☰

Ноцицептивний біль. Семіотика ноцицептивного та невропатичного болю. Рецептори та їх особливості

Ноцицептивнасистема сприйняття болю. Має рецепторний, провідниковий відділ та центральне представництво. Медіаторцієї системи – речовина Р.

Антиноцицептивна система– система знеболювання в організмі, що здійснюється шляхом впливу ендорфінів та енкефалінів (опіоїдні пептиди) на опіоїдні рецептори різних структур ЦНС: навколоводопровідної сірої речовини, ядер шва ретикулярної формації середнього мозку, гіпоталамуса, таламуса, соматосенсорної зони кори.

Характеристики ноцицептивної системи.

Периферичний відділ больового аналізатора.

Представлений рецепторами болю, які на пропозицію Ч. Шерлінгтона називають ноцицепторами (від латинського слова «nocere» - руйнувати).

Ці високопорогові рецептори, що реагують на подразнювальну дію факторів. За механізмом збудження ноцицептори ділять на механоноцицепториі хемоноцицептори.

Механорецепторирозташовані переважно у шкірі, фасціях, суглобових сумках та слизових оболонках травного тракту. Це вільні нервові закінчення групи А (дельта; швидкість проведення 4 – 30 м/с). Реагують на деформуючі дії, що виникають при розтягуванні або стисканні тканин. Більшість із них добре адаптуються.

Хеморецепторирозташовані також на шкірі та слизових внутрішніх органів, у стінках дрібних артерій. Подано вільними нервовими закінченнями групи З зі швидкістю проведення 0,4 – 2 м/с. Реагують на хімічні речовини та впливи, що створюють дефіцит Про 2 у тканинах, що порушують процес окислення (тобто на алгогени).

До таких речовин належать:

1) тканинні алгогени- серотонін, гістамін, АХ та інші, утворюються при руйнуванні опасистих клітин сполучної тканини.

2) плазмові алгогени:брадикінін, простагландини. Виконують функцію модульаторів, підвищуючи чутливість хемоноцицепторів.

3) Тахікінінипри шкідливих впливах виділяються із закінчень нервів (речовина Р). Впливають місцево на мембранні рецептори того самого нервового закінчення.

Провідниковий відділ.

Iнейрон- Тіло в чутливому ганглії відповідних нервів, що іннервують певні ділянки організму.

IIнейрон- У задніх рогах спинного мозку. Далі больова інформація проводиться двома шляхами: специфічним(лемнісковим) та неспецифічним(екстралемнісковим).

Специфічний шляхпочинається від вставних нейронів спинного мозку. У складі спиноталамічного тракту імпульси надходять до специфічних ядра таламуса, (III нейрон), аксони III нейрона досягають кори.

Неспецифічний шляхнесе інформацію від вставного нейрона до різних структур мозку. Виділяють три основні тракти, неоспіноталамічний, спиноталамічний та спиномезенцефалічний. Порушення цими трактами надходить у неспецифічні ядра таламуса, звідти у всі відділи кори великих півкуль.

Корковий відділ.

Специфічний шляхзакінчується в соматосенсорній зоні кори.

Тут відбувається формування гострого, точно локалізованого болю.Крім того, за рахунок зв'язків з моторною корою здійснюються моторні акти при впливі больових подразнень, відбувається усвідомлення та вироблення програм поведінки при больовому впливі.

Неспецифічний шляхпроектується у різні області кори. p align="justify"> Особливе значення має проекція в орбітофронтальну область кори, яка бере участь в організації емоційного та вегетативного компонентів болю.

Характеристика антиноцицептивної системи

Функція антиноцицептивної системи полягає у контролі над активністю ноцицептивної системи та запобіганні її перезбудженню. Обмежувальна функція проявляється збільшенням гальмівного впливу антиноцицептивної системи на ноцицептивну систему у відповідь на больовий стимул, що наростає за силою.

Перший рівень представлений комплексом структур середнього, довгастого та спинного мозку,до яких відносяться навколоводопровідна сіра речовина, ядра шва та ретикулярної формації, а також желатинозна субстанція спинного мозку.

Структури цього рівня об'єднуються в морфофункціональну систему низхідного гальмівного контролю.Медіаторами є серотонін та опіоїди.

Другий рівеньпредставлений гіпоталамусом, який:

1) надає низхідний гальмівний вплив на ноцицептивні структури спинного мозку;

2) активізує систему «низхідного гальмівного контролю», тобто перший рівень антиноцицептивної системи;

3) гальмує таламічні ноцицептивні нейрони. Медіаторами цього рівня є катехоламіни, адренергічні речовини та опіоїди.

Третім рівнемє кора великих півкуль, а саме ІІ соматотропна зона. Цьому рівню відводиться провідна роль формуванні активності інших рівнів антиноцицептивної системи формування адекватних реакцій на пошкоджуючі чинники.

Механізм діяльності антиноцицептивної системи.

Антиноцицептивна система робить свою дію за допомогою:

1) ендогенних опіоїдних речовин: ендорфінів, енкефалінів та динорфінів. Ці речовини зв'язуються з опіоїдними рецепторами, що є у багатьох тканинах організму, особливо в ЦНС.

2) У механізмі регуляції больової чутливості беруть участь і неопіоїдні пептиди:нейротензин, ангіотензин II, кальцитонін, бомбезин, холецистокінін, які мають також гальмівний ефект на проведення больової імпульсації.

3) У купіруванні певних видів болю беруть участь і непептидні речовини: серотонін, катехоламіни.

У діяльності антиноцицептивної системи розрізняють кілька механізмів, що відрізняються один від одного за тривалістю дії та нейрохімічною природою.

Терміновий механізм– активується безпосередньо дією больового стимулу та здійснюється за участю структур низхідного гальмівного контролю, Здійснюється серотоніном, опіоїдами, адренергічними речовинами.

Цей механізм забезпечує конкурентну аналгезію більш слабке роздратування, якщо одночасно на інше рецептивне поле діє сильніший.

Короткодіючий механізмактивується при короткочасному впливі на організм больових чинників. Центр – у гіпоталамусі (вентромедіальне ядро) – механізм – адренергічний.

Його роль:

1) обмежує висхідний ноцицептивний потік на рівні спинного мозку та супраспінальному рівні;

2) забезпечує аналгезію при поєднанні дії ноцицептивного та стресогенного факторів.

Довготривалий механізмактивізується при тривалому впливі на організм ноціогенних чинників. Центром є латеральне та супраоптичне ядра гіпоталамуса. Механізм опіоїдний.Діє через структури спадного гальмівного контролю. Має ефект післядії.

Функції:

1) обмеження висхідного ноцицептивного потоку всіх рівнях ноцицептивної системи;

2) регулювання активності структур низхідного контролю;

3) забезпечує виділення ноцицептивної інформації із загального потоку аферентних сигналів, їх оцінку та емоційне забарвлення.

Тонічний механізмпідтримує постійну активність антиноцицептивної системи Центри тонічного контролю знаходяться в орбітальній та фронтальній областях кори великих півкуль. Нейрохімічний механізм – опіоїдні та пептидергічні речовини

    Управління руховими функціями на рівні нервового центру (значимість рецепторів розтягування м'язових веретен, рецепторів гольджі, реципрокне функціонування нейронів)

    Характеристика видів енергетичного балансу

Види енергетичного балансу.

I У здорової дорослої людини існує енергетична рівновага: надходження енергії = витрати. У цьому маса тіла залишається постійної, зберігається висока працездатність.

II Позитивний енергетичний баланс.

Надходження енергії з їжею перевищує витрати. Приводить до надмірної ваги. У нормі чоловіки підшкірний жир становить 14 – 18%, а й у жінок – 18 – 22%. При позитивному енергетичному балансі ця величина зростає до 50% маси тіла.

Причини позитивного енергетичногобалансу:

1) спадковість(проявляється у підвищеному літогенезі, адипоцити стійкі до дії ліполітичних факторів);

2) поведінка- Надлишкове харчування;

3) захворювання обмінуможуть бути пов'язані:

а) з ураженням гіпоталамічного центру регуляції обміну (гіпоталамічне ожиріння).

б) з пошкодженням лобових та скроневих часток.

Позитивний енергетичний баланс є чинником ризику здоров'я.

III Негативний енергетичний баланс.Витрачається енергії більше, ніж надходить.

Причини:

а) недостатність харчування;

б) наслідок свідомого голодування;

в) хвороби обміну.

Наслідок схуднення.

    Методи визначення об'ємної та лінійної швидкості кровотоку

Об'ємна швидкість кровотоку.

Це об'єм крові, що протікає через поперечний переріз судин цього тилу в одиницю часу. Q = P 1 - Р 2 / R.

Р 1 і Р 2 – тиск на початку та наприкінці судини. R – опір току крові.

