Риногенні орбітальні ускладнення часто виникають при етмоїдиті внаслідок інфекційних захворювань (грипу, кору, скарлатини та ін.). У ранньому дитячому віці, мабуть, переважають не захворювання приносових пазух, а остеомієліт верхньої щелепи, що часто протікає з орбітальними ускладненнями. Умовно виділяють такі форми очних ускладнень:
Очниковим ускладненням часто передують реактивний набряк, а також дифузне негнійне запалення клітковини очниці та повік.
Періостит очниці
Періостит очної ямки при запаленні околоносових пазух розвивається вдруге після запалення кістки очної стінки. Це дозволяє розглядати періостит не ізольовано, а разом з процесом, що його викликав у кістки, тобто. говорити про остеоперіостит. Останній спостерігається як при гострому захворюванні приносових пазух, так і при його загостренні. При остеоперіоститі, що розвинувся в результаті гострого запалення приносових пазух, частіше відзначається загальна реакція організму: підвищення температури тіла, головний біль, загальна слабкість. Характерними клінічними ознаками запалення стінок очниці є припухлість повік, екзофтальм зі зміщенням ока убік, протилежне вогнищу ураження. Якщо джерело остеоперіоститу запалення решітчастої пазухи, виникає набряк повік, особливо у внутрішнього відділу ока. Запалення верхньощелепної пазухи порівняно рідко призводить до остеоперіоститу. Якщо запалення захоплює нижній край очниці або її передній відділ, припухає нижню повіку, відзначається набряклість нижніх відділів кон'юнктиви.
Субперіостальний абсцес
Субперіостальні абсцеси є наступним етапом розвитку гнійного остеоперіоститу. Характерні запальні зміни повік та кон'юнктиви. Флюктуація визначається який завжди, особливо рідко при глибоких субпериостальных абсцесах. Якщо причиною останнього є захворювання ґратчастої пазухи, то клінічна картина залежить від того, які клітини стали джерелом ураження (передні, середні або задні). Якщо абсцес обумовлений захворюванням передніх клітин гратчастої пазухи, розвивається типова картина крайового субперіостального абсцесу: гнійник розташовується в ділянці верхньовнутрішнього кута очниці; крім припухлості повік, біля внутрішнього кута очної ямки в початковій стадії утворення гнійника можна виявити гіперемію внутрішньої половини кон'юнктиви очного яблука; надалі відзначається зміщення очного яблука назовні та донизу. При субперіостальних абсцесах, що виходять із задніх клітин ґратчастої пазухи, провідним симптомом є випинання очного яблука, а зміщення ока убік та припухлість повік – другорядні ознаки. Екзофтальм при цьому часто поєднується з порушенням рухливості ока та зниженням гостроти зору. При наростанні запального набряку в глибині орбіти може з'явитися параліч відвідного та окорухового нервів. Визначається також біль при тиску на очне яблуко та його рухах.
Абсцес століття
Абсцес століття у клінічній практиці трапляється рідко.
Свищ століття і стінки очниці
Свищі верхньої повіки та області кореня носа викликаються запаленням решітчастої або лобової пазухи. Освіта свища - заключний етап прориву у повіку ексудату з приносової пазухи. Свищ - це, як правило, прояв хронічного нагноєння в пазусі. Йдеться про так звані первинні орбітальні фістули, що протікають торпідно, без виражених запальних явищ з боку орбіти і повік.
Ретробульбарний абсцес
Ретробульбарний абсцес є обмеженим гнійним осередком в орбітальній клітині. Зазвичай він протікає із різко вираженою загальною реакцією, високою температурою тіла, ознобом, значними змінами крові. Місцеві симптоми варіюють залежно від того, яким є механізм утворення абсцесів. Якщо ретробульбарний абсцес розвивається із субперіостального, спочатку спостерігається симптоматика останнього, а потім основними ознаками стають виражене випинання очного яблука та обмеження його рухливості. У цьому випадку клінічна картина дуже схожа на таку при флегмонозному ураженні орбіти.
Флегмона очниці
Флегмона орбіти є розлитою, без чітких меж прогресуючий гострий запальний процес, що супроводжується інфільтрацією і гнійним розплавленням пухкої клітковини очниці. У картині захворювання зазвичай переважає порушення загального стану: висока температура тіла, озноб, біль голови. Незалежно від того, яким шляхом розвивається орбітальна флегмона (контактною або судинною), основною її ознакою є хворобливе випинання очного яблука з різким порушенням рухливості або повною нерухомістю ока (офтальмоплегія). Клінічну картину доповнює набряклість повік без схильності до нагноєння та абсцедування.
Тромбоз вен клітковини очниці
Тромбоз вен клітковини очної ямки в клінічній практиці зустрічається рідко.
Лікування риногенних орбітальних ускладнень
Необхідно впливом геть первинний осередок захворювання, тобто. на запалену підрядну пазуху носа. Заходи щодо впливу лише на уражені повіки чи очницю приречені на невдачу. Орбітальні ускладнення при гострому синуїті не завжди потребують хірургічного лікування. Терапія залежить від характеру ураження очниці та приносових пазух.
Місцеве лікування, особливо на початку захворювання, полягає у пункціях пазух, анемізації слизової оболонки середнього носового ходу (не менше 4-5 разів на добу), а у дітей раннього віку у відсмоктуванні вмісту з носових ходів. Призначають фізіотерапевтичні методи лікування, протизапальну терапію, антибіотики широкого спектра дії (міцерин та ін.).
При ураженні лобової пазухи за показаннями здійснюють її трепанопункцію з введенням антибактеріальних засобів, резекцію гіпертрофованих, поліпозно-змінених носових раковин або ендоназальне розтин клітин ґратчастої пазухи, використовують УВЧ-терапію. Якщо консервативне лікування безуспішно або наростають симптоми, виконують операцію на відповідній придатковій пазусі носа.
Абсцеси повік і субперіостальні абсцеси очної ямки розкривають розрізами, що йдуть паралельно очній щілини. Одночасно проводять радикальну операцію на ураженій пазусі.
