Зміст статті
Частота вогнепальних поранень живота у структурі поранень у Велику Вітчизняну війну коливалася від 1,9 до 5 %. У сучасних локальних конфліктах кількість поранень живота збільшилася до 10% (М. Ganzoni, 1975), а поданим D. Renault (1984), кількість поранених у живіт перевищує 20%.
Класифікація поранень живота
Залежно від виду зброї поранення діляг на кульові, осколкові та нанесені холодною зброєю. У першу світову війну осколкові поранення живота становили 60%, кульові - 39%, рани, завдані холодною зброєю - 1%.Під час другої світової війни осколкових поранень живота було 60,8 %, кульових - 39,2 %. Під час військових дій в Алжирі (A. Delvoix, 1959) нульові поранення відзначені у 90% поранених, уламкові - у 10%.
За характером ушкодження тканин та органів живота поранення поділяють:
I. Непроникні поранення:
а) з пошкодженням тканин черевної стінки,
б) із позаочеревинним ушкодженням підшлункової залози, кишечника, нирок, сечоводу, сечового міхура.
ІІ. Проникні поранення черевної порожнини:
а) без ушкодження органів черевної порожнини,
б) з пошкодженням порожнистих органів,
в) із пошкодженням паренхіматозних органів,
г) з пошкодженням порожнистих та паренхіматозних органів,
д) торакоабдомінальні та абдоміноторакальні,
е) поєднані з пораненням нирок, сечоводу, сечового міхура,
ж) поєднані з пораненням хребта та спинного мозку.
Непроникні поранення животабез позаочеревинного ушкодження органів (підшлункова залоза та ін.) у принципі належать до категорії легких ушкоджень. Їх характер залежить від величини і форми снаряда, що ранить, а також від швидкості і напряму його польоту. При перпендикулярній до живота траєкторії польоту кулі або осколки на вильоті можуть застрягти в черевній стінці, не пошкодивши очеревину. Косі та тангенціальні поранення стінки живота можуть викликатись снарядами з великою кінетичною енергією. У такому випадку, незважаючи на позачеревний хід кулі або уламка, можуть бути важкі забиття тонкого або товстого кишечника з наступним некрозом ділянки їх стінки та перфоративним перитонітом.
Загалом при вогнепальних пораненнях лише черевної стінки клінічна картина легша, проте можуть спостерігатися симптоми шоку та симптоми проникаючого поранення живота. В умовах МПП, а також приймально-сортувального відділення ОМедБ або госпіталю достовірність діагностики ізольованого поранення стінки живота знижується, тому будь-яке поранення має розглядатися як потенційно проникне. Лікувальна тактика на МПП зводиться до термінової евакуації пораненого в ОМедБ, в операційній ревізії проводять рани з метою встановити її істинний характер.
Під час Великої Вітчизняної війни проникні поранення живота зустрічалися втричі частіше, ніж непроникні. За даними американських авторів, у В'єтнамі проникні поранення живота мали місце у 98,2% випадків. Поранення, коли куля чи уламок не пошкоджують внутрішній орган, дуже рідкісні. Під час Великої Вітчизняної війни у оперованих на черевній порожнині поранених у 83,8% випадків виявлено пошкодження одного або кількох порожніх органів одночасно. Серед паренхіматозних органів у 80% випадків мало місце ушкодження печінки, у 20% – селезінки.
У сучасних локальних конфліктах 60-80-х років при проникаючих пораненнях живота ушкодження порожнистих органів спостерігалися у 61,5 %, паренхіматозних органів у 11,2 %, поєднані поранення порожнистих та паренхіматозних органів приблизно – у 27,3 % (Т. А. А.). Міхопулос, 1986). У той самий час при проникаючих пораненнях живота в 49,4 % вхідний отвір розташовувалося над черевної стінці, а інших областях тіла.
Під час Великої Вітчизняної війни шок спостерігався більш ніж у 70% поранених у живіт. Під час операції у 80% поранених у животі виявляли від 500 до 1000 мл крові.
Клініка поранень живота
Клініку та симптоматику проникаючих вогнепальних поранень живота визначає поєднання трьох патологічних процесів: шоку, кровотечі та перфорації порожнього органу (кишкового тракту, шлунка, сечового міхура). У перші години домінує клініка крововтрати та шоку. Через 5-6 годин з поранення розвивається перитоніт. Приблизно у 12,7% поранених є абсолютні симптоми проникаючих поранень живота: випадання нутрощів з рани (сальника, петель кишечника) або витікання з ранового каналу рідин, що відповідають вмісту черевних органів (жовчі, кишкового вмісту). У разі діагноз проникаючого поранення живота встановлюється під час першого огляді. За відсутності даних симптомів точна діагностика проникаючих поранень у живіт на МПП утруднена через тяжкий стан поранених, зумовлений затримкою виносу з поля бою, несприятливими погодними умовами (спека або холод у зимовий час), а також тривалістю та травматичністю транспортування.Особливості клінічного перебігу поранень різних органів
Поранення паренхіматозних органів
Для поранень паренхіматозних органів характерні сильна внутрішня кровотеча та скупчення крові в черевній порожнині. При наскрізних пораненнях живота діагностиці допомагає локалізація вхідного та вихідного отвору. Подумки з'єднуючи їх, можна приблизно уявити, який орган чи органи постраждали. При сліпих пораненнях печінки або селезінки вхідний отвір зазвичай локалізується або у відповідному підребер'ї або частіше – у районі нижніх ребер. Ступінь вираженості симптому (зокрема і крововтрати) залежить від розмірів руйнувань, завданих снарядом, що ранять. При вогнепальних пораненнях живота з паренхіматозних органів найчастіше ушкоджується печінка. При цьому розвивається шок, в черевну порожнину, крім крові, виливається жовч, що призводить до розвитку надзвичайно небезпечного жовчного перитоніту. Клінічно поранення селезінки виявляються симптомами внутрішньочеревної кровотечі та травматичного шоку.Поранення підшлункової залози трапляються рідко - від 1,5 до 3%. Одночасно з підшлунковою залозою нерідко пошкоджуються прилеглі великі артерії та вени: черевна, верхня брижова артерія і т. д. Велика небезпека розвитку панкреанекрозу внаслідок тромбозу судин та впливу на пошкоджену залозу панкреатичних ферментів. Таким чином, у клініці поранень підшлункової залози у різні періоди превалюють або симптоми крововтрати та шоку, або симптоми гострого панкреанекрозу та перитоніту.
