У нормі ліва межа абсолютної тупості серця розташовується на 1-2 см всередині від лівої межі відносної серцевої тупості.
3. Визначити верхню межу абсолютної серцевої тупості:
а) палець-плесиметр встановити на верхню межу відносної серцевої тупості;
б) перкутувати до появи тупого звуку;
в) відзначити кордон із зовнішнього краю пальця, зверненому до ясного звуку.
У нормі верхня межа абсолютної тупості серця розташовується лише на рівні IV ребра.
Стандарт "Техніка проведення аускультації серця".
1. Роздягнути пацієнта до пояса.
2. Надати пацієнтові зручне положення (стоячи, сидячи, при тяжкому стані – лежачи).
3. За допомогою фонендоскопа вислуховувати серце в такому порядку:
1 точка - мітральний клапан- У верхівки серця;
2 крапка – клапан аорти- у другому міжребер'ї праворуч від грудини;
4 крапка – тристулковий клапан- біля основи мечоподібного відростка грудини;
5 точка (точка Боткіна-Ерба) - клапан аорти- У лівого краю грудини в місці прикріплення III-IV ребер.
Показники гаразд.
При аускультації у здорових людей вислуховуються два тони:
I тон – систолічний, виникає під час систоли після довгої діагностичної паузи,
II тон - діастолічний, виникає під час діастоли після короткої паузи.
Стандарт "Пальпація живота".
Розрізняють два види пальпації:
1. Поверхневу орієнтовну пальпацію.
2 Методичну глибоку ковзну пальпацію за методом Образцова та Стражеска.
Правила пальпації живота.
1. Хворий займає становище на спині з витягнутими ногами та розташованими вздовж тулуба руками, голова пацієнта повинна лежати низько, м'язи живота по можливості розслаблені.
2 Дослідник повинен бути праворуч від хворого.
3. Руки досліджуючого повинні бути теплими та сухими.
4.У приміщенні має бути тепло та тихо.
Стандарт "Техніка проведення поверхневої пальпації живота".
1. Укласти хворого на спину з витягнутими ногами, руки його розташувати вздовж тулуба.
2 Покласти долоню правої руки на живіт лівої здухвинної області пацієнта.
3.Злегка зігнутими чотирма пальцями зробити м'який натиск на черевну стінку. Оцінити ступінь напруги передньої черевної стінки.
4. Руку перенести в праву здухвинну область і провести пальпацію,
5. Провести пальпацію живота поступово переміщаючи руку вгору до епігастрію на симетричних ділянках лівої та правої половини черевної стінки.
Поверхнева орієнтовна пальпація живота дозволяє виявити:
2.Локальну та загальну болючість;
3.Розбіжність прямих м'язів живота, грижу білої лінії та пупкового кільця;
4.Збільшення органів черевної порожнини, пухлини та інші патологічні утворення.
Пальпація є основним методом вивчення нормальних властивостей та патологічних змін черевної порожнини, розташованих у ній органів та очеревини.
Залежно від цілей, які досліджувач ставить собі при обмацуванні живота, розрізняють два виду пальпації - поверхневу і глибоку. Обидва види пальпації повинні бути застосовані у кожного хворого, причому поверхнева пальпація має передувати глибокій.
Для обмацування живота дослідник сідає праворуч від хворого на стільці, сидіння якого має знаходитися приблизно на рівні ліжка хворого. Дослідник повинен займати якомога зручніше положення при найменшій напрузі м'язів. Хворий повинен лежати горизонтально на не дуже м'якому ліжку з максимально розслабленими м'язами. Голова досліджуваного повинна лежати на невисокій подушці, а якщо можливо, то слід під час обмацування зовсім видалити подушку з-під голови, оскільки цим досягається ще більше розслаблення м'язів черевного преса. З цієї ж причини хворий не повинен упиратися ступнями у спинку ліжка. Живіт досліджуваного потрібно широко оголити (від мечоподібного відростка до лобка). Руки досліджуючого повинні бути обов'язково теплими, нігті коротко остриженими. Дотик холодної руки до шкіри живота вкрай неприємний для хворого і, крім того, викликає рефлекторне скорочення м'язів черевного преса, що може дати помилкове уявлення про наявність патологічної напруги, а також ускладнює промацування органів черевної порожнини. До того ж обмацування холодною рукою значно притуплює тонкість відчутних відчуттів. Довгі нігті на пальцях досліджуючого завдають хворому на біль. Хворий має дихати рівно і спокійно, краще через рот, що значно зменшує напругу м'язів черевного пресу.
Поверхнева пальпація живота дозволяє:
- визначити ступінь напруги черевної стінки;
- визначити наявність хворобливості усієї черевної стінки або окремих ділянок її;
- відрізнити набряклість черевної стінки від накопичення жиру або від напруги її при асциті або метеоризмі;
- відрізнити пухлини в черевній стінці від пухлин у черевній порожнині;
- промацати розвинені в черевній стінці ущільнення, вузли, метастази злоякісних пухлин та ін.
Найважливішими є перші два моменти.
При поверхневій пальпації дослідник кладе плашмя долоню правої руки на живіт хворого і ніжно, без натискання, обмацує м'якоттю кінцевих фаланг пальців стінку живота, поступово пересуваючи долоню з одного місця на інше. Щоб уникнути рефлекторного скорочення м'язів черевного преса, у чутливих суб'єктів слід відвернути увагу хворого на розмову. Якщо наперед відомо, які місця болючі, слід розпочати пальпацію з безболісних місць. В нормі при дотриманні зазначених правил пальці пальці не зустрічають жодного опору з боку черевної стінки, яка видається м'якою і податливою. У патологічних умовах можуть зустрічатися два види підвищення напруги черевної стінки: резистентність черевної стінки та м'язова напруга її (defense musculaire - м'язовий захист), які слід відрізняти один від одного через їхнє різне діагностичне значення.