Об'єм крові, що протікає в 1 хвилину через аорту, всі артерії, артеріоли, капіляри або всю венозну систему як великого, так і малого кола однаковий. R – загальний периферичний опір. Це сумарний опір всіх паралельних судинних мереж великого кола кровообігу. R = ∆ P / Q

Відповідно до законів гідродинаміки опір струму крові залежить від довжини та радіусу судини, від в'язкості крові. Ці взаємини описуються формулою Пуазейля:

R = 8 ·l· γ

l – Довжина судини. r – Радіус судини. γ – в'язкість крові. π – відношення кола до діаметру

Що стосується ССС найбільш мінливі величини r і γ в'язкість пов'язані з наявністю речовин у крові, характеру кровотоку – турбулентного чи ламінарного

Лінійна швидкість кровотоку.

Це шлях, який проходить часткою крові в одиницю часу. Y = Q / π · r 2

При постійному обсязі крові, що протікає через будь-який загальний переріз судинної системи, має бути неоднаковою лінійна швидкість кровотоку. Вона залежить від ширини судинного русла. Y = S/t

У практичній медицині вимірюють час повного кругообігу крові: при 70 – 80 скорочення час кругообігу становить або 20 – 23 секунди. Речовину вводять у вену і чекають на появу реакції.

Білет №41

    Класифікація потреб. Класифікація реакцій, які забезпечують поведінку. Їх хар-ка .

Процеси, які забезпечують поведінковий акт.

Поведінкою називають всі види діяльності організму у навколишньому середовищі. Поведінка спрямована на задоволення потреб. Потреби формуються внаслідок зміни внутрішнього середовища чи пов'язані з умовами проживання, зокрема і з соціальними умовами життя.

Залежно від причин, що викликають потреби, їх можна розділити на 3 групи.

Класифікація потреб.

1) Біологічні чи вітальні.Пов'язані з необхідністю забезпечення існування організму (це харчові, статеві, оборонні потреби тощо).

2) Пізнавальні чи психо – дослідницькі.

Виявляються як допитливості, цікавості. У дорослих ці причини є рушійною силою дослідницької діяльності.

3) Соціальні потреби.Пов'язані з життям у суспільстві, із цінностями даного суспільства. Виявляються як потреби мати певні побутові умови, займати певне становище у суспільстві, грати певну роль, отримувати послуги певного рівня тощо. буд. Видом соціальної потреби є жадоба влади, грошей оскільки це найчастіше є умовою досягнення інших соціальних потреб.

Різні потреби задовольняються за допомогою вроджених чи набутих програм поведінки.

Одна й та, по суті, поведінкова реакція носить індивідуальний характер, що з індивідуально – типологічними особливостями суб'єкта.

Характеристика реакцій, що забезпечують поведінку.

Вони поділяються на 2 групи:вроджені та набуті

Вроджені: безумовний рефлекс, реакції, що програмуються нервовими центрами: інстинкт, імпринтинг, орієнтовний рефлекс, мотивації

Отримані: умовний рефлекс

© А. Р. Соатов, А. А. Семеніхін, 2013 УДК 616-009.7:615.217.2

Типи болю та основні групи антиноцицептивних засобів*

Н. А. Осипова, В. В. Петрова

ФДБО «Московський науково-дослідний онкологічний інститут імені П. А. Герцена» Міністерства охорони здоров'я РФ, Москва

Typy of pain and basic groups antinociceptic agents

N. A. Osipova, V V Petrova Moscow Cancer Institute здобув назву P. A. Hertzen, Moscow

У лекції докладно розглянуто різні типи болю, їх джерела та локалізація, шляхи передачі больових сигналів, а також відповідні методи захисту та боротьби з болем. Наведено критичний огляд препаратів, призначених для лікування больового синдрому різної етіології. Ключові слова: ноцицептивний біль, соматичний біль, вісцеральний біль, гіперальгезія, лікування болю, антиноцицептивні засоби.

Управління займається різними типами вечору, його умовами і місцевістю, як добре, як neural ways bolest signal transmitting and corresponding methods prevention and pain management. У клініках включають критичні зауваження з drogами і anestetic agents applied for treating pain of different etiology. Keywords: nociceptive pain, somatic pain, visceral pain, hyperalgesia, pain management, antinociceptive agents

Типи болю

Виділяють два основних типи болю: ноцицептивний і нейропатичний, що відрізняються патогенетичними механізмами їх формування. Біль, зумовлений травмою, у тому числі хірургічною, відносять до ноцицептивної; її слід оцінювати з урахуванням характеру, масштабів, локалізації ушкодження тканин, тимчасового фактора.

Ноцицептивний біль - це біль, що виникає внаслідок стимуляції ноцицепторів при пошкодженні шкіри, глибоких тканин, кісткових структур, внутрішніх органів, відповідно

описаним вище механізмам аферентної імпульсації та нейротрансмітерним процесам. В інтактному організмі такий біль з'являється відразу при нанесенні локального больового стимулу і проходить при його швидкому припиненні. Однак стосовно хірургії, йдеться про більш менш тривалий ноцицептив-ний вплив і нерідко про значні масштаби пошкодження різних видів тканин, що створює умови для розвитку в них запалення і персистування болю, формування і закріплення патологічного хронічного болю.

Ноцицептивний біль поділяється на соматичний та вісцеральний залежно від

Таблиця 1. Типи та джерела болю

Типи болю Джерела болю

Ноцицептивна активація ноцицепторів

Соматична При пошкодженні, запаленні шкіри, м'яких тканин, м'язів, фасцій,

сухожиль, кісток, суглобів

Вісцеральна При пошкодженні оболонок внутрішніх порожнин, внутрішніх органів

(паренхіматозних та порожнистих), перерозтягуванні або спазмі порожнистих органів,

судин; ішемії, запаленні, набряку органів

Нейропатична ушкодження периферичних або центральних нервових структур

Психологічний компонент болю Страх майбутнього болю, неусунений біль, стрес, депресія,

порушення сну

* Третій розділ з книги Н. А. Осипової, В. В. Петрової // «Біль у хірургії. Засоби та засоби захисту»

локалізації ушкодження: соматичні тканини (шкіра, м'які тканини, м'язи, сухожилля, суглоби, кістки) або внутрішні органи та тканини – оболонки внутрішніх порожнин, капсули внутрішніх органів, внутрішні органи, клітковина. Неврологічні механізми соматичного та вісцерального ноцицептивного болю неідентичні, що має не тільки наукове, а й клінічне значення (табл. 1).

Соматичний біль, спричинений роздратуванням соматичних аферентних ноцицепторів, наприклад, при механічній травмі шкіри та тканин, що підлягають, має локалізований характер у місці пошкодження і добре усувається традиційними аналгетичними засобами -опіоїдними або неопіоїдними залежно від інтенсивності болю.

Вісцеральний біль має низку специфічних відмінностей від соматичної. Периферична іннервація різних внутрішніх органів функціонально різна. Рецептори багатьох органів при активації у відповідь на ушкодження не викликають свідомого сприйняття стимулу та певного сенсорного, зокрема больового відчуття. Центральна організація вісцеральних ноцицептивних механізмів, порівняно з соматичною ноцицептивною системою, характеризується значно меншою кількістю сепаратних сенсорних шляхів. . Вісцеральні рецептори беруть участь у формуванні сенсорних відчуттів, у тому числі болю, та взаємопов'язані з автономним регулюванням. Аферентна іннервація внутрішніх органів містить також індиферентні («мовчазні») волокна, які можуть стати активними при пошкодженні та запаленні органу. Цей тип рецепторів бере участь у формуванні хронічного вісцерального болю, підтримує тривалу активацію спинальних рефлексів, порушення автономної регуляції та функції внутрішніх органів. Пошкодження та запалення внутрішніх органів порушує нормальний патерн їхньої моторики та секреції, що у свою чергу різко змінює середовище навколо

рецепторів і призводить до їх активації, подальшого розвитку сенситизації та вісцеральної гіперальгезії.

При цьому може відбуватися передача сигналів від пошкодженого органу до інших органів (т.зв. вісцеро-вісцеральна гіперальгезія) або до проекційних зон соматичних тканин (вісцеросоматична гіперальгезія). Таким чином, при різних вісцеральних алгогенних ситуаціях вісцеральна гіперальгезія може набувати різних форм (табл. 2).

Гіперальгезію в пошкодженому органі розглядають як первинну, а вісцеросоматичну і вісцеро-вісцеральну - як вторинну, тому що вона виникає не в зоні первинного пошкодження.