При флегмоні орбіти здійснюють діагностичну пункцію, розтин ураженої пазухи навколоносової з видаленням вмісту орбіти. Якщо в оголеній періорбіті виявляють нориці, проникати в очницю краще через нього. У ранньому дитячому віці при флегмоні орбіти первинним осередком, як правило, виявляється верхньощелепна або ґратчаста пазуха. Останню розкривають зовнішнім підходом, верхньощелепну - через нижньоочникову стінку. У період прорізування постійних зубів (віком 6-11 років) радикальна операція на верхньощелепній пазусі небажана, краще обмежитися ендоназальним втручанням. При термінових показаннях до радикальної гайморотомії у віці трепанацію зовнішньої стінки пазухи роблять якомога вище, тобто. далі від альвеолярного відростка та поблизу краю грушоподібного отвору. З 12-річного віку показання до хірургічного втручання на верхньощелепну пазуху можна ставити ширше.
Абсцес очної ямки дренують зовнішнім підходом. За наявності гнійника в орбіті та ураженні клітин гратчастої пазухи остання підлягає розтині лише зовнішнім способом. При негнійному ураженні очниці та гострому запаленні приносових пазух у дітей, особливо молодшого віку, в основному проводиться консервативна терапія. При негнійному ураженні очної ямки та хронічному запаленні приносових пазух необхідні щадні хірургічні втручання з урахуванням вікових особливостей розвитку зазначених пазух.
При гнійному процесі в очниці та приносових пазухах роблять широке розкриття уражених пазух з одночасним дренуванням гнійника в очниці або через оперовану пазуху з додатковою орбітотомією на тлі масивної протизапальної терапії. Ендоназальне втручання у випадках неприпустимо. Зниження зору є суворим показанням до термінового хірургічного втручання на уражених приносових пазухах.
Риногенні внутрішньочерепні ускладнення
Риногенні внутрішньочерепні ускладнення: гідроцефалія, арахноїдит, серозний та гнійний менінгіт, менінгоенцефаліт, екстра- та субдуральний абсцес мозку, тромбоз кавернозного та верхнього поздовжнього синусів. Іноді одна форма ускладнення перетворюється на іншу. Можливе поєднання кількох форм одночасно.
Лікування риногенних внутрішньочерепних ускладнень
Комплексна терапія залежить від характеру синуїту, ускладнення, віку дитини і зводиться впливу на первинний осередок захворювання, тобто. безпосередньо на запальний процес у приносових пазухах. У разі негнійних внутрішньочерепних ускладнень (гідроцефалія, арахноїдит, серозний менінгіт), зумовлених гострим запальним процесом у приносових пазухах, спочатку проводять консервативне лікування. Якщо протягом найближчих 2-3 діб воно не дає успіху або симптоми внутрішньочерепного ускладнення наростають, вдаються до операції на приносових пазухах. При цьому у разі негнійного внутрішньочерепного ускладнення і хронічного запалення пазухи проводять саніруючу операцію на ній, а при гнійному внутрішньочерепному ускладненні показано екстрене хірургічне втручання на уражених приносових пазухах (з метою ліквідації внутрішньочерепної ускладнення) на тлі масивної анти .
Екстрадуральний абсцес частіше виникає при фронтіті. Якщо під час операції виявлено, що задня стінка лобової пазухи змінена або фістула, необхідна широка її резекція. Навіть за підозри на можливість внутрішньочерепного ускладнення хірургічна активність виправдана. У разі остеомієліту лобової кістки видаляють уражені ділянки. За наявності субдурального абсцесу або підозрі на нього необхідні широке відслонення твердої мозкової оболонки, її пункція або розсічення.
У разі абсцесу мозку спочатку широко розкривають уражену приносову пазуху. При фронтіті з метою декомпресії роблять трепанацію, видаляючи задню стінку пазухи, дренують гнійник передньої черепної ямки.
Виявивши тверду мозкову оболонку, звертають увагу на її колір, пульсацію, товщину, наявність грануляцій та фібринозного нальоту. Перед пункцією мозку іноді роблять невеликий розріз твердої мозкової оболонки. Спеціальну голку з тупим кінцем вводять у мозок на глибину близько 3 см. Абсцес дренують за допомогою гумових смужок, вставлених у порожнину абсцесу, до зникнення гнійного відокремлюваного.
Власники патенту RU 2458660:
Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмохірургії, і може бути використане як хірургічне лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти. Лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти виконують шляхом подвійного дренування абсцесу в клітини ґратчастого лабіринту та назовні в рану кон'юнктиви. Причому спочатку виробляють дренування назовні в рану кон'юнктиви, для чого виконують розріз кон'юнктиви області напівмісячної складки слізного м'яса; розрізають окістя в зоні відшарування періоста з її відсепаруванням вздовж внутрішньої стінки орбіти, потім проводять дренування абсцесу в порожнину носа. При цьому перфорацію цигаркової пластинки гратчастої кістки роблять шляхом формування в ній отвори 3-5 мм з боку орбіти, з якого в порожнину кон'юнктиви встановлюють дренаж. У післяопераційному періоді здійснюють двостороннє промивання області запалення протягом 3 діб, після чого прибирають обидва дренажі. Спосіб дозволяє купірувати субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти, запобігти розвитку ішемічної нейрооптикопатії та флегмони орбіти, отримати клінічне одужання через 7-9 діб після операції. 2 з.п. ф-ли, 6 іл.
Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмохірургії, і може бути використане як хірургічне лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти.
Субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти – гостре запалення кісткової стінки з ексудативним відшаруванням периоста та реактивним целюлітом, переважно зустрічається у дітей при гострому або хронічному етмоїдиті.
