Безперервний шов на рогівці. Рубці та помутніння рогівки. Суперфіційна кератектомія при корнеальному секвестрі

8-03-2015, 20:51

Опис

Рогівка, займаючи близько 1/6 поверхні фіброзної капсули очного яблука, розташовується в передньому, найбільш вразливому відділі. В силу своїх анатомо-топографічних особливостей, будучи найменш захищеною від впливу зовнішніх факторів, вона травмується значно частіше, ніж інші відділи очного яблука. Поряд з цим навіть незначні пошкодження рогівки можуть викликати порушення таких її унікальних властивостей, як прозорість, сферичність, бар'єрність та ін.

Внаслідок високої чутливості переднього епітелію найменші поверхневі пошкодження рогівки супроводжуються вираженою хворобливістю і так званим рогівковим синдромом: світлобоязню, сльозотечею та блефароспазмом, що відразу ж знижує працездатність людини, а нерідко робить її нездатною виконувати свої обов'язки.

Невелика непрободна рана або незначне за розмірами стороннє тіло, розташовані в оптичній зоні рогівки, можуть призвести до зниження гостроти зору. У разі ускладнення інфекцією в рогівці формується запальний клітинний інфільтрат, що порушує її прозорість, а при несприятливому перебігу викликає перфорацію рогівки і поширення процесу на внутрішні структури очного яблука. Внаслідок травматичного кератиту утворюються різної інтенсивності помутніння рогівки з можливим порушенням її сферичності.

Нарешті, досить велика втрата клітин заднього епітелію рогівки внаслідок травми або необережно виконаної полотна операції на оці веде до набряку її власної речовини та переднього епітелію з розвитком ендотеліально-епітеліальної дистрофії.

Що ж до прободних поранень рогівки, які стосуються важких ушкоджень очного яблука, всі вони загрожують найнесприятливішими наслідками для зору й очі загалом.

РАНЕННЯ

До поранень рогівки відносяться всі механічні ушкодження, що супроводжуються порушенням епітеліального покриву.

Будь-яке рогівкове поранення вимагає найретельнішого дослідження, що найчастіше нелегко здійснити через виражені явища подразнення ока. Тому перед оглядом тразмованої рогівки з метою зменшення світлобоязні та блефароспазму в кон'юнктивальну порожнину зазвичай впускають краплі, що анестезують (0,25-0,5 % розчин дикаїну та ін.).

Для уточнення характеру пошкодження, особливо у випадку мікротравми переднього епітелію, в око закопують 1-2 % розчин флюоресцеїну натрію з подальшим промиванням кон'юнктивальної порожнини якими-небудь краплями, що дезінфікують, або ізотонічним розчином натрію хлориду. При цьому надлишок флюоресцеїну вимивається, а ділянки рогівки, позбавлені епітелію, залишаються забарвленими у жовтувато-зелений | колір.

Як і за будь-якого поранення, лікувальні заходи при пораненнях рогівки повинні включати протиправцеву імунізацію потерпілого.

НЕПРОБІДНІ ПОРАНЕННЯ

До непрободних поранень відносяться рани рогівки різної глибини без порушення цілості задньої прикордонної пластинки та заднього епітелію, у тому числі травматична ерозія.

Ерозія рогівки- це дефект переднього епітелію тієї чи іншої довжини. Ерозія супроводжується особливо сильною хворобливістю та явищами подразнення ока, оскільки при цьому ушкоджуються численні нервові закінчення, розташовані в епітелії. Характерна перікорнеальна або змішана ін'єкція очного яблука. Ерозована поверхня рогівки добре забарвлюється 1-2% флюоресцеїном натрію і при бічному освітленні представляється матовою.

Лікування травматичної ерозії рогівки полягає в закопуванні з метою попередження інфекції в кон'юнктивальний мішок 4-6 разів на день розчинів антибіотиків або сульфаніламідів або закладання за повіки 3-4 рази на день мазей з тими самими препаратами у звичайних дозуваннях. При сильному болю в оці та для прискорення епітелієації рогівки застосовують інстиляції 1% розчину хініну гідрохлориду порівну з 1% розчином морфіну гідрохлориду. Для зняття больового синдрому, світлобоязні, сльозотечі та блефароспазму рекомендується надіти на око м'яку лікувальну контактну лінзу.

З метою профілактики інфекції м'яку лікувальну контактну лінзу (МКЛ) можна попередньо насичувати антибактеріальними препаратами. Методика практичного застосування МКЛ з лікувальною метою, в тому числі і при пошкодженнях поверхні рогівки.

Якщо ерозія рогівки не інфікована, загоєння відбувається досить швидко. За даними С. І. Щелкунова, перші ознаки регенерації епітелію відзначаються вже через 10-12 годин після травми. Через 1-3 доби, залежно від розмірів дефекту, епітелій утворює суцільний покрив. Через 6-8 діб він морфологічно повністю відновлюється, і межа між старим та новим епітелієм стирається.

У разі збереження при цьому передньої прикордонної платівки прозорість рогівки не порушується і зір не страждає.

У поодиноких випадках після видужання, що здається, виникає так звана рецидивна ерозія рогівки. Зазвичай це трапляється за кілька тижнів АБО місяців після завершення лікування з приводу травматичної ерозії рогівки (раптово вранці, після сну). Рецидивна ерозія виникає не тільки після травм рогівки, вона може бути наслідком її запальних або дистрофічних змін.

В основі захворювання лежать трофічні розлади, внаслідок яких на рогівці утворюється міхурове підвищення епітелію. При миготливих рухах повік патологічно змінений епітелій легко зривається з утворенням ерозії, що супроводжується рецидивом гострого болю та явищ подразнення в оці.

Лікування рецидивуючої ерозії поряд із профілактикою інфекції спрямоване на покращення трофіки та прискорення епітелієації рогівки. Призначають інстиляції 4% розчину тауфону, середовища 199, риб'ячого жиру, олії обліпихи, 1% розчину хініну гідрохлориду порівну з 1% розчином морфіну гідрохлориду 3-4 рази на день. За повіки закладаю 20% солкосерила, 0,5% тіамінову мазь 2-3 рази на день.

Анестезуючі засоби та кортикостероїди місцево використовувати не рекомендується, оскільки вони затримують регенерацію переднього епітелію рогівки.

Застосовують щодня або через день новокаїнові блокади шляхом введення 1-2 мл 1% розчину новокаїну під кон'юнктиву перилимбально, перивзально (по ходу поверхневої скроневої артерії) або ретробульбарно область циліарного вузла. Проводять також загальне лікування: утримувальні ін'єкції 1% розчину натрієвої солі АТФ по 1 мл № 30; вітамінів А, В1, В2, Ве, З; біостимуляторів (ФіБС, алое та ін).

З метою іммобілізації повік на око накладають щільну пов'язку (іноді та бінокулярну) на 24 год. Доцільно використання лікувальної МКЛ.

Захворювання може протікати протягом багатьох років, періодично рецидивуючи, але гострота зору зазвичай не страждає.

Непрободні поранення рогівки (без сторонніх тіл), що ушкоджують її власну речовину на різну глибину, можуть бути різноманітної форми і величини. Вони супроводжуються болем у вічі, явищами подразнення, а також перикорнеальною або змішаною ін'єкцією очного яблука.

При огляді дуже важливо виключити прободний характер поранення. Цьому сприяє ретельна біомікроскопія та постановка проби Зейделя. Проба полягає в закапуванні в око 1-2% розчину флюоресцеїну натрію, розмивання якого в області прободної рани рогівки зазвичай виявляється за наявності фільтрації вологи передньої камери.

У той самий час клінічний досвід показує, що чутливість проби Зейделя різко падає у випадках, коли фільтрація помітно зменшується і перебуває в мікрорівні. У цій ситуації ефективнішою для діагностики розгерметизації очного яблука є проба з діагностикумом «Біофан Г», запропонована Є. Є. Сомовим та К В. Бржеським. У нормі рідка волога передньої камери містить глюкози приблизно в 40 разів більше, ніж слізна рідина. У рефлекторній сльозі розгерметизованого ока концентрація глюкози підвищується за рахунок водянистої вологи і стає достовірно вищою, ніж на інтактному оці. Діагностикум "Біофан Г" чутливий до концентрацій глюкози близько 0,32 ммоль/л.

