1. Статура, вгодованість
У поняття « статура » ( habitus ) входять конституція , зростання та маса тіла хворого .
Нормастенічний тип- характеризується пропорційним розвитком кінцівок, грудний відділ приблизно дорівнює черевному, епігастральний кутнаближається до прямого, шийно плечовий кут наближається до 110 градусів, співвідношення передньо-заднього та бічного розміру становить 0,65 – 0,75. добре розвиненою мускулатурою
Астенічний тип- характеризується значним переважанням кінцівок над тулубом, переважанням грудного відділу над черевним, шийно плечовий кут більше 110 градусів, епігастральний кут гострий, тонка шия довга, м'язи розвинені слабо.
Загальне враження – переважне зростання у довжину стрункість і легкість у будові тіла, слабкість загального розвитку. Зростання частіше вище середнього, кінцівки переважають над відносно коротким тулубом. Грудна клітка – над животом. Серце у них невелике, аорта та вся судинна системавузькі, легкі довгі та відносно великі. Діафрагма опущена. Шлунок невеликий довгий низько розташований, довга брижа, кишечник більш короткий з тонкими стінками і малою ємністю, печінка і селезінка менше ніж у гіперстеніків, печінка і нирки часто опущені.
Астеніки часто страждають на захворювання дихальної системи, виразковою хворобою 12-палої кишки, тиреотоксикозом, неврозами. У них більше низький рівеньглюкози у крові
Гіперстенічний тип– характеризується відносно короткими кінцівками, переважання черевного відділу над грудним, плечі широкі (шийно плечовий кут менше 110 градусів), передньо-задній розмір наближається до бокового, широка шия щільна, епігастральний кут тупий, добре розвинений м'язовий шар. Загальне враження – переважне зростання завширшки, масивність, вага, вгодованість і міцність у будові. Кінцівки короткі, середній ріст, значний об'єм голови, грудей, живота.
У людей цього серце відносно велике і, у зв'язку з високим стоянням діафрагми, розташоване горизонтально. Аорта та вся судинна система широкі. Легкі у них короткі та невеликі. Шлунок великого розміру, короткий, високо розташований, коротка брижа, кишечник товстостінний, печінка, нирки, підшлункова залоза більшої величини.
Гіперстеніки частіше хворіють на ІХС, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, порушенням обміну речовин
При дослідженні м'язів оцінюють ступінь розвитку довільної мускулатури, судоми, тремтіння, тонус м'язів, а також болючість при їх обмацуванні, м'язову силу. Атрофії м'язів нерідко виникають у ослаблених хворих, у пацієнтів, які страждають на деякі захворювання. нервової системи, що супроводжуються паралічем або парезом кінцівок, також при хронічній поразцісуглобів.
При дослідженні м'язів важливо також правильно охарактеризувати мимовільні скорочення м'язів, що іноді зустрічаються, - судоми. Розрізняють:
Тетанічні судоми – порівняно тривале (від кількох хвилин до кількох годин) судомні скорочення м'язів (менінгіти, сказ, правець); Клонічні судоми – швидко наступні одне за одним скорочення м'язів (наприклад, при епілептичних нападах
ОГЛЯД ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ Форми грудної клітки
Нормостенічна
Гіперстенічна
Астенічна
Патологічні форми грудної клітки
Емфізематозна
Паралітична
Рахітична
Воронкоподібна
Ладьоподібна Деформація грудної клітки
Зміна внаслідок збільшення або зменшення обсягу лише однієї половини грудної клітки
Форма грудної клітки Визначається за низкою ознак:
Стан над- та підключичних просторів Напрямок ребер Ширина міжреберних проміжків
Співвідношення передньозаднього та бічного розмірів Величина епігастрального кута Прилягання лопаток до грудної клітки
Нормостенічна форма Характеризується:
Рівними, злегка згладженими над-і підключичними ямками
Косоносхідним ходом реберних дуг
Помірною шириною міжреберних проміжків, ширена ребер дорівнює ширині міжреберних проміжків. Співвідношення передньозаднього і бічного розмірів становить 2:3
Щільне прилягання лопаток до задньої поверхні грудної клітки
Астенічна форма Характеризується:
Заходінням над- і підключичних ямок
Ребра в бічних відділах йдуть косо, майже вертикально
Міжреберні проміжки широкі, ребра вузькі
Бічний розмір значно переважає над переднезаднім (2:1)
Епігастральний кут менше 90 °
Лопатки нещільно прилягають до грудної клітки
Кут Людовіка не виражений
Гіперстенічна форма Характеризується:
Над- та підключичні ямки не виражені
Ребра йдуть майже горизонтально
Міжреберні проміжки вузькі, ребра широкі
Грудна клітка широка
Переднезадній розмір наближається до бокового
Епігастральний кут тупий
Лопатки щільно прилягають до грудної клітки.
Кут Людовіка виражений
ПАТОЛОГІЧНІ ФОРМИ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ
Емфізематозна форма Характеризується:
Збільшення передньозаднього розміру грудної клітки
Розгорнутий епігастральний кут Більш горизонтальний напрямок ребер
Збільшення міжреберних проміжків
Вибухання або згладженість надключичних ямок
Щільне прилягання лопаток до грудної клітки
Грудна клітка у фазі вдиху
Деформація грудної клітки Сколіоз (викривлення в бічних напрямках)
Кіфоз (викривлення назад з утворенням горба)
Лордоз (викривлення вперед)
Кіфосколіоз (викривлення убік і взад)
Грудна клітка сплощена у напрямку спереду назад
Переднезадній розмір складає близько ½ бокового
Над- та підключичні ямки западають
Широкі міжреберні проміжки
Лопатки крилоподібно відстають від тулуба
Епігастральний кут менше 60 °
Рахітична форма
Збільшення передньозаднього розміру
Передньобокові поверхні грудної клітки здавлені з двох сторін і з'єднуються з грудиною під гострим кутомРеберні хрящі на місці переходу в кістку чітко потовщуються
Воронкоподібна форма Вона нагадує за формою нормостенічну, гіперстенічну або астенічну, але й
лійкоподібне вдавлення в нижній частині грудини ("груди шевця")
Кіфосколіоз Зміна обсягу однієї половини грудної клітки Збільшення:
Випіт у плевральну порожнину великої кількостізапальної рідини, ексудату, або незапальної рідини Зміна об'єму однієї половини грудної клітки Зменшення:
Розвиток плевральних спайокабо повного зарощення плевральної порожнини:
при зморщуванні частини легені внаслідок розростання сполучної тканини
після оперативного видаленнячастини або цілої легені
у разі ателектазу Відставання однієї половини грудної клітки в акті дихання
Будь-які односторонні патологічні процеси в легені (абсцес, ателектаз і т.д.)
Патологічні процеси в плевральній порожнині, що супроводжуються скупченням рідини (ексудативний плеврит, гемоторакс та ін.)
Сухий плеврит, міжреберна невралгія, переломи ребер, що супроводжуються вираженим больовим синдромом
2. Мітральний стеноз Мітральний стеноз (МС ) - це набута ревматична вада серця з
обструкцією припливу крові до лівого шлуночка на рівні мітрального клапана.
«Чистий» стеноз становить 25% всіх клапанних вад, комбінований вад - ще 40%. Співвідношення жінок та чоловіків – 4:1. Ревматизм призводить до мітрального стенозу шляхом
ураження всього клапанного апарату.