Резистентність черевної стінки, тобто деякий опір її пальцям, що обмацують, відчувається в місцях, відповідних патологічному, найчастіше запальному, процесу в якому-небудь глибоко розташованому органі. Так, наприклад, при запаленні жовчного міхура відчувається резистентність у правому підребер'ї у зовнішнього краю правого прямого м'яза живота, при виразці дванадцятипалої кишки - трохи нижче, в області, що відповідає місцезнаходженням кишки.
М'язова напруга, «м'язовий захист», спостерігається там, де є запальний процес у черевній порожнині, в якому бере участь і очеревина, особливо парієтальна. Тому загальна м'язова напруга всієї черевної стінки спостерігається при дифузному перитоніті, а місцева - при обмеженому перитоніті.
М'язова напруга спостерігається також при хімічному подразненні очеревини, наприклад, соляною кислотою шлункового соку при виразковому проникненні стінки шлунка, при якому напруга буває найбільш різкою або при подразненні її кров'ю, наприклад, при розриві селезінки.
Хоча і резистентність, і м'язова напруга є рефлекторне скорочення м'язів черевного преса (так званий висцеромоторний рефлекс), проте між ними є істотна різниця, що полягає в тому, що резистентність виникає лише під час пальпації, а м'язова напруга існує постійно, незалежно від неї. Роздратування, що надходять у відповідний сегмент спинного мозку з патологічно змінених органів черевної порожнини, слабше роздратування, що виходять із запаленої очеревини, внаслідок чого вони нездатні подібно до останніх підтримувати постійне рефлекторне скорочення м'язів черевного преса, що отримують рухову іннервацію з цього. Тому для появи резистентності черевної стінки потрібне додаткове подразнення при пальпації, щоб викликати рефлекторне скорочення м'язів, що відчувається досліджуючим.
Практично резистентність і м'язова напруга розрізняються за такими ознаками: при останньому напруження черевної стінки набагато більше, ніж при резистентності, досягаючи іноді, наприклад, при прокиданні виразки шлунка, майже кам'яної твердості (дошкоподібний живіт); при м'язовому напрузі навіть поверхнева пальпація супроводжується різкою хворобливістю, чого немає при резистентності; за наявності резистентності іноді вдається шляхом відволікання уваги хворого та тривалого ніжного погладжування черевної стінки домогтися зникнення резистентності, чого ніколи не буває при м'язовій напрузі.
Сильне рефлекторне скорочення м'язів черевного преса, не пов'язане із запаленням або роздратуванням очеревини, може спостерігатися при туберкульозному менінгіті, під час нападу свинцевої коліки, правця.
Не слід змішувати з м'язовою напругою потовщення м'язів верхньої частини живота в осіб, які страждають протягом багатьох років наполегливим кашлем. Це потовщення є наслідком гіпертрофії цих м'язів внаслідок тривалого функціонування їх під час кашлю.
Болючість черевної стінки при поверхневій пальпації живота (так звана пальпаторна болючість), так само як і мимовільна (спонтанна) болючість її, спостерігається при запаленні очеревини. При гострому перитоніті вона значно різкіша, ніж при хронічному. Однак якщо гострий гнійний перитоніт триває деякий час і супроводжується різкою інтоксикацією нервової системи, то біль, як і м'язова напруга, може ослабнути або навіть зовсім зникнути.
При загальному перитоніті як пальпаторна, так і спонтанна болючість відчувається по всьому животу, при місцевому – на обмеженій ділянці відповідно до місця ураження. При перитоніті, що розвинувся внаслідок перфорації стінки шлунка або кишки, біль тільки спочатку локалізована в області прориву; через короткий проміжок часу в результаті іррадіації та залучення до запального процесу всієї очеревини біль відчувається по всьому животу. Дуже легка поверхнева пальпація дає у випадках можливість визначити місце початкового виникнення болю. Для цього шляхом надзвичайно ніжного обмацування симетричних точок обох половин живота визначають спочатку, яка половина болючіша. Потім таким самим шляхом визначають, який квадрант – верхній чи нижній – більш болісний на цій половині живота. Визначивши найболючіший квадрант, знаходять, нарешті, у ньому найболючішу ділянку. Іноді кращі результати виходять, якщо замість пальпації застосувати дуже легке постукування м'якоттю кінцевої фаланги пальця.
Нерідко хворобливе відчуття, слабко виражене при пальпації, різко посилюється в момент швидкого відібрання від черевної стінки пальпуючого пальця (симптом Щеткіна). Поява різкого болю при цьому обумовлена раптовим струсом запаленої очеревини в момент відібрання пальця.
Підвищена чутливість шкіри (гіпералгезія шкіри) при поверхневій пальпації може спостерігатися і при захворюваннях органів черевної порожнини, що не супроводжуються запаленням очеревини. Ця болючість виникає за механізмом висцеросенсорного рефлексу. Він полягає в тому, що подразнення, що надходять з внутрішнього органу у відповідний сегмент спинного мозку, переходять на чутливі нерви, що вступають у цей же сегмент, з відповідної ділянки шкіри.
Глибока пальпація живота. Покінчивши з поверхневою пальпацією, переходять до глибокої пальпації живота, що застосовується для дослідження органів черевної порожнини. Вона має на меті:
- топографічне розмежування органів черевної порожнини один від одного;
- визначення величини, форми, положення, характеру поверхні, хворобливості та рухливості цих органів, а для порожніх органів також властивостей їх стінки та характеру їхнього вмісту;
- знаходження пухлин усередині черевної порожнини, визначення їх властивостей та зв'язку з тим чи іншим органом.