Джерелами вісцерального болю можуть бути: утворення та накопичення в пошкодженому органі больових субстанцій (кініни, простагландини, гідрокситриптамін, гістамін та ін), ненормальне розтягування або скорочення гладкої мускулатури порожніх органів, розтягнення капсули паренхіматозного органу (печінка, селезінка), , Тракція або компресія зв'язок, судин; зони некрозу органів (підшлункова залоза, міокард), запальні процеси. Багато з цих факторів діють при внутрішньопорожнинних хірургічних втручаннях, що визначає їх вищу травматичність та більший ризик післяопераційних дисфункцій та ускладнень порівняно з непорожнинними операціями. З метою зниження цього ризику ведуться дослідження щодо вдосконалення методів анестезіологічного захисту, активно розробляються та впроваджуються малоінвазивні торако-, лапароскопічні та інші ендоскопічні операції. Пролонгована стимуляція вісцеральних рецепторів супроводжується збудженням відповідних спинальних нейронів та залученням до цього процесу соматичних нейронів спинного мозку (т.зв. висцеросоматична взаємодія). Ці механізми опосередковуються ИМОЛ-рецепторами і відповідальні за

Таблиця 2. Види гіперальгезії при вісцеральному болю

Вид гіперальгезії Локалізація

1. Вісцеральна Сам орган за його ноцицептивної стимуляції чи запалення

2. Вісцеросоматична Зони соматичних тканин, куди проектується вісцеральна гіперальгезія

3. Вісцеро-вісцеральна Передача гіперальгезії з спочатку залученого внутрішнього органу на інші, чия сегментарна аферентна іннервація частково перекривається

розвиток вісцеральної гіперальгезії та периферичної сенситизації.

Нейропатичний біль (НПБ) є особливим і найважчим проявом болю, пов'язаного з ушкодженнями та захворюваннями периферичної або центральної сомато-сенсорної нервової системи. Вона розвивається внаслідок травматичного, токсичного, ішемічного ушкодження нервових утворень та характеризується ненормальними сенсорними відчуттями, що посилюють цей патологічний біль. НПБ може бути пекучою, колючою, спонтанно виникаючою, пароксиз-мальною, може провокуватися неболевими стимулами, наприклад рухом, дотиком (т. н. аллодинію), поширюється радиально від зони пошкодження нерва. Основні патофізіологічні механізми НПБ включають периферичну і центральну сенситизацію (підвищення збудливості периферичних та спинальних ноцицептивних структур), спонтанну ектопічну активність пошкоджених нервів, симпатично посилений біль за рахунок вивільнення норадреналіну, що стимулює нервові закінчення з залученням до процесу контролю цих процесів з різноманітними важкими сенсорними розладами. Найбільш важким проявом НПБ є фантомний больовий синдром після ампутації кінцівок, пов'язаний із перетином всіх нервів кінцівки (деаферентація) та формуванням перезбудження ноцицептивних структур. НПБ часто стійка до терапії звичайними аналгетичними засобами, що тривало існує і не зменшується з плином часу. Механізми НПБ уточнюються у експериментальних дослідженнях. Ясно, що приходить порушення процесів сенсорної інформації, підвищення збудливості (сенситизація) ноцицептивних структур, страждає інгібуючий контроль.

Продовжується розробка спеціальних підходів до профілактики та лікування НПЛ, спрямованих на зниження перезбудження периферичних та центральних структур сенсорної нервової системи. Залежно від етіології клінічних проявів використовуються НПЗП, місцеві аплікації мазей та пластирів з місцевими анестетиками, глюкокортикоїдами або НПЗП; міорелаксанти

центральної дії, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, антидепресанти, антиконвульсанти. Останні видаються найбільш перспективними стосовно важких нейропатичних больових синдромів, пов'язаних з травмою нервових структур.

Персистуючий/запальний біль у зоні хірургічного або іншого інвазивного впливу розвивається при продовженні стимуляції ноцицепторів медіаторами болю та запалення, якщо ці процеси не контролюються профілактичними та лікувальними засобами. Неусунений персистуючий післяопераційний біль є основою хронічного післяопераційного больового синдрому. Описані різні його види: постторакотомічний, постмастектомічний, постгістеректомічний, постгерніотомічний та ін. Такий персистуючий біль за даними цих авторів може тривати дні, тижні, місяці, роки. Проведені у світі дослідження вказують на високу значущість проблеми персистуючого післяопераційного болю та його запобігання. Розвитку такого болю можуть сприяти багато факторів, що діють перед, під час та після операції. Серед передопераційних факторів - психосоціальний статус пацієнта, вихідний біль у місці майбутнього втручання, інші супутні болючі синдроми; серед інтрао-пераційних - хірургічний доступ, ступінь інвазивності втручання та пошкодження нервових структур; в числі післяопераційних - неусунений післяопераційний біль, засоби її лікування та дози, рецидив хвороби (злоякісна пухлина, грижа та ін.), якість ведення пацієнта (спостереження, консультації лікаря або в клініці болю, використання спеціальних методів тестування та ін.).

Слід враховувати поєднання різних типів болю. У хірургії при внутрішньопорожнинних операціях неминуча активація механізмів як соматичного, так і вісцерального болю. При непорожнинних і внутрішньопорожнинних операціях, що супроводжуються травмою, перетином нервів, сплетень створюються умови для розвитку на тлі соматичного та вісцерального болю проявів нейропатичного болю з подальшою її хронізацією.

Не можна недооцінювати значення психологічного компонента, супутнього болю чи

очікуваного болю, що особливо актуально для хірургічних клінік. Психологічний стан пацієнта суттєво впливає на його больову реактивність та, навпаки, наявність болю супроводжується негативними емоційними реакціями, порушує стабільність психологічного статусу. Цьому є об'єктивне обґрунтування. Наприклад, у пацієнтів, які надходять на операційний стіл без премедикації (тобто перебувають у стані психоемоційної напруги), при сенсометричному дослідженні реєструється істотна зміна реакцій на електрошкірний подразник порівняно з вихідними: поріг болю значно знижується (біль загострюється), або навпаки , Підвищується (тобто больова реактивність знижується). При цьому виявлено важливі закономірності при порівнянні аналгетичної дії стандартної дози фентанілу 0,005 мг/кг у людей зі зниженою та підвищеною емоційною больовою реакцією. У пацієнтів з емоційною стрес-аналгезією фента-ніл викликав достовірне зростання порогів болю - в 4 рази, а у пацієнтів з високою емоційною больовою реактивністю пороги болю суттєво не змінювалися, залишаючись низькими. У цьому ж дослідженні встановлена ​​провідна роль бензодіазепінів в усуненні емоційного передопераційного стресу і досягненні оптимального фону для прояву аналгетичного ефекту опіоїду.

Поруч із, відомі т.зв. психосоматичні больові синдроми, пов'язані з психоемоційними навантаженнями різного роду, а також соматопсихологічні, що розвиваються на тлі органічних захворювань (наприклад, онкологічних), коли психологічний компонент робить істотний внесок у обробку та модуляцію больової інформації, посилюючи біль, так що в кінцевому підсумку формується картина змішаної соматичного, соматопсихологічного та психосоматичного болю.

Правильна оцінка типу болю та його інтенсивності залежно від характеру, локалізації та масштабів хірургічного втручання лежить в основі призначення засобів її адекватної терапії. Ще більш важливим є профілактичний патогенетичний підхід до планового вибору конкретних антиноцицептивних засобів для оперативних втручань різного типу, щоб уникнути неповноцінного анестезіологічного захисту (АЗ), формування сильного

післяопераційного больового синдрому та його хронізації.

Основні групи засобів захисту від болю, пов'язаного з травмою тканин

У хірургічній клініці фахівцям доводиться мати справу з гострим болем різного типу інтенсивності, тривалості, які впливають визначення тактики як знеболювання, а й ведення пацієнта загалом. Так, у разі непередбаченого, раптово виниклого гострого болю, пов'язаного з основним (хірургічним) або супутнім захворюванням (перфорація порожнистого органа живота, гострий напад печінкової/ниркової коліки, стенокардії та ін.), знеболення починають, встановивши причину болю та тактику її усунення хірургічне лікування або лікарська терапія захворювання, що спричинило біль).

У плановій хірургії йдеться про заздалегідь прогнозований біль, коли відомий час нанесення хірургічної травми, локалізація втручання, передбачувані зони та масштаби пошкодження тканин та нервових структур. При цьому підхід до захисту пацієнта від болю, на відміну від знеболювання при гострому болю, що фактично розвився, повинен бути превентивним, спрямованим на гальмування процесів запуску ноцицептивних механізмів до початку дії хірургічної травми.

В основі побудови адекватної АЗ пацієнта в хірургії лежать розглянуті вище багаторівневі нейротрансмітерні механізми но-цицепції. Дослідження щодо вдосконалення АЗ у різних галузях хірургії активно ведуться у світі, і, поряд з відомими традиційними засобами системної та регіонарної анестезії та аналгезії, в останні роки обґрунтовано значущість низки спеціальних засобів антино-цицептивної дії, що підвищують ефективність та зменшують недоліки традиційних засобів.

Кошти, використання яких доцільно для захисту пацієнта від болю на всіх етапах хірургічного лікування, поділяються насамперед на 2 основні групи:

Антиноцицептивні засоби системного

дії;

Антиноцицептивні засоби місцевого

(Регіонарної) дії.

Антиноцицептивні засоби системної дії

Ці лікарські засоби пригнічують той чи інший механізм болю, надходячи у системний кровотік при різних способах введення (внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно, шляхом інгаляції, внутрішньо, ректально, трансдермально, трансмукозально) та впливаючи на відповідні мішені. Численні засоби системної дії включають препарати різних фармакологічних груп, що відрізняються певними антиноцицептивними механізмами і властивостями. Їхніми мішенями можуть бути периферичні рецептори, сегментарні або центральні ноцицептивні структури, включаючи кору головного мозку.