Поєднання поразок визначає існування трьох форм МС:
Комісуральна форма, при якій запальні розростання розташовуються по краю стулок, особливо у місцях прикріплення хорд. При цьому йде повільне зрощення по лінії змикання стулок від периферії до центру та формування чистого МС;
- Клапанна форма МС виникає в тому випадку, коли злиття комісур обганяє потовщення, огрубіння, звапніння стулок.
Структурні зміни клапана зменшують відкриття при звичайному фізіологічному тиску заповнення.
Отвір нерідко набуває щілинної форми з пошматованими, нерівними краями. При клапанній формі МС навіть за помірного зменшення площі отвору може
бути клініка важкого МС;
- Хордальна форма МС обумовлена одночасним ураженням сухожильних хорд та стулок. Укорочені, склерозовані, частково спаяні хорди захоплюють вниз у порожнину лівого шлуночка весь атріовентрикулярний апарат, що утворює малорухливу вирву зі щільними зрощеними краями. З часом стулки стійко іммобілізуються в неправильне положеннятому не тільки їх відкриття, але й закриття стає неповноцінним, і до стенозу приєднується недостатність мітрального клапана.
Ці форми МС можуть бути в чистому вигляді, проте нерідко вони комбінуються, але при цьому одна з форм все ж таки залишається переважною.
Гемодинаміка.
Нормальний мітральний отвір має площу 4-6 см2. У спокої атріовентрикулярний струм крові йделише через центр площею 2 см2 при градієнті тиску 5 мм рт. ст.
При фізичному навантаженні венозний приплив крові до серця збільшується, підвищується тиск у малому колі, виникає рефлекторна тахікардія і через мітральний отвір протягом коротшої діастоли (тахікардія вкорочує саме цю фазу) має пройти збільшена кількість крові. Це стає можливим лише при використанні всієї площі мітрального отворута підвищення тиску в лівому передсерді.
Слабке звуження мітрального отвору площею 2 см2 і більше у спокої не створює опору кровотоку. Однак, при фізичній роботі навіть при слабкому стенозі підйом тиску в лівому передсерді буде більшим, ніж у нормі.
При мітральному стенозі гемодинаміка порушується при значному звуженні мітрального отвору, коли його площа зменшується до 1,5 см2 і менше. При цьому:
Під час діастоли кров із лівого передсердя не встигає переміститися у лівий шлуночок, у передсерді залишається частина крові, яка доповнюється новою порцією з легеневих вен;
Ліве передсердя переповнюється і у ньому підвищується тиск.
Тиск компенсується посиленим скороченням передсердя та його гіпертрофією, але міокард лівого передсердя досить слабкий та його скорочувальна здатністьшвидко знижується, передсердя ще більше розширюється, тиск у ньому стає ще вищим.
В результаті цього підвищується тиск у легеневих венах, рефлекторно виникає спазм артеріол малого кола кровообігу та підвищується тиск у легеневій артерії;
Внаслідок чого посилюється робота правого шлуночка. Правий шлуночок гіпертрофується;
Лівий шлуночок отримує крові мало, виконує роботу менше ніж у нормі і тому може дещо зменшуватись у розмірах.
Природний перебіг мітрального стенозу надзвичайно різноманітний як через розбіжності у темпах формування пороку, а й його прогресування. Відносно рідко клінічні проявивиникають до 20-30-річного віку, але з появою симптомів перебіг хвороби погіршується, особливо на 4-5 десятиліттях життя.
Симптоматологія мітрального стенозу відображає його тяжкість та ускладнення, причому симптоми хвороби у половини хворих розвиваються раптово, у половини – поступово. Основні симптоми МС:
Задишка – майже постійний симптом вираженого МС. Спочатку вона виникає при швидкій ходьбі, підйомі на сходи, носінні ваги.
У більш важких випадкахзадишка стає постійною і посилюється у положенні лежачи.
При сильній задишці зазвичай з'являється кашель, рідше кровохаркання через розрив легенево-бронхіальних венозних соустей, характерних для легеневої гіпертензії;
- серцебиття при фізичному навантаженні, яке припиняється при відпочинку;
- параксизми задухи ночами, які змушують хворого сидіти зі спущеними ногами, у важких випадках
- набряк легень з пінистим рожевим мокротинням;
- виражена слабкість, тяжкість у кінцівках, стомлюваність (при активній легеневій гіпертензії);
- схильність до бронхопульмональної інфекції;
- емболії судин великого кола
ОБ'ЄКТИВНІ ДАНІ ПРИ загальному огляді: Стан задовільний Молодший за свої роки Свідомість ясне Становище тіла активне Обличчя мітральне Акроціаноз Фізикальні дані.
ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ:
1) Верхівковий поштовх ослаблений чи визначається, т.к. верхівка серця розгорнута всередину
і взад через гіпертрофованого правого шлуночка;
2) Визначається серцевий поштовх;
3) «котяче муркотіння» в галузі проекції мітрального клапана.
4) симптом Попова - пульс на лівій променевої артеріїслабше ніж на правій.
5) АТ зазвичай нормальний або злегка знижений систолічний АТ і злегка підвищений діастолічний
6) пульсація та набухання яремних вен,
7) збільшення та пульсація печінки.
Можливе виявлення асиметрії пульсу на правій та лівій руці внаслідок здавлення лівої. підключичної артеріїгіпертрофованим лівим передсердям (pulsus differens, симптом Савельєва – Попова).
При пальпації верхівкового поштовхувідзначається його ослаблення внаслідок відтіснення ЛШ дозаду гіпертрофованим ПЖ - також при цьому можна виявити «котяче муркотіння» - діастолічне тремтіння ПРИ ПЕРКУСІЇ
1) Зміщення меж серця вгору та право;
2) Мітральна конфігурація серця зі згладженою серцевою талією.
АУСКУЛЬТАЦІЯ
I тон при МС гучний, чіткий, вібруючий. Він створює своєрідне відчуття «удару молотка», що сприймається при пальпації як «стукіт» у серці.
Гучний I тон вислуховується як при синусовому ритмі (якщо немає подовження інтервалу PQ), так і при миготливої аритмії. Гучність I тону особливо виражена початкових стадіях звуження. Тон відкриття мітрального клапана – найбільш характерна аускультативна ознака МС, Це гучний клацаючий звук – «клацання відкриття» – на початку діастоли, на верхівці створює
тричленний ритм, що привертає увагу лікаря та наводить на думку про МС ще до появи ДШ.
Діастолічний шум у верхівки серця починається відразу після клацання відкриття мітрального клапана.
При вираженому МС та синусовому ритмі ДШ протодіастолічний спадальний; При невеликому МС ДШ мезодіастолічний або пресистолічний наростаючий;
Місце вислуховування ДШ обмежене «п'ятачком» в області верхівки, але дуже гучний шум може вислуховуватися правіше і лівіше від неї.
Акцент П тону на легеневій артерії. При вираженій гіпертензії можуть бути додаткові аускультативні ознаки:
Діастолічний шум пульмональної регургітації на легеневій артерії у другому міжребер'ї зліва (шум Грехема – Стілла).
Інструментальні дослідження.
Рентгенологічне дослідження: за відсутності легеневої гіпертензії насамперед відзначається: виступання вушка лівого передсердя на лівому контурі; збільшення лівого передсердя назад і відхилення серця по дузі малого радіусу; при контрастуванні стравоходу барієм;
При тяжкому МС - збільшення легеневої артерії та правого шлуночка; кальциноз мітрального клапана; лінії Керлі - ознака інтерстиціального набряку легень
Рентгенологічні ознаки Мітральна конфігурація серця Збільшення лівого передсердя Збільшення правого шлуночка
Легенева гіпертензія (венозна та артеріальна) Лівий шлуночок нормальних розмірівабо зменшений
Мітральна конфігурація серця
Талія згладжена вибухання вушка лівого передсердя (3 дуги серця)
при слабкому МС часто нормальна, при помірній та тяжкій мітральній обструкції є характерні зміни:
Раніше це розширення зубця Р (Р mitrale), відхилення осі QRS вправо.
