Облітеруючий бронхіоліт. Хронічний облітеруючий бронхіоліт. Причини облітеруючого бронхіоліту

Бронхіоліт – це захворювання запального характеру, у якому уражаються дрібні бронхіоли, у своїй провокується їх закупорка . Тобто запальний процес поширюється на термінальні та респіраторні бронхіоли. Бронхіоліт у дорослих виникає рідше, ніж у дітей. Це тим, що бронхіальне дерево у зрілому віці повністю розвинене, чого не можна сказати про маленьких пацієнтів.

Термінальні бронхіоли – це дихальні шляхи, які є повітропровідними з невеликим діаметром – 1-2 мм. Респіраторними бронхіолами називають дихальні шляхи, які є перехідними. Ці структури ще менші в діаметрі – близько 0,6 мм. Бронхіоли респіраторного типу беруть участь безпосередньо в газообміні.

Концепція

При бронхіоліті запальний процес поширюється на дрібні структури бронхів, що загрожує набряком їх слизової оболонки. Через це відбувається звуження їхнього просвіту. Результатом такого процесу є дихальна та навіть серцева недостатність.

У процесі розвитку стінки бронхіол товщають, а далі ще починає розростатися сполучна тканина. При цьому може здійснюватись повне перекриття просвіту.

Вирізняють кілька видів патології:

гострої течії. При гострій течії на стінках дрібних структур осідають лейкоцити та загиблі клітини. З розвитком вони, накопичуючись, перекривають просвіт бронхіол. Тобто може виникати некроз слизової оболонки цих малих бронхів.
Облітеруючий. Облітеруючий бронхіоліт характеризується інфекційним ураженням структур. Це може призвести до подальшого некрозу стінок бронхіол. Облітеруючий бронхіоліт має таку особливість – прояв поліпів у просвіті. Якщо вчасно не розпочати лікування, ці утворення розростаються на альвеоли. Цей стан призводить до серцевої недостатності.
Респіраторний. Респіраторний тип – це стан, у якому відбувається розростання сполучної тканини, але клітин структур не відмирають. Якщо цей стан перетворюється на хронічний процес, то сполучна тканина заростає у просвіті.
Фолікулярний. Фолікулярний бронхіоліт вражає лімфатичну тканину, у розвитку утворюються лімфатичні фолікули. У цьому активується гострий процес.

Причини

Бронхіоліт може виникати з різних причин. Найчастіше це захворювання активується при зараженні вірусною чи бактеріальною інфекцією. Також можуть бути збудниками:

парагрип;
аденовірус;
риновірус;
паротит;
бронхіт та трахеобронхіт;
ларингіт;
синусит.

Крім того, бронхіоліт у дорослих може виникати навіть при попаданні в бронхіоли занадто холодного повітря або шкідливих випарів. Цьому схильні люди, які працюють на різних підприємствах (косметичних, парфумерних, а також інші виробництва), особливо ті, які виділяють у великих кількостях оксиди, азот, сірку тощо.

Також деякі групи препаратів можуть викликати виникнення патології. До них відносяться антибактеріальні препарати, цитостатичні засоби, інтерферон, блеоміцин.

Іноді бронхіоліт провокується такими захворюваннями, як ВІЛ, герпес, цитомегаловірус, також інфекціями, які виникають при активації пневмоцист, легіонелами, клебсієлами і аспергіллами. Запалення, спричинене цими інфекціями називають ідіопатичним.

Симптоми

Бронхіоліт виявляє такі симптоми:

Утруднений процес дихання, оскільки за цієї патології виникає дихальна недостатність. Частота дихання може досягати 40 і більше вдихів за хвилину. При цьому дихання буде поверхневим.
Болі в області грудей виникають через постійну напругу мускулатури міжреберної локалізації.
Загальна слабкість виникає через брак дихання, організм виснажується.
Підвищення температури тіла не більше 37,50С, але іноді при гострій бактеріальній інфекції показник підвищується до 390С.
Сухий кашель із виділенням невеликої кількості мокротиння.
Синюшність носогубного трикутника.

На початковому етапі захворювання виявлятимуться ознаки, схожі на ГРВІ. Це нежить, покашлювання та утруднене дихання.

Якщо на ці симптоми людина не звертає належної уваги, то облітеруючий бронхіоліт перетворюється на хронічну форму. При цьому дихальна недостатність негаразд явно виражена. Можливо лише задишка, яка значно посилюється при фізичних навантаженнях. Але якщо відповідного лікування так і не буде, то задишка поступово буде інтенсивнішою і почне виявлятися вже у стані спокою.

Крім того, хронічний перебіг патології проявляється синюшністю шкірних покривів. Цей симптом виникає через недостатність кисню в організмі, а також через надлишок вуглекислого газу в крові.

Діагностика

Для того, щоб призначити коректне лікування, лікар направляє пацієнта на діагностику. Першим методом діагностики є фізикальний огляд. При прослуховуванні буде чути характерні хрипи.

А також проводять:

рентгенографічне дослідження;
пульсометрію;
лабораторні дослідження крові

При лабораторних аналізах визначається кількість газів крові. А за допомогою пульсометрії можна визначити рівень кисню у крові. Показники газів і кисню у крові дуже важливі у активний період, а й у етапі одужання. А також проводиться загальний аналіз крові, в результаті якого буде зрозуміло, чи запальний процес та бактеріальні інфекції в організмі.

Діагностика за допомогою рентгену покаже зміни дихальних органів. А саме лікар може побачити на знімку легеневу емфізему та перибронхіальні потовщення.

Додатковими методами діагностики є комп'ютерна томографія та бронхоскопія.

Лікування

Симптоми та лікування бронхіоліту повинні визначатися лікарем і терапія повинна призначатися лише лікарем. Так як ця патологія може перерости у тяжкий стан і може бути навіть летальний кінець.

Найчастіше лікар може запідозрити бронхіоліт, коли стан у гострої стадії течії, оскільки раніше він протікає як застуда, з якою навіть за медичною допомогою не звертаються. Якщо уражені бронхіоли та легені, лікування проводиться тільки в умовах стаціонару. Це пояснюється тим, що пацієнт потребує спеціальних ліків, завдяки яким розширюються дихальні шляхи.

Облітеруючий бронхіоліт лікується комплексною терапією, до якої входять такі складові:

антибактеріальні препарати;
глюкокортикоїди;
бронходилататори;
оксигенотерапія.

Антибіотики необхідні, якщо захворювання спровокувала бактеріальна інфекція. Препарати призначаються залежно від того, який збудник активував запальний процес. Глюкокортикоїди знімають запальний процес, а отже, і дана група препаратів знімає больовий синдром.

Лікування бронхіоліту у дорослих здійснюється із застосуванням препаратів для стимуляції дихального процесу та кровообігу - це Кордіамін, Коразол і т. д. Дуже важливо не підвищувати дозування, оскільки можуть виявитися небезпечні ускладнення.

У разі гострого періоду бронхіоліту не призначаються інгаляції та препарати, що стимулюють кашель, а також фізіопроцедури.

Муколітики призначаються тільки в тому випадку, якщо мокротиння, яке збирається в бронхах, не відходить самостійно. І це заважає нормальному процесу дихання.

Ускладнення

Якщо не лікувати бронхіоліт, то можуть виявитися такі ускладнення:

пневмонія;
серцева недостатність та хронічне легеневе серце;
дихальна недостатність, за якої страждає весь організм;
емфізема легень – це ураження тканин легень, у якому спостерігається підвищена її легкість. Причиною цього є затримка повітряних мас в альвеолах;
деформація бронхів, обумовлена гнійним процесом, – бронхоектази.

Захворювання дуже швидко прогресує та ускладнення можуть проявитися стрімко. Результатом ускладнення запального процесу може стати смертельний результат.

Прогресуюча задишка є провідним симптомом захворювання. Як правило, спочатку виникає при фізичних навантаженнях, з часом наростає, відзначається й у спокої. Довгий час може бути єдиним симптомом хвороби.
Кашель – частіше сухий, іноді із виділенням невеликої кількості слизової мокротиння.
Підвищення температури тіла – найчастіше температура невисока (до 37,5 градусів).
Загальна слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності.
Синюшність шкірних покривів – при тривалому перебігу захворювання.
Зміна форми пальців – потовщення внаслідок кісткових розростань, опуклість нігтьової пластини (при тривалому перебігу захворювання).

Форми

За варіантами початку захворювання розрізняють:

гострий початок – симптоми виникають та наростають швидко (як правило, частіше пов'язане з вдиханням токсичних речовин, вірусними інфекціями);
хронічне – симптоми наростають повільно протягом кількох років. Основний симптом - прогресуюча задишка.

Причини

Пересадка комплексу серце-легкі або лише легені, кісткового мозку.
Інфекції – віруси (наприклад, аденовірус, ВІЛ, цитомегаловірус), бактерії (наприклад, мікоплазма), грибки (аспергіли).
Інгаляції токсичних речовин (діоксиду сірки, діоксиду азоту, хлору, аміаку, пар кислот та лугів, різних видів пилу).
Ревматологічні захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена – захворювання, що характеризуються ураженням сполучної тканини (тканина, що становить опорний каркас усіх органів)).
Деякі лікарські засоби (антибіотики, цитостатики, препарати золота).
Запальні захворювання кишок.
Синдром Стівена-Джонсона – гостре захворювання, що супроводжується висипаннями на шкірі та слизових оболонках.
Якщо причину захворювання встановити не вдається, облітеруючий бронхіоліт називають ідіопатичним.

Діагностика

Збір скарг (прогресуюча задишка, кашель, загальна слабкість).
Збір анамнезу (історія розвитку) захворювання - розпитування про те, як починалося і протікало захворювання.
Загальний огляд (огляд шкірних покривів, грудної клітки, вислуховування легень за допомогою фонендоскопу).
Рентгенографія органів грудної клітини – мало інформативна постановки діагнозу, але дозволяє виявити існуючі зміни у легких.
Комп'ютерна томографія високої роздільної здатності (ВРКТ) – дозволяє детальніше визначити характер змін у легких.
Спірометрія (спірографія) - Вивчення функції зовнішнього дихання. Дозволяє оцінити повітряну прохідність дихальних шляхів та здатність легень до розправлення.
Бодиплетизмографія – метод оцінки функції зовнішнього дихання, який дозволяє визначати всі обсяги та ємності легень, у тому числі ті, що не визначаються спірометрією.
Визначення газового складу крові.
Визначення оксиду азоту в повітрі, що видихається, є показником запалення в бронхіальному дереві.
Бронхоскопія - метод, що дозволяє оглянути стан бронхів зсередини за допомогою спеціального приладу (бронхоскоп), що вводиться до бронх. Під час процедури беруть змив зі стінок бронхів та альвеол (дихальні бульбашки, в яких здійснюється газообмін) для подальшого дослідження на клітинний склад. Під час дослідження можна взяти біопсію ураженої ділянки.
Біопсія – отримання невеликого шматочка ураженої тканини на дослідження її клітинного складу. Метод дає змогу достовірно встановити діагноз.
Можлива також консультація.

Лікування облітеруючого бронхіоліту

Протизапальна терапія:
- глюкокортикостероїдні гормони;
- можливе використання цитостатиків;
- антибіотики та противірусні препарати (при інфекційній причині захворювання).

Бронхолітичні засоби (що розширюють бронх) – спрямовані на боротьбу з задишкою.
Муколітичні засоби (розріджують мокротиння) – за наявності в'язкого мокротиння у бронхах.
Кисневотерапія (інгаляції кисню).
Препарати для лікування легеневої гіпертензії (підвищений тиск у легеневій артерії) та хронічного легеневого серця (серцева недостатність, обумовлена патологічним процесом у легенях).

Ускладнення та наслідки

Найчастіше захворювання починається повільно і довго залишається невиявленим. Діагностувати його вдається лише при значних незворотних порушеннях у легенях. Хвороба має прогресуючий перебіг і слабко піддається терапії, що призводить до інвалідизації та скорочення тривалості життя пацієнта.

Можливі ускладнення:

дихальна недостатність (дефіцит кисню в організмі);
легенева гіпертензія - підвищення тиску в легеневій артерії;
хронічне легеневе серце (серцева недостатність, зумовлена патологічним процесом у легенях);
бронхоектази - деформації бронхів, що характеризуються розвитком гнійного запалення при приєднанні інфекції;
приєднання вторинної інфекції з розвитком пневмонії (запалення легеневої тканини);
емфізема легень - підвищена легкість легеневої тканини, обумовлена надмірною затримкою повітря в альвеолах (дихальні бульбашки, в яких здійснюється газообмін).

Профілактика облітеруючого бронхіоліту

Своєчасне лікування станів, здатних спровокувати розвиток облітеруючого бронхіоліту (інфекції, ревматологічні захворювання, запальні процеси у кишечнику).
Уникнення вдихання токсичних речовин (діоксиду сірки, діоксиду азоту, хлору, аміаку, пар кислот і лугів, різних видів пилу).

Для цитування:Авдєєв С.Н., Авдєєва О.Є., Чучалін А.Г. ОБЛІТЕРУЮЧИЙ БРОНХІОЛІТ // РМЗ. 1998. №4. С. 2

Облітеруючий бронхіоліт (ПРО) - рідкісне захворювання, що вражає бронхіоли. Посттрансплантаційний ПРО розвивається у 20-50% хворих, які перенесли трансплантацію комплексу серця – легені, обох або однієї легені. Оскільки на момент постановки діагнозу в бронхіолах вже є грубі фіброзні зміни, метою терапії є стабілізація запального та фібропроліферативного процесів та запобігання подальшому прогресу захворювання.

Bronchiolitis obliterans (BO) є гострою хворобою, що впливає на bronchioles.

Posttransplantation BO розробка в 20-50% пацієнтів під глибоким стилем - глибоким, дво- або одним глибоким grafting surgery. Незважаючи на те, що diagnosed, існують поширені bronchiolar fibrotic changes, функція зміни стійкості до inflamatory і fibroproliferative process and prevent the progression of the disease.

С.М. Авдєєв, О.Є. Авдєєва, А.Г. Чучалін
НДІ пульмонології МОЗ РФ, Москва
S.N. Avdeyev, O.Ye. Avdeyeva, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Вступ

Облітеруючий бронхіоліт (ПРО) - рідкісне захворювання з групи "хвороб малих дихальних шляхів", при якому уражаються бронхіоли - дихальні шляхи (ДП) діаметром менше 2 - 3 мм, що не мають хрящової основи та слизових залоз. Розрізняють термінальні та респіраторні бронхіоли. Термінальні (мембранозні) бронхіоли відносяться до повітропровідних (кондуктивних) ДП, їх стінка містить гладком'язові клітини. Кожна вторинна легенева часточка містить від 4 до 8 термінальних бронхіол з відповідними первинними часточками (ацинусами) (К. Garg і співавт. 1994). Стінка респіраторних бронхіол містить війчасті епітеліальні клітини та альвеолоцити і не має гладких клітин, тому респіраторні бронхіоли відносяться до перехідних ДП, тобто. беруть участь і у проведенні повітря, і у газообміні. Концепція "малих ДП" почала розвиватися завдяки J. Hogg та співавт. (1968), в дослідженнях яких за допомогою ретроградної катетерної техніки була виміряна резистентність ДП. Як виявилося, частку малих ДП, загальна площа перерізу яких (53 - 186 см3) у багато разів перевищує площу трахеї (3 - 4 см3) і великих бронхів (4 - 10 см3), припадає лише 20 % від загального опору ДП. Тому ураження бронхіол на ранніх етапах може протікати безсимптомно та не супроводжуватися змінами традиційних функціональних тестів; зміни відзначають, як правило, вже при поразці малих ДП, що далеко зайшло.
Частота розвитку ПРО точно не встановлено. За даними J. LaDue , ПРО виявили лише одному випадку з 42 тис. аутопсий, а дослідженні K. Hardy і співавт. , присвяченому аналізу 3 тис. педіатричних аутопсій, – у 7 випадках. Вважається, що через великий пульмонологічний університетський центр на рік проходить не менше 2 – 4 хворих на ПРО .
Перший класичний опис ПРО було зроблено в 1901 р. W. Lange, який детально розглянув морфологічну картину легень двох пацієнтів, які померли від дихальної недостатності, що швидко прогресує. Однак протягом кількох десятиліть про це захворювання практично не зустрічалося жодних згадок. У 1977 р. D. Geddes та співавт. описали клініко-морфологічну картину ПРО як один із варіантів ураження легень при ревматоїдному артриті.
Мабуть, найбільшу увагу цієї проблеми стали приділяти після роботи G. Epler та співавт. , які проаналізували близько 2500 зразків відкритої біопсії легень, виконаних протягом 30 років в університетській клініці Бостона, та виявили 67 випадків ПРО. У 10 зразках виявили картина поразки лише термінальних і респіраторних бронхіол, тобто. "класичний" або ізольований бронхіоліт, а в 57 випадках поряд з ураженням бронхіол спостерігалася своєрідна картина залучення в запальний процес альвеол з наявністю організованого ексудату в їх просвіті - цей синдром отримав назву "облітеруючого бронхіоліту з пневмонією, що організується" (ОБОП).
Таблиця 1. Основні стани, асоційовані з облітеруючим (констриктивним) бронхіолітом

ОБОП був представлений як новий клініко-морфологічний синдром, відмінний від ізольованого ПРО, ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту або звичайного інтерстиціального пневмоніту. Незадовго до G. Epler такий синдром описали А. Davison і співавт. , однак вони використовували термін "криптогенний пневмоніт, що організується" - КОП. Як виявилося, незважаючи на однакові терміни, клініко-морфологічні синдроми, описані D. Geddes та G. Epler, є по суті зовсім різними видами патології. ПРО, розглянутий D.Geddes, відноситься до групи обструктивних захворювань малих ДП, що характеризується клінічною картиною безперервно прогресуючої задишки, рентгенологічною картиною підвищеної прозорості легеневих полів, відсутністю відповіді на стероїди та поганим прогнозом. ОБОП, описаний G.Epler, відноситься до групи інтерстиціальних захворювань легень (ІЗЛ), характеризується нетривалою наявністю кашлю, задишки, лихоманки, слабкості, рентгенологічною картиною розсіяних плямистих інфільтратів у легенях, гарною відповіддю на стероїди та сприятливим прогнозом.
Необхідність чіткого розмежування цих двох захворювань спричинила численні дискусії на сторінках провідних медичних журналів. Щоб уникнути термінологічної плутанини було запропоновано використовувати як синонім "ізольованого" ПРО термін "констриктивний бронхіоліт", введений в 1973 р. B. Gosink і співавт. , а в якості синонімів ОБОП - терміни "криптогенний пневмоніт, що організується" і "проліферативнийбронхіоліт", вперше запропоновані відповідно А. Davison у 1983 р. і Т. King у 1994 р. (К. Garg та співавт., 1994).
Поряд з ОБ та ОБОП відомі й інші, також досить рідкісні захворювання малих ДП: дифузний панбронхіоліт – хвороба жителів Тихоокеанського регіону, що характеризується ураженням пазух носа, бронхіол, розвитком бронхоектазів, колонізацією Pseudomonas aeruginosa, неухильним наростанням; респіраторний бронхіоліт, асоційований з ІЗЛ – хвороба легень, пов'язана виключно з курінням, що супроводжується невираженими симптомами задишки та кашлю, що добре піддається терапії стероїдами або самодозволяється при відмові від куріння.
Таблиця 2. Клінічна класифікація синдрому облітеруючого бронхіоліту Міжнародного товариства трансплантації серця та легень

Інтерес до ПРО суттєво зріс протягом останніх 12 – 15 років, що пов'язано з бурхливим розвитком трансплантології у всьому світі. Перше повідомлення про ПРО, що розвинулася після трансплантації, належить С. Burke та співавт. , які описали розвиток відокремленого захворювання, що проявляється наростаючою задишкою та обструкцією дихальних шляхів у пацієнтів, які успішно перенесли пересадку комплексу серце - легені. Автори підкреслили, що описаний синдром аналогічний ПРО, спричиненому іншими причинами, але відрізняється від хронічного бронхіту, обструктивної емфіземи легень та бронхіальної астми.

Етіологія та патогенез

Причини ПРО досить різноманітні. Це захворювання зазвичай зустрічається після трансплантації комплексу серце - легені, двох або одного легені, кісткового мозку, після вірусних інфекцій, інгаляції токсичних речовин, на тлі дифузних захворювань сполучної тканини (ДЗСТ), запальних захворювань кишечника, на фоні прийому деяких медикаментів, променевої терапії. синдрому Стівенса - Джонсона, IgA-нефропатії (J. Hernandes та співавт., 1997). Основні причини ПРО перераховані у табл.1 . Найчастіше вдається з'ясувати причину розвитку ПРО, ідіопатичні чи криптогенні форми зустрічаються рідше (М. Kraft і співавт., 1993). Найбільш добре вивчені форми ПРО, що розвинулася після трансплантації.
Вважається, що ПРО є проявом неспецифічних тканинних реакцій на різні ушкоджуючі стимули на рівні дрібних ДП. Після пошкодження епітелію бронхіол відбуваються міграція та проліферація мезенхімних клітин у просвіт і стінку бронхіол, що призводить в кінцевому підсумку до депозиції у них сполучної тканини.
Первинною подією при ПРО часто є некроз бронхіолярного епітелію та денудація базальної мембрани у відповідь ушкоджуючі стимули (токсичні пари, віруси), що призводить до надлишкової продукції різних регуляторних пептидів: факторів росту, цитокінів та адгезивних молекул. При аутоімунні, лікарські, посттрансплантаційні ПРО первинною ланкою патогенезу може бути підвищення експресії антигенів МНС (major histocompatibility complex - головного комплексу гістосумісності) II класу на клітинах бронхіолярного епітелію, що є результатом локальної продукції цитокінів. Дані порушення призводять до презентації аутоантигенів, Т-клітинної активації, розвитку запалення та фіброзоутворення у дрібних ДП, тобто. розвивається той самий ланцюг подій, як і за багатьох інших аутоімунних захворюваннях . Запалення при ПРО, як правило, асоційовано з наявністю в запальних інфільтратах цитотоксичних Т-лімфоцитів (V. Holland та співавт., 1990).

Одним з найімовірніших факторів зростання, що беруть участь у стимуляції проліферації фібробластів при ПРО, вважається тромбоцитарний фактор зростання (ТФР). Підвищення вмісту ТФР було виявлено у бронхоальвеолярному лаважі (БАЛ) у пацієнтів з активним ПРО (М. Hertz та співавт., 1992). Серед цитокінів важливу роль при ПРО відіграють g - інтерферон (g - ІФН) та інтерлейкін 1b (ІЛ-1 b ), генна експресія яких збільшена при цьому захворюванні (В. Whitehead та співавт., 1993). ІЛ 1- b регулює зростання лімфоцитів, їх диференціювання та цитотоксичність при аутоімунних та інфекційних процесах, а g -ІФН індукує експресію антигенів МНС II класу на епітеліальних клітинах та регулює продукцію імуноглобулінів.
Важливу роль патології ПРО грають епітеліальні клітини. Вони секретують фібронектин, що є хемоаттрактантом для фібробластів (R. Pardi та співавт., 1992). Регенеруючі епітеліоцити здатні посилювати проліферацію фібробластів та продукцію компонентів екстрацелюлярного матриксу (S. Ren nard та співавт., 1994).
Останніми роками дедалі більше уваги приділяють вивченню ролі інтегринів при фібропроліферативних процесах, оскільки інтегрини виконують функцію адгезії мезенхімальних клітин до компонентів екстрацелюлярного матриксу. Основними клітинними компонентами грануляційної тканини є фібробласти та ендотеліальні клітини, а основними протеїнами позаклітинного матриксу - фібронектин та фібрин/фібриноген. Адгезія клітин до фібронектину відбувається за допомогою a 5b 1 -інтегрину, до фібриногену - за допомогою a 5b 3-інтегрину. Блокада процесів адгезії клітини - матрикс може інгібувати реакції фіброгенезу та запобігти розвитку та прогресуванню ПРО, тому вивчається можливість втручання у запальний процес на цьому етапі (S. Walh та співавт.,1994).

Морфологічна картина

Гістологічна картина ПРО характеризується концентричним звуженням переважно термінальних бронхіол, які частково або практично повністю облітеровані грубою сполучною рубцевою тканиною, що розташовується в підслизовому шарі і/або в адвентиції . Іншими важливими особливостями морфологічної картини є бронхіолярний або перибронхіолярний хронічний запальний інфільтрат різної щільності, розвиток бронхіолоектазів зі стазом секрету, скупченням макрофагів, що формують слизові корки в люмінальному відділі бронхіол. Можливими елементами гістологічної картини можуть бути гіпертрофія гладкої мускулатури термінальних бронхіол і некроз бронхіолярного епітелію, також можуть бути гіперплазія бокаловидних залоз та метаплазія бронхіального епітелію. На ранніх етапах розвитку ПРО може бути представлений картиною бронхіолярного запалення з мінімальним рубцюванням або лише лімфоцитарним запаленням без ознак фіброзоутворення (lymph ocytic bronchiolitis). Якщо процеси фібропроліферації супроводжуються перибронхіолярними лімфоцитарними інфільтратами, ПРО розцінюється як активний, якщо ж лімфоцитарні інфільтрати відсутні, то ПРО вважається неактивним . Паттерн морфологічного ушкодження зазвичай " плямистий " , тобто. поряд із грубими змінами паренхіми зустрічаються і збережені структурно-анатомічні одиниці.
При ПРО зазвичай уражаються термінальні бронхіоли; респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи, альвеолярні мішечки та альвеоли, як правило, до запального процесу не залучаються. Може спостерігатися розвиток інтерстиціального фіброзу, проте він ніколи не досягає такої виразності, як за класичних ІЗЛ. Крім малих ДП, у процес запалення також залучаються великі бронхи, у яких часто виявляють розвиток циліндричних бронхоектазів, формування слизових пробок, гнійного ексудату та хронічного запального інфільтрату, що складається з лімфоцитів, макрофагів та плазматичних клітин.
При посттрансплантаційному ПРО характерною морфологічною знахідкою є ураження легеневих судин: фрагментація базальної мембрани, склеротичні зміни в артеріях м'язового та еластичного типів та у дрібних венах та венулях (J. Scott, 1997). Дані зміни характерні реакції хронічного відторгнення, що спостерігається і в інших солідних органах.

Діагностика

Діагноз ПРО зазвичай ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, фізикального обстеження, рентгенологічної картини грудної клітки та результатах інших досліджень (газовий аналіз артеріальної крові, БАЛ), але найбільш надійним методом діагностики є гістологічний.
Клінічна картинаПРО значною мірою залежить від його причини. Так, захворювання розвивається гостро після інгаляцій HCl і SO 2 або після вірусних інфекцій, "відстрочено", тобто. після світлого проміжку - після інгаляції NO2 і непомітно - при ДЗСТ та після трансплантації. Клінічна картина відповідає класичному опису D.Geddes та співавт. . Прогресуюча задишка є кардинальною ознакою захворювання. Спочатку задишка з'являється тільки при фізичному навантаженні, проте надалі відзначається досить швидке наростання тяжкості диспное, найменша напруга викликає задишку. Задишка часто супроводжується малопродуктивним кашлем. При аускультації на ранніх етапах розвитку захворювання вислуховуються сухі свистячі хрипи, особливо в базальних відділах, іноді чутний характерний інспіраторний "писк", однак у міру наростання гіперінфляції легень дихання слабшає і хрипи практично зникають. У деяких випадках дебют захворювання нагадує картину вірусного бронхіту: гострий або підгострий початок, сухий кашель, свистяче дихання, субфебрильна температура. Але симптоми носять "застиглий" характер - відсутнє будь-яке поліпшення або дозвіл захворювання. Хоча ПРО і відноситься до хвороб малих ДП, часто до процесу залучаються і великі бронхи, що проявляється клінічними симптомами бактеріальної суперінфекції або бронхоектазів. Як і при бронхоектаз іншої природи, часто виявляють хронічну колонізацію Pseudomonas aeruginosa і Aspergillus fumigatus, дані збудники зазвичай персистують при зниженні обсягу форсованого видиху за 1с (ОФВ 1 ) до 1,5 л, або 40% від норми (J. Scott та співавт., 1997). Висока лихоманка та продуктивний кашель зазвичай є ознаками бактеріальної суперінфекції, яка іноді може стати безпосередньою причиною смерті хворого на ОБ (С. Сhaparo та співавт., 1994). Прогресування захворювання у багатьох пацієнтів носить стрибкоподібний або ступінчастий характер – періоди погіршення загального стану та функціональних параметрів чергуються з періодами щодо стабільного стану. На пізніх стадіях захворювання розвивається дифузний теплий ціаноз, відзначається виражена напруга при диханні допоміжних респіраторних м'язів шиї, "пихкає" дихання, що дало привід С. Burke та співавт. назвати хворих ПРО "синіми пихальниками".
Стандартні рентгенограмигрудної клітини часто не виявляють змін, хоча можуть спостерігатися ознаки гіперповітряності легень, рідше визначається слабовиражена дисемінація за осередково-сітчастим типом. Іноді легеневі обсяги навіть зменшено, як, наприклад, при синдромі Маклеода або посттрансплантаційному ПРО. У цілому нині зміни рентгенологічної картини виявляють лише у 50 % всіх випадків ПРО .
Більш чутливим діагностичним методом є комп'ютерна томографія високого дозволу(КТВР), за допомогою якої зміни виявляють більш ніж у 70% випадків. Незмінені бронхіоли, особливо розташовані інтралобулярно (діаметр менше 2 мм), на КТВР не візуалізуються, оскільки товщина їх стінки не перевищує 0,2 мм, що менше роздільної здатності методу . Бронхіоли стають видно при розвитку в них патологічного процесу, оскільки через перибронхіальне запалення, фіброзу, екстралюмінальну експансію сполучної тканини, ендобронхіальний розвиток грануляційної тканини відбувається значне потовщення стінки бронхіол. Розрізняють прямі та непрямі діагностичні ознаки ПРО, які виявляються за допомогою КТВР. До прямих ознак ПРО відносяться дрібні розгалужені затемнення або центролобулярні вузлики, що відбивають перибронхіальні потовщення, слизові пробки та бронхіолектаз. Прямі ознаки зустрічаються лише у 10 - 20% випадків.
Найбільш частими непрямими ознаками ПРО, особливо добре виявляються на видиху (приблизно в 70% випадків), є бронхоектази та ділянки мозаїчної олігемії (E. Stern та співавт., 1995). При синдромі Маклеода за допомогою КТВР справжні бронхоектазивиявляють у 30 - 100% випадків (Т. Hartman і співавт., 1994; G. Teel і співавт., 1996).
Мозаїчна олігемія має "плямистий" або "географічний" тип поширення і є результатом гіповентиляції та "повітряної пастки" в сегментах та часточках, що відповідають облітерованим бронхіолам. Облітерація бронхіол супроводжується вторинною вазоконстрикцією, що розвивається на тлі локальної гіпоксії. Мозаїчна олігемія може бути єдиним КТВР-ознакою ураження бронхіол і іноді виявляється виключно при видиху (G. Teel та співавт., 1996). Області паренхіми легень, що відповідає незміненим бронхіолам, на видиху стають більш щільними, тоді як уражені сегменти залишаються надпрозорими, оскільки облітерація бронхіол перешкоджає повній евакуації повітря – феномен "повітряної пастки". Завдяки відмінності у щільності нормальних та уражених відділів паренхіми (нормальні сегменти виглядають більш щільними – псевдозатемненими), а також перерозподілу кровотоку у бік непоражених сегментів, може виникати феномен "псевдоматового скла". Однак даний феномен відрізняється від патерну захворювань з ознаками справжнього "матового скла" тим, що при останньому судини однакового порядку і розташовані на тому самому рівні (в зонах з підвищеною і зниженою щільністю) мають однаковий калібр і, крім того, на експіраторних сканах не виявляється "повітряної пастки".
Ознаки дезорганізації та деструкції легеневої паренхіми, бульозні зміни при ПРО, як правило, відсутні, що дозволяє чітко відмежувати ПРО від емфіземи легень (G. Teel та співавт., 1996). КТВР дозволяє також відрізнити ПРО від іншої частішої причини обструкції ДП - бронхіальної астми: так, після фармакологічних проб з бронходилататорами при астмі зони "повітряної пастки" або зникають, або суттєво зменшуються.
У тих рідкісних випадках, коли ураження бронхіол є дифузним і відсутня нерівномірність або "плямистість" розподілу КТВР-змін, основною діагностичною ознакою поряд з підвищеноюпрозорістю та дифузною олігемією є відсутність зменшення легеневих обсягів під час видиху.
Функціональні випробування.За даними тестів функції зовнішнього дихання (ФЗД) виявляється обструктивний патерн: сплощення кривий потік – обсяг, зниження швидкісних потокових показників, підвищення статичних легеневих обсягів. Обструкція, як правило, необоротна. Найбільш чутливою функціональною зміною є зниження максимального середньоекспіраторного потоку (МСП 25-75%). Інфекції дихальних шляхів також можуть викликати зміною цього показника, і хоча V. Starnes і співавт. процесів. Існують певні закономірності зміни функціональних показників: насамперед відбувається зниження МСП 25-75% за відносно нормальної величини ОФВ 1 потім незабаром відбувається і зменшення форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), що супроводжується значним збільшенням залишкового обсягу легень (ООЛ). Показник ОФВ 1 зазнає більших змін, ніж ФЖЕЛ, що закономірно призводить до зменшення співвідношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ (коефіцієнта Тіффно).
Дуже чутливим методом виявлення ураження малих ДП є тест вимивання азоту при одиночному вдиху. Так, у нещодавно проведеному дослідженні М. Giljam та співавт. (1997) було показано, що при посттрансплантаційному ПРО нахил альвеолярного плато (фаза 3) є більш раннім та більш специфічним показником, ніж ОФВ 1 .
При посттрансплантаційному ПРО може бути і невеликий рестриктивний компонент, що виявляється зниженням загальної ємності легень (ОЕЛ), що, найімовірніше, є наслідком післяопераційних змін грудної клітки (J. Theodore, 1990). Дифузійна здатність легень зазвичай помірно знижена. Зміни газового складу артеріальної крові зазвичай дещо відмінні від таких при інших обструктивних захворюваннях легень – частіше виявляють гіпоксемію та гіпокапнію, гіперкапнія вкрай рідкісна. Характерно розширення альвеолоартеріального градієнта до 20 мм рт. та вище.
Ще одним діагностичним тестом, який може мати певне значення для оцінки активності ПРО, є визначення окису азоту в повітрі, що видихається. Видихається NO (еNO) визнаний адекватним маркером для неінвазивної оцінки запалення ДП при бронхіальній астмі, муковісцидозі, бронхоектатичної хвороби (S. Singhn та співавт., 1997). Дослідження щодо визначення eNO при ПРО поки що нечисленні та їх результати досить суперечливі. Так було в дослідженні S. Lok і співавт.(1997) був помічено відмінностей у рівні еNO в посттрансплантационный період між пацієнтами з ПРО і ПРО. З іншого боку, у роботі G. Verleden та співавт.(1997), також присвяченій посттрансплантаційному ОБ, продемонстровано достовірні відмінності у рівні eNO між здоровими добровольцями (9±3 ppb), пацієнтами без ОБ (11±3 ppb) та пацієнтами з ОБ (22±12 ppb).
Бронхоскопія, біопсія легень та БАЛ. Бронхологічна картина зазвичай не має характерних рис, оскільки патологічні зміни локалізуються дистальніше бронхів, доступних огляду, проте бронхоскопія дозволяє отримати біопсійний матеріал і виконати БАЛ. Трансбронхіальна біопсія (ТББ) визнана досить цінною діагностичним методом при ПРО, оскільки може багаторазово виконуватися в одного і того ж хворого, проте чутливість ТББ коливається від 15 до 60% порівняно із "золотим" стандартом діагностики - відкритою біопсією легень. Низька чутливість пов'язана з нерівномірністю поширення патологічних змін та невеликим обсягом біопсійного матеріалу. Специфіка ТТБ досить висока, тобто. за наявності в біоптаті морфологічної картини ПРО ймовірність розвитку ПРО велика. КТ-дослідження може допомогти точніше визначити локалізацію для можливої біопсії легень. Результативність ТББ підвищується під час взяття кількох біоптатів, деякі автори рекомендують брати від 6 до 12 біоптатів. Коли зразки тканини легень, отримані при ТББ, неінформативні проводять відкриту біопсію легень або торакоскопічну біопсію. Перспективним методом ранньої діагностики посттрансплантаційного ПРО є визначення експресії антигену МНС II класу на клітинах епітелію бронхіол, отриманих при ТББ.
Цитологічний аналіз БАЛ практично не несе будь-якої інформації при розвитку ПРО, більше значення надається дослідженню неклітинних компонентів (або розчинних факторів) БАЛ, які є потенційними маркерами імуно-запальних процесів при ПРО. При посттрансплантаційному ПРО вивчалося значення таких розчинних факторів БАЛ, як рецептори ІЛ-2 (S. Jordan та співавт., 1992), цитокіни ІЛ-6 та фактор некрозу пухлини a (В. Hausen та співавт., 1994), ІЛ-8 ( G. Riise та співавт., 1997). Хоча перелічені фактори можуть відображати процеси імунної активації та запалення ДП, жоден з цих маркерів не має достатньої чутливості, специфічності та передбачуваної цінності при моніторуванні запалення при ПРО. Більш універсальне значення має маркер активації фіброутворення гіалуронан, який є одним із основних компонентів екстрацелюлярного матриксу та секретується фібробластами. Значення рівня цього маркера в БАЛ було показано у кількох дослідженнях, присвячених ІЗЛ (N. Milman та співавт., 1995). J. Scott та співавт. (1997) пропонують використовувати визначення гіалуронану для оцінки активності запалення та при ПРО. В даний час практично не існує жодних маркерів ранньої фази ОБ - ушкодження бронхіолярного епітелію, можливо, таким маркером може стати внутрішньоклітинний ензим креатинкіназу (J. Scott та співавт., 1997).

Особливості деяких форм ПРО

Посттрансплантаційний ПРОзаймає помітне місце у структурі захворюваності та смертності хворих, які перенесли трансплантацію комплексу серце - легені, двох легень, рідше - однієї легені (S. Levine та співавт., 1995). У 80-х роках посттрансплантаційний бронхіоліт розвивався в 50-80% випадків після пересадки комплексу серце - легені, летальність при цьому ускладнення перевищувала 80% (J. Scott та співавт., 1997). Використання більш агресивних схем імуносупресії, що включають циклоспорин А, азатіоприн, кортикостероїди, дозволило значно знизити частоту розвитку ПРО – до 20 – 50 % (Р. McCarthy та співавт., 1990). Вважається, що даний синдром є проявом хронічної реакції відторгнення - реакції трансплантат проти господаря (В. Griffith і співавт., 1988). Також не виключена роль інфекційного фактора, наприклад вірусних інфекцій (респіраторного синцитіального вірусу – РСВ, цитомегаловірусу – ЦМВ, віруси парагрипу, до яких особливо сприйнятливий хворий після трансплантації (J. Dauber та співавт., 1990). Так, помічена істотна кореня ЦМВ-пневмоніту і ПРО (R. Rubin, 1989). терміни після трансплантації, хоча найбільш типовим є початок захворювання через 8 - 12 місяців після операції.
З огляду на особливо несприятливий прогноз ПРО нині вважається виправданим раннє багаторазове проведення інвазивних діагностичних досліджень - ТББ, БАЛ, що дозволяє значно покращити діагностику цього небезпечного ускладнення. Так як пацієнти можуть мати гістологічні ознаки ПРО без клінічних та лабораторних порушень, і, навпаки, існує ймовірність отримання помилково-негативних результатів ТББ за наявності прогресуючої задишки та зміні ФЗД, вважається виправданим виділення синдрому ОБ. Для уніфікації оцінки тяжкості та визначення терапевтичних програм ПРО Міжнародним товариством трансплантації серця та легень розроблено клінічну класифікацію синдрому ОБ (табл. 2) .
Після пересадки кісткового мозку ПРОрозвивається дещо рідше - у 10% пацієнтів із реакціями відторгнення. Бронхіоліт зазвичай розвивається через 6 місяців після трансплантації, хоча можливий розвиток в будь-які терміни протягом 2 - 20 місяців. Найчастіше страждають пацієнти, яким трансплантація алогенного кісткового мозку проводилася з приводу апластичної анемії або хронічного мієлолейкозу (S. Wyatt та співавт., 1984). Однак розвиток ПРО не завжди можна пояснити реакціями відторгнення: Н. Paz та співавт. (1992) описали розвиток ПРО у двох пацієнтів, які перенесли аутологічну трансплантацію кісткового мозку щодо лімфоми. Клінічна та морфологічна картина ПРО цього типу не відрізняється від такої ПРО іншої природи, хоча деякі автори підкреслюють, що перебіг ПРО після трансплантації кісткового мозку може ускладнюватися розвитком легеневих інфекцій, пневмотораксом та пневмомедіастинумом. Летальність при ПРО через 3 роки після трансплантації становить близько 65% (J. Clark та співавт., 1989).
Іншою великою групою захворювань, при яких може зустрічатися ПРО, є ДЗСТ. Майже виключно ПРО зустрічається при ревматоїдному артриті, хоча і є поодинокі повідомлення про можливість розвитку захворювання при ювенільному ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку і при синдромі Шегрена (Y. Nemeto і співавт., 1991). Як згадувалося, вперше ПРО при ревматоїдному артриті було описано D.Geddes і співавт. . Однак досі існують сумніви, чи є ПРО ускладненням основного захворювання або результатом лікування цих хворих на D-пеніциламін. Найчастіше ПРО розвивається у пацієнтів, які мають тривалий анамнез ревматоїдного артриту, переважно у жінок віком 50 – 60 років. Захворювання характеризується резистентністю до терапії стероїдами, розвитком дихальної недостатності, що неухильно прогресує, що призводить до летального результату. При рентгенологічному дослідженні легень спостерігають виражену гіперінфляцію, а функціональні легеневі випробування виявляють обструктивний тип порушення. Прогноз ОБ тлі ДЗСТ вкрай несприятливий: виживання хворих вбирається у 1 - 1,5 років.
ПРО може бути ускладненням деяких легеневих інфекцій.Найчастіше причиною є вірусні інфекції: РСВ, аденовірус, риновірус, коронавірус, вітряної віспи - оперізувального лишаю, ЦМВ та ін. Особливо часто розвиток ПРО після вірусних інфекцій відзначається у дітей віком до двох років. Описано розвиток ПРО при Mycoplasma pneumonia (М. Prabhu та співавт., 1991). У дитячому віці найчастішими фоновими захворюваннями для розвитку ПРО є легенева дисплазія у недоношенихдітей і, можливо, муковісцидоз. F. Diaz та співавт. описали розвиток ПРО у пацієнта з ВІЛ-інфекцією (при вмісті: лімфоцитів СD4 0,168 х 109/л, 17 %) без інших інфекційних ускладнень. Наслідком вірусного бронхіоліту може бути синдром Маклеода або Свієра - Джеймса (Swyer - James): розвиток односторонньої надпрозорої легені, гіпоплазії легеневої артерії та бронхоектазів. Іншою рідкісною причиною інфекційного ПРО є пліснявий гриб Aspergillus fumigatus, захворювання описане у двох пацієнтів з вираженими порушеннями імунітету, в одному випадку ПРО поєднувався з бронхоцентричною гранульомою (S. Sieber та співавт., 1994).
Лікарський ПРОтрапляється відносно рідко. Відзначено зв'язок цього захворювання з використанням таких препаратів, як D-пеніциламін (G. Epler та співавт., 1979), сульфасалазин (Е. Gabazza та співавт., 1992), препарати золота (L. Holness та співавт., 1983), тіопронін (А. Demaziere та співавт., 1993), амфотерицин В (А. Roncoroni та співавт., 1990). Клінічна картина та перебіг захворювання нагадують ПРО на тлі ДЗСТ або після трансплантації. Близьким до лікарського є ПРО, що розвивається і натомість вживання харчових продуктів. У серпні 1995 р. на Тайвані описано 23 випадки ПРО у жінок молодого та середнього віку, які приймали з метою схуднення сік тропічного овочу Sauropus androgynus (R. Lai та співавт., 1996).
Асоціація постінгаляційного ПРОвідзначена з широким спектром токсичних речовин, таких як діоксид азоту, діоксид сірки, хлор, аміак, фосген, хлорпікрин, хлорид і стеарат цинку, трихлоретилен, гідрогени сірки та фтору, карбоніли нікелю та заліза, пентахлорид сірки , не виключається також і (S. Tasaka та співавт., 1995). Зазвичай інгаляції токсичних речовин схильні працівники промислових підприємств, особливо тих, на яких виробляються або використовуються горючі матеріали, проводиться виплавка металів, зварювання і т.д. . Бронхіоли пошкоджуються різними шляхами, проте найчастіше пошкоджуючі речовини є або сильними кислотами, або сильними основами або окислювачами. Морфологічне ушкодження часто розвивається під впливом кількох факторів. Мабуть, ця форма ПРО є найбільш "м'якою" у плані течії та сприятливою з погляду прогнозу порівняно з ПРО іншої природи. Клінічні симптоми зазвичай перманентні, можливо повне одужання, проте можуть розвиватися тяжкі морфологічні ушкодження, що призводять до вираженої дихальної недостатності (N. Jaspar та співавт., 1982).

Лікування

ПРО вважається захворюванням з вкрай поганою відповіддю на терапію, і, отже, несприятливим прогнозом. Зважаючи на те, що захворювання найчастіше діагностується на стадії розвитку в бронхіолах грубих фіброзних змін, ніяка протизапальна терапія не може викликати зворотного розвитку процесу. Метою терапії є не відновлення нормального морфофункціонального стану легень, а стабілізація запального та фібропроліферативного процесів та запобігання подальшому прогресу захворювання (I. Paradis і співавт., 1993). Іноді при ранній діагностиці захворювання, коли відсутні грубі фіброзні зміни бронхіол, "агресивна" терапія дозволяє досягти регресії патологічного процесу.

Облітеруючий бронхіоліт – захворювання з групи «хвороб малих дихальних шляхів», при якому уражаються бронхіоли – дихальні шляхи діаметром менше 2-3 мм, що не мають хрящової основи та слизових залоз.

Розрізняють термінальні та респіраторні бронхіоли. Термінальні (мембранозні) бронхіоли відносяться до повітропровідних дихальних шляхів, їх стінка містить гладком'язові клітини. Термінальні бронхіоли поділяються на респіраторні бронхіоли 1, 2, 3 порядки.

Респіраторні бронхіоли 3 порядку розгалужуються на альвеолярні ходи, які розгалужуються від 1 до 4 разів і закінчуються альвеолярними мішками. Три генерації респіраторних бронхіол, альвеолярні ходи та альвеолярні мішки складають респіраторний відділ, у якому відбувається газообмін між повітрям та кров'ю.

Стінка респіраторних бронхіол містить війчасті епітеліальні клітини та альвеолоцити і не має гладких клітин. Кількість війчастих клітин при розгалуженні респіраторних бронхіол зменшується і збільшується кількість нереснитчатых кубічних клітин.

Респіраторні бронхіоли відносяться до перехідних дихальних шляхів, тобто. беруть участь і у проведенні повітря та в газообміні.

Площа перерізу малих дихальних шляхів становить 53-186 см 3 , що у багато разів перевищує площу трахеї (3-4 см 3) та великих бронхів (4-10 см 3). Перед малих дихальних шляхів припадає лише 20% від загального дихального опору. Ось чому ураження бронхіол на ранніх стадіях захворювання може не супроводжуватись вираженою симптоматикою. Яскрава клінічна картина з'являється при поразці малих дихальних шляхів, що далеко зайшли.

Причини та патогенез облітеруючого бронхіоліту

Основними причинами захворювання є:

пересадка комплексу серце-легкі, кісткового мозку;
вірусні інфекції (респіраторно-синцитіальний вірус, ВІЛ, аденовірус, цитомегаловірус та ін.);
мікоплазмова інфекція;
інгаляції токсичних речовин (діоксиди сірки, азоту, хлор, фосген, аміак, хлорпікрин та ін.);
дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена);
прийом деяких лікарських засобів (Д-пеніциламіну, препаратів золота, сульфасалазину);
запальні захворювання кишок;
променева терапія;
IgA-нефропатія;
синдром Стівена-Джонсона (різновид гострої багатоформної ексудативної еритеми, що характеризується вкрай важким перебігом).

Найбільш добре вивчені форми, що розвилися після трансплантації легені. Найчастіше причину облітеруючого бронхіоліту вдається з'ясувати. Якщо причина невідома, говорять про ідіопатичну форму захворювання.

При облітеруючому бронхіоліті в бронхіолах розвивається запалення і надалі виражений фіброз.

Основними патогенетичними факторами є:

надлишкова продукція цитокінів, серед яких важливу роль відіграють гамма-інтерферон та інтерлейкін 1-0; при облітеруючому бронхіоліті генна експресія цих цитокінів збільшена. Інтерлейкін 1-бета регулює зростання лімфоцитів, їх диференціювання та цитотоксичність, а гамма-інтерферон індукує експресію антигенів HLA-системи II класу на епітеліальних клітинах бронхіол та регулює продукцію імуноглобулінів;
підвищення експресії антигенів HLA-системи II класу на клітинах бронхіолярного епітелію (цей механізм має значення переважно при аутоімунних, лікарських посттрансплантаційних формах захворювання);
активація цитотоксичних Т-лімфоцитів;
висока активність тромбоцитарного фактора зростання, що стимулює проліферацію фібробластів;
підвищена секреція епітеліальними клітинами бронхіол фібронектину, що є хемоапрактантом для фібробластів;
значне підвищення активності інтегринів, що виконують функцію адгезії фібробластів, ендотеліальних клітин до фібронектину, фібриногену. Адгезія клітин до фібронектину відбувається за допомогою альфа-5-бета-1-інтегрину, до фібриногену - за допомогою альфа-5-бета-3-інтегрину. Зазначені процеси стимулюють фіброзоутворення у бронхіолах.

Основними патоморфологічними проявами захворювання є:

бронхіолярний або перибронхіолярний запальний інфільтрат різної густини;
розвиток бронхіолоектазів зі стазом секрету, скупченням макрофагів, слизовими пробками;
часткова або повна облітерація бронхіол грубою рубцевою сполучною тканиною;

При облітеруючому бронхіоліті зазвичай уражаються термінальні бронхіоли. Респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи, альвеолярні мішечки та альвеоли до запального процесу не залучаються. Крім малих дихальних шляхів у запальний процес залучаються також великі бронхи, в них часто виявляються циліндричні бронхіолоектаз, слизові пробки, гнійний ексудат, хронічний запальний інфільтрат.

При посттрансплантаційному облітеруючому бронхіоліті характерним є ураження легеневих судин.

Симптоми облітеруючого бронхіоліту

Основні клінічні прояви облітеруючого бронхіоліту:

Прогресуюча задишка – кардинальна ознака хвороби. Спочатку задишка турбує переважно після фізичного навантаження, проте надалі швидко наростає та стає постійною.
Малопродуктивний кашель – частий симптом захворювання.
При аускультації легень на різних етапах захворювання вислуховуються сухі свистячі хрипи, іноді характерний інспіраторний «писк», особливо в нижніх відділах легень, однак у міру прогресування захворювання везикулярне дихання стає все більш ослабленим і сухі хрипи зникають.
У патологічний процес часто залучаються великі бронхи, в яких може статися колонізація бактеріальної (найчастіше Pseudomonas aeruginosa), грибкової (Aspergillus fumigatus) флори, при цьому з'являються висока температура тіла, продуктивний кашель, можливе формування бронхоектазів.
На пізніх стадіях хвороби розвиваються дифузний теплий ціаноз, «дихання, що пихкає», виражена напруга допоміжної дихальної мускулатури.

Початок облітеруючого бронхіоліту може бути гострим (після інгаляції соляної кислоти або сірчистого газу після вірусних інфекцій), відстроченим, тобто. після світлого проміжку (після інгаляції оксиду азоту) та поступовим, практично непомітним – при дифузних хворобах сполучної тканини та після трансплантації легень.

Діагностика облітеруючого бронхіоліту

Інструментальні дослідження

Рентгенографія легень

При рентгенологічному дослідженні може спостерігатися підвищена прозорість легень (гіперповітряність), рідше – слабовиражена дисемінація за осередково-сітчастим типом. Однак зазначені зміни спостерігаються лише у 50% хворих.

Комп'ютерна томографія високої роздільної здатності

У нормі незмінені бронхіоли на комп'ютерній томограмі не видно, тому що товщина їх стінки не більше 0.2 мм, що менше роздільної здатності методу.

Характерними діагностичними ознаками на комп'ютерних томограмах є:

дрібні розгалужені затемнення або центролобулярні вузлики (внаслідок перибронхіальних потовщень);
бронхоектази, що виявляються на видиху у 70% хворих;
мозаїчна олігемія «плямистого» характеру внаслідок гіповентиляції та «повітряної пастки» (облітерація бронхіол перешкоджає повній евакуації повітря). Облітерація бронхіол супроводжується вторинною вазоконстрикцією і натомість локальної гіпоксії. Мозаїчна олігемія проявляється тим, що область паренхіми легень, що відповідає незміненим бронхіолам, на видиху стає щільнішою, а уражені ділянки – надпрозорими.

Функціональні тести

Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє порушення за обструктивним типом:

зниження максимальної вентиляції легень;
зменшення ФЖЕЛ та ОФВ1, а також індексу Тіффно (ОФВ/ЖЕЛ).

Характерним вважається також збільшення концентрації окису азоту в повітрі, що видихається.

Дослідження газового складу крові

Найбільш характерні гіпоксемія та гіпокапнія, рідше виявляється гіперкапнія.

Бронхоскопія, біопсія легень

Бронхоскопія малоінформативна, тому що патологічний процес локалізується дистальніше бронхів, у бронхіолах і мало доступний для огляду. Трансбронхіальна або відкрита біопсія легень виявляє характерні запальні та фібропластичні зміни у бронхіолах.

Клінічна класифікація

Міжнародне суспільство трансплантації серця і легень (1993) пропонує визначення ступеня облітеруючого бронхіоліту з'ясувати вихідний рівень ОФВ1 як середнє двох найбільших попередніх вимірювань, і потім порівняти справжнє значення ОФВ1 з вихідним.

0 ступінь: ОФВ1 понад 80% від вихідного рівня.
I ступінь: ОФВ1 – 66-79% від вихідного рівня.
II ступінь: ОФВ1 – 51-65% від вихідного рівня.
ІІІ ступінь: ОФВ1 менше 50% від вихідного рівня.

Крім того, необхідно оцінити гістологічну картину для виявлення ознак облітеруючого бронхіоліту.

Легкі людину можна порівняти із звичайнісіньким деревом. У ролі ствола виступає трахея, функцію гілок виконують бронхи, а гілочок – бронхіоли. Місце листя займають альвеоли та легеневі бульбашки. При розвитку запального процесу на «гілочках» лікарі ставлять пацієнтові діагноз «бронхіоліт, що облітерує».

Для цього захворювання характерне порушення газообміну.Серцю при бронхіоліті потрібно прикладати більше зусиль, щоб рознести кисень по всьому організму. Через війну розвивається дихальна недостатність. У структурі бронхіол виникає запалення. Поступово захворювання ускладнюється збільшенням сполучної тканини.

Більшою мірою до цієї недуги схильні маленькі пацієнти. Однак не виключена поява ознак бронхіоліту та у дорослих.

Основні причини появи та механізм розвитку захворювання

Облітеруючий та дорослих пацієнтів зароджується на тлі проникнення в організм інфекційних агентів. Це можуть бути різні віруси, грибки, бактерії. Найчастіше виникненню недуги сприяють:

різні штами грипу;
гриби, що належать роду Аспергілли;
аденовіруси;
риновіруси.

У дорослих пацієнтів бронхіоліт може розвиватися під впливом інших факторів. Серед них можна виділити:

вдихання отрут та токсинів;
аутоімунні захворювання, що поширюються на сполучну тканину (артрит ревматоїдний, системний вовчак, синдром Шегрена);
тривалий прийом лікарських засобів (наприклад, цитостатиків);
перенесена операція з пересадки серця чи легень.

Виникненню бронхіоліту сприяють порушення у роботі імунної системи. В результаті вірусні та бактеріальні агенти безперешкодно проникають у легеневі структури. Інфекція спочатку пригнічує імунітет на клітинному рівні, а потім руйнує бронхіоли.

З огляду на прогресуючого запалення в альвеолах уповільнюється обмін речовин. Утворюється багато вільних радикалів. Вони також негативно впливають на легеневі структури.

Перелічені процеси призводять до некротизування епітелію бронхіол. Прискорене вироблення біологічно активних речовин викликає численні запалення у всій легеневій системі, виникає облітерація. У бронхіолах має місце трансформація гладком'язової тканини на сполучну.

В результаті втрачається здатність до природної вентиляції, виникає спад або здуття легені. Наростає кисневе голодування, що спричиняє посилення тиску в невеликому колі кровообігу.

На фінальному етапі розвивається легенево-серцева недостатність. Її прийнято вважати ускладненням бронхіоліту.

Форми бронхіоліту

Розрізняють дві форми бронхіоліту: гостру та хронічну. Кожна з них відрізняється симптоматикою та перебігом патологічного процесу.

Прояви гострої форми хвороби

Інтенсивність клінічних симптомів бронхіоліту залежить від факторів, що його спровокували.

Наприклад, гострий початок і швидкий перебіг типовий для вірусної природи хвороби.Патологічний процес, якому передувала трансплантація органів, вирізняється повільним розвитком.

На пізніх стадіях бронхіоліту, коли формується дихальна недостатність, можлива поява ціанозу. Це розлад, при якому спостерігається посиніння шкіри та слизових.

У процесі дихання вже беруть участь як м'язи очеревини і діафрагма, але й структури межреберных проміжків. Крила носа завжди сильно роздмухуються. Дихання пацієнта у разі нагадує пихтіння.

Прояви хронічної форми недуги

Хронічний облітеруючий бронхіоліт характеризується менш явною дихальною недостатністю. Протягом тривалого часу задишка буває єдиною ознакою, яка вказує на патологічний процес. Дискомфорт наростає після фізичного навантаження чи спорту.

Затяжний бронхіоліт поступово веде до часткової чи навіть повної облітерації бронхів. Тому порушується кровообіг у легенях, що провокує здуття цього органу.

Якщо своєчасно не розпочати лікування недуги, кісткова тканина починає посиленими темпами розростатися. На це вказує зміна форми пальців та нігтів у пацієнта.

Можливі ускладнення

Бронхіоліт характеризується повільним плином, тому на початкових етапах його важко діагностувати. Хвороба погано піддається лікуванню, що призводить до скорочення життя пацієнта.

Серед можливих ускладнень патологічного процесу слід виділити такі:

дихальна недостатність;
легенева гіпертензія;
приєднання вторинної інфекції з подальшим розвитком пневмонії;
емфізема легень.

Поява одного або кількох ускладнень із цього переліку суттєво погіршує шанси на повне одужання.

Особливості захворювання у маленьких пацієнтів

Найчастіше бронхіоліт діагностується у дітей перших місяців життя. Це зумовлено недосконалістю імунної системи та недостатнім розвитком дихальних шляхів. Тому різним інфекційним агентам потрапити до бронх дуже легко.

У маленьких пацієнтів перераховані вище симптоми хвороби розвиваються вдвічі швидше.Чим молодша дитина, тим гостріше протікає недуга. Крім набряку дихальних шляхів, сильного бронхоспазму та задишки у дітей часто спостерігаються напади асфіксії. Малюк дихає при цьому насилу, що помітно по залученню в сам процес міжреберних м'язів.

Клінічна картина бронхіоліту доповнюється сонливістю, відмовою від їжі та млявістю. Гучне дихання часто супроводжується сухим кашлем практично без виділення мокротиння. Періодично може бути закладено носа, підвищується температура.

З появою таких симптомів необхідно негайно викликати педіатра. Самолікуванням бронхіоліту займатися не рекомендується, оскільки існує висока ймовірність гіпоксії.

Методи діагностики, лікування та профілактика недуги

Підтвердження бронхіоліту ґрунтується на вивченні клінічної картини пацієнта та додаткового обстеження.

Спочатку лікар проводить розмову з хворим, під час якої ставить йому запитання. Фахівцеві важливо знати, коли з'явилася задишка, що передувало виникненню бронхіоліту. Після цього він переходить до фізикального огляду та призначає комплексне обстеження.

Діагностика включає проведення рентгенограми і КТ. Ці методи дослідження допомагають оцінити стан внутрішніх органів, вивчити осередки запального процесу та можливі зміни у легеневих структурах.

Пацієнту призначається бронхоскопія. Під час цієї процедури фахівець визначає прохідність бронхіолу. Зазвичай вона поєднується з біопсією. В обов'язковому порядку пацієнту необхідно здати аналіз крові та сечі, пройти ЕКГ.

На підставі результатів обстеження лікар може підтвердити наявність патологічного процесу у легеневій структурі та призначити терапію для боротьби з бронхіолітом.

Терапія при бронхіоліті має комплексний характер і завжди вимагає госпіталізації пацієнта. Вибір конкретних препаратів та їх дозування визначається лікарем. Фахівець при цьому має враховувати:

індивідуальні особливості організму кожного хворого;
його вік;
наявність супутніх патологічних процесів у організмі.

Для лікування бронхіоліту найчастіше застосовуються такі медикаменти:

Лікування при бронхіоліті тривале. Може знадобитися від одного до кількох місяців госпіталізації. Результат патологічного процесу залежить виключно від резервів організму пацієнта та якості терапії, що проводиться.

Хронічний облітеруючий бронхіоліт – це серйозне захворювання. Тим пацієнтам, які вже перенесли гостру форму цієї недуги, потрібно щорічно проходити огляд у пульмонолога.

З появою перших підозрілих симптомів потрібно одразу звернутися до лікаря, а не намагатися самостійно подолати хворобу.

Щоб запобігти виникненню гострої форми бронхіоліту, необхідно стежити за здоров'ям. Насамперед слід відмовитися від куріння, уникати контакту з токсичними речовинами. Рекомендується займатися зміцненням імунітету, проводити загартовування та вчасно лікувати усі патологічні процеси. Застосування цих простих правил допоможе уникнути бронхіоліту.