Методика, призначена визначення основних ознак, характеризуючих стан новонародженого, було запропоновано Вірджинією Апгар. До педіатрії вона мала опосередковане відношення, оскільки за фахом була лікарем-анестезіологом. Незважаючи на це, їй вдалося розробити універсальний спосіб оцінки найважливіших ознак немовляти, яке отримало її ім'я - шкала Апгар.
На той момент стояло питання необхідності пошуку стандартизованого підходу у вирішенні завдання, що стосується необхідності реанімаційних заходів. Особливо це стосується можливості відновлення дихальної функції.
Ідея доктора Апгар полягає у застосуванні тієї ж оцінки, але в динаміці, що дозволяє дати адекватну оцінку наданої дитині допомоги.
Шкала, запропонована Апгар, включає 5 ознак, кожен з яких визначається два рази - після першої і п'ятої хвилини з моменту народження. Навіть інтуїтивно зрозуміло, що нормою за шкалою Апгар є більше балів.
Якщо новонароджений витримав свій перший іспит за критеріями цієї методики, оцінювання завершується. При показниках нижче за сім, ведеться подальше спостереження. Лікар відстежує стан малюка кожні п'ять хвилин, тобто на 10, 15 і навіть 20 хвилині.
Кожен критерій оцінюється балами, а шкала Апгар для новонароджених представлена вигляді таблиці. При їхньому підсумовуванні виходить цифра, за якою судять про здоров'я дитини.
Як правило, достатньо провести оцінювання після завершення 1-ї та 5-ї хвилини життя. За наявності проблем у малюка потрібно проведення додаткового оцінювання.
Показники стану новонародженого
Основними критеріями, що характеризують стан новонародженого, прийняті такі.
Дихання
Максимальної оцінки заслуговує дихальна діяльність, якщо кількість рухів при диханні становить 40-45 за хвилину, а також якщо з появою світ чути гучний крик малюка.
Якщо при народженні він здатний плакати, але при цьому не кричить, а чути тремтіння голосу та спостерігаються повільні дихальні рухи, то ставиться оцінка в 1 бал. При критичній ситуації, коли дихання відсутня і малюк не видає жодних звуків, кількість балів дорівнює нулю.
Частота биття серця
При появі з утроби матері серце малюка повинно битися часто, тому що нарівні з мамою йому довелося попрацювати. Оцінка в два бали ставиться при частоті серцебиття, що дорівнює 130-140 ударів на хвилину. Прийнято вважати, що частота серцебиття більше 100 ударів на хвилину заслуговує на максимальну кількість балів.
Якщо при внутрішньоутробному розвитку надходження кисню було недостатнє, спостерігається уповільнене дихання, а серце б'ється дещо рідше, ніж при нормі. Оцінка становить у разі 1 бал.
За відсутності пульсу, якщо серцева діяльність перебуває в незадовільному рівні, бали не налічуються.
М'язовий тонус
Найчастіше новонароджені мають підвищений тонус. Це пояснюється перебуванням у утробі матері в єдино можливій позі. Внаслідок цього при появі світ у малюка з'являється свобода, і він виробляє хаотичні різкі рухи, що свідчить про задовільний тонус мускулатури.
Якщо дитина тримає кінцівки в зігнутому стані та здійснює рухи лише зрідка, то ставиться оцінка в 1 бал. За відсутності рухів оцінка - 0 балів.
Рефлекси
У новонародженого відразу ж спрацьовують безумовні рефлекси, тому він кричить чи робить свій перший вдих. За їх прояву відразу ж оцінка - 2 бали. Якщо довелося надавати допомогу та рефлекси з'явилися не відразу, то ставлять 1 бал. У найгіршому випадку рефлекси відсутні - оцінка 0 балів.
Колір шкіри
В ідеальному випадку, коли оцінюється 2 бали, колір шкірних покривів крихти буває різних відтінків рожевого. Цей факт свідчить про нормальний стан кровообігу.
Крім цього, оглядається слизова рота, губи, долоні та ступні. Якщо спостерігається невелика синюшність, ставлять 1 бал. Якщо дитина має блідий або синюшний колір тіла, то оцінка є незадовільною.
Оцінювання новонародженого з використанням шкали Апгар має проводитися лікарем дуже швидко, оскільки зволікання може коштувати дуже дорого.
При сумі балів, що дорівнює 7 і більше, здоров'я малюка оцінюється як хороше, і він не потребує особливого догляду. При 4-6 балах не виключається необхідність проведення реанімаційних заходів. Сумарна оцінка нижче 4-х вимагає невідкладних дій щодо порятунку життя немовляти.
Шкала Апгар для новонароджених представлена у таблиці
| Оцінюваний параметр | Шкала оцінки | ||
| 0 балів | 1 бал | 2 бали | |
| Забарвлення шкіри | Практично весь шкірний покрив має блідий або синюшний колір | Поверхня тіла має переважно рожеве забарвлення, кінцівки – синюшне. | Вся поверхня тіла має рожеве забарвлення |
| Пульс | Відсутня | Менше 100 | Більше 100 |
| Рефлекторна збудливість | Відсутність реакцію введення носового катетера | Слабовиражена реакція на введення носового катетера | Чітка реакція на введення носового катетера: рух, кашель, чхання |
| Тонус м'язів | Відсутня, кінцівки звисають | Тонус знижений, проте спостерігається слабке згинання кінцівок | Виражені активні рухи |
| Дихання | Відсутня | Уривчасте дихання, слабкий крик | Нормальне дихання, гучний крик |
Як інтерпретувати суму балів
Розглянемо спочатку найкращий варіант, коли ставлять максимальну оцінку в 2 за всіма ознаками шкали Апгар. Для отримання такої оцінки новонароджений повинен самостійно дихати, причому не важливо, як він це робить, добре чи погано. Важливо, щоб він дихав.