Особливість пальпації органів черевної порожнини полягає в тому, що їхнє обмацування проводиться не безпосередньо, а через покриви черевної стінки. Це викликає необхідність спеціальної методики глибокої пальпації живота, що ґрунтується на ряді положень, а саме:
- Чим більш розслаблена черевна стінка, тим менше вона перешкоджає проникненню обмацуючої руки до глибоколежачих органів і тим менше спотворюються відчутні, що виникають при пальпації.
- При промацуванні будь-якого тіла через якесь середовище (наприклад, внутрішньочеревних органів через черевну стінку) дотикальне відчуття виходить тільки в тому випадку, якщо щільність тіла, що прощупується, більша за щільність середовища, через яке проводиться промацування, причому відчуття тим ясніше, чим більша різниця в густини.
- Легше промацати тіло, особливо якщо промацування проводиться через якесь середовище, коли воно малорухливе або зовсім нерухоме.
- Легше промацати тіло, особливо через якесь середовище, якщо воно лежить на твердій підкладці або може бути притиснуте до неї.
- При промацуванні тіла через якесь середовище найбільш ясне відчутне відчуття виходить у момент раптової зміни консистенції під обмацуючими пальцями. Це здійснюється тоді, коли тіло, що прощупується через середовище, рухається під пальцями або коли пальці ковзають по ньому; тоді в момент проходження під пальцями краю тіла, що відрізняється за консистенцією від навколишніх елементів, виникає ясне відчутне відчуття цього краю.
На цих положеннях спочиває метод так званої методичної глибокої ковзної пальпації черевної порожнини, створеної знаменитим клініцистом В. П. Образцовим.
Виходячи з першого положення, слід при застосуванні глибокої пальпації живота прагнути максимального розслаблення м'язів черевного преса. Для цього слід глибоку пальпацію живота робити в лежачому положенні хворого, тому що в положенні стоячи м'язи черевного преса напружуються. Далі, хворий, як вже було сказано, повинен займати строго горизонтальне положення з головою, що низько лежить, і максимально розслабленою мускулатурою, особливо живота. Він повинен дихати рівно і спокійно, найкраще через рот, тому що при цьому не доводиться напружувати черевні м'язи під час видиху. М'язи черевного преса напружуються під час вдиху і розслаблюються під час видиху, тому поступове проникнення верхівок пальпуючих пальців углиб черевної порожнини має відбуватися з перервами, відбуваючись лише під час видиху, щоразу не більше ніж на 2-3 см. Під час наступного вдиху м'язи черевного преса знову напружуються, пальці, що пальпують, відпочивають, не прагнучи проникнути глибше до наступу наступного видиху, але і не відступаючи назад від досягнутої вже глибини. Таким чином, занурюючись з кожним видихом все глибше і глибше разом з черевною стінкою, пальці, що обмацують, після 5-6 видихів досягають задньої стінки черевної порожнини або лежачого на ній органу. Звідси і назва "глибока пальпація".
Необхідність досягнення пальпуючими пальцями задньої стінки черевної порожнини випливає із наведеного четвертого положення; це дає можливість обмацувати орган, що лежить у глибині, притиснувши його до твердої підкладки, що утворюється хребтом і тазовими кістками. Крім того, чим далі в глибину відсувають орган, що промацується, тим більше обмежують його рухливість (див. третє положення).
У бічних частинах живота задня стінка черевної порожнини від пальпує руки далі, ніж у середній частині; при пальпації розташованої у фланках висхідної та низхідної частин товстої кишки можна наблизити задню стінку черевної порожнини до пальпової руки, натискаючи на неї ззаду іншою рукою, покладеною на область попереку (бімануальна пальпація за способом В. X. Василенко). Цим одночасно досягаються ще дві мети: створюється твердіша підкладка для промацування відрізків кишечника і обмежується їх рухливість.
З наведеного п'ятого становища, слід прагнути промацати край досліджуваного органу. Це можливо, якщо прощупується орган і пальці пальці рухаються один щодо одного. При цьому байдуже, чи ковзає орган, що промацується під нерухомими пальцями, коли він здійснює свої дихальні екскурсії, або ж обмацуючі пальці ковзають по нерухомому органу. Звідси друга назва методу Образцова – «ковзна пальпація».
Слід зауважити, що всі органи, що лежать усередині черевної порожнини, мають дихальну рухливість, причому, зрозуміло, ця рухливість тим більше, чим ближче до діафрагми розташований орган і чим ближче до горизонтального напрямок його поздовжньої осі. Так як прослизання органу, що прощупується під пальцями або ковзання пальців по органу необхідні для промацування його краю, пальці пальці повинні бути встановлені так, щоб вони ковзали в напрямку, поперечному поздовжньої осі досліджуваного органу. Якщо для промацування краю органу використовуються його дихальні рухи, то напрям лінії, утвореної зімкнутими пальцями, що обмацують, повинен бути перпендикулярно напрямку дихального руху досліджуваного органу. Тому при пальпації великої кривизни шлунка або поперечної ободової кишки лінія, утворена пальцями, повинна бути горизонтальною і пальці повинні ковзати вгору і вниз. При пальпації сигмовидної кишки, поздовжня вісь якої спрямована зверху зліва вниз і вправо, пальці, що обмацують, повинні ковзати зверху праворуч вниз і вліво. Розмах руху пальців повинен бути таким, щоб рух починався з одного боку від тіла, що промацується, і закінчувався на інший, з тим щоб пальці могли прослизнути по обох його краях. При цьому пальці повинні ковзати разом зі шкірою.
