2. Загальні закономірності кровотворення. Кровотворні клітини – попередниці. Стовбурові клітини.
3. Регуляція проліферації колонієутворювальних клітин. Регулювання диференціації КОК. Регуляція гемопоезу. Колонієстимулюючі фактори
4. Строма кісткового мозку. Роль строми кісткового мозку у регуляції кровотворення.
5. Вихід клітин крові із кісткового мозку. Синусоїдальне дерево. Неефективність еритропоезу. Неефективний гранулопоез.
6. Особливості метаболізму кровотворної тканини. Живлення кісткового мозку. Обмін речовин у кістковому мозку.
7. Роль вітамінів у кровотворенні. Вітамін В12. Фолієва кислота (вітамін В9). Вітамін В6 (піридоксин). Вітамін С. Вітамін Е (токоферол).
8. Роль мікроелементів у кровотворенні. Мідь. Нікель. Кобальт. Селен. Цинк.
9. Трансфузіологія. Основи трансфузіології. Групи крові. Еритроцитарні антигени (аглютиногени). Визначення групи крові системи АВО.
10. Антигени лейкоцитів. Антигени тромбоцитів. Антигенні властивості лейкоцитів та тромбоцитів. Переливання крові. Переливання цільної крові.
Це процес руйнування ( лізису) згустку крові та відновлення просвіту судин, закупорених тромбами. Лізісзгустку крові здійснює система ферментів, компонентами якої є плазміноген, плазмін, активатри плазміногену та їх інгібітори.
У плазмі міститься неактивний білок плазміноген. Плазміноген перетворюється на активний плазмін під впливом:
а) білкового тканинного активатора плазміногену, що вивільняється з ендотеліальних клітин на ділянці кров'яного згустку, що формується, особливо активно він утворюється ендотелієм капілярів нирок, печінки, легень;
б) активованого фактора зсідання крові ХIIа в комплексі з калікреїном, високомолекулярним кініногеном;
в) лізосомальних ферментів ушкодженої тканини;
г) урокіназинирок, що забезпечує 15% загальної фібринолітичної активності крові, та д) стрептокінази бактерій.
Стрептокіназабактерій в інфікованих тканинах розчиняє плазмовий потік у лімфі та тканинній рідині, що сприяє поширенню інфекції.
Активний плазмінрозщеплює нитки фібрину. Гальмують агрегацію тромбоцитів та формування волокон фібрину продукти фібринолізу.
Лізіс кров'яних згустківпродовжується протягом декількох днів. Викид тканинних активаторів фібринолізу відбувається у разі виконання фізичних навантажень, появи у крові адреналіну та норадреналіну.
Плазмінінактивують антиплазміни: а2- антиплазмін(а2-глобулін), що нейтралізує 2/з плазміну, та альфа2-макроглобулін. Можливість регуляції активності компонентів фібринолітичної системи дозволяє запобігати небажаним наслідкам фібринолізу. Наприклад, вихідно висока локальна активність тканинних активаторів плазміногену в легенях і печінці, не повною мірою регульована антиплазмінами, може супроводжуватися відривом тромбів від стінки пошкодженої судини, що викликає небезпечні для життя людини ускладнення - масивні кровотечі, тромбоемболію судин, т. е. тромбу.
Здоров'я людини забезпечується злагодженою роботою органів та систем. Кров – рідке середовище, яке можна вважати окремою важливою системою. Її гомеостаз («постійність», «стабільність») забезпечується коагуляційними та антикоагуляційними факторами згортання. Їхній баланс може порушуватися у бік підвищення (ризик розвитку тромбів). Зниження фібринолітичної активності крові – ситуація, яка потребує детального дослідження та негайної корекції.
При зниженні фібринолітичної активності крові збільшується ризик утворення тромбів
У госпітальних чи амбулаторних умовах здійснюється аналіз, що називається . Досліджуються показники крові, що демонструють стан, рівновагу або дисбаланс у системі згортання.
Фібринолітична активність крові являє собою сукупність параметрів, що відображають фінальний процес згортання - руйнування тромбів, що сформувалися. З назви стає ясно, що фібриноліз - не що інше, як розчинення фібрину.
Останній являє собою білкову структуру, що становить основу тромбу, що формується. Фібрин знаходиться в крові у неактивному стані у вигляді фібриногену. Після каскаду реакцій формуються нитки фібрину. Вони стабілізуються, зміцнюються, зв'язуються між собою міцніше. В результаті має місце тромб, який сформувався у відповідь на кровотечу.
У нормі наступний етап – фібриноліз. Він реалізується за допомогою ще однієї протеолітичної системи. Її основу становить білок плазміну. З неактивного стану – плазміногену – він утворюється під дією тканинних чи плазмових активаторів.
У наступному відео дивіться, як працює система гемостазу:
Зниження фібринолітичної активності крові
Описуваний процес деградації фібрину – складний процес. Він ступінчастий та багатокомпонентний. У сукупності фібринолітична активність крові може бути підвищена, так і знижена.
Перший випадок небезпечний розвитком схильності до кровотеч. Гіпокоагуляція, що розвивається при цьому, знаменує (внутрішньосудинного дисемінованого згортання). Лікування проводять лише за умов реанімаційного блоку.
Знижена фібринолітична активність крові – ситуація не менша грізна. Навпаки, коли діагностують гіперкоагуляцію, бояться утворення тромбів та розвитку серцево-судинних катастроф ( , ).
Діагностика
Для визначення фібринолітичної активності використовують спеціальні аналізи крові.
Виявити зниження активності процесу фібринолізу можна лише з допомогою спеціальних методів дослідження. Усі вони здійснюються у лабораторних умовах:
- Загальноцінна проба з дослідженням часу розчинення згустків крові
- Концентрація плазміногену та інших сполук, що беруть участь у фібринолізі
Перший спосіб застосовується у практиці частіше через меншу вартість. До того ж він дуже показовий та інформативний. Досліджується XIIа-залежний фібриноліз. Інша назва аналізу – дослідження часу розчинення чи лізису згустків еуглобуліну.
Суть дослідження полягає у визначенні часового інтервалу, необхідного для повного розчинення еуглобулінової фракції (згустку) при додаванні кальцію хлориду в плазму. При цьому досліджується плазмова рідина, повністю позбавлена тромбоцитів. Нормальні значення коливаються від 4 до 10 хвилин.
При перевищенні цього інтервалу говорять про знижену активність фібринолізу, що є основою патологічного тромбоутворення.
Наступний метод кількісний. Він має на увазі визначення вмісту тканинного активатора плазміногену. Результат видається лабораторіями у відсотках. Норма варіює від 71 до 101 відсотка.
Що робити при зниженні
При призначенні лікування при зниженій фібринолітичній активності крові беруть до уваги значення всіх показників системи гемостазу
При виявленні зниженої фібринолітичної активності потрібно знати повну картину гемостазу. Для цього проводиться повноцінний та максимально розширений. Досліджуються всі ланки зсідання крові. Тільки знаючи всю картину, можна розпочинати лікування.
Терапія проводиться у профільному відділенні залежно від причини та захворювання, що є основним при виявленій патології системи гемостазу. Зазвичай це реанімаційний блок, де є доступ до еритроцитарної маси та фібринолітичних засобів.
При гіперкоагуляції застосовують такі групи препаратів:
- Антиагреганти прямої та непрямої дії
- Фібринолітики
Вибір засобу, спосіб і кратність введення визначається лікарем. При цьому динамічно здійснюють контроль основних показників згортання, загального аналізу крові, сатурації. Після стабілізації стану ведуть діагностичний пошук визначення причини.
Зниження фібринолітичної активності крові - серйозна нагода для ретельного дообстеження. У діагностиці використовуються дорогі аналізи крові. За наслідками лікар призначає патогенетичне лікування.
Протизгортаючі механізми представлені двома групами антикоагулянтів:фізіологічними, які утворюються незалежно від згортання крові та фібринолізу, та антикоагулянтами, що утворюються в процесі згортання крові та фібринолізу. До перших відносяться антитромбокінази (антитромбопластини), антитромбіни, гепарин та ін. Всі вони мають інгібуючу дію на різні фази процесу згортання крові. Антитромбокінази гальмують початкову фазу згортання крові і пригнічують активність тромбокінази, що утворилася. Антитромбін уповільнюють перехід протромбіну в тромбін і перешкоджають впливу тромбіну на фібриноген. Гепарин порушує освіту тромбокіназ, інактивує тромбін, пов'язує фібриноген, тобто. гальмує всі фази процесу згортання. До другої групи антикоагулянтів відносяться речовини, які утворюються в результаті згортання крові і фібринолізу і мають анікоагулянтну дію. Інгібіторні механізми існують на кожній фазі згортання крові. Відому роль у запобіганні вступу тромбоцитів та контактних факторів згортання у процес коагуляції грає нормальний ендотелій судин.
Для приготування дефібринованої крові найчастіше використовують трикалеву, дикалеву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА), тринатрій-цитрат і гепарин. Перші дві речовини пригнічують коагуляцію шляхом видалення кальцію з крові.
З відомих антикоагулянтів 1-ї фази згортання найбільше фізіологічне значення мають інгібітор активованого фактора ХI (ХIа), що відноситься до α-2-глобулінів, та антитромбопластини (інгібітори комплексу фактор III - фактор VIIа). До інгібіторів 2-ї фази коагуляції відноситься антитромбін II - α-2-γлобулін крові; інгібує не тільки тромбін, а й інші активовані фактори згортання - Ха, IХа, ХIа, ХIIа, калікреїн. На антитромбін III припадає більша частина спонтанної антикоагулянтної активності, що визначає його провідну роль у підтримці рідкого стану крові та попередження тромбозів. Частка інших природних антитромбінів - α-2-макроглобуліну та α-1-антитрипсину становить лише близько 25% антикоагулянтної активності дефібринованої плазми крові.
Фібриноліз здійснюється протеолітичною ферментною системою крові- Плазмогеплазміном. Перетворення плазміногену на активну форму відбувається за допомогою активаторів, які знаходяться в плазмі крові, сечі, різних тканинах, утворюючись в ендотелії судин. Активатор (урокіназа), що виявляється в сечі, продукується ниркою. Здатність активувати плазміноген мають і деякі продукти бактеріального походження, зокрема стрептокіназу.
Під впливом активаторів відбувається ферментативне розщеплення молекули плазміногену і утворюється плазмін, що має виражену протеолітичну властивість щодо фібрин-фібриногену (крім того, факторів VII, V, комплементу, деяких гормонів). Ліза фібриногену відбувається в кілька етапів. Спочатку після відділення дрібних фрагментів А, В формується високомолекулярна Х-фракція. Потім вона розщеплюється на D-і Y-фракції. Надалі Y-фракція розщеплюється на другу D-і додаткову Е-фракцію.
D- та Е-фракції- Це кінцеві продукти деградації фібриногену. Деградація плазміном розчинного фібрину подібна до такої фібриногену, за винятком того, що на першому етапі відсутні дрібні фрагменти. Деградація стабілізованого фібрину відрізняється утворенням замість D-фракції подвійного розміру фрагмента-D-димера.
Ферментативний фібриноліз підтримують комплексні сполуки гепарину з фібриногеном, адреналіном, сечовиною, плазмогеном, що мають здатність лізувати нестабілізовані згустки фібрину (неферментативний фібриноліз). Фібрин може лізуватися протеазами, що виділяються лейкоцитами, які беруть участь у фібринолізі також завдяки звільненню лейкоцитарних активаторів плазміногену та фагоцитозу продуктів розщеплення фібрину.
Терапевтичну стимуляцію фібринолізу проводять за допомогою ферментів бактеріального походження (стрептокіназа та ін) або урокінази.
Уявлення про фібринолітичну активність крові дає її визначення еуглобуліновим методом.Метод Ковальського (осадження в кислому середовищі та при низькій температурі еуглобулінової фракції, що містить фактори згортання крові та фібринолізу, головним чином плазміноген). 0,1 мл оксалатної плазми (1: 9) поміщають у центрифужну пробірку, додають 1,8 мл кислої води (рН 5,2), пробірку ставлять у холодильник при 4 ° С (при цьому з плазми випадає еуглобулінова фракція). Через 30 хв пробірку виймають і центрифугують протягом 10 хв при 2000 об/хв. Надосадочную рідину відсмоктують, до осаду доливають 0,1 мл борату натрію і ставлять у термостат при 37 °С кілька хвилин до повного розчинення осаду. Додають 0,1 мл розчину хлориду кальцію (який міститься в еуглобіновій фракції фібриноген перетворюється на фібрин). Засікають час утворення згустку і ставлять пробірку термостат до повного лізису згустку. Час від моменту утворення згустку до його розчинення виражає фібринолітичну активність крові, яка в нормі дорівнює 3-4 год.
Застосовують методи дослідження фібринолізу, засновані на додатковій стандартизованій активації його стрептокіназою, а також методи виявлення в плазмі крові продуктів фібринолізу — ПДФ (імунологічні та хімічні) та їх сполук з фібрин-мономерами та фібриногеном (паракоагуляційні пробри). А. Кудряшову.
Масивна спонтанна або спричинена терапією загибель клітин призводить до швидкого вивільнення в позаклітинний простір і далі в кров безлічі внутрішньоклітинних речовин, що веде до ряду небезпечних метаболічних порушень, які складають синдром лізису пухлини.Хоча синдром лізису пухлини може статися і в результаті безперервної спонтанної загибелі клітин в пухлинах, що швидко ростуть, але найчастіше він спостерігається при проведенні цитотоксичної хіміотерапії у хворих на гемобластози, що характеризуються високим індексом клітинної проліферації і чутливими до хіміотерапії. Рідше синдром лізису пухлини діагностується у пацієнтів, які зазнають іонізуючого опромінення, у тому числі при тотальному опроміненні тіла як кондиціювання перед трансплантацією гемопоетичної тканини. Є повідомлення про розвиток синдрому лізису пухлини під час застосування моноклональних антитіл.
Зазвичай синдром лізису пухлини проявляється через кілька днів, але можливо і за кілька годин від початку хіміотерапії.
Хоча синдром лізису пухлини може спостерігатися при найрізноманітніших пухлинах, найчастіше він трапляється при швидкозростаючих хіміочутливих пухлинах, і особливо у тих хворих, які мають великі пухлинні утворення (bulky) або високий пухлинний лейкоцитоз.
Висока частота синдрому лізису пухлини спостерігається при мієлопроліферативних захворюваннях, гострих лейкозах та агресивних неходжкінських лімфомах, особливо при лімфомі Беркітта, хронічному лімфолейкозі. У систематизованих звітах європейських досліджень частота клінічно значущого синдрому лізису пухлини досягає 6,1% при неходжкінських лімфомах, 3,4% при гострому мієлобластному лейкозі, 5,2% при гострому лімфобластному лейкозі. За загальної смертності, пов'язаної з лікуванням, у межах 0,6%, у пацієнтів, у яких діагностовано синдром лізису пухлини, вона досягає 17,5%.
Патогенез та клінічні прояви:
Клінічні прояви синдрому лізису пухлини знаходяться у спектрі від безсимптомних лабораторних змін до важких загрозливих для життя ускладнень та яскравої клінічної картини.Основу синдрому лізису пухлини становлять чотири основні метаболічні порушення: гіперурикемія, гіперкаліємія, гіперфосфатемія та гіпокальціємія.
Гіперурикемія та пов'язані з нею ускладнення – найчастіший і важливий прояв синдрому лізису пухлини. При масивній загибелі клітин відбувається швидке вивільнення і катаболізм внутрішньоклітинних нуклеїнових кислот, вміст яких у пухлинних клітинах, що швидко діляться, високо. Спочатку нуклеїнові кислоти метаболізуються в гіпоксантин, потім у ксантин і, нарешті, за допомогою ферменту ксантиноксидази у сечову кислоту. Рівень сечової кислоти у крові суттєво підвищується, і в іонізованій формі вона виділяється нирками у значній кількості. У дистальних канальцях нирок, де рН сечі знижується, розчинність сечової кислоти падає і вона випадає в осад у вигляді кристалів, що веде до обструкції канальців, зниження ниркової фільтрації та розвитку обструктивної нефропатії, яка часто досягає рівня гострої ниркової недостатності.
Ризик розвитку гострої ниркової недостатності в цьому випадку підвищується при зневодненні хворого, при пухлинній компресії сечових шляхів, а також при застосуванні потенційно нефротоксичних препаратів, наприклад антибіотиків аміноглікозидного ряду.
Гіперкаліємія – небезпечний загрозливий для життя прояв синдрому лізису пухлини. Вона виникає через нездатність нирок впоратися з виведенням внутрішньоклітинного калію, що масивно надходить в кров, з пухлинних клітин, що розпадаються. Загальні клінічні прояви гіперкаліємії включають нудоту, блювання, анорексію та діарею. Більш специфічні ускладнення проявляються нервово-м'язовими та кардіальними порушеннями. Нервово-м'язові прояви – це м'язова слабкість, судоми, парестезії та парези. Найбільш небезпечні порушення серцевої провідності – бради-кардія, шлуночкова тахікардія або фібриляція, асистолія, можлива раптова смерть.
Гіперфосфатемія також відбувається в результаті вивільнення внутрішньоклітинних фосфатів з пухлинних клітин, що розпадаються, які містять фосфатів значно більше, ніж нормальні клітини. Спочатку нирки здатні відповісти на збільшену концентрацію фосфатів збільшенням їхньої екскреції та зниженням реабсорбції. Однак досить швидко канальцевий транспортний механізм виснажується і стає нездатним підтримувати нормальний рівень фосфатів сироватці. Крім того, часто ниркова недостатність, що розвивається, в результаті кристалізації сечової кислоти ще більше посилює цей патологічний процес.
У свою чергу, іонізовані фосфатні залишки, вступаючи в реакцію з іонізованим кальцієм, утворюють нерозчинні солі, які відкладаються у вигляді кристалів у тканинах, у тому числі в ниркових канальцях, посилюючи їхню обструкцію та посилюючи ниркову недостатність. При цьому споживається велика кількість іонізованого кальцію, що призводить до швидкого зниження концентрації в сироватці. Гіпокальціємія є небезпечним електролітним порушенням, що клінічно проявляється порушенням нервово-м'язової провідності аж до тонічних судом, ларингоспазмом, порушенням свідомості, аж до делірію, часто розвивається аритмія.
Розроблено кількісні лабораторні та клінічні критерії СЛО (критерії Cairo-Bishop).
Лабораторні критерії:
1) сироваткова сечова кислота ≥8,0 мг/дл (476 мкмоль/л) або підвищення більш ніж на 25% вихідного рівня до початку лікування;
2) сироватковий калій ≥6,0 ммоль/л або підвищення більш ніж на 25% вихідного рівня;
3) фосфор v2,1 ммоль/л (діти); ≥1,45 ммоль/л (дорослі) або підвищення більш ніж на 25% вихідного рівня до початку лікування;
4) сироватковий кальцій скоригований ≤1,75 ммоль/л або зниження більш ніж на 25% вихідного рівня до початку лікування.
Лабораторний синдром лізису пухлини діагностується за наявності двох або більше з перерахованих критеріїв, виявлених протягом 3 днів до або протягом 7 днів після початку терапії за умови, що пацієнт отримує або отримуватиме адекватну гідратацію та гіпоуремічні препарати.
Клінічні критерії:
1) ниркова недостатність (креатинін сироватки ≥1,5 верхньої межі норми;
2) аритмія/раптова смерть;
3) судомні напади.
Клінічний синдром лізису пухлини визначається як наявність лабораторного синдрому лізису пухлини та одного або більше з перерахованих клінічних критеріїв.
Профілактика та лікування:
У лікуванні синдрому лізису пухлини однаково присутні два компоненти: профілактика і невідкладне лікування ускладнень, що розвинулися. Ефективна можливість запобігти розвитку синдрому лізису пухлини насамперед залежить від правильного визначення ступеня ризику. У групу високого ризику входять пацієнти з пухлинами, що характеризуються високим проліферативним індексом, великою пухлинною масою, у тому числі високим пухлинним лейкоцитозом більше 50х109/л, масивною лімфаденопатією, спленомегалією, тотальним ураженням кісткового мозку, а також хворі , фосфатів та сечової кислоти до початку лікування, пухлинним ураженням нирок або отримували потенційно нефротоксичні препарати до лікування.Хіміотерапія у пацієнтів високого ризику має бути відстрочена, доки не будуть виконані необхідні профілактичні заходи. На жаль, не у всіх пацієнтів можна відстрочити хіміотерапію через агресивність їх захворювання. Насамперед необхідно налагодити хороший венозний доступ, що забезпечує необхідний обсяг інфузій. У відділенні, де ці пацієнти лікуються, необхідно мати можливість постійного кардіомоніторингу. Крім того, має бути доступним гемодіаліз.
Початковий курс хіміотерапії у пацієнтів з високим ризиком розвитку синдрому лізису пухлини може бути зниженою інтенсивністю. Нешвидкий лізис пухлинних клітин дозволяє ниркам ефективніше видаляти метаболіти, перш ніж вони накопичаться і спричинять пошкодження. Ця стратегія доцільна при поширених стадіях агресивних В-клітинних неходжкінських лімфомах та лімфомах Беркітта. Вона включає застосування низьких доз циклофосфаміду, вінкрістину та преднізолону протягом тижня до початку інтенсивної хіміотерапії. Деякі протоколи лікування гострого лімфобластного лейкозу у дітей передбачають тиждень монотерапії Преднізолон до початку хіміотерапії. Гіперлейкоцитоз часто спостерігається при мієлоїдних гемобластозах. Швидке зниження рівня лейкоцитів перед початком курсової хіміотерапії може бути досягнуто або лейкаферезом, що, проте, потребує необхідного обладнання і виконується рідко, або за допомогою гідроксимочевини, яка призначається в дозі 4-8 г на день протягом перших 36 годин, після чого доза може бути зменшена до 2-3 г на добу до зниження лейкоцитозу менше 50х109/л.
Першим та найбільш важливим фактором профілактики синдромалізісу пухлини у пацієнтів високого ризику є активна гідратація – не менше 2 л/м2 на день. Активна гідратація дозволяє збільшити діурез і тим самим посилити виведення сечової кислоти та фосфатів. Гідратація повинна починатися від 24 до 48 годин перед хіміотерапією і триватиме ще 48-72 години після її завершення. Необхідно уникати в період проведення хіміотерапії застосування фуросеміду для збільшення діурезу, оскільки фуросемід знижує виділення сечової кислоти. Для цього застосовується манітол у дозі від 200 до 500 мг/кг маси тіла.
Для профілактики синдрому лізису пухлини необхідно призначати гіпоурикемічні препарати алопуринол або розбуриказу. Алопуринол пригнічує фермент ксантиноксидазу, тим самим запобігаючи утворенню сечової кислоти з ксантину. Однак алопуринол не зменшує кількість вже утвореної сечової кислоти. Тому алопурінол необхідно призначати за 2-3 дні до початку хіміотерапії. Алопуринол призначається у дозі 300 мг/м2 на добу.
При цьому необхідно пам'ятати, що в метаболізмі алопуринолу бере участь цитохром Р450, тому при одночасному призначенні з алопуринолом знижується швидкість деградації 6-меркаптопурину, 6-огуаніну, азатіоприну, метотрексату та інших препаратів, які використовують цей же метаболічний шлях. Тому доза алопуринолу повинна бути знижена на 50% у пацієнтів, які отримують ці цитостатики. Раніше існували рекомендації застосовувати розчини бікарбонату натрію з метою залужування сечі. Передбачалося, що у лужному середовищі розчинність сечової кислоти зростає та знижується можливість її кристалізації у ниркових канальцях. Однак при застосуванні алопуринолу в сечі зростає концентрація гіпоксантину та ксан-тину, а їх розчинність різко падає в лужному середовищі при рН більше 6,5 і відбувається їхня кристалізація, яка також викликає обструкцію ниркових канальців.
Крім того, у лужному середовищі зростає інтенсивність кристалізації фосфатів кальцію, що також є одним із патогенетичних механізмів ушкодження нирок при синдромі лізису пухлини. З цих причин в даний час не рекомендується застосування бікарбонату натрію з метою залужування сечі одночасно з алопуринолом. Винятком є хіміотерапія з використанням високих доз метотрексату, коли лужна реакція сечі є необхідною для того, щоб знизити високу нефротоксичність цієї схеми хіміотерапії. У цьому випадку застосовується посилена гідратація понад 3 л/м2 на добу.
Іншим альтернативним гіпоурикемічним препаратом, що активно застосовується для профілактики синдрому лізису пухлини, є розбуриказа, рекомбінантний фермент уратоксидаза, який конвертує сечову кислоту в алантоїн, в 5-10 разів більш розчинний у сечі, ніж сечова кислота. Як показали клінічні дослідження, розбуриказа дозволяє швидко та ефективно знизити рівень сечової кислоти у пацієнтів високого ризику синдрому лізису пухлини, проте препарат на сьогоднішній день не зареєстрований для застосування у РФ.
Гіперкаліємія:
Гіперкаліємія є найнебезпечнішим компонентом синдрому лізису пухлини, тому що може призвести до раптової смерті через серцеву аритмію. У період проведення хіміотерапії, коли ризик розвитку синдрому лізису пухлини найвищий, пацієнти повинні обмежити прийом продуктів, багатих на калій (фруктовий сік, фрукти, шоколад, кава і картопля). Необхідно також скасувати прийом калій-зберігаючих діуретиків. Вимірювання рівня калію проводиться щоденно. Гіперкаліємія потребує рішучих та невідкладних дій. Медикаментозне консервативне лікування дозволяє усунути гіперкаліємію легкого ступеня (рівень калію менше 6 ммоль/л), іноді середнього ступеня (калій від 6 до 7 ммоль/л), а при тяжкій гіперкаліємії (калій більше 7 ммоль/л) можна виграти час, необхідний для організації гемодіалізу, який є найбільш ефективним засобом для усунення гіперкаліємії.Основні невідкладні лікувальні заходи включають наступне.
Введення розчину глюконату кальцію 10% 10 мл внутрішньовенно протягом 2 хв. Препарат покращує показники електрогардіограми (якщо були характерні зміни), але не впливає на концентрацію калію у сироватці. При змінах електрокадіограми, що зберігаються, повторюється введення 10 мл розчину кожні 10 хв до нормалізації показників електрокардіограми. Потрібно пам'ятати, що швидке введення глюконату кальцію небезпечне у пацієнтів, які отримують серцеві глікозиди. У цьому випадку кальцію глюконат вводиться повільно протягом не менше 20 хв, в 100-200 мл 5% розчину декстрози. Необхідно також скасувати прийом β-адреноблокаторів, оскільки вони сприяють внутрішньоклітинному депонуванню калію.
Введення розчину декстрози 40% 60 мл з інсуліном короткої дії 10 ОД внутрішньовенно повільно протягом 5 хв. Зниження рівня калію спостерігається через 15 хв після ін'єкції з тривалістю ефекту до 60 хв. Ступінь зниження рівня калію від 06 до 10 ммоль/л. Якщо у пацієнта до початку ведення розчинів рівень глюкози сироватки перевищував 15 ммоль/л, інсулін може призначатися без декстрози. У будь-якому випадку необхідний моніторинг глікемії з періодичністю 30 хв. протягом 6 год.
Призначення інгаляції сальбутамолу (стандартна доза інгаляційна 2,5 мг/2,5 мл) 10 мл, тобто. 10 мг сальбутамолу. Таке лікування дозволяє знизити калій на 0,5-1,0 ммоль/л через 15-30 хв із тривалістю ефекту не менше 2 год. У пацієнтів без захворювань серцево-судинної системи можливе одномоментне введення 20 мл сальбутамолу. Зниження дози необхідне у пацієнтів із ішемічною хворобою серця. Однак необхідно враховувати, що до 40% пацієнтів не реагують на введення сальбутамолу зниженням калію, тому сальбу-тамол ніколи не повинен застосовуватись у монотерапії. Глюкозоінсулінова суміш і сальбутамол діють синергічно та потенціюють взаємний ефект. Раніше було поширене застосування розчину бікарбонату натрію при лікуванні гіперкаліємії.
Однак в даний час достовірно доведено, що бікарбонат натрію не сприяє зниженню рівня калію сироватки, але може спровокувати згадану кристалізацію фосфатів кальцію в ниркових канальцях. Тому його запровадження нині не рекомендується. У разі неефективності перерахованих заходів є абсолютні показання щодо гемодіалізу. Корекція гіперфосфатемії проводиться призначенням внутрішньо препаратів, що зв'язують фосфати, наприклад, алгелдрат + магнію гідроксид - по 15 мл 4-6 разів на день.
Безсимптомна гіпокальціємія легкого та середнього ступеня не потребує будь-якого лікування. У разі розвитку клінічних симптомів гіпокальціємії (судоми, ларингоспазм, порушення свідомості, аритмія) вводиться внутрішньовенно розчин кальцію глюконату 10% 10-20 мл протягом 5 хв. Загалом необхідно обмежуватися якнайменшою дозою кальцію, оскільки підвищення концентрації кальцію в сечі на тлі гіперфосфатемії провокує утворення депозитів фосфатів кальцію в ниркових канальцях.
В даний час достовірно визначено, що пацієнтам з гострою нирковою недостатністю, значною уремією та тяжкими електролітними порушеннями гемодіаліз слід розпочати якнайшвидше. Неможливість негайно розпочати гемодіаліз для гострої ниркової недостатності може перетворити потенційно оборотну клінічну ситуацію на незворотну.
Нормальний стан крові в кровоносному руслі забезпечується діяльністю трьох систем:
1) згортання;
2) протизгортальної;
3) фібринолітичні.
Процеси згортання (коагуляції), протидії згортанню (антикоагуляції) і фібринолізу (розчинення тромбів, що утворилися) знаходяться в стані динамічної рівноваги. Порушення існуючої рівноваги може стати причиною патологічного тромбоутворення або, навпаки, кровоточивості.
Порушення гемостазу — нормального функціонування зазначених систем — спостерігається при багатьох захворюваннях внутрішніх органів: ішемічній хворобі серця, ревматизмі, цукровому діабеті, захворюваннях печінки, злоякісних новоутвореннях, гострих та хронічних захворюваннях легень та ін. Багато вроджених та набутих захворювань крові супроводжуються підвищеною кровоточивістю. Грізним ускладненням впливу на організм низки екстремальних чинників є ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові).
Згортання кровіє життєво важливим фізіологічним пристосуванням, спрямованим збереження крові у межах судинного русла. Утворення згустку (тромбу) при порушенні цілісності судини має розглядатися як захисна реакція, спрямована на захист організму від крововтрати.
У механізмі утворення кровоспинного тромбу і патологічного тромбу, що закупорює мозкову судину або судину, що живить м'яз серця, багато спільного. Справедливим є висловлювання відомого вітчизняного гематолога В. П. Балуди: «Утворення гемостатичного тромбу в судинах перерізаної пуповини — перша захисна реакція новонародженого організму. Патологічний тромбоз - нерідка безпосередня причина смерті хворого при низці захворювань.
Тромбоз коронарних (що живлять м'яз серця) і мозкових судин як наслідок підвищення активності системи згортання — одна з провідних причин смертності в Європі та США.
Процес згортання крові- Тромбоутворення - надзвичайно складний.
Сутність тромбозу (грец. thrombos- Потік, що згорнулася кров) полягає в незворотній денатурації білка фібриногену і формених елементів (клітин) крові. У тромбоутворенні беруть участь найрізноманітніші речовини, що знаходяться в тромбоцитах, плазмі, судинній стінці.
Весь процес згортання можна як ланцюг взаємозалежних реакцій, кожна з яких полягає у активації речовин, необхідні наступного етапу.
Виділяють плазмовий та судинно-тромбоцитарний гемостаз. В останньому найактивнішу участь беруть тромбоцити.
Тромбоцити – кров'яні пластинки – дрібні без'ядерні неправильно округлої форми клітини крові. Діаметр їх становить 1-4 мкм, а товщина 05-075 мкм. Вони утворюються у кістковому мозку шляхом відщеплення ділянок речовини гігантських клітин – мегакаріоцитів. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 5-11 днів, а потім руйнуються в печінці, легенях, селезінці.
Кров'яні платівки різняться формою, ступеня зрілості; в 1 мкл крові їх міститься 200-400 тисяч.
Тромбоцити містять біологічно активні речовини (зокрема, гістамін та серотонін), ферменти. Виділяють 11 чинників згортання крові, що у тромбоцитах.
3.1. Тромбоцитарно-судинний гемостаз
Характеризується цілим рядом послідовних фаз. Ушкодження судинної стінки, оголення її внутрішніх структур сприяють адгезії та агрегації тромбоцитів (адгезія - властивість тромбоцитів прилипати до пошкодженої внутрішньої поверхні судини; агрегація - властивість тромбоцитів при пошкодженні судини змінювати форму, набухати, з'єднуватися в агрегат). У цю фазу виділяються біологічно активні речовини, що викликають звуження судини, зменшуючи розмір ушкодження, посилюють адгезію та агрегацію тромбоцитів. Утворюється первинний пухкий тромбацитарний тромб (тромбоцитарна «гемостатична пробка») – рис. 2.
ПОШКОДЖЕННЯ ВНУТРІШНЬОЇ ПОВЕРХНІ СОСУДУ
АДГЕЗІЯ ТРОМБОЦИТІВ
АКТИВАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ
АГРЕГАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ
ПЕРВИННИЙ ТРОМБОЦИТАРНИЙ ТРОМБ
Мал. 2. Схема тромбоцитарно-судинного гемостазу
3.2. Плазмовий гемостаз
Плазмовий гемостаз є каскадом послідовних перетворень, що відбуваються в плазмі крові за участю 13 факторів згортання (табл. 3). Фактори згортання згідно з міжнародною класифікацією позначені римськими цифрами.
Більшість факторів згортання крові - речовини білкової природи, що утворюються у печінці. Їхній недолік може бути пов'язаний з порушенням функції печінки.
Основні фази процесу:
- 1) утворення тромбопластину;
2) утворення тромбіну;
3) утворення фібрину.
Перша фаза- утворення та вивільнення тромбопластину (тромбокінази) - дуже активного ферменту.
Розрізняють тканинний (зовнішній) тромбопластин, що виділяється з клітин пошкодженої судини та тканин, і кров'яний (внутрішній), що звільняється при руйнуванні тромбоцитів.
Друга фаза- Утворення тромбіну. Останній утворюється при взаємодії протромбіну та тромбопластину з обов'язковою участю іонів кальцію та інших факторів системи згортання.
Тромбін, розщеплюючи фібриноген, перетворює його на нерозчинний білок фібрин. Це і є третя фазазгортання крові.
Нитки фібрину, випадаючи в осад, утворюють густу мережу, в якій заплутуються клітини крові, насамперед еритроцити.
Потік набуває червоного кольору. Тромбін, крім того, активує XIII фактор зсідання крові (фібринстабілізуючий), який пов'язує нитки фібрину, зміцнюючи тромб.
3.3. Протизгортаюча система
Включає такі основні компоненти:
Простациклін (гальмує адгезію та агрегацію тромбоцитів);
Антитромбін III (активує тромбін та інші фактори зсідання крові);
Гепарин (перешкоджає утворенню кров'яного тромбопластину, стримує перетворення фібриногену на фібрин).
3.4. Фібринолітична система
Ця система руйнує фібрин. Основним компонентом її є плазмін (фібринолізин), який утворюється із плазміногену під дією тканинного активатора плазміногену (ТАП).
Плазмін розщеплює фібрин на окремі фрагменти – продукти деградації фібрину (ПДФ).
Надалі тромб, який зупинив кровотечу, піддається ретракції (стиску) та лізису (розчинення).
Патологічне тромбоутворення в судинах мозку, коронарних артеріях нерідко призводить до інсульту, інфаркту міокарда.
Тромбоз вен нижніх кінцівок може ускладнитися відривом тромбу та занесенням його струмом крові до судинної системи легень – тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).
Для розпізнавання порушень у системі згортання крові є різні лабораторні методи дослідження.
Таблиця 3
Чинники згортання крові (плазмові)
Назва фактора |
Властивості та функції |
|
Фібриноген |
Білок. Під впливом тромбіну перетворюється на фібрин |
|
Протромбін |
Білок. Синтезується у печінці за участю вітаміну К |
|
Тромбопластин (тромбокіназа) |
Протеолітичний фермент. Перетворює протромбін на тромбін |
|
Іони кальцію |
Потенціюють більшість факторів згортання крові |
|
Проакцелерін |
||
Акцелерін |
Потенціює перетворення протромбіну на тромбін. |
|
Проконвертін |
Синтезується в печінці за участю вітаміну К. Активує тканинний тромбопластин |
|
Антигемофільний глобулін А |
||
Фактор Крістмаса |
Бере участь у освіті тканинного тромбопластину |
|
Фактор Стюарта-Прауера (тромботропін) |
Бере участь в утворенні тромбіну, кров'яного та тканинного тромбопластину. |
|
Попередник плазмового тромбопластину |
Бере участь у освіті плазмового тромбопластину |
|
Фактор Хагемана (фактор контакту) |
Починає та локалізує тромбоутворення |
|
Фібринстабілізуючий фактор |
Перекладає нестабільний фібрин у стабільний |
Для розпізнавання порушень у системі зсідання крові існують різні лабораторні методи дослідження.
3.5. Дослідження, що характеризують систему згортання крові
3.5.1. Дослідження, що характеризують судинно-тромбоцитарну фазу гемостазу
Протягом судинно-тромбоцитарної фази гемостазу утворюється тромбоцитарна гемостатична пробка. Визначення часу (тривалості) кровотечі дозволяє скласти загальне уявлення про цей процес.
Найчастіше кровотечі визначають проколюючи скарифікатором (лабораторним інструментом для взяття крові) мочку вуха на глибину 3,5 мм. Фільтрувальним папірцем кожні 20-30 сек знімають краплі крові, що виступають після проколу. У здорових людей поява нових крапель закінчується через 2-4 хв після уколу. Це час (тривалість) кровотечі.
Подовження часу кровотечі в основному пов'язане зі зменшенням кількості тромбоцитів або їх функціональною неповноцінністю, зі зміною проникності судинної стінки. Цей вид порушень спостерігається при деяких захворюваннях крові - спадкових та набутих тромбоцитопенії та тромбоцитопатіях (захворюваннях, при яких кількість тромбоцитів зменшено або порушені їх властивості). Деякі лікарські препарати (ацетилсаліцилова кислота, гепарин, стрептокіназа) також можуть збільшити тривалість кровотечі.
Визначення абсолютної кількості тромбоцитів в одиниці об'єму крові проводиться підрахунком клітин під мікроскопом за допомогою спеціального пристрою камери Горяєва. Нормальний вміст тромбоцитів у периферичній крові становить 200-400 х 109/л.
Зменшення кількості тромбоцитів - тромбоцитопенія - спостерігається при багатьох захворюваннях крові (тромбоцитопенічна пурпура, недокрів'я, пов'язане з дефіцитом вітаміну В 12 , гострі і хронічні лейкози), а також при цирозі печінки, злоякісних новоутвореннях, залізопалах, залізах, захворюваннях
Ряд вірусних інфекцій (кір, краснуха, вітряна віспа, грип) можуть спричинити тимчасове зменшення кількості тромбоцитів.
Тромбоцитопенія може розвинутись при прийомі ряду лікарських речовин: левоміцетину, сульфаніламідів, ацетилсаліцилової кислоти, протипухлинних препаратів. Тривалий прийом цих медикаментів повинен здійснюватись під контролем вмісту тромбоцитів у крові. Незначне зниження кількості тромбоцитів відмічено у жінок у передменструальному періоді.
Деякі захворювання можуть супроводжуватися підвищенням вмісту тромбоцитів у периферичній крові. тромбоцитозом.
До них відносяться лімфогранулематоз, злоякісні пухлини, зокрема рак шлунка, рак нирки, деякі лейкози, стан після масивних крововтрат, видалення селезінки.
Як було зазначено вище, адгезія та агрегація тромбоцитів – найважливіші етапи в утворенні первинної гемостатичної пробки. У лабораторних умовах визначають індекс адгезивності(сліпливості) тромбоцитів, у нормі рівний 20-50%, та агрегацію тромбоцитів - спонтанну та індуковану.
У здорових людей спонтанна агрегація відсутня або незначна. Спонтанна агрегація підвищена при атеросклерозі, тромбозах, перед-тромботичних станах, інфаркті міокарда, порушення жирового обміну, цукровому діабеті.
Вивчення індукованої агрегації тромбоцитів може бути використане для тоншого диференціювання низки захворювань крові.
Ацетилсаліцилова кислота, пеніцилін, індометацин, делагіл, сечогінні препарати (зокрема, фуросемід у великих дозах) сприяють зниженню агрегації тромбоцитів, що слід враховувати при лікуванні цими препаратами.
Кров при згортанні утворює потік, який, скорочуючись, виділяє сироватку. Про ретракцію кров'яного згустку судять за кількістю сироватки, що виділилася. Ступінь ретракції(стиснення) згустку виражають індексом ретракції, в нормі, що дорівнює 0,3-0,5.
Зменшення індексу ретракції спостерігається при зменшенні кількості тромбоцитів та їх функціональної неповноцінності.
Властивості стін найдрібніших судин (капілярів) перевіряються спеціальними тестами. Для судження про резистентність (стійкість) капілярів використовується манжеточна проба Румпеля-Лееде-Кончаловського та її спрощені варіанти - проба джгута, симптом щипка.
Для виконання проби на плече хворого накладають манжету для вимірювання артеріального тиску. Протягом 10 хв у манжеті підтримується тиск на 10-15 мм рт.ст. вище за мінімальний артеріальний тиск випробуваного. Поява дрібних крапкових крововиливів (петехій) розцінюється як позитивний результат проби.
Позитивна проба Румпеля-Лееде-Кончаловського вказує на підвищену крихкість капілярів і спостерігається при васкулітах (запальних захворюваннях судин), сепсисі (зараженні крові), ревматизмі, інфекційному ендокардиті, скарлатину, висипному тифі, авітамін.
На плече хворого може бути накладений джгут (симптом джгута). Симптом щипка полягає у появі на шкірі підключичної області петехій або синця після щипка. Негативною стороною цих проб є суб'єктивність визначення ступеня стискання шкіри джгутом або пальцями дослідника.
3.5.2. Дослідження, що характеризують плазмову фазу гемостазу
Дослідження часу згортаннякрові характеризує функціональний стан згортання загалом. Активація XII фактора (див. табл. 3) запускає каскад перетворень профермент - фермент, причому кожен фермент активує наступний доти, доки не буде досягнута кінцева мета - утворення фібрину.
Описано понад 30 методів визначення часу зсідання крові, тому норми згортання коливаються від 2 до 30 хв. Як уніфіковані використовуються два методи: метод Сухарєва (норма від 2 до 5 хв), метод Лі-Уайта (норма від 5 до 10 хв).
Згортання крові знижується при низці захворювань печінки, апластичної анемії - недокрів'ї, пов'язаному з придушенням кровотворної функції кісткового мозку.
Різке зниження згортання крові спостерігається при гемофілії - час згортання крові може збільшуватися до 60-90 хв.
Гемофілія- Природжене захворювання, пов'язане з відсутністю VIII або IX факторів зсідання крові (гемофілія А або гемофілія В). Захворювання характеризується підвищеною кровоточивістю. Найменша ранка може коштувати хворому життю. Носіями гена хвороби є жінки, а хворіють нею лише чоловіки. Гемофілія виявилася сімейною хворобою королівських будинків Європи (зокрема Росії). З 69 синів, онуків та правнуків англійської королеви Вікторії 10 страждали на гемофілію.
Час зсідання крові збільшується при використанні антикоагулянтів (протизгортаючих речовин), зокрема гепарину. Тест використовується поряд з визначенням АЧТВ (див. нижче) як експрес-метод при лікуванні гепарином. Допускається подовження часу зсідання крові в 1,5-2 рази.
Зменшення часу згортання крові вказує на гіперкоагуляцію і може спостерігатися після масивних кровотеч, післяопераційному, післяпологовому періоді. Контрацептивні засоби (інфекундин, бісекурин, річевідон та ін) посилюють процеси коагуляції, що проявляється прискоренням згортання крові.
Час рекальцифікації плазми- Це час, необхідний для утворення згустку фібрину в плазмі. Визначення проводиться у плазмі, стабілізованої розчином цитрату натрію. Додавання до плазми хлориду кальцію відновлює її коагуляційну (згортаючу) здатність. Час рекальцифікації плазми характеризує процес зсідання в цілому і у здорової людини коливається в межах 60-120 сек. Зміна часу рекальцифікації плазми спостерігається при тих же клінічних станах, що зміни часу згортання крові.
Толерантність (стійкість) плазми до гепарину, характеризуючи стан системи згортання в цілому, є в той же час непрямим показником вмісту тромбіну. Дослідження полягає у визначенні часу утворення згустку фібрину в плазмі, до якої додано гепарин та розчин хлориду кальцію. У здорової людини цей час дорівнює 7-15 хв. Якщо утворення згустку відбувається за період, що перевищує 15 хв, то говорять про знижену толерантність (стійкість) плазми до гепарину.
