☰

Основні здобутки сучасної хірургії. Проблема хірургії Проблеми хірургії

ГНІЙНА ІНФЕКЦІЯ – АКТУАЛЬНА

Лекція 9

Протягом усієї історії хірургії інфекція була однією з основних перешкод для її розвитку та розширення діапазону хірургічних втручань. В даний час, незважаючи на значні успіхи медичної науки, інфекція в хірургії залишається складною та дуже актуальною проблемою.

Як показують матеріалу XXIV конгресу Міжнародного товариства хірургів (Москва, 1971 р), кожен третій хворий, який звертається до хірурга в поліклініці, має ту чи іншу форму гнійного захворювання. Інфекція ускладнює від 10-15 до 45-50% (загалом близько 30%) всіх хірургічних втручань, які у стаціонарах. У 42,5% випадків безпосередньою причиною смертей є різні інфекційні ускладнення. Незважаючи на широке застосування антибіотиків, кількість ускладнень у хірургічній клініці залишається високою.

Державне значення проблеми поліпшення профілактики та лікування хворих з хірургічною інфекцією видно з того, що у стаціонарах та поліклініках у кожній країні щорічно лікуються мільйони хворих з гнійними захворюваннями, а вартість лікування та утримання їх у стаціонарах обчислюється мільярдами рублів.

Інфекція в хірургії є важливим розділом усіх хірургічних спеціальностей: хірургії, травматології, урології, гінекології, оториноларингології, офтальмології та ін. Лікар будь-якої спеціальності, який займається оперативною діяльністю, повинен добре знати основи профілактики та лікування гнійних захворювань.

Перше наукове дослідження про збудників гнійної інфекції виконав R.Koch (1878), який заклав основу вчення про специфічність бактерій. Виробляючи ін'єкції гнійного матеріалу тваринам, він викликав клінічно чітко відмежовані інфекційні процеси та довів і довів, що кожен із них викликається відповідним видом мікроорганізму. Завдяки запропонованим їм у 1881 році методам культивування мікроорганізмів на твердих та прозорих середовищах, йому вдалося виділити різні види бактерій, здійснити виготовлення їх чистих культур. За цим був етап відкриття різних збудників гнійних процесів і визначення місць їх знаходження, умов життєдіяльності, здатності опору і т.д. Поступово кількість збудників гнійних захворювань і гнійних запальних процесів ран збільшилася за рахунок відкриття як специфічних, так і неспецифічних бактерій: пневмокок (1883-1884), гонокок (1879-1885), кишкова паличка (1885), протей (1885) збудники анаеробних інфекцій (1892 і пізніше), грибки та

На тому ж XXIV конгресі Міжнародного товариства хірургів було відзначено наявність вже 29 аеробних та анаеробних бактерій, 9 грибків та 8 вірусів. Було зазначено, що з 1956 року почастішали випадки виникнення інфекцій, які викликаються грамнегативними бактеріями.


Аналіз матеріалів вітчизняної та зарубіжної літератури дозволяє зробити висновок, що основними збудниками хірургічної інфекції на сучасному етапі є патогенний плазмокоагулюючий полірезистентний стафілокок і різні грамнегативні мікроби сімейства Enterobacteriaceae і роду Pseudomonos, тобто. представники умовно патогенної мікрофлори, з якими в нормі організм справляється за рахунок природних факторів захисту, що еволюційно склалися, зазнають різких порушень після хірургічних втручань.

Відзначаючи важливу роль стафілококів у виникненні хірургічної інфекції, необхідно виділити два провідні фактори, що впливають на зростання інфекційних ускладнень у клініці. Це насамперед стала вельми поширеною патогенних стафілококів і великий відсоток їх носійства серед медичних працівників (таблиця), і хворих, що у медичних установах. А також здатність патогенних стафілококів до швидкої адаптації до хіміопрепаратів і, головним чином, до антибіотиків, які широко застосовуються в хірургічній практиці, що сприяє широкому поширенню полірезистентних форм стафілококів.

В даний час встановлено, що причиною гострих гнійних процесів у 786% хворих є стафілокок, причому в 687% випадків відзначається стафілококова моноінфекція.

У клінічній практиці нерідко доводиться мати справу зі змішаною (комбінованою) інфекцією, коли у розвитку патологічного процесу беруть участь мікроорганізми різних груп (наприклад - мікроорганізми піогенної та путридної груп. Змішана інфекція (поліінфекція) може виникати при асоціації мікробів не тільки груп аеробів, а й симбіозу аеробів та анаеробів. , а це дозволяє йому вибрати відповідне лікування та визначити прогноз.