Методика постановки проби ось у чому. За нижню повіку обох очей постраждалого поміщають по одній тестовій смужці «Біофан Г», попередньо зігнутою по середній лінії індикаторної зони. Після того, як 2/3 індикаторних зон зволожуються сльозою, смужки витягують з кон'юнктивальних склепінь і через 60 порівнюють колір згаданих зон між собою. Зміна забарвлення тіста з жовтою на синьо-зелену відбувається тільки на оці з раною рогівки, що фільтрує. Перед постановкою проби необхідно переконатися, що в кон'юнктивальній порожнині відсутні елементи крові або барвника.

Лікування непрободних рогівкових поранень, що захоплюють поверхневі шари власної речовини, як правило, консервативне та рактично відрізняється від такої при ерозії рогівки.

З метою запобігання інфекції доцільно також застосування очних лікарських плівок (ГЛП) з антибактеріальними препаратами (канаміцин, неоміцин, ульфапіридазин та ін.). ГЛП забезпечує терапевтичну ефективність медикаментозних засобів прикладання їх за нижню повіку 1 раз на добу. Відчуття стороннього їла під віком виникає відразу після введення ГЛП, зазвичай зникає через 5-15 хвилин. У порядку надання першої допомоги при непроханих пораненнях рогівки для зняття болю, світлобоязні, сльозотечі та блефароспазму корисно використовувати ГЛП з дикаїном та сульфапіридазином. Місцеве застосування кортикостероїдів показане лише зеле повної епітелізації рогівки.

У разі скальпованої рани рогівки, коли від неї не повністю ділився пласт поверхневої тканини, потрібні додаткові лікувальні заходи. Так, якщо клапоть тканини невеликий, то рекомендується після анесення на його ложі 1-2 краплі біоклею, гамма-глобуліну або укласти його на своє місце, покривши лікувальну рогівку.

Якщо досить великий, те й цих заходів зазвичай буває недостатньо У разі залежно від конфігурації клаптя чи безперервний синтетичний шов 9/0 чи 10/0 із зануренням вузлів у рану, чи вузлуваті шовкові шви 8/0. При глибоких непрободних ранах, що захоплюють задні шари власної речовини рогівки, довжиною до 3 мм І. Б. Максимов обмежувався накладенням на око МКЛ, насиченою антибіотиком (інтаміцин, левоміцетин).

При таких ранах довжиною більше 3 мм заходи включали мікрохірургічну обробку з накладенням вузлуватих або безперервних швів, а при ранах більше 8 мм додатково надягалася лікувальна МКЛ. В останньому випадку застосовувалися також інстиляції розчину тимогену (0,02 мг/мл).

Поверхневі поранення рогівки, якщо вони не ускладнюються розвитком інфекції, гояться протягом декількох днів. Ушкодження передньої прикордонної пластинки обумовлює ту чи іншу. Шпень помутніння рогівки в результаті поранення. Якщо непробудні поранення рогівки ускладнюються розвитком запального інфільтрату, виразки або абсцесу рогівки, лікування за загальними правилами лікування кератитів.

ІНОРІДНІ ТІЛА РОГОВИЦІ

Сторонні тіла рогівки можуть бути поверхневими, якщо вони розташовані в передньому епітелії або передніх шарах власної речовини, і глибокими – у разі їх локалізації у глибших її відділах.

Видалення сторонніх тіл з рогівки завжди бажано здійснювати під контролем мікроскопа, оскільки збільшений оптичний зріз рогівки дає можливість визначити глибину залягання стороннього тіла в її шарах та здійснювати точні маніпуляції інструментом із мінімальною травматизацією тканини.

Видалення в ранні терміни після травми, як правило, підлягають поверхневі сторонні тіла, що супроводжуються, з одного боку, вираженим рогівковим синдромом, а з іншого - травмують слизову оболонку при миготливих рухах своєю виступаючою над рогівкою частиною, викликаючи додаткові відчуття «дряпання» в оці.

Зазвичай досить епібульбарної анестезії за допомогою 3-кратного закапування в кон'юнктивальний мішок 0,25-0,5 % розчину дикаїну.

Поверхні, що лежать на рогівці, незначні за розмірами сторонні тіла можуть бути обережно видалені за допомогою вологого ватного банничка або кульки. Якщо ж стороннє тіло розташоване під переднім епітелієм або в поверхневих шарах власної речовини, цей прийом зазвичай виявляється неефективним. У такому разі стороннє тіло видаляють за допомогою спеціальної списоподібної голки, жолобуватого долота, пінцету В. Л. Цвєткова, інструменту Л. X. Шоттера або звичайної ін'єкційної голки.

При цьому, якщо навколо стороннього тіла є фарбування рогівки у вигляді іржавого обідка, то його необхідно видалити слідом за стороннім тілом. Це особливо добре вдається здійснити, застосувавши відповідне долотце Л. X. Шоттера. Інструмент ставлять на рану перпендикулярно поверхні рогівки та, обертаючи його в обидві сторони, легко домагаються повного видалення залишків стороннього тіла та окалини. В око закладають мазь з антибіотиком або сульфаніламідом (5% левоміцетинова, 10% сульфацилова та ін) і накладають пов'язку.

При пошкодженні рогівкової тканини, не ускладненій інфекцією, загоєння настає досить швидко, і повернення постраждалого до праці можливо через 2-4 дні.
Глибоко розташовані в рогівці сторонні тіла, якщо вони хімічно інертні і не викликають запальних явищ, зазвичай видалення не підлягають. Так роблять з найдрібнішими частинками вугілля, каменю, піску, скла, пороху і т. п., що впровадилися в глибокі шари власної речовини рогівки і залишаються в ньому без видимої реакції з боку ока.

За наявності в рогівці множинних уламків, розташованих на різній глибині, щоб уникнути зайвої травматизації рогівкової тканини зазвичай в першу чергу видаляють поверхневі сторонні тіла, що особливо турбують потерпілого.

З часом глибоко розташовані осколки металів, що легко окислюються (мідь, латунь та ін.) нерідко зміщуються в більш поверхневі шари рогівки мимоволі і підлягають видаленню з появою ознак подразнення ока. Для прискорення процесу "виштовхування" сторонніх тіл з глибоких шарів власної речовини рогівки можна застосувати "дратівливу" терапію інсталяціями розчину етилморфіну гідрохлориду за звичайною гетодикою.

Залізовмісні уламки залишати в рогівці небажано, тому що навколо них досить швидко утворюється зона фарбування її власної речовини в іржавий колір.
Видалення підлягають чужорідні тіла рогівки, що глибоко лежать, якщо вони супроводжуються явищами запалення власної речовини, хімічно активні, а також якщо вони частково виступають над переднім епітелієм або проникають у передню камеру.

Видалення стороннього тіла, розташованого в глибоких шарах рогівки, вимагає великої обережності через загрозу під час маніпуляцій проштовхнути його в передню камеру. Це необхідно здійснювати з використанням операційного мікроскопа або щілинної лампи.

Після епібульбарної анестезії 0,25-0,5% розчином дикаїну очне яблуко фіксується за допомогою пінцету. Надріз рогівки над стороннім тілом до площини його залягання наносять алмазним ножем, леза для гоління або гострокінцевим лінійним ножем. Довжина надрізу має дещо перевищувати довжину стороннього тіла. Потім, якщо воно магнітне, треба спробувати видалити його, підвівши впритул до нього наконечник магніту. У разі невдачі стороннє тіло видаляють списоподібною голкою.