Серце при такій оцінці повинно мати частоту биття понад 100 ударів на хвилину, а ручки та ніжки зігнуті. При цьому малюк активно кричить, чхає, відгукується рухами на різні маніпуляції, а його шкіра здорового рожевого кольору.
За самостійного, але нерегулярного дихання, дається середня оцінка за шкалою Апгар. При цьому серцебиття прослуховується, але воно б'ється з частотою менше 100 ударів на хвилину, а кисті та стопи синюшного відтінку, але обличчя та тіло мають рожевий колір.
У цьому випадку реакції при різних маніпуляціях виражається неактивними гримасами, а кінцівки трохи зігнуті.
У гіршому варіанті бали не додаються, що говорить про те, що малюк не дихає, а биття серця не вислуховується, і поза не характерна для нормального стану здоров'я (поза жаби). Крім цього, спостерігається повна відсутність реакцій на дії, і шкіра набула синюшності (тотальний ціаноз).
При складанні числа всіх поставлених балів за кожним критерієм виходить оцінка за шкалою Апгар.
Для наочності розглянемо приклад. Припустимо, що новонароджений з'явився у важких пологах. При завершенні першої хвилини життя дихання виявилося слабким та нерегулярним. При прослуховуванні серцебиття з'ясували, що його звук приглушений, а частота становить 120 ударів за хвилину.
Крихітка знаходиться в позі напівфлексії, а коли при чищенні носика і рота він почав гримасувати, отримав за цим показником 1 бал. При цьому має місце синюшний колір тіла дитини. При додаванні цифр поставлених балів отримуємо суму рівну 5 балам за шкалою Апгар.
Лікарями були вжиті дії з реанімації, і при завершенні п'ятої хвилини життя дитина стала регулярно дихати, почала кричати, а серце почало битися з частотою в 150 ударів на хвилину.
Реакції на дії стали активними, дитина чхає, але колишня поза не змінилася. Колір тільця і обличчя новонародженого став рожевим, але синюшність кистей і стоп пройшла в повному обсязі. При послідовному оцінюванні всіх ознак виходить 8 балів за шкалою Апгар.
Ця інформація представляє цінність для лікарів щодо можливості оцінки стану здоров'я новонародженого з часом, тобто у динаміці. Якщо величина цифри стає вищою, то процес адаптації дитини йде нормально, а ті дії, які здійснюють медичні працівники, дають позитивний ефект.
Якщо бути точними, то безпосереднього зв'язку дій з реанімації і шкалою Апгар немає. Перед неонатологом стоять дві основні завдання: відновити адекватне дихання та стабілізувати серцебиття.
У цьому, використовуючи шкалу Апгар, можна прогнозувати можливі патології. Наприклад, дослідження показали, що є зв'язок між невисокими оцінками, згідно з цією методикою, і частотою порушень невротичного характеру в подальшому житті дитини.
Вважають, що за шкалою Апгар для новонароджених норма становить 7 балів і більше. Хоч як це дивно звучить для дилетантів у галузі педіатрії, але вищий бал, рівний 10, отримати на першій хвилині життя неможливо.
Якщо навіть дитина здорова, то на перших хвилинах життя кисті та стопи новонародженого мають синюшний колір. Таким чином, ця дитина може отримати не більше ніж 9 балів за шкалою Апгар. Однак стверджувати, що він не здоровий, буде хибно.
Подібну ситуацію можна спостерігати при сумі 7 балів за шкалою Апгар при оцінці трьох ознак на середній бал. Наприклад, нехай це стосуватиметься кольору шкіри, тонусу м'язів та рефлекторних реакцій. У цьому випадку лікар-неонатолог судить за такою оцінкою про стан дитини, як про нормальний.
Приклади
Для глибшого розуміння наводимо кілька прикладів оцінки стану здоров'я новонародженого, що визначається залежно від суми балів за шкалою Апгар:
- 3-3 - малюк перебуває у критичному стані;
- 5-6 - необхідне пильне спостереження;
- 6-7, 7-8 - стан здоров'я знаходиться на середньому рівні, ретельне спостереження не потрібне;
- 8-8 - показники здоров'я малюка знаходяться на рівні вище середнього;
- 8-9, 9-9, 9-10 - вважається добрим станом;
- 10-10 – у медичній практиці не зустрічається.
Не слід приймати близько до серця наявність будь-якого показника, що відрізняється від норми та оцінки нижче 7-7 за шкалою Апгар. Ці цифри не можуть говорити про присутність патології або ще гірше інвалідності.
З появою світ крихти, бали грають певну роль, але подальше майбутнє дитини не впливають. Для ілюстрації стану справ можна уявити, що лікар на прийомі цікавиться оцінкою за шкалою Апгар, оскільки дитина часто підхоплює застуду.