Мікробні асоціації із зростанням мікробної антибіотикорезистентності почали зустрічатися часто. Якщо широкого застосування антибіотиків серед збудників хірургічної інфекції основну роль грав стрептокок, то вже наприкінці 40-х років поточного століття перше місце зайняв стафілокок.

З представників групи протею у гнійних ранах частіше зустрічається Proteus mirabilis. Протей може посилювати тяжкість гнійного процесу, обтяжувати перебіг стафілококової інфекції. Перебуваючи з симбіотичному або в антогоністичному взаємовідносинах з іншими збудниками інфекції, протей, як кишкова та синьогнійна паличка, може створювати умови для розмноження одних збудників та пригнічувати ріст та розмноження інших. У зв'язку з цим використання антибактеріальних препаратів для боротьби з рановою інфекцією має обов'язково передбачати цілеспрямовану дію на всю асоціацію мікробів.

Останніми роками виділено групу збудників гнійно-запальних захворювань – неклостридіальні анаероби, група не реєстрованих раніше умовно патогенних збудників. Останні можуть бути самостійними збудниками або перебувати в асоціації з аеробами. В етіології гнійної інфекції найбільше значення мають: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

Важливе значення для розвитку гнійного процесу, крім мікробного фактора, мають шляхи впровадженнямікробів в організм та поширенняїх у ньому. Добре відомо, що для розвитку гнійного захворювання мікроби повинні проникнути через пошкоджену шкіру або слизову оболонку у внутрішнє середовище організму. Неушкоджені шкіра та слизові оболонки є надійним бар'єром, через який гнійні мікроби проникнути не можуть. Пошкодження шкіри та слизових оболонок може бути результатом як механічної їх травми, так і наслідком впливу на них хімічних речовин, токсинів самих мікробів та інших агентів. Розмір пошкодження немає вирішального значення. Мікроорганізми проникають у внутрішнє середовище організму як через великі, і через дуже дрібні порушення цілості покривів тіла (мікротравми). Через дефект епітелію мікроорганізми проникають у міжклітинні простори, лімфатичні судини і зі струмом лімфи заносяться в тканини, що глибше лежать (шкіру, підшкірну клітковину, лімфатичні вузли тощо). За наявності фокусу гнійного вогнища поширення запального процесу може відбуватися на кшталт «продовження», інфільтрування тканин.

Вхідними воротами для мікроорганізмів можуть служити отвори проток сальних та потових залоз, молочних залоз, а також сечовивідні шляхи та жовчовивідні протоки.

Подальше поширення та розвиток запального процесу залежить від дози та вірулентностіпроникли в тканини організму мікробів і імунобіологічних силорганізму (схема). При великій кількості вірулентних мікробів і слабкості захисних сил організму запальний процес отримує можливість для поширення і може перейти з місцевого в загальний. Якщо кількість мікробів та їх вірулентність невеликі, а імунобіологічні сили організму значні, запальний процес швидко припиняється.

Велике впливом геть розвиток запального процесу надають місцеві анатомо-фізіологічні умовиМікроорганізми зустрічають значний опір в областях тіла, що мають добре розвинену мережу кровоносних судин, та активніше розвиваються в областях із недостатнім кровообігом. Так, наприклад, на голові та на обличчі, де є густа мережа кровоносних судин, гнійні процеси розвиваються значно рідше, ніж в інших областях тіла.

Місцеві імунобіологічні особливості тканин також впливають на частоту та тяжкість розвитку гнійних процесів. Дуже значний опір тканин тих областей тіла, які постійно піддаються впливу мікробів та їх токсинів. Так, гнійні процеси в області промежини трапляються рідше, ніж в інших областях, а процеси регенерації тут розвиваються швидше.

Для розвитку мікробів у тканинах організму необхідне певне час,протягом якого вони пристосовуються до нового біологічного середовища. Вважається, що мікроорганізми, що потрапили в рану, починають проявляти свою життєдіяльність і розмножуватися в середньому через 6 годин. На цьому заснована методика обробки випадкових ран у перші години після травми, яка має на меті видалити мікроби з пошкодженими тканинами, щоб запобігти розвитку у тканинах гнійного процесу.