Ознаки гіпертрофії правого желудочка залежить від рівня систолічного тиску у ньому. При тиску вище 100 мм рт. ст. гіпертрофія правого шлуночка спостерігається у всіх ФКГ
хворі, що недавно перенесли шлункову кровотечу,
хворі з тяжкими ураженнями серця: гіпертонічною хворобою II – III ст., стенокардія, утруднення дихання через ніс при риніті, утруднене та хворобливе ковтання
загострення гастриту, виразкової хворобишлунка та 12-ти палої кишки, загострення холециститу, розширення вен стравоходу,
Органів дихання
1. Окологірудинна лінія проходить … .
1. По краях грудини
2. На середині відстані між серединно-ключичною та грудинною лініями
3. По середині грудини
4. Через середину ключиці
2. Горизонтальна лінія, проведена через кути лопаток, відповідає проекції на грудну клітину.
1. VII ребер
2. VI ребер
4. VIII ребер
3. Що є правильним щодо стернального кута (angulus Luodovici)?
1. Це кут, що утворюється між рукояткою та тілом грудини.
2. Знаходиться лише на рівні II-х ребер.
3. Знаходиться лише на рівні III-х ребер.
4. Добре виражений у астеніків.
5. Добре виражений у гіперстеніків.
4. Назвіть патологічні форми грудної клітки.
1. Емфізематозна.
2. Гіперстенічна.
3. Воронкоподібна.
4. Астенічна.
5. Паралітична.
5. Назвіть нормальні форми грудної клітки.
1. Емфізематозна.
2. Гіпертонічна.
3. Нормостенічна.
4. Астенічна.
5. Атонічна.
6. Що відповідає астенічній формі грудної клітки?
1. Епігастральний кут менший за 90º.
2. Вузькі міжреберні проміжки.
3. Грудний індекс менший за 0,65.
7. Що відповідає гіперстенічній формі грудної клітки?
1. Вузькі міжреберні проміжки.
2. Епігастральний кут дорівнює 90 º.
3. Грудний індекс більший за 0,75.
5. Добре виражений кут Людовіка.
8. Що відповідає гіперстенічній формі грудної клітки?
1. Епігастральний кут більше 90 º.
2. Широкі міжреберні проміжки.
3. Грудний індекс 0,65-0,75.
4. Ребра в бічних відділах набувають вертикального напрямку.
5. Добре виражений кут Людовіка.
9. Емфізематозна грудна клітка … .
1. Нагадує гіперстенічну
2. Нагадує нормостенічну
3. Міжреберні проміжки вузькі
4. Міжреберні проміжки широкі
5. Виникає у пацієнтів з емфіземою легень
10. За допомогою динамічного огляду грудної клітки визначають … .
1. Тип дихання
2. Розташування ключиць
3. Симетричність участі половин грудної клітки в акті дихання
4. Участь допоміжної мускулатури у диханні
5. Стан міжреберних проміжків
11. Зменшення обсягу однієї з половин грудної клітки може бути обумовлене … .
1. Обтурація центрального бронха
2. Пневмотораксом
3. Хірургічним видаленням частки або всієї легені
4. Гідротораксом
12. При пальпації грудної клітки можна визначити … .
1. Розташування меж легень
2. Шум тертя плеври
3. Локалізацію та причину болю
4. Резистентність грудної клітки
13. Ригідність грудної клітки спостерігається при … .
1. Масивне ущільнення легеневої тканини
2. Окостеніння реберних хрящів
3. Заповнення плевральних порожнин рідиною
4. Утворенні в легкій порожнині сполученої з бронхом
1. Ущільнення легеневої тканини
4. Освіта у легкій порожнині, сполученій із бронхом
5. Скупчення повітря в порожнині плеври
1. Обтураційний ателектаз
2. Компресійний ателектаз
3. Освіта у легкій порожнині, що сполучається з бронхом
4. Запалення бронхів
5. Підвищення легкості легень
1. Ущільнення легеневої тканини
2. Підвищення легкості легеневої тканини
3. Скупчення рідини в порожнині плеври
4. Скупчення повітря в порожнині плеври
5. Запалення бронхів
1. Обтураційний ателектаз
2. Компресійний ателектаз
4. Скупчення рідини в порожнині плеври
5. Освіта у легкій порожнині, сполученій із бронхом
18. Для яких захворювань характерне посилення голосового тремтіння?
1. Для бронхіальної астми.
2. Для пайової пневмонії.
3. Для емфіземи легень.
5. Для гострого бронхіту.
19. Для яких захворювань характерне посилення голосового тремтіння?
1. Для сухого плевриту.
2. Для ексудативного плевриту.
3. Для хронічного бронхіту.
4. Для абсцесу легень після розтину.
5. Для крупозної пневмоніїу 2 стадії захворювання.
20. Для яких захворювань характерне ослаблення голосового тремтіння?
1. Для ексудативного плевриту.
2. Для пневмотораксу.
3. Для осередкової пневмонії.
4. Для абсцесу легень після розтину.
5. Для бронхіальної астми (під час нападу).
1. Емфіземі легень
2. Пневмосклероз
3. Центральному раку легень (при повній обтурації бронха)
4. Ексудативний плеврит
5. Бронхоектатична хвороба
22. Ригідність грудної клітки буває вираженою при … .
2. Емфіземі легень
3. Ексудативний плеврит
4. Бронхіті
23. Перкусія грудної клітки допомагає у діагностиці захворювань … .
1. Верхніх дихальних шляхів
4. Усіх перелічених органів
24. Метод перкусії легень допомагає визначити … .
1. Еластичність грудної клітки
2. Характер патологічного синдрому
3. Межі легень
4. Максимальну дихальну екскурсію нижнього легеневого краю
5. Максимальну дихальну екскурсію грудної клітки
25. Які властивості відповідають ясному легеневому перкуторному звуку?
1. Гучний та тривалий.
2. Тихий та короткий.
3. Низький.
4. Високий.
26. Які властивості відповідають стегновому (тупому) перкуторному звуку?
1. Гучний та тривалий.
2. Тихий та короткий.
3. Низький.
4. Високий.
5. Тимпанічний відтінок.
27. Які властивості відповідають тимпанічним звуком?
1. Гучний та тривалий.
2. Тихий та короткий.
3. Високий чи низький.
4. Наближається до тону.
28. Які властивості відповідають коробковому перкуторному звуку порівняно з ясним легеневим звуком?
1. Більш гучний.
2. Більш тихий.
3. Низький з тимпанічним відтінком.
4. Високий.
5. Нетімпанічний.
29. Коробковий перкуторний звукнад грудною клітиною виявляється при синдромі ….
3. Підвищення легкості легеневої тканини
4. Утворення в легкому порожнині сполучених з бронхом
5. Ущільнення легеневої тканини
30. Коробочний перкуторний звук може виявлятись при … .
2. Бронхіальна астма
3. Абсцес легеніпісля розтину
4. Емфіземі легень
5. Крупозна пневмонія в стадії дозволу
31. Тупий або притуплений перкуторний звук може виявлятись при синдромі … .
1. Скупчення повітря в порожнині плеври
2. Скупчення рідини в порожнині плеври
3. Ущільнення легеневої тканини
4. Підвищення легкості легеневої тканини
5. Обтураційний ателектаз
32. Тупий або притуплений перкуторний звук може виявлятись при синдромі … .
1. Утворення в легкому порожнині сполучених з бронхом
2. Ущільнення легеневої тканини
3. Скупчення рідини в плевральній порожнині
4. Наявності безповітряної освіти у легкому
5. Поразки бронхів
33. Тупий звук при синдромі ущільнення легеневої тканини може виявлятися у випадках … .
1. Неповного ущільнення
34. Притуплений перкуторний звук при синдромі ущільнення легеневої тканини може виявлятись у випадках … .
1. Неповного ущільнення
2. Повної відсутностіповітря в осередку поразки
3. Вогнища ураження в межах часточки
4. Вогнища ураження в межах частки та повної відсутності повітря в ньому
35. При синдромі ущільнення легеневої тканини перкуторний звук може змінюватися у разі … .
1. Неповного ущільнення
2. Повної відсутності повітря в осередку ураження
3. Вогнища ураження в межах часточки
4. Вогнища ураження в межах частки
5. Вогнища ураження у прикореневій зоні
36. За яких захворювань може виявлятися тупий перкуторний звук?
1. При емфіземі легень.
2. При бронхітах.
3. При сухому плевриті.
4. При ексудативному плевриті.
5. При крупозній пневмонії у 2 стадію захворювання.
37. При якому захворюванні може виявлятися тупий перкуторний звук?
1. При бронхіальній астмі.
2. При абсцесі легень після розтину.
Перш ніж викласти інформацію, одержувану під час огляду грудної клітини, доцільно зупинитися на про «пізнавальних точках», орієнтирах, топографічних лініях, які дозволяють лікарю швидше визначити верхні і нижні межі легень, проекцію часток легені на грудну клітину тощо. На передній і задній поверхнях грудної клітки такими орієнтирами умовно може бути кілька горизонтальних ліній. На передній поверхні:
· Лінія, проведена через ключиці - вона відповідає проекції першого ребра на грудну клітку праворуч та ліворуч.
· Стернальний кут (angulus sterni, angulus Luodovici) – кут, що утворюється між рукояткою та тілом грудини. У цьому місці по латеральній поверхні грудини з обох боків прикріплюються II ребра, а нижче їх пальпаторно добре визначаються II межреберья.
· Горизонтальна лінія, проведена через соски у чоловіків, здебільшого є проекцією IV-их ребер. У жінок, через відомих причин, такий орієнтир є неприйнятним.
· Останнє ребро, яке безпосередньо прикріплюється до грудини – це VII ребро.
Крім цього на поверхні грудної клітки проводять умовно вертикальні топографічні лінії, якими визначають нижні межі легень (рис. 17).
1. Передня серединна лінія проходить посередині грудини (linea mediana anterior).
2. По краю грудини проходить грудинна лінія – права та ліва (linea sternalis sinistra et dextra).
3. На середині відстані між серединно-ключичною та грудинною лініями проходить навкологрудинна лінія (linea parasternalia sinistra et dextra).
4. Через середину ключиці з обох боків проходить серединно-ключична лінія (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У чоловіків вона проходить через сосок і тому часто називають сосковою лінією (linea mamilaris).
5. Спереду обмежує пахву ямку передня пахвова лінія (linea axillaris anterior sinistra et dextra).
6. Через середину пахвової ямки проходить середня пахва (linea axillaris media sinistra et dextra).
7. Позаду пахвової ямки обмежує задня пахвова лінія (linea axillaris posterior sinistra et dextra).
8. Через кут лопатки проходить лопаткова лінія (linea scapularis sinistra et dextra).
9. На середині відстані між лопатковою та задньою серединною лініями проходить навколохребцева лінія (linea paravertebralis sinistra et dextra).
10. Задня серединна лінія (linea mediana posterios), яка проходить через остисті відростки хребців. Її іноді називають хребетною лінією (linea vertebralis).
Знаючи ці прості орієнтири, можна коротшим і раціональнішим шляхом визначити нижню межу легені. Наприклад, Ви визначили нижню межу правої легені по середньоключичній лінії. У нормі вона має бути лише на рівні VI ребра. Як перевірити? Можна, як кажуть, вважати «від бруньки», починаючи з одного ребра або одного міжребер'я, ведучи рахунок зверху вниз. Але це довгий та нераціональний шлях. Коротший та раціональніший шлях: виходьте на останнє ребро, яке прикріплюється до грудини – це VII ребро. Вище його знаходиться VI міжребер'я і VI ребро, тут же, напевно, буде знаходитись і знайдена Вами перкуторна точка.
Хочемо підкреслити одну, з погляду, дуже важливу деталь: підрахунок межреберных проміжків найкраще проводити у місцях прикріплень ребер до грудині. Навіть у дуже опасистих пацієнтів у цих місцях чітко визначаються западіння (ямки), що відповідають певному міжребер'ю.
На задній поверхні грудної клітки такими орієнтирами умовно можуть бути:
· Горизонтальна лінія, проведена через остистий відросток VII шийного хребця (prominens). На рівні цієї лінії знаходиться верхівка легені ззаду;
· Лінія, проведена через ості лопаток, перетинає хребет на рівні II грудного хребця. У точці цього перетину бере початок умовна лінія, що ділить праву і ліву легеню на частки. Про це докладніше буде далі.
· Горизонтальна лінія, проведена через кути лопаток, відповідає проекції VII ребер на грудну клітину.
Мал. 17. Топографічні лінії бічної та передньої поверхні грудної клітки.
Саме від кутів лопаток (що рівноцінно VII ребрам) ведеться рахунок нижчих ребер та міжреберій при визначенні нижньої межі легеніпо лопатковій, паравертебральній і задній пахвових лініях. В інших місцях по задній поверхні пальпація ребер та міжреберій утруднена через добре розвинену мускулатуру, а часто і жирову клітковину. Як уже згадувалося вище, при діагностиці захворювань легень осередкового характеру(Пневмонії, абсцеси) необхідно визначати, в якій частині, а іноді і сегменті легені знаходиться це вогнище.
У зв'язку з цим лікар повинен знати проекцію часток легені на грудну клітину, по задній, бічній та передній поверхні. Уявлення про це дає лінія, проведена грудною кліткою за певними правилами праворуч і ліворуч. Початок цієї лінії праворуч знаходиться на рівні остистого відростка III грудного хребця. Потім по задній поверхні праворуч ця лінія спускається косо вниз, перетинає зовнішній край лопатки на межі нижньої та середньої третини, доходить до задньої пахвової лінії та перетинає її на рівні IV ребра. У цій точці лінія поділяється на дві гілки: верхня є продовженням основної лінії, йде по IV ребру і закінчується на передній поверхні біля правого краю грудини.
Зверху від цієї лінії по задній, бічній та передній поверхні грудної клітини проектується верхня частка легені. Друга гілка лінії від IV ребра по задній пахвовій лінії продовжується далі, опускається косо вниз до VI ребра і закінчується на передній поверхні грудної клітки по середньоключичній лінії. Ця лінія обмежує по бічній та передній поверхні середню частку легені. Таким чином, на задній поверхні грудної клітки праворуч зверху та знизу від цієї лінії проектуються верхня та нижня частки: на бічній поверхні праворуч – верхня, середня та невелика частина нижньої частки; на передній поверхні – верхня та середня частки.
Ліворуч ця лінія так само починаючись від остистого відростка III грудного хребця, йде таким же чином, як і праворуч до середньої пахвової лінії на рівні IV ребра, проте тут вона не роздвоюється, а опускається вниз і вліво до VI ребра по середньоключичній лінії. Таким чином, на задню поверхню грудної клітини зліва проектуються верхня та нижня частки, на бічну поверхню зліва – верхня та нижня, на передню поверхню – лише верхня частка.
А тепер розглянемо докладніше питання щодо огляду грудної клітки. Його краще проводити в положенні хворого стоячи або сидячи з оголеним до пояса тулубом, рівномірно освітленим з усіх боків. Огляд грудної клітки можна розділити на дві складові: статичний і динамічний .
СТАТИЧНИЙ ОГЛЯД
Статичний огляд- огляд деталей грудної клітки без урахування акта дихання, включає в себе характеристику надключичних та підключичних ямок (виражені, згладжені або вибухають), розташування ключиць, ребер (косий, горизонтальний), стан міжреберних проміжків, характеристику надчеревного кута та кута Людовіка, розташування лопаток. Необхідно оцінити симетричність грудної клітки, її розміри (співвідношення передньозаднього та бічного розмірів). За сукупністю цих ознак ми визначаємо форму грудної клітки.
Грудна клітка за своєю формою може бути нормальною або патологічної.
Нормальна грудна клітина спостерігається у людей правильної статури. Половини грудної клітини симетричні, ключиці та лопатки знаходяться на одному рівні, надключичні ямки однаково виражені з обох боків. Відповідно до типів конструкції розрізняють три форми нормальної грудної клітини: нормостенічну, астенічну і гіперстенічну.
Астенічна грудна клітка(в осіб астенічної статури) подовжена, вузька та плоска. Надключичні та підключичні ямки чітко виражені, глибокі, кут з'єднання грудини з її рукояткою не виражений. Епігастральний кут менше 90 º. Ребра в бічних відділах набувають більш вертикального напрямку, Х ребро не прикріплено до реберної дуги. Міжреберні проміжки широкі. Ставлення передньозаднього розміру до бокового (грудний індекс) – менше 0,65. Лопатки відстають від поверхні грудної клітки – крилоподібні лопатки (scapulae alatae).
Гіперстенічна грудна клітка(в осіб гіперстенічної статури): переднезадній розмір її наближається до бокового; надключичні та підключичні ямки згладжені, іноді вибухають за рахунок жирової клітковини; кут з'єднання тіла та рукоятки грудини добре виражений; епігастральний кут більше 90 º. Напрямок ребер у бічних відділах грудної клітини наближається до горизонтального, міжреберні вузькі проміжки, лопатки щільно прилягають до грудної клітини. Відношення передньозаднього розміру до бокового більше 0,75.
Нормостенічна (конічна) грудна клітка(у людей нормостенічної статури). Вона займає проміжне положення між астенічною та гіперстенічною формою грудної клітини. Відношення передньозаднього розміру до бокового 0,65 - 0,75, надчеревний кут - 90 º.
Патологічні форми грудної клітки
Емфізематозна(Бочкоподібна) грудна клітина (рис. 18) нагадує гіперстенічну. Міжреберні проміжки, на відміну від гіперстенічної, широкі, над і підключичні ямки згладжені або вибухають за рахунок здуття верхівок легень. Грудний індекс іноді більше 1,0 за рахунок збільшення передньозаднього розміру. Грудна клітка нагадує бочку. Виникає вона в хворих з емфіземою легень, коли він зменшується еластичність легеневої тканини, зростає її легкість, тобто. збільшується обсяг легень.
Паралітичнагрудна клітина (рис. 19) нагадує змінену астенічну грудну клітину. Зменшується переднезадній розмір, грудна клітка плоска. Вона буває у сильно виснажених людей і у хворих, які тривалий час хворіють на туберкульоз легень. У цих випадках легеня зморщується та зменшується у розмірах. Часто вона може бути асиметричною (одна половина менша за іншу).
Мал. 18.Емфізематозна форма Мал. 19. Паралітична форма грудної клітки грудної клітки
Рахітична(Килеподібна, куряча) грудна клітина характеризується вираженим збільшенням передньозаднього розміру її за рахунок виступає вперед грудини у вигляді кіля корабля. У дитячому віціу місцях переходу кісткової частини ребра в хрящову спостерігаються потовщення («рахітичні чотки»). Іноді реберні дуги загнуті вгору (симптом «фетрового капелюха»).
Воронкоподібнагрудна клітина характеризується лійкоподібним втиском у нижній частині грудини. Вона виникає в результаті уродженої аномаліїрозвитку грудини або від тривалих тисків на грудину («груди шевця»),
Човноподібнагрудна клітина відрізняється від лійкоподібної тим, що заглиблення формою схоже з поглибленням човна, розташовується переважно у верхній і середній частині передньої поверхні грудини. Вона описана при рідкому захворюванні спинного мозку- Сірингомієлії.
Деформацію грудної клітини можна спостерігати і при викривленні хребта після травми, туберкульозі хребта, хвороби Бехтерева та ін.
Розрізняють 4 варіанти його викривлення: 1) викривлення у бічних напрямках – сколіоз (scoliosis); 2) викривлення назад із утворенням горба (gibbus) – кіфоз (kyphosis); 3) викривлення вперед - лордоз (lordosis); 4) поєднання викривлення хребта убік і взад – кіфосколіоз (kyphoscoliosis). Звідси – кіфосколіотична грудна клітка (рис. 20).
Перераховані патологічні форми грудної клітини, особливо воронкоподібна, кіфосколіотична, рахітична, що іноді супроводжуються значною деформацією грудної клітини, повинні асоціюватися лікарем з можливим порушенням функції легень і серця. Зокрема, при виражених кіфосколіозах серце та легені перебувають у грудній клітці у порочному положенні, що порушує нормальний газообмін у легенях. Такі хворі частіше хворіють на бронхіти, пневмонії, у них рано розвивається дихальна недостатність. Через порушення топографічних співвідношень великих судині серця у таких хворих рано порушується кровообіг по великому колу кровообігу, розвивається ознаки так званого «кіфосколіотичного серця», такі пацієнти рано помирають від серцевої недостатності, що прогресує.
Мал. 20. Кіфосколіотична
грудна клітка
У призовників з вираженою лійкоподібною формою грудної клітки необхідно визначати функцію зовнішнього дихання(ЖЕЛ, МОД, МВЛ). Залежно від ступеня виразності відхилень у цих параметрах вони визнаються обмежено придатними чи придатними до стройової службі.
Велике клінічне значення має асиметричне збільшення або зменшення половини грудної клітини.
Зменшення обсягу однієї з половин грудної клітини може бути обумовлено: а) обтурацією (закупоркою) центрального бронха пухлиною, що росте, або стороннім тілом, в результаті чого розвивається обтураційний ателектаз (спадіння, колабування) легені; б) процесами, що зморщуються в легкому (дифузний або великовогнищевий пневмосклероз або цироз легені – розростання грубої волокнистої сполучної тканини після нерозв'язаних пневмоній; рак легені, туберкульоз); в) хірургічним видаленнямчастки (лобектомія) або всього легені (пульмонектомія), після торакопластики; г) спайковим процесому плевральній порожнині з утворенням грубих шварт після ексудативних плевритів, що погано розсмокталися; д) деформацією самої грудної клітки після травм, опіків, резекцій ребер.
Збільшення однієї половини грудної клітини найчастіше пов'язане з накопиченням у плевральній порожнині різних рідин - не запальної (транссудата), запальної (ексудату), крові (гематоракс) або повітря (пневмоторакс). При тяжкій крупозній пневмонії із залученням двох часток у результаті вираженого запального набрякулегені також може збільшуватися половина грудної клітини за ураження.
Динамічний огляд грудної клітки
Він передбачає оцінку самого дихання: 1) тип дихання; 2) частоту; 3) глибину; 4) ритм; 5) симетричність участі половин грудної клітки в акті дихання;
Типи дихання.Виділяють: грудний, черевний, змішаний типи дихання.
Грудний типдихання спостерігається переважно у жінок. Дихання здійснюється за рахунок скорочення міжреберних м'язів. Грудна клітка під час вдиху розширюється і піднімається.
Черевний типдихання спостерігається переважно у чоловіків. Дихальні рухи здійснюються м'язами діафрагми та черевної стінки.
Змішаний типдихання має риси грудного та черевного типів дихання. При патологічних станах тип дихання може змінюватись. Зокрема, будь-які патологічні стани в черевної порожниниу чоловіків (забиті місця, прободна виразка, гострий панкреатит, перитоніт та ін) сприяють виникненню грудного дихання, т.к. при цих станах хворі змушені щадити черевну порожнину через болі. Так само при патологічних станах у грудній клітці (переломи ребер, сухий плеврит, плевропневмонія) у жінок грудне диханнязмінюється на переважно черевне.
Частота дихання.У стані спокою в нормі – 16–20 подихів за хвилину. При фізичному навантаженні, емоційне збудженняпісля їжі частота дихань збільшується.
Патологічне почастішання дихання (тахіпное) виникає: 1) при звуженні просвіту дрібних бронхів (бронхоспазмі); 2) зменшенні дихальної поверхні легень при запаленні легень, при здавленні легені, при інфаркті легені; 3) при різких болях у грудній клітці (сухий плеврит, перелом ребер, міозит).
Патологічне ушкодження дихання (брадипное) настає при пригніченні дихального центру (крововиливи в мозок, набряк мозку, пухлина мозку, вплив на дихальний центртоксичних речовин). Підрахунок частоти дихання провадиться за допомогою секундоміра протягом 30 сек. чи однієї хвилини.
Глибина дихання.Дихання може бути глибоким або поверхневим. Глибина дихання знаходиться у зворотній залежності від частоти дихання: що частіше дихання, то воно поверхневіше; рідкісне дихання, зазвичай, глибоке. Винятком із цього правила може бути стенотичне дихання, яке одночасно рідкісне, протяжне, але водночас поверхове. Глибоке, шумне диханняКуссмауля може бути одночасно частим (дихання загнаного звіра).
Приступаючи до дослідження системи органів дихання, спочатку візуально визначають форму та симетричність грудної клітки, потім частоту дихання, його ритмічність, глибину та рівномірність участі обох половин грудної клітки в акті дихання. Крім того, звертають увагу на співвідношення тривалості фаз вдиху та видиху, а також на те, які м'язи беруть участь у диханні.
Грудну клітину оглядають з усіх боків при прямому та бічному освітленні. Про форму її судять за співвідношенням передньо-заднього і поперечного розмірів (визначають візуально або вимірюють спеціальним циркулем), вираженості над- і підключичних ямок, ширині міжреберних проміжків, напрямку ребер у нижньобокових відділах, величині епігастрального кута. У тому випадку, коли епігастральний кут не окреслений, щоб визначити його величину, необхідно притиснути до реберних дуг долонні поверхні. великих пальців, упершись їх кінчиками в мечоподібний відросток(Рис. 35).
При вимірі кола грудної клітки доцільно порівняти з обох сторін відстань від середини грудини до остистого відростка хребця.
Частоту дихання зазвичай визначають шляхом візуального спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітки, проте при поверхневому диханні хворого слід покласти долоню на надчеревну ділянку його і вести рахунок дихальних рухів з піднесення кисті на вдиху. Підрахунок дихальних рухів ведуть протягом однієї або більше хвилин, причому робити це потрібно непомітно для хворого, оскільки дихання є довільним актом. Про ритмічність дихання судять за рівномірністю дихальних пауз, а глибину дихання визначають за амплітудою дихальних екскурсій ребер. Крім того, порівнюючи з обох сторін амплітуду рухів ребер, ключиць, кутів лопаток та надпліч, отримують уявлення про рівномірність участі обох половин грудної клітки в акті дихання.
Зіставляючи тривалість вдиху та видиху, необхідно звернути увагу на інтенсивність шуму, створюваного повітряним потоком в обидві фази дихання.
У нормі грудна клітка правильної, симетричної форми.
У нормостениківвона має форму усіченого конуса, зверненого вершиною донизу, переднезадній розмір її становить 2/3-3/4 від поперечного розміру, міжреберні проміжки, над-і подключичні ямки нерізко виражені, напрямок ребер у нижньобокових відділах помірно косо, епігастральний кут наближається до прямого.
У астеніківгрудна клітка вузька і сплощена за рахунок рівномірного зменшення передньозаднього та поперечного її розмірів, над-і підключичні ямки глибокі, міжреберні проміжки широкі, ребра йдуть круто вниз, гострий епігастральний кут.
У гіперстеніківпереднезадній та поперечний розміригрудної клітки, навпаки, рівномірно збільшені, тому вона представляється широкою і глибокою, над- і подключичні ямки ледь окреслені, міжреберні проміжки звужені, напрямок ребер наближається до горизонтального, епігастральний кут тупий.
Зміни форми грудної клітини можуть бути зумовлені патологією легеневої тканини або неправильним формуваннямскелета у процесі розвитку.
Для хворих на туберкульоз обох легенів з рубцевим зморщуванням легеневої тканини характерна так звана паралітична грудна клітина, що нагадує крайній варіант грудної клітини астеніків: вона значно сплощена і постійно знаходиться як би в положенні повного видиху, відзначаються зближення ребер між собою, западіння міжреберних проміжків, над- і підключичних ямок, атрофія грудних м'язів
При емфіземі (здутті) легень формується бочкоподібна грудна клітина, яка нагадує крайній варіант грудної клітини гіперстеніків: обидва діаметри її, особливо переднезадній, значно збільшені, ребра спрямовані горизонтально, міжреберні проміжки розширені, над- і підключичні ямки згладжені або навіть вибухають у вигляді так званих "емфізематозних подушок". При цьому амплітуда дихальних екскурсій значно зменшена і грудна клітка постійно перебуває ніби в положенні глибокого вдиху. Подібна форма грудної клітки, але з різко потовщеними ключицями, грудиною та ребрами може спостерігатися у хворих на акромегалію. Слід також враховувати, що згладженість обох надключичних ямок внаслідок мікседематозного набряку іноді виявляється при гіпотиреозі.
Вроджені аномалії розвитку грудної клітини іноді призводять до утворення втиску у вигляді воронки в нижній частині грудини (воронкоподібна грудна клітина, або "груди шевця") або, рідше, довгастого поглиблення, що йде вздовж верхнього та середнього відділів грудини (човноподібна грудна клітина). Ладьоподібна форма грудної клітки зазвичай поєднується з уродженим захворюваннямспинного мозку, що характеризується порушенням больової та температурної чутливості (сирингомієлія).
У хворих, що перенесли в ранньому дитинстві рахіт, у ряді випадків спостерігається характерна деформація грудної клітки: вона ніби здавлена з обох сторін, при цьому грудина різко виступає вперед у вигляді кіля (рахітична, або кільоподібна, грудна клітка, "курячі груди"). Кільоподібна форма грудної клітки може виявлятися також при синдромі Марфана.
Зміни форми грудної клітки нерідко бувають обумовлені описаними раніше деформаціями хребта (с. 90): лордозом, кіфозом, сколіозом і особливо горбом. Деформації грудної клітини можуть призводити до зміни співвідношень розташованих у ній органів та в результаті надавати несприятливий вплив на функцію дихальної та серцево-судинної систем. Крім того, вони повинні враховуватися при проведенні перкусії та аускультації серця та легень.
Порушення симетричності грудної клітини спостерігається зі збільшенням чи зменшенні обсягу однієї половини, і навіть за наявності локальних випинань грудної стінки. Так, скупчення значної кількості рідини або повітря в одній із плевральних порожнин призводить до збільшення розмірів відповідної половини грудної клітки. При цьому на ураженій стороні міжреберні проміжки розширюються і згладжуються, над-і підключичні ямки вибухають, плече, ключиця і лопатка підняті, хребет викривлений опуклістю в хвору сторону.
При рубцевому зморщуванні легені або плеври, ателектазі (спадінні) легені або після його резекції уражена половина грудної клітки, навпаки, зменшується в обсязі. Вона стає плоскою і вузькою, міжреберні проміжки на стороні поразки втягнуті і різко звужені, ребра іноді знаходять один на одного, над-і підключичні ямки западають, плече, ключиця та лопатка опущені, хребет викривлений опуклістю у здоровий бік.
Локальні вибухання грудної клітки виникають у хворих вродженими вадамисерця (серцевий горб), аневризмою аорти, а також при запальному або пухлинному ураженнях самої грудної стінки. При пухлини верхівки легені або локальному збільшенні лімфатичних вузлів може спостерігатися згладженість відповідних над- та підключичних ямок.
Оцінка дихання |
Частота дихання у дорослих у нормі становить 12-18 за хвилину. У новонароджених частота дихання досягає 40-45 за хвилину, до 5 років вона знижується до 25-30, а в період статевого дозрівання - до 20 за хвилину. У жінок дихання дещо частіше, ніж у чоловіків. У положенні лежачи і особливо уві сні дихання уріжається.
Дихальні рухи в нормі ритмічні, середньої глибини, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання, активний вдих і відносно короткий, видих пасивний і більш тривалий. Шум, що створюється струменем повітря в обидві фази дихання, ледь чутний. У чоловіків дихання відбувається, головним чином, за рахунок скорочення діафрагми, у зв'язку з чим під час вдиху черевна стінка зміщується вперед і об'єм живота збільшується (діафрагмальний або черевний тип дихання). Дихальні рухи у жінок відбуваються переважно за рахунок скорочення міжреберних м'язів, тому під час вдиху у них грудна клітка піднімається та розширюється (реберний, або грудний, тип дихання). Однак іноді у здорових чоловіківі жінок у диханні беруть участь як діафрагма, і міжреберні м'язи без помітного переважання однієї з зазначених типів дихання. У таких випадках говорять про змішаному типідихання.
Збільшення частоти дихання більше 18 за хвилину (тахіпное) у поєднанні зі зменшенням його глибини ( поверхневе дихання) спостерігається при дихальній або серцевій недостатності, а також при вираженій анемії. У нормі співвідношення частоти дихання та пульсу становить 1/4. Якщо при тахіпное дане співвідношення порушується за рахунок збільшення чисельника дробу, це вказує на наявність патології в системі органів дихання. У хворих набряком легенів часто поверхневе дихання супроводжується виділенням з рота пінистого мокротиння рожевого кольору і чутним на відстані своєрідним шумом, що нагадує клекотіння рідини при пропусканні через неї повітря (стерторозне дихання).
При високій лихоманціз ознобом або при вираженому психоемоційному збудженні дихання також частішає, стає глибшим, видих подовжується, а вдих іноді буває уривчастим і здійснюється як би в кілька прийомів (саккадоване дихання). Різке почастішання дихання (до 60 за хвилину) може спостерігатися у хворих на істерію.
У хворих, які перебувають у коматозному стані, Дихання, навпаки, стає рідкісним, але галасливим і дуже глибоким, з максимальним обсягом дихальних екскурсій ("велике дихання" Куссмауля). Такий тип дихання буває при захворюваннях головного мозку та його оболонок, важких інфекціях, отруєннях, діабетичній комі, вираженої печінкової та ниркової недостатності
Відставання однієї з половин грудної клітки в акті дихання проявляється зменшенням її дихальних екскурсій у порівнянні з іншою половиною. Таке відставання може бути обумовлене наявністю на відповідній стороні поширеного ураження легеневої тканини (пневмонія, туберкульоз, ателектаз, рак, інфаркт), плеврального випоту, пневмотораксу, великих плевральних зрощень або паралічу купола діафрагми Крім того, при деяких захворюваннях (сухий плеврит, перелом ребер, міжреберна невралгія або міозит міжреберних м'язів) хворі довільно стримують дихальні рухиоднієї половини грудної клітини, щоб уникнути різких болів, що виникають при цьому.
Зміни нормального співвідношеннятривалості фаз вдиху та видиху зазвичай викликано порушеннями прохідності дихальних шляхів. Так, виражене подовження фази вдиху виникає за наявності перешкоди дихання у верхніх дихальних шляхах. Найчастіше воно обумовлено ураженням гортані, наприклад, при дифтерії ( справжній круп), алергічному набряку, гострих вірусних респіраторні інфекціїу дітей (хибний круп), пухлинах, а також при здавленні гортані ззовні раковою пухлиноющитовидної залози. Подовжений вдих у цих хворих супроводжується гучним свистячим або шиплячим звуком (стридульозне дихання, або стридор). Подовження вдиху, крім того, можуть викликати пухлини та сторонні тілатрахеї та великих бронхів.
При порушенні прохідності дрібних бронхів та бронхіол подовжується, навпаки, фаза видиху. При цьому видих стає галасливим і нерідко супроводжується чутними на відстані звуками, що свисчать або гудуть. Подібні зміни дихання спостерігаються у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт. Причинами порушення бронхіальної прохідностіпри цьому є спазм гладкої мускулатури бронхів, набряк їх слизової оболонки, скупчення у просвіті бронхів в'язкого секрету, а також зміни еластичних властивостейбронхіальної стінки.
Поява у чоловіка характерного для жінок реберного типу дихання може бути спричинена гострою патологієюорганів черевної порожнини з подразненням очеревини, значним підвищенням внутрішньочеревного тиску чи поразкою діафрагми. Діафрагмальний тип дихання у жінок зазвичай спостерігається при сухому плевриті, переломі ребер, міжреберної невралгії або міозиті міжреберних м'язів.
При значному частішанні дихання, а також при подовженні окремих його фаз, як правило, можна виявити участь в акті дихання допоміжних м'язів: кивальних, трапецієподібних, грудних. За переважною участю допоміжних м'язів у фазу вдиху чи видиху, як і з подовженню відповідної фази дихання, можна орієнтовно судити про рівень порушення прохідності повітроносних шляхів.
Ураження головного мозку можуть супроводжуватися порушенням ритму дихання з появою особливих видів патологічного аритмічного так званого періодичного дихання: Чейна-Стокса, Грокко чи Біота При диханні Чейна-Стокса протягом 10-12 дихальних циклів глибина дихальних рухів спочатку наростає, а потім, досягнувши максимуму, зменшується, після чого спостерігається затримка дихання (апное) тривалістю до однієї хвилини, і знову слідує період з 10-12 спочатку наростаючих а потім зменшуються по глибині дихальних рухів, знову відбувається затримка дихання до однієї хвилини.
