083 рубля;
• Фліксотід - аерозоль 60 доз - 603 рубля;
• Пульмікорт - аерозоль 100 доз - 942 рублі;
• Бенакорт - аерозоль 200 доз - 393 рублі;
• Симбікорт – аерозоль із дозатором 60 доз – 1313 рублів;
• Беклазон - аерозоль 200 доз - 475 рублів.

Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

Княжа Н.П., Чучалін А.Г.

В даний час бронхіальну астму(БА) розглядають як особливе хронічне запальне захворювання дихальних шляхів з прогресуючим перебігом цього запалення без спеціальної терапії. Є достатня кількість різних лікарських препаратів, які дозволяють ефективно боротися із цим запаленням. Основою терапії для тривалого контролю запального процесу є ІГКС, які слід застосовувати при персистирующей бронхіальної астми будь-якого ступеня тяжкості.

Історія питання

Одним із найбільш значущих досягнень медицини ХХ століття стало впровадження в клінічну практику глюкокортикостероїдних препаратів (ГКС). Широке застосування ця група препаратів набула і в пульмонології.

ГКС були синтезовані наприкінці 40-х років минулого століття і спочатку існували виключно у вигляді системних препаратів (пероральні та ін'єкційні форми). Практично відразу почалося їх застосування при лікуванні важких форм бронхіальної астми, проте, незважаючи на позитивну відповідь на терапію, їх використання обмежувалося вираженими системними побічними ефектами: розвитком стероїдного васкуліту, системного остеопорозу, стероїд-індукованого цукрового діабету, синдрому Іценко .д. Тому лікарі та пацієнти вважали призначення кортикостероїдів крайнім заходом, "терапією відчаю". Спроби інгаляційного застосування системних кортикостероїдів не увінчалися успіхом, оскільки незалежно від способу введення цих препаратів зберігалися їх системні ускладнення, а терапевтичний ефект був мінімальним. Таким чином, неможливо навіть розглядати використання системних глюкокортикостероїдів через небулайзер.

І хоча практично відразу після створення системних кортикостероїдів постало питання про розробку топічних форм, але на вирішення цієї проблеми знадобилося майже 30 років. Перша публікація про успішне застосування топічних стероїдів датована 1971 роком і стосувалася застосування беклометазону дипропіонату при алергічному риніті, а в 1972 цей препарат був успішно застосований для лікування бронхіальної астми.

В даний час ІГКС розглядаються як засоби першої лінії в терапії бронхіальної астми. Чим вище тяжкість перебігу бронхіальної астми, тим більші дози інгаляційних стероїдів слід застосовувати. За даними ряду досліджень, у пацієнтів, які почали лікування ІГКС не пізніше двох років від початку захворювання, відзначені суттєві переваги в поліпшенні контролю над симптомами астми порівняно з групою, що розпочала лікування ІГКС після більш ніж 5 років від дебюту захворювання.

ІГКС є базисними, тобто основними препаратами в лікуванні всіх патогенетичних варіантів бронхіальної астми (БА) персистуючого перебігу, починаючи з легкого ступеня тяжкості.

Топічні форми практично безпечні та не викликають системних ускладнень навіть при тривалому застосуванні у високих дозах.

Несвоєчасна та неадекватна терапія ІГКС може призвести не тільки до неконтрольованого перебігу бронхіальної астми, але й до розвитку життєзагрозних станів, що вимагають призначення набагато більш серйозної системної стероїдної терапії. У свою чергу тривала системна стероїдна терапія навіть невеликими дозами може сформувати ятрогенні хвороби. Слід враховувати, що препарати для контролю захворювання (базисна терапія) слід застосовувати щодня та тривало. Тому основна вимога до них – вони мають бути не лише ефективними, а й передусім безпечними.

Протизапальний ефект ІГКС пов'язаний з їх інгібуючою дією на клітини запалення та їх медіатори, включаючи продукцію цитокінів, втручання в метаболізм арахідонової кислоти та синтез лейкотрієнів та простагландинів, зниження проникності мікросудин, запобігання прямій міграції та запобігання прямій міграції. ІГКС збільшують синтез протизапальних білків (ліпокортину-1), збільшують апоптоз та знижують кількість еозинофілів шляхом інгібування інтерлейкіну-5. Таким чином, ІГКС призводять до стабілізації клітинних мембран, зменшують проникність судин, покращують функцію рецепторів як шляхом синтезу нових, так і підвищуючи їх чутливість, стимулюють епітеліальні клітини.