Моментами, що сприяють розвитку мікробів у тканинах організму при проникненні їх через дефект шкіри та слизових оболонок є:

а) наявність у зоні травми живильного середовища (крововиливи, мертві тканини);

б) одночасне проникнення кількох груп мікробів, які мають синергічну дію (поліінфекція);

в) приєднання до мікробів мікроорганізмів, що потрапили в тканини, з більш високою вірулентністю.

Зазвичай запальний процес, викликаний будь-яким видом мікроба, протікає легше, ніж процес, виникненню якого сприяли кілька мікроорганізмів. Вторинне інфікування тканин не тільки посилює перебіг запального процесу, але й нерідко підвищує біологічну активність первинного збудника. Тому при обстеженні та лікуванні хворих на гнійні захворювання необхідно особливо чітко виконувати правила асептики.

Реакція організму хворого використання мікробів супроводжується місцевими та загальними проявами.Ступінь прояву, вираженість місцевих клінічних ознак (симптомів) запального процесу у різних хворих різна. Це від стану реактивності організму хворого. Прийнято говорити про гіперергічної, нормергічної та гіпоергічної реакціях.

При гіперергічній реакції місцевий гнійний процес розвивається бурхливо, швидко поширюється на оточуючі тканини, судинні пучки з утворенням у них тромбозів. При цьому в патологічний процес залучаються лімфатичні судини та вузли, що сприяє розвитку тяжкої загальної реакції організму на інфекцію. Це нерідко призводить хворого до загибелі, незважаючи на своєчасне та раціональне лікування. При інших видах реакції організму на мікробний агент патологічний процес розвивається менш бурхливо та повільніше.

Місцева реакція макроорганізму на проникнення до нього мікроорганізмів виражається розвитком місцевих захисних бар'єрівНасамперед навколо вогнища запалення утворюється інфільтраційний вал, що відмежовує це вогнище від внутрішнього середовища організму. Такими ж бар'єрами є лімфатичні судини та вузли. У процесі розвитку місцевої тканинної реакції та розмноження сполучної тканини навколо запального вогнища утворюється грануляційний вал, який ще надійніше відмежовує гнійне вогнище. За наявності високовірулентної інфекції та слабкої реакції організму хворого захисні бар'єри навколо гнійного вогнища утворюються повільно, що веде до поширення інфекції через лімфатичні судини у кровоносне русло. У таких випадках розвивається загальнаінфекція.

Збудники гнійної інфекції мають широке поширення в навколишньому середовищі людини і одночасно є природними мешканцями організму в якості симбіонтів. Особливо багато обсіменені мікроорганізмами області пахових складок, область заднього проходу, пахвових ямок, а також ротова порожнина, порожнина носоглотки, товстий кишечник. Серед сапрофітів та маловірулентних штамів знаходяться високо патогенні мікроби.

За відомих умов співіснування мікро- та макроорганізму набуває характеру патологічних взаємин, розвивається аутоінфекція.Вона може виникати, з одного боку, внаслідок зміни деяких біологічних властивостей мікроорганізмів – з'являються штами з новими антигенними властивостями або підвищується активність первинних мікроорганізмів, або внаслідок попадання мікроорганізмів у нові умови – впровадження мікроорганізмів у глибокі тканини через дефекти шкірних покривів та слизових оболонок.

У хірургічній практиці особливе значення надається:

1) загальної та місцевої анаеробної, аеробної та гнильної (неклостридіальної) інфекції, що викликає різноманітні зміни як у поверхнево розташованих тканинах, так і у внутрішніх органах;

2) інфекції післяопераційних ран;

3) інфекції при відкритих та закритих ушкодженнях органів та тканин.

Нині добре відомо, що в організм патогенних мікроорганізмів необов'язково веде до розвитку захворювання. Виникнення останнього пов'язане з певним станом організму та його ставленням до збудника інфекції, що нерідко має вирішальне значення для розвитку запального процесу. У той самий час у розвиток запального процесу у зоні перебування мікробів певне значення має їх вірулентність, тобто. здатність виробляти токсичні, антифагоцитарні та ферментативні речовини, які надають руйнівну дію на тканині, викликають подразнення нервових рецепторів, чим знижують місцевий тканинний захист організму. Чим інтенсивніше виражена вірулентність мікроорганізмів, тим менше їх потрібно для того, щоб викликати порогову патологічну реакцію в тканинах.