З усього сказаного ясно, наскільки важливим для успішної глибокої пальпації органів черевної порожнини є правильне дихання хворого. Воно має бути рівним, глибоким і обов'язково діафрагмальним. Тому досліджувальному потрібно керувати диханням хворого, вчити його правильно дихати «животом» і, якщо потрібно, самому здійснювати глибокі дихальні рухи діафрагмою, пропонуючи хворому стежити і наслідувати.
Що стосується положень руки, що обмацує, то там, де це можливо, бажано класти її на живіт плашмя, так як це забезпечує менш турбуючу хворого пальпацію, ніж обмацування кінчиками пальців. Однак при малоподатливій черевній стінці, наприклад, у ожирілих, кращі результати виходять при обмацуванні кінчиками злегка зігнутих пальців правої руки (крім великого). При обмацуванні сигмовидної та сліпої кишок зручна так звана «коса пальпація». Для цього рука стає так, щоб поздовжня вісь пальців була не перпендикулярна черевній стінці, а прямувала до неї косо - таким чином, щоб м'якоті 3, 4 і 5 пальців становили одну пряму лінію і кут між пальцями і черевною стінкою був гострим.
Бувають випадки, коли не вдається викликати необхідне для успішної глибокої пальпації розслаблення м'язів черевного преса. Це трапляється у людей з підвищеною
рефлекторної збудливістю, з різко вираженим грудним типом дихання, у хворих, що страждають сильною задишкою або різкими болями в черевній порожнині, що супроводжуються напругою черевної стінки, у хворих з асцитом, різким ожирінням, сильною набряклістю черевної стінки і т.п. ніякі заходи не призводять до розслаблення черевного преса, глибока пальпація живота стає можливою при поміщенні хворого на теплу ванну, у якій досягається значне розслаблення м'язів тіла, зокрема і черевного преса.
Для успішного користування методом глибокої пальпації черевної порожнини необхідно обмацувати всі органи її у визначеному, раз назавжди встановленому порядку. По Н. Д. Стражеска, цей порядок наступний: спочатку обмацується сигмовидна кишка, потім сліпа, кінцевий відрізок клубової, червоподібний відросток, поперечна ободова кишка, потім шлунок, печінка, підшлункова залоза, селезінка і, нарешті, нирки.
Пальпація живота вважається одним із найважливіших методів дослідження при захворюваннях черевної порожнини.
Пальпація живота має проводитися методично. Насамперед слід укласти хворого так зручно, щоб досить розслабилася черевна стінка (голова на невеликій подушці, ноги зігнуті в колінах, злегка розведені). Крім зазначеного горизонтального положення, при обмацуванні живота вдаються до бокового положення, при якому хворий лежить на боці зі злегка наведеними стегнами та деяким нахилом живота у бік ліжка. Таке становище вигідно при обмацуванні нирок, шлунка, жовчного міхура і селезінки, оскільки частина нутрощів, прилеглих до досліджуваного органу, через тяжкість відвалюється в протилежний бік. Рідше використовується дослідження черевної порожнини в положенні. До цього слід вдаватися при дослідженні грижових випинань та випадань прямої кишки, матки.
Поверхнева пальпація живота
При обмацуванні черевної стінки лежачого хворого спершу виробляють поверхневу орієнтовну пальпацію, яка має на меті виявити ступінь напруги черевного преса та наявність хворобливості. Про напругу м'язів можна судити з того опору, який зустрічають пальці під час пальпації живота та бажання просунутися вглиб.
Розрізняють 3 ступеня напруги м'язів:
- резистентність окремих зон;
- ясна локальна напруга
- загальна напруга половини, всього преса, яку часто оцінюють: «живот, як дошка».
Слід враховувати, що навіть при розлитій ригідності, часом, можна визначити місце найбільш різкої напруги стінки. Живо відповідно до знаходження ураженого органу.
Не зовсім правильно вважати цю ознаку прямим симптомом перитоніту, оскільки іноді навіть при вираженому запаленні очеревини він не виявляється (у людей похилого віку, у хворих у стані токсемії, при шоці і колапсі), а може виявлятися і за відсутності перитоніту (ушкодження грудної клітки, пневмонія , інфаркт міокарда, спазм судин серця)
Ригідність черевної стінки при односторонньому процесі може викликати симптом зміщеного пупка, при якому біла лінія та пупок дещо зміщуються у хвору сторону. Щоб виявити цю ознаку, необхідно оглянути живіт, стоячи біля голови чи біля ніг хворого.
Глибока пальпація живота
Глибока пальпація живота ґрунтується на дуже обережному проникненні вглиб кінчиками пальців; при цьому слід користуватися розслабленням черевної стінки, що настає при видиху, щоб дійти до задньої стінки, розташованого до глибоко органу. Методика пальпації живота по Образцову — після досягнення достатньої глибини слід ковзати кінчиками пальців поперечно осі досліджуваного органу, також користуючись при цьому видихом.
Пальпацію живота завжди ведуть так, щоб хворе місце було обстежено в останню чергу. При обмацуванні живота вдається як визначити розміри і розташування органів, наприклад збільшену, ущільнену печінку, спленомегалію, зміщену нирку, а й виявити патологічні освіти як ущільнень (інфільтратів), і навіть пухлини у животі. Іноді обмацуванням визначається збільшення жовчного міхура, що вказує на його захворювання, а за наявності жовтяниці говорить про здавлення загальної жовчної протоки в місці впадання його в дванадцятипалу кишку. Найчастіше це буває при раку жовчних проток, фатерового сосочка або головки підшлункової залози.
Також при пальпації живота визначаються ділянки «слабкості» черевної стінки, де є випинання при напруженні.