Поранення порожніх органів
Поранення шлунка, тонких і товстих кишок супроводжуються утворенням одного або кількох (при множинних пораненнях) отворів різної величини та форми у стінці перерахованих органів. Кров і шлунково-кишковий вміст потрапляють у черевну порожнину та змішуються. Крововтрата, травматичний шок, велике закінчення кишкового вмісту пригнічують пластичні властивості очеревини – генералізований перитоніт настає раніше, ніж встигає розвинутися відмежування (осумкування) пошкодженої ділянки кишки. При ревізії товстого кишечника необхідно мати на увазі, що вхідний отвір у кишці може розташовуватися на поверхні, покритій очеревиною, а вихідний - на не покритих очеревиною ділянках, тобто заочеревинно. Непомічені вихідні отвори в товстій кишці призводять до розвитку калових флегмон у заочеревинній клітковині.Таким чином, при вогнепальних пораненнях порожніх органів у поранених у перші години домінують симптоми травматичного шоку, а через 4-5 год превалює клініка перитоніту: біль у животі, блювання, почастішання пульсу, напруга м'язів черевної стінки, болючість живота при пальпації, затримка метеоризм, припинення перистальтики, симптом Щеткіна – Блюмберга тощо.
Поранення нирок та сечоводів
Поранення нирок та сечоводів часто поєднуються з пораненнями інших органів живота, тому протікають особливо тяжко. У околонирковій та заочеревинній клітковині швидко накопичується змішана з сечею кров, утворюючи гематоми та викликаючи збільшення задньобокових відділів живота. Сечова інфільтрація гематом супроводжується розвитком паранефриту та уросепсису. Постійною при пораненнях нирки є гематурія.Клінічно поранення сечоводів у першу добу ніяк не виявляються, надалі з'являються симптоми сечової інфільтрації та інфекції.
Шок, кровотеча і перитоніт не тільки формують клініку раннього періоду вогнепальних поранень живота, але й відіграють найважливішу роль у цих важких поранень військового часу.
Медична допомога при вогнепальних пораненнях живота
Перша медична допомога
Перша медична допомога на полі бою (в осередку поразки): швидкий розшук пораненого, накладення на рану живота великий (особливо при випаданні з ран петель кишечника, сальника) широкої асептичної пов'язки. Кожен боєць повинен знати, що вправляти нутрощі, що випали з рани, не можна. Пораненому вводять аналгетики. При поєднаних ушкодженнях (пораненнях) надається відповідна медична допомога. Наприклад, при поєднаному пораненні живота та пошкодженні кінцівки роблять її транспортну іммобілізацію і т. д. Евакуація з поля бою - на ношах, при великій крововтраті - з опущеним головним кінцем.Долікарська допомога
Долікарська допомога (МПБ) дещо ширша за заходи першої медичної допомоги. Виправляють раніше накладену пов'язку. Пов'язка, що накладається на ЛШБ, має бути широкою - охоплювати всю черевну стінку, що іммобілізує. Вводять аналгетики, серцеві засоби, зігрівають і забезпечують щадне транспортування на МПП на ношах.Перша лікарська допомога
Перша лікарська допомога (МПП). Основні невідкладні заходи спрямовані забезпечення евакуації поранених наступного етапу евакуації в найкоротші терміни. Під час медичного сортування поділяють поранених у живіт на 3 групи:I група- поранені у стані середньої тяжкості. Виправляють пов'язки або накладають нові, вводять антибіотики, анатоксин правця і морфіну гідрохлорид. Випали начинки не вправляють. Стерильним пінцетом обережно прокладають стерильні марлеві серветки між петлями кишок та шкірою та зверху накривають їх великими сухими марлевими компресами, щоб не викликати охолодження петель кишечника у дорозі. Компреси фіксують широким бинтом. У холодну поранення покривають ковдрами, обкладають грілками; охолодження посилює шок. Евакуюють цих поранених насамперед санітарним транспортом (краще повітряним), у положенні лежачи на спині із зігнутими колінами, під які слід покласти валик з ковдри, шинелі або наволочки, набитої соломою.
II група- поранені у тяжкому стані. Для підготовки до евакуації виконують протишокові заходи: паранефральні або вагосимпатичні блокади, внутрішньовенне введення поліглюкіну та знеболювальних засобів, дихальні та серцеві аналептики тощо. При поліпшенні стану терміново евакуюють санітарним транспортом на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Особовий склад МПП повинен знати, що при пораненнях живота не можна ні пити, ні їсти.
ІІІ група- на МПП залишаються поранені у термінальному стані для догляду та симптоматичного лікування.
Кваліфікована медична допомога
Кваліфікована медична допомога (ОМЕДБ). В ОМедБ, де здійснюється кваліфікована хірургічна допомога, за показаннями оперують усіх поранених у живіт. Найважливіша роль належить медичному сортуванню. Не термін з моменту поранення, а загальний стан пораненого та клінічна картина повинні визначати показання до операції.Принцип: що коротше термін до операції пораненого з проникаючим пораненням живота, тим більше шансів на сприятливий успіх, не виключає правильності іншого принципу: чим важчий стан поранених, тим більша небезпека операційної травми. Ці протиріччя вирішуються проведенням ретельного медичного сортування поранених у живіт, за якої виділяють такі групи:
I група- поранені з симптомами масивної внутрішньочеревної або внутрішньоплевральної (при торакоабдомінальних пораненнях) кровотечі негайно направляються в операційну.
II група- поранені без чітких ознак внутрішньої кровотечі, але в стані шоку ІІ-ІІІ ступеня прямують у протишоковий намет, де протягом 1-2 год проводиться протишокова терапія. У процесі лікування шоку серед тимчасово неоперабельних виділяють дві категорії постраждалих: а) поранені, у яких вдалося досягти сталого відновлення найважливіших життєвих функцій з підйомом артеріального тиску до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Ці поранені прямують до операційної; б) поранені без чітких ознак внутрішньої кровотечі, що потребує термінового оперативного лікування, у яких не вдалося домогтися відновлення порушених функцій організму, а артеріальний тиск залишається нижчим за 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Вони визнаються неоперабельними та направляються для консервативного лікування до госпітального відділення ОМедБ.
ІІІ група- пізно доставлені поранені, стан яких задовільний, а перитоніт має тенденцію до відмежування - їх направляють до стаціонару для спостереження та консервативного лікування.
IV група- поранені у термінальному стані, вони направляються до госпітального відділення для консервативного лікування.