Велике значення для розвитку запального процесу має вибірковість локалізації мікроорганізмів в органах та тканинах, яка виражається еволюційною пристосованістю мікробів до проживання саме в цих органах та тканинах (тканинний чи органний тропізм). Ця вибірковість обумовлена ​​тим, що у певних органах і тканинах мікроорганізми знаходять умови, необхідних їх життєдіяльності. За відсутності цих умов, навіть за значної кількості мікробних тіл у тканинах, запальний процес у яких може розвинутися.

Оскільки в основі розвитку запального процесу лежить взаємодія макроорганізму з мікроорганізмами, то фактором, що визначає перебіг цього запального процесу, є реактивна здатність макроорганізму, що характеризує його захисні можливості. Вона складається із загальної (неспецифічної реактивності), імунологічної реактивності та зі стану алергічної перебудови організму.

Загальна (неспецифічна) реактивністьмакроорганізму визначається такими чинниками (П.Ф.Заблудовський, 1969 р.):

1 – індивідуальністю організму (тканини),яка при незначній вірулентності мікробного фактора та при схильності чи стійкості особини до інфекції дає виражену чи слабку реакцію на впровадження мікроба;

2 – спадковістю;

3 – насиченістю тканин продуктами харчування,що сприяє природній стійкості тканин до інфекції та вироблення специфічних антитіл;

4 – вітамінним балансом,зменшення якого призводить до зниження стійкості макроорганізму до інфекції.

Імунологічна реактивністьзаснована на здатності макроорганізму виробляти антибактеріальні речовини, що відіграють роль захисту від інвазії незліченної кількості чужорідних організмів із навколишнього середовища. До цих речовин відносяться лізоцим, алексин (комплмент), гамма-глобулін та ін.

Філогенетично найдавнішим механізмом імунітету до інфекції є фагоцитарна реакція клітин мезенхімального походження. Поряд із фагоцитозом, або у поєднанні з ним, або незалежно від нього, важливу роль у боротьбі з інфекцією відіграє вироблення макроорганізмом спеціальних гуморальних факторів захисту – антитіл та антитоксинів. Обов'язковою умовою для утворення антитіл є проникнення в клітини-продуценти антигену, який сенсибілізуючи плазматичні клітини, обумовлює синтез специфічних гамма-глобулінів у їх цитоплазмі.

На процеси інфекції та імунітету великий вплив надають гормональні фактори, які нерідко визначають їхню долю. Особливо важливе в цьому відношенні мають гормони гіпофізо-адренокортикальної системи, оскільки їм належить основна роль у здійсненні захисного адаптаційного механізму, спрямованого на підтримку та відновлення гомеостазу за його порушення. Відповідно до концепції стресу Сальє, під впливом загального чи місцевого стресу через гіпоталамус відбувається активація аденогіпофіза. Останній своїм адренокортикотропним гормоном (АКТГ) стимулює функцію надниркових залоз, зумовлюючи посилене виділення протизапального гормону – кортизону. Поруч із відбувається виділення іншого – соматотропного гормону (гормону зростання), а корою надниркових залоз – запального гормону типу дезоксикортикостерону і альдостерону. Ця захисно-адаптаційна реакція з переважним виділенням кортикоїдів (кортизону) є стереотипною при різних стресах, включаючи фактори фізичного, хімічного, фармакологічного, біологічного та інфекційно-токсичного характеру.

У патогенезі багатьох інфекційних процесів важливе значення набувають зміни реактивності організму щодо збудників інфекції або продуктів їх обміну, особливо ті зміни, які виражаються у підвищенні чутливості організму та звуться алергії. За А.Д.Адо під алергією слід розуміти всі явища підвищеної чутливості організму, викликаної реакціями антигенів з антитілами. В її основі лежить здатність посилено виробляти антитіла у відповідь на надходження в організм алергенів різної природи. Алергенами можуть бути як прості речовини у вигляді окремих хімічних елементів (йод, бром), так і складні білкові (кристалічний білок) або білково-полісахаридні або білково-ліпоїдні комплекси.

1

Шапкін Ю.Г., Чалик Р.Ю.