ІГКС відрізняються від системних глюкокортикостероїдів своїми фармакологічними властивостями: ліпофільністю, швидкістю інактивації, коротким періодом напіввиведення із плазми крові. Важливо враховувати, що лікування ІГКС є місцевим (топічним), що забезпечує виражені протизапальні ефекти безпосередньо у бронхіальному дереві за мінімальних системних проявів. Кількість ІГКС, що доставляється в дихальні шляхи, залежатиме від номінальної дози препарату, типу інгалятора, наявності або відсутності палива, а також техніки інгаляції.

До ІГКС відносяться беклометазон дипропіонат (БДП), будесонід (БУД), флутиказону пропіонат (ФП), мометазону фуроат (МФ). Вони випускаються у вигляді дозованих аерозолів, сухої пудри, а також у вигляді розчинів для використання в небулайзерах (Пульмікорт).

Особливості будесоніду як інгаляційного глюкокортикостероїду

З усіх інгаляційних глюкокортикоїдів будесонід має найбільш сприятливий терапевтичний індекс, що пов'язано з його високою спорідненістю до глюкокортикоїдних рецепторів та прискореним метаболізмом після системної абсорбції у легенях та кишечнику. Відмінними рисами будесоніду серед інших препаратів цієї групи є: проміжна ліпофільність, тривала затримка в тканині завдяки кон'югації з жирними кислотами та висока активність щодо кортикостероїдного рецептора. Поєднання цих властивостей визначає виключно високу ефективність та безпеку будесоніду у ряді інших ІКС. Будесонід відрізняється дещо меншою ліпофільністю порівняно з іншими сучасними ІКС, такими як флутиказон та мометазон. Менша ліпофільність дозволяє будесоніду швидше та ефективніше проникати через шар слизу, що покриває слизову оболонку порівняно з більш ліпофільними препаратами. Ця дуже важлива особливість препарату багато в чому визначає його клінічну ефективність. Передбачається, що в основі більшої ефективності БУД у порівнянні з ФП при застосуванні у вигляді водних суспензій при алергічному риніті лежить менша ліпофільність БУД. Потрапляючи всередину клітини, будесонід утворює ефіри (кон'югати) з довголанцюговими жирними кислотами, такими як олеїнова та ряд інших. Ліпофільність таких кон'югатів дуже висока, завдяки чому БУД може тривалий час затримуватись у тканинах.

Будесонід є ІГКС, у якого доведено можливість одноразового застосування. Фактором, що сприяє ефективності застосування будесоніду один раз на добу, є ретенція будесоніду в дихальних шляхах шляхом формування внутрішньоклітинного депо завдяки оборотній естерифікації (утворенню ефірів жирних кислот). Будесонід здатний утворювати всередині клітин кон'югати (ефіри в 21 положенні) з довголанцюговими жирними кислотами (олеїнової, стеаринової, пальмітинової, пальмітолеїнової). Ці кон'югати відрізняються виключно високою ліпофільністю, яка значно перевищує таку в інших ІГКС. Було встановлено, що інтенсивність утворення ефірів БУД не однакова у різних тканинах. При внутрішньом'язовому введенні препарату щурам у м'язовій тканині естерифікується близько 10% препарату, а в легеневій – 30-40%. При цьому при інтратрахеальному віданні естерифікується не менше 70% БУД, а в плазмі його ефіри не визначаються. Таким чином, БУД має виражену селективність щодо тканини легень. При зниженні концентрації вільного будесоніду в клітині активуються внутрішньоклітинні ліпази, що вивільняється з ефірів будесонід знову зв'язується з ГК-рецептором. Подібний механізм не властивий іншим глюкокортикоїдам та сприяє пролонгації протизапального ефекту.

У ряді досліджень показано, що внутрішньоклітинне депонування може виявитися більш важливим щодо активності препарату, ніж спорідненість до рецептора. Як було показано, БУД затримується у тканині трахеї та головних бронхів щура значно довше, ніж ФП. Необхідно відзначити, що кон'югація з довголанцюговими жирними кислотами є унікальною особливістю БУД, завдяки чому створюється внутрішньоклітинне депо препарату та забезпечується його тривала дія (до 24 годин).

Крім того, БУД відрізняється високою спорідненістю з кортикостероїдним рецептором та місцевою кортикостероїдною активністю, що перевищує показники "старих" препаратів беклометазону (включаючи його активний метаболіт Б17МП), флунізоліду і тріамцинолону і порівнянної з активністю ФП.