V група- Поранені з непроникними пораненнями живота (без ушкодження внутрішніх органів). Тактика стосовно цієї категорії поранених багато в чому залежить від медико-тактичної обстановки, в якій працює ОМедБ. Як було зазначено, будь-яке поранення стінки живота в МПП і ОМедБ має розглядатися як потенційно проникаюче. Тому в принципі в ОМедБ, якщо дозволяють умови (малий потік поранених), у кожного пораненого в операційній повинна бути проведена ревізія рани стінки живота, щоб візуально переконатися, який характер має поранення (проникаючий або непроникний). При проникаючому пораненні хірург зобов'язаний, закінчивши первинну хірургічну обробку рани черевної стінки, зробити среднесрединную лапаротомію і зробити ретельну ревізію органів черевної порожнини.
При несприятливій медико-тактичній обстановці після показання медичної допомоги (антибіотики, знеболювальні засоби) поранених слід терміново евакуювати у ВПСГ.
Принципи хірургічного лікування проникних вогнепальних поранень живота
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування вогнепальних поранень живота базується на наступних твердо встановлених положеннях:1) оперативне втручання, вироблене пізніше 8-12 год з поранення, може врятувати пораненого з проникаючим пораненням живота і ушкодженням внутрішніх органів;
2) результати хірургічного лікування будуть тим кращими, чим коротший цей термін, скажімо, 1 -1,5 год, тобто до розвитку перитоніту, що можливо при евакуації поранених з поля бою або з МПП авіаційним (вертолітним) транспортом;
3) на МПП пораненого з внутрішньочеревною кровотечею, що триває, затримувати для проведення трансфузійної терапії недоцільно, тому проведення реанімаційних заходів, включаючи трансфузійну терапію, під час транспортування пораненого повітряним або наземним видом транспорту вкрай бажано і необхідно;
4) медичні установи, де надається хірургічна допомога пораненим із проникаючими пораненнями живота (ОМедБ, СВПГГ), повинні бути укомплектовані достатнім штатом хірургів високої кваліфікації, які мають досвід у хірургії черевної порожнини;
5) операції при проникаючих пораненнях живота повинні бути забезпечені досконалим знеболенням та адекватною трансфузійною терапією. Переважний ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів та використанням розчину новокаїну для блокади рефлексогенних зон у процесі оперативного втручання;
6) лапаротомний розріз повинен забезпечувати доступ до всіх відділів черевної порожнини, техніка операцій повинна бути проста по виконанню та надійна за кінцевим результатом;
7) операції на органах черевної порожнини мають бути нетривалими за часом. Для цього хірург повинен швидко та добре орієнтуватися у черевній порожнині та добре володіти технікою операції на органах черевної порожнини;
8) після операції поранені у живіт стають нетранспортабельними на 7-8 днів; 9) спокій, догляд, інтенсивна терапія мають бути забезпечені там, де пораненому в живіт зроблено лапаротомію.
З технічного боку операції при проникаючих пораненнях живота мають деякі особливості. Насамперед дії хірурга мають бути спрямовані на виявлення джерела кровотечі. Зазвичай йому супроводжують ушкодження (поранення) печінки, селезінки, брижі, тонкого та товстого кишечника, рідше – підшлункової залози. Якщо в процесі пошуку пошкодженої судини виявиться поранена петля кишечника, її слід огорнути вологою серветкою, прошити товстою ниткою через брижу, вивести петлю з рани на черевну стінку та продовжувати ревізію. Джерелом кровотечі можуть бути перш за все паренхіматозні органи (печінка та селезінка). Спосіб зупинення кровотечі залежить від характеру ушкодження. При тріщинах та вузьких ранових каналах печінки можна зробити пластичне закриття ділянки пошкодження пасмом сальника на ніжці. Пінцетом пасмо сальника вводять у рану чи тріщину, як тампон, і сальник фіксують до країв рани печінки тонкими кетгутовими чи шовковими швами. Також надходять із малими ранами селезінки та нирок. При більш великих пораненнях, розривах печінки окремі великі судини і жовчні протоки слід перев'язати, видалити нежиттєздатні ділянки, накласти П-подібні шви товстим кетгутом і зав'язуванням у рану печінки укласти сальник на ніжці. При відриві полюса нирки рану слід ощадливо висікти і вшити кетгутовими швами, використовуючи як пластичний матеріал пасмо сальника на ніжці. При великих руйнуваннях нирки та селезінки необхідно видаляти орган.
Інше джерело кровотечі - судини бриж, шлунка, сальника і т. д. Лігування їх проводиться за загальними правилами. У будь-якому випадку слід звернути увагу на стан заочеревинної клітковини. Іноді заочеревинна гематома спорожняється в черевну порожнину через дефект парієтальної очеревини. Кров, що вилилася в черевну порожнину, потрібно ретельно видалити, так як згустки, що залишилися, можуть з'явитися ґрунтом для розвитку гнійної інфекції.
Після зупинки кровотечі хірург повинен приступити до ревізії шлунково-кишкового тракту, щоб з'ясувати всі пошкодження, викликані вогнепальним снарядом, що ранить, і прийняти остаточне рішення про характер операції. Огляд починають з першої зустрітої пошкодженої петлі кишки, від неї йдуть вгору до шлунка, а потім - вниз до прямої кишки. Оглянута петля кишки має бути занурена в черевну порожнину, потім витягають для огляду іншу петлю.
Після ретельного обстеження шлунково-кишкового тракту хірург приймає рішення про характер оперативного втручання: зашивання незначних отворів у шлунку або кишечнику, резекція ураженої ділянки та відновлення прохідності кишкової трубки, резекція ділянки ураженої тонкої кишки та накладання анастомозу «кінець у кінець» », а при пошкодженні товстої »кишки-виведення її кінців назовні, фіксація до передньої черевної стінки на кшталт двоствольного протиприродного анусу. Якщо це здійснити не вдається, то передню черевну стінку виводиться лише кінець проксимального відрізка товстої кишки, а кінець дистального відрізка ушивається трирядним швом шовком. У наведених випадках (поранення прямої кишки) вдаються до накладання протиприродного заднього проходу на сигмоподібну кишку.
Кожен із методів має свої свідчення. При незначних і рідко розташованих отворах у кишці роблять їх ушивання тільки після економного висічення країв вхідного та вихідного отворів. Резекцію проводять при великих ранових отворах та її повних розривах, при відривах кишки від брижі та поранення основних судин брижі та за наявності близько розташованих кількох отворів у кишці. Резекція кишки є травматичною операцією, тому вона провадиться за суворими показаннями. З метою боротьби з наростаючою інтоксикацією, парезом кишечника та перитонітом здійснюють декомпресію кишечника (трансназальну через апендикоцекостому, цекостому – тонкий кишечник; трансназальну та трансанальну (протиприродний анус) – тонкий і товстий кишечник). Одночасно широко дренують черевну порожнину по Петрову. Ліквідація калового нориці здійснюється в СВПГГ. Питання дренування черевної порожнини вирішується індивідуально.