У 70% хворих із закритою травмою печінки глибина ран не перевищує 2-3 см і труднощів при їх обробці не виникає. Проведено аналіз хірургічної тактики та наслідків лікування 37 хворих з IV-V ступенем ушкоджень (за Moore). Летальність у вибірці становила 65%. У 30 пацієнтів групи рани розташовувалися на задньо-діафрагмальній та дорсальній поверхні правої частки, їх обробка передбачає мобілізацію правої частки та розширення операційного доступу. Тампонада ран значно скорочує час операції з допомогою виключення цих етапів. У 3 хворих з цієї групи тампонада обрано як перший і єдиний метод гемостазу. У 15 хворих тампонада виконано як заключний етап резекційного методу обробки. За даними роботи встановлено, що тампонування ран реально виконується у 49% хворих із найбільш тяжкими ушкодженнями печінки. Зменшення числа резекційних втручань з 88% до 25% призвело до зниження летальності з 75% до 57%.

Вступ:

Летальність при закритій травмі печінки залишається високою. За даними НДІ ім. Скліфосовського у період 1980-1991 рр. вона становила 46.8%, а 1992-2001 гг. - 31,6%. Летальність у провідних клініках Європи та Японії також коливається від 31% до 46%. Такі високі цифри летальних наслідків пояснюються як тяжкістю самої травми печінки, і превалюванням серед хворих із закритою травмою поєднаних і множинних ушкоджень.

Використання для характеристики тяжкості ушкодження міжнародної класифікації E. Moore (1986) передбачає УЗД, або КТ-дослідження печінки з можливістю консервативного ведення пошкоджень I-III ступеня. Консервативна терапія, по можливості, ендохірургічні заходи у хворих з такими ушкодженнями нині є тим орієнтиром, якого слід прагнути організації допомоги цієї категорії хворих. Реальна доступність УЗД та КТ дослідження у вечірній та нічний час у більшості лікарень, які надають екстрену допомогу, є сумнівною.

На наш погляд, назріла потреба для перегляду та інтраопераційної тактики.

Матеріали та методи:

Оперували 196 хворих із закритою травмою печінки. За екстреними показаннями госпіталізовано 97% пацієнтів. З них 42% протягом першої години після отримання травми, 52% – протягом перших 6 годин та 6% – пізніше.

Основною причиною ушкоджень була дорожньо-транспортна пригода – 55.7% та побутові нещасні випадки – 15%.

Серед 133 (68%), що надійшли, мали супутні пошкодження, 157 (80%) перебували в стані шоку.

Для характеристики ступеня важкості ушкоджень використовували класифікацію E. Moore (1986).

Результати та обговорення:

У таблиці 1 подано розподіл постраждалих за ступенем тяжкості. Смерть 35 пацієнтів з ушкодженнями І ступеня не могла бути пов'язана із травмою печінки. У 69 (з 133) кровотеча в черевну порожнину була мінімальною.

Маючи майже тридцятирічний досвід застосування СО 2 та АІГ лазерів у хірургії паренхіматозних органів, ми можемо констатувати, що використання їх є дуже бажаним та корисним. Розроблені нами методики лазерного гемостазу дозволяють значно оптимізувати проблему паренхіматозного гемостазу, особливо в умовах гіпокоагуляції, неминучої у хворих з тяжкими пошкодженнями. Але навіть застосування АІГ- лазера, найкращого за коагулюючими можливостями, не вирішило низку проблем хірургії травми печінки.

Таблиця 1.Розподіл постраждалих із закритою травмою залежно від тяжкості пошкодження печінки

*у дужках - кількість померлих.

Відповідно до результатів нашого дослідження до 70% хворих із закритою травмою надходять із ранами глибиною до 2-3 см. Технічний, інтраопераційний аспект обробки таких ушкоджень простий. У 33 (з 133) хворих рани ушивались звичайними вузловими швами, у 3 – П-подібними. Застосування з метою гемостазу розфокусованого лазерного променя у 97 пацієнтів з ранами до 2-3 см завглибшки жодного разу не призвело до рецидиву крово- або жовчної течії в післяопераційному періоді. Крім того, лазерний гемостаз зручний для заварювання довгих (5-10 см) неглибоких ран.

Набагато складнішу проблему представляють операції у хворих з масивними ушкодженнями паренхіми, розривом центральної гематоми, відривом печінкових гілок нижньої порожнистої вени.

Нами проведено аналіз хірургічної тактики та наслідків лікування 37 хворих з найбільш тяжкими ушкодженнями печінки (IV-V за Moore). Летальність у вибірці становила 65%.