Кортикостероїдна активність БУД практично не відрізняється від такої ФП у широкому діапазоні концентрацій. Таким чином, БУД поєднує всі необхідні властивості інгаляційного кортикостероїду, що забезпечують клінічну ефективність цього класу лікарських засобів: за рахунок помірної ліпофільності швидко проникає в слизову; за рахунок кон'югації з жирними кислотами довго затримується в тканині легень; при цьому препарат має винятково високу кортикостероїдну активність.

При використанні інгаляційних кортикостероїдів виникають певні занепокоєння, пов'язані з потенційною здатністю цих препаратів надавати системну дію. Загалом системна активність ІКС залежить від їхньої системної біодоступності, ліпофільності та об'єму розподілу, а також від ступеня зв'язку препарату з білками крові. Для будесоніду характерне унікальне поєднання цих властивостей, які роблять цей препарат найбезпечнішим серед відомих.

Відомості щодо системного ефекту ІГКС дуже суперечливі. Системна біодоступність складається з пероральної та легеневої. Пероральна доступність залежить від абсорбції у шлунково-кишковому тракті та від вираженості ефекту "першого проходження" через печінку, завдяки чому в системний кровотік надходять вже неактивні метаболіти (за винятком беклометазону 17-монопропіонату – активного метаболіту беклометазону дипропіонату). Легенева біодоступність залежить від відсотка потрапляння препарату в легені (що залежить від типу інгалятора, що використовується), наявності або відсутності носія (найкращі показники мають інгалятори, що не містять фреон) і від абсорбції препарату в дихальних шляхах.

Загальна системна біодоступність ІКС визначається тією часткою препарату, яка потрапила в системний кровотік з поверхні слизової бронхів, та частиною проковтнутої частки, яка не була метаболізована при першому проходженні через печінку (оральна біодоступність). У середньому близько 10-50% препарату чинить свою терапевтичну дію в легенях і в подальшому потрапляє в системний кровотік в активному стані. Ця фракція повністю залежить від ефективності легеневої доставки. 50-90% препарату проковтується і кінцева системна біодоступність цієї фракції визначається інтенсивністю подальшого метаболізму в печінці. БУД входить до числа препаратів із найменшою оральною біодоступністю.

Більшості хворих для досягнення контролю бронхіальної астми достатньо використовувати низькі або середні дози ІГКС, оскільки крива "доза-ефект" досить плоска для таких показників, як симптоми захворювання, параметри функції зовнішнього дихання, гіперреактивність дихальних шляхів. Переведення на високі та надвисокі дози не покращує контроль бронхіальної астми, але збільшує ризик розвитку побічних ефектів. Однак існує чіткий зв'язок між дозою ІГКС та профілактикою тяжких загострень бронхіальної астми. Отже, у ряду хворих з тяжкою астмою переважно тривале призначення високих доз ІГКС, які дозволяють зменшити або відмінити дозу пероральних глюкокортикостероїдів (або уникнути їх тривалого застосування). При цьому профіль безпеки високих доз ІГКС явно сприятливіший, ніж у пероральних глюкокортикоїдів.

Наступна властивість, що визначає безпеку будесоніду – це його проміжна ліпофільність та обсяг розподілу. Препарати з високою ліпофільністю відрізняються великим обсягом розподілу. Це означає, що велика частка лікарського засобу може мати системний ефект, а отже, менше препарату знаходиться в циркуляції і доступне для перетворення на неактивні метаболіти. БУД має проміжну ліпофільність та відносно невеликий обсяг розподілу порівняно з БДП та ФП, що, безумовно, впливає на профіль безпеки цього інгаляційного кортикостероїду. Ліпофільність впливає і на потенційну здатність препарату надавати системну дію. Для ліпофільних препаратів характерний значний обсяг розподілу, що теоретично може супроводжуватися дещо більшим ризиком розвитку системних побічних ефектів. Чим більший обсяг розподілу, тим краще препарат проникає у тканини та всередину клітин, він має більший період напіввиведення. Іншими словами, ІГКС із більшою ліпофільністю в цілому будуть ефективнішими (особливо при інгаляційному застосуванні), але при цьому можуть мати найгірший профіль безпеки.