Після лапаротомії ретельно пошарово зашивають рану передньої черевної стінки, оскільки у поранених у живіт у післяопераційному періоді нерідко буває розбіжність черевної рани та евентрація кишківника. Щоб уникнути нагноєнь підшкірної клітковини та флегмони передньої черевної стінки, шкірну рану, як правило, не зашивають.
Найбільш часті ускладнення в післяопераційний період у поранених у живіт – перитоніт та пневмонії, тому профілактиці та лікуванню їх приділяється першорядна увага.
Спеціалізована медична допомога
Спеціалізована медична допомога в ГБФ здійснюється у спеціалізованих шпиталях для поранених у груди, живіт, таз. Тут проводиться повне клінічне та рентгенологічне обстеження та лікування поранених, як правило, вже оперованих з приводу вогнепальних поранень живота на попередньому етапі медичної евакуації. Лікування включає повторні операції з приводу перитоніту та подальше консервативне лікування, розтин гнійників черевної порожнини, хірургічне лікування кишкових свищів та інші відновлювальні операції на шлунково-кишковому тракті.Прогноз при вогнепальних пораненнях живота і в наш час залишається важким. За даними Н. Mondor (1939), післяопераційна смертність у поранених у живіт становить 58%. Під час подій на озері Хасан смертність серед оперованих дорівнювала 55% (М. Н. Ахутін, 1942). Під час Великої Вітчизняної війни летальність після операцій на черевній порожнині становила 60%. У сучасних локальних війнах торакоабдомінальні поранення дають 50% летальності, ізольовані поранення живота – 29% (К. М. Лісіцин, 1984).
При комбінованих променевих ураженнях хірургічне лікування вогнепальних поранень живота починають на етапі кваліфікованої медичної допомоги та обов'язково поєднують із лікуванням променевої хвороби. Операції мають бути одномоментними і радикальними, оскільки з розвитку променевої хвороби різко зростає ризик інфекційних ускладнень. У післяопераційний період показано масивну антибактеріальну терапію, переливання крові та плазмозамінників, введення вітамінів тощо.
Хірургічна допомога полягає в долікуванні оперованих раніше в ОмедБ, виявлення та ліквідації виниклих пізніх ускладнень(нагноєння операційної рани та лігатурні нориці, евентрації, нориці тонкого та товстого кишечника, жовчні нориці, спайкові процеси та кишкова непрохідність, піддіафрагмальні та тазові абсцеси), а також у проведення відновлювальних операційна шлунково-кишковому тракті (закриття кишкових нориць), паренхіматозних органах. Поранені, які не були оперовані на попередньому етапі, а одразу доставлені до СВПГГ, піддадуться хірургічній обробці в обсязі, що проводиться в ОмедБ.
Вогнепальні поранення живота
Частота вогнепальних поранень живота у структурі поранень у Велику Вітчизняну війну коливалася від 1,9 до 5 %. У сучасних локальних конфліктах кількість поранень живота збільшилася до 10% (М. Ganzoni, 1975), а поданим D. Renault (1984), кількість поранених у живіт перевищує 20%.
Класифікація поранень живота
Залежно від виду зброї поранення діляг на кульові, осколкові та нанесені холодною зброєю. У першу світову війну осколкові поранення живота склали 60%, кульові - 39%, рани, нанесені холодною зброєю - 1%. Під час другої світової війни осколкових поранень живота було 60,8 %, кульових - 39,2 %. Під час військових дій в Алжирі (А. Delvoix, 1959) нульові поранення відзначені у 90% поранених, уламкові - у 10%.
За характером ушкодження тканин та органів живота поранення поділяють:
Непроникні поранення:
а) з пошкодженням тканин черевної стінки,
б) із позаочеревинним ушкодженням підшлункової залози, кишечника, нирок, сечоводу, сечового міхура.
Проникні поранення черевної порожнини:
а) без ушкодження органів черевної порожнини,
б) з пошкодженням порожнистих органів,
в) із пошкодженням паренхіматозних органів,
г) з пошкодженням порожнистих та паренхіматозних органів,
д) торакоабдомінальні та абдоміноторакальні,
е) поєднані з пораненням нирок, сечоводу, сечового міхура,
ж) поєднані з пораненням хребта та спинного мозку. Непроникні поранення животабез позаочеревинного ушкодження органів (підшлункова залоза та ін.) у принципі належать до категорії легких ушкоджень. Їх характер залежить від величини і форми снаряда, що ранить, а також від швидкості і напряму його польоту. При перпендикулярній до живота траєкторії польоту кулі або осколки на вильоті можуть застрягти в черевній стінці, не пошкодивши очеревину. Косі та тангенціальні поранення стінки живота можуть викликатись снарядами з великою кінетичною енергією. У такому випадку, незважаючи на позачеревний хід кулі або уламка, можуть бути важкі забиття тонкого або товстого кишечника з наступним некрозом ділянки їх стінки та перфоративним перитонітом. Загалом при вогнепальних пораненнях лише черевної стінки клінічна картина легша, проте можуть спостерігатися симптоми шоку та симптоми проникаючого поранення живота. В умовах МПП, а також приймально-сортувального відділення ОМедБ або госпіталю достовірність діагностики ізольованого поранення стінки живота знижується, тому будь-яке поранення має розглядатися як потенційно проникне. Лікувальна тактика на МПП зводиться до термінової евакуації пораненого в ОМедБ, в операційній ревізії проводять рани з метою встановити її істинний характер.
Під час Великої Вітчизняної війни проникні поранення живота зустрічалися втричі частіше, ніж непроникні. За даними американських авторів, у В'єтнамі проникні поранення живота мали місце у 98,2% випадків. Поранення, коли куля чи уламок не пошкоджують внутрішній орган, дуже рідкісні. Під час Великої Вітчизняної війни у оперованих на черевній порожнині поранених у 83,8% випадків виявлено пошкодження одного або кількох порожніх органів одночасно. Серед паренхіматозних органів у 80% випадків мало місце ушкодження печінки, у 20% – селезінки.
У сучасних локальних конфліктах 60-80-х років при проникаючих пораненнях живота ушкодження порожнистих органів спостерігалися у 61,5 %, паренхіматозних органів у 11,2 %, поєднані поранення порожнистих та паренхіматозних органів приблизно – у 27,3 % (Т. А. А.). Міхопулос, 1986). У той самий час при проникаючих пораненнях живота в 49,4 % вхідний отвір розташовувалося над черевної стінці, а інших областях тіла. Під час Великої Вітчизняної війни шок спостерігався більш ніж у 70% поранених у живіт. Під час операції у 80% поранених у животі виявляли від 500 до 1000 мл крові.
Клініка поранень живота
Клініку та симптоматику проникаючих вогнепальних поранень живота визначає поєднання трьох патологічних процесів: шоку, кровотечі та перфорації порожнього органу (кишкового тракту, шлунка, сечового міхура). У перші години домінує клініка крововтрати та шоку. Через 5-6 годин з поранення розвивається перитоніт. Приблизно у 12,7% поранених є абсолютні симптоми проникаючих поранень живота: випадання нутрощів з рани (сальника, петель кишечника) або витікання з ранового каналу рідин, що відповідають вмісту черевних органів (жовчі, кишкового вмісту). У разі діагноз проникаючого поранення живота встановлюється під час першого огляді. За відсутності даних симптомів точна діагностика проникаючих поранень у живіт на МПП утруднена через тяжкий стан поранених, зумовлений затримкою виносу з поля бою, несприятливими погодними умовами (спека або холод у зимовий час), а також тривалістю та травматичністю транспортування. Особливості клінічного перебігу поранень різних органів
Поранення паренхіматозних органів
Для поранень паренхіматозних органів характерні сильна внутрішня кровотеча та скупчення крові в черевній порожнині. При наскрізних пораненнях живота діагностиці допомагає локалізація вхідного та вихідного отвору. Подумки з'єднуючи їх, можна приблизно уявити, який орган чи органи постраждали. При сліпих пораненнях печінки або селезінки вхідний отвір зазвичай локалізується або у відповідному підребер'ї або частіше – у районі нижніх ребер. Ступінь вираженості симптому (зокрема і крововтрати) залежить від розмірів руйнувань, завданих снарядом, що ранять. При вогнепальних пораненнях живота з паренхіматозних органів найчастіше ушкоджується печінка. При цьому розвивається шок, в черевну порожнину, крім крові, виливається жовч, що призводить до розвитку надзвичайно небезпечного жовчного перитоніту. Клінічно поранення селезінки виявляються симптомами внутрішньочеревної кровотечі та травматичного шоку.
Поранення підшлункової залози трапляються рідко - від 1,5 до 3%. Одночасно з підшлунковою залозою нерідко пошкоджуються прилеглі великі артерії та вени: черевна, верхня брижова артерія і т. д. Велика небезпека розвитку панкреанекрозу внаслідок тромбозу судин та впливу на пошкоджену залозу панкреатичних ферментів. Таким чином, у клініці поранень підшлункової залози у різні періоди превалюють або симптоми крововтрати та шоку, або симптоми гострого панкреанекрозу та перитоніту.
Поранення порожніх органів
Поранення шлунка, тонких і товстих кишок супроводжуються утворенням одного або кількох (при множинних пораненнях) отворів різної величини та форми у стінці перерахованих органів. Кров і шлунково-кишковий вміст потрапляють у черевну порожнину та змішуються. Крововтрата, травматичний шок, велике закінчення кишкового вмісту пригнічують пластичні властивості очеревини – генералізований перитоніт настає раніше, ніж встигає розвинутися відмежування (осумкування) пошкодженої ділянки кишки. При ревізії товстого кишечника необхідно мати на увазі, що вхідний отвір у кишці може розташовуватися на поверхні, покритій очеревиною, а вихідний - на не покритих очеревиною ділянках, тобто заочеревинно. Непомічені вихідні отвори в товстій кишці призводять до розвитку калових флегмон у заочеревинній клітковині. Таким чином, при вогнепальних пораненнях порожніх органів у поранених у перші години домінують симптоми травматичного шоку, а через 4-5 год превалює клініка перитоніту: біль у животі, блювання, почастішання пульсу, напруга м'язів черевної стінки, болючість живота при пальпації, затримка метеоризм, припинення перистальтики, симптом Щеткіна – Блюмберга тощо.
Поранення нирок та сечоводів
Поранення нирок та сечоводів часто поєднуються з пораненнями інших органів живота, тому протікають особливо тяжко. У околонирковій та заочеревинній клітковині швидко накопичується змішана з сечею кров, утворюючи гематоми та викликаючи збільшення задньобокових відділів живота. Сечова інфільтрація гематом супроводжується розвитком паранефриту та уросепсису. Постійною при пораненнях нирки є гематурія. Клінічно поранення сечоводів у першу добу ніяк не виявляються, надалі з'являються симптоми сечової інфільтрації та інфекції.
Шок, кровотеча і перитоніт не тільки формують клініку раннього періоду вогнепальних поранень живота, але відіграють найважливішу роль у цих важких поранень військового часу.
Ускладнення, що виникають у постраждалих із пораненнями черевної стінки, органів черевної порожнини та заочеревинного простору, у своїй більшості не є специфічними. Вони виникають при найрізноманітніших хірургічних захворюваннях та ушкодженнях і є неминучими супутниками абдомінальної хірургії.
Чинниками, що сприяють виникненню ускладнень, є неповна санація черевної порожнини, неадекватне дренування зони ушкодження, велика крововтрата, поранення товстої кишки, пошкодження кількох органів черевної порожнини і, безперечно, наявність поєднаних поранень шиї та грудей.
Насамперед це відноситься до гнійних ускладнень: нагноєння ран, евентерації, кишкових свищів, абсцесів черевної порожнини, перитоніту, флегмони черевної стінки, флегмони черевної клітковини. Прогресування гнійних ускладнень на тлі масивної крововтрати, гепатиту, ВІЛ-інфекції призводить до тяжкого перебігу сепсису та несприятливого результату.
За даними, частота гнійно-септичних ускладнень при вогнепальних пораненнях живота сягає 53%.
Неспецифічнимиє такі ускладнення, як післяопераційна гастродуоденалальна кровотеча, динамічна і механічна кишкова непрохідність, псевдомембранозний коліт, геморагічний цистит.
Нагноєння ран черевної стінки, так само як і ран шиї та грудної стінки, проявляються на 3-5 добу післяопераційного періоду. Діагностика нагноєння в підшкірній клітковині не становить труднощів. При нагноєнні тканин під апоневрозом місцеві зовнішні ознаки, крім хворобливості при пальпації, відсутні.
Великий запальний інфільтратможе визначатися як щільне утворення з нечіткими межами, розташоване у глибоких шарах черевної стінки. У разі своєчасна діагностика значно полегшується під час використання УЗД.
Ушивання рани черевної стінкиМетодом вибору у лікуванні нагноєнь черевної стінкиє чрес-шкірне дренування гнійної порожнини під контролем УЗД із залишенням у ній двопросвітного дренажу для аспірації з промиванням.
Зовнішні кишкові нориці, як правило, мають трубчастий характер і виникають внаслідок недіагностованої неспроможності кишкових швів у тих випадках, коли навколо зони ушкодження сформувався спайковий процес та кишковий вміст не поширився на вільну черевну порожнину.
У таких випадках для визначення лікувальної тактикивиконують рентгенівське дослідження із заповненням свищевого ходу рідкою суспензією сульфату барію з подальшим контролем пасажу контрастної речовини по кишечнику. За відсутності перешкоди для нормального пасажу кишкового вмісту (спайковий процес, посттравматичні стриктури), нориці через деякий час гояться без хірургічного втручання.
Зовнішні гнійні нориціспостерігаються після вогнепальних поранень. Причиною їх виникнення можуть бути сторонні тіла (уривки одягу, металеві уламки), не видалені при первинній хірургічній обробці, лавсанові та шовкові лігатури, остеомієліт кісток таза, нижніх ребер.
Неспроможність швів черевної стінкипроявляється евентрацією органів. Евентрація органів черевної порожнини виникає на 8-14 добу після операції і є наслідком прорізування швів, накладених на черевну стінку у постраждалих з постгеморагічною анемією, гіпопротеїнемією, нагноєнням лапаротомної рани та парезом шлунково-кишкового тракту. Дуже рідко евентрація є наслідком недбалого ушивання апоневрозу, коли хірург захоплює шов менше 10 мм розсіченого апоневрозу білої лінії живота. Провокуючим фактором є фізична напруга (кашель, порушення постільного режиму).
Евентраціяможе бути підшкірною, частковою та повною. Евентрація у будь-якому варіанті проявляється тим, що післяопераційна наклейка раптово рясно промокає серозною рідиною, часто із слабким геморагічним компонентом. Якщо після зняття наклейки шви на шкірі цілі та рідина надходить між швами, йдеться про підшкірну або часткову евентрацію. При повній евентації під пов'язкою лежать органи, що випали - найчастіше петля тонкої кишки і ділянка великого сальника.
Підшкірна та неповна евентраціяпідлягають консервативному лікуванню з фіксацією країв рани смужками пластиру та призначенням постільного режиму протягом 2-3 тижнів.
Пацієнтів із повною евентрацієюнеобхідно оперувати під загальним знеболенням із міорелаксантами. Операція полягає в релапаротомії, санації та дренуванні черевної порожнини і, при необхідності, висічення некротичних ділянок черевної стінки. Черевну стінку пошарово ушивають із залишенням двопросвітного дренажу над апоневрозом. При сумніві в надійності швів додатково накладають П-подібні шви, що підтримують, через всі шари, які зав'язують на силіконових трубках - прокладках без натягу.
Виявлена у ранні терміни, евентраціязбільшує терміни стаціонарного лікування, але, як правило, не є причиною смерті.
Ви коли-небудь замислювалися над тим, як це відчути вогнепальне поранення? Що відбувається з тілом, коли куля пробиває шкіру, рве м'язи, дробить кістки? Вогнепальне поранення значно відрізняється від будь-яких інших видів ран. Вхідний отвір моментально оточується зоною некрозу, відновити тканини вже неможливо. І, на жаль, з року в рік шанси нарватися на кулю виростають навіть у звичайної людини.
Найчастіше куля не проходить крізь тіло жертви наскрізь. Зустрівши на шляху кістку, вона починає рикошетити, завдаючи ще більшої шкоди.
Жіноча частка
Жінки, які отримали тяжкі поранення, виживають на 14% частіше за чоловіків. Вчені вважають, що це може бути пов'язане з негативним впливом чоловічих статевих гормонів на травмовану імунну систему.
Життя чи смерть
Імовірність виживання після вогнепального поранення залежить від кількох факторів. Має значення місце розташування рани, рівень втрати крові та як швидко постраждалого доправлять до лікарні. Загалом за останні чверть століття при вогнепальних пораненнях виживає на 40% більше людей, ніж раніше.
Постріл у голову
При пострілі в голову куля пролітає крізь мозок так швидко, що тканини не рвуться, а ніби розштовхуються убік. Втім, результат однаково однаковий.
Сторона тіла
Сторона тіла при пораненні має велике значення. Постріл у ліву сторону викликає значну кровотечу, тоді як поранення правої сторони кровоточить меншою мірою. Просто тут нижчий тиск.
Кровотеча
Найчастіше смерть пораненого настає внаслідок кровотечі, а чи не внаслідок самого поранення. Тобто, якби лікарі встигали на місце події у 100% випадків, більшість смертей вдалося б запобігти.
Інфекції
Найгірше буде поранення в живіт. Лікарям доведеться дуже постаратися, щоб урятувати жертву, а потім надійно усунути наслідки. Пошкоджений шлунок або кишечник починають поширювати інфекцію моментально.
Траєкторія
Постріл ззаду в потилицю справді залишає людині шанс вижити. У той же час постріл у голову з боку гарантовано летальний. Це тому, що куля, що летить по прямій траєкторії, зазвичай руйнує тільки одну півкулю мозку, а ось постріл збоку знищить обидва.
Ударна хвиля
Доторкаючись до тіла куля породжує ударну хвилю, що поширюється зі швидкістю 1565 м/с. Потім кінетична енергія снаряда передається тканинам, провокуючи виникнення тривалих коливань, що руйнують тканини.
Калібр та поранення
Поранення кулею калібру 7,62х39мм з АКМ буде менш небезпечним, ніж поранення калібром 5,45х39 - куля з АК74 почне перекидатися при вході в тканини і завдасть набагато більших пошкоджень.
Перша медична допомога
Перша медична допомога на полі бою (в осередку поразки): швидкий розшук пораненого, накладення на рану живота великий (особливо при випаданні з ран петель кишечника, сальника) широкої асептичної пов'язки. Кожен боєць повинен знати, що вправляти нутрощі, що випали з рани, не можна. Пораненому вводять аналгетики. При поєднаних ушкодженнях (пораненнях) надається відповідна медична допомога. Наприклад, при поєднаному пораненні живота та пошкодженні кінцівки роблять її транспортну іммобілізацію і т.д. Евакуація з поля бою - на ношах, при великій крововтраті - з опущеним головним кінцем.
Долікарська допомога
Долікарська допомога (МПБ) дещо ширша за заходи першої медичної допомоги. Виправляють раніше накладену пов'язку. Пов'язка, що накладається на ЛШБ, має бути широкою – охоплювати всю черевну стінку, що іммобілізує. Вводять аналгетики, серцеві засоби, зігрівають і забезпечують щадне транспортування на МПП на ношах.
Перша лікарська допомога
Перша лікарська допомога (МПП). Основні невідкладні заходи спрямовані забезпечення евакуації поранених наступного етапу евакуації в найкоротші терміни. Під час медичного сортування поділяють поранених у живіт на 3 групи:
I група– поранені у стані середньої тяжкості. Виправляють пов'язки або накладають нові, водять антибіотики, анатоксин правця і морфін гідрохлорид. Випали начинки не вправляють. Стерильним пінцетом обережно прокладають стерильні марлеві серветки між петлями кишок та шкірою та зверху накладають їх великими марлевими компресами, щоб не викликати охолодження петель кишечника у дорозі. Компреси фіксують широким бинтом. У холодну поранення укладають ковдрами, обкладають грілками; охолодження посилює шок. Цих поранених евакуюють в першу чергу санітарним транспортом (бажано по повітрю) в положенні лежачи на спині з зігнутими колінами, під які підкладають подушку з ковдри, пальта або наволочки, набитої соломою.
ІІ група– поранені у тяжкому стані. Для підготовки до евакуації виконують протишокові заходи: паранефральні або вагосимпатичні блокади, внутрішньовенне введення поліглюкіну та знеболювальних засобів, дихальні та серцеві аналептики тощо. У разі поліпшення стану терміново евакуюють санітарним транспортом на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Особовий склад МПП повинен знати, що при пораненні живота не можна не пити не їсти.
ІІІ група-на МПП залишаються поранені в термінальному стані для догляду та симптоматичного лікування.
Кваліфікована медична допомога
Кваліфікована медична допомога (ОМЕДБ). В ОМедБ, де здійснюється кваліфікована хірургічна допомога, за показаннями оперують усіх поранених у живіт. Найважливіша роль належить медичному сортуванню. Не термін з моменту поранення, а загальний стан пораненого та клінічна картина повинні визначати показання до операції.
Принцип: що коротше термін до операції пораненого з проникаючим пораненням живота, то більше вписувалося шансів на сприятливий успіх, крім правильність іншого принципу: що важче стан поранених, то більше вписувалося небезпеки самої операційної травми. Ці протиріччя вирішуються проведенням ретельного медичного сортування поранених у живіт, за якої виділяють такі групи:
І група- поранені з симптомами масивного внутрішньочеревного або внутрішньоплеврального (при тораколюмбальних пораненнях) кровотечі негайно направляють в операційну.
ІІ група– поранені без чітких ознак внутрішньої кровотечі, але в стані шоку ІІ-ІІІ ступеня прямують у протишоковий намет, де протягом 1-2 год. проводиться протишокова терапія. У процесі лікування шоку серед тимчасово неоперабельних виділяють дві категорії: а) поранені, у яких вдалося досягти сталого відновлення найважливіших життєвих функцій з підйомом артеріального тиску до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Ці поранені прямують до операційної; б) поранені без точних ознак внутрішньої кровотечі, що вимагають термінового оперативного лікування, у яких не вдалося домогтися відновлення порушених функцій організму, та артеріальний тиск залишається нижчим за 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Вони визнаються неоперабельними та вирушають для консервативного лікування до госпітального відділення ОМедБ.
ІІІ група– пізно доставлені поранені, стан яких задовільний, а перитоніт має тенденцію до обмеження – їх направляють до стаціонару для спостереження та консервативного лікування.
IVгрупа– поранені у термінальному стані, вони направляються до госпітального відділення для консервативного лікування.
Vгрупа- Поранені з непроникними пораненнями живота (без пошкодження внутрішніх органів). Тактика стосовно цієї категорії поранених багато в чому залежить від медико-тактичної обстановки, в якій працює ОМедБ. Як було зазначено, будь-яке поранення стінки живота в МПП і ОМедБ має розглядатися як потенційно проникаюче. Тому в принципі ОМедБ, якщо дозволяють умови (малий потік поранених), у кожного пораненого в операційній повинна бути ревізія рани стінки живота, щоб візуально переконатися, який характер має поранення (проникаючий або непроникний). При проникаючому пораненні хірург зобов'язаний, закінчивши первинну хірургічну обробку рани черевної стінки, зробити середньо серединну лапаротомію і зробити ретельну ревізію органів черевної порожнини.
При несприятливій медико-тактичній обстановці після показання медичної допомоги (антибіотики, знеболювальні засоби) поранених слід терміново евакуювати у ВПСГ.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування вогнепальних поранень живота базується на наступних твердо встановлених положеннях:
оперативне втручання, вироблене пізніше 8-12 год. З моменту поранення, може врятувати пораненого з проникаючим пораненням живота і ушкодженням внутрішніх органів;
результати хірургічного лікування будуть тим кращими, ніж коротший термін, скажімо, 1-1,5 ц., Тобто до розвитку перитоніту, що можливо при евакуації поранених з поля бою або з МПП авіаційним (вертольотним) транспортом;
на МПП пораненого з внутрішньочеревною кровотечею, що триває, затримати для проведення трансфузійної терапії недоцільно, тому проведення реанімаційних заходів, включає трансфузійну терапію, під час транспортування пораненого повітряним або наземним видом транспорту вкрай бажано і необхідно;
медичні установи, де надається хірургічна допомога пораненим із проникаючими пораненнями живота (ОМедБ, СВПГГ), мають бути укомплектовані достатнім штатом хірургів високої кваліфікації, які мають досвід у хірургії черевної порожнини;
операції при проникаючих пораненнях живота повинні бути забезпечені досконалим знеболенням та адекватною трансфузійною терапією. Переважний ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів та використанням розчину новокаїну для блокади рефлексогенних зон у процесі оперативного втручання;
лапаротомний розріз повинен забезпечувати доступ до всіх відділів черевної порожнини, техніка операції повинна бути проста по виконанню і надійна за кінцевим результатом;
операції на органах черевної порожнини мають бути нетривалими за часом. Для цього хірург повинен швидко та добре орієнтуватися у черевній порожнині та добре володіти технікою операції на органах черевної порожнини;
після операції поранених у живіт зупиняться нетранспортабельними на 7-8 днів;
спокій, догляд, інтенсивна терапія мають бути забезпечені там, де пораненому в живіт зроблено лапаротомію.
З технічного боку операції при проникаючих пораненнях живота мають деякі особливості. Насамперед дії хірурга мають бути спрямовані на виявлення джерела кровотечі. Зазвичай йому супроводжують ушкодження (поранення) печінки, селезінки, брижі, тонкого та товстого кишечника, рідше – підшлункової залози. Якщо в процесі пошуку пошкодженої судини виявляється поранена петля кишечника, її слід огорнути вологою серветкою, прошити товстою ниткою через брижу, вивести петлю з рани на черевну стінку та продовжувати ревізію. Джерелом кровотечі можуть насамперед бути паренхіматозні органи (печінка та селезінка). Спосіб зупинення кровотечі залежить від характеру ушкодження. При тріщинах та вузьких ранових каналах печінки можна провести пластичне закриття ділянки пошкодження пасмом сальника на ніжці. Пінцетом пасмо сальника вводять у рану чи тріщину, як тампон, і сальник фіксують до країв рани печінки тонкими кетгутовими чи шовковими швами. Також надходять з малими ранами селезінки та нирок. При більш великих пораненнях, розривах печінки окремі великі судини і жовчні протоки слід перев'язати, видалити нежиттєздатні ділянки, накласти П-подібні шви товстим кетгутом і зав'язуванням у рану печінки укласти сальник на ніжці. При відриві полюса нирки рану слід ощадливо висікти і вшити кетгутовими швами, використовуючи як пластичний матеріал пасмо сальника на ніжці. При великих руйнуваннях нирки та селезінки необхідно видаляти орган.
Інше джерело кровотечі - судини бриж, шлунка, сальника і т. д. Легування їх проводиться за загальними правилами. У будь-якому випадку слід звернути увагу на стан заочеревинної клітковини. Іноді заочеревинна гематома спорожняється в черевну порожнину через дефект парієтальної очеревини. Кров, що вилилася в черевну порожнину, потрібно ретельно видалити, так як згустки, що залишилися, можуть з'явитися ґрунтом для розвитку гнійної інфекції.
Після зупинки кровотечі хірург повинен приступити до ревізії шлунково-кишкового тракту, щоб з'ясувати всі пошкодження, викликані вогнепальним снарядом, що ранить, і прийняти остаточне рішення про характер операції. Огляд починають з першої пошкодженої петлі кишки, що зустрілася, від неї йдуть вгору до шлунка, а потім - вниз до прямої кишки. Оглянута петля кишки має бути занурена в черевну порожнину, потім витягають для огляду іншу петлю. Після ретельного обстеження шлунково-кишкового тракту хірург приймає рішення про характер оперативного втручання: зашивання незначних отворів у шлунку або кишечнику, резекція ураженої ділянки та відновлення прохідності кишкової трубки, резекція ділянки ураженої тонкої кишки та накладання анастомозу «кінець у кінець », а при пошкодженні товстої кишки - виведення її кінців назовні, фіксація до передньої черевної стінки на кшталт двоствольного протиприродного анусу. Якщо це здійснити не вдається, то на передню черевну стінку водиться тільки кінець проксимального відрізка товстої кишки, а кінець дистального відрізка вживається трирядним швом, шовком. У наведених випадках (поранення прямої кишки) вдаються до накладання протиприродного заднього проходу на сигмоподібну кишку. Кожен із методів має свої свідчення. При незначних і рідко розташованих отворах у кишці роблять їх ушивання тільки після економного висічення країв вхідного та вихідного отворів. Резекцію проводять при великих ранових отворах та її повних розривах, при відривах кишки від брижі та поранення основних судин брижі та за наявності близько розташованих кількох отворів у кишці. Резекція кишки є травматичною операцією, тому вона провадиться за суворими показаннями. З метою боротьби з наростаючою інтоксикацією, парезом кишечника та перитонітом здійснюють декомпресію кишечника (трансназальну через апендикоцекостому, цекостому – тонкий кишечник; трансназальну та трансанальну (протиприродний анус) – тонкий та товстий кишечник). Одночасно широко дренують черевну порожнину по Петрову. Ліквідація калового нориці здійснюється в СВПГГ. Питання дренування черевної порожнини вирішується індивідуально. Після лапаротомії ретельно пошарово зашивають рану передньої черевної стінки, оскільки у поранених у живіт у післяопераційному періоді нерідко буває розбіжність черевної рани та евентрація кишківника. Щоб уникнути нагноєнь підшкірної клітковини та флегмони передньої черевної стінки, шкірну рану, як правило, не зашивають.
Найбільш часті ускладнення у післяопераційний період у поранених у живіт – перитоніт та пневмонії, тому профілактиці та лікуванню їх приділяється першорядна увага.
Спеціалізована медична допомога
Спеціалізована медична допомога в ГБФ здійснюється у спеціалізованих шпиталях для поранених у груди, живіт, таз. Тут проводиться повне клінічне та рентгенологічне обстеження та лікування поранених, як правило, вже оперованих з приводу вогнепальних поранень живота на попередньому етапі медичної евакуації. Лікування включає повторні операції з приводу перитоніту та подальше консервативне лікування, розтин гнійників черевної порожнини, хірургічне лікування кишкових свищів та інші відновлювальні операції на шлунково-кишковому тракті.
Прогноз при вогнепальних пораненнях живота і в наш час залишається важким. За даними H. Mondor (1939), післяопераційна смертність у поранених у живіт становить 58%. Під час подій на озері Хасан смертність серед оперованих дорівнювала 55% (М. Н. Ахутін, 1942). Під час Великої Вітчизняної війни летальність після операцій на черевній порожнині становила 60%. У відповідних локальних війнах торакоабдомінальні поранення дають 50% летальності, ізольовані поранення живота – 29% (К. М. Лісіцин, 1984). При комбінованих променевих ураженнях хірургічне лікування вогнепальних поранень живота починають на етапі кваліфікованої медичної допомоги та обов'язково поєднують із лікуванням променевої хвороби. Операції мають бути одномоментними і радикальними, оскільки з розвитку променевої хвороби різко зростає ризик інфекційних ускладнень. У післяопераційний період показано масивну антибактеріальну терапію, переливання крові та плазмозамінників, введення вітамінів тощо. При комбінованих бойових ушкодженнях живота терміни госпіталізації мають бути збільшені.