У аналізованому 30-річному періоді роботи можна виділити два етапи. У 70-80 роки ми, орієнтуючись на рекомендації В. С. Шапкіна та тенденції того часу, маючи можливість цілодобово застосовувати лазерне випромінювання як ефективний засіб паренхіматозного гемостазу, прагнули до виконання радикальних операцій.

Таблиця 2.Характер та кількість виконаних операцій при тяжкій травмі печінки

*у дужках – кількість померлих.

Як очевидно з таблиці 2, в 1976-1992 гг. кількість резекційних втручань склала 88% від числа всіх операцій у хворих з тяжкими ушкодженнями печінки. Водночас летальність у цій групі пацієнтів – 75%. За останні 11 років кількість резекційних втручань зменшилася до 25%, летальність у групі – 57%.

Результати аналізу показали, що у 30 (81%) з 37 хворих рани та зони розморожування включали задньо-діафрагмальну та дорсальну частину правої частки. Обов'язковим етапом операції в таких випадках є мобілізація правої частки, розширення розрізу, у тому числі з розкриттям плевральної порожнини (торакофренолапаротомія), резекція-обробка, іноді в об'ємі атипової гемігепатектомії. За описаним сценарієм операція проходила у 25 хворих (з 30). У 19 випадках це була резекція-обробка, у 6 – атипова гемігепатектомія. Середній час виконання операції становив 179.7 (±11.8 хв.). При розкритті черевної порожнини знаходили 1739±137.0 мл крові, а до кінця операції реінфузували 1917.9±333.2 мл і переливали ще 1591.0±332.0 донорської крові. Характерно, що у всіх випадках найефективнішим видом тимчасового гемостазу було тампонування ран.

Спостереження 1. Хворий С., 18 років, військовослужбовець. Надійшов за годину після падіння з висоти другого поверху. Стан важкий, загальмований. Пульс 100 за хв., АТ 80 і 60 мм рт. ст., Ер. 4.2 НВ 140 г/л.

Діагноз на час вступу: важка поєднана кататравма. Закрита черепно-мозкова травма із струсом головного мозку. Закрита травма грудей з множинними правосторонніми переломами ребер (з IV по XI) та забиттям легені. Закрита травма живота, розрив печінки (?), внутрішньочеревна кровотеча, забій нирок. Закритий перелом кісток правого передпліччя. Шок ІІІ.

Оперовано через годину після госпіталізації, тривалість операції становила 3 ​​години. У черевній порожнині 2.5 літра крові. Виконано реінфузію. Середній доступ переведений у торакотомічний у ІХ міжребер'ї.

Виявлено множинні розриви правої частки печінки, глибиною 7-10 см, що йдуть у саггітальному напрямку, є ділянки розмозження тканин. У задньо-нижнього краю - рясна кровотеча з печінкової гілки нижньої порожнистої вени. Рана тампонована трьома марлевими тампонами. Перетискання печінково-дванадцятипалої зв'язки кровотечі не припинило. Найбільш кровоточиві ділянки тампоновані марлевими тампонами.

При повторній ревізії виявлено відрив правої гілки нижньої порожнистої вени. Остання мобілізована під печінкою, пережата. Центральна кукса судини перев'язана, у печінці – вшита in massae.

Розпочато резекцію-обробку розмозжених тканин печінки в проекції V-VIII сегментів з попереднім прошиванням паренхіми по краю рани блокоподібними швами та лазеркоагуляцією ранової поверхні. Через 1.5 години від початку операції відзначено рясну кровотечу з усіх не оброблених лазером ділянок паренхіми. Операцію закінчено тугим тампонуванням не оброблених лазером ран гемостатичною губкою та 2 марлевими тампонами.

У ході операції хворому реінфузовано 2.5 літри та перелито 4.5 літри донорської крові.

Післяопераційний період протікав вкрай важко з розвитком синдрому поліорганної недостатності, ранньої спайкової кишкової непрохідності, що зажадала повторної операції, розвитком емпієми плеври та формуванням плевро-легеневої нориці. Через місяць свищ самостійно закрився, пацієнт виписаний на амбулаторне долікування.

Спостереження 2. Хворий Т., 18 років, збитий автомобілем, госпіталізований на 1 годину після травми у тяжкому стані з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма зі струсом головного мозку, перелом V-IX ребер праворуч, забій легені та нирки праворуч, травма живота , розрив печінки, геморагічний шок ІІІ. У черевній порожнині 2 літри крові, вона реінфузована.