Існують різні класифікації системних антиноцицептивних засобів, засновані на їх хімічній структурі, механізмі дії, клінічних ефектах, а також враховують правила їх медичного використання (контрольовані та неконтрольовані). Ці класифікації включають різні групи аналгетичних препаратів, основною фармакологічною властивістю яких є усунення чи ослаблення болю. Однак в анестезіології крім власне аналгетичних використовуються інші засоби системної дії з антиноцицептивними властивостями, які належать до інших фармакологічних груп і відіграють не менш важливу роль в анестезіологічному захисті пацієнта.

Їхня дія орієнтована на різні ланки ноцицептивної системи та механізми формування гострого болю, пов'язаного з оперативним втручанням.

Антиноцицептивні засоби місцевої (регіонарної) дії (місцеві анестетики)

На відміну від засобів системної дії місцеві анестетики роблять свою дію при підведенні їх безпосередньо до нервових структур різного рівня (термінальних закінчень, нервових волокон, стовбурів, сплетень, структур спинного мозку). Залежно від цього місцева анестезія може бути поверхневою, інфільтраційною, провідниковою, регіонарною або нейроаксіальною (спінальною, епідуральною). Місцеві анестетики блокують генерацію та поширення потенціалу дії в нервових тканинах головним чином за рахунок пригнічення функції каналів Ыа+ в аксональних мембранах. Канали Ыа+ є специфічними рецепторами молекул місцевих анестетиків. Різна чутливість нервів до місцевих анестетиків може виявлятися клінічно значущою різницею блокади соматичної сенсорної іннервації, моторних та прегангліонарних симпатичних волокон, що поряд з бажаною сенсорною блокадою може супроводжуватись додатковими побічними ефектами.

Література

1. Бабаян Е. А., Гаєвський А. В., Бардін Е. В. Правові аспекти обороту наркотичних, психотропних, сильнодіючих, отруйних речовин та прокурсорів. М: МЦФЕР; 2000.

2. Яхно Н. Н. ред. Біль: Посібник для лікарів та студентів. М: МЕДпрес; 2009.

3. Данилов А. Б., Давидов О. С. Нейропатичний біль. М: БОРГЕС; 2007: 56-57.

4. Кукушкін М. Л., Табеєва Т. Р., Подчуфарова Є. В. Больовий синдром: патофізіологія, клініка, лікування. П/ред. Н. Н. Яхно М.: ІМАпрес; 2011 року.

5. Яхно Н. Н., Алексєєва В. В., Подчуфарової Є. В., Кукушкіна М. Л. ред. Невропатичний біль: клінічні спостереження. М.; 2009.

6. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р. Нейропатичний біль в онкології. М.; 2006.

7. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В. Принципи застосування аналгетичних засобів при гострому та хронічному болю. Клінічні поради. М.; 2011 року.

8. Осипова Н. А. Оцінка ефекту наркотичних, аналгетичних і психотропних засобів у клінічній анестезіології. М: Медицина; 1988: 137-179.

9. Смольніков П. В. Біль: Вибір захисту. Фармакологічний довідник М: МАІК. "Наука / Інтерперіодика", 2001.

10. Штрибель Х. В. Терапія хронічного болю. Практичний посібник. М.: Геотар-Медіа, 2005; 26-29.

11. Basbaum А., BushellM. C., Devor M. Pain: Basic Mechanisms. In: Pain 2005-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. Ed. Justins D.M. IASP Press. Seattle. 2005; 3-12.

12. Basbaum А., BushellM. C., Devor M. Pain: Basic Mechanisms. In: Pain 2008-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2008; 3-10.

13. Butterworth J. F., Strichartz G. R. Molecular mechanisms of local anaesthesia: a review. Anaesthesiology, 1990; 72: 711-73.

14. Cervero F. Mechanisms of visceral pain. In: Pain 2002-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2002; 403-411.

15. Dickenson A. H., Bee L. A. Neurobiological mechanisms of neuropathic pain and its treatment. Pain 2008- an Updated Review. Refresher Course Syllabus. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 277-286.

16. Giamberardino M. A. Urogenital pain and phnenomena of viscero-visceral hyperalgesia. Pain 2002-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. Ed. Giamberardino M.A. IASP Press. Seattle. 2002; 413-422.

17. Hansson P. T. Neuropatic pain: definition, diagnostic criteria, clinic phenomenalogy and differential diagnostic issues. Pain 2008- an Updated Review. Refresher Course Syllabus. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 271-276.

18. Jensen T. S. Management of neuropathic pain. Pain 2008-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. Eds CastroLopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 287295.

19. Kehlet H. Persistent postsurgical pain: простий ризик factors and strategies for prevention. In: Pain 2008-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2008; 153-158.

20. McMahon C. B. Neuropathic pain mechanisms In: Pain 2002-an Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2002; 155-163.

21. Veering B. Focus on adjuvants in regional anaesthesia. Euroanaesthesia.Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. ESA 2005; 217-221.

Шановні колеги!

На початку цього року у видавництві «Медичне інформаційне агентство» побачила світ монографія найвідомішого спеціаліста в галузі лікування післяопераційного болю, багаторічного керівника відділу анестезіології та реаніматології НДІ онкології ім П. А. Герцена, заслуженого діяча науки РФ, професора Н. А. Біль у хірургії. Засоби та засоби захисту», написана у співавторстві зі старшим науковим співробітником, к. м. н. В. В. Петрової.

Дефіцит спеціальної літератури, присвяченої питанням післяопераційного знеболювання, робить цю подію особливо значущою. Можна сказати, що з часів появи в Росії монографії М. Ферранте «Післяопераційний біль» російські анестезіологи не отримували такого повноцінного керівництва боротьби з болем у пацієнтів, які перенесли різні хірургічні втручання. Автори подають найбільш сучасні дані з анатомо-фізіологічних основ болю, молекулярно-генетичних та нейротранс-мітерних механізмів її формування.

У книзі дано критичний аналіз різних не-опіоїдних та опіоїдних анальгетиків, засобів, що не відносяться до аналгетиків, але впливають на ІМЕЛ-рецептори. Особлива увага приділяється нейропатичному компоненту післяопераційного болю, значущість якого рідко враховується лікарями-практиками. Величезний інтерес викликає глава, присвячена профілактиці фантомно-больового синдрому, питання, яке вважається невирішеним у всьому світі, але успішно вирішується у стінах НДІ онкології ім. П. А. Герцена. Окремі розділи присвячені питанням періопераційної аналгезії в ортопедичній клініці, анестезіологічному захисті пацієнтів при внутрішньопорожнинних операціях, втручаннях на голові та шиї. У цьому номері журналу ми представляємо одну з глав монографії Н. А. Осипової та В. В. Петрової, що представляє типи болю та основні групи засобів захисту від болю у хірургії.

Сподіваємося, що вона зацікавить вас і ви захочете ознайомитися з монографією в цілому.

Головний редактор, проф. А. М. Овечкін

Олексій Парамонов

Біль - це найдавніший механізм, що дозволяє багатоклітинним істотам фіксувати пошкодження тканин та вживати заходів щодо захисту організму. Велику роль розумінні болю грають емоції. Навіть інтенсивність звичайного фізіологічного болю багато в чому залежить від емоційного сприйняття людини - хтось важко переносить дискомфорт від дрібних подряпин, а хтось запросто може лікувати зуби без анестезії. Незважаючи на те, що вивченню цього феномену присвячені тисячі досліджень, повного розуміння такого взаємозв'язку поки немає. Традиційно невролог визначає больовий поріг за допомогою тупої голки, проте цей метод не дає об'єктивної картини.

Больовий поріг – його «висота» – залежить від кількох факторів:

  • генетичний фактор - є «надчутливі» та «нечутливі» сім'ї;
  • психологічний статус – наявність тривоги, депресії та інших психічних розладів;
  • попередній досвід - якщо пацієнт вже відчував біль у подібній ситуації, то наступного разу він сприйме її гостріше;
  • різні захворювання - якщо підвищує больовий поріг, деякі неврологічні хвороби, навпаки, його знижують.

Важливий момент:все сказане вище стосується лише фізіологічного болю. Скарга «скрізь болить» - приклад патологічного болю. Подібні стани можуть бути як проявом депресії та хронічної тривоги, так і наслідком проблем, побічно з ними пов'язаних (найкращий приклад - це ).

Одна з найважливіших класифікацій болю – за її типом. Річ у тім, кожен тип має специфічні ознаки характерний певної групи патологічних станів. Встановивши тип болю, лікар може відкинути частину можливих діагнозів та сформувати обґрунтований план обстеження.

Подібна класифікація поділяє біль на ноцицептивну, нейропатічну та психогенну.