Відомий спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти у дітей методом транскутанної маргінальної піднадкісткової орбітотомії в поєднанні з етмоїдектомією зовнішнім (екстраназальним) доступом, при якому виконується широкий розріз шкіри і окістя по спинці носа, по орбітальному орбітальної фасції. Далі офтальмолог виробляє поднадкостничную орбітотомію, розкриває субперіостальний абсцес, видаляє кісткові секвестри, дренує абсцес назовні в рану. Одночасно оториноларинголог виконує розтин клітин гратчастого лабіринту і лобової пазухи (за показаннями), відновлює відтік з придаткових пазух у ніс (див.: Ranbar R., Robson C.D., Petersen R.A. та інші. Management of orbital subperiosteal abscess in. . Head Neck Surg. - 2001. - Vol.
При цьому способі хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти можливий розвиток наступних післяопераційних ускладнень; птоз верхньої повіки; порушення лімфовідтоку – лімфостаз; деформація очної щілини; паралітична косоокість; в поодиноких випадках - енофем орбіти, що є показанням до реконструктивної, косметичної операції (див.: Бєлічева Е.Г., Ліньков В.І., Науменко В.В. Особливості тактики лікування риносинусогенних орбітальних ускладнень // Ріс. ринологія. - 1998 .- №2. - С.38-39; Escardo J.A., Feyi-Waboso A. et al. . - P.280-281).
Відомий також «Спосіб хірургічного лікування орбітальних риносинусогенних ускладнень» (див. патент №2336836, МПК А61В 17/24), при якому проводиться визначення поширеності гнійно-запального процесу в орбіті з використанням комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. і орбіти з ендоназальною етмоідотомією під ендотрахлеарним наркозом, при якому в залежності від розташування гнійного вогнища вибирають місце перфорації цигаркової пластинки гратчастої кістки, виробляють розтин переднього або заднього відділу гратчастого лабіринту шляхом перфорації цигаркової спички. дуючим дренуванням орбіти смужкою латексної гуми в порожнину носа.
Однак при здійсненні даного способу дренування субперіостального абсцесу орбіти носа відсутня контроль глибини розрізу окістя з боку орбіти. При цьому можлива травма м'яких тканин орбіти, у тому числі внутрішнього прямого м'яза, а також перфорація очного яблука. Такий спосіб сприяє тривалому збереженню набряку м'яких тканин орбіти з можливістю розвитку ішемії зорового нерва та тривалого збереження застійних явищ на очному дні. Ймовірно, розвиток рецидивів захворювання.
Найбільш близьким до об'єкта, що заявляється, є комбінований спосіб лікування субперіостального абсцесу медіальної стінки орбіти (див. статтю Ron W. Pelton et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; У відповідності з відомим способом виконують ендоскопічну етмоїдектомію за стандартною методикою шляхом розкриття осередків решітчастого лабіринту під ендоскопічним контролем з установкою дренажу з полівінілової трубки через ніс, здійснюють розріз кон'юнктиви ножицями навколо слізного м'яста або його латеральної , Доходячи до передніх відділів медіальної стінки орбіти, гострим шляхом розрізають окістя і піднімають її вздовж цигаркової пластинки решітчастої кістки, поки не розкриється абсцес, потім беруть матеріал для бактеріологічного дослідження, осушують абсцес і промивають порожнину, промивають порожнину -дигісценціям без розкриття цигаркової пластинки або розкривають цигаркову пластинку в порожнину гратчастого лабіринту, потім розріз кон'юнктиви наглухо зашивають одним швом 6,0 і наступного післяопераційного дня прибирають дренаж, встановлений у порожнині носа.
Основним недоліком цього способу є те, що в процесі операції відразу після осушення гнійного вогнища абсцесу наглухо зашивають розріз кон'юнктиви, а дренаж, встановлений через ніс, прибирають через одну добу. За такого способу можлива поява рецидиву абсцесу, т.к. немає повної гарантії ліквідації гнійно-запального вогнища за одну добу лікування, що може призвести до повторного розтину орбіти.
Завданням винаходу є створення способу хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти з мінімальним травмуванням тканин орбіти та навколоносових пазух, досягнення усунення гнійного запального процесу орбіти за відсутності косметичного дефекту особи, запобігання рецидиву захворювання.
Технічний результат винаходу - купірування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти, запобігання рецидиву захворювання, запобігання розвитку ішемічної нейрооптикопатії та флегмони орбіти, скорочення термінів лікування захворювання.
Зазначений технічний результат досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти, що включає ендоназальну етмоїдотомію шляхом розкриття переднього або заднього відділу гратчастого лабіринту під ендоскопічним контролем з установкою дренажу через ніс, розшаровування гострим або тупим способом м'яких тканин орбіти, розріз окістя і розкриття цигаркової пластинки, в цигарковій пластинці гратчастої кістки бором або швеллером виконують вікно розміром 3-5 мм, з якого в порожнину кон'юнктиви встановлюють дренаж з латексної гуми через дренаж з боку порожнини носа та з боку кон'юнктиви протягом 3 діб.
Суть винаходу пояснюється схемою хірургічного втручання, де
на фіг.1 зображено формування «кісткового вікна» при подвійному дренуванні субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти в клітини ґратчастого лабіринту і назовні в рану кон'юнктиви.
Пропонований спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти здійснюється наступним чином.
Під ендотрахеальним наркозом першим етапом офтальмолог виконує вертикальний розріз кон'юнктиви в області напівмісячної складки слізного м'яса на всьому її протязі, виробляє розсічення окістя з подальшим відсепаруванням її вздовж внутрішньої стінки орбіти в проекції ексудативної відшарування периоста.
При отриманні з підокисного простору ексудату діагностується субперіостальний абсцес, здійснюється ревізія внутрішньої стінки орбіти, промивання підокисного простору розчинами антисептиків (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Одночасно другим етапом офтальмолог формує «кісткове вікно» - отвір діаметром 3-5 мм у цигарковій пластинці гратчастої кістки на внутрішній стінці орбіти за допомогою бору (шейвера, хіругічного інструменту) в зоні локалізації ексудативного відшарування періоста.
Це дозволяє забезпечити подвійне дренування субперіостального абсцесу орбіти в клітини ґратчастого лабіринту і назовні, з виведенням дренажу з латексної гуми в рану кон'юнктиви, фіксацією його швами до шкіри бічної спинки носа (фіг.1).