Система органів дихання
Розпізнавальні точки та лінії на грудній клітці
Досліджуючи органи грудної клітки, прийнято орієнтуватися по ребрах, остистих відростків хребта та умовних ліній. За рахунку ребер потрібно пам'ятати, що I ребро розташовується під ключицею, II ребро з'єднується з грудиною біля місця з'єднання рукоятки і тіла грудини, XI і XII ребра не прикріплюються до грудини. Рахунок остистих відростків починають з VII шийного хребця, оскільки він виступає найбільш різко. Лопатки у здорових людей займають простір від ІІ до VII ребра. Над і під ключицями є над і підключичні ямки.
Мал. 4. Розпізнавальні лінії на грудній клітці спереду.
1 – передня серединна лінія; 2 – грудинна лінія; 3 - пригрудинна лінія; 4 - серединноключична лінія.
Мал. 5. Розпізнавальні лінії на грудній клітці збоку. 1 - ліва середня пахвова лінія; 2 - ліва передня пахвова лінія; 3 - ліва задня пахвова лінія.
Розрізняють такі умовні вертикальні розпізнавальні лінії на грудній клітці: 1) передня серединна лінія проходить вертикально через середину грудини; 2) права та ліва грудинні лінії проходять уздовж обох країв грудини; 3) права та ліва середньоключичні лінії проходять вертикально через середини обох ключиць; 4) права і ліва пригрудинние лінії проходять вертикально посередині між двома наведеними вище лініями; 5) передня, середня та задня пахвові лінії проходять через передній край, середину та задній край пахвової западини; 6) права та ліва лопаткові лінії проходять через кут лопатки при опущеному плечі; 7) паравертебральна лінія проходить посередині між задньою серединною та лопатковою лініями; 8) задня серединна лінія проходить вертикально через остисті відростки хребців (рис. 4, 5, 6).
Температура тіла та типи лихоманки
Вимірювання температури тіла має важливе значення у розпізнаванні хвороби та визначенні її перебігу, тому кожному стаціонарному хворому температуру тіла вимірюють систематично не менше 2 разів на добу: вранці, між 7 та 9 годинами, та ввечері, між 5 та 7 годинами. При деяких захворюваннях, за вказівкою лікаря, температуру тіла вимірюють кожні 3 або 2 години.
Як правило, температуру тіла вимірюють у пахвовій ямці. При цьому необхідно стежити, щоб, по-перше, шкіра в пахвовій ямці була суха, оскільки в в іншому випадкутермометр покаже температуру нижче за дійсну; по-друге, щоб кінець термометра перебував у герметично замкнутому просторі, для чого його поміщають у глибину ямки та руку щільно притискають до грудей. Час виміру температури 10-15 хвилин.
Мал. 6. Розпізнавальні лінії на грудній клітці ззаду.
1 – задня серединна лінія; 2 - лопаткова лінія.
Температура тіла здорової дорослої людини протягом доби коливається в межах від 36 до 37 °. У нормі середня добова температура тіла у пахвовій ямці становить 36,4-36,8°.
Якщо виміряти температуру тіла в пахвовій ямці неможливо (при несвідомому або збудженому стані хворого) або небажано (підозра на симуляцію), то вимір проводять у прямій кишці, яка в цей час повинна бути вільна від калових мас. Для полегшення введення термометр змащують жиром і в біч положенні хворого вводять до половини його довжини. Час виміру 5-10 хвилин. У нормі температура в прямій кишці на 0,5 ° вище, ніж у пахвовій ямці, становлячи в середньому за добу 36,9-37,2 °.
Мал. 7. Постійна лихоманка (висипний тиф).
Лихоманка - порушення теплового обміну, Викликане розладом теплорегуляції і характеризується підвищенням температури тіла. Піднесення її вище 41-42 ° загрожує життю людини.
Причиною лихоманки в переважній більшості випадків є інфекція, але може бути лихоманка та неінфекційного походження, пов'язана, наприклад, з розпадом тканин після операцій, переломом кісток, внутрішніми кровотечами та переливанням крові. У деяких випадках температура тіла підвищується під впливом імпульсів центральної нервової системи (термоневрози).
Підвищення температури розрізняють за висотою, тривалістю, характером коливань, співвідношенням різних стадій і загальною течією.
Мал. 8. Послаблююча лихоманка (ексудативний плеврит).
По висоті розрізняють субфебрильну температуру (37-38°), помірно гарячкову (38-39°), високолихоманкову (39-41°) і гіперпіретичну (вище 41°).
По тривалості розрізняють швидкоплинну, або ефемерну, лихоманку - підвищення температури протягом кількох годин і не більше ніж на 1-2 дні, гостру - підвищення температури тривалістю до 15 днів, підгостру - до 45 днів і хронічну - понад 45 днів.
За характером коливань температури виділяють такі типи лихоманки.
1. Постійна лихоманка (febris continua) - тривала, висока, зазвичай не менше 39 °, температура з добовими коливаннями не більше 1 °; характерна для висипного та черевного тифу та крупозного запалення легень (рис. 7).2. Послаблююча лихоманка (febris femittens) – добові коливання більше 1°; температура зазвичай спускається нижче 38 °; спостерігається при гнійних захворюваннях, пневмоніях (рис. 8).
Мал. 9. Лихоманка, що перемежується (малярія).
Переміжна лихоманка (febris intermittens) - підвищення температури тіла під час нападу хвороби чергується з періодами нормальної або навіть субнормальної (нижче 36 °) температури поза нападом на 1-2 дні, з коливаннями її в кілька градусів; типова для малярії (рис. 9).
4. Зворотна лихоманка (febris recurrens) - правильне чергування підвищення та зниження температури за кілька днів; характерна для зворотного тифу(Рис. 10).
Мал. 10. Поворотна лихоманка (поворотний тиф).
5. Хвилеподібна лихоманка – зміна періодів поступового наростання температури до високих цифрта поступового зниження її до субфебрильних чи нормальних цифр; буває у хворих на бруцельоз і лімфогранулематоз (рис. 11).
6. Гектична лихоманка – часті неправильні коливання температури тіла протягом доби, іноді до 40° і більше зі зниженням до нормальних та субнормальних цифр; спостерігається в кінцевих стадіях туберкульозу легень та при сепсисі (рис. 12, а).
Мал. 11. Хвилеподібна лихоманка (бруцельоз).
7. Перекручена лихоманка - добові коливання температури тіла мають незвичайний вигляд- ранкова температура вища за вечірню; спостерігається у тяжких випадках туберкульозу та септичних захворюваннях (рис. 12, б).
8. Неправильна лихоманка – незакономірні, безладні добові коливання температури невизначеної тривалості; спостерігається при багатьох захворюваннях, наприклад, при грипі, дифтерії, дизентерії, гострому ревматизмі, ендокардиті, туберкульозі, плевриті, сепсисі та ін. (рис. 13).
Рис 12. а - гектична лихоманка (туберкульоз легень); б - перекручена лихоманка.
У ході лихоманки розрізняють початковий період наростання температури, період розпалу тривалістю від кількох годин до кількох днів та період зниження температури; при цьому відзначається або швидке її падіння протягом кількох годин - так зване критичне падіння (при крупозній пневмонії, малярії та ін), або поступове зниженняпротягом декількох днів - літичне падіння (при черевному тифі, скарлатину).
Рис 13. Неправильна лихоманка (вогнищева пневмонія).
Методи клінічного дослідження хворого