Ноцицептивний біль

Зазвичай ноцицептивний біль - це гострий фізіологічний біль, що сигналізує про травму або хворобу. Вона несе запобіжну функцію. Як правило, її джерело чітко окреслено - біль у м'язах і кістках при забитому місці, біль при нагноєнні (абсцесі) підшкірної клітковини. Існує і вісцеральний варіант ноцицептивного болю, його джерело – внутрішні органи. Незважаючи на те, що вісцеральний біль не так чітко локалізований, кожен орган має свій «больовий профіль». Залежно від місця та умов виникнення лікар визначає причину болю. Так, серцевий біль може поширюватися на половину грудної клітки, віддавати в руку, лопатку та щелепу. За наявності подібних симптомів лікар насамперед виключатиме серцеві патології.

Крім того, тут важливі умови виникнення болю. Якщо вона виникає під час ходьби, а під час зупинки припиняється – це суттєвий аргумент на користь її серцевого походження. Якщо ж схожий біль виникає, коли людина лежить або сидить, але варто їй встати, як вона проходить - лікар думатиме вже про стравохід і його запалення. У будь-якому разі ноцицептивний біль – важливий підказник при пошуку органічного захворювання (запалення, пухлини, гнійника, виразки).

Цей тип болю можна описати словами «ламаючий», «тиснутий», «розпірний», «хвилястий» або «схваткообразный».

Нейропатичний біль

Нейропатичний біль пов'язана з ураженням самої нервової системи, причому з ураженням на будь-якому її рівні – від периферичних нервів до головного мозку. Для такого болю характерна відсутність очевидної хвороби поза нервовою системою. зазвичай її називають «проколюючою», «ріжучою», «колючою», «пекучою». Часто нейропатичний біль поєднується з чутливими, руховими та вегетативними розладами нервової системи.

Залежно від ураження нервової системи біль може виявлятися на периферії у вигляді печіння та відчуття холоду в ногах (при цукровому діабеті, алкогольній хворобі) та на будь-якому рівні хребетного стовпа з поширенням у грудну клітину, передню стінку живота та кінцівки (при радикулітах). Крім того, біль може бути ознакою ураження одного нерва (трійчаста невралгія, постгерпетична невралгія) або створювати складну палітру неврологічних симптомів, якщо пошкоджені шляхи проведення спинного та головного мозку.

Психогенний біль

Психогенний біль виникає при різних психічних розладах (наприклад при депресії). Вони можуть імітувати захворювання будь-якого органу, але на відміну від справжньої хвороби скарги відрізняються незвичайною інтенсивністю та монотонністю – біль може тривати безперервно протягом багатьох годин, днів, місяців та років. Хворий описує подібні стан як «болючі» та «знудні». Іноді хворобливі відчуття можуть досягати такої виразності, що людину госпіталізують із підозрою на інфаркт міокарда або гострий апендицит. Виняток органічного захворювання та багатомісячна/багаторічна історія болю - ознака її психогенної природи.

Як впоратися з болем

Спочатку на травму реагують ноцицептивні рецептори, але через деякий час, якщо подразнення не повторюється, сигнал від них стихає. Паралельно включається антиноцицептивна система, яка пригнічує біль, - мозок таким чином повідомляє, що отримав достатньо інформації про подію. У найгострішій фазі травми, якщо збудження ноцицептивних рецепторів є надмірним, найкраще купірують біль опіоїдні анальгетики.

Через 2-3 дні після травми біль знову посилюється, але цього разу за рахунок набряку, запалення та вироблення запальних речовин - простагландинів. У цьому випадку ефективні нестероїдні протизапальні засоби – ібупрофен, диклофенак. У міру загоєння рани, якщо процес залучений нерв, може виникати нейропатичний біль. Нейропатичний біль погано контролюється нестероїдними середовищами та опіоїдами, оптимальне рішення для неї - антиконвульсанти (наприклад прегабалін) та деякі антидепресанти.Однак гострий і хронічний біль практично завжди повідомляють про патологію або про травму. Хронічний біль може бути пов'язаний з органічним захворюванням, що зберігається, наприклад з зростаючою пухлиною, але найчастіше початкового джерела вже немає - біль підтримує себе сам за допомогою механізму патологічного рефлексу. Відмінною моделлю хронічного болю, що самопідтримується, можна назвати міофасціальний больовий синдром - хронічний м'язовий спазм провокує біль, який, у свою чергу, посилює м'язовий спазм.

Ми часто відчуваємо біль і щоразу звертатися до лікаря немає необхідності, особливо якщо біль вже відомий - ми знаємо її причину і вміємо з нею справлятися. У разі нового болю, коли людина не розуміє її природу, або болю, що супроводжується симптомами, що насторожують (нудота, пронос, запор, задишка, коливання тиску і температури тіла), потрібно звернутися до фахівця. Іноді, щоб позбавитися хворобливих відчуттів, достатньо підібрати знеболювальне і навчити людину уникати причин болю, наприклад, не допускати гіподинамії при міофасціальному синдромі.

Якщо гострий біль пройшов швидко, і ви при цьому розумієте причину, то йти до лікаря не потрібно. Але майте на увазі: іноді – після «світлого» проміжку – один тип болю може змінитися іншим (як це буває при апендициті).

Для безрецептурної відпустки доступні, перш за все, ібупрофен і парацетамол, вони дозволяють впоратися з випадковим болем, що не загрожує ускладненнями (у голові, спині, після невеликих травм і при хворобливій менструації). Але якщо протягом п'яти днів ці препарати не допомогли – слід звернутися до лікаря.

Больові синдроми в неврологічній практиці Олександр Мойсейович Вейн

1.6. Ноцицептивний та невропатичний біль

На підставі патофізіологічних механізмів запропоновано розрізняти ноцицептивний та невропатичний біль.

Ноцицептивний більвиникає тоді, коли подразник, що ушкоджує тканину, діє на периферичні больові рецептори. Причинами цього болю можуть бути різні травматичні, інфекційні, дисметаболічні та інші пошкодження (карциноматоз, метастази, заочеревинні новоутворення), що викликають активацію периферичних больових рецепторів. Ноцицептивний біль - це найчастіше гострий біль, з усіма властивими їй характеристиками (див. «Гострий і хронічний біль»). Як правило, больовий подразник очевидний, біль зазвичай добре локалізований і легко описується хворими. Тим не менш, вісцеральний біль, менш чітко локалізовані і описуються, а також відбиті болі теж відносять до ноцицептивних. Поява ноцицептивного болю внаслідок нового ушкодження чи захворювання зазвичай звично хворому і описується їм у тих колишніх больових відчуттів. Характерним для цього типу болю є їх швидкий регрес після припинення дії фактора, що пошкоджує, і проведення короткого курсу лікування адекватними болезаспокійливими засобами. Слід, однак, підкреслити, що периферичне подразнення, що тривало триває, може призвести до дисфункції центральних ноцицептивних і антиноцицептивних систем на спинальному і церебральному рівнях, що обумовлює необхідність максимально швидкого та ефективного усунення периферичного болю.

Біль, що виникає внаслідок пошкодження або змін у соматосенсорній (периферичній та (або) центральній) нервовій системі відносять до невропатичні.Незважаючи на деяку, на наш погляд, невдалість терміну «невропатична», слід підкреслити, що йдеться про біль, який може виникнути при порушенні не тільки в периферичних чутливих нервах (наприклад, при невропатіях), але і при патології соматосенсорних систем на всіх її рівнях від периферичного нерва до кори великих півкуль. Нижче наведено короткий перелік причин невропатичного болю залежно від рівня ураження (табл. 1). Серед наведених захворювань слід зазначити форми, котрим больовий синдром є найбільш характерним і зустрічається частіше. Це – тригемінальна та постгерпетична невралгії, діабетична та алкогольна поліневропатії, тунельні синдроми, сирингобульбія.

Невропатичні болі за своїми клінічними характеристиками значно різноманітніші за ноцицептивні. Це визначається рівнем, обширністю, характером, тривалістю поразки та багатьма іншими соматичними та психологічними факторами. При різних формах ураження нервової системи, різних рівнях і стадіях розвитку патологічного процесу участь різних механізмів генезу болю може бути також неоднаковим. Однак завжди незалежно від рівня ураження нервової системи включаються як периферичні, так і центральні механізми контролю болю.

Загальними характеристиками невропатичного болю є персистуючий характер, велика тривалість, неефективність аналгетиків для її усунення, поєднання з вегетативними симптомами. Невропатичні болі частіше описуються як пекучі, колючі, ниючі або стріляючі.

Для невропатичного болю характерні різні сенсорні феномени: парестезії - спонтанні чи спричинені сенсорні незвичайні відчуття; дизестезії - неприємні спонтанні чи спричинені відчуття; невралгія - біль, що поширюється протягом одного або декількох нервів; гіперестезія – підвищена чутливість на звичайний небольовий стимул; алодинію - сприйняття неболевого подразнення як больового; гіпералгезія – підвищена больова реакція на больовий подразник. Останні три поняття, що використовуються для позначення гіперчутливості, поєднують терміном гіперпатія. Одним із видів невропатичного болю є каузалгія (відчуття інтенсивного пекучого болю), що виникає найчастіше при комплексному регіонарному больовому синдромі.