Цей показник важливий лише у момент народження і необхідний деяких ситуаціях протягом першого року життя. Через деякий час ці цифри залишаться історією, як зростання та вага новонародженого.
Корисне відео про процедури з новонародженим після пологів
Мені подобається!
4399 0
Тяжкість стану всіх 223 досліджених постраждалих у групах визначали за шкалою АРАСНЕ-2, оскільки вона універсальна, придатна для широкого діапазону діагнозів і є загальновизнаним стандартом розробки інших шкал. Однією з переваг шкали АРАСНЕ-2, на нашу думку, є включення до її складу шкали коми Глазго, що дозволяє одночасно враховувати і кількісну оцінку свідомості постраждалих.
Враховуючи цілі та завдання даної роботи, оцінку тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-2 проводили після розподілу постраждалих за групами та підгрупами, тобто у різні терміни після перенесеної травми, а також у день проведення досліджень функції зовнішнього дихання, центральної та периферичної гемодинаміки.
Шкала АРАСНЕ-2, яку пропонують автори – розробники, представлена у вигляді таблиці з діапазонами відхилень фізіологічних параметрів. Крім таблиці, до шкали входять окремими графами методика розрахунку балів залежно від віку (В) потерпілого та методика розрахунків балів при виявленні хронічних захворювань (С).
Широкому застосуванню зарубіжної шкали АРАСНЕ-2 перешкоджає, на нашу думку, незручність її використання у вітчизняній клінічній практиці. У пропонованій авторами-розробниками таблиці АРАСНЕ-2, діапазони показників розташовані ліворуч і праворуч від діапазону «0» балів, що створює деякі труднощі при її заповненні. У додатках до основної таблиці АРАСНЕ-2 окремими рядками йдуть відомості про вік та перенесені захворювання, оцінені в балах, які підсумовуються з табличними показниками. У практичній діяльності розташування даних про потерпілого на кількох аркушах також створює труднощі під час розрахунків і розсіює увагу лікаря. Тому нами був розроблений зручніший для практичного застосування варіант таблиці АРАСНЕ-2, що не змінює суті самої шкали. Цей варіант був використаний нами у цій роботі.
Для більшої концентрації уваги лікаря та кращого зорового сприйняття необхідних заповнення діапазонів, ми внесли до таблиці ряд змін.
1. Діапазони низьких та високих відхилень фізіологічних змінних розміщені праворуч таблиці.
2. У існуючій таблиці АРАСНЕ-2 відсутня бальна оцінка деяких діапазонів фізіологічних змінних, тому ці діапазони нами спочатку зафарбовані та позначені цифрою «0», що дозволяє лікарям при заповненні таблиці концентрувати увагу лише на діапазонах з пробілами.
3. Оскільки показник НСО3 венозної сироватки у ммоль/л практично ніколи не використовується у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, то в адаптованій шкалі цей показник виключили.
4. Для зручності практичного застосування шкали до загальної таблиці ми внесли також параметри (вік, хронічні захворювання, оперативні втручання), які у основній системі АРАСНЕ-2 дані у додатках.
Також в основу адаптованої таблиці для практичного використання шкали АРАСНЕ-2 закладено проаналізовану нами поетапну послідовність дій медперсоналу при отриманні даних про гострі фізіологічні порушення у постраждалих у момент їх надходження.
1 етап. Ще до надходження лабораторних даних лікар може заповнити графу з бальною оцінкою за шкалою коми Глазго, виставити бали у графах «вік» та «хронічні захворювання», порахувати частоту дихання (ЧД) та частоту серцебиття (ЧСС), виміряти АТ та ректальну температуру. Тому ці показники ми розмістили у перших рядках таблиці.
2 етап. Практика показує, що дані загальноприйнятих показників клінічних аналізів крові (кількість лейкоцитів, індекс гематокриту та ін.) надходять раніше ніж дані біохімічних досліджень, тому результати клінічних аналізів розмістили на другому місці в таблиці.
3 етап. На третьому місці у таблиці помістили дані апаратних методів дослідження (напруга О2 в артеріальній крові – РаО2).
4 етап. З сукупності всіх біохімічних аналізів, що надійшли, вичленування необхідних для таблиці значень (Ка +, К +, креатиніну) вимагає часу, тому графи з даними біохімічних методів дослідження ми розмістили в кінці таблиці.
Розроблена нами адаптована таблиця шкали АРАСНЕ-2 розташовується на одному аркуші, що зручніше для практичної діяльності та науково-дослідної роботи.
Нижче наводиться приклад заповнення адаптованої таблиці шкали АРАСНЕ-2 у постраждалого Б. 54 років з підгрупи першої А групи (таблиця 16). І.Б. № 19196. Постраждалий Б. вступив до реанімаційного відділення з важким ударом головного мозку, множинними переломами ребер. При надходженні виявлено аспірацію блювотних мас і крові. Течія ТБ ускладнилася двосторонньою пневмонією, що призвела до сепсису.
Таблиця 16. Приклад заповнення адаптованої таблиці шкали АРАСНЕ-2
Вік 54 роки відповідає 2 балам за шкалою АРАСНЕ-2. Оцінка за шкалою коми Глазго дорівнювала 3 бали (за шкалою АРАСНЕ-2, відповідно, 12 балів). Частота дихання (ЧД = 4 бали), оскільки постраждалий перебував на ШВЛ. ЧСС 150 уд/хв. (3 бали). Температура ректальна 38,6 ° С (1 бал). Середній АТ дорівнював 69 мм рт. ст. (2 бали, тому що для підтримки артеріального тиску йому крапельно вводили допамін). Гематокрит дорівнював 45,8% (0 балів), кількість лейкоцитів становила 14,2 х 109/л (0 балів), рН – 7,7 (3 бали). Напруга кисню в артеріальній крові (PaO2) 70 мм рт. ст. (1 бал).
Натрій сироватки дорівнював 131 ммоль/л (0 балів), калій сироватки -3,6 ммоль/л (0 балів). Подвоєні значення креатиніну 2,3 ммоль/л (3 бали). Зазначимо, що у потерпілого відзначалися ознаки гострої ниркової недостатності, оскільки діурез був лише після високих доз лазиксу. Сума всіх балів дорівнювала 31. Потерпілий помер, незважаючи на інтенсивну терапію.
Насамперед у хворого на інсульт оцінюються життєво важливі функції: ступінь порушення свідомості, стан серцево-судинної та дихальної систем. У другу чергу визначають ступінь порушення мозкових функцій та оцінюють вищу нервову діяльність.
Оцінка ступеня порушення свідомості
У 1974 році нейротравматологами з шотландського міста Глазго було запропоновано досить просту шкалу для оцінки стану пацієнтів із черепно-мозковими травмами. Оціночні критерії настільки вдалися, що згодом дана шкала Глазгостала використовуватися і для оцінки стану пацієнтів із різними типами інсультів.
Шкала Глазгооцінює стан хворого за трьома ознаками:
- Відкриття очей:
- Довільне - 4 бали
- Як реакція на голос – 3 бали
- Як реакція на біль – 2 бали
- Реакції немає – 1 бал
- Мовна реакція та характер словесних відповідей:
- Хворий орієнтований, швидка та правильна відповідь на задане питання - 5 балів
- Хворий дезорієнтований, сплутана мова – 4 бали
- Словесна маячня, відповідь за змістом не відповідає питанню - 3 бали
- Нечленороздільні звуки у відповідь на поставлене запитання - 2 бали
- Мова відсутня - 1 бал
- Двигуні реакції та активність:
- Виконання рухів по команді – 6 балів
- Доцільний рух у відповідь на больове роздратування – 5 балів
- Відсмикування кінцівки у відповідь на больове подразнення - 4 бали
- Патологічне згинання кінцівки у відповідь на біль – 3 бали
- Патологічне розгинання кінцівки у відповідь на біль – 2 бали
- Немає реакції - 1 бал
Всі ці ознаки оцінюються балами (більший бал відповідає кращому стану), після чого бали підсумовуються і за сумою балів визначається рівень порушення свідомості. Чим більша сума балів, тим у кращому стані перебуває хворий (менше пригнічена його свідомість):
- 15 балів – повністю ясна свідомість;
- 14-13 балів - оглушення;
- 12-9 балів - сопор;
- 8-4 бали - кома(сума менше 8 балів говорить про безпосередню загрозу життю пацієнта);
- 3 бали - смертьголовного мозку
У Росії поряд зі шкалою Глазгозастосовується класифікація свідомості щодо Коновалова:
- Ясна свідомість. Адекватне реагування на навколишнє, еквівалентне сприйняття самого себе, повне збереження всіх функцій з активним неспанням. Під час діагностування: повне орієнтування, швидке виконання інструкцій;
- Оглушення. Зниження своєї активності, часткове виключення свідомості із збереженням словесного контакту, підвищення порога сприйняття всіх зовнішніх подразників. При діагностуванні: часткове або повне дезорієнтування у місці, часі та ситуації, сонливість, уповільнене виконання команд;
- Сопор. Виключення свідомості за відсутності словесного контакту та безпеки координованих і захисних реакцій на больові подразники. Під час діагностування: виконання словесних команд повністю відсутнє; координовані захисні рухи на больові подразники;
- Кома. Повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища та самого себе з вираженими неврологічними та вегетативними порушеннями:
- Кома 1-го ступеня.Нецілеспрямована реакція на больовий подразник; нескоординовані захисні рухи;
- Кома 2-го ступеня.Відсутність захисних рухів на больовий подразник.
- Кома 3-го ступеня(Позовна кома). Дестабілізація дихальної та серцево-судинної систем.
При великих поразках мозку зустрічається стан, зване "синдромом замкненої людини", коли параліч повністю уражена вся рухова мускулатура, за винятком м'язів очей. При цьому постраждалий при повній нерухомості зберігає здатність блимати і здійснювати очима рухи вгору-вниз.
Оцінка зовнішнього дихання
При ураженнях головного мозку може бути порушений ритм, глибина та частота дихання. патологічне диханняабо дихання Чейн-Стокса). У хворого поступово збільшуються по глибині вдихи, при цьому чергуються з періодами поверхневого дихання або короткочасними зупинками дихання. Частота дихальних рухів досягає 30 за хвилину. При дуже тяжких ураженнях головного мозку відбувається повна зупинка дихання.
При оцінці зовнішнього дихання слід завжди пам'ятати про те, що дихання також може бути порушено внаслідок потрапляння вмісту шлунка в дихальні шляхи, внаслідок чого відбувається повна або часткова закупорка.
Оцінка серцево-судинної системи
Даний вид оцінки полягає у вимірі АТ та визначення частоти серцевих скорочень. Артеріальний тиск може бути як зниженим, і підвищеним; ритмічна робота серця може бути порушена до його повної зупинки.
Загальмозкова неврологічна оцінка
Загальмозкова симптоматика говорить про масштаби уражень нервової тканини головного мозку:
- порушення свідомості;
- суб'єктивне відчуття затуманеності свідомості;
- біль голови;
- шум у голові;
- запаморочення;
- закладеність у вухах;
- біль у власних очах;
- нудота та блювання;
- Висока температура.
При розриві судини кров може досягти мозкових оболонок. У цьому випадку з'являються ознаки подразнення мозкових оболонок (менінгеальний синдром):
- біль голови;
- нудота та блювання;
- напруга м'язів потилиці;
- симптом Кернінгу (автоматичне згинання ноги в колінному суглобі при згинанні ноги в тазостегновому суглобі);
- симптом Брудзинського (при згинанні вперед голови пацієнта, що лежить на спині, відбувається згинання його ніг).
Осередкові симптоми
- Порушення чутливості. Виникають відчуття без подразників (повзання мурашок, оніміння, поколювання, почуття холоду) на окремих ділянках шкіри обличчя та кінцівок.
- Двигуни. Виявляються як паралічів кінцівок чи частин кінцівок, м'язів мімічної мускулатури обличчя, мови. При ретельному неврологічному обстеженні можуть бути виявлені зміни сухожильних та шкірних рефлексів, поява патологічних рефлексів. При паралічі можливі автоматичні рухи - позіхання, плач, кашель, дзеркальні рухи кінцівок (коли паралізована кінцівка повторює рухи здорової кінцівки).
- Зорові розлади. Часткова чи повна втрата зору. Під час вивчення порушень зору важливо переконатися, що немає причин іншого характеру, які впливають результат тестування.
Порушення вищої нервової діяльності
- Зниження пам'яті, концентрація уваги.
- Ступінь порушення мовних функцій (афазія).
- Виконання складних рухів за відсутності чутливості та координації рухів.
- Втрата можливості впізнавання знайомих предметів, запахів, кольору (зорова агнозія, слухова агнозія).
- Порушення послідовності складних рухів за збереження складових їх елементарних рухів (типу, пописав, але забув штани зняти).
- Дезорієнтування у власному тілі.
УВАГА! Інформація, представлена на сайті сайтносить довідковий характер. Адміністрація сайту не несе відповідальності за можливі негативні наслідки у разі прийому будь-яких ліків чи процедур без призначення лікаря!
Для об'єктивної характеристики стану новонародженого користуються шкалою Апгар. Протягом першої хвилини після народження визначають 5 найважливіших клінічних ознак: частоту та ритм серцебиття, характер дихання та м'язового тонусу, стан рефлексів та забарвлення шкірних покривів. Залежно від виразності цих ознак ставлять оцінку у балах за кожним їх:
Серцебиття:
0 балів – відсутня;
1 бал – частота менше 100/хв;
2 бали – частота понад 100/хв.
0 балів – відсутня;
1 бал – слабкий крик (гіповентиляція);
2 бали – гучний крик.
М'язовий тонус:
0 балів – млявий;
1 бал – певний ступінь згинання;
2 бали – активні рухи.
Рефлекторна збудливість (оцінюється за реакцією на носовий катетер або силою рефлексу на подразнення підошв):
0 балів – відсутня;
1 бал – слабко виражена (гримаса);
2 бали – добре виражена (крик).
Забарвлення шкіри:
0 балів – синюшна чи бліда;
1 бал – рожеве забарвлення тіла та синюшне забарвлення кінцівок;
2 бали – рожева.
Отримані бали підсумовують та оцінюють наступним чином:
10 – 8 балів – задовільний стан дитини;
7 - 6 балів – легкий ступінь асфіксії;
5 - 4 бали – асфіксія середньої тяжкості;
3 - 1 бал – важка асфіксія;
0 балів – клінічна смерть.
Для визначення прогнозу повторно оцінюють стан дитини за шкалою Апгар через 5 хв після народження. Якщо оцінка зросла (при первинній зниженій), то прогноз сприятливіший.
З метою ранньої діагностики дихальних розладів у недоношених дітей проводять оцінку за шкалою Сільвермана (при народженні через 2, 6, 12 та 24 години життя); при цьому в балах оцінюють такі ознаки:
Рухи грудної клітки:
0 балів – груди та живіт рівномірно беруть участь в акті дихання;
1 бал – аритмічне, нерівномірне дихання;
2 бали – парадоксальне дихання.
Втягування міжреберій:
0 балів – відсутня;
1 бал – нерізко виражено;
2 бали – різко виражено.
Втягування грудини:
0 балів – відсутня;
1 бал – нерізко виражено;
2 бали - різко виражено, тримається постійно.
Положення нижньої щелепи:
0 балів - рот закритий, нижня щелепа не западає;
1 бал – рот закритий, нижня щелепа западає;
2 бали - рот відкритий, нижня щелепа западає.
0 балів – спокійне, рівне;
1 бал – при аускул'тації чути утруднений вдих;
2 бали - дихання, що стогне, чутне на відстані.
16. Гіпоксія плода, методи діагностики, лікування.
Гіпоксія плода – комплекс змін у його організмі під впливом недостатнього постачання киснем тканин та органів плоду чи неадекватної утилізації ними кисню.
Кисневе голодування в різні періоди вагітності має неоднакові наслідки для ембріона та плоду:
У передімплантаційний період гіпоксія рідко призводить до порушень розвитку заплідненої яйцеклітини;
У період органогенезу виражена гіпоксія може супроводжуватися уповільненням розвитку ембріона та появою аномалій розвитку;
Кисневе голодування в період фітогенезу зазвичай призводить до гіпотрофії та гіпоксії.
За етіопатогенез виділяють такі форми гіпоксії плода:
1. Артеріально-гіпоксична форма:
А) гіпоксична - наслідок порушення доставки кисню в матково-плацентарний кровотік:
Дихальна та ССС недостатність матері;
Порушення кисневої транспортної функції материнського гемоглобіну (анемія, інактивація підвищення спорідненості до кисню);
Б) трансплацентарна форма – наслідок порушення газообмінної функції плаценти внаслідок перфузійної чи дифузійної її недостатності:
Пізній токсикоз;
Переношена вагітність;
Передчасне відшарування плаценти;
Екстрагенільні захворювання матері (ЦД, ГБ, СН тощо).
2. Гемічна форма:
а) анемічна форма – наслідок зниженого вмісту фетального гемоглобіну (гемолітична хвороба плода, фетоматеринська або фетоплацентарна крововтрата, внутрішні крововиливи різної локалізації);
б) форма порушеної спорідненості до кисню (вроджені, лікарські, інтоксикаційні гемоглобінопатії).
З. Гемодинамічна гіпоксія:
а) кардіогенна форма – наслідок вад серця та великих судин, ендокардіального
фіброеластоза, зниження скоротливості міокарда, тяжких аритмій (гіпоксія низького серцевого викиду);
б) гіповолемічна форма – наслідок зниження ОЦК;
в) форма підвищеного судинного опору - наслідок порушення прохідності судин (в т.ч. і пуповини) та реологічних властивостей крові (підвищення в'язкості).
4. Змішана гіпоксія – при поєднанні 2 та більше патогенетичних форм кисневої недостатності плода.
За течією розрізняють:
1) Гостру гіпоксію плода:
Під час вагітності (рідше) – при розриві матки, передчасному відшаруванні плаценти;
Під час пологів (частіше) – при аномаліях родової діяльності, випаданні чи притисканні пуповини, здавленні голівки плода у порожнині малого тазу.
2) Підгостру гіпоксію плода - зазвичай з'являється за 1 - 2 дні до пологів і характеризується виснаженням адаптаційних можливостей плода.
3) Хронічну гіпоксію плода – при ускладненому перебігу вагітності (гестози, переношування, екстрагенітальні захворювання, імунологічна несумісність, інфікування плоду та ін.). Викликається тривалим недостатнім постачанням плоду поживними речовинами і нерідко супроводжується затримкою розвитку та зростання плоду.
Діагностика гіпоксії плода:
1. Спостереження за серцевою діяльністю плода:
1) Аускультація – дозволяє виявити грубі зміни ЧСС (тахікардія, брадикардія, аритмія).
2) ЕКГ – зміна та подовження зубця Р, подовження інтервалу РQ, шлуночкового комплексу, плоский або негативний сегмент ST, розщеплення зубця R та ін.
З) ФКГ – зміна амплітуди і наростання тривалості тонів серця, розщеплення їх, виникнення шумів.
4) Фазовий аналіз серцевої діяльності – зміна фаз скорочення міокарда.
а) початкові ознаки внутрішньоутробної гіпоксії:
Тахікардія чи помірна брадикардія;
Підвищення чи зниження варіабельності ритму, низькомодулюючий тип кривої, короткочасна (до 50%) монотонність ритму;
Ослаблення реакцію функціональні проби;
Виникнення пізніх децелерацій у відповідь скорочення матки;
б) виражені ознаки гіпоксії плода:
Тяжка брадикардія;
Монотонність ритму (понад 50% запису);
Відсутність чи парадоксальна реакція на функціональні проби;
Пізні децелерації у відповідь скорочення матки.
Для характеристики КТТ під час пологів використовують бальну оцінку за всіма параметрами ЧСС плода.
2. Дослідження КЩС крові плода, отриманої з передлежачої частини плода – показником гіпоксії є зниження рН:
а) у першому періоді пологів нижня межа норми рН – 7,2;
б) у другому періоді пологів – 7,14.
3. Спостереження за руховою активністю плода:
а) 5 і більше рухів протягом 30 хв – стан плода добрий;
б) неспокійне ворушіння плода, що виявляється в почастішанні та посиленні його активності – початкова стадія внутрішньоутробної гіпоксії
в) ослаблення та припинення рухів при прогресуючій гіпоксії.
4. Вивчення дихальних рухів плода за допомогою УЗД.
5. Дослідження навколоплідних вод:
Візуальне – при гіпоксії виявляють наявність меконію, меконіальне фарбування вод, зменшення амніотичної рідини;
Біохімічне – рН.
Для успішної боротьби з гіпоксією плода необхідно лікування основного захворювання вагітної, забезпечити достатнє постачання плоду киснем, підвищити стійкість та витривалість його мозкових центрів до кисневої недостатності, створити умови, що сприяють перебігу обмінних процесів. Для вирішення цих завдань насамперед слід впливати на кисневу транспортну функцію плаценти. Це досягається кількома шляхами:
Розширенням матково-плацентарних та фетоплацентарних судин;
Розслаблення м'язів матки;
Нормалізація реокоагуляційних властивостей крові;
Активацією метаболізму міометрія та плаценти.
При лікуванні гіпоксії плода використовують такі групи лікарських речовин:
1. Естрогени:
Є потужними регуляторами матково-плацентарного кровообігу;
Розширюють прекапілярні судини матки та материнської частини плаценти;
Підсилюють активність матково-плацентарного метаболізму;
Підвищують проникність плацентарних судин, збільшуючи інтенсивність переходу глюкози та інших поживних речовин до плода.
2. Судинорозширювальні та спазмолітичні препарати (еуфілін, теофілін, компламін, курантин), бета-адреноміметики (партусистен, сальбутамол, ізадрин та ін.):
Надають токолітичну дію (розслаблення міометрія та розширення маткових судин);
Активують метаболізм плаценти (стимуляція гормональної активності, прискорення регенерації трофобласту);
3. Реокоректори та антиагреганти (реополіглюкін, трентал, курантил).
4. Антикоагулянти (гепарин).
5. Речовини, що безпосередньо впливають на метаболізм та енергетику плаценти – малі дози інсуліну, вітаміни (фолієва кислота, піридоксин, ціанокобаламін, аскорбінова кислота, токоферол), глюкоза, амінокислоти (глютамінова кислота, метіонін), інозин) та ін.
Можливе застосування киснедотерапії як інгаляцій сумішей із вмістом кисню 50 – 60%, ГБО.
При гіпоксії плода необхідно забезпечити спокій вагітної. При постільному режимі покращується кровопостачання матки.
У перші хвилини після народження оцінюються показники життєзабезпечення малюка. Це визначає необхідність реанімаційної допомоги та наступні лікарські дії.
Опис
Оцінка новонародженого за шкалою Апгар дозволяє охарактеризувати життєстійкість дитини з появою світ. Методика розроблена в середині минулого століття лікарем-анестезіологом і застосовується вже понад 65 років. Назва відповідає прізвищу Вірджинії Апгар – фахівця, який запропонував швидку оцінку основних життєвих показників, але має подвійне значення. Воно складається з перших літер наступних критеріїв у перекладі англійською:
- Колір шкірного покриву – Appereance;
- Частота серцевих скорочень – Puls;
- Уроджені рефлекси, виражені мімічно - Grimace;
- М'язова активність – Activity;
- Дихання – Respiration.
Оцінка кожного з пунктів дається за бальною системою від 0 до 2, де:
- 0 означає відсутність ознаки;
- 1 – ознака слабо виражений;
- 2 – є нормою, що передбачає яскраву вираженість.
Усі бали підсумовуються, у разі низької оцінки лікарі приймають рішення щодо проведення невідкладних заходів: штучної вентиляції легень, переливання крові, приміщення в бокс для підтримки функцій життєзабезпечення.
Перевірка всіх показників проводиться протягом першої хвилини життя, щоб надати допомогу. На п'ятій хвилині дають повторну оцінку, яка характеризує процес пристосування малюка до нового середовища.
Результат обох перевірок записують у вигляді кількох цифр, друга з яких зазвичай вище, але може і не змінюватися. Дані вказують у документах для виписки немовляти, можуть використовуватися протягом перших 12 місяців життя.
Досліджувані показники
Оцінку стану життєвих показників за шкалою Апгар проводить лікар, найчастіше результат дозволяє визначити рівень гіпоксії плода. Процедура повинна проходити досить швидко, тому що при значних відхиленнях від норми потрібно надання першої допомоги, зволікання в критичній ситуації може коштувати життя малюка.
Дихання
У нормі частота дихання у новонародженого від 40 до 45 за хв., чути гучний плач. Оцінка знижується, якщо вона нерівна або повільна, замість крику спостерігається тремтіння голосу. Малюкові дається кисень за допомогою спеціальної установки. Критична ситуація характеризується відсутністю дихання та вимагає невідкладних заходів щодо його відновлення, підключення до апарату ШВЛ.
Частота биття серця
Відразу після проходження через родові шляхи серцебиття має бути прискореним через велике навантаження на немовля. Максимальна оцінка дається, якщо ЧСС становить понад 100 уд/хв, найчастіше – від 130 до 140. При обмеженому отриманні кисню дихання уповільнюється, серцебиття стає рідше, до 100 уд/хв, виставляється 1 бал. Нульова оцінка відбивається за відсутності серцевих скорочень.
Тонус м'язів
Зазвичай, у новонароджених дітей підвищений м'язовий тонус. Під час внутрішньоутробного розвитку плід розташований в одній позі. Після народження він відчуває свободу, починає хаотично здійснювати різкі рухи, що є ознакою гарного м'язового тонусу. Може спостерігатися згрупованість із щільним притисканням кінцівок до тулуба, як у утробі матері.
1 бал ставиться, якщо малюк тримає ручки та ніжки зігнутими, зрідка роблячи слабкі рухи, або майже не чинить опір при спробі лікаря розігнути кінцівки. За нульової активності бали не нараховуються.
Рефлекси
Безумовні рефлекси повинні спрацьовувати відразу після народження, виражаються в крику та першому вдиху та означають високу оцінку. Якщо вони виявляються через деякий час або в результаті надання медичної допомоги, до загальної суми додають 1 бал. Нульовий показник виставляється за повної відсутності рефлексів.
Колір шкіри
У нормі шкіра новонародженого має бути різних відтінків рожевого кольору, що підтверджує нормальну роботу кровообігу. Найчастіше він спостерігається у дітей, витягнутих в результаті кесаревого розтину, тому що вони не наражаються на ризик гіпоксії, можливий під час проходження через родові шляхи. Оцінка знижується при незначній синюшності долонь, ступнів, слизової оболонки в ротовій порожнині, губ. Чи не нараховуються бали у разі синюшного, блідо-блакитного забарвлення значної частини шкірних покривів.
Оціночна таблиця
Характеристику життєво важливих показників дають з урахуванням даних, які містить таблиця.
| Показники | Шкала балів | ||
|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | |
| Колір шкіри | Більшість шкіри бліда, синюшна | Основна частина шкіри рожева, є синюшність кінцівок | Все тіло рожевого кольору |
| Серцеві скорочення | відсутні | До 100 уд/хв | Вище 100 уд/хв |
| Немає реакції при введенні катетера в носові ходи | При введенні катетера в носові ходи реакція виражена слабо | Яскрава реакція при введенні катетера в носові ходи - чхання, рухи, кашель | |
| М'язова активність | Тонус не спостерігається, кінцівки вільно звисають | Тонус слабкий, але не сильно виражене згинання рук, ніг | Спостерігається хороша рухова активність |
| Дихання | Не спостерігається | Уривчасте, поєднується зі слабким криком | Нормальне, поєднується з гучним криком |
Усі критерії оцінюють, отримані бали підсумовують, результати визначають наступні дії лікарів.
Значення суми балів
Максимально можлива оцінка дорівнює 10, але ставиться досить рідко (10-15% новонароджених). Такий показник вважається ідеальним, у вітчизняній практиці зустрічається дуже рідко (через менталітет, рівень охорони здоров'я). Зарубіжні фахівці найчастіше вказують максимальні бали. Причини зниження оцінки є навіть в абсолютно здорових дітей (синюшний колір шкіри на стопах і кистях).
Сума балів перестав бути показником хорошого чи поганого здоров'я, можливого діагнозу, це не дає характеристику рівня розумового розвитку, вона відбиває життєздатність організму. Результат не впливає на майбутнє немовляти, якщо не наближений до нуля.
Експрес-метод спрямований на діагностику поточного стану організму, що допомагає визначити, чи потрібна невідкладна медична допомога.
Можливі показники та їх значення:
- 0-3, 3-3 – критичний стан важкої асфіксії, потрібні невідкладні заходи щодо реанімації.
- 4-5 – потрібно уважно спостерігати за динамікою показників життєзабезпечення. Цифри свідчить про середній ступінь асфіксії.
- 6-7 – легкий ступінь асфіксії, не становить загрози життю дитини.
- 7-7, 7-8 – середній рівень стану, що не вимагає ретельного спостереження.
- 8-8 – стан здоров'я вищий за середній, всі показники виявлені, деякі виражені слабо, але не критичні.
- 8-9, 9-10 – так оцінюється добрий стан, основні системи та рефлекси новонародженого працюють злагоджено.
Якщо перша оцінка низька, лікарі вживають заходів для нормалізації показників. Якщо на п'ятій хвилині життя вона не підвищилася бодай до 7 балів, спостереження продовжують до цього рівня. Зазвичай, зміни фіксують протягом чверті години.
Якщо оцінка не піднялася вище 6 балів, немовля переводять у стаціонар, а виписують після покращення стану новонародженого. Відновлення порушених функцій нервової системи можливе через деякий час, навіть у разі низького значення показника за шкалою.
Причини низької оцінки
Найнижчі показники спостерігаються частіше через кисневе голодування. Воно виникає через хронічну гіпоксію, обумовлену несприятливим перебігом вагітності, можливими вадами розвитку у плода. Гостра нестача кисню буває через ускладнення під час пологової діяльності, асфіксії плода, неправильні потуги.
Важливо дотримуватися вказівок лікарів щодо напруги, розслаблення м'язів, правильного дихання. Низька оцінка буває у більшості недоношених дітей, які перенесли травму, інфекційне захворювання. Значний вплив мають шкідливі звички, спосіб життя, харчування жінки під час вагітності.
Висновок
Оцінка стану малюка за шкалою Апгар важлива перші моменти після народження, але з може означати наявність патологічних процесів у організмі. Для виявлення системних порушень та постановки діагнозу необхідні додаткові дослідження: огляд, збирання та перевірка аналізів, УЗД.
Протягом першого року розвитку немовляти педіатр може цікавитись результатом за шкалою Апгар у разі частих захворювань, низького імунітету, порушень у розвитку нервової системи. Пізніше ці цифри залишаються історією, на зразок зростання і ваги малюка при народженні.