У зв'язку з жирними кислотами БУД має найменшу ліпофільність серед використовуваних в даний час ІГКС і, отже, має менший обсяг позалегкового розподілу. Цьому сприяє також незначна естеріфікація препарату в м'язовій тканині (що визначає значну частку системного розподілу препарату в організмі) та відсутність ліпофільних ефірів у системній циркуляції. Зважаючи на те, що частка вільного БУД, не пов'язаного з білками плазми, як і у багатьох інших ІГКС дещо перевищує 10%, а період напіввиведення становить лише 2,8 години, можна припускати, що потенційна системна активність цього препарату буде зовсім незначною. Ймовірно, саме цим пояснюється менша дія БУД на синтез кортизолу в порівнянні з ліпофільними препаратами (при застосуванні у високих дозах). Будесонід є єдиним інгаляційним КС, ефективність та безпека якого були підтверджені у значній кількості досліджень у дітей віком від 6 місяців і старше.

Третя складова, що забезпечує низьку системну активність препарату - це ступінь зв'язування з білками плазми крові. БУД відноситься до ІГКС, що володіє найбільшим ступенем зв'язку, не відрізняючись при БДП, МФ і ФП.

Таким чином, БУД відрізняється високою кортикостероїдною активністю, тривалою дією, що забезпечує його клінічну ефективність, а також низькою системною біодоступністю та системною активністю, що, у свою чергу, робить цей інгаляційний кортикостероїд одним із найбезпечніших.

Необхідно також зазначити, що БУД є єдиним препаратом цієї групи, який не має доказів ризику застосування при вагітності (рівень доказовості В) та за класифікацією FDA (Управління з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США).

Як відомо, при реєстрації будь-якого нового препарату FDA надає певну категорію ризику при застосуванні цього препарату у вагітних жінок. Визначення категорії проводиться на підставі даних про результати досліджень тератогенності у тварин та інформації щодо попереднього застосування у вагітних жінок.

В інструкціях до будесоніду (форми для інгаляційного та інтраназального введення) під різними торговими назвами, які офіційно зареєстровані в США, вказано однакову категорію застосування при вагітності. Крім того, у всіх інструкціях посилаються на результати тих самих досліджень у вагітних, проведених у Швеції, з урахуванням даних яких будесоніду була присвоєна категорія B.

Під час проведення досліджень вченими зі Швеції збиралася інформація про перебіг вагітності та її результат у пацієнток, які приймали інгаляційний будесонід. Дані заносилися до спеціального реєстру Swedish Medical Birth Registry, де реєструються практично всі вагітності у Швеції.

Таким чином, будесонід має наступні властивості:

ефективність: контроль симптомів астми у більшості пацієнтів;

хороший профіль безпеки, відсутність системних ефектів у терапевтичних дозах;

швидке накопичення у слизових респіраторного тракту та швидке настання протизапального ефекту;

тривалість дії до 24 годин;

не впливає на кінцеве зростання при тривалому застосуванні у дітей, мінералізацію кістки, катаракту, не викликає ангіопатію;

допускається застосування у вагітних – не викликає збільшення числа аномалій плода;

гарна переносимість; забезпечує високий комплайнс.

Безперечно, пацієнти з персистуючою бронхіальною астмою повинні використовувати адекватні дози інгаляційних кортикостероїдів для досягнення протизапального ефекту. Але слід зауважити, що для ІГКС точне та правильне виконання дихального маневру є особливо важливим (як для жодного іншого інгаляційного препарату), щоб забезпечити необхідну депозицію препарату в легенях.

Інгаляційний шлях введення ліків є основним при бронхіальній астмі, оскільки ефективно створює високі концентрації препарату в дихальних шляхах і дозволяє мінімізувати системні небажані ефекти. Існують різні типи систем доставки: дозовані аерозольні інгалятори, порошкові інгалятори, небулайзери.

Саме слово "небулайзер" (від латинського "nebula" - туман, хмарка), вперше було вжито в 1874 для позначення пристрою, "перетворює рідку речовину в аерозоль для медичних цілей". Зрозуміло, сучасні небулайзери відрізняються від своїх історичних попередників за своєю конструкцією, технічними характеристиками, розмірами та ін., але принцип дії залишився тим самим: перетворення рідкого лікарського препарату на лікувальний аерозоль з певними характеристиками.

Абсолютними показаннями для небулайзерної терапії (за даними Muers M.F.) є: неможливість доставки лікарського препарату до дихальних шляхів жодним іншим видом інгаляторів; необхідність доставки препарату до альвеол; стан пацієнта, що не дозволяє використовувати інший вид інгаляційної терапії. Небулайзер є єдиним способом доставки деяких ліків: для антибіотиків і муколітиків дозованих інгаляторів просто не існує. Інгаляційна терапія дітей до 2 років без використання небулайзерів важкоздійснити.