Таблиця 1

Рівні ураження та причини невропатичного болю

Рівень ураження Причини
Периферичний нерв Травми
Тунельні синдроми
Мононевропатії та поліневропатії:
- діабет
- колагенози
- алкоголізм
- Амілоїдоз
- гіпотиреоз
- уремія
- ізоніазид
Корінець і задній ріг спинного мозку Компресія корінця (диском та ін.)
Постгерпетична невралгія
Тригемінальна невралгія
Сирингомієлія
Провідники спинного мозку Компресія (травма, пухлина, артеріовенозна мальформація)
Розсіяний склероз
Дефіцит вітаміну В
Мієлопатія
Сирингомієлія
Гематомієлія
Стовбур мозку Синдром Валленберга-Захарченка
Розсіяний склероз
Пухлини
Сирингобульбія
Туберкулома
Таламус
Пухлини
Хірургічні операції
Кора Гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт)
Пухлини
Артеріовенозні аневризми
Черепно-мозкова травма

Механізми невропатичного болю при ураженнях периферичної та центральної ланок соматосенсорної системи різні. Передбачувані механізми невропатичного болю при периферичному ураженні включають: постденерваційну гіперчутливість; генерацію спонтанної больової імпульсації з ектопічних осередків, що формуються при регенерації пошкоджених волокон; ераптичне поширення нервових імпульсів між демієлінізованими нервовими волокнами; підвищену чутливість невром пошкоджених сенсорних нервів до норадреналіну та деяких хімічних агентів; зниження антиноцицептивного контролю в задньому розі при ураженні товстих мієлінізованих волокон. Ці периферичні зміни в аферентному больовому потоці призводять до зсувів у балансі вищележачих спинальних та церебральних апаратів, що беруть участь у контролі болю. При цьому облігатно включаються когнітивні та емоційно-афективні інтегративні механізми сприйняття болю.

Одним з варіантів невропатичних болів є центральні болі. До них відносять біль, що виникає при ураженні центральної нервової системи. При цьому типі болю відзначається повне, часткове або субклінічне порушення сенсомоторної чутливості, найчастіше пов'язане з ураженням спиноталамічного шляху на спинальному і (або) церебральному рівнях. Однак тут слід підкреслити, що особливістю невропатичних болів, як центральних, так і периферичних є відсутність прямої кореляції між ступенем неврологічного сенсорного дефіциту і вираженістю больового синдрому.

При пошкодженні сенсорних аферентних систем спинного мозку біль може бути локалізованим, одностороннім або дифузним білатеральним, захоплюючи зону нижче рівня ураження. Болі постійні і носять пекучий, колючий, рвучий, іноді крампіальний характер. На цьому фоні можуть виникати різні за характером пароксизмальний фокальний і дифузний біль. Незвичайний патерн болю описаний у хворих з частковим ураженням спинного мозку, його передньо-бічних відділів: при нанесенні больових та температурних стимулів у зоні випадання чутливості пацієнт відчуває їх у відповідних зонах контралатерально на здоровому боці. Цей феномен отримав назву аллохейрія (інша рука). Відомий у практиці симптом Лермітта (парестезії з елементами дизестезії при русі в шиї) відображає підвищену чутливість спинного мозку до механічних впливів в умовах демієлінізації задніх стовпів. Даних про аналогічні прояви при демієлінізації спиноталамічних шляхів нині немає.

Незважаючи на велике представництво антиноцицептивних систем у стовбурі головного мозку, його поразка рідко супроводжується болем. У цьому поразка мосту і латеральних відділів довгастого мозку частіше, ніж інших структур, супроводжується алгічними проявами. Центральні болі бульбарного походження описані при сирингобульбії, туберкуломі, пухлинах стовбура головного мозку, при розсіяному склерозі.

Дежерін і Руссі (1906) описали інтенсивні нестерпні болі в рамках так званого таламічного синдрому (поверхнева та глибока геміанестезія, сенситивна атаксія, помірна геміплегія, негрубий хореоатетоз) після інфарктів у галузі зорового бугра. Найчастішою причиною центральних таламічних болів є судинне ураження таламуса (вентропостеріомедіальних та вентропостеріо-латеральних його ядер). У спеціальній роботі, що проаналізувала 180 випадків таламічного синдрому у правшів, було показано, що вдвічі частіше він виникає при ураженні правої півкулі (116 випадків), ніж лівої (64 випадки) (Nasreddine Z. S., Saver J. L., 1997). Цікаво, що виявлена ​​переважна правостороння локалізація характерніша для чоловіків. Вітчизняними та зарубіжними роботами показано, що таламічні за характером болю нерідко виникають при поразці не тільки зорового бугра, а й інших ділянок аферентних соматосенсорних шляхів. Найчастішою причиною цього болю також є судинні порушення. Подібні болі позначаються терміном «центральний постінсультний біль», який виникає приблизно в 6-8% випадків ОНМК (Wall P. O., Melzack R., 1994; Полушкіна Н.Р., Яхно Н.М., 1995). Таким чином, класичний таламічний синдром є одним із варіантів центрального постінсультного болю.

Механізми центрального болю є складним і до кінця не вивченим. Дослідження останніх років продемонстрували великі можливості функціональної пластичності центральної нервової системи при ураженнях різних рівнях. Отримані дані можна згрупувати в такий спосіб. Поразка соматосенсорної системи призводить до розгальмовування та появи спонтанної активності деаферентованих центральних нейронів на спинальному та церебральному рівнях. Зміни у периферичній ланці системи (чутливий нерв, задній корінець) неминуче призводять до зміни активності таламічних та кіркових нейронів. Активність деаферентованих центральних нейронів змінюється як кількісно, ​​а й якісно: за умов деаферентації активність деяких центральних нейронів, які мають раніше ставлення до сприйняття болю, починає сприйматися як біль. Крім цього в умовах «блокади» висхідного больового потоку (ушкодження соматосенсорного шляху) порушуються аферентні проекції нейрональних груп на всіх рівнях (задні роги, стовбур, таламус, кора). При цьому досить швидко формуються нові висхідні проекційні шляхи та відповідні рецептивні поля. Вважають, що оскільки цей процес відбувається дуже швидко, то, швидше за все, не формуються, а відкриваються запасні або «замасковані» (інактивні у здорової людини) шляхи. Може здатися, що в умовах болю ці зрушення негативні. Однак постулюється, що сенс такого «прагнення» до обов'язкового збереження потоку ноцицептивної аферентації полягає у необхідності для нормальної роботи антиноцицептивних систем. Зокрема, з ураженням систем больової аферентації пов'язують недостатню ефективність низхідної антиноцицептивної системи навколоводопровідної речовини, великого ядра шва та ДНІК. Термін деаферентаційного болю прийнято для позначення центрального болю, що виникає при ураженні аферентних соматосенсорних шляхів.

Виявлено певні патофізіологічні особливості невропатичного та ноцицептивного болю. Спеціальними роботами продемонстровано, що активність опіодних антибольових систем виявилася набагато вищою за ноцицептивного, ніж при невропатичному болю. Це пов'язують з тим, що при ноцицептивному болю центральні механізми (спінальні та церебральні) не залучаються до патологічного процесу, тоді як при невропатичному болю є безпосереднє їхнє страждання. Аналіз робіт, присвячених вивченню ефектів руйнівних (невротомія, ризотомія, хордотомія, мезенцефалотомія, таламотомія, лейкотомія) та стимуляційних методів (ЧЕНС, акупунктура, стимуляція задніх корінців, ОСВ, таламуса) у лікуванні больових синдромів, дозволяє зробити наступний Якщо процедури руйнування нервових шляхів, незалежно від її рівня, найбільш ефективні щодо купірування ноцицептивного болю, то стимуляційні методи, навпаки, більш ефективні при невропатичному болю. Проте провідними у реалізації стимуляційних процедур є опіатні, інші, поки що не уточнені, медіаторні системи.

Існують відмінності у підходах медикаментозного лікування ноцицептивного та невропатичного болю. Для усунення ноцицептивного болю, залежно від його інтенсивності, використовують ненаркотичні та наркотичні аналгетики, нестероїдні протизапальні засоби та місцеві анестетики.

У терапії невропатичного болю аналгетики, як правило, неефективні та їх не застосовують. Застосовуються препарати інших фармакологічних груп.

Для лікування хронічних невропатичних болів препаратами вибору є антидепресанти (трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну), що посилюють серотонінергічну активність (McQuay H. J. et al., 1996). Застосування цих засобів обумовлено недостатністю серотонінових систем мозку при багатьох хронічних болях, що поєднуються, як правило, з депресивними порушеннями.

У терапії різних видів невропатичного болю широко застосовуються деякі антиепілептичні препарати (карбамазепін, дифенін, габапентин, вальпроат натрію, ламотриджин, фелбамат) (Drewes A. M. et al., 1994). Точний механізм їхньої аналгетичної дії залишається невідомим, але постулюється, що ефект цих препаратів пов'язаний: 1) зі стабілізацією нейрональних мембран за рахунок зниження активності вольтажзалежних натрієвих каналів; 2) з активізацією системи ГАМК; 3) з пригніченням NMDA рецепторів (фелбамат, ламіктал). Розробка препаратів, що селективно блокують NMDA рецептори, що мають відношення до трансмісії болю, є одним із пріоритетних напрямків (Weber С., 1998). В даний час антагоністи NMDA рецепторів (кетамін) не знаходять широкого застосування в терапії больових синдромів через численні несприятливі побічні ефекти, пов'язані з участю цих рецепторів у реалізації психічних, моторних та інших функцій (Wood T. J., Sloan R., 1997). Певні надії пов'язують із застосуванням при хронічному невропатичному болю препаратів із групи амантадинів (використовуваних при паркінсонізмі), що мають за попередніми дослідженнями хорошу знеболювальну дію за рахунок блокади NMDA рецепторів (Eisenberg E., Pud D., 1998).

Препарати, що мають анксіолітичну дію, та нейролептики також використовуються при терапії невропатичного болю. Транквілізатори рекомендуються, головним чином, при виражених тривожних порушеннях, а нейролептики – при іпохондричних розладах, асоційованих із больовим синдромом. Нерідко ці засоби використовують у комбінації коїться з іншими препаратами.

Центральні міорелаксанти (баклофен, сирдалуд) при невропатичних болях використовуються як препарати, що підсилюють ГАМК систему спинного мозку і, поряд з релаксацією м'язів, які мають аналгетичну дію. Хороші результати отримані під час лікування цими засобами постгерпетичної невралгії, КРБС, діабетичної поліневропатії.

У ряді нових клінічних досліджень для лікування хронічного невропатичного болю запропоновано препарат мексилетин, аналог лідокаїну, що впливає на роботу натрієво-калієвих каналів у периферичному нерві. Показано, що в дозі 600-625 мг на добу мексилетин має чіткий знеболюючий ефект у хворих з больовим синдромом при діабетичній та алкогольній поліневропатіях, а також при постінсультних центральних болях (Wright J. M., Oki J. C., Graves L., 1995). Sakuta M., 1995).

Спеціальними клінічними дослідженнями було показано, що при невропатичному болі рівень аденозину в крові та лікворі достовірно знижений у порівнянні з нормою, тоді як при ноцицептивному болі його не змінено. Аналітичний ефект аденозину при цьому виявився найбільш вираженим у хворих на невропатичний біль (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Ці дані свідчать про недостатню активність пуринової системи при невропатичному болі та адекватності застосування у цих хворих на аденозин.

Одним із напрямків у розробці ефективного лікування невропатичного болю є вивчення блокаторів кальцієвих каналів. У попередніх дослідженнях хворих на ВІЛ-інфекцію, що страждають на невропатичний біль, хороший знеболюючий ефект був отриманий при застосуванні нового блокатора кальцевих каналів SNX-111, при цьому підкреслюється, що використання опіатів у цих пацієнтів було неефективним.

Глава 2. Біль: від патогенезу до вибору лікарського засобу

Біль є найчастішим і найскладнішим по суб'єктивному сприйняттю скаргою пацієнтів. У 40% всіх первинних звернень до лікаря біль є провідною скаргою. Велика поширеність больових синдромів обертається значними матеріальними, соціальними та духовними втратами.

Як уже говорилося вище, комітет із класифікації Міжнародної асоціації з вивчення болю визначає біль як «неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з існуючим або можливим пошкодженням тканини або описується в термінах такого ушкодження» . У цьому визначенні наголошується, що відчуття болю може виникати не тільки при пошкодженні тканини, але навіть за відсутності будь-якого пошкодження, що вказує на важливу роль психічних факторів у формуванні та підтримці болю.

Класифікація болю

Біль - поняття клінічно та патогенетично складне та неоднорідне. Вона відрізняється за інтенсивністю, локалізації та за своїми суб'єктивними проявами. Біль може бути стріляючим, давящим, пульсуючим, ріжучим, а також постійним або періодичним. Все існуюче різноманіття характеристик болю багато в чому пов'язане з причиною, що викликала її, анатомічною областю, в якій виникає ноцицептивний імпульс, і дуже важливо для визначення причини болю і подальшого лікування.

Одним із найбільш істотних факторів у розумінні цього феномену є поділ болю на гострий та хронічний (рис. 8).

Гострий біль- це сенсорна реакція з наступним включенням емоційно-мотиваційних вегетативних та інших факторів у разі порушення цілісності організму. Розвиток гострого болю пов'язаний, як правило, з цілком певними больовими подразненнями поверхневих або глибоких тканин та внутрішніх органів, порушенням функцій гладкої мускулатури. Гострий больовий синдром розвивається у 80% випадків, має захисне, попереджувальне значення, оскільки свідчить про «ушкодження» і змушує людину вжити заходів для з'ясування причини болю та її усунення. Тривалість гострого болю визначається часом відновлення пошкоджених тканин та/або порушеної функції гладких м'язів і зазвичай не перевищує 3 місяців. Гострий біль зазвичай добре усувається анальгетиками.

У 10–20% випадків гострий біль переходить у хронічний, який триває понад 3–6 місяців. Однак головною відмінністю хронічного болю від гострого є не тимчасовий фактор, а якісно інші нейрофізіологічні, психофізіологічні та клінічні співвідношення. Хронічний біль не має захисного характеру. Хронічний біль останніми роками став розглядатися як як синдром, а й як окрема нозологія. Її формування та підтримка залежить переважно від комплексу психологічних чинників, ніж від характеру та інтенсивності периферичного ноцицептивного впливу. Хронічний біль може зберігатися після завершення загоєння, тобто. існувати незалежно від пошкодження (наявності ноцицептивного впливу). Хронічний біль не усувається анальгетиками і часто призводить до психологічної та соціальної дезадаптації пацієнтів.

Однією з можливих причин, що сприяють хроніфікації болю, є лікування, неадекватне причині та патогенезу больового синдрому. Усунення причини гострого болю та/або максимально ефективне її лікування - запорука профілактики трансформації гострого болю в хронічний.

Важливе значення для успішного лікування болю має визначення її патогенезу. Найчастіше зустрічається ноцицептивний біль, що виникає при подразненні периферичних больових рецепторів - «ноцицепторів», локалізованих практично у всіх органах та системах (коронарний синдром, плеврит, панкреатит, виразка шлунка, ниркова колька, суглобовий синдром, ушкодження шкіри, зв'язок, м'язів тощо). Нейропатичний більвиникає внаслідок пошкодження різних відділів (периферичної та центральної) соматосенсорної нервової системи.

Ноцицептивні больові синдроми найчастіше є гострими (опік, поріз, забій, садна, перелом, розтяг), але можуть мати і хронічний характер (остеоартроз). При цьому виді болю фактор, що спричинив її, як правило, очевидний, біль зазвичай чітко локалізований (зазвичай у зоні ушкодження). Описуючи ноцицептивний біль, пацієнти найчастіше користуються визначеннями «стискаюча», «ниюча», «пульсуюча», «ріжуча». У лікуванні ноцицептивного болю хороший терапевтичний ефект можна отримати при призначенні простих анальгетиків та нестероїдних протизапальних засобів. При ліквідації причини (припинення роздратування "ноцицепторів") ноцицептивний біль проходить.

Причинами нейропатичного болю можуть бути пошкодження аферентної соматосенсорної системи на будь-якому рівні, починаючи від периферичних чутливих нервів і закінчуючи корою великих півкуль, а також порушення низхідних антиноцицептивних систем. При ураженні периферичної нервової системи болі називають периферичними, при ураженні центральної нервової системи – центральними (рис. 9).

Нейропатичний біль, що виникає при пошкодженні різних ділянок нервової системи, характеризується пацієнтами як пекучий, стріляючий, холодний та супроводжується об'єктивними симптомами подразнення нервів (гіперестезія, парестезія, гіпералгезія) та/або порушення їх функції (гіпестезія, анестезія). Характерним симптомом нейропатичного болю є алодинію - феномен, що характеризується виникненням болю у відповідь на дію безболевого стимулу (погладжування пензликом, ватою, температурного фактора).

Нейропатичний біль характерний для хронічних больових синдромів різної етіології. При цьому їх поєднують загальні патофізіологічні механізми формування та підтримки болю.

Нейропатичний біль погано піддається лікуванню стандартними анальгетиками та нестероїдними протизапальними засобами і часто призводить до вираженої дезадаптації пацієнтів.

У практиці невролога, травматолога, онколога зустрічаються болючі синдроми, у клінічній картині яких спостерігаються симптоми як ноцицептивного, так і нейропатичного болю - «змішаний біль» (рис. 10). Така ситуація може виникати, наприклад, при компресії пухлиною нервового стовбура, подразненні міжхребцевою грижею спинномозкового нерва (радикулопатії) або при компресії нерва в кістковому або м'язовому каналі (тунельні синдроми). У лікуванні змішаних больових синдромів необхідний вплив на обидва, ноцицептивні та нейропатичні компоненти болю.

Ноцицептивна та антиноцицептивна системи

Сьогоднішні уявлення про формування болю ґрунтуються на уявленнях про існування двох систем: ноцицептивної (НС) та антиноцицептивної (АНС) (рис. 11).

Ноцицептивна система (є висхідною) забезпечує проведення болю від периферичних (ноцицептивних) рецепторів до кори головного мозку. Антиноцицептивна система (є низхідною) призначена для контролю над болем.

У першому етапі формування болю відбувається активація больових (ноцицептивних) рецепторів. До активації больових рецепторів може призвести, наприклад, запальний процес. Це викликає проведення больових імпульсів до задніх рогів спинного мозку.

На сегментарному спинальному рівні відбувається модуляція ноцицептивної аферентації, що здійснюється впливом низхідних антиноцицептивних систем на різні опіатні, адренергічні, глютамати, пуринові та інші рецептори, розташовані на нейронах заднього рога. Цей больовий імпульс потім передається до відділів центральної нервової системи (таламус, кора головного мозку), де відбувається обробка та інтерпретація інформації про характер і локалізація болю.

Однак підсумкове сприйняття болю значною мірою залежить від активності АНС. АНС головного мозку відіграють ключову роль у формуванні болю та зміні реакції на біль. Очевидна їх широка представленість у головному мозку та включення до різних нейротрансмітерних механізмів (норадреналін, серотонін, опіоїди, дофамін). АНС працюють не ізольовано, а, взаємодіючи між собою та з іншими системами, вони регулюють не тільки больову чутливість, а й пов'язані з болем вегетативні, моторні, нейроендокринні, емоційні та поведінкові прояви болю. Ця обставина дозволяє розглядати їх як найважливішу систему, що визначає не тільки характеристики больового відчуття, але і його різноманітні психофізіологічні та поведінкові кореляти. Залежно від активності АНС біль може посилюватись чи зменшуватись.

Препарати для лікування болю

Препарати на лікування болю призначають з урахуванням передбачуваних механізмів болю. Розуміння механізмів формування больового синдрому дозволяє проводити індивідуальний вибір лікування. При ноцицептивному болю з найкращого боку зарекомендували себе нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та опіоїдні анальгетики. При нейропатичному болі обґрунтованим є застосування антидепресантів, антиконвульсантів, місцевих анестетиків, а також блокаторів калієвих каналів.

Нестероїдні протизапальні препарати

Якщо в патогенезі больового синдрому провідну роль грають механізми запалення, то найбільш доцільним є застосування НПЗП. Їх використання дозволяє придушити синтез альгогенів у пошкоджених тканинах, що запобігає розвитку периферичної та центральної сенситизації. Крім болезаспокійливого ефекту препарати з групи НПЗП мають протизапальну та жарознижувальну дію.

Сучасна класифікація нестероїдних протизапальних засобів передбачає поділ цих коштів на кілька груп, що відрізняються селективністю щодо ферментів циклооксигенази 1 і 2 типу, які беруть участь у ряді фізіологічних та патологічних процесів (рис. 12).

Вважається, що протибольовий ефект препаратів із групи нестероїдних протизапальних засобів пов'язаний в основному з їх впливом на ЦОГ2, а шлунково-кишкові ускладнення обумовлені їх впливом на ЦОГ1. Однак дослідження останніх років виявляють інші механізми аналгетичної дії деяких препаратів з групи НПЗП. Так, було показано, що диклофенак (Вольтарен) може чинити протибольову дію не тільки через ЦОГ-залежні, а й інші периферичні, а також центральні механізми.

Місцеві анестетики

Обмеження надходження ноцицептивної інформації в ЦНС можна досягти при застосуванні різних місцевих анестетиків, які можуть не тільки запобігти сенситизації ноцицептивних нейронів, а й сприяти нормалізації мікроциркуляції в зоні ушкодження, зменшенню запалення та покращенню обміну речовин. Поряд з цим місцеві анестетики розслаблюють поперечно-смугасту мускулатуру, усувають патологічну напругу м'язів, яка є додатковим джерелом болю.
До місцевих анестетиків відносять речовини, що викликають тимчасову втрату чутливості тканин у результаті блокади проведення імпульсів у нервових волокнах. Найбільшого поширення серед них набули лідокаїн, новокаїн, артикаїн та бупівакаїн. Механізм дії місцевих анестетиків пов'язаний із блокуванням Na + -каналів на мембрані нервових волокон та гальмуванням генерації потенціалів дії.

Антиконвульсанти

Тривале роздратування ноцицепторів або периферичних нервів призводить до розвитку периферичної та центральної сенситизації (гіперзбудливості).

Існуючі сьогодні антиконвульсанти, які застосовуються для лікування болю, мають різні точки застосування. Дифенін, карбамазепін, окскарбазепін, ламотриджин, вальпроати, топіромат діють головним чином, пригнічуючи активність потенціал-залежних натрієвих каналів, запобігаючи спонтанній генерації ектопічних розрядів у пошкодженому нерві. Ефективність цих препаратів доведена у пацієнтів із тригемінальною невралгією, діабетичною невропатією, фантомно-больовим синдромом.

Габапентин та прегабалін гальмують вхід іонів кальцію в пресинаптичну терміналь ноцицепторів, тим самим зменшуючи викид глутамату, що призводить до зменшення збудливості ноцицептивних нейронів спинного мозку (зменшує центральну сенситизацію). Ці препарати також модулюють активність NMDA-рецепторів та знижують активність Na+-каналів.

Антидепресанти

Антидепресанти та препарати з групи опіоїдів призначають з метою посилення антиноцицептивних впливів. При лікуванні больових синдромів переважно використовують препарати, механізм дії яких пов'язаний з блокадою зворотного захоплення моноамінів (серотоніну та норадреналіну) у ЦНС. Знеболюючий ефект антидепресантів може бути частково зумовлений і непрямою аналгетичною дією, оскільки покращення настрою сприятливо позначається на оцінці болю та зменшує больове сприйняття. Крім того, антидепресанти потенціюють дію наркотичних анальгетиків, підвищуючи їх спорідненість до опіоїдних рецепторів.

М'язові релаксанти

М'язові релаксанти застосовують у випадках, коли внесок у формування болю робить м'язовий спазм. Слід зазначити, що м'язові релаксанти впливають лише на рівні спинного мозку, а чи не лише на рівні м'язів.
У нашій країні для лікування хворобливих спазмів м'язів використовуються тизанидин, баклофен, мідокалм, а також препарати з групи бензодіазепінів (діазепам). Останнім часом з метою розслаблення м'язів у лікуванні міофасціальних больових синдромів застосовуються ін'єкції ботулінотоксину типу А. У представлених препаратів – різні точки застосування. Баклофен є агоністом ГАМК-рецепторів, що інгібує активність вставкових нейронів на спинальному рівні.
Толперизон блокує Na + - і Ca 2+ -канали інтернейронів спинного мозку та зменшує викид больових медіаторів у нейронах спинного мозку. Тизанідин відноситься до м'язових релаксантів центральної дії. Основна точка застосування його дії знаходиться в спинному мозку. Стимулюючи пресинаптичні a2-рецептори, він пригнічує вивільнення збудливих амінокислот, які стимулюють рецептори до N-метил-D-аспартату (NMDA-рецептори). Внаслідок цього лише на рівні проміжних нейронів спинного мозку відбувається придушення полісинаптичної передачі збудження. Оскільки саме цей механізм відповідає за надлишковий тонус м'язів, то при його придушенні м'язовий тонус знижується. На додаток до міорелаксуючих властивостей, тизанідин має також центральний помірно виражений аналгезуючий ефект.
Вихідно тизанідин був розроблений для лікування м'язового спазму при різних неврологічних захворюваннях (при травматичних ушкодженнях головного та спинного мозку, розсіяному склерозі, інсульті). Однак незабаром після початку його застосування були виявлені аналгетичні властивості тизанідину. В даний час застосування тизанідину в монотерапії та в комплексному лікуванні больових синдромів набуло широкого поширення.

Селективні активатори нейрональних калієвих каналів (SNEPCO)

Принципово новим класом препаратів для лікування больових синдромів є селективні активатори нейрональних калієвих каналів - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), які впливають на процеси сенситизації нейронів заднього рогу за рахунок стабілізації мембранного потенціалу спокою.

Перший представник цього класу лікарських засобів – флупіртин (Катадолон), що володіє широким спектром цінних фармакологічних властивостей, що вигідно відрізняють його від інших знеболювальних препаратів.

У наступних розділах докладно викладено відомості про фармакологічні властивості та механізм дії Катадолону, представлено результати досліджень його ефективності та безпеки, розповідається про досвід застосування препарату в різних країнах світу, надано рекомендації щодо застосування Катадолону при різних больових синдромах.