Виявлено відрив правої частки від вінцевої та тріангулярної зв'язок, а також розриви та розмозження паренхіми у V-VIII сегментах. Останні атипово резицированы після прошивання апаратами УКЛ-60 та додаткового прошивання П-подібними швами. Лазеркоагуляція.

Кровотеча протягом операції 1 літр, ще 750 мл реінфузовано до кінця операції. Синдром гіпокоагуляції. Поверхня резекції додатково тампонована 10 марлевими серветками, які просочувалися незміненою кров'ю протягом 6 годин після операції. Усього перелито 6 літрів теплої донорської крові.

Післяопераційний період протікав задовільно. Тампони видалено на 9-14 день. Виписано через 3 тижні після операції.

Тампонування, як заключний етап операції, через неможливість досягнення гемостазу іншими методами, було виконано у 18 хворих. Трьом хворим тампонада як перший і остаточний засіб гемостазу була виконана відразу після ревізії ран печінки. Оперуючий хірург реально усвідомлював безперспективність будь-якого розширення обсягу операції у хворих, які перебувають у критичному стані. Ще в 15 випадках тампонування передували спроби досягнення гемостазу іншими засобами та методами.

Таким чином, як показують наші спостереження, тампонування реально виконується у 49% хворих із найбільш тяжкими ушкодженнями печінки.

Питання про кількість підведених до рани тампонів не є важливим – вони повинні забезпечити гемостаз. Обов'язковим є трубчасте дренування зони навколо тампонів, оскільки неможливість забезпечення достатнього тиску тампона, що ймовірно після мобілізації печінки та відсутності опори для марлі може не забезпечити повного гемостазу.

Тяжкість супутніх пошкоджень призвела до смерті 11 постраждалих на першу добу після операції; ще двоє померли на другу добу післяопераційного періоду. У 3 спостереженнях тампони витягували на 2-3 добу на операційному столі. У всіх випадках релапаратомія не виконувалася. І у всіх трьох спостереженнях тампони було підведено до рани через гемостатичну губку.

В одному спостереженні видалення тампонів проводилося поетапно з 3 до 10 доби. Два останні з них витягувалися після їхнього ослизнення.

В іншому випадку так само поетапне вилучення тампонів виконано після їхнього ослизнення до 7-14 дня.

Адекватне дренування у випадках перешкоджало поширенню гнійного процесу. Слід зазначити, що у всіх випадках, крім трьох вищеописаних, як у разі одужання, так і смерті потерпілого, який досягається тампонуванням, гемо- і холестаз був хорошим.

Підсумовуючи наші міркування, слід зробити висновок, сформульований А. С. Єрмоловим та співавт. (2003 р.) на підставі лікування подібної категорії хворих у НДІ ім. Скліфософського про те, що тампонада набагато більш ефективна як не останній, а перший засіб у найважчих випадках.

На наш погляд, алгоритм дії хірурга у випадках тяжкого ушкодження печінки, розвитку гіпокоагуляційного синдрому, вкрай тяжкого стану потерпілого при тяжких супутніх ушкодженнях повинен полягати у встановленні зони ушкодження та, за наявності ран та зон розмозження на задньо-діафрагмальній та дорсальній поверхнях печінки, їх тугом тампонування печінково без мобілізації печінки та розширення операційного доступу.

Переважно тампонувати через гемостатичну губку, що безпосередньо прикриває ранову поверхню, що дозволяє менш травматично витягувати тампони в ранні терміни після операції.

Виняток повинні представляти випадки пошкодження великих судин (нижня порожниста вена, печінкова вена, печінкова артерія), де звичайне тампонування неефективне, а тугіше введення тампонів може призвести до фатальних порушень кровообігу.

Вилучення тампонів має виконуватися строго диференційовано з урахуванням, передусім, стану постраждалого.

Обробка розривів інших локалізацій (ліва частка, діафрагмальна поверхня правої частки, вентральна поверхня) на наш погляд значно простіше в плані технічної зручності, не вимагає додаткового доступу. У 7 хворих цієї групи тампонування було використано лише в одному випадку та 5 пацієнтів вижили після операції.

Висновки:

1. До 70% хворих із закритою травмою печінки мають рани глибиною 2-3 см, які не становлять труднощів для їх обробки.