За методом І. А. Вассермана немагнітне чужорідне тіло з глибоких шарів рогівки видаляється після нанесення наскрізки нескрізної рогівки трепаном на глибину 0,3 мм навколо місця залягання сколка. Частково відсепарувавши ненаскрізний диск рогівки в Межі насічки, піднімають його. Голене таким чином стороннє тіло видаляють списоподібною голкою або захоплюють пінцетом. Диск укладають на своє місце та пригладжують. У кон'юнктивальній порожнині закопують дезінфікуючі краплі. Бінокулярна пов'язка на добу. Замість пов'язки на рогівку можна надіти лікувальну мкл.

Для видалення стороннього тіла із глибоких шарів власної речовини рогівки Х-К. Аї та співавт. використовували методику формування рогівкового тунелю, аналогічну до ламелярної кератопластики. Вилучення проводили під місцевою ретробульбарною анестезією.

Робили розріз рогівки довжиною 4 мм та глибиною 0,4 мм (2/3 товщини рогівки) концентрично лімбу в 1 мм від нього. Після розшарування своєї речовини до місця залягання стороннього тіла ламеллярний тунель розширювали до 0,5 мм з кожного боку від нього. Стороннє тіло було видалено пінцетом.

Рану вшили нейлоном 10/0. Протягом двох тижнів після операції в око закопували стероїдні та антибактеріальні краплі. У результаті, за даними кератоскопії, аномалій поверхні рогівки не виявлено.
Після видалення будь-якого стороннього тіла з рогівки для виключення можливості появи прободного поранення необхідно поставити пробу Зейделя.

Особливо складним є видалення стороннього тіла, розташованого в глибоких шарах рогівки, коли воно частково виступає у передню камеру. Спроби отримати такого роду магнітне стороннє тіло за допомогою магніту в більшості випадків успіху не мають. Доводиться звертатися до операції із розкриттям очного яблука.

З метою звуження зіниці за півгодини до операції в око закопують 1% розчин пілокарпіну. Анестезія епібульбарна 0,25-0,5 % розчином дикаїну, а також ретро-або парабульбарна – введенням 2-3 мл 1 % розчину новокаїну. Для надійної фіксації очного яблука на один або два прямі м'язи накладають вуздечні шви.

Після дозованого парацентезу рогівки в меридіані залягання стороннього тіла в області лімбу в передню камеру під уламок вводиться катарактальний шпатель. Притискаючи шпателем стороннє тіло з боку передньої камери, його видаляють спереду списоподібною голкою. При цьому обсяг маніпуляцій шпателем на задній поверхні рогівки має бути по можливості обмежений з метою мінімальної травмування заднього епітелію.

Якщо ж значна частина стороннього тіла виступає в передню камеру, коли утримувати його шпателем неможливо, вдаються до видалення осколка з боку заднього епітелію рогівки. Це робиться через лімбальний розріз рогівки за допомогою введеної в передню камеру катарактальної ложечки або пінцет.

Після видалення стороннього тіла на рогівку накладають безперервний шов 10/0 або вузлуваті шви шовкові 8/0; при необхідності - шов на рановий канал у рогівці. Субкон'юнктивально вводять розчини антибіотика та кортикостероїду. На рогівку рекомендується надіти лікувальну мкл.

ПРОБІДНІ ПОРАНЕННЯ

Прободні поранення рогівки характеризуються пошкодженням всіх її шарів, включаючи задній епітелій. Усі вони відносяться до категорії тяжких травм ока.

Роговична рана може мати різні форми (лінійну, клаптеву, зірчасту, з дефектом тканини та ін) і розміри (від точкової колотою до великої, що проходить через всю рогівку). Відносно рідко ушкодження обмежується лише раною у рогівці. Найчастіше в рану випадають або ущемляються в ній внутрішні оболонки та середовища очного яблука: райдужка, війне тіло, судинна оболонка, сітківка, склоподібне тіло, кришталик.

Цьому нерідко супроводжує кровотечу у передньому чи задньому відділах очного яблука, і навіть помутніння оптичних середовищ.

Випавши оболонки зазвичай мають вигляд темної грудочки або смужки тканини, ущемленої між краями рани. Фрагменти кришталика можуть бути помутніли або частково зберегли прозорість. Склоподібне тіло тягнеться з рани у вигляді тонких прозорих ниток. Передня камера при цьому може бути нерівномірною, дрібною або зовсім відсутньою.

І незакрита прободна рана в рогівці веде до вираженої гіпотонії очного яблука та порушення його гідродинаміки, що неминуче відбивається на трофіці внутрішньоочних тканин. Крім того, вона є воротами і проникнення всередину очного яблука патогенної мікрофлори, що загрожує гнійною інфекцією. Якщо при цьому всередині очі виявляється стороннє тіло, то небезпека загибелі ока ще більше зростає.

Нарешті, прободне рогівкове поранення, ускладнене іридоциклітом, може стати причиною симпатичного запалення на другому - не пораненому оці.

Діагностика прободних ран

Діагностика прободних ран рогівки часто є непростим завданням і вимагає великої уваги фахівця.

Абсолютними ознаками прободного поранення рогівки є:

наявність зяючої рани в рогівці;
утиск у рані внутрішніх оболонок або середовищ, що частково випали;
простежування ранового каналу у вигляді отвору в райдужці або кришталику в проекції рогівки;
наявність внутрішньоочного стороннього тіла або бульбашки повітря;
позитивна проба Зейделя та (або) Сомова-Бржеського.

Відносними ознаками, які опосередковано можуть вказувати на можливість прободного поранення рогівки, є: дрібна або глибока передня камера, розриви райдужної оболонки, виражена гіпотонія очного яблука, внутрішньоочний крововилив, травматична катаракта. Ці ознаки можуть бути при контузіях лазного яблука.

Кожне прободне поранення рогівки слід розцінювати як потенційно інфіковане. З метою профілактики інфекції при прободних ранах очного яблука з моменту встановлення діагнозу призначають інсилляцію кон'юнктивальну порожнину антибактеріальних препаратів, а також субкон'юнктивальне та системне застосування антибіотиків.
Для запобігання запальній реакції ока рекомендується також субкон'юнктивальне введення кортикостероїдів.

При першому ж огляді потерпілого з прободною раною рогівки необхідно взяти мазок відокремлюваного з рани та кон'юнктивальної порожнини для бактеріоскопії та провести посів для бактеріологічного дослідження з метою виявлення можливої мікрофлори та визначення її чутливості до антибіотиків.

Посів рекомендується проводити до закапування в око будь-яких крапель. У той же час, попередньо розпочате місцеве або системне застосування антибактеріальних препаратів не повинно бути протипоказанням для бактеріологічного дослідження. Після отримання результатів дослідження коригують антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості до антибіотиків виділеної мікрофлори.

Всі прободні поранення рогівки, незалежно від їх розміру та локалізації, вимагають надання невідкладної допомоги.
При виявленні прободного поранення рогівки в амбулаторних умовах лікар повинен призупинити всі можливі маніпуляції на оці, закапати в око дезінфікуючі (0,25% розчин левоміцетину, 20% розчин сульфацил-натрію та ін.) та знеболювальні (0,25-0,5 розчин дикаїну) краплі та накласти стерильну бінокулярну пов'язку. Парентерально вводяться протиправцева сироватка або правцевий анатоксин, антибіотики, і хворий у положенні лежачи на спині має бути направлений в очний стаціонар.

Під час огляду постраждалого офтальмолог стаціонару має визначити, чи потрібна первинна хірургічна обробка прободної рани рогівки. Це залежить від характеру рани, її розмірів та можливих супутніх ускладнень.
Якщо краї рогівки добре адаптовані, рана має лінійну форму і невеликі розміри (до 2,0 мм), якщо в ній не ущемлені ранкові оболонки, проба Зейделя негативна, і зберігається передня камера, то слід обмежитися консервативним лікуванням. В око показують краплі, що дезінфікують; субкон'юнктивально вводять 0,3 мл 0,4% розчину дексаметазону та 0,3 мл гентаміцину (або іншого антибіотика).