Зниження толерантності плазми до гепарину може залежати від дефіциту факторів V, VIII, X, XI, XII (див. табл. 3) та спостерігається при захворюваннях печінки (гепатит, цироз), а також при використанні антикоагулянтів (гепарин, фенілін, варфарин).
Утворення згустку за більш короткий період (менш ніж за 7 хв) свідчить про підвищену толерантність плазми до гепарину та відзначається при схильності до гіперкоагуляції(Підвищеної згортання крові).
Стан гіперкоагуляції спостерігається при серцевій недостатності, передтромботичних станах, останні місяці вагітності, післяопераційному періоді, при злоякісних новоутвореннях.
Активований частковий (парціальний) тромбопластиновий час (АЧТБ або АПТВ) - чутливий метод, що виявляє плазмові дефекти утворення тромбопластину (див. табл. 3). АЧТВ - час, необхідний для утворення згустку фібрину в плазмі, бідної на тромбоцити. Використання безтромбоцитної плазми унеможливлює вплив тромбоцитів.
Межі коливання АЧТБ у здорової дорослої людини дорівнюють 38-55 сек.
Подовження АЧТВ свідчить про гіпокоагуляцію - зниження згортаючих властивостей крові. Найчастіше це залежить від дефіциту факторів І, V, VIII, IX, XI, XII згортання крові при вроджених коагулопатії. Коагулопатії позначаються захворювання та стани, пов'язані з порушенням згортання крові.
На властивості АЧТВ подовжуватися при надлишку в крові гепарину засноване застосування цього тесту для контролю за станом системи згортання при терапії гепарином. При внутрішньовенному краплинному введенні гепарину швидкість вливання підбирають таким чином, щоб підтримувати АЧТВ на рівні, що в 1,5-2,5 рази перевищує вихідний.
При підшкірному введенні гепарину дозу також підбирають з урахуванням АЧТВ, яке визначають за 1 год до чергового введення гепарину. І якщо АЧТВ виявиться подовженим більш ніж у 2,5 рази порівняно з вихідним, знижують дозу препарату або збільшують інтервал між введеннями.
Слід мати на увазі, що АЧТВ схильна до значних добових коливань. Максимальні значення АЧТВ спостерігаються в ранні ранкові години, мінімальні - до кінця дня.
Протромбіновий час- час утворення згустку фібрину в плазмі при додаванні до неї хлориду кальцію та стандартного тканинного тромбопластину. Протромбіновий час характеризує активність так званого протромбінового комплексу (факторів V, VII, X та власне протромбіну – фактора II). Результат дослідження виражають у секундах (протромбіновий час), який у нормі дорівнює 11-15 сек. Найчастіше обчислюють протромбіновий індекс, порівнюючи протромбіновий час здорової людини (стандартні серії тромбопластину) із протромбіновим часом обстежуваного.
У нормі межі коливання протромбінового індексу дорівнюють 93-107% чи одиницях системи СІ — 0,93-1,07.
Зниження протромбінового індексу говорить про зниження згортаючих властивостей крові.
У зв'язку з тим, що синтез факторів протромбінового комплексу відбувається в клітинах печінки, при захворюваннях останньої кількість їх знижується і протромбіновий індекс певною мірою може бути показником функціонального стану печінки.
Для утворення факторів протромбінового комплексу необхідний вітамін К. При його дефіциті, порушенні всмоктування вітаміну в кишечнику при ентероколітах, дисбактеріозі протромбіновий індекс також може знижуватися.
Антагоністами вітаміну К є протизгортання непрямої дії (фенілін, синкумар, варфарин). Терапія цими препаратами повинна контролюватись дослідженням протромбінового часу або протромбінового індексу.
Великі дози ацетилсаліцилової кислоти, діуретики типу гіпотіазиду спричиняють зниження протромбінового індексу, що має враховуватись при застосуванні цих препаратів одночасно з феніліном, синкумаром.
Збільшення протромбінового індексу говорить про підвищення згортаючих властивостей крові і спостерігається в передтромботичному стані, в останні місяці вагітності, а також при прийомі протизаплідних препаратів інфекундину, бісекурину.
Нормальне значення протромбінового часу залежить від застосовуваних для дослідження тканинних тромбопластинів. Більш стандартизованим тестом є міжнародне нормалізаційне ставлення (MHO). У більшості випадків при лікуванні протизгортаючими препаратами (антикоагулянтами) непрямої дії достатньо досягти збільшення MHO в межах від 2 до 3, що відповідає збільшенню протромбінового часу в 1,3-1,5 рази порівняно з вихідним значенням (або, відповідно, зниження протромбінового індексу ).
Концентрація фібриногену. Фібриноген (плазмовий фактор I) синтезується, головним чином, клітинами печінки. У крові він знаходиться в розчиненому стані і під впливом тромбіну перетворюється на нерозчинний фібрин. У нормі концентрація фібриногену в крові, що визначається уніфікованим методом Рутберга, становить 2-4 г/л (200-400 мг%).
Підвищення концентрації фібриногену говорить про гіперкоагуляцію (підвищену згортання крові) та спостерігається при інфаркті міокарда, передтромботичних станах, при опіках, в останні місяці вагітності, після пологів, хірургічних втручань.
Відзначено збільшення концентрації фібриногену при запальних процесах (зокрема при запаленні легень), злоякісних новоутвореннях (рак легені).
Тяжкі захворювання печінки з вираженими порушеннями її функції супроводжуються гіпофібриногенемією - зниженням концентрації фібриногену в крові.
3.5.3. Дослідження фібринолітичної ланки гемостазу
Фібринолітична активність. Після того, як згусток фібрину (тромб) утворився, ущільнився і скоротився, починається складний ферментативний процес, що веде до його розчинення. Цей процес (фібриноліз) відбувається під впливом плазміну, який знаходиться у крові у вигляді неактивної форми – плазміногену. Перехід плазміногену в плазмін стимулюють активатори плазмового, тканинного та бактеріального походження. Тканинні активатори утворюються у тканині передміхурової залози, легень, матки, плаценти, печінки.
Про активність фібринолізу судять за швидкістю розчинення згустку фібрину. Природний лізис, визначений шляхом Котовщикової, дорівнює 12-16% згустку; визначений складнішим методом лізису еуглобулінового згустку - 3-5 год.
Якщо прискорене розчинення згустку, це свідчить про схильність до кровоточивості, якщо подовжено — про передтромботичний стан.
Підвищення фібринолітичної активності відзначається при ураженні органів, багатих на активатори плазміногену (легкі, передміхурова залоза, матка), і при хірургічних втручаннях на цих органах.
Зниження фібринолітичної активності спостерігається при інфаркті міокарда, злоякісних пухлинах, зокрема раку шлунка.