2. У 81% хворих з ушкодженнями IV-V ступеня рани розташовуються на задньо-діафрагмальній та дорсальній поверхнях печінки. Їх обробка передбачає мобілізацію правої частки та розширення операційного доступу. Тампонада ран значно скорочує час операції з допомогою виключення цих етапів.

3. У 49% хворих з найбільш тяжкими пошкодженнями печінки як засіб остаточного гемостазу застосовано марлеву тампонаду. Терміни вилучення тампонів визначалися тяжкістю стану пацієнта.

4. Зменшення числа резекційних втручань у хворих із ушкодженнями IV-V ступеня з 88% до 25% призвело до зниження летальності з 75% до 57%.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Боровков С. А. Операції на печінці. - М.: Медицина, 1968. - 211 с.

2. Єрмолов А. С., Абакумов М. М., Володимирова В. С. Травма печінки. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.

3. Кошелєв В.М., Чалик Ю.В. СО-2 та АІГ лазери в хірургії травматичних ушкоджень печінки, нирки, селезінки // В. Хірургії. - 1992. - № 7-8. - С. 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. - 1988. - 28. - 10. - P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma до життя. Analysis of Management and Mortality в 323 consecutive patients // Ann. Sung. - 1988. - V. 207. - N. 2. - P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia після gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. - № 3. - P. 253-258.

Бібліографічне посилання

Шапкін Ю.Г., Чалик Р.Ю. АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЇ ПОШКОДЖЕНЬ ДРУКУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2008. - № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Світова статистика показує, що кількість пластичних операцій щорічно збільшується приблизно на 15. Так на прикладі попередніх років було виявлено, що за рік до естетичної хірургії звертається близько 20 млн осіб, тобто щодня по всьому світу проводиться близько 55 000 втручань. Сьогодні люди виправляють різні «дефекти»: вирівнюють носи, зменшують і збільшують вуха, відкачують лазерами жир, і використовують його як омолоджуючий матеріал. Вколюють собі різні вітамінні коктейлі для швидкого та безпечного омолодження. Пластична хірургія допомагає жінкам знову знайти гарні груди, зробити її пишнішими, деякі її навіть зменшують, коли на тлі важкості у них з'являються численні проблеми зі здоров'ям.

Щоправда про пластичну хірургію за кордоном

І, на відміну пострадянського простору, за кордоном пластична хірургія вже давно стала абсолютно звичайним явищем. Наприклад, у США такі втручання покривають страховкою, тому там майже кожен другий до тридцяти років уже хоча б раз лягав «під ніж». А у Бразилії взагалі «подарунковий сертифікат» на естетичну корекцію є найкращим подарунком від батьків на повноліття дочки.

Правда про пластичну хірургію - про неї взагалі не прийнято говорити в слух

І лише у нас досі навіть обговорення подібних втручань є моветоном, а за будь-яких підозр на такі прийнято що є сечі відхрещуватися. На підтвердження: наші пацієнти на відміну від європейських, обираючи шляхи «проникнення», віддають перевагу тим, які нехай небезпечніші і травматичніші, але менш помітні. У той же час на заході пацієнт вибере «простіший» варіант втручання, навіть не морочачись про майбутні сліди. Він подумає насамперед про безпеку та здоров'я, ніж про естетику. Так, наприклад, якщо наша пацієнтка, визначаючись з видом доступу для встановлення протеза грудей, вибере пахвову западину (там шрам буде зовсім непомітний), навіть не дивлячись на велику кількість можливих ускладнень і високу травматичність, то європейка навіть не замислюючись віддасть перевагу розрізу під ареолою, оскільки така операція проводиться і набагато швидше, і передбачає менші ризики.

Проблеми пластичної хірургії сильно роздуті

На тлі такої таємничості в народі почали формуватися незліченні стереотипи, міфи та домисли, які здебільшого до реальності не мають жодного відношення. А наші ЗМІ, можливо, самі того не усвідомлюючи, тільки підливали олію у вогонь увесь цей час, висвітлюючи лише невдалі випадки. Насправді таких не більше, ніж у звичайній хірургії - десь близько 9. І проблема найчастіше в недостатньому професіоналізмі пластичного хірурга, а таких, на жаль, тут досить багато.

Некомпетентність фахівців-проблема пластичної хірургії

Тому, якщо ви зміцнилися в намірі зробити таку операцію, то до вибору клініки і хірурга потрібно з усією властивою вам відповідальністю.

Щоб допомогти вам уникнути проблем пластичної хірургії, пов'язаних з некