Одонтогенний синусит - історія хвороби. Історія хворобиДвосторонній хронічний верхньощелепний синусит. Двосторонній етмоїдит

Цей файл взято з колекції Medinfo.

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська медична колекція

рефератів, історій хвороби, літератури, програм, тестів.

Заходьте на лікар — Російський медичний сервер для всіх!

Міністерство охорони здоров'я Росії

Іванівська Державна Медична Академія

Діагноз: Хронічний правобічний гнійний тимпаніт у стадії

загострення, стан після радикальної операції на правому

вусі, хронічний лівосторонній гнійний епітимпаніт в

стадії загострення. Цукровий діабет. ІХС. Гіпертонічна

Студент 4-го курсу

1. Паспортна частина

Місце проживання: м. Іваново,

2. Дата надходження

3. Скарги хворого

При надходженні хворий пред'являв скарги на біль в обох вухах,

ниючого характеру, помірної інтенсивності, з іррадіацією в область

правої очниці; припухлість в області правого вуха та правого кута

нижньої щелепи. Також висувалися скарги на слабкість, головну

біль, порушення сну.

На момент курації скарги ті самі.

4. Анамнез захворювання

Хворим вважає себе з лютого 1997 року, коли після перенесеного

переохолодження почалися стріляючі болі, з'явилося зниження слуху

правому вусі. Звернувся до лікаря до поліклініки і був направлений на

стаціонарне лікування у 4 гір. лікарню з приводу гнійного середнього

Після проведеної операції, за словами хворого, з'явилися болі та

зниження слуху в лівому вусі, а також відновилися болі та з'явилася

припухлість у сфері правого вуха. Восени 1997 року було направлено

на стаціонарне лікування в ОКБ, де було проведено радикальну

операція правому вусі. У післяопераційному періоді зазначалося

постійне гнійне відокремлюване з правого вуха.

Загострення процесу в обох вухах стало причиною справжньої

5 Анамнез життя, сімейний анамнез

віком. Одружений, має сина. Матеріально-побутові умови

До виходу на пенсію працював різноробом.

Травм, гемотрансфузій був.

6. Алергологічний анамнез

Алергії на лікарські речовиниі харчові продуктине зазначає.

7. Перенесені захворювання.

З перенесених захворювань відзначає ГРВІ, грип, малярію. Гепатит,

туберкульоз, вен.захворювання заперечує. Страждає на цукровий діабет,

гіпертонічною хворобою, ІХС, 1992 року переніс інфаркт

міокарда, 1993 - гостре порушення мозкового кровообігу.

8. Вплив професійних чинників, шкідливі звички.

Професійних шкідливостей не відзначає. Курив до 1980 року.

Алкоголь вживає помірно.

9. Об'єктивне дослідження.

Загальний стан задовільний. Становище активне. Вираз

особи осмислене. Поведінка звичайна. Ставлення до хвороби

адекватне. Свідомість ясна. Статура правильна. Конституція

Шкірні покривибліді, вологі, природного кольору. Слизові

рожеві вологі. Периферичні лімфатичні вузлине збільшено,

при пальпації безболісні. М'язи розвинені добре, тонус

нормальний, при пальпації безболісні.

Серцево-судинна система.

Пульсацій та вибухань шийних вен не спостерігається, «серцевий горб»

відсутня. Прекардіальна ділянка при пальпації безболісна.

Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по середньоключичній

лінії, нерозлитої, резистентної, невисокої, площею 2 квадратних див.

Межі абсолютної тупості:

- права: у IV міжребер'ї з правого краю грудини

- ліва: у V міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії

- Верхня: на 3 ребрі по лівій навкологрудинної лінії.

Тони серця глухі, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 76 за хвилину,

ритмічний, синхронний, нормального наповненнята напруги, стінка

артерії еластична. АТ - 150/70 мм рт ст.

Ніс прямий, дихання через ніс вільне, відокремлюваного немає. Гортань

форми. В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь рівномірно і

однаково. Тип дихання черевної. Допоміжна мускулатура в акті

дихання не бере участі. ЧДД - 18 за хв. Грудна клітка при пальпації

порівняльної перкусії чути ясний легеневий звук у всіх ділянках

грудної клітки. Верхні та нижні межілегень при топографічній

перкусії не змінено. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Апетит не знижений. Слизова оболонка ротової порожнини рожевого забарвлення, без

ушкоджень, блискуча. Мова рожева, волога. Зуби збережені

частково. Десни, м'яке та тверде небо рожевого кольору, вологі, без

нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участь

в акті дихання. Перистальтики шлунка та кишечника не видно,

венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. При

поверхневої пальпації живіт безболісний, м'який, напруження

м'язів передньої черевної стінки не відзначається; пухлин, гриж,

розбіжностей прямих м'язів живота немає. При глибокої пальпаціїоргани

черевної порожнинибезболісні, м'якій консистенції, не збільшені.

Печінка на краю реберної дуги. Перкуторно межі печінки не

змінено. Селезінка не пальпується. При аускультації вислуховується

перистальтика кишечника та шлунка. Шум тертя очеревини та судинні

Припухлостей, почервоніння у сфері проекції нирок немає.

Сечівник вільний, безболісний, 6-7 разів на добу, колір

сечі солом'яно-жовтий, без патологічних домішок. Нирки

пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацького негативний з

10. Дослідження ЛОР органів

Ніс та навколоносові пазухи.

Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток та хрящів стінок

візуально та пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух

біля місця виходу першої та другої гілок трійчастого нервамісця виходу n.

Infororbitalis на передній стінці верхньощелепних пазух безболісні.

При передній риноскопії вхід у ніс вільний, носова перегородка

зміщена, розташована по середній лінії, прямовисна.

Права половина носа - слизова рожевого кольору, волога, не набрякла,

Ліва половина носа - слизова рожевого кольору, волога, не набрякла,

носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання вільне,

відокремлюваного не виявлено, нюх не порушено.

Слизова оболонка порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток

слинних залоз чітко видно. Зуби не сановані, частково збережені.

Мова чиста, рожева, волога, сосочки виражені помірно.

Піднебінні дужки контуруються, вологі, чисті, рожеві, піднебінні мигдалики

не змінено. Задня стінка горлянки волога, рожева. Лімфоїдна тканина не

змінено. Глотковий рефлекс знижений.

Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінено. Слизова

рожева, волога. Сошник по середній лінії. Хоани вільні. Носові

раковини не гіпертрофовані. Устя слухових труб добре

диференційовані, вільні. Трубні мигдалики та бічні валики не

Слизова рожева, волога, чиста. Язична мигдалинане

гіпертрофована. Валекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.

Надгортанник рухливий. Вхід у горло вільний.

Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,

преларингеальні, претрахеальні) не збільшені. Гортань правильної форми,

пасивно рухлива, слизова рожевого кольору, волога та чиста. Справжні

рухливі, стуляються повністю. Підзв'язковий простір вільний.

безболісна, хрускоту хрящів не визначається.

Вушна раковина правильної форми. В області правого вилицьового

відростка визначається рубець. За вушною раковиною — вхід до

післяопераційну порожнину. Пальпація вушної раковини та козелка

безболісна. Зовнішній слуховий прохід та післяопераційна порожнина

без явищ запалення.

Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка не

змінено. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка та козелка

безболісна. Визначається тотальний дефект барабанної перетинки.

У зовнішньому слуховому проході та барабанної порожнинипатологічного

Праве вухо+ 0 10″ 0 0

Тести W СА СМ ШР, м РР, м

Ліве вухо + 7 "10" 0 0,5

Висновок: Спостерігається зниження слуху на кшталт порушення звукопровідного

Тести St M Nys Nyp

Висновок: вестибулярні функції не порушені.

11. Результати додаткових методів дослідження.

1. Загальний аналізкрові від 17/III 98 р.

Еритроцити - 3,7 Т/л

Гемоглобін - 120 г/л

Колірний показник - 0,97

Тромбоцити - 222 Г/л

Час згортання крові - 2 '

Лейкоцити – 8,5 Г/л

2. Дослідження сечі від 17/III 98 р.

Питома вага - 1027

Епітеліальні клітини плоскі - 1-2-1 у полі зору.

Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 у полі зору.

Лейкоцити - 2-0-0 у полі зору

Еритроцити - 1-0-0 у полі зору

Висновок: без патології.

3. Дослідження крові на цукор від 17/III 98 р.

Цукор - 7,93 ммоль/л

Крім того, необхідно провести ренгенографію скроневої кістки.

12. Клінічний діагноз.

Хронічний правобічний гнійний тимпаніт у стадії загострення,

стан після радикальної операції на правому вусі, хронічний

лівосторонній гнійний епітимпаніт у стадії загострення Цукровий

діабет. ІХС. Гіпертонічна хворобаІІ ст.

13. Обґрунтування діагнозу.

Діагноз поставлений на підставі даних об'єктивного дослідження, а також

на підставі проведених тестів та проб, а також дані анамнезу (погіршення

слуху в лівому та правому вухах, біль, гноевитікання з лівого вуха). Основою для

постановки діагнозу є дані об'єктивного дослідження (У правому

слуховому проході гнійне відокремлюване із запахом. Слуховий прохід у кістковому

відділі звужений за рахунок інфільтрації стінок слухового проходу. Оглядом

велика перфорація барабанної перетинки в натягнутому та розслабленому

відділах. У барабанній порожнині та аттиці грануляції та холестеатомні маси.

Ліва барабанна препонка каламутна, потовщена, втягнута, обмежена в

рухливості. Світловий виражений добре.) Проведені тести та проби («—«

Рінне, Желе, Фідериччі) свідчать про локалізацію патологічного

процесу у системі звукопроведення.

14. План лікування.

Лікування хірургічне. Показано радикальну сануючу операцію на

вусі. Можливе проведення слуховідновлювальної операції (

тимпонопластика, протезування ланцюга слухових кісточок, мирінгопластика).

У передопераційний період - промивання вух розчином марганцевокислого

Основний діагноз: правосторонній кістозний верхньощелепний синусит

Скарги пацієнта при вступі до лікувального закладу. Об'єктивне дослідження хворого та проведення загальних аналізів крові та сечі. Клінічний діагноз та його обгрунтування. Методи хірургічного та медикаментозного лікування, методи профілактичної терапії.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

ДБОУ ВПО «Башкирський державний медичний університет»

Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Пацієнт:М. Ч. Я. (40 років)

Основний діагноз: правосторонній кістозний верхньощелепний синусит

Куратор, студент Буваєва Є.К.

I. Паспортна частина:

Дата надходження: 02.09.2015 р.

Місце роботи, професія: м. Дюртюлі, ЦРЛ. Медичний технолог.

Місце проживання: м. Дюртюлі

Діагноз основний: правосторонній кістозний верхньощелепний синусит.

Супутні захворювання: Атопічна бронхіальна астма, алергічний риніт, СВД.

ІІ. Скарги хворого на час вступу до лікувального закладу:

На момент надходження болю в правій половиніголови (особливо в очниці), закладеність, кашель, загальне нездужання, слабкість, важкість під час розмови.

Скарги на момент курації:

Хвора відчуває помірний біль у правій половині голови, відзначає особливість болю в тім'яній ділянці та очниці. Закладеність носа, сухий кашель, слабкість, температуру.

ІІІ. Anamnes morbi:

Хвора протягом року відчуває біль у правій половині голови, особливо в області очної ямки, темряві також хворіла на шию і підвищувався артеріальний тиск. Болі почалися у листопаді 2014 р. Хвора у грудні звернулася до невролога, їй поставили діагноз: синдром вегетативної дисфункції, внутрішньочерепна гіпертензія. 26.01.15 було виконано МРТ. У червні 2015 року пацієнтку почала турбувати закладеність у носі, нежить, зниження нюху, ті ж болі. Наприкінці липня, зі слів хворої, вона застудилася, у неї був кашель, нежить, температура 39С. Терапевт у лікарні за місцем проживання призначив антибактеріальну терапію. Протягом трьох місяців хвора приймала судинозвужувальні краплі в ніс. 10.08.15 р. Пацієнтка звернулася до лікарні та їй призначили планову операцію. 02.09.15 надійшла до ЛОР-відділення РКБ ім. Г.Г. Куватова.

IV. Anamnes vitae:

Народилася 29.06.1975 у РБ. Росла і розвивалася відповідно до віку. Має дві освіти: середня спеціальна та вища. Працює із 18 років. Соціально-побутові умови добрі.

Перенесені захворювання: ГРВІ (хворіє близько 1 разу на рік), краснуа, вітряна віспагастрит. Була проведена операція холецистектомія. Спадковий анамнез не обтяжений.

V. Алергологічний анамнез: Алергічний риніт, пилкова сенсибілізація з бронхообструктивним синдромом. За словами пацієнтки алергічних реакційнемає.

VI. Об'єктивне дослідження:

Загальний стан задовільний

Вираз обличчя спокійний

Правильно орієнтована у просторі та часі

Статура правильна, конституція нормостенічна. Зріст 165, вага 67 кг.

Шкірні покриви звичайного забарвлення, патологічний висип відсутні, зайвої пітливостінемає видимих ​​пухлин немає, набряків немає. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно.

Оволосіння за жіночим типом. Нігтьові пластиниу нормі.

Склера жовтуватого відтінку.

Щитовидна залоза не збільшена.

Лімфатичні вузли пальпуються піднижньощелепні.

Температура тіла 37,2 С. АТ 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударів за хвилину.

VII. Дослідження систем органів

1) Органи дихання:

Ніс прямий, дихання через ніс утруднене, є відокремлюване. Кровотеч немає. Гортань не деформована припухлості немає. Голос тихий.

Грудна клітка нормостенічна. Над-і підключичні ямки помірно увігнуті, ширина міжреберних проміжків 1,2 см, напрямок ребер помірно косо. Епігастральний кутпрямий, лопатки та ключиця виступають помірно. Грудна клітка симетрична. Рухи грудної клітки при диханні рівномірне, міжреберні проміжкине западають і не випинаються. Число дихальних рухів- 21 за хвилину. Дихання глибоке, ритмічне, задишки немає, хрипів немає. Тип дихання змішаний.

2) Серцево-судинна система:

В ділянці серця грудна клітка не деформована, пульсації не проглядається. Видимої пульсації, надчеревної пульсації немає.

Локалізований верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2 квадратних см, помірної сили. серця тони серця приглушені, правильний ритм. Частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Шумів не виявлено ні в положенні стоячи, ні сидячи, ні лежачи на лівому боці.

При огляді судин видимої пульсації та патологічних змінне спостерігається. Видима пульсація артерій яремної ямки та епігастральної області відсутня. Артеріальний пульс однаковий на обох променевих артеріях, 78 за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення та напруги. Артеріальний тискна плечовий артерії: 110/70 мм рт. на обох руках.

3) Система органів травлення:

Апетит збережено. Печія, відрижка, нудота, метеоризм відсутні. Стілець нормальний.

Мова яскраво-рожева, волога, обкладена білим нальотом, сосочковий шар виражений. Зуби: каріозних змін не виявлено, зубних протезів немає. Десна рожева, щільна, без ознак кровоточивості.

Живіт нормальний, здуття немає, болю відсутні.

Жовчний міхурвидалено.

Кишечник, печінка, підшлункова залоза - без особливостей.

4) Органи сечовиділення:

Болі в ділянці попереку відсутні, сечовипускання не порушено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Нирки пальпаторно не визначаються.

VIII. Обстеження ЛОР-органів.

1) Ніс та навколоносові пазухи:Ніс правильної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, нормальної вологості. Відзначається легка набряклість шкіри у сфері проекції правої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа болісна. Виявляється болючість при пальпції області верхньощелепної пазухи. Дихання утруднене, праворуч більш ослаблене. Нюх трохи знижений.

Передня риноскопія: Переддень носа вільний, на шкірі є волосся. Слизова оболонка носових раковин справа гіперемована, ліворуч блідо-рожева. Просвіти, середніх і нижніх носових ходів праворуч і зліва звужені, поверхня слизової оболонки на носових раковинах покрита слизовим об'єктом, що відокремлюється, також відзначається скупчення відокремлюваного на дні носової порожнини. Носова перегородкастоїть по середній лінії, немає значних викривлень.

Слизова оболонка ротової порожнини звичайного забарвлення, патологічних змін немає. Зуби сановані, мова чиста, волога. Слизова оболонка ротоглотки рожева без патологічних змін.

Ротоглотка:Слизова м'якого неба, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Піднебінні мигдалики за дужки не виступають, спайок із дужками немає, лакуни без патологічних змін. Дужки рожевого забарвлення, патологічних змін не визначається.

Носоглотка (задня ринскопія):Склепіння та хоани вільні. Стікання гною по задній стінці глотки немає. Глоткова мигдалинарожева, не збільшена. Задні кінці носових раковин не збільшені, слизова оболонка гіперемована, набрякла.

Гортаноглотка: Слизова оболонка гортаноглотки (валекул, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору. Язична мигдалина блідо-рожевого кольору, нормальних розмірів.

Дихання здійснюється вільно. Дисфонія, захриплість не визначаються. Шкіра передньої поверхні шиї не змінена, гортань нормальної форми, при пальпації гортань пасивно рухлива, хрящі горла гладкі, щільно-еластичної консистенції, симптом крепітації позитивний.

AD: Шкіра вушної раковини блідо-рожевого забарвлення, рельєф не змінений, натискання на козелок безболісно. При зовнішньому огляді шкіра області соскоподібного відростка блідо-рожевого забарвлення, набряклості немає, пальпація безболісна.

AS: Шкіра вушної раковини блідо-рожевого забарвлення, рельєф не змінений, натискання на козелок безболісно. При зовнішньому огляді шкіра області соскоподібного відростка блідо-рожевого забарвлення, набряклості немає, пальпація безболісна.

При отоскопії: зовнішній слуховий прохід нормальний, інфільтрації стінок не спостерігається, патологічного відокремлюваного немає. Відзначається незначне скупчення сірки. Барабанна перетинкане змінена, сірого кольору. На поверхні барабанної перетинки видно такі розпізнавальні елементи: пупок, світловий конус, рукоятка молоточка, короткий відросток молоточка, передні та задні складки. Перфорацій та рубців не виявлено.

Історія хвороби
Хронічний правобічний гнійний гайморит

ПМДМУ ім. І. М. Сєченова

Кафедра хвороб вуха, горла та носа.

Виконала: студентка МПФ 6 курсу 2 групи

Викладач: к.м.н., доцент Клімова Л.О.

Прізвище Ім'я По батькові:О.А.

Місце роботи, професія:вчитель

Місце проживання:м. Москва

Скарги на час вступу:утруднення носового дихання праворуч, гнійні виділення з носа, біль в області проекції верхньощелепної пазухи праворуч, що виникає в другій половині дня, хропіння.

З дитинства відзначала складне становище носового дихання, з приводу чого в 18 років (1983 р.) перенесла операцію, що ліквідує викривлення носової перегородки, після якої відзначала поліпшення носового дихання.

З 23 років (1988 р.) щорічно (1-3 рази на рік) зверталася до стаціонару для лікування гострого гаймориту, що виник на тлі ГРВІ, де проводилися пункції верхньощелепних пазух, антибіотикотерапія, фізіотерапія У міжприступний період застосовувала краплі в ніс судинозвужувальним ефектом: галазолін, нафтизин; після застосування яких наставало короткочасне поліпшення носового дихання та зникало почуття закладеності носа.

Останнє загострення процесу у червні 2011 р. амбулаторно проводилася антибіотикотерапія.

У вересні 2011р. на прийомі у стоматолога під час аналізу рентгенограми верхньої щелепибуло виявлено затемнення правої верхньощелепної пазухи, у зв'язку з чим звернулася до ЛОР-відділення 1-ї Університетської клінічної лікарніта була госпіталізована для додаткового обстеження та лікування.

Народилася у Москві. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Освіта вища.

Професійних шкідливостей немає.

Шкідливі звички заперечує.

Перенесені захворювання: у 7 років – вітряна віспа

Алергічні реакції на котячу, собачу шерсть, рослинний і тваринний пух, хімічні агенти, будівельний пил, що проявляються чханням, сухим кашлем з астматичним компонентом.

Спадковість не обтяжена.

На момент огляду: загальний станзадовільний, температура тіла 36,7 о С скарг, що вказують на патологію органів систем кровообігу, дихання, травлення не висувалася.

Ніс та навколоносові пазухи.

При огляді: зовнішній ніс правильної форми, припухлостей та змін шкірних покривів у ділянці носа не відзначається. При пальпації та биття в області зовнішнього носа і приносових пазух болісності не виявлено.

При передній риноскопії: перегородка носа не змінена, слизова оболонка носових раковин гіперемована, набрякла в ділянці нижньої носової раковини, праворуч у середньому носовому ході відзначається скупчення гнійного відокремлюваного. Просвіт носового ходу праворуч значно звужений.

Носовий подих ослаблений, через правий носовий хід більш утруднений, ніж через лівий. Нюх, за словами хворої, збережено.

При фарингоскопії: слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, без висипань. Зуби сановані. Мова чиста, волога. Піднебінна мигдалиналіворуч за дужки не виступає, справа різко збільшена (гіпертрофія II ступеня), блідо-рожевого кольору, спайок з дужками немає, лакуни без патологічних змін, при натисканні на передню дужку патологічного відокремлюваного немає. Дужки блідо-рожевого забарвлення, патологічних змін не визначається. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожевого кольору, блискуча, волога. Лімфоїдні гранули не видно.

Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються.

При задній риноскопії: склепіння вільне, диференціюються гирла слухових труб. Задні кінці носових раковин не збільшені, глоткова мигдалина не змінена.

При гіпофарингоскопії: слизова оболонка валекул, надгортанника блідо-рожевого забарвлення не інфільтрована. Грушоподібні синуси вільні.

Дихання здійснюється вільно. Гнудкості голосу не визначається.

При зовнішньому огляді: нормальної форми, при пальпації хрящі горла рухливі, відчувається крепітація.

При непрямій ларингоскопії: слизова оболонка надгортанника, черпалонадгортанних та вестибулярних складок блідо-рожева, не інфільтрована. Краї голосових складок білуватого кольору, рухи їх симетричні. Під час фонації повністю змикаються. Підскладковий простір, видимий відділ трахеї не змінено

Шкіра вушної раковини блідо-рожевого забарвлення, рельєф не змінений, натискання на козелок безболісно.

При зовнішньому огляді шкіра області соскоподібного відростка блідо-рожевого забарвлення, набряклості немає, пальпація безболісна.

При отоскопії зовнішній слуховий прохід широкий, інфільтрації стінок не спостерігається. Відзначається незначне скупчення сірки. Барабанна перетинка не змінена, сірувато-білого кольору з перламутровим відтінком. На поверхні барабанної перетинки видно такі розпізнавальні елементи: пупок, світловий конус, рукоятка молоточка, короткий відросток молоточка, передні та задні складки. Перфорацій та рубців не виявлено. Слухова труба прохідна.

Висновок: Порушень звукосприйняття та звукопроведення не виявлено.

— Запаморочення, блювання, втрати рівноваги – ні.

— Спонтанний ністагм – ні.

Спонтанне отелоніння рук - не виявлено

- Пальценосова проба – в нормі.

- Пальцепальцева проба – в нормі.

- У позі Ромберга стійка

— Пряму ходу не змінено.

— Флангову ходу не порушено.

— Адіадохокінезу не виявлено.

Висновок: вестибулярних розладів немає, збудливість вестибулярного апаратунормальна, симетрична.

Клінічний діагноз:хронічний правобічний гнійний гайморит.

Діагноз хронічного правобічного гнійного гаймориту можна поставити, ґрунтуючись на:

характерних скаргах хворий на хвилеподібний перебіг хвороби, що характеризується чергуванням періодів ремісії та загострення процесу, на утруднення носового дихання, особливо праворуч, наявності гнійних виділень з носа, болі в проекції правої верхньощелепної пазухи, що виникають у другій половині дня через недостатній відток через співустя, розташованого біля верхньої стінки пазухи;

даних передньої риноскопії: гіперемія та набряк слизової оболонки в області нижньої носової раковини праворуч, скупчення гнійного відокремлюваного в середньому носовому ході, звуження просвіту носового ходу праворуч.

Необхідно проводити з:

Хронічний поліпозний гайморит при якому при передній риноскопії визначаються поліпи ( доброякісні освітиз гладкою поверхнею блакитно-сірого забарвлення) в середньому носовому ході. На рентгенограмі навколоносових пазух визначається плямистість верхньощелепних пазух.

Фронтитом при якому пацієнти пред'являють скарги на головний біль у ділянці чола, відчуття тяжкості у проекції лобових пазух (що посилюються вранці). При передній риноскопії визначаються гнійні або слизового характеру виділення в середньому носовому ході. На рентгенограмі визначається гомогенне затемнення однієї чи обох пазух.

Етмоїдитом при якому пацієнтів непокоїть закладеність носа, гнійні або слизові виділення, відчуття тяжкості біля кореня носа, головний біль у ділянці чола. При передній риноскопії визначається набряклість слизової оболонки в області середнього носового ходу, скупчення гнійного секрету. На рентгенограмі видно затемнення осередків решітчастого лабіринту.

Сфеноїдитом при якому пацієнтів турбує біль у потиличній ділянці, відчуття. Що голова знаходиться в тісній касці, порушення сну, запаморочення та хиткість при ходьбі, слабкість, ослаблення пам'яті. При огляді можна виявити офтальмоплегію, птоз, екзофтальм, сльозотечу. При задній риноскопії виявлення стікання гною по задній стінці носоглотки, при відсутності змін передньої риноскопії.

Хворий показано ендоскопічна операція на правій верхньощелепної пазухи.

Метою ендоскопічної операції є розширення пазухового отвору для відновлення вентиляції та дренажу ураженої пазухи через фізіологічний шлях.

У післяопераційний період застосування Флуімуцил-антибіотика ІТ шляхом введення в приносові пазухи по 1-2 мл розчину 1 раз на добу протягом 7 днів, і 0,1% розчину нафтизину інтраназально по 3 краплі 3 рази на день протягом 5 днів.

Rp.: Fluimucili - Antibiotici IT 0,5

D. t. d. N 7 в fl.

S. Вміст флакона розчинити у 4 мл. води для ін'єкцій. Вводити у праву верхньощелепну пазуху по 2 мл 1 раз на добу.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml

D. S. Краплі в ніс (по 3 краплі 3 рази на день)

Хронічний правосторонній гайморит Історія хвороби

Med-books.by - Бібліотека медичної літератури. Книги з медицини. Банк рефератів Медичні реферати Все для студента-медика.
Скачати безкоштовно без реєстрації або купити електронні медичні книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), історії хвороб, реферати, лекції, презентації з медицини.

Med-books.by — Бібліотека медичної літератури » Історія: Оториноларингологія » Історія хвороби: Хронічний гнійний правобічний епітимпаніт з холестеотомою та грануляціями

Історія хвороби: Хронічний гнійний правобічний епітимпаніт з холестеотомою та грануляціями

Паспортна частина:
П.І.Б.: Германов Євген Олександрович
Дата народження: 28.02.1987.
Домашня адреса: м. Нижньовартівськ вул. Чапаєва 15-2-178
Дата надходження в клініку: 10 квітня 2000 р. в плановому порядку.
Діагноз при напрямку стаціонару: Загострення хронічного гнійного правобічного середнього отиту з холестеотомою.
Діагноз на час вступу: Загострення хронічного гнійного правобічного середнього отиту з холестеотомою і грануляціями.

Скарги на момент курації:

ANAMNESIS MORBI:
Вважає себе хворим з 1994 року, коли вперше з'явилися болі в області правої вушної раковини, що періодично повторюються, перебіг з неї густого гнійного відокремлюваного з неприємним запахом, зниження гостроти слуху на щеплення, також періодично повторювані головні болі в скронево-тім'яній області. З цього приводу звернувся до поліклініки за місцем проживання, де було призначено лікування. Лікувався амбулаторно та в стаціонарі за місцем проживання. Справжнє загострення протягом місяця, проводилося консервативна терапія- Без ефекту. Надіслано на консультацію до оториноларингологу в ОКБ м.Тюмені. Дано направлення на госпіталізацію у плановому порядку для операційного лікування. Госпіталізовано до ЛОР-відділення ОКБ м.Тюмені 10 квітня 2000 року. 13 квітня 2000 року проведено радикальну сануючу операцію на правому вусі. Післяопераційний період без ускладнень. На даний момент пацієнту проводиться післяопераційна відновна терапія.

ANAMNESIS VITAE:
В анамнезі дитячі інфекції, застудні захворювання до 1 – 2 разів на рік. Травм, операцій, гемотрансфузій був. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні, психічні захворюваннязаперечує. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.

Дані об'єктивного обстеження:
Загальний огляд:
Стан ближче до задовільного, становище активне. Свідомість ясна, конституція нормостенічна.
Температура тіла 37,2°С.
Шкіра фізіологічного забарвлення, еластичність не порушена.
Тургор тканин не знижений.
Видимі слизові та склери фізіологічного забарвлення, вологі.
Підшкірно-жирова клітковинавиражена помірковано. Набряків немає.
Периферичні лімфовузли:
потиличні, привушні, піднижньощелепні, підпідборіддя, передньошийні, задньошийні, надключичні, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються, безболісні, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами. Шкіра з них не змінена.
М'язова система розвинена рівномірно, поступово, симетрично. Тонус м'язів збережено, сила не змінена. При пальпації м'язи безболісні. Кістки при пальпації та перкусії безболісні. Форма їх змінена.
Суглоби нормальної конфігурації, шкіра з них не змінена.
Активні та пасивні рухи у суглобах — у повному обсязі, безболісні, без хрускоту. Шкіра над суглобами не змінена.
Органи дихання:
Голос збережено. Носовий подих у нормі.
Форма грудної клітки нормостенічна, симетрична. Рухи грудної клітки при диханні – рівномірні. Дихання середньої глибини. Число дихальних рухів за 1 хвилину - 20, ритм правильний. Тип дихання – змішаний. Задишка у спокої відсутня.
Грудна клітка при пальпації безболісна. Резистентність збережена.
Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легень.
Дані порівняльної перкусії:
перкуторний звук- Ясний легеневий, однаковий над симетричними відділами грудної клітки.

Дані топографічної перкусіїлегень:

Лінії Праворуч Ліворуч
Окологірудинна
Середньоключична
Передня пахвова
Середня пахвова
Задня пахвова
Лопаткова
Прихребетна п'яте міжребер'я
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистий відросток Th11
——
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистий відросток Th11

Екскурсія нижніх країв легень:

Лінія Праворуч Ліворуч
На вдиху на видиху На вдиху на видиху
Передня пахвова
Середня пахвова
Задня пахвова 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см

Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів та крепітації немає.
Бронхофонія – збережена над усіма відділами бронхів.
Органи кровообігу:
Грудна клітка над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх на око визначається в 5 міжребер'ї, на 1 см назовні від середньоключичної лінії.
Пульс — 78 ударів на хвилину, ритмічний, гарного наповнення та напруження, синхронний на обох руках. Дефіциту пульсу немає.
Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від середньоключичної лінії.
Верхній кордонвідносної тупості серця проходить верхнім краєм третього ребра. Інші межі - див. таблицю.

Праворуч Ліворуч
2 міжребер'я На 1 см назовні від правого краю грудини. На 1 см назовні від лівого краю грудини.
3 міжребер'я На 1,5 см назовні від правого краю грудини. По парастернальній лінії.
4 межреберье На 1 див всередину від правої среднеключичной лінії. Лівою середньоключичною лінією.
5 міжребер'я
На 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

Тони серця приглушені, ритм правильний.
Пульсація периферичних артерійзбережено.

Рука Систолічна Діастолічна
Права
Ліва 110мм рт. ст.
110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
70 мм рт. ст.

Органи травлення:
Слизова оболонка порожнини рота - волога, блідо-рожевого забарвлення, блискуча.
Зуби постійні. Прикус ортогнатичний.
Мова блідо-рожевого кольору, волога, виразок і тріщин немає. Нальотів немає.
Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.
Зів спокійний, диспепсичних розладівна час курації немає.
Живіт симетричний, округлої форми, бере участь у акті дихання, видима перистальтика відсутня.
Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, безболісний.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Глибока пальпація:
сигмовидна кишка щільна, бурчить; поверхня її гладка, безболісна.
Методом аускультативної африкції встановлено, що нижній край шлунка знаходиться на 4 см вище за пупок.
Нижній край печінки пальпується на краю реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера-Грекова негативний, Симптом Курвуазьє негативний, симптом Мюссі-Георгієвського негативний.
Розміри печінки за Курловом:
правий - 9 см,
серединний - 8 см,
косий - 7 см.
Селезінка не пальпується. Розміри селезінки: виявлені при перкусії: поздовжній – 10 см, поперечний – 8 см.
Фізіологічні відправлення у нормі.
Сечовидільна система:
Сечовипускання безболісне. Периферичні набряки відсутні.
Нирки не пальпуються з обох боків.
Симптом биття негативний з обох сторін.
Дно сечового міхура не пальпується. Болючість по ходу сечоводів не виявлена.
Психоневрологічний статус:
Інтелект та емоції відповідають віку. Патології черепно-мозкових нервів за даними огляду не виявлено.
Фізіологічні рефлекси:
черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) присутні;
Сухожильні рефлекси з рук і з ніг присутні.
Менінгіальні симптоми: відсутні.
У позах Ромберга стійкий. Дермографізм – рожевий.
Гіперестезія шкіри та світлобоязнь відсутні.
Ендокринна система:
Пропорції тулуба та кінцівок відповідають віку.
Статеві органи – за чоловічого типу, відповідають віку Екзофтальм та інші очні симптоми відсутні. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.

НІС І ПРИДАВНІ ПАЗУХИ НОСА:

Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, нормальної вологості. Гіперемії та набряклості шкіри в ділянці носових пазух не спостерігається. Пальпація носа безболісна.
Передня риноскопія: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Зліва слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній та загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть середньої лінії, немає значних викривлень. Справа слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній та загальний носові ходи вільні.
Дихання через правий та лівий носовий хід вільне. Нюх не змінено з обох боків.
НОСОГЛОТКА
Задня риноскопія: Хоани та склепіння носоглотки вільні, слизова оболонка глотки та раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять із хоан, сошник стоїть по середній лінії. Гирла слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.
ПОРОЖНІНА РОТА
Форма губ правильна. Слизова губ і твердого небарожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережено. Мова звичайних розмірів, волога, нальоту не спостерігається, сосочки виражені.
РОТОГЛОТКА
Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.
ГОРТАНЬ І ГОРТАНОГЛОТКА
Область шиї без видимих ​​змін. Шкіра тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з тканинами, що підлягають, не спаяні, рухливі, безболісні.
Непряма ларингоскопія: Видно надгортанник у вигляді розгорнутої пелюстки, два горбики черпалоподібних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова оболонка голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілина трикутної форми. Голосові складкиі черпалоподібні хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглотки (валекул, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору.
Дихання вільне. Голос без змін.
Вуха

Отоскопія: ( ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, у перетинчасто-хрящовій частині є волосся та невелика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка та світловий конус.

Попередній діагноз:
З урахуванням скарг, анамнезу та даних об'єктивного дослідження:

План додаткового обстеження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічні аналізикрові - на білірубін АСТ, АЛТ, активність амілази, тимолова проба, лужна фосфотаза, β λіпопротеїди, холестерин, СРБ, цукор, серомукоїд
4. Аналіз калу на яйця глистів.
5. Реакція Вассермана.
6. Реакція на ВІЛ.
7. Електрокардіографія.
8. Rg дослідження скроневої області в 2-х проекціях - за Шюллером і Майєром.
Результати лабораторного та інструментального
дослідження та їх оцінка:

Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі
Еритроцити - 4,13 х 1012 в л,
Гемоглобін – 141 г/л,
ЦП - 0,9
Лейкоцити - 6,7 х 109 в л,
ШОЕ – 11 мм/год. Колір – солом'яно-жовтий,
Реакція – кисла,
Питома вага – 1022,
Білок «-»
Цукор «-»
Епітелій – одиниці.
Лейкоцити – одиниці у п/з.
Слиз - +

Кров на RW: від 11.04.2000 "відр"

Слуховий паспорт від 12.04.2000 (до операційного лікування).
Праве вухо Тести Ліве вухо
- СШ -
0 м ШР 6 м
2 м РР Понад 6 м
- R +
◄ W ◄
N SH N
сприймає Камертон С2048 сприймає

Вестибулярний паспорт: 15.04.2000
1. Вивчення стійкості у позі Ромберга: у простій і ускладненої – стійкий.
2. хода прямої лінії: виконує задовільно.
3. пальценосова проба: виконує без промахів правою та лівою рукою.
4. Пальцепальцева проба: задовільно.
5. Діадохокінез: без зауважень.
6. флангова хода: виконує.
Висновок: патології з боку вестибулярного апарату не виявлено.

Диференціальний діагноз
необхідно проводити з:
мезотимпанітом

Діагностичні ознаки Мезотимпаніт Епітімпаніт
Локалізація процесу Середні та нижні відділибарабанної порожнини Усі відділи (в основному аттик)
Глибина поширеності Слизова оболонка Слизова оболонка + кісткові структури
Скарги хворих на гноєтечу, зниження слуху, шум у вусі |
Характер відокремлюваного Слизові, слизово-гнійні Гнійні, густі з неприємним запахом
Тип перфорації Ободкова, центральна Крайова
Патологічне вміст барабанної порожнини Гній, грануляції, поліпи
Гній, грануляції, поліпи, холестеотома
Характер приглухуватості Звукопроведення Змішаний (звукопроведення та звукосприйняття)
Rg скроневої кістки Склерозування соскоподібного відростка -«-, ділянки розрядження та деструкції в аттикоантральній ділянці

Остаточний діагноз:
На підставі попереднього діагнозу, диференціального діагнозу та даних додаткового дослідження:
ставлю клінічний діагноз:

Обґрунтування клінічного діагнозу:

Даний діагноз поставлений на підставі:
 Скарг:
На помірний головний біль, біль у ділянці правої вушної раковини, підвищення температури тіла до 37.50С,
 Анамнезу:
Початок захворювання близько 6 років тому: болі в області правої вушної раковини, що періодично повторюються, перебіг з неї густого гнійного відокремлюваного з неприємним запахом, зниження гостроти слуху на щеплення вухо, також періодично повторювані головні болі в скронево-тім'яній області.
 Об'єктивного обстеження:
стан відповідає тяжкості проведеної операції (радикальна операція, що санує, на правому вусі).

Дата Стан хворого Призначення
15.04.00. Загальний стан ближчий до задовільного. По органам та системам без змін. Зазначається підвищення температури до 37,50С. На правому вусі стерильна асептична пов'язка. Інший Лор статус без змін. Стіл №15
Режим постільний
17.04.00. Скарг нема. Загальний стан задовільний. Температура 36,60С. самопочуття хороше. Особа симетрична. Асептична пов'язкасуха. Закладено тампон із емульсією синтоміцину. Стіл №15
Постільний режим.
Призначення ті самі.

Лікування:
1. 13 квітня 2000 року проведено радикальну операцію на правому вусі. Хід операції (коротко): Під загальним знеболюваннямрозріз шкіри по перехідній складці 4 см, що підлягають м'яким тканинам до кістки. Розпатером Фарабефа оголений трепанаційний майданчик соскоподібного відростка. Трепанація кістки по Цауфалю-Левіну. Слизово-гнійний вміст під тиском, кістка каріозно змінена. На глибині 0,8 см розкрито антрум, заповнений гноєм, грануляціями, матриксом холестеотоми. Весь патологічний вміст видалено. Пслеопераційна порожнина промита розчином фурациліну. Пластика постопераційної порожнини нижнім шкірним клаптем. Рана пошарово вшита. Накладено асептичну пов'язку.
2. oxacillinum natrium 500000 x 4 рази на день внутрішньом'язово.
3. вітамінотерапія (В1, В6, аскорбінова кислота)
4. Sol. Naphthysini 01% краплі в ніс.
5. при сильних боляхновокаїн 5,0+димедрол 1,0 внутрішньом'язово.

Епікриз:
Хворий Германов Є.А., 13 років, надійшов 10.04.2000 в Лор відділення ОКБ зі скаргами на періодично повторювані болі в області правої вушної раковини, перебіг з неї густого гнійного відокремлюваного з неприємним запахом, зниження гостроти слуху на щеплення, також періодично головний біль у скронево-тім'яній ділянці.
Об'єктивно: загальний стан ближчий до задовільного, шкірні покриви чисті. Мова волога, нальоту не спостерігається. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м'який безболісний. Симптомів подразнення очеревини немає. Симптом биття негативний з обох сторін. Ніс та придаткові пазухи носа: Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, нормальної вологості. Пальпація носа безболісна. Передня риноскопія: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Ліворуч і праворуч слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній та загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть середньої лінії, немає значних викривлень. Дихання через правий та лівий носовий хід вільне. Носоглотка: Задня риноскопія: Хоани та склепіння носоглотки вільні, слизова оболонка глотки та раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять із хоан, сошник стоїть по середній лінії. Гирла слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена. ротова порожнина: Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережено. Мова звичайних розмірів, волога, сосочки виражені. Ротоглотка: Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпуються. Гортань та гортаноглотка: Область шиї без видимих ​​змін. Шкіра тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з тканинами, що підлягають, не спаяні, рухливі, безболісні. Непряма ларингоскопія: Видно надгортанник у вигляді розгорнутої пелюстки, два горбики черпалоподібних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова оболонка голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілина трикутної форми. Голосові складки та черпалоподібні хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглотки (валекул, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору. Дихання вільне. Голос без змін. Вуха:
Вушна раковина зліва без деформацій. Шкірні покриви вушної раковини, завушної області та області попереду від козелка тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.
Права вушна раковина прихована під післяопераційною стерильною пов'язкою. зовнішній виглядоцінити не вдається.

Був поставлений діагноз:

Хронічний гнійний правобічний епітимпаніт з холестеотомою та грануляціями. Радикальна сануюча операція правому вусі.

Проводиться лікування:
13 квітня 2000 року проведено радикальну операцію на правому вусі. У праве вухо з 17 квітня закладаються тампони з емульсією синтоміцину, асптична пов'язка.
Oxacillinum natrium 500000 x 4 рази на день внутрішньом'язово.
Вітамінотерапія (В1, В6, аскорбінова кислота)
Sol. Naphthysini 01% краплі в ніс.
При сильних болях новокаїн 5,0+димедрол 1,0 внутрішньом'язово.

Прогноз:
Для перебігу захворювання: сприятливий
Для життя: сприятливий, за умови правильно виконаної тимпанопластики через 1-1,5 роки.
Для відновлення працездатності: сприятливий (з деякими обмеженнями).

1. лекції з Лор хвороб
2. Пальчун В.Т. та Крюков А.І. «Оториноларингологія» М. 1997р.

Паспортна частина:

Стать: жіноча

Вік: 29 років

Місце проживання: республіка Калмикія

Професія співробітник банку

Дата звернення до клініки: 9.09.2011

Скарги хворої на момент надходження:

На утруднення носового дихання, закладеність носа, періодично слизово-гнійні виділення з носа, зниження нюху.

Скарги хворої на момент курації:

Жодних скарг не пред'являє.

Anamnes morbi :

Вважає себе хворою з 1999 року, коли після тривалого перебування на морозі з'явилася закладеність носа, яка не проходила довгий час. 2000 року звернулася за допомогою до лікарні. Там їй зробили знімок. На знімку було видно рівень рідини у верхньощелепних пазухах. Хворий призначили пункцію верхньощелепних пазух. Далі хвора проводила курси лікування топічними стероїдами з недостатнім позитивним ефектом. Вступила для хірургічного лікування.

Anamnes vitae :

Народилася другою дитиною у сім'ї. Фізично та розумово розвивалася нормально, від однолітків не відставала.

Перенесені захворювання:ГРЗ, ГРВІ

Спадковість: не обтяжена

Алергічний анамнез:алергічна реакція у вигляді набряку рук та обличчя на молочні продукти, пилок, траву.

Шкідливі звички та професійні шкідливості: заперечує

Супутні захворювання: в анамнезі хронічний пієлонефрит, протягом багатьох років загострення немає.

Туберкульоз, гепатити, ВІЛ:заперечує.

Status presens :

Загальний стан задовільний, стабільний, шкірні покриви чисті, фізіологічне забарвлення. Тони серця ритмічні, ясні. ЧСС 72 удари на хвилину. Печінка по краю реберної дуги, селезінка не збільшена. Стілець, діурез у нормі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Органи дихання:

Форма грудної клітки: конічна. Ритм дихання: правильний. Обидві половини поступово беруть участь у акті дихання.

Органи кровообігу:

Пульс ритмічний. Частота 72 за хв.

Органи травлення:

Апетит хороший, огид до їжі немає. Регулярний стілець. Ковтання та проходження їжі стравоходом вільне.

Органи сечовиділення:

Болю при сечовипусканні немає. Симптом биття по поперекової областінегативний.

Нервово-психічний статус:

Свідомість ясна. Головного болю немає. Гарна працездатність. Сон не порушено. Інтелект відповідає рівню свого розвитку. Пам'ять не знижено.

Ендокринна система:

Тремор повік, язика, пальців рук – ні. Щитовидна залоза не збільшена.

ЛОР-статус:

НОС: Зовнішній ніс не деформовано. Носовий подих утруднений через обидві половини носа. У середніх носових ходах густе слизове, що відокремлюється, сірого кольору утворення, гладкі з еластичною консистенцією. Перегородка носа значно не викривлена. Слизова оболонка бліда, при анемізації скорочується задовільно. Нижні носові раковини дещо набряклі, після анемізації скорочуються.

ГЛОТКА: Мигдалики виступають за піднебінні дужки, лакуни без казеозного вмісту. Задня стінка горлянки чиста. Мова рожева, сосочки добре виражені, без нальоту.

НОСОГЛОТКА: Купол і склепіння вільні. Слизова волога, бліда, патологічного відокремлюваного немає. Задні кінці нижніх носових раковин не збільшені.

ГОРТАНЬ: Голос звучний. Вхід вільний, надгортанник не змінено, рухливість голосових складок збережена у повному обсязі. Грушоподібні синуси та валекули вільні. Слизова гортані волога, рожева. Дихальна щілина широка.

Вуха: AD=AS У слуховому проході відокремлюваного немає. Шкіра слухового проходу не змінено. Барабанні перетинки світло-сірі, рухливі, злегка втягнуті. Розпізнавальні контури чітко контуруються.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ: Дослідження вестибулярного апарату:

ADASСпонтанна суб'єктивна та об'єктивна

4м Шепітна мова 4м вестибулярна симптоматика відсутня.

Розмовна мова

Гучне мовленняЗапаморочення, нудоти, блювання немає.

Рівновагу не порушено.

О.Вебера

+ О.Ріне+ Спонтанний ністагм відсутній.

Пальце-носова проба у нормі. У позі

Ромберга стійка.

+ О.Федеричі+

+ О.Желе+

В.К. В.К. Адіадохокінез відсутня.

29 17 З 512 32 17 Пресорна проба негативна.

Вестибулометрія:

1. Запаморочення відсутнє.

2. Спонтанний ністагм відсутній.

3. Спонтанне відхилення рук відсутнє.

4. Пальценосова проба позитивна з відкритими та закритими очима.

5. Пальце-пальцева проба позитивна з відкритими та закритими очима.

6. Стійка у позі Ромберга.

7. Проба на адіодохокінез негативна.

8. Хода пряма, без патологічних змін.

9. Флангова хода без патологічних змін.

10. Пресорна проба негативна.

Висновок:патологічні зміни не виявлено.

Дані комп'ютерної томографії, рентгенографії приносових пазух від 09.09.11:

Потовщення слизової оболонки обох верхньощелепних пазух, клітин решітчастого лабіринту.

Діагноз: Двосторонній хронічний верхньощелепний синусит, двосторонній етмоїдит.

Обґрунтування діагнозу:

1. Скарги: утруднення носового дихання через обидві половини носа, відчуття закладеності носа, періодичні слизово-гнійні виділення з носа, зниження нюху.

2. Анамнез: вважає себе хворою з 1999 року, коли після тривалого перебування на морозі з'явилася закладеність носа, яка тривала тривалий час. 2000 року звернулася за допомогою до лікарні. Там їй зробили знімок. На знімку було видно рідину у верхньощелепній пазусі. Хворий призначили пункцію верхньощелепних пазух. Далі хвора проводила курси лікування топічними стероїдами з недостатнім позитивним ефектом. Вступила для хірургічного лікування.

3. Клінічні дані: носове дихання утруднене через обидві половини носа. У середніх носових ходах густе слизове, що відокремлюється, сірого кольору утворення, гладкі з еластичною консистенцією.

4. КТ від 09.09.2011: потовщення слизової оболонки обох верхньощелепних пазух, клітин ґратчастого лабіринту.

Диференціальний діагноз:

Проводиться із синуситами інших локалізацій (у диференційному діагнозіпровідну роль грають методи променевої діагностики- КТ та рентгенографія черепа, які і підтверджують наявність патологічних змін у відповідних пазухах), а також з гострим верхньощелепним синуситом (в даному випадкукрім методів променевої діагностики має анамнез пацієнтки, в якому вказується давність процесу та його характер перебігу – рецидивуючий процес) та одонтогенним гайморитом (дані анамнезу – відсутність взаємозв'язку зі стоматологічним втручанням)

План обстеження та лікування:

1. Хірургічна: Ендоскопічна операція на обох верхньощелепних пазухах під місцевою анестезією.

Операція проводиться за допомогою спеціальної апаратури – ендоскопа.Він є гнучкою трубочкою, в товщі якої є оптоволокно. В одному кінці ендоскопа є об'єктив. На іншому кінці – окуляр, у який дивиться лікар. Ендоскоп дозволяє побачити патологічний процес, що протікає в пазусі на власні очі.

Однією з переваг ендоскопічної хірургії приносових пазух у порівнянні з традиційним методомє те, що при цьому не потрібне проведення хірургічного розрізу. Іншою перевагою ендоскопічного методує те, що він дозволяє лікувати безпосередньо саму причину синуситу. З його допомогою можна лікар може побачити безпосередньо патологічне вогнище та видалити його, за рахунок розширення власної співустя верхньощелепної пазухи, що значно зменшує зайву травматизацію, прискорює післяопераційний період, зменшує ризик самої операції та післяопераційних ускладнень. Метод характеризується відсутністю зовнішнього рубця, невеликим набрякомпісля операції та меншою інтенсивністю болю.

2. Місцево – туалет порожнини носа, анемізація слизової оболонки, промивання верхньощелепних пазух розчином хлоргексидину.

3. Симптоматична терапія.

Рецепти:

1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml

D.t.d.N. 6 у ampulis.

S. По 5 – 10 мл у вену.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml

Діагноз: гострий двосторонній гайморит.

Скарги хворого.

Пред'являє скарги на закладеність носа, не рясна слизово-гнійне відділення.

1. Анамнез захворювання.

Захворіла місяць тому: відзначалися нежить, кашель, підвищення температури до 37,5. Хворий було призначено наступне лікування прогрівання носа, судинозвужуючі краплі в ніс (пінасол). Ефект був незначний. Протягом місяця трималася субфебрильна температура. Спостерігалося рясне відокремлюване з носа слизово-гнійного характеру, з'явився головний біль у ділянці чола, що посилюється при нахилі вперед. Для уточнення діагнозу та проведення

відповідного лікування дільничним лікарем хвора була направлена

у лор відділення ОКБ.

5 Анамнез життя, сімейний Анамнез.

1. Алергологічний анамнез.

Алергія на лікарські речовини (пеніцилін) та на харчові продукти (солодке, цитрусові, молоко), а також на шерсть тварин.

1. Перенесені захворювання.

Вітряна віспа, лімфаденіт. Раніше на ГРЗ хворіла один раз на рік, останні два роки – раз на місяць. З трьох років страждає на нейродерміт.

Алкоголь вживає помірно.

1. Об'єктивне дослідження.

Загальний стан – задовільний. Становище активне. Вираз

особи - осмислене. Поведінка - звичайна. Ставлення до хвороби адекватне.

Свідомість - ясна. Харчування – нормальне. Статура - правильна.

Конституція – астенічна.

Шкірні покриви сухі, природного кольору. В області згинальних поверхонь ліктьових і колінних суглобів спостерігається папульозно-кірковий висип. Слизові

рожеві вологі.

Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації

безболісні.

М'язи розвинені добре, нормальний тонус, при пальпації

безболісні.

Серцево-судинна система.

Пульсацій та вибухань шийних вен не спостерігається, «серцевий горб»

відсутня. Прекардіальна ділянка при пальпації безболісна.

Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по середньоключичній

лінії, нерозлитої, резистентної, невисокої, площею 2 квадратних див.

Межі абсолютної тупості:

- Права: в IV міжребер'ї по правому краю грудини

- ліва: у V міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії

- Верхня: на 3 ребрі по лівій навкологрудинної лінії.

Тони серця ясні, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 80 за хвилину,

ритмічний, синхронний, нормального наповнення та напруги, стінка

артерії еластична. АТ

- 110/70 мм рт ст.

Органи дихання.

Ніс прямий, дихання через ніс утруднене, спостерігається мізерне слизово-гнійне відокремлюване. Гортань

форми. В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь рівномірно і

однаково. Тип дихання грудної. Допоміжна мускулатура в акті

дихання не бере участі. ЧДД - 20 за хв. грудна клітка при пальпації

порівняльної перкусії чути ясний легеневий звук у всіх ділянках

грудної клітки. Верхні та нижні межі легень при топографічній

перкусії не змінено. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Органи травлення.

Апетит не знижений. Порожнина рота рожевого забарвлення, без пошкоджень, блискуча.

Мова рожева, волога. Зуби збережено. Десни, м'яке та тверде

небо рожевого кольору, вологі, без нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми,

не збільшено, бере участь у акті дихання. Перистальтики шлунка та кишечника не

видно, венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. При

поверхневої пальпації живіт безболісний, м'який, напруження м'язів

передньої черевної стінки не відзначається; пухлин, гриж, розбіжностей прямих

м'язів живота немає. При глибокій пальпації органи черевної порожнини

безболісні, м'якій консистенції, не збільшені. Печінка по краю реберної

дуги. Перкуторні межі печінки не змінені. Селезінка не пальпується. При

аускультації вислуховується перистальтика кишечника та шлунка. Шум тертя

очеревини та судинні шуми відсутні.

органи сечовиділення.

Припухлостей, почервоніння у сфері проекції нирок немає. Сечовипускання

вільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колір сечі солом'яно-жовтий, без

патологічних домішок Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом

Пастернацький негативний з обох боків.

1. Дослідження ЛОР органів.

Ніс та навколоносові пазухи.

Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток та хрящів стінок

візуально та пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух

у місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва безболісна. Відзначається помірна болючість передньої стінки вернещелепних пазух.

При передній риноскопії вхід у носа вільний носова перегородка не

зміщена, розташована по середній лінії.

Слизова оболонка гіперемована, помірно набрякла.

носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання утруднене, відзначається убоге слизово-гнійне

нюх, що відокремлюється, не порушено.

Порожнина рота.

Слизова оболонка порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток

слинних залоз чітко видно. Зуби сановані.

Мова чиста, рожева, волога, сосочки виражені помірно.

Ротоглотка.

Піднебінні дужки контуруються. вологі, чисті, рожеві. Мигдалики не збільшені. Задня стінка горлянки волога, рожева. Лімфоїдна тканина не

змінено. Глотковий рефлекс збережено.

Носоглотка.

Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінено. Слизова

рожева, волога. Сошник по середній лінії. Хоани вільні. Носові

раковини не гіпертрофовані. Устя слухових труб добре

диференційовані, вільні. Трубні мигдалики та бічні валики не

збільшено.

Гортаноглотка.

Слизова рожева, волога, чиста. Язична мигдалина не

гіпертрофована. Валекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.

Надгортанник рухливий, хід у горло вільний.

Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,

преларингеальні, претрахеальні) не збільшені. Гортань правильної форми,

пасивно рухлива, слизова рожевого кольору, волога та чиста. При ларингоскопії слизова оболонка надгортанника, області черпалоподібних хрящів, міжчерпалоподібного простору та вестибулярних складок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки сірого кольору, не змінені, при фонації симетрично рухливі, повністю змикаються. Підзв'язковий простір вільний.

Праве вухо.

Ліве вухо.

Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка не

змінено. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка та козелка

безболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий. Містить помірну кількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинка сірого кольору із перламутровим відтінком. Короткий відросток та рукоятка молоточка, світловий конус, передні та задні складки добре контуруються.

Слуховий паспорт.

Праве вухо

Ліве вухо

AD + 30 15 с = 64 с = 2048 6м > 6м

W CA CM Ji Js v V

AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м

Висновок: звукосприйняття та звукопроведення не порушено.

Вестибулярний паспорт.

AD - - - - 20 60ml

St M Nус Nуp Nуr Nуcal

AS - - - - - 20 60ml

Висновок: вестибулярні функції не порушені.

1. Додаткові методи дослідження.

а) Рентгенографія придаткових пазухноса: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазух порівняно з очницями.

1. Клінічний діагноз.

Гострий двосторонній гайморит.

1. Обґрунтування діагнозу.

Діагноз поставлений на підставі:

• скарг при надходженні: закладеність носа, рясне слизово-гнійне відділення, головний біль в області чола, що посилюються при нахилі вперед.
• Анамнестичні дані: симптоми респіраторного захворюванняповністю не купірувалися проведеним лікуванням - спостерігалася рясне слизово-гнійне відокремлюване і постійний субфебрилітет, пізніше з'явився головний біль.

3) Рентгенографія придаткових пазух носа: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазух порівняно з очницями.

1. План лікування.

Лікування консервативне. Спрямовано поліпшення відтоку секрету з верхньо-щелепної пазухи шляхом розширення соустья, що з'єднує пазуху з порожниною носа.

• загальний режим
• стіл №15
• судинозвужувальні краплі в ніс (нафтизин, санорин, галазолін) по 5 крапель у кожну ніздрю 3 рази на день
• гіпосенсибілізуючі засоби (піпольфен, супрастин, тавегіл по 1т. 3 рази на день
• сульфаніламідні препарати (сульфадимезин 1т. 3 рази на день)
• фізіотерапевтичний вплив (УВЧ, УФО)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Владивостоцький державний медичний університет

кафедра отоларингології

Зав. Кафедрою : Звичайників Г. Т.

Викладач : Таранова С. В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Діагноз : Гострий, гнійний двосторонній гайморит

Виконала :

студентка 403 групи

Пожарська І. М.

Владивосток 2006

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА:

Вік: 14 років

Освіта:учня школи №23 м.Владивостока

Домашня адреса:м. Владивосток, вул. Світланська, буд.165, кв.16

Дата надходження: 28.10.2006.

СКАРГИ ПІД НАДХОДЖЕННЯ:

Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи, в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на двосторонню закладеність носа, на слизово-гнійне відокремлюване з носових ходів, на головну підвищення температури до 37,5°С.

ANAMNESIS MORBI

Хвора часто хворіє простудними захворюваннямиз періодичністю близько трьох разів на рік. Зазначає скарги на виділення з носа слизово-гнійного характеру. У цій ситуації на тлі частих переохолоджень, ослаблення імунітету розвинувся гострий гнійний гайморит. Початок захворювання пов'язує із переохолодженням. Самопочуття погіршувалося: болі в області верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, що відокремлювалося стало слизово-гною. У зв'язку з цим звернулися до ДГКБ і на висоті болю 28 листопада хвора була оглянута оториноларингологом, був поставлений діагноз: "Гострий, гнійний двосторонній гайморит", та призначено подальше обстеження та пункція гайморової пазухиз наступним лікуванням.

ANAMNESIS VITAE

Короткі біографічні дані. Народилася у м. Владивостоці, Приморського краю 28 серпня 1994 року. Першою дитиною у сім'ї. Вигодовувалась грудьми до 10 місяців. Розвивалася нормально. У психічному та фізичному розвиток від однолітків не відстає. Навчається у 6 класі. Успішність у школі хороша. Відвідує курси з англійської мови.

Епідеміологічний анамнез: не обтяжений

Алергологічний анамнез: не обтяжений

Сімейний анамнез та спадковість: не обтяжені

Шкідливі звички: Ні

Метеочутливість та сезонність: часті застудні захворювання в осінньо-зимовий період

РОЗПИТАННЯ ЗА СИСТЕМАМИ:

Загальний стан:Відзначається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, почуття розбитості, головні області у скроневій ділянці. Схуднення чи розвитку повноти немає. Спраги немає, сухості та сверблячки шкірних покривів немає. Фурункульоз, висипки відсутні. Збільшення температури до 37,5.

Тремтіння кінцівок, судом, порушення ходи не спостерігається. Шкірна чутливість не порушена.

Система органів дихання:

Серцево-судинна система: Болів у ділянці серця, серцебиття, відчуттів перебоїв у ділянці серця немає. Відчуття пульсації немає. Набряків немає. Почуття тяжкості у лівому підребер'ї заперечує. Переміжна кульгавість (болі в литкових м'язах при ходьбі) відсутня.

Система органів травлення:Скарг нема. Запаху з рота немає, диспептичних явищ не спостерігається. Болі та печіння у мові заперечує. Сухості у роті немає. Слинотеча не відзначається. Апетит добрий; Збочення апетиту немає. Відрази до їжі відсутня, боязнь прийому їжі не спостерігається. Ковтання та проходження їжі стравоходом вільне. Живіт округлої конфігурації, симетричний бере участь у акті дихання. Підшкірна венозна мережа не виражена. Гриж та розбіжності прямих м'язів немає.

Болів у животі немає. Печія, відрижка, нудота, блювання відсутні.

Система сечовиділення.Скарг немає. Болі в ділянці нирок відсутні. Набряків немає. Сечовипускання вільне. Спостерігається переважання денного діурезу. Колір сечі – солом'яно-жовтий. Сеча без домішок. Мимовільне сечовипускання відсутнє. Поясова область не змінена. Нирки лежачи і стоячи не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується.

Опорно-рухова система.Скарг нема. Болі у кістках, м'язах, суглобах заперечує. Припухлості та деформації суглобів немає. Почервоніння шкіри в ділянці суглобів, підвищення місцевої температури не відзначається. Спостерігається викривлення хребта (скаліоз). Обмежень руху у суглобах немає. Болі та труднощі при русі у хребті відсутні. При пальпації суглоби безболісні.

Ендокринна система.Скарг нема. Порушень зростання та статури немає. Порушення ваги (ожиріння чи виснаження) немає. Порушення первинних та вторинних статевих ознак не відзначається. Порушень волосяного покриву (надлишковий розвиток, поява його на невластивих даній статі місцях, випадання волосся) немає.

Органи почуттів.Змін слуху, дотику та смаку немає. Нюх порушено. З боку зорового аналізатора спостерігається двостороння міопія.

STATUS PREASENT

Загальний огляд хворого.Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне.

Вираз обличчя спокійний. Хода вільна. Статура правильна. Конституційний тип – нормостенік. Зріст – 162 см, вага – 46 кг.

Харчування хворий задовільний. Жировий прошарок слабо виражений.

Депігментація відсутня, тургор шкіри збережено. Вологість нормальна. Сухості шкіри, лущення, висипу немає.

Групи лімфатичних вузлів – потиличні, ліктьові, пахові, підколінні – при пальпації безболісні, рухливі, за консистенцією – щільно-еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною та між собою.

Ступінь розвитку м'язової системи- Нормальна, тремтіння або тремору окремих м'язів немає. Спастичний параліч кінцівок, млявий параліч, парези відсутні.

Кістки черепа, грудної клітки, тазу та кінцівок не деформовані.

Суглоби: нормальна конфігурація, припухлості немає. Гіперемія шкіри та місцеве підвищення температури в ділянці суглоба не виявлено. Обсяг активних та пасивних рухів вільний. Болючості при обмацуванні та при рухах немає. Хрускіт, флюктуація, контрактури, анкілози відсутні.

Спеціальний огляд.

Головаовальної форми, нормальної величини. Будова мозковий та лицьової частинчерепа пропорційно. Надбрівні дуги виражені помірно.

Волосся.Тип оволосіння – жіночий. Випадання волосся не спостерігається.

Очі.Ширина очної щілини, стан коньюктиви, реакція зіниць світ – гаразд.

Нісформою недеформований, відзначається двостороння припухлість.

Губи.Забарвлення відповідає нормі, тріщин у кутах рота немає.

Шияправильної форми, без видимої пульсації сонних артерій, симетрична.

Щитовидна залозане збільшена, при пальпації безболісна.

Дослідження грудної клітки. Статичний огляд: грудна клітка нормостенічної форми, симетрична, патологічне викривлення хребта, лопатки злегка відстають від грудної клітки.

Динамічний огляд:відставання однієї з половин грудної клітки в акті дихання немає. Дихання черевного типу, звичайної глибини, ритмічне, ЧД = 17

Пальпація. Грудна клітка безболісна, еластична, міжреберні проміжки не розширені. Голосове тремтіння на симетричних половинах грудної клітки відчувається з однаковою силою.

Порівняльна та топографічна перкусіялегень у межах фізіологічної норми.

Аускультація легень.На передній поверхні грудної клітки вислуховується везикулярне дихання, у міжлопатковій ділянці на рівні 3-4 грудного хребця – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Органи кровообігу.

Оглядобласті серця: Скарг немає. Серцевий горб, серцевий поштовхвізуально не визначаються.

Пальпації.Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї зліва на 1 см досередини від середньо-ключичної лінії. Серцевого поштовху немає, симптом «котячого муркотання» у місцях проекції клапанів серця на грудну клітину не визначається.

Перкусія. Межі серця у межах норми.

Аускультація.Вислуховується 2тони та 2паузи. Тони ясні, ритмічні. Серцевих шумів не вислуховується.

Органи травлення.

Огляд ротової порожнини. Слизова оболонка ротової порожнини рожева, в міру волога. Каріозних зубів – 1 (сімка). Десна без патології. Мова, без нальоту, волога, тріщин і виразок немає, набряклості немає. Мигдалики не збільшені.

Огляд живота.Конфігурація: сплощена. Здуття немає. Живіт в акті дихання не бере участі. Перистальтика шлунка та кишечника не видно. Розширених підшкірних вен немає.

Поверхнева орієнтовна пальпація живота по Образцову-Стражеско. Живіт м'який, безболісний. Симптом "м'язового захисту" відсутня. Симптома подразнення очеревини (симптому Щіткіна-Блюмберга) немає. Стан “слабких місць” (пупкове кільце, біла лінія, пахові кільця) гаразд. Симптом флюктуації відсутня. Розбіжності прямих м'язів живота немає.

Глибока ковзна топографічна методична пальпація кишечника і шлунка по Образцову-Стражеско і Василенко в межах фізіологічної норми.

Перкусія животахарактеризується визначенням наявності рідини та газу в черевній порожнині. Тимпаніт не виражений, отже, накопичення газу немає. Асциту немає. Симптом Менделя не виявлено.

Аускультація живота.Шуму тертя очеревини немає. Перистальтика кишківника в нормі.

Дослідження печінки. Вибухання, розширення шкірних вен, судинних зірочок не відзначається.

Перкусія печінки. Перкуторно: межі печінки гаразд.

Пальпація печінки.Край печінки гострий, рівний, м'який, легко повертається і нечутливий. Розміри печінки за Курловом: перший розмір - 10см; другий розмір – 9,5; третій розмір – 8см.

Дослідження жовчного міхура. Жовчний міхур не пальпується. В області проекції жовчного міхура у правому підребер'ї випинання немає. При поверхневій пальпації у цій галузі хворобливості немає.

Дослідження селезінки. При огляді підребер'я в області проекції селезінки на ліву бічну поверхню грудної клітки та ліве підребер'я вибухання не відзначається.

Перкусія селезінки.Довжина по ходу 10 ребра - 6 см. Поперечник (перпендикулярно до довгика) - 4 см. Показання відповідають нормі.

Пальпація селезінки.Чи не пальпується.

Дослідження підшлункової залози.

Перкусія пшлункової залози.Визначаються: головка – середина правої реберної дуги та пупок; тіло – мечоподібний відросток та пупок; хвіст – середина лівої реберної дуги та пупок.

Пальпація підшлункової залози.Чи не пальпується.

Органи сечовиділення. Усунення нирок немає. Поперекова область при биття праворуч і зліва (симптом Пастернацького) безболісна. При пальпації сечовий міхурбезболісний.

Вивчення нервово-психічної сфери. Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять гарна. Сон нормальний. Мова нормальна. Координацію рухів не порушено. Хода вільна. Судом, паралічів немає. Рефлекси – реакція зіниць на світ, глоткові, корнеальні – в нормі. Ригідності потиличних м'язівне відзначається.

Ендокринна система.Щитовидна залоза за величиною та консистенцією нормальна. Гіпертиреозу немає. Очні симптоми (екзофтальм, Грефа, Мебіуса, Штельвага) відсутні. Пігментації шкірних покривів немає.

Попередній діагноз:

План обстеження:

Загальний аналіз крові.

Рентгеноскопія.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,18х10^12/л Hb-126 г/л Колір. показник-0,95 Лейкоцити-9,8х10^9/л

еозинофіли-1% паличкоядерні-1% сегментоядерні-72% Лімфоцитів-24% Моноцитів-2% CОЕ-27 мм/год

Рентгеноскопічно : У верхньощелепній пазусі зліва горизонтальний рівень рідини. Клітини ґратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазухапневмотизована.

Остаточний діагноз: Гострий гнійний двосторонній гайморит.

Обґрунтування діагнозу:

Враховуючи скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на двосторонню закладеність носа, на слизово-гнійне відокремлюване з носових і підвищення температури; з огляду на анамнез захворювання: гострий розвиток усіх симптомів, тривале переохолодження; анамнез життя – хворіє часто на простудні захворювання; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки обох носових ходів, збільшення раковин, скупчення слизово-гнійного секрету загалом, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини; даних клінічного аналізукрові – виявлення лейкоцитозу; та даних рентгенографії - виявлення у верхньощелепній пазусі горизонтального рівня рідини,

можна поставити діагноз – гострий, гнійний двосторонній гайморит.

Диференційний діагноз.

Слід диференціювати з фронтитом, етмоїдитом, ринітом.

План лікування.

Призначення судинозвужувальних засобів(Адреналін, нафтизин, санорин) для поліпшення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml D.S. По дві краплі в лівий носовий хід тричі на день.

Призначення антибактеріальної терапії, тому що є запальний процеста гнійні виділення. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину, внутрішньом'язово вводити 3 рази на добу. # Сульфопіридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетці 4 рази на день.

Діагностично-лікувальні пункції гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.

На область пазухи фізіотерапевтичні дії (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).

Вітамінотерапія .

Загартовування організму та профілактика інфекційних захворювань.

Прийом полівітамінів. Повне відновленняпрацездатності можливо,

при виключенні переохолодження.

Цей файл взято з колекції Medinfo.

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська медична колекція

рефератів, історій хвороби, літератури, програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru – Російський медичний сервер для всіх!

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Вік: 49 років

Місце проживання:

Професія инженер

Місце роботи: Проектний інститут

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи та в області проекції клітин решітчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне відокремлюване з лівого носового ходу, на слабкість та підвищення температури тіла до 37,5(С.

Вважає себе хворою з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі болів області проекції лівої верхньощелепної пазухи та закладеність носа зліва. Відзначила підвищення температури тіла і головний біль, що починається. Вранці наступного дня з'явилося рясна слизова оболонка, що відділяється з лівого носового ходу. Початок захворювання пов'язує із переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувалося: болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, відокремлене. У зв'язку з цим звернулася до лікаря, оскільки перебувала на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні ім. Петра Великого з приводу гострого тиреоїдиту. Після огляду хвора була направлена ​​на консультацію до оториноляринголога. На висоті болю 31 жовтня хвора була оглянута оторинолярингологом, було поставлено діагноз: "Гострий лівосторонній гайморит", і призначено подальше обстеження та пункція гайморової пазухи з подальшим лікуванням (судинозвужувальні засоби, антибактеріальна терапія). Після цього самопочуття хворої покращало: біль став помірнішим, знизилася температура тіла, зменшилася слабкість.

Народилася 1947 року в Тихвінському районі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла до школи. Навчалася добре. Після закінчення школи вступила до політехнічного інституту. Після закінчення працює інженером у проектному інституті. Матеріально забезпечена, проживає у трикімнатній квартирі із сім'єю з 4-х осіб. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Дитячі інфекції. Апендектомія в 1985 році. Операція усунення викривлення носової перегородки 1985 року. У 1988 році лікування з приводу правостороннього гаймориту та кісти правої гайморової пазухи. У 1990 видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка у 1994 році, цього ж року пієлонефрит та нефроптоз.

СПАДЩИНА

Найближчі родичі здорові.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Одружена, має двох дорослих синів.

ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ

Чи не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.

АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Алергічні реакції харчові продукти не відмічають. З медичних препаратівалергія на аскорбінову кислоту.

ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Вагітностей-2, пологів-2, абортів-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболісні.

Епідеміологічний анамнез

Гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи та туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції не проводились, за межі міста не виїжджала та контакту з інфекційними хворими не мала. Стілець регулярний-1 раз на день, коричневий, оформлений, без домішок.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне.
Шкірні покриви тілесного кольору, нормальної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Видимі слизові оболонки рожеві, вологі, чисті. Щитовидна залоза чутлива при пальпації, щільна, збільшена у розмірах, більше права частка. Пульс 90 уд/хв, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення та напруги. АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, гучні, ритмічні.
Частота дихання 22/хв. При порівняльній перкусії над симетричними точками вислуховується ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, край гострий, еластичний, болісний. Видимих ​​змін в області попереку не виявлено. Симптом загартування поперекової області негативний.

НІС І ПРИДАВНІ ПАЗУХИ НОСА

Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, нормальної вологості. Відзначається гіперемія та легка набряклість шкіри в області проекції лівої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа безболісна.
Виявляється болючість при пальпації області проекції гайморової пазухи та клітин решітчастого лабіринту зліва.

Передня риноскопія: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Справа слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній та загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть середньої лінії, немає значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, раковини збільшені, виявляється скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини.

Дихання через правий носовий хід вільне, через лівий – утруднене. Нюх не змінено.

НОСОГЛОТКА

Задня риноскопія: Хоани та склепіння носоглотки вільні, слизова оболонка глотки та раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять із хоан, сошник стоїть по середній лінії. Гирла слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.

ПОРОЖНІНА РОТА

Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережено. Мова звичайних розмірів, волога, покрита білим нальотом, сосочки виражені.

РОТОГЛОТКА

Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста.
Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.

ГОРТАНЬ І ГОРТАНОГЛОТКА

Область шиї без видимих ​​змін. Шкіра тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з тканинами, що підлягають, не спаяні, рухливі, безболісні.

Непряма ларингоскопія: Видно надгортанник у вигляді розгорнутої пелюстки, два горбики черпалоподібних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова оболонка голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілина трикутної форми. Голосові складки та черпалоподібні хрящі рухливі.
Слизова оболонка гортаноглотки (валекул, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору.

Вушні мушлі симетричні, без деформацій. Шкірні покриви вушних раковин, завушних областей та областей попереду від козелка тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.

Отоскопія: (праве та ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, у перетинчасто-хрящовій частині є волосся та невелика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка та світловий конус.

Слуховий паспорт.

|Тести |Праве вухо |Ліве вухо |
|Шум у вусі |- |- |
|Шепітна мова |6 м |6 м |
|Розмовна мова |20 м |20 м |
|Крик у раковини при маскування протилежного |+ |+ |
|вуха тріскачкою Барані | | |
|Камертон С128 |30 з |30 з |
|Камертон С2048 |60 з |60 з |
|Кісткова провідність у досвіді Швабаха |нормальна |нормальна |
|Латералізація звуку досвіді Вебера |ні |ні |
|Досвід Ринне |+ |+ |
|Досвід Бінга |+ |+ |
|Досвід Желле |+ |+ |
|Прохідність слухових труб |прохідна |прохідна |

Аудіограми.

| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |

СТАТОКІНІТИЧНИЙ ПАСПОРТ.

Спонтанні вестибулярні розлади.

|Тести |Результати дослідження |
|Запаморочення |немає |
|Спонтанний ністагм |немає |
|Відхилення тіла у позі Ромберга |немає |
|Відхилення рук за вказівної спробі Барані |немає |
|Відхилення тіла під час ходьбі з розплющеними глазами|нет |
|Відхилення тіла під час ходьбі із заплющеними глазами|нет |
|Порушення фалангової ходи |немає |

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Клінічний аналіз крові.

Еритроцити-4,18х10^12/л

Колір. показник-0,95

Лейкоцити-9,2х10^9/л

паличкоядерні-1%

сегментоядерні-73%

Лімфоцитів-25%

Моноцитів-1%

CОЕ-25 мм/год

2. Аналіз сечі.

Колір жовтий Білок 0,033 г/л

Прозорість слабо-каламутна Цукор 0

Реакція кисла Уробілін (-)

Уд. вага 1,026 Жовч. пігменти (-)

Лейкоцити 1-3 у полі зору

Еритроцити свіжі. 0-1 у полі зору

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

У верхньощелепній пазусі зліва горизонтальний рівень рідини.
Клітини ґратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазуха пневмотизована.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Враховуючи скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин решітчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне відділяється з лівого носового ходу, на слабкість та підвищення температури тіла; враховуючи анамнез захворювання: гострий розвитоквсіх симптомів, та лікування хворої в ендокринологічному відділенні з приводу підгострого тиреоїдиту (схильний фактор – зниження резистентності організму), тривале переохолодження; анамнез життя - перенесений у
1988 правобічний гайморит, лікування у стоматолога три тижні тому; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки лівого носового ходу, збільшення раковин, скупчення гнійного секрету загалом, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини; даних клінічного аналізу крові – виявлення лейкоцитозу; та даних рентгенографії - виявлення у верхньощелепній пазусі зліва горизонтального рівня рідини, ми можемо говорити про гострому запаленнілівої верхньощелепної пазухи.

Основний діагноз: Гострий лівосторонній гайморит.

Супутній діагноз: Підгострий тиреоїдит.

Лікування хворої:

1. Призначення судинозвужувальних засобів (адреналін, нафтизин, санорин) для поліпшення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml

D.S. По дві краплі в лівий носовий хід тричі на день.

2. Призначення антибактеріальної терапії, оскільки є запальний процес та гнійні виділення.

Цефотаксим.

Rp.: "Cefotaxim" 1,0

S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину.

ра, вводити внутрішньом'язово 3 рази на добу.

Сульфопіридазин.

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетки 4 рази на добу

3. Діагностично-лікувальні пункції лівої гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.

4. На область пазухи фізіотерапевтичні дії (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика лише неспецифічна. Лікування підгострого тиреоїдиту.

Лікування всіх хронічних осередків інфекції. Загартовування організму та профілактика інфекційних захворювань. Прийом полівітамінів. Повне відновлення працездатності можливе, за винятком переохолодження.