З метою додаткової герметизації можна нанести на рану біоклеї МК-2, МК-6 або гамма-глобулін. Перед нанесенням біоклею рану потрібно ретельно осушити. Потім щільно зведені, добре адаптовані краї рани наносять тонкий шар біоклею. Через 1-1,5 хвилин на поверхні рани утворюється біла еластична плівка, що міцно утримує краї. Зазвичай плівку видаляють на 5-15-й день або вона відривається спонтанно. Корисно надіти на рогівку лікувальну МКЛ.

ПХО прободних ран

Метою хірургічної обробки ран рогівки є приведення рани в стан, що найбільше сприяє її первинному загоєнню, з відновленням по можливості порушених анатомічних співвідношень та утворенням вузького рогівкового рубця, а також профілактика інфекційних, токсичних та інших ускладнень.

Первинна хірургічна обробка (ПХВ) прободних ран рогівки включає:

вправлення або висічення внутрішніх оболонок, що випали в рану, «чи серед ока;
хірургічну герметизацію рани тим чи іншим способом.

Чим раніше буде проведено первинну хірургічну обробку рани, тим більше шансів попередити розвиток ускладнень (інфекція, вторинна* глаукома та ін.).

Оптимальними термінами є 6-12 год. У той же час повноцінна ПХО рогівкової рани в більшості випадків здійсненна протягом перших 24-36 год. Вона також може бути виконана і в роки від 3 до 10 днів, якщо при цьому в оці немає явних ознак гнійної інфекції (гнійна інфільтрація країв рани, гіпопіон та ін.). Якщо такі є, то попередньо, до хірургічної обробки необхідно провести загальне і місцеве лікування антибактеріальними засобами.

Відповідно до сучасних вимог, первинна хірургічна обробка рогівкових поранень повинна проводитися з використанням хірургічної техніки (операційного мікроскопа, атравматичного матеріалу, в ікрохірургічних інструментах тощо). Оптимальною є загальна анестезія.

Для ушивання рогівкових ран застосовуються рогівкові голки довжиною 4-5 мм і шовний матеріал: шовк 7/0, 8/0 або синтетичне моноволокно 9/0, 10/0.

В даний час більшість офтальмологів вважають, що в ході ПХО прободних ран рогівки необхідно накладати вузлуваті шви. Вони створюють найкращі умови для адаптації країв рани відповідно до її конфігурації.

При невеликих розмірах рани, що має клаптеву або незграбну форму, шов накладається на вершині «кута». Якщо рана великої довжини, то перший шов доцільно накласти в середній частині, що відразу зменшує зяяння рани. Інші шви слід розташовувати по обидва боки від першого з інтервалом 3-4 мм, прагнучи фіксувати швами всі «кути». Укол голки у своїй виробляється зовні всередину, відступивши від краю рани 1 мм.

За В. В. Волковим та І. Б. Максимовим, настільки часте накладання швів, мабуть, навіть при використанні сучасного найтоншого матеріалу 10/0 зайве травматично для тканин рогівки.

Щоб забезпечити кращу адаптацію країв рани, глибина накладання швів повинна становити щонайменше 2/3 товщини рогівки. При меншій глибині їхнього накладання залишаються незамкнутими нижні губи рани, що може сприяти проліферації задньої прикордонної пластинки та заднього епітелію в передню камеру. Це, своєю чергою, може викликати тривалий поточний іридоцикліт.

Накладання наскрізних рогівкових швів пов'язане з необхідністю проколу міцної задньої прикордонної пластинки, що є складним завданням, особливо на гіпотонічному оці, і більшістю офтальмологів не практикується. Крім того, після видалення наскрізних швів існує можливість появи фільтрації внутрішньоочної рідини або проліферації переднього епітелію в процесі шовного каналу в рогівці.

Безперервний шов не забезпечує достатню герметизацію та адаптацію країв рани у рогівці, якщо вона має складну конфігурацію. У той же час вважається, що вузли викликають васкуляризацію тканини рогівки і уповільнюють процеси її регенерації.

При великих ранах, що мають клаптеву або незграбну форму, для кращої герметизації рани відповідно до її конфігурації доцільно накладати вузлуваті шовкові шви 7/0, 8/0 на «кути- рани та в місцях найбільшого порушення адаптації. На інші ділянки рани накладають окремі вузлуваті шви 10/0 і синтетичний безперервний шов 10/0 з зануренням вузлів у глибину рани.

У разі лінійної рани рогівки з рівними краями довжиною понад 4 мм виправдано застосування безперервного синтетичного шва 10/0 із проміжною фіксацією.
Зашивання рогівкових ран, що мають зірчасту багатоклаптову форму, здійснюється накладенням «кисетного» шва шляхом проведення через усі клапті рани кругового шва. Після цього шви накладають на розходяться від центру «промені» рани. При скошених ранах рогівки крок шва слід збільшувати у бік скосу.

Для кращої адаптації країв рани рогівково-склеральної області перший шов необхідно накладати на лінії лімба. При цьому слід уникати утиску швом підлягаючих тканин увеального тракту. Якщо рана в склері прикрита спаяною з нею кон'юнктивою, то її ушивання може бути проведене тільки після обережного відсепарування слизової оболонки в цій галузі.

Після накладання швів на рогівку для відновлення тургора очного яблука, а також (за потреби) глибини передньої камери треба шви або додатковий парацентез рогівки у лімба ввести в ізотонічний розчин хлориду натрію або інший замінник внутрішньоочної рідини (4% розчин тауфону, гіалон).

В око слід циклоплегік. Субкон'юнктивально вводиться 0,3 мл 0,4 % розчину дексаметазону та 0,3 мл розчину антибіотика, ін'єкції яких поряд із системним застосуванням антибіотиків доцільно повторювати. Щодня у перші дні після ПХО. Зробити бінокулярну пов'язку.

Постільний режим, тривалість якого визначається станом ока з першої перев'язки наступного дня. У разі вираженої світлобоязні та блефароспазму після ПХО на рогівку як «біологічну пов'язку» доцільно одягнути легку МКЛ.

Показано застосування МКЛ та за відсутності впевненості у достатній герметизації рогівкової рани швами. У цьому випадку також корисно, якщо на область вшитої рани біоклею. Крім того, можна застосувати кон'юнктивальне покриття Н. Кіп. При цьому кон'юнктива розрізається у лімба в тому його півкола, яке відповідає стабілізації рани.

Потім вона відсепаровується до екватора очного яблука і натягується фартухом на рогівку, закриваючи ділянку рани.
І в положенні сполучна оболонка фіксується по обидва боки імбу матрацними швами. При необхідності робляться послаблюються надрізи кон'юнктиви концентрично лімбу в 7-8 мм від нього. Шви з кон'юнктиви знімають на 8-10 день, після чого клапоть її відходить на своє.

Р. А. Гундорова зазначає, що ушивання рогівкових ран має народитися з обов'язковим контролем астигматизму, а саме під мікроскопом з фотокератометром. Ця методика дозволяє регулювати рівень стягування швів з метою корекції астигматизму в процесі ПХО.

При використанні мікрохірургічної техніки обробки рани шовкові рогівкові шви знімають через 3-4 тижні, а синтетичні шви – через 1,5-2 місяці.

У тих випадках, коли є рана рогівки з дефектом тканини або розмозження країв і використання швів неефективно, рекомендується термінова пересадка рогівки. Варіантом надання невідкладної допомоги при цьому може бути накладення швів, що зближують краї рогівкової рани швів у комбінації з кон'юнктивальною пластикою по Кунту.

При рогівкових ранах, ускладнених випаданням в рану внутрішньоочних структур, слід в ході ПХО звільнити рану від фібрину, а в разі потреби також від кришталикових мас і «ниток» скло видного тіла, звертаючись з тканинами, що випали, дуже щадним чином і по можливості відновлюючи їх нормальне положення .

Попередньо райдужку потрібно рясно обмити розчином антибіотика. Для оптимізації процедури доцільно ввести передню камеру (канюлів через рану) віскоеластик.
Протипоказаннями до вправлення райдужної оболонки є істотне пошкодження її тканини (розмозження та ін), а також інфікування рани або наявність травматичної набухає катаракти.

Після цього накладаються шви на рогівку. Для запобігання підпаюванню райдужної оболонки до вшитої рогівкової рани в передню камеру через парацентез рогівки у лімба слід ввести канюлею 0,2 мл гіалону. Поряд із цим передня камера може бути відновлена і звичайним введенням ізотонічного розчину хлориду натрію. Якщо камера відновлюється недостатньо, слід додатково ввести в неї невелику кількість стерильного повітря.

При прободних пораненнях рогівки з наявністю внутрішньоочного стороннього тіла проводиться ПХО рани, після чого рекомендується його видалення.

КОНТУЗІЇ

Контузії рогівки- це механічні її ушкодження, спричинені тупими предметами чи вибуховою хвилею. Найчастіше вони характеризуються безпекою її епітеліального покриву. Однак при важких тупих травмах можливі рвано-забиті рани та ерозії рогівки.
При контузійному порушенні епітеліального покриву можливий поверхневий набряк власної речовини рогівки. Значно частіше при забиття рогівки ушкоджується задній епітелій.

Це супроводжується набряком рогівки внаслідок проникнення вологи передньої камери у глибокі шари власної речовини. Набряк глибоких шарів іноді виглядає у формі її помутніння дисковидного. Помутніння ж середніх або передніх шарів власної речовини може бути смугастим або у вигляді ґрат. Всі ці зміни у рогівці супроводжуються зниженням гостроти зору ока, іноді значним.

Залежно від тяжкості контузії набряк та помутніння рогівки поступово зникають протягом декількох днів або тижнів. При розривах задньої прикордонної пластинки і волокон її власної речовини залишаються рубцеві помутніння рогівки. У разі великої втрати клітин заднього епітелію може розвинутися ендотеліально-епітеліальна дистрофія рогівки.

Раптове посттравматичне прогинання рогівки дозаду свідчить про контузійний розрив задньої прикордонної пластинки, розриви та складки якої можна виявити при біомікроскопії.

Зважаючи на значну міцність рогівки, вкрай рідко бувають контузійні її розриви на всю товщину. Це зрідка зустрічається у дітей при прямому забиття рогівково-склеральної області, коли спостерігається розрив не тільки склери, а й рогівки поблизу лімбу.

Якщо внаслідок контузії пошкоджені задня прикордонна пластинка та задній епітелій рогівки, а передня камера заповнена кров'ю, це може призвести до просочування рогівки кров'ю та фарбування її власної речовини у коричнево-червоний колір. Надалі колір рогівки поступово змінюється і стає зеленувато-жовтим або сірим. Прозорість рогівки при цьому відновлюється дуже повільно протягом багатьох місяців і навіть декількох років.

За наявності контузійних ушкоджень рогівки необхідно завжди пам'ятати про можливість тяжких внутрішньоочних ушкоджень.

Техніка операції. Після епібульбарної анестезії та ретробульбарної анестезії 2% розчином новокаїну роблять некректомію поверхневих шарів рогівки. Для цього застосовується трепан Ф-5 з висунутою на 0,5 мм кромкою, який ставлять на рогівку і ротаційними рухами врізаються в оболонку на задану глибину. Після цього трепан знімають, а край вирізаної некротизованої рогівки захоплюють мікрохірургічним пінцетом приблизно на 11 годин, піднімають і починають відокремлювати його малим круглим розшарувачем до повного видалення. Змінювати глибину шарів при відшаруванні не рекомендується.
Операція відшарування некротизованих шарів рогівки проводиться під операційним мікроскопом із збільшенням у 12 разів.

Утворене трансплантата ложе очищають скребком і просушують струменем гарячого стерильного повітря, взятого в гумовий балончик над полум'ям спиртування.
Після цього з філіжанки Петрі беруть підготовлений регідратований рогівковий трансплантат і кладуть його в заготовлене ложе. За допомогою провізорних швів його пришивають до лімбу на 12-3-6-9 годин. Зав'язування швів на 3-9 год і на 6-12 годин повинно проводитися одночасно хірургом і асистентом.

Повна фіксація трансплантата досягається безперервним швом. Для цього застосовуються моноволокно 10-0 на атравматичній 4 міліметровій голці з кривизною 3/4-4/8. Перший вкол голкою роблять у верхньозовнішньому квадранті. Кожен наступний вкол голки в трансплантаті та її викол у рогівці реципієнта повинні розміщуватись на відстані 1 мм від краю. Безперервний шов створює зубчасту лінію з перебігом близько 1,5 мм.

При пересадці трансплантата діаметром 11 мм загалом по колу роблять близько 24 вколів і виколів. Останній викол голки повинен розміщуватись біля першого уколу голки. Кінці швів зав'язують із потрійним перехлестом. Над першим вузлом зав'язують ще два вузли з одним перехлестом. Кінці нитки зрізають під мікроскопом біля самого вузла.
Накладені раніше 4 фіксаційні шви знімають.

Якщо через трансплантат не були проведені провізорні шви, його фіксують до лімбу шовковим швом 8-0 також на 12:00, утримуючи його одночасно мікропінцетом у трьох точках: на 1мм зліва та праворуч від 12:00 (хірург лівою рукою та асистент лівою рукою) , а також на 6:00 правою рукою помічник. Шов у протилежній точці на шість годин проводять рухом голки від себе, фіксуючи трансплантат теж у трьох точках. Тільки після того, як будуть накладені обидва шви (на 12 і 6 годинах) хірург та помічник одночасно їх зав'язують при рівномірному розтягуванні рогівки у вертикальному напрямку. Третій та четвертий шви накладають точно 180 у горизонтальних меридіанах. Зав'язують їх також одночасно.

Безперервний шов накладають за описаною методикою.
Якщо при підтягуванні безперервного шва між трансплантатом і лімбом залишається щілина, то уламком леза роблять парацентез, яким досягається зниження внутрішньоочного тиску і цим усувається деяка невідповідність між діаметром трансплантату та розмірами підготовленого ложа.

Якщо таким шляхом не досягається належної адаптації країв трансплантату, то необхідно застосувати методику, запропоновану Каспаровим - приклеювання трансплантату та застосування м'яких гідрогелевих контактних лінз.

Методика. Після видалення некротичних шарів рогівки у склепіннях кон'юнктивального мішка вставляють два марлеві тампони для повного відведення сльози.
Ложе трансплантата просушують струменем гарячого стерильного повітря. За допомогою шпателя на його поверхню 2-3 рази наносять 10% розчин стандартного протикоревого ампульного гаммаглобуліну або один раз 50% розчину стерильного ліофільно висушеного препарату. Після цього переносять трансплантат, розправляють його і через 10 хвилин покривають підібраною та простерилізованою гідрофільною контактною лінзою, яка повинна знаходитись у кон'юнктивальному мішку до 20 днів.
Накладають бінокулярну пов'язку.

Метою хірургічної обробки ран рогівки є приведення рани в стан, що найбільше сприяє її первинному загоєнню з відновленням по можливості порушених анатомічних співвідношень та утворенням вузького рогівкового рубця, а також профілактика інфекційних, токсичних та інших ускладнень.

Первинна хірургічна обробка (ПХВ) прободних ран рогівки включає:

Вправлення або висічення внутрішніх оболонок або середовищ ока, що випали в рану;

Хірургічну герметизацію рани тим чи іншим способом.

Чим раніше буде проведено первинну хірургічну обробку рани, тим більше шансів попередити розвиток ускладнень (інфекція, вторинна глаукома та ін.). Оптимальними термінами є 6-12 годин. У той же час повноцінна ПХО рогівки в більшості випадків здійсненна протягом перших 24-36 годин. Вона також може бути виконана і в термін від 3 до 10 днів, якщо при цьому в оці немає явних ознак гнійної інфекції (гнійна інфільтрація країв рани, гіпопіон та ін.). Якщо такі є, то попередньо, до хірургічної обробки, необхідно провести загальне і місцеве лікування антибактеріальними засобами.

Відповідно до сучасних вимог первинна хірургічна обробка рогівкових поранень повинна проводитися з використанням мікрохірургічної техніки (операційного мікроскопа, атравматичного шовного матеріалу, мікрохірургічних інструментів та ін.). Оптимальною є загальна анестезія.

Для ушивання рогівкових ран застосовуються рогівкові голки завдовжки.

4-5 мм та шовний матеріал: шовк 7/0, 8/0 або синтетичне моноволокно 9/0, 10/0.

В даний час більшість офтальмологів вважає, що в ході ПХО прободних ран рогівки необхідно накладати вузлуваті шви. Вони створюють найкращі умови для адаптації країв рани відповідно до її конфігурації.

При невеликих розмірах рани, що має клаптеву або незграбну форму, шов накладається на вершині «кута». Якщо рана великої довжини, то перший шов доцільно накласти в середній частині, що відразу зменшує зяяння рани. Інші шви слід розташовувати по обидва боки від першого з інтервалом 2-3 мм, прагнучи фіксувати швами всі «кути». Вкол голки при цьому проводиться зовні всередину, відступивши від краю рани 1 мм.

Щоб забезпечити найкращу адаптацію країв рани, глибина накладання швів повинна становити щонайменше 2/3 товщини рогівки. При меншій глибині їхнього накладання залишаються незамкнутими нижні губи рани, що може сприяти проліферації задньої прикордонної пластинки та заднього епітелію в передню камеру. Це, своєю чергою, може викликати тривалий поточний іридоцикліт.

При великих ранах, що мають клаптеву або незграбну форму, для кращої герметизації рани відповідно до її конфігурації доцільно накладати вузлуваті шовкові шви 7/0, 8/0 на «кути» рани та в місцях найбільшого порушення адаптації. На решту ділянок рани накладають окремі вузлуваті шви 10/0 і безперервний синтетичний шов 10/0 із зануренням вузлів у глибину рани.

У разі лінійної рани рогівки з рівними краями довжиною понад 4 мм виправдано застосування безперервного синтетичного шва 10/0 з проміжною фіксацією.

Зашивання рогівкових ран, що мають зірчасту багатоклаптову форму, здійснюється накладенням «кисетного» шва шляхом проведення через усі клапті рани кругового шва. Після цього шви накладають на розходяться від центру «промені» рани. При скошених ранах рогівки крок шва слід збільшувати у бік скосу.

Для кращої адаптації країв рани рогівково-склеральної області перший шов необхідно накладати на лінії лімба.

При цьому слід уникати утиску швом підлягаючих тканин увеального тракту. Якщо рана в склері прикрита спаяною з нею кон'юнктивою, то її ушивання може бути проведене тільки після обережного відсепарування слизової оболонки в цій галузі.

Після накладання швів на рогівку для відновлення тургора очного яблука, а також (при необхідності) глибини передньої камери треба через шви або додатковий парацентез рогівки у лімба ввести в камеру ізотонічний розчин хлориду натрію або інший замінник внутрішньоочної рідини (4%-ний розчин тауфону, гіалон ). В око слід закапати циклоплегік. Субкон'юнктивально вводиться 0,3 мл 0,40% розчину дексаметазону і 0,3 мл розчину антибіотика, ін'єкції яких поряд із системним застосуванням антибіотиків доцільно повторювати щодня в перші дні після ПХО. Накласти бінокулярну пов'язку. Постільний режим, тривалість якого визначається станом ока після першої перев'язки наступного дня.

У разі вираженої світлобоязні та блефароспазму після ПХО на рогівку як «біологічну пов'язку» доцільно одягнути лікувальну МКЛ.

Показано застосування МКЛ та за відсутності впевненості у достатній герметизації рогівкової рани швами. У цьому випадку також корисно нанести на область ушитої рани біоклею. Крім того, можна застосувати кон'юнктивальне покриття H. Kuhnt . При цьому кон'юнктива надрізається у лімба в тому його півкола, яке відповідає локалізації рани. Потім вона відсепаровується до екватора очного яблука і натягується фартухом на рогівку, закриваючи ділянку рани. У цьому положенні сполучна оболонка фіксується з обох боків від лімбу матрацними швами. При необхідності робляться послаблюючі надрізи кон'юнктиви концентрично лімбу в 7-8 мм від нього. Шви з кон'юнктиви знімають на 8-10-й день, після чого клапоть її відходить на своє місце.

Р. А. Гундорова зазначає, що ушивання рогівкових ран має проводитись з обов'язковим контролем астигматизму, а саме під мікроскопом з фотокератометром. Ця методика дозволяє регулювати рівень стягування швів з метою корекції астигматизму в процесі ПХО.

При використанні мікрохірургічної техніки обробки рани шовкові рогівкові шви знімають через 3-4 тижні, а синтетичні шви - через 1,5-2 місяці.

При рогівкових ранах, ускладнених випаданням в рану внутрішньоочних структур, слід в ході ПХО звільнити рану від фібрину, а в разі потреби - також від кришталикових мас і «ниток» склоподібного тіла, звертаючись з тканинами, що випали, найбільш щадним чином і по можливості відновлюючи їх нормальне положення .

У разі ускладнення прободного поранення рогівки випаданням райдужної оболонки необхідно вправити її в передню камеру шпателем через рану або, якщо це не вдається, через додатковий парацентез рогівки у лімба. Попередньо райдужку потрібно рясно обмити розчином антибіотика. Для оптимізації процедури доцільно ввести передню камеру (канюлів через рану) віскоеластик.

Протипоказаннями до вправлення райдужної оболонки є істотне пошкодження її тканини (розмозження та ін), а також інфікування рани або наявність травматичної набухає катаракти.

Якщо вправлення райдужної оболонки не вдається або протипоказано, то необхідно її висічення. Перед цим доцільно ввести в передню камеру 2-3 краплі 1% розчину мезатону або 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду з метою анемізації райдужної оболонки і профілактики кровотечі. Після поділу можливих спайок райдужної оболонки з краями рогівкової рани вона захоплюється пінцетом, злегка витягується з рани і відсікається ножицями. Після цього накладаються шви на рогівку. Для запобігання підпаюванню райдужної оболонки до вшитої рогівкової рани в передню камеру через парацентез рогівки у лімба слід ввести канюлею 0,2 мл гіалону. Поряд із цим передня камера може бути відновлена і звичайним введенням ізотонічного розчину хлориду натрію. Якщо камера відновлюється недостатньо, слід додатково ввести в неї невелику кількість стерильного повітря.

У разі проникаючого поранення рогівки в лімбальній ділянці прогноз визначається розмірами рани, а також ступенем випадання оболонок ока. Найпоширеніші ускладнення таких травм - і випадання.

При пораненнях рогівки можливий розвиток таких ускладнень:

інфекційні процеси: ендофтальміт, панофтальміт;
травматична;
вторинна посттравматична;
гемофтальм з формуванням вітреоретинальних шварт;
металози з розвитком нейроретинопатії (при проникненні в порожнину ока металевих сторонніх тіл);
симпатичне запалення.

Симпатичне запалення є найважчим ускладненням проникаючих поранень рогівки ока. Воно протікає на здоровому оці як фібринозно-пластичний, який призводить до різкого зниження зору. Саме тому у разі загрози розвитку симпатичного запалення за наявності нульової гостроти зору або світловідчуття з неправильною проекцією світла проводять енуклеацію пошкодженого ока.

Опіки очей з ушкодженням рогівки становлять близько 30% всіх ушкоджень очей, при цьому понад сорок відсотків пацієнтів не можуть повернутися до професійної діяльності у зв'язку із суттєвою втратою зору. У разі значного пошкодження внаслідок опіку розвивається багатокомпонентний патологічний процес, який торкається всіх структур ока: кон'юнктиви, рогівки, судинних структур. Часто це призводить до тяжких ускладнень, прогноз за яких несприятливий, незважаючи на активне лікування.

Класифікація та симптоми опіків рогівки

Залежно від ушкоджуючого фактора виділяють термічні, хімічні опіки рогівки та ушкодження променистою енергією.

Хімічні опіки можуть бути викликані кислотами та лугами. Ушкодження кислотами призводить до розвитку коагуляційного некрозу тканин, при цьому формується струп, який певною мірою обмежує проникнення кислоти в глибокі шари рогівки та порожнину очного яблука.

При опіках лугами, навпаки, тканинні білки розчиняються, виникає колікаційний некроз, пошкоджуюча речовина швидко проникає в глибину тканин і порожнину ока, уражаються внутрішні очні структури. Деякі луги вдається визначити у передній камері ока через 5-6 хвилин після потрапляння речовини на поверхню ока.

Останнім часом все частіше зустрічаються поєднані опіки – термічні та хімічні (ураження з газового пістолета), хімічні опіки з пораненням очного яблука (заряджений дробом газовий пістолет).

При однаковому пошкодженні термічні опіки, на перший погляд, виглядають важчими. Це тим, що зазвичай термічні опіки очей поєднуються з ушкодженням оточуючих тканин обличчя. Хімічні опіки зазвичай мають локальний характер, захоплюють очне яблуко, і спочатку стан очного яблука зазвичай не викликає побоювань, тоді як на 2-3 добу помилки в оцінці тяжкості стану видно. Тяжкість стану визначається не тільки глибиною ураження тканин, а й протяжністю.

Ступені опіків очей

Залежно від поширеності ураження тканин виділяють чотири ступені опіків:

перший ступінь: характерна припухлість та шкіри, поверхневі, ерозивні пошкодження епітелію рогівки;
другий ступінь: на епідермісі шкіри повік визначаються бульбашки, характерні поверхневі білуваті плівки та хемоз кон'юнктиви, поверхневі помутніння та ерозії рогівки, рогівка втрачає прозорість;
третій ступінь: некротичні зміни шкіри повік (брудно-жовтий або темно-сірий струп), некрози кон'юнктиви, формування плівок на ній, глибоке непрозоре помутніння рогівки, інфільтрація та некроз (симптом «матового скла»);
четвертий ступінь: характерні обвуглювання і некрози шкіри, тканин тканин повік (хряща, м'язів), некротичні зміни кон'юнктиви, склери, дифузне глибоке помутніння рогівки.

Незалежно від протяжності ушкодження всі опіки рогівки 1-2 ступеня вважаються легкими, 3 – середньої тяжкості, 4 ступеня – тяжкими. Також до важких опіків відносять ушкодження 3 ступеня, які поширюються не більше ніж на третину століття, кон'юнктиви та склери, третину рогівки та лімбу. Якщо при опіку 4 ступеня уражено більше третини вищезазначених відділів ока, йдеться про особливо тяжкі ушкодження.

Залежно від часу, що минув з моменту пошкодження, виділяють гостру та регенеративну стадії опіків. У гострій стадії відбувається денатурація білків, характерні запальні та первинно-некротичні зміни тканин, які переходять у вторинну дистрофію з аутосенсибілізацією та аутоінтоксикацією. Типово обсіменіння мікробною флорою. У регенеративної стадії відбувається неоваскуляризація, рубцювання та регенерація. Тривалість стадій різна, перехід від стадії до стадії відбувається поступово. Найчастіше явища регенерації та дистрофічні зміни спостерігаються одночасно.

Прогноз

Основна небезпека опіків рогівки полягає в тому, що існує високий ризик формування вторинної глаукоми, яка обумовлена пошкодженням структур кута передньої камери ока. Також можливе утворення передніх та задніх синіх очі. Більма рогівки можуть утворюватися не тільки безпосередньо при опіку рогівки, а й при пошкодженні бульбарної частини кон'юнктиви внаслідок порушення трофіки рогівки. Найчастіше після опіків формується травматична токсична катаракта, токсичне ушкодження, сітківки.

Лікування опіків рогівки

Визначальним фактором подальшого збереження зорової функції та самого ока є грамотне надання першої допомоги при опіках рогівки. В першу чергу необхідно ретельно рясно промити кон'юнктивальну порожнину великою кількістю води, повіки слід вивернути і видалити сторонні тіла, що залишилися (наприклад, частинки вапна), далі за повіки потрібно закласти будь-яку очну мазь з антибіотиком, нею ж змастити навколишню шкіру. На око накладається пов'язка, вводиться протиправцева сироватка. Потім пацієнта необхідно терміново госпіталізувати до офтальмологічного стаціонару.

Лікування пацієнтів із опіками очей у стаціонарі проводиться за такою схемою:

на стадії первинного некрозу проводиться усунення шкідливого фактора (нейтралізація, промивання), застосовуються протеолітичні ферменти, проводиться антибактеріальна терапія (продовжується на всіх стадіях опікової хвороби, тобто при опіках 3 та 4 ступеня);
на стадії гострого запалення основним напрямом лікування є стимуляція метаболічних процесів у тканинах ока, нормалізація мікроциркуляції, поповнення дефіциту трофічних речовин та вітамінів. На даному етапі дуже важливою є адекватна дезінтоксикаційна терапія, застосування антиоксидантів, інгібіторів протеаз, нестероїдних протизапальних засобів, протинабрякових препаратів, нормалізація внутрішньоочного тиску при тенденції до порушення його регуляції;
на стадії виражених трофічних розладів з наступною васкуляризацією після відновлення судинної мережі необхідності застосування активних вазодилятаторів немає; проводиться десенсибілізуюча, антигіпоксична терапія, заходи, спрямовані на стимуляцію епітелізації рогівки. При епітелізації, що завершилася, з метою купірування запальної реакції і попередження патологічної васкуляризації в терапію включають кортикостероїди;
на стадії рубцювання та пізніх ускладнень проводять розсмоктуючу терапію, десенсибілізацію, застосовують місцеві кортикостероїди під контролем епітелізації рогівки.

Першочерговим заходом при опіках рогівки є видалення хімічного агента, що пошкоджує, з поверхні очного яблука і придаткового апарату. Для цього протягом 3-5 діб проводять зрошення очного яблука гемодезом, фізіологічним розчином натрію хлориду з вітамінами групи В і аскорбіновою кислотою. При необхідності гемодез вводять субкон'юнктивально довкола рогівки у вигляді валика. Як додаткова терапія застосовуються очні плівки з антидотом, які накладаються на поверхню рогівки до двох разів на добу на 20 хвилин. Такі заходи проводять упродовж трьох діб. У разі вираженого хемозу виконують насічки на кон'юнктиві, далі промивають цю область гемодезом, фізрозчином або тауфоном.

Проводиться протизапальна терапія: місцево призначаються нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію). НПЗЗ призначають і системно: індометацин перорально. У перші дні нестероїдні протизапальні препарати вводять внутрішньом'язово задля досягнення швидшого купірування запалення.

З метою запобігання розвитку інфекційних ускладнень призначається антибіотикотерапія місцево (закапування антибактеріальних очних крапель), у вигляді парабульбарних та субкон'юнктивальних ін'єкцій, а також системно. Застосовують краплі очей з левоміцетином, тобраміцином, офлоксацином. Субкон'юнктивально та парабульбарно вводять гентаміцин, лінкоміцин, нетроміцин. Системно призначають пеніциліни (ампіцилін, оксацилін), аміноглікозиди, цефалоспорини перорально або у вигляді внутрішньом'язових або внутрішньовенних ін'єкцій.

З метою запобігання утворенню задніх синехій призначаються мідріатики (1% розчин атропіну, 0,5% розчин тропікаміду). Для покращення репаративних процесів застосовується емоксипін, декспантенол (Корнерегель), Солкосерил, Актовегін у вигляді очних гелів.

Для нормалізації проникності гематоофтальмічного бар'єру призначається внутрішньовенне введення хлориду кальцію, гексаметилентетраміну.

Корекція гемодинамічних розладів проводиться із застосуванням нікотинової кислоти, реополіглюкіну. Системно застосовуються вітаміни груп В та С у стандартних дозуваннях.

Лікування ускладнень опіків рогівки

Найбільш поширене ускладнення опіків рогівки – вторинна глаукома. Даний стан часто формується після глибоких опіків рогівки, що вимагає проведення адекватної гіпотензивної терапії. Призначаються краплі очей з тимололом, ацетазоламід системно.

З метою запобігання розвитку рясної патологічної васкуляризації та утворення грубих рубців після завершення процесу епітелізації застосовують очні краплі з кортикостероїдами.

Реконструктивна хірургія після опіків рогівки

При тяжких опіках рогівки можливі грубі рубцеві зміни повік, які стають причиною повік, трихіазу, зяяння очної щілини, а також формуванню симблефарону (зрощення бульбарної частини кон'юнктиви з кон'юнктивою повік), анкілоблефарону (зрощення верхньої та нижньої повіки), посттраумати. утворення більм рогівки.

Хірургічне усунення сформованих ускладнень опіків рогівки проводиться у різні терміни. Протягом першої доби виконується невідкладна кератопластика, зазвичай повна пошарова з видаленням некротизованих тканин.

На різних етапах опікового процесу може бути виконана лікувальна кератопластика – поверхнева пошарова з формуванням біологічного покриття. Також виконується рання тектонічна наскрізна, пошарова або пошарово-наскрізна кератопластика. Вибір тактики втручання визначається глибиною ураження рогівки та прилеглих структур, поширеністю некротизування. Після повного стихання процесу запалення через десять-дванадцять місяців виконується повна чи часткова, і навіть пошарова периферична кератопластика. При утворенні великих рясно васкуляризованих біль рогівки при неможливості відновлення прозорості рогівки шляхом проведення кератопластики у разі збереження функціональних здібностей сітківки проводиться кератопротезування.

Посттравматична катаракта може бути видалена одночасно з проведенням кератопластики після стихання запального процесу через 3-6 місяців після травми. Після видалення катаракти проводиться імплантація. У цей період доцільно проведення реконструктивних операцій, вкладених у формування нормальної кон'юнктивальної порожнини під час утворення анкилоблефарона чи симблефарона.

Антиглаукоматозні оперативні втручання після опіків рогівки ока можуть бути проведені у різні терміни відновлювального періоду. Раннє оперативне втручання може спричинити швидке заростання нового шляху відтоку внутрішньоочної рідини, а тривале відкладання операції може спричинити втрату ока внаслідок високої . Терміни і тактика оперативного втручання визначається кожному клінічному випадку індивідуально залежно від обширності поразки, залучення внутрішніх структур ока, швидкості репаративних процесів.

Клініки Москви

Нижче наводимо провідні офтальмологічні клініки, де можна пройти діагностику та лікування ушкоджень рогівки.

Проникні травми очей належать до тяжких травм органу зору, оскільки нерідко супроводжуються інфікуванням, пораненням та випаданням внутрішніх структур ока.
Причиною травм є, як правило, гострі предмети, такі як ніж, цвях, уламки скла і т.д.
В окрему групу – у зв'язку з тяжкістю травми та нерідко супутніми небезпечними для життя ушкодженнями – виділяють вогнепальні поранення очей.
За розташуванням проникаючі рани поділяють на:

рогівкові (що стосуються тільки рогівки)
склеральні (що стосуються тільки склеру)
корнеосклеральні (переходять з рогівки на склеру)

Форма та розмір рани, а також обсяг пошкодження, залежать від виду, швидкості та розміру травмуючого предмета.

Ізольовані рани рогівки або склер зустрічаються вкрай рідко. Набагато частіше при пораненнях торкаються структури, що лежать глибше – відбувається випадання оболонок та склоподібного тіла, внутрішньоочні крововиливи із пошкоджених судин, поранення кришталика, сітківки тощо.

Діагностика травми ока

Центральне місце у діагностиці займає огляд за допомогою щілинної лампи. У сумнівних випадках, коли важко точно оцінити глибину рани рогівки, перевіряють наявність підтікання рідини з ока за допомогою спеціальної фарби (розчин флуоресцеїну) при великому збільшенні.

Більш детальну інформацію про стан орбіти та структури очного яблука при зниженні прозорості оптичних середовищ ока дозволяє отримати ультразвукове дослідження (УЗД). Усім пацієнтам з проникаючими ранами ока проводиться рентгенографія, щоб виключити наявність внутрішньоочного стороннього тіла.

Принципи лікування

Усі поранення, що проникають, підлягають терміновій хірургічній обробці.

Усі поранення, що проникають, підлягають терміновій хірургічній обробці. Операція спрямована на відновлення анатомічної цілісності ока та ліквідацію вхідних воріт інфекції. Якщо внутрішні оболонки, що випали, постраждали несуттєво, то їх вправляють назад. Помутнілий травмований кришталик, як правило, видаляють, оскільки він провокує розвиток запалення та підвищення внутрішньоочного тиску.

Чи ставити штучний кришталик одночасно, тобто. при хірургічній обробці проникаючого поранення та видаленні травматичної катаракти? Це питання вирішується індивідуально та залежить від стану пошкодженого ока та самого пацієнта, обсягу травми та вираженості запалення всередині ока. Якщо ризик отримання ускладнень великий (що досить часто), то імплантацію кришталика відкладають кілька місяців.
Після операції необхідна профілактика інфекційного процесу, яка передбачає внутрішньовенні та внутрішньом'язові уколи, уколи поряд з оком та тривале закопування протизапальних та антибактеріальних препаратів. За необхідності проводиться щеплення від правця.
Шви з рогівки знімають через 1,5-3 місяці (залежно від розміру, розташування рани та перебігу післяопераційного періоду). Зі склери шви не знімають (вони закриті кон'юнктивою).

Наслідки проникаючих травм

Наслідки травм ока залежать не лише від обсягу травми, а й від термінів поводження.

Травми, що проникають, дуже рідко проходять безслідно. Госпіталізація до стаціонару та хірургічна обробка поранення обов'язкові. Наслідки залежать як від обсягу травми, і від термінів звернення.
При загоєнні ран рогівки змінюється її кривизна, виникають непрозорі або напівпрозорі рубці, що знижують гостроту зору при їхньому центральному положенні; практично при будь-якому розташуванні рогівкової та корнеосклеральної рани розвивається більш менш виражений астигматизм.

Анатомічні зміни структур переднього відрізка ока можуть сприяти підвищенню внутрішньоочного тиску та розвитку вторинної глаукоми.
Поранення райдужної оболонки можуть бути причиною двоїння, ослаблення діафрагмальної функції зіниці.
Поранення сітківки часто поєднується з крововиливом у склоподібне тіло. В результаті процесів рубцювання можливе формування відшарування сітківки. Все це вимагає хірургічного та лазерного лікування, обсяг та терміни якого визначаються індивідуально в кожному випадку.
Патогенні мікроорганізми, що потрапили через рану всередину ока, можуть призвести до розвитку найсильнішого інфекційного процесу (ендофтальміту), вкрай небезпечного для ока. У подібних випадках проводиться загальна та місцева антибактеріальна, протизапальна терапія, можливе і хірургічне втручання (вітектомія).

Симпатична офтальмія

У процесі ембріональної закладки тканин орган зору ізолюється і в нормі наша імунна система навіть не підозрює про його існування. Але після тяжких травм, що супроводжуються неодноразовими хірургічними втручаннями, антигени очі потрапляють у кров і, звичайно, сприймаються як чужі. Оскільки імунна система чужинців не терпить, у відповідь розвивається СИМПАТИЧНА ОФТАЛЬМІЯ – потужна запальна (аутоагресивна, тобто спрямована на власні тканини) реакція.

Наявність симпатичної офтальмії підтверджується спеціальними імунологічними аналізами крові.

Підступність симпатичної офтальмії у цьому, що запальний процес починається у раніше травмованому оці, а й у парному, здоровому. Наявність симпатичної офтальмії підтверджується спеціальними імунологічними аналізами крові. Стан дуже серйозний, вимагає активного лікування, нерідко в умовах стаціонару. Іноді, незважаючи на всі заходи, зупинити запалення не вдається і, для збереження парного ока, доводиться видаляти раніше травмований.