Таким чином, можна виділити кілька категорій хворих, для яких небулайзерна терапія є оптимальним рішенням:

особи з розладами інтелекту

особи зі зниженою реакцією

хворі у стані загострення БА та ХОЗЛ

частина літніх хворих

Пульмікорт суспензії для небулайзерів в терапії бронхіальної астми

Базисна терапія у разі неефективності інших форм інгаляційної глюкокортикостероїдної терапії або неможливості використання інших форм доставки, зокрема базисна терапія дітей віком до 2-х років.

Су Суспензію Пульмікорту можна використовувати у дітей перших років життя. Безпека Пульмікорту для дітей складається з кількох складових: низька легенева біодоступність, затримка препарату у тканинах бронхів в етерифікованій формі тощо. У дорослих потік повітря, створюваний при вдиху, значно перевищує потік, створений небулайзером. У підлітків дихальний обсяг менший, ніж у дорослих, отже, оскільки потік небулайзера залишається незмінним, діти при інгаляціях одержують концентрованіший розчин, ніж дорослі. Але при цьому після призначення у вигляді інгаляцій у крові дорослих та дітей різного віку Пульмікорт виявляється в однакових концентраціях, хоча відношення прийнятої дози до маси тіла у дітей 2-3 років у кілька разів вище, ніж у дорослих. Ця унікальна особливість є тільки у Пульмікорту, оскільки незалежно від початкової концентрації більша частина препарату "затримується" в легенях і не надходить у кров. Таким чином, суспензія Пульмікорту не тільки безпечна для дітей, але навіть безпечніша у дітей, ніж у дорослих.

ефективність і безпека суспензії Пульмікорту підтверджені численними дослідженнями, проведеними в різних вікових групах, починаючи з періоду новонародженості і раннього віку (це більшість досліджень) до підліткового і старшого підліткового віку. Ефективність та безпека суспензії Пульмікорту для небулайзерної терапії оцінювалася у групах дітей з персистуючою бронхіальною астмою різного ступеня тяжкості, а також при загостреннях захворювання. Таким чином, Пульмікорт, суспензія для небулайзера є одним із найбільш вивчених препаратів базисної терапії, що застосовуються у педіатрії.

Застосування суспензії Пульмікорту за допомогою небулайзера супроводжувалося суттєвим зниженням потреби у препаратах швидкої допомоги, позитивним впливом на функцію легень та частоту загострень.

Також було встановлено, що при терапії суспензією Пульмікорту порівняно з плацебо значно меншою кількістю дітей було потрібне додаткове призначення системних кортикостероїдів.

Пульмікорт суспензія для небулайзера також добре зарекомендував себе як засіб стартової терапії у дітей з бронхіальною астмою, починаючи з віку 6 міс.

Купірування загострень бронхіальної астми як альтернатива призначенню системних стероїдів, а в ряді випадків спільне призначення суспензії Пульмікорту та системних стероїдів.

Було встановлено, що застосування суспензії Пульмікорту у високій дозі еквівалентне використанню преднізолону при загостреннях астми та ХОЗЛ. При цьому однакові зміни функції легень спостерігалися як після 24 так і 48 годин терапії.

У дослідженнях також було встановлено, що застосування інгаляційних кортикостероїдів, включаючи суспензію Пульмікорту, супроводжується достовірно більшим показником ОФВ1 порівняно з використанням преднізолону вже через 6 годин після початку лікування.

Більше того, було показано, що при загостреннях ХОЗЛ або астми у дорослих пацієнтів додаткове введення системного кортикостероїду в терапію суспензією Пульмікорту не супроводжується додатковим ефектом. У цьому монотерапія суспензією Пульмикорта також відрізнялася від такої системним кортикостероїдом. У дослідженнях було встановлено, що застосування суспензії Пульмікорту при загостреннях ХОЗЛ супроводжується достовірним та клінічно значущим (більше 100 мл) приростом показника ОФВ1.

При порівнянні ефективності суспензії Пульмікорту з преднізолоном у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ було встановлено, що цей інгаляційний кортикостероїд не поступається системним препаратам.

Застосування небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту у дорослих із загостреннями бронхіальної астми та ХОЗЛ не супроводжувалося змінами синтезу кортизолу та метаболізму кальцію. У той час як використання преднізолону, не відрізняючись більшою клінічною ефективністю, призводить до вираженого зниження синтезу ендогенних кортикостероїдів, зниження рівня сироваткового остеокальцину та підвищення екскреції кальцію із сечею.

Таким чином, застосування небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту при загостреннях бронхіальної астми і ХОЗЛ у дорослих супроводжується швидким і клінічно значущим поліпшенням функції легень, в цілому має ефективність, порівнянну з такою системними кортикостероїдами, на відміну від яких не призводить до пригнічення функції надниркових залоз.

Базова терапія для зниження дози системних стероїдів.

Застосування високодозової небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту дає можливість ефективно скасувати системні кортикостероїди у пацієнтів, чия астма потребує їх регулярного застосування. Було встановлено, що на тлі терапії суспензією Пульмікорту в дозі 1 мг двічі на день можна ефективно знизити дозу системного кортикостероїду при збереженні рівня контролю астми. Висока ефективність небулайзерної терапії інгаляційним кортикостероїдом дозволяє вже за 2 місяці застосування зменшити дозу системних глюкокортикостероїдів без погіршення функції легень.

Зниження дози системного кортикостероїду на фоні застосування суспензії будесоніду супроводжується запобіганням загостренням. Було показано, що порівняно з використанням плацебо пацієнти, які використовували суспензію Пульмікорту, мали вдвічі менший ризик розвитку загострень при зниженні дози препарату.

Також було встановлено, що при відміні системних кортикостероїдів на тлі терапії суспензією Пульмікорту протягом 1 року відбувається відновлення не тільки базового синтезу кортизолу, але також нормалізація функції надниркових залоз та їх здатності забезпечувати "стресову" системну кортикостероїдну активність.

Таким чином, застосування небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту у дорослих дозволяє ефективно та швидко знизити дозу системних кортикостероїдів при збереженні вихідної функції легень, поліпшенні симптоматики та меншій частоті загострень порівняно з плацебо. Цей підхід супроводжується також зменшенням частоти побічних ефектів від системних кортикостероїдів та відновленням функції кори надниркових залоз.

Література
1. Авдєєв С.М., Жестков А.В., Лещенко І.В. та ін. Небулізований будесонід при тяжкому загостренні бронхіальної астми: порівняння із системними стероїдами. Мультицентрове рандомізоване контрольоване дослідження // Пульмонологія. 2006. № 4. С. 58-67. 2.
2. Овчаренко С.І., Передільська О.А., Морозова Н.В., Маколкін В.І. Небулайзерна терапія бронхолітиками та суспензією пульмікорту у лікуванні тяжкого загострення бронхіальної астми // Пульмонологія. 2003. № 6. С. 75-83.
3. Цой А.М., Аржакова Л.С., Архіпов В.В. Фармакодинаміка та клінічна ефективність інгаляційних глюкокортикостероїдів у хворих із загостренням бронхіальної астми. Пульмонологія 2002; - №3. – С. 88.
4. Цой О.М. Порівняльна фармакокінетика інгаляційних глюкокортикоїдів. Алергологія 1999; 3: 25-33
5. Цой О.М. Інгаляційні глюкокортикоїди: ефективність та безпека. РМЗ 2001; 9: 182-185
6. Barnes P.J. Усунути glucocorticoides для asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Роль intracellular esterification в budesonide once-daily dosing and airway selectivity // Clin Ther. – 2003. – Vol. 25. – P. C28-41.
8. Boorsma M. та ін. Assessment of relative systemic potency of inhaled fluticasone and budesonide // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9(7). – P. 1427-1432. Grimfeld A. та ін. Longterm study of nebulised budesonide в молодих хлопчиків з moderate to severe asthma // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7. – P. 27S.
9. Code of Federal Regulations - Title 21 - Food and Drugs 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Один-день будесоніда в сім'ю астма. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. та ін. Systemic Effects of Inhaled Fluticasone Propionate and Budesonide in Adult Patients with Asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 157-161.
11. FDA Pregnancy Labeling Task Force http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

ІГКС – основна група препаратів для лікування бронхіальної астми. Нижче наведено класифікацію інгаляційних глюкокортикостероїдів залежно від хімічної структури:

Негалогеновані: будесонід (Пульмікорт, Бенакорт), циклесонід (Алвеско)

Хлоровані:беклометазону дипропіонат (Бекотид, Беклоджет, Кленіл, Беклазон Еко, Беклазон Еко Легке Дихання),мометазону фуроат (Асмонекс)

Фторовані:флунізолід (Інгакорт)тріамценолону ацетонідазмокорт, флутиказону пропіонат (Фліксотид)

Глюкокортикостероїди для системного застосування

Глюкокортикостероїди для системного застосування або системні преднізолон глюкокортикостероїди (СГКС) можуть застосовуватися внутрішньовенно невеликими дозами при загостреннях астми, перорально короткими курсами або тривало. Значно рідше використовують внутрішньовенне введення великих доз СГКС (пульс-терапія).

Антилейкотрієнові препарати

В даний час відомі наступні антагоністи лейкотрієнів: зафірлукаст (Аколат) Монтелукаст (Сінгуляр) Пранлукаст

Препарати цієї групи швидко усувають базальний тонус дихальних шляхів, що створюється лейкотрієнами внаслідок хронічної активації 5-ліпоксигеназної ферментної системи. Завдяки цьому широке застосування ця група препаратів отримала при аспіриновій бронхіальній астмі, у патогенезі якої має місце посилена активація 5-ліпоксигеназної системи та підвищена чутливість рецепторів до лейкотрієнів. Антагоністи лейкотрієнів особливо ефективні за цієї форми астми, терапія якої нерідко викликає труднощі.

Зафірлукаст сприяє достовірному покращенню порівняно з плацебо показників ОФВ1, ПСВ та усуненню симптомів при додаванні до ІГКС.

Застосування монтелукасту у поєднанні з ІГКС та пролонгованими β2-агоністами, особливо за наявності алергічного риніту, дозволяє швидше покращити контроль над захворюванням, знизити дозу ІГКС.

β2-адреноміметики тривалої дії

До β2-адреноміметиків тривалої дії в даний час відносять: формотерол (Оксис, Форадил)салметерол (Серевент)індакатерол

метилксантини тривалої дії – теофілін (теопек, теотард)

Купірування нападів

β2-адреноміметики короткої дії

Асортимент β2-адреноміметиків короткої дії представлений такими препаратами: фенотерол (беротек); сальбутамол (вентолін)

тербуталін (бриканіл)

Антихолінергічні препарати

- іпратропіум бромід (атровент)

Метилксантини короткої дії

Еуфілін в\в

Системні ГКС

Квиток 29

9. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба. Визначення. Класифікація. Позахарчові та стравохідні прояви. Діагностика.

ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) – це одне з найпоширеніших хронічних захворювань верхнього відділу травної системи, що виникає через шлунково-стравохідний рефлюкс. Рефлюкс – це ретроградний закид вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки у стравохід. Шлунковий сік, ферменти ушкоджують його слизову оболонку, котрий іноді вищих органів (трахеї, бронхів, глотки, гортані).

Найбільш поширені причини ГЕРХ: зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера; підвищення тиску в черевній порожнині (при вагітності, ожирінні, асциті); діафрагмальна грижа; переїдання чи квапливе вживання їжі, у результаті якого заковтується великий обсяг повітря; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки; вживання в їжу продуктів, що вимагають більше часу на перетравлення, і внаслідок цього затримуються в шлунку.

Існують два варіанти перебігу ГЕРХ: неерозивна рефлюксна хвороба та ерозивний езофагіт.

Неерозивна рефлюксна хвороба – захворювання, зумовлене частими епізодами закидання шлункового вмісту в стравохід, але при гастроскопії (ФГДС) відсутні будь-які зміни слизової оболонки стравоходу. Тобто пацієнт має лише симптоми у вигляді печії протягом 3 місяців, але значних змін у стінці стравоходу ще не відбулося.

Ерозивний езофагіт - при цьому варіанті також відбувається закидання шлункового вмісту в стравохід, але тут вже при ФГДС є ерозивне або виразкове пошкодження слизової оболонки стравоходу, виявляються дефекти слизової оболонки, образно їх можна подати як садна.

У свою чергу, ерозивний езофагіт поділяється на наступні стадії:

Стадія А: одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що не перевищують 5 мм і захоплюють не більше однієї складки слизової оболонки.

Стадія В: одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що перевищують 5 мм і захоплюють не більше однієї складки.

Стадія С: одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що захоплюють більш ніж одну складку, але не більше ніж 75% кола стравоходу.

Стадія D: пошкодження слизової оболонки стравоходу, які захоплюють більш ніж 75% кола стравоходу.

Симптоми ГЕРХ

Печія - відчуття печіння за грудиною, що з'являється через 1-1,5 години після їжі або вночі. Печіння може підніматися до надчеревної області, віддавати в шию і в міжлопаткову область. Дискомфорт може посилюватися після фізичного навантаження, переїдання, прийому газованих напоїв, міцної кави. Відрижка - явище, обумовлене надходженням вмісту шлунка через нижній стравохідний сфінктер безпосередньо в стравохід, а потім у ротову порожнину. Внаслідок відрижки у роті з'являється кислий присмак. Відрижка найчастіше з'являється у горизонтальному положенні, нахилах тулуба. Біль та відчуття утруднення при ковтанні їжі. Ці симптоми частіше з'являються при розвитку ускладнень хвороби (звуження або пухлини стравоходу) та обумовлені наявністю постійного запалення у пошкодженій слизовій оболонці стравоходу. Стравохідна блювота - ознака ГЕРХ, що також виникає при розвитку ускладнень. Блювотні маси є не перетравлену їжу, з'їдену незадовго до початку нападу блювоти. Гикавка – ознака захворювання, розвиток якого обумовлено подразненням діафрагмального нерва, що викликає часте скорочення діафрагми.

Для ГЕРХ характерне посилення вищеописаних стравохідних симптомів у горизонтальному положенні тіла, при нахилах уперед та фізичних навантаженнях. Ці прояви можуть зменшуватися прийому лужних мінеральних вод чи молока. У деяких хворих спостерігаються позапищеводні симптоми захворювання. Пацієнтів можуть турбувати болі за грудиною, які можуть бути розцінені як ознаки серцевих захворювань (гострий коронарний синдром). При попаданні вмісту шлунка в горло, особливо в нічний час, хворих починає турбувати сухий кашель, першіння в горлі, осиплість голосу. Може відбуватися закидання шлункового вмісту в трахею та бронхи, внаслідок чого можливий розвиток обструктивного бронхіту та аспіраційної пневмонії. Ознаки гастроезофагеального рефлюксу можуть спостерігатися і в абсолютно здорових людей, в даному випадку рефлюкс не викликає розвитку патологічних змін у слизовій оболонці стравоходу та інших органів.

Діагностика ГЕРХ

Для уточнення діагнозу проводяться такі дослідження: Добовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг – основний метод дослідження, що підтверджує у хворого на ГЕРХ. У ході цього дослідження визначається кількість та тривалість рефлюксів протягом доби, а також тривалість часу, протягом якого рівень рН знижується нижче 4. Тест з інгібітором протонного насоса. Пацієнту на 2 тижні призначається прийом препарату групи інгібіторів протонної помпи (омез, нексиум) у стандартній дозі. Ефективність терапії є підтвердженням захворювання. Крім цих методів діагностики, хворому можуть призначатися й інші дослідження. Зазвичай вони необхідні для оцінки стану стравоходу та інших органів травної системи, виявлення супутніх захворювань, а також для виключення хвороб зі схожою клінічною картиною: ФЕГДС (фіброезофагогастродуоденоскопія) з уреазним тестом; хромендоскопія стравоходу; рентгенологічні дослідження стравоходу та шлунка з використанням контрасту; ЕКГ та добове моніторування ЕКГ; льтразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Лікування ГЕРХ

Насамперед хворому необхідно змінити спосіб життя, а саме відмовитися від такої шкідливої ​​звички, як куріння, та від вживання алкогольних напоїв. Ці фактори сприяють виникненню рефлюксу. Людям, які страждають на ожиріння, необхідно нормалізувати масу тіла за допомогою спеціально підібраної дієти та комплексу фізичних вправ. Дотримання дієти та режиму харчування. Їжу слід приймати маленькими порціями 5-6 разів на день, не допускати переїдання. Після їжі рекомендується протягом декількох годин уникати фізичних навантажень та горизонтального положення тіла. З раціону харчування слід виключити міцну каву та чай, газовані напої, шоколад, цитрусові, гострі страви та прянощі, а також продукти, що сприяють газоутворенню (бобові, капуста, свіжий чорний хліб). Лікарська терапія спрямована на усунення симптомів захворювання та попередження ускладнень. Хворим призначаються інгібітори протонної помпи (омез, нексіум), блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин). При жовчному рефлюксі призначаються препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк) та прокінетики (тримедат). Зрідка для позбавлення від печії можна застосовувати антациди (альмагель, фосфалюгель, гевіскон).