Для виключення або встановлення грижі живота у хворого слід пальпувати живіт по середній лінії, у пупка та в пахвинних областях. За наявності явних випинань визначають їх вправність та невправність.
За наявності пухлин, крім визначення величини, потрібно з'ясувати також їх зміщення, тобто можливість пересування під рукою досліджуючого.
Для виключення пухлин та інших процесів, що локалізуються в передній черевній стінці, слід запропонувати хворому підняти голову і верхню частину тулуба і тим самим напружити черевний прес. Якщо при пальпації черевної стінки, що триває, така напруга м'язів призводить до зникнення до того пальпованого утворення, воно розташовується в животі. Якщо ж, незважаючи на напругу черевних м'язів, освіта, як і раніше, продовжує пальпуватися, вона розташовується в черевній стінці.
При пальпації слід звертати увагу на появу шуму плескоту в шлунку. Він виникає при стрімкому поштовховому ударі долонею про надчеревну ділянку живота. Шум плескоту є показником наявності рідини в шлунку і, при дослідженні хворого натще або через 4-5 годин після їди, вказує на стеноз воротаря. Джанелідзе зазначив, що при обстеженні хворих на кишкову непрохідність при пальпації живота нерідко вдається отримати шум плескоту в кишечнику. Цей симптом, помічений вперше Скляровим, безперечно є патогномонічним.
Додаткова пальпація
Дуже велике значення слід надавати додаткової пальпації черевної порожнини через пряму кишку та піхву. Нависання передньої стінки прямої кишки або випинання в задньому склепінні у жінок допомагає визначити скупчення рідини (крові, гною) у дугласовому просторі. Найчастіше цей прийом рятує при скупченні запального ексудату в дугласовому просторі при прободних виразках, а також при гнійниках, пов'язаних з
Насамперед необхідно розглянути області живота. Виділяють епігастральну – (1), мезогастральну – (2) та гіпогастральну – (3) області живота. В епігастрії виділяють праву підреберну область (1А), власне епігастральну область (1В) та ліве підребер'я (1С). Мезо-гастральна область підрозділяється на область правого та лівого фланків (2А та 2С) та пупкову область (2В). У гіпогастріумі виділяють праву і ліву здухвинні області (3А і 3С) і надлобкову область (3В).
Огляд починають у положенні хворого, лежачи на спині, потім обов'язково його проводять і у вертикальному положенні хворого. Визначають форму живота та його величину. У нормі живіт трохи випнуто, половини його симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги трохи помітні.
Різке втягування живота буває у разі підвищення тонусу черевних м'язів, виснаженні.
Збільшення розмірів живота обумовлюється найчастіше чотирма причинами:
1) надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини при ожирінні;
2) здуття живота – метеоризмом;
3) скупченням рідини в черевній порожнині (асцитом);
4) вагітністю.
Для з'ясування причин загального збільшення живота дані огляду слід доповнювати перкусією та пальпацією. При ожирінні черевна стінка значно стовщена, пупок втягнутий. При потовщенні черевної стінки внаслідок її набряклості (анасарка) вона має тісту (як тісто) консистенцію і залишається ямка на місці натискання пальцем.
При асциті відзначається випинання пупка, чого не буває ні за ожиріння, ні за метеоризму. Також при асциті форма живота змінюється залежно від зміни становища хворого. У положенні стоячи живіт набуває відвислого вигляду через скупчення рідини внизу, лежачи - він сплощується і набуває форми "жаб'ячого живота" за рахунок випинання бічних фланків асцитичною рідиною.
Найбільш надійним способом є перкусія живота. При асциті перкуторна картина залежить кількості асцитичної рідини в черевної порожнини. Зокрема, при напруженому (декомпенсованому) асциті над усіма відділами в будь-якому положенні хворого визначатиметься тупий звук. При частковому накопиченні рідини у положенні лежачи на спині у верхніх відділах (область пупка) визначатиметься тимпанічний, а задньолатеральних відділах – тупий звук. При зміні положення змінюватимуться ділянки тупого та тимпанічного звуків. У вертикальному положенні хворого у верхніх відділах визначається тимпаніт, а нижніх – тупість. При метеоризмі над усією поверхнею живота визначається тимпанічний звук, при ожирінні – притуплено-тимпанічний звук незалежно від положення хворого.
При спланхноптозе (опущенні внутрішніх органів) живіт набуває своєрідної форми. Так, у вертикальному положенні живіт нагадує мішок, причому, на відміну від асциту, в області випинання при перкусії тимпанічний звук (при асциті - тупий).
У деяких випадках при значному звуженні воротаря вдається виявити видиму перистальтику шлунка.
При огляді самої черевної стінки слід звертати увагу на наявність різних висипань, рубців, вираженої венозної мережі на шкірі живота, пігментацій, гриж.
Грижі можуть локалізуватися у різних місцях живота: грижі білої лінії, пупкові, пахвинні. Зазвичай вони краще виявляються у вертикальному положенні, особливо при напруженні. Зрозуміло, що огляд живота завжди повинні доповнюватися пальпацією.
При виснаженні на черевній стінці видно мережу тонких шкірних вен. Однак при різкій скруті відтоку крові по нижній порожнистій вені (тромбоз, здавлення пухлиною), а також по ворітній вені (тромбоз, цироз печінки, здавлення метастазами раку у воротах печінки) в області черевної стінки може бути густа мережа розширених підшкірних вен. При цирозах печінки може спостерігатися виражена венозна мережа навколо пупка - "голова Медузи" (caput medusae).
На шкірі живота можуть бути стрії: striae distense - розтягнення шкіри, які можуть спостерігатися при ожирінні, а при вагітності striae gravidarum.
Місце розташування післяопераційних рубців та їх напрямок вказує на характер перенесеної операції. Ділянки шкіри з пігментацією зазвичай свідчать про тривале вживання тепла в цій галузі.
Певне значення для огляду живота має характеристика дихальних рухів черевної стінки. У чоловіків черевна стінка краще бере участь у диханні, ніж у жінок. Повна відсутність руху черевної стінки при диханні спостерігається при розлитих перитонітах, місцеве відставання її на обмеженій ділянці вказує на розвиток місцевого запального процесу (холецистит, апендицит).
ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА
Пальпація живота є найважливішим методом фізикального дослідження органів черевної порожнини. Для обмацування живота дослідник сідає праворуч від хворого на стільці. Сидіння стільця має бути на одному рівні з ліжком або кушеткою. Хворий лежить на спині з низько розташованою головою, руки його витягнуті вздовж тулуба, м'язи черевного преса повинні бути розслабленими, дихання рівне, спокійне, краще ротом. Руки лікаря повинні бути теплими, нігті коротко острижені. Спочатку проводиться поверхнева (орієнтовна) пальпація живота. Її мета:
1) вивчити ступінь напруги черевної стінки;
2) визначити болючі місця (дільниці);
3) визначити наявність у черевній стінці ущільнень, вузлів, пухлин або грижових отворів.
При поверхневій пальпації долоня правої руки лягає плазом зі злегка зігнутими кінчиками пальців на живіт хворого. Ніжно, без будь-якого тиску обмацується м'якоттю кінцевих фаланг пальців стінка живота, поступово пересуваючи долоню з одного місця на інше. Зазвичай починають з лівої здухвинної області, пересуваючи долоню проти ходу годинникової стрілки, доходять до правої здухвинної та пахвинної області, а потім по середній лінії, йдучи зверху вниз (від епігастрію до надлобкової області). Поверхневу пальпацію можна проводити і симетричними ділянками живота, починаючи зверху. У нормі живіт м'який, безболісний у всіх відділах.
МЕТОДИЧНА ГЛИБОКА, СКЛИЗНА ПАЛЬПАЦІЯ
ЗА ЗРАЗКОВОМ-СТРАЖЬКО
Після поверхневої пальпації живота роблять методичну глибоку, ковзну пальпацію по Образцову-Стражеско. В.П. Зразків вперше показав, що можна пропальпувати органи черевної порожнини та у здорових людей. Методичною пальпація називається тому, що проводиться вона у певній послідовності.
Послідовність пальпації органів черевної порожнини.
1. Сигмоподібна кишка.
2. Сліпа кишка.
3. Термінальний відділ клубової кишки.
4. Поперечно-ободова кишка.
5. Висхідна частина товстої кишки.
6. Нисхідна частина товстої кишки.
7. Велика та мала кривизна шлунка.
8. Пальпація воротаря.
9. Пальпація печінки.
10. Пальпація селезінки.
11. Пальпація підшлункової залози.
Правила пальпації:
1) постановка руки: злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно органу, що пальпується, для чого необхідно чітко знати його топографію;
2) формування шкірної складки;
3) поступове занурення руки на видиху вглиб черевної порожнини;
4) власне пальпація: ковзають кінчиками пальців по задній стінці живота та досліджуваному органу.
У момент ковзання пальцями по кишці визначають її діаметр, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість і феномен бурчання. При другому способі пальпації сигмовидної кишки рука, що пальпує, спочатку встановлюється так, щоб долонна поверхня кисті була спрямована до пупка. На вдиху створюється шкірна складка у напрямку пупка. На видиху кисть занурюється до задньої стінки черевної порожнини, а потім нігтьової поверхнею пальців ковзають у напрямі остюки клубової кістки, перекочуючись через сигмовидну кишку.
У здорової людини сигмовидна кишка промацується у вигляді безболісного, щільного, шириною в 2-3 см гладкого циліндра, який під рукою не бурчить, має пасивну рухливість в межах 3-4 см.
У здорової людини сліпа кишка пальпується у вигляді безболісного циліндра м'яко-еластичної консистенції, шириною в 3-4 см, має помірну рухливість і зазвичай бурчить під рукою.
Кінцева частина клубової кишки може пальпуватися протягом 10-12 см. У разі, якщо кишка скорочена або заповнена щільним вмістом, створюється відчуття перекочування через гладкий щільний циліндр, товщиною з мізинець. Якщо стінка кишки розслаблена і рідкий вміст, то відчувається тонкостінна трубка, пальпація якої викликає гучне бурчання.
Пальпація поперечно-ободової кишки.
Перш ніж провести пальпацію поперечно-ободової кишки, необхідно знайти велику кривизну шлунка. З цією метою застосовують такі методи.
Метод перкуторної пальпації. Ульнарним ребром випрямленої лівої кисті, покладеної поперечно осі тіла, лікар вдавлює передню черевну стінку біля місця прикріплення прямих м'язів живота до грудної стінки. Права (пальпуюча) рука кладеться плашмя на живіт (напрямок руки поздовжньо осі тіла, пальці зімкнуті і звернені до надчеревної області, кінчики пальців знаходяться на рівні нижньої межі печінки, середній палець - на серединній лінії). Досліджує уривчастим, швидким згинанням II-IV пальців правої руки, не відриваючи їх від передньої поверхні черевної стінки, виробляє поштовхоподібні удари. За наявності у шлунку значної кількості рідини виходить шум плескоту. Зміщуючи руку, що пальпує, вниз на 2-3 см і виробляючи подібні рухи, дослідження продовжують до того рівня, коли шум плескоту зник, цей рівень представляє межу великої кривизни шлунка.
Метод аускульто-перкусії. Дослідник лівою рукою встановлює стетоскоп (фонендо-скоп) на передню черевну стінку під краєм лівої реберної дуги на прямий м'яз живота, кінчиком вказівного пальця правої руки наносить уривчасті, але не сильні удари по внутрішньому краю лівого прямого м'яза. . Вислуховуючи стетоско-пом (фонендоскопом) перкуторні звуки над шлунком, відзначають межу переходу гучного тимпанічного звуку в глухий. Зона зміни перкуторного звуку буде відповідати межі великої кривизни шлунка.
У момент перекочування слід визначити діаметр, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість кишки та феномен бурчання. У розслабленому стані діаметр кишки може досягти 5-6 см, у стані спастичного скорочення - до 2 см, а найчастіше 3-4 см. Роздута газами кишка представляється м'якою з гладкою поверхнею, іноді бурчить під рукою. Поперечно-ободова кишка має значну пасивну рухливість.
Пальпація великої кривизни шлунка. Контур великої кривизни шлунка є кривою лінією, зверненою опуклістю донизу. До початку пальпації великої кривизни шлунка необхідно визначити її межу одним із трьох методів: 1) методом перкуторної пальпації; 2) методом аускульто-перкусії; 3) методом аускультоафрикції (див. вище).
Після цього лікар надає правій (пальпуючої) руці положення, необхідне для пальпації. Він кладе її в поздовжньому напрямку на живіт так, щоб пальці були спрямовані до підложечної області, середній палець повинен лежати на передній серединній лінії, лінія кінчиків пальців - на межі попередньо знайденої великої кривизни шлунка. Під час вдиху зміщують кисть вгору у напрямку до надчеревної області так, щоб перед кінчиками пальців утворилася шкірна складка. Потім хворому пропонують зробити видих і, користуючись розслабленням черевної стінки, занурюють пальці вглиб черевної порожнини до зіткнення з хребтом. Закінчивши занурення, ковзають кінчиками пальців по хребту вниз. При цьому має вийти відчуття зісковзування зі сходинки. У момент зісковзування слід визначити такі характеристики великої кривизни шлунка: товщину, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість.
Подробиці
Обстеження органів травленняпочинається із зовнішнього огляду, потім проводиться перкусія та пальпація живота. Пальпація поділяється на поверхневу та глибоку. Після цього проводиться пальпація та перкусія печінки, селезінки, жовчного міхура, а також нирок.
Зовнішній огляд.
Мова рожевого кольору, волога. Сосочковий шар збережено. Нальоту, тріщин, виразок немає. Зуби збережено, сановано. Десни, м'яке та тверде небо та слизові оболонки ротової порожнини рожевого забарвлення; нальотів, геморагій, виразок немає. Живіт правильної форми, симетричний, бере активну участь в акті дихання, видимої перистальтики шлунка і кишечника не виявляється. Венозних колатералів немає. Коло живота лише на рівні пупка – 74 див.
Перкусія живота.
Перкусія знизу вгору зліва направо.
Визначення асциту.
1. Метод флюктуації (симптом хвилі, ребро долоні посередині).
2. Перкусія від пупка до бічних відділів живота до притуплення, потім поворот пацієнта набік, виявлення зміни звуку місці раніше колишнього притуплення.
3. У положенні сидячи перкусія по серединній лінії зверху до притуплення. Контроль знайденого місця у положенні лежачи.
Над усією поверхнею живота визначається тимпанічний перкуторний звук. Вільної чи сумкованої рідини не визначається.
Пальпація живота – поверхнева.
Поверхнева орієнтовна пальпація пальцями зліва направо знизу нагору (натискання пальцями по 2 рази). Визначення хворобливості, напруги м'язів, розбіжності, утворення гриж. Потім вище пупка по середині лінії (долоня вгору). По серединній лінії (долоня боком) до пупка і трохи нижче. Потім людина згинається вперед - ще раз по серединній лінії (долоня боком) до пупка і трохи нижче (пальці трохи розставлені). Симптом Щоткіна-Блюмб справа в подвздошн2 рази запитати про хворобливість - при натисканні, при різкому відсмикнувши руки.
Живіт м'який, при пальпації безболісний. Розбіжності прямих м'язів живота, грижі білої лінії, пупкової грижі не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмб негативний. Пухлиноподібних утворень у животі не пальпується.
Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеску.
1. Пальпація сигмовидної кишки. Проекція органу, встановлення пальців, взяття шкірної складки у бік пупка, на видиху занурення, ковзання. За наявності напруги м'язів ці етапи виконуються за участю лівої руки.
2. Пальпація поперечної ободової кишки проводиться із попереднім визначенням межі шлунка.
- Перкусія по середній лінії знизу нагору (починати нижче пупка).
- Аускультоперкусія.
- Аускультоафрикціо.
- Шум плескоту - прийом 200 мл рідини. Ліва рука – повторити форму реберного кута, складку донизу, права рука – ритмічні похитування (натискання) живота зверху донизу.
3. Пальпація поперечно-ободової кишки (з рівня пупка - невелика складка вгору - руки, що сходяться, занурення, ковзання вниз - руки, що розходяться).
4. Висхідний відділ товстої кишки. Установка пальців, взяття складки у бік пупка, на видиху занурення, ковзання.
5. Східний відділ товстої кишки.
6. Пальпація великої кривизни шлунка. Занурення на видиху, пальпація.
7. Пальпація воротаря. Бісектриса кута на 2 см вище пупка. Шкіряна складка - у бік лівого плеча, занурення на видиху, ковзання.
Сигмоподібна кишка пальпується у вигляді м'якого еластичного циліндра діаметром 2,5 см, безболісна, рухлива, з рівною поверхнею, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у вигляді м'якого еластичного циліндра діаметром 2 см, безболісна, рухлива, з рівною поверхнею, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, низхідна, товста кишка, велика кривизна шлунка, воротар не пальпуються.
Перкусія печінки.
По Курлову. Верхня межа печінки по серединно-ключ лінії, нижній. По середини лінії верхня межа = верхня межа по серединно-ключ лінії; нижній гран – перкус знизу. Кордон польової реберної дуги (по парастернальній лінії). Розміри по 3 лініях – 9, 8, 7 див.
Верхня межа печінки по серединно-ключ лінії визначається лише на рівні 6-горебра. Нижня межа печінки по серединно-ключ лінії визначається по краю реберної дуги. Нижня межа по серединній лінії визначається точці, що розділяє верхню і середню третину відстані від мечоподібного відростка до пупка. Кордон печінки польової реберної дуги виявляється лише на рівні парастернальної лінії. Розміри печінки по Курлову по серединно-ключ лінії – 9 см, по серединній лінії – 8 см, лівою реберною дугою – 7 см.
Пальпація печінки, жовчного міхура.
1. Перкус нижнього краю печінки для уточнений локалізації установки пальців.
2. Руки схрест на грудній клітці. Ліва рука обмежує рух лівого підребер'я.
3. По середини ключ лінії. Пальпац. Складання вниз. Занурення на видиху. Вдих – ковзнути по краю печінки.
4. За середньою лінією – пальпір ліву частку печінки.
5. Точка жовчного міхура. Пальці – як за пальпац печінки. Точку Кера – великим пальцем. Видих-занурення-вдих. При торканні жовчного міхура – рефлекторна зупинка вдиху.
6. Перкусія реберної дуги ребром долоні (симптом Ортнера). (Те ж на висоті вдиху – симптом Василенка).
7. Перкусія нижче і вздовж реберної дуги ребром долоні (симптом Ле Пене).
8. Симптом Мерфі: сидячи, ззаду пальцями – видих – занурення.
Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний, легко повертається. Жовчний міхур не пальпується.
Перкусія селезінки.
1. Положення на правій стороні, лев нога зігнута, права випрямлена (поза відпочиваючого).
2. Метод виявлення локалізації СХ.
3. Перкусія довжини селезінки по ходу С Х. Від спини вперед, спереду назад.
4. Перкусія діаметра зверху вниз, знизу вгору.
Довжина селезінки по ходу 10-го ребра становить 6 см, діаметр - 4 см.
Пальпація селезінки.
1. Пальпація у позі відпочиваючого. Установка пальців спереду під лівий реберний край, занурення руки, що пальпує на видиху. Вдих – пальпація.
2. Пальпація у положенні лежачи (при значному збільшенні селезінки). Занурення на видиху – вдих – пальпація.
3. Пальпація в положенні лежачи + схрещені руки.
Чи не пальпується.
Перкусія нирок.
1. Ліва рука – долоня руба вгору. Правою рукою – бити кулаком.
Поперекова область при перкусії безболісна справа та зліва.
Пальпація нирок.
1. Одна рука підтримує знизу. Друга складка вниз, занурення вглиб на видиху до задньої стінки черевної порожнини. На початку вдиху – пальпування нижнього полюса нирки (вглиб під ребра).
Спеціальні методи дослідження.
На спині, руки вздовж тулуба, ноги трохи розведені, без подушки.
Перкусія – легкими лупцюваннями кінчиків пальців. У правій здухвинній ділянці при гострому апендициті – підвищена чутливість.
Симптоми у пропедевтиці органів травної системи.
- Симптом сорочки- Натягується. Розгинаючими рухами пальців – знизу догори праворуч та ліворуч. При гострому апендициті – болючість у правій здухвинній ділянці.
- Відсутність печінкової тупості= наявність газу в черевній порожнині (при прободенні порожнього органу – 12-ти палої кишки, шлунка або товстої кишки.
- Симптом Ровзингу. Правою рукою притиснути сигмовидну кишку до гребеня здухвинної кістки. Лівою рукою – поштовхоподібні рухи у бік сліпої кишки. За наявності гострого апендициту – хворобливість у здухвинній ділянці від повітряного поштовху, що проходить усередині кишки.
- Симптом Сітковського. Посилення болючості на лівому боці. За наявності спайок в області червоподібного відростка – у правій здухвинній ділянці біль, що тягне.
- Симптом Бартом'є-Міхельсона. Положення на лівому боці. Посилення болючості при пальпації червоподібного відростка. Симптом Сітковського та Бартомье-Михельсона характерні для гострого апендициту.
- Симптом Щоткіна-Блюмбергахарактерний для флегмонозної форми гострого апендициту. Болючість при різкому відпусканні передньої черевної стінки (за наявності напруги передньої черевної стінки). Якщо те саме, але при м'якому животі – симптом Куулінкампфа = гонококовий перитоніт або наявність крові в черевній порожнині.
- Симптом Коупа- Позитивний при тазовому положенні червоподібного відростка. Лежачи на спині – праву ногу зігнути у суглобі + ротувати стегно назовні. Болючість у ділянці замикального м'яза.
- Симптом Образцова– для ретроцекального розташування червоподібного відростка. Праву ногу підняти вгору та повільно опустити вниз. Посилення хворобливості у правій ділянці нирок.
- Холецистит – симптом Ортнера. Биття по правій реберній дузі - болючість в області печінки. Симптом Кера – болючість у точці жовчного міхура.
- Гострий панкреатит- Болюча резистентність в області лівого підребер'я. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти за її пальпації.
- Тромбоз глибоких вен гомілки- пальці ноги на себе - посилення хворобливості в литковому м'язі (промацати).