Третім етапом оториноларинголог ендоназально розкриває клітини ґратчастого лабіринту, відновлює відтік секрету шляхом встановлення дренажу з пазухи до носа.
У післяопераційному періоді проводять щоденні перев'язки 2-3 рази на добу з промиванням орбіти по дренажу та порожнині носа розчинами антисептиків (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Дренаж видаляють на 2-3 добу після зникнення ексудату.
Даний спосіб хірургічного лікування може бути застосований в будь-якій багатопрофільній лікарні, де є фахівці, які володіють ендоназальною етмоїдектомією (оториноларинголог), поднадкостничной орбітотомією (офтальмолог), а також є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.
Результати проведених досліджень способу прототипу не дозволяють судити про його повну ефективність, дослідження тривають.
За нашими даними, при хірургічному лікуванні субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти із застосуванням способу подвійного дренування абсцесу в порожнину носа і назовні в рану кон'юнктиви. ідектомією», операція виявилася ефективною у 6 (85,7%) з 7 пацієнтів віком від 3 до 15 років і дозволила: усунути субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти; запобігти розвитку ішемічної нейрооптикопатії та флегмони орбіти; видалити дренаж із рани кон'юнктиви на 1-3 добу; отримати клінічне одужання через 7-9 діб після операції,
У 1 (14,3%) із 7 пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді зберігався інтоксикаційний синдром, запальні зміни з боку орбіти внаслідок неповноцінного дренування субперіостального абсцесу. Виконано повторну операцію - маргінальну піднадкісткову орбітотомію в поєднанні з етмоїдектомією зовнішнім доступом з дренуванням субперіостального абсцесу назовні в рану. У хворого інфекція в орбіті та пазухах носа купірована через 7 днів після повторної операції. У жодного пацієнта ми не спостерігали рецидиву субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти у віддаленому післяопераційному періоді протягом 2 років.
Висока ефективність запропонованого способу «Підкісткової орбітотомії через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» решітчастої кістки з ендоназальною етмоїдектомією» пояснюється формуванням додаткового «кісткового вікна». порожнина носа , а й у рану кон'юнктиви, виключити необхідність повторного розтину орбіти. Це дає можливість у більш ранні терміни видалити дренаж з орбіти, запобігти розвитку інтраорбітальних ускладнень - ішемічної нейрооптикопатії, флегмони орбіти, купірувати субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти, скоротити терміни перебування хворого в стаціонарі вдвічі, отримати хороший енофтальм, порушення сльозовідведення.
Реалізація запропонованого способу хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти ілюструється такими прикладами.
Приклад 1. Пацієнт Анікін А.С., 4 роки (іст. хвороби №000250, стаціонарне лікування з 10 по 19 січня 2008 р., у відділенні щелепно-лицьової хірургії). Дитина, за словами матері хвора, протягом 5 діб: виник нежить, нездужання. При надходженні: інтоксикаційний синдром з температурою 38,0°С, втрата апетиту, загальна слабкість, дитина млява, шкірні покриви бліді, ЧСС 154/хв, ЧД 34/хв. З носових ходів слизово-гнійне відокремлюване, утруднене дихання. Запальні зміни орбіти зліва: visus=0,6, помірна гіперемія, набряк верхнього та нижнього повік, легкий хемоз у внутрішньому сегменті, екзофтальм допереду 3 мм, обмеження рухливості очного яблука досередини, ДЗН блідо-рожевий, чіткі межі, артерії та артерії (Фіг.2). Виконано консультацію офтальмолога, оториноларинголога, встановлено діагноз: субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти, гнійний етмоїдит зліва. В аналізі крові: лейкоцитоз 7,4 * 109, нейтрофільний зсув вліво до 14%, ШОЕ 43 мм / год. На оглядовій рентгенограмі придаткових пазух носа виявлено затемнення клітин решітчастого лабіринту зліва. При мультиспіральній комп'ютерній томографії виявлено ексудативне відшарування періоста висотою 2 мм, довжиною 16 мм вздовж внутрішньої стінки орбіти; ексудат у клітинах решітчастого лабіринту зліва (фіг.3). Неврологом патологію не виявлено. При надходженні призначена антибактеріальна терапія – цефалоспорин III покоління: Ceftriaxon, внутрішньом'язова ін'єкція по 1,0 г 2 рази на добу. Через 6 годин проведена операція за спільною участю офтальмолога, оториноларинголога: «Подокісткова орбітотомія через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» решітчастої кістки з ендоназальною етмоїдектсою. клітини гратчастого лабіринту та назовні в рану (фіг.4, 5). При бактеріологічному дослідженні ексудату орбіти та пазухи носа виявлено Streptococcus haemolyticus. У післяопераційному періоді консервативне лікування проводилося в умовах відділення щелепно-лицьової хірургії із застосуванням призначеного антибактеріального препарату, інсуффляцій препаратів - Dioxydinum 0,5%, Xylometazoline 0,1% (галазолін) по 2 краплі 3 рази на ніс. Температура знизилася, гнійне відокремлюване з орбіти зникло на 1 добу після операції, дренаж з орбіти видалено на 2 добу. Протягом 1 тижня зменшився набряк повік, екзофтальм, відновилася рухливість очного яблука, симетричність очної щілини. Гнійна інфекція в орбіті та придатковій пазусі купірована, пацієнт виписаний зі стаціонару з клінічним одужанням на 9 добу з моменту надходження (Фіг.6).
Приклад 1 проілюстровано малюнками про стан пацієнта:
На фіг.2, 3, 4, 5, 6 зображені клінічні приклади стану пацієнта до та після хірургічного лікування:
на фіг.2 зображені запальні зміни орбіти зліва при надходженні пацієнта, помірна гіперемія, набряк верхнього та нижнього повік, екзофтальм кпереду;
на фіг.3 - МСКТ, аксіальна проекція: ексудативне відшарування періоста вздовж внутрішньої стінки орбіти, ексудат у клітинах ґратчастого лабіринту зліва;
на фіг.4 - розтин кон'юнктиви в області напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з поднадкостничной орбітотомією;
на фіг.5 зображено стан пацієнта після операції: поднадкостничной орбітотомії через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» решітчастої кістки з ендоназальної етмоїдектомії. Дренаж виведено з орбіти у рану кон'юнктиви; зупинка носової кровотечі тампонадою носових ходів;
на фіг.6 - стан пацієнта через 1 тиждень після операції: клінічне одужання, добрий косметичний ефект.
Приклад 2. Хворий Ф., 14 років (№ історії хвороби 002914), звернувся 9 листопада 2006 р. до очного травмпункту МУЗ ДКЛ №3 зі скаргами на загальну слабкість, головний біль, втрату апетиту, набряк та гіперемію правої верхньої повіки, слизові виділення з носа. В анамнезі відзначає переохолодження, протягом 3 діб - погіршення загального стану, підвищення температури до 38,1 ° С, збільшення набряку верхньої повіки праворуч.
При надходженні: помірний набряк та гіперемія шкіри переважно верхньої повіки, частковий птоз, хемоз у верхньому сегменті, легкий екзофтальм, зміщення правого очного яблука донизу, обмеження рухливості догори та досередини. Оптичні середовища прозорі. Очне дно без особливостей. Visus OU 0,9.
Оториноларингологом діагностовано гаймороетмоїдит, підтверджений риноскопією – гнійний ексудат у носових ходах та рентгенографією придаткових пазух – виявлено затемнення верхньощелепної пазухи носа, клітин ґратчастого лабіринту, нечіткий контур внутрішнього краю орбіт.
Загальний аналіз крові: еритроцити 3,6*10 12 /л, гемоглобін 116 г/л, лейкоцити 9,4*10 9 /л, еозинофіли 0%, нейтрофіли паличкоядерні 4%, сегментоядерні 72%, лімфоцити 22 , ШОЕ 46 мм/год.
Комп'ютерна томографія виявила субперіостальний абсцес уздовж внутрішньої стінки орбіти 13*1,5 мм із неоднорідним вмістом, ексудат у верхньощелепній пазусі носа, клітинах ґратчастого лабіринту.
У першу добу з моменту надходження на підставі клініко-інструментального дослідження встановлено діагноз ex-consilium (оториноларинголог, офтальмолог): гнійний гаймороемтоїдит, ускладнений субперіостальним абсцесом внутрішньої стінки орбіти.
У день надходження до стаціонару виконана операція за спільною участю офтальмолога, оториноларинголога: «Підкісткова орбітотомія через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» гратчастої кістки з ендоназальною абсцесу в клітини ґратчастого лабіринту та назовні в рану. Додатково оториноларингологом виконано пункцію гайморової пазухи із встановленням катетера та щоденним промиванням пазухи носа розчином діоксидину 0,5% протягом 3 діб. При бактеріологічному дослідженні ексудату орбіти та пазухи носа виявлено Streptococcus epidermidis.
У післяопераційному періоді лікування проводили в умовах відділення щелепно-лицьової хірургії (з наявністю лор-ліжок). Консервативна терапія включала цефотаксим – cefotaxim (Клафоран, Claforan) внутрішньовенно по 1,0 г 3 рази на добу протягом 7 днів; інсуффляції препарату - Xylometazoline 0,1% (галазолін) по 2 краплі 3 рази на ніс. Температура знизилася, гнійне відокремлюване з орбіти зникло на 2 добу після операції, дренаж з орбіти видалено на 3 добу. Протягом 1 тижня зменшився набряк повік, екзофтальм, відновилася рухливість очного яблука, симетричність очної щілини. Клінічне одужання настало через 1 тиждень, пацієнта виписано зі стаціонару на 11 добу з моменту надходження. Під час виписки: visus OU 0,9.
Показаннями до цієї операції є: гострий етмоїдит; помірно виражений інтоксикаційний синдром; запальні зміни орбіти: екзофтальм до 5 мм, обмеження рухливості очного яблука всередині та збереження в інші сторони; зниження гостроти зору до 0,6; відшарування періосту висотою до 3 мм за даними КТ, МСКТ; відсутність інтраорбітальних (ішемічна нейрооптикопатія, флегмона орбіти) та інтракраніальних (менінгіт, абсцес головного мозку, тромбоз кавернозного синуса) ускладнень.
Протипоказаннями до цієї операції є: хронічний синусит; гнійний фронтит; гемісинусит; розвинена стадія захворювання; виражений інтоксикаційний синдром із високою температурою 39-40°С; виражені запальні зміни орбіти: набряк повік, хемоз, екзофтальм більше 5 мм, обмеження рухливості очного яблука на всі боки; зниження гостроти зору менш як 0,6; велика ексудативна відшарування періоста висотою 3 мм і більше за даними КТ; наявність інтраорбітальних та інтракраніальних ускладнень.
Запропонований спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти має наступні переваги:
Дозволяє забезпечити інтраопераційну діагностику субперіостального абсцесу та ревізію внутрішньої кісткової стінки орбіти;
Дозволяє здійснити ефективне повноцінне подвійне дренування субперіостального абсцесу в клітини ґратчастого лабіринту та назовні у рану кон'юнктиви;
Скоротити перебування дренажу у кон'юнктивальній порожнині до 3 діб;
Дозволяє одночасно відновити відтік секрету з клітин ґратчастого лабіринту до носа малотравматичним ендоскопічним підходом.
1. Спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти, що включає ендоназальну етмоідотомію шляхом розкриття переднього або заднього відділу решітчастого лабіринту під ендоскопічним контролем з установкою дренажу через ніс або розріз кон'юнктиви навколо слізного м'яса. тканин орбіти, розріз окістя і розтин цигаркової пластинки, що відрізняється тим, що в цигарковій пластинці гратчастої кістки виконують вікно розміром 3-5 мм, з якого в порожнину кон'юнктиви встановлюють дренаж, потім періодично здійснюють двостороннє промивання області запалення через дренаж з боку порожнини носа кон'юнктиви протягом 3-х діб, після чого прибирають обидва дренажі.
Винахід відноситься до медицини, а точніше до офтальмології, і може бути використане при імплантації інтраокулярної лінзи (ІОЛ) в капсульний мішок при сублюксації кришталика, коли екватор кришталика не доходить до оптичної осі ока по лінії зміщення кришталика 3 мм і більше
Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмохірургії, і може бути використане як хірургічне лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти
Гострі захворювання орбіти розвиваються раптово, характеризуються швидким наростанням симптомів: екзофтальму, болю, зниження зору, диплопії. Процес найчастіше має односторонній характер. До захворювань орбіти, що потребують невідкладної терапії, відносяться запальні процеси, крововилив у тканині орбіти та судинна патологія.
Запальні захворювання орбіти
Запальні захворювання орбіти протікають тяжко і можуть призвести не тільки до зміни зорових функцій, але і смерті хворого.
Етіологія
Збудниками запальних захворювань орбіти у дорослих найчастіше є стрептококи або стафілококи, рідше Pseudomonas або е.coli, у дітей - Haemophilus influenzae.
Причиною запальних процесів орбіти можуть бути гострі та хронічні синусити, гострі респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, туберкульоз), травматичні пошкодження кісткових стінок орбіти або післяопераційне інфікування, можливі перехід запального процесу з навколишніх областей при захворюваннях повік, різних гнійних процесів в організмі. Гнійний процес може поширюватися з підвисочної та крилопіднебінної ямок безпосередньо через нижню очну щілину або за анастомозами внаслідок тромбофлебіту вен крилопіднебінного сплетення.
Класифікація
Виділяють гострий (целюліт та абсцес орбіти) та хронічний (псевдотумор, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера) запальний процес.
Абсцес- обмежене гостре запалення тканин очної ямки.
Виділяють субперіостальний та орбітальний абсцеси орбіти. Субперіостальний абсцес локалізується між периостом та кістковою стінкою орбіти, орбітальний абсцес – у ретробульбарній клітковині.
Етіологія
Абсцес орбіти найчастіше є наслідком целюліту чи перелому однієї з її стінок.
Стан хворого тяжкий, спостерігається висока температура тіла, виникають слабкість, біль голови. При огляді привертають увагу гіперемія і набряк шкіри повік, хемоз кон'юнктиви. Пальпація повік та краї орбіти різко болюча. При передній локалізації абсцесу утворюється флюктуація по краю орбіти. Найчастіше джерелом запалення є ґратчаста (процес локалізується біля внутрішнього кута очної щілини) або лобова (процес локалізується в середній третині верхнього краю очниці) пазухи. Розвивається екзофтальм (при задній локалізації абсцесу) або усунення очного яблука, яке супроводжується диплопією. Рухливість очного яблука різко обмежена. При локалізації у вершини орбіти може виникнути синдром верхньої очної щілини.
Абсцеси орбіти специфічної етіології протікають як передні субперіостальні абсцеси.
Туберкульозний абсцес,як правило, виникає у дітей та підлітків після тупої травми очниці. Локалізується в нижньому та зовнішньому відділах. Для нього характерні тривалий торпідний перебіг, відсутність болю та мимовільне розтин з утворенням свищевих ходів, через які виділяються гній та кісткові секвестри. У подальшому в області нориці утворюються грубі рубцеві зміни.
Абсцес орбіти сифілітичної етіологіїлокалізується у верхніх відділах орбітального краю. Для нього характерна тривала торпідна течія з виникненням спонтанних нічних болів.
Целюліт (флегмона) орбіти- дифузне гнійне запалення орбітальної клітковини, надалі - з явищами некрозу.
Етіологія
Захворювання розвивається при пошкодженні тканин орбіти, кон'юнктиви або шкіри повік, поширенні запального процесу при синуситах, флегмоні повік або слізного мішка, можливе метастатичний занесення інфекції.
Клінічні ознаки та симптоми
Захворювання виникає гостро, швидко розвивається протягом кількох годин, іноді протягом 1-2 днів. Процес, зазвичай, односторонній. Найчастіше страждають діти віком до 5 років.
На тлі різкого підвищення температури тіла хворі скаржаться на різко виникають розпираючі пульсуючі болі в очниці, головний біль, слабкість.
З'являються виражений набряк та гіперемія повік з ціанотичним відтінком, розкрити повіки не вдається навіть при великому зусиллі (рис. 1). Кон'юнктива різко набрякла і ущемлена між віками (хемоз). Швидко наростає виражений екзофтальм. Рухливість очного яблука різко обмежена або відсутня. Може спостерігатись диплопія. На рентгенограмі спостерігається затемнення орбіти та одного або кількох синусів. На комп'ютерній томограмі видно дифузне, без чітких меж затемнення орбіти, окорухові м'язи та задній полюс очі погано диференціюються.
Діагноз може бути встановлений на підставі анамнезу та характерної клінічної картини. Іноді вдаються до постановки специфічних проб (Манту, Вассермана та ін.) та рентгенологічного дослідження орбіти придаткових пазух носа та черепа.
Диференціальний діагноз проводять між целюлітом та абсцесом орбіти.
Лікування проводять у стаціонарі спільно з отоларингологом та стоматологом.
Системно (всередину чи парентерально) протягом 7-10 днів застосовують антибактеріальні препарати.
Найчастіше використовуються такі антибіотики.
оксацилін (Оксацилін, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1-1,5 год до їди по 0,25 г/добу 4-6 разів на добу (р/добу);
амоксицилін/клавуланова кислота (Амоксиклав, таблетки по 625 мг) по 625 мг 3 р/добу.
Внутрішньом'язово:
оксацилін (Оксацилін, порошок для приготування розчину по 0,25-0,5 г) по 0,25-0,5 г 6 р/добу;
бензилпеніциліну натрієва сіль (Бензилпеніциліну натрієва сіль, порошок для приготування розчину по 250 000, 500 000, 1 000 000 ОД) по 250 000-500 000 ОД 4-6 р/сут.
Внутрішньовенно:
амоксицилін/клавуланова кислота (Аугментин, порошок для приготування розчину для ін'єкцій по 0,6 та 1,2 г) по 1,2 г 3-4 р/добу;
бензилпеніциліну натрієва сіль (Бензилпеніциліну натрієва сіль, порошок для приготування розчину по 250 000, 500 000, 1 000 000 ОД) по 2 000 000 ОД/добу, разова доза 250 00.
Аміноглікозиди (бактерицидна дія) 5-10 діб внутрішньом'язово або внутрішньовенно:
тобраміцин (Бруламіцин, розчин для ін'єкцій 40 мг/мл в ампулах по 1 та 2 мл) по 1,33-1,67 мг/кг 3 р/добу.
цефотаксим (Клафоран, порошок для приготування розчину по 0,5-1 г) по 1-2 г 3 р/добу;
цефтріаксон (Роцефін, порошок для приготування розчину по 0,25, 0,5, 1 та 2 г) по 1-2 г 1 р/добу;
цефуроксим (Кетоцеф, порошок для приготування розчину для ін'єкцій по 0,25, 0,75 та 1,5 г) по 0,5-1,5 г 3 р/добу.
Карбанеми (бактерицидна дія) 5-14 діб внутрішньовенно або внутрішньом'язово:
іміпенем (Тієнам, порошок для приготування розчину для ін'єкцій по 500 і 750 мг) по 0,75 г 2 р/добу або по 0,5-1 г 3-4 р/сут.
Макроліди (бактерицидна дія).
азитроміцин (Сумамед, таблетки по 125 та 500 мг) по 500 мг 1 р/добу 3 дні;
кларитроміцин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 0,125-0,5 г 2 р/добу 2-5 днів.
Внутрішньовенно:
кларитроміцин (клацид, порошок для приготування розчину для ін'єкцій по 500 мг) по 500 мг на добу 2-5 днів.
Глікопептиди (бактерицидна дія) 5-14 діб внутрішньовенно краплинно:
ванкоміцин (ванкоцин, порошок для приготування розчину для ін'єкцій по 0,5 і 1 г) по 0,5-1 г 2-4 р/сут.
Сульфаніламідні препарати (бактеріостатичну дію) 5-14 діб.
ко-тримоксазол (Бісептол - триметоприм та сульфаметоксазол у співвідношенні 1:5) по 6-8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/добу.
Препаратами вибору є такі антибіотики.
Пеніциліни (бактерицидна дія) 5-14 діб.
ампіцилін (Ампіцилін, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1 год до їди по 0,5 г 4 р/добу.
Внутрішньовенно:
тикарцилін/клавуланова кислота (Тиментин, розчин для інфузій по 3,1 г 100 мл) по 3,1 г кожні 4-6 год;
піперацилін/тазобактам (Тазоцин, порошок для приготування розчину по 2,25 і 4,5 г) по 2,25 г кожні 6 годин або по 4,5 г кожні 8 год.
Внутрішньом'язово:
ампіцилін (Ампіцилін, порошок для приготування розчину по 0,25-0,5 г) по 0,5-1 г 4-6 р/сут.
Цефалоспорини (бактерицидна дія) 5-14 діб внутрішньовенно або внутрішньом'язово:
цефазолін (Кефзол, порошок для приготування розчину по 0,5 та 1 г) по 4-6 г/добу 2-3 р/добу;
Макроліди (бактерицидна дія) 5-14 діб. Всередину:
еритроміцин (Еритроміцин, таблетки по 100, 250 та 500 мг) по 0,25-0,5 г 4 р/добу.
Монобактами (бактерицидна дія) 5-14 діб внутрішньовенно крапельно або внутрішньом'язово:
азтреонам по 0,5-2 г кожні 8-12 год.
Препаратами резерву є такі антибіотики.Цефалоспорини (бактерицидна дія) 5-14 діб. Внутрішньовенно:
цефтазидим (Фортум, порошок для приготування розчину по 0,25, 0,5, 1 та 2 г) по 1,5-2 г 2-3 р/добу.
Фторхінолони (бактерицидна дія) 5-14 діб.
ципрофлоксацин (ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) по 0,75 г 2 р/добу.
Внутрішньовенно краплинно:
ципрофлоксацин (ципробай, 0,2% розчин для інфузій по 50 і 100 мл) по 0,1-0,2 г 2 р/сут.
Тетрацикліни 5-14 діб.
Всередину або внутрішньовенно крапельно повільно:
доксициклін (Доксицикліну гідрохлорид, капсули по 50, 100 та 200 мг; порошок для приготування розчину по 100 мг) по 100-200 мг 1-2 р/добу.
Всередину 5-14 діб:
рифампіцин (Ріфампіцин, капсули по 50 і 150 мг) по 450-600 мг на добу в 1-2 введення;
фузидієва кислота (Фузидин-натрій, таблетки по 125 та 250 мг) по 0,5-1,5 г 3 р/добу.
Рифампіцин (Рифампіцин, порошок для приготування розчину по 150 мг) по 450-600 мг 1 р/сут.
При виражених симптомах інтоксикації внутрішньовенно крапельно протягом 1-3 діб застосовують:
гемодезу розчин по 200-400 мл;
глюкози 5% розчин 200-400 мл з аскорбіновою кислотою 2 г внутрішньовенно 5-10 діб;
хлориду кальцію розчин 10% по 10 мл.
Хлорид кальцію можна чергувати з внутрішньовенним введенням:
гексаметилентетраміну (Уротропін) 40% розчин по 10 мл.
Для зменшення явищ напруги в орбіті та попередження здавлення нервів проводять осмотерапію.
гліцерол по 1-2 г/кг.
Внутрішньовенно краплинно повільно:
сечовина (сечовина, ліофілізований порошок для приготування розчину для інфузій 30, 45, 60 і 90 г) по 1-1,5 г/кг;
манітол (Манітол, 20% розчин для інфузій у флаконах по 500 мл) по 1,5-2 г/кг, що в перерахуванні на 20% розчин становить 7,5-10 мл/кг.
Показано широке розтин очної ямки на глибину до 4-5 см не тільки за наявності ділянок флюктуації, але і в стадії запального набряку. Розріз роблять паралельно орбітальному краю у зовнішньому відділі очниці.
Після розтину абсцесу застосовують дренажі з 10% розчином хлориду натрію. Протягом 3-7 днів рану промивають розчинами антисептиків:
діоксидину 1% розчином;
фурациліну 1:5000 розчином;
перекису водню 3% розчином.
У міру очищення рани протягом 5-7 діб 3-4 р/добу цю область змащують препаратами, що покращують регенераторні процеси:
метилурацилової 5-10% маззю;
метилурацил/хлорамфенікол (мазь Левоміколь).
Паралельно з перерахованими вище препаратами застосовують магнітотерапію.
У кон'юнктивальний мішок 3 р/добу протягом 7-10 днів закопують антимікробні препарати:
мирамістину 0,01% р-р;
сульфацил-натрію 10-20% розчин.
На ніч у кон'юнктивальний мішок протягом 7-10 діб закладають антибактеріальні мазі:
тетрациклінову 1% мазь;
еритроміцинову 1% мазь;
хлорамфенікол/колістиметат/ролітетрациклін (мазь Колбіоцин).
Для зменшення напруги тканин проводять кантотомію чи кантоліз.
Застосовують сухе тепло, УВЧ-терапію, УФ-опромінення лобово-скроневої області та повік (3 біодози через день, 2-3 опромінення).
Призначають загальну вітамінотерапію.
Оцінка ефективності лікування
Регресія симптомів протягом 1-го тижня спостерігається у 55-60% хворих з целюлітом та абсцесом орбіти, в інших випадках захворювання протікає тривало, до 4 тижнів.
При целюліті орбіти можливе поширення процесу з очної ямки в череп і розвиток тромбозу кавернозного синуса, менінгіту або абсцесу головного мозку, що може призвести до смерті хворого. До ери антибіотиків близько 50% хворих на целюліт орбіти помирали.
При целюліті та абсцесі орбіти відбувається різке зниження зору аж до повної сліпоти внаслідок залучення до процесу зорового нерва. Можуть розвинутися неврит зорового нерва, застійний диск зорового нерва, тромбоз центральної вени сітківки, атрофія зорового нерва.
Внаслідок трофічних порушень, пов'язаних зі стисненням нервів орбіти, можуть спостерігатися кератит та гнійна виразка рогівки.
Запальний процес може поширюватися на очне яблуко, внаслідок чого розвивається панофтальміт.
При абсцесі орбіти можливі поступове розсмоктування інфільтрату, мимовільне його розтин з утворенням свищевого ходу або прорив гнійного вогнища та розвиток гнійного запалення клітковини - флегмони орбіти.
Субперіостальний абсцес, що є наслідком ураження глибоких параназальних синусів, може ускладнюватися ретробульбарним абсцесом та флегмоною очниці. При прориві гною в ретробульбарну клітковину та подальшим його осумкуванням розвивається ретробульбарний абсцес. У разі великої вірулентності мікробів та ослаблення опірності організму осумкування абсцесу може не наступити, і тоді розвивається флегмона орбіти (Кисельов А.С. Риногенні очні ускладнення. Риногенні внутрішньочерепні. СПб. 2000.С.303-317.).
Діагностика: Діагноз ставлять на підставі гострого початку та характерної клінічної картини. Для виявлення джерела процесу необхідне рентгенологічне та клінічне дослідження придаткових пазух носа.
Диф.діагноз: Диференціювати слід від флегмони очної ямки, яка відрізняється більш вираженими місцевими та загальними проявами і більш важким перебігом.
Лікування: Усувають первинне вогнище інфекції. Застосовують напівсинтетичні пеніциліни, що мають пеніциліну стійкістю, внутрішньом'язово - оксациліну натрієву сіль по 0,25-0,5 г через кожні 4-6 годин (через кілька днів переходять на прийом внутрішньо по 1 г через 4-6 год). Внутрішньом'язово вводять 4% розчин гентаміцину по 40 мг, нетроміцин, клафоран, іміпенем, роцефін. Всередину дають рулід, ціпробай, докситроміцин, еритроміцин, олеандоміцину фосфат, лінкоміцину гідрохлорид, ампіокс, максаквін. При утворенні гнійника необхідне хірургічне втручання – розтин абсцесу з наступним дренажем рани.
) Ретробульбарний абсцес - гнійне вогнище в задніх відділах клітковини очниці, яке може перерости у флегмону очниці - розлитий гнійний процес, що супроводжується розплавленням клітковини очниці. Основною ознакою захворювання є набряк та застійна гіперемія повік, болісний екзофтальм, з різким порушенням рухливості або повною нерухомістю очного яблука (офтальмоплегія), зниженням зору, та змінами очного дна, екзофтальм, неврит зорового нерва. Розрізняють: пресептальну та постсептальну локалізацію запального процесу залежно від розташування гнійника – попереду або позаду фасціальної перегородки очної ямки, що важливо при визначенні хірургічного підходу до вогнища запалення.
Діагноз ставлять на підставі гострого початку та характерної клінічної картини. Для виявлення джерела процесу необхідне рентгенологічне та клінічне дослідження придаткових пазух носа.
Диференціювати слід від флегмони очної ямки, яка відрізняється більш вираженими місцевими та загальними проявами та більш важким перебігом.
Те саме, що і при субперіостальному абсцесі.
) Флегмона орбіти - дифузне, розлите, гнійне запалення всієї клітковини орбіти. Захворювання супроводжується важким загальним станом, ознобом, підйомом температури до 40 ° С і вище, в деяких випадках відзначаються головний біль, загальна слабкість, різко підвищена ШОЕ, відзначаються лейкоцитоз, зсув формули крові вліво. Повіки різко набряклі і гіперемовані, гарячі на дотик, щільні. Набряк та гіперемія поширюються іноді на область кореня та спинки носа, щоку або всю однойменну половину обличчя. Очна щілина зімкнута, екзофтальм, зміщення очного яблука та хемоз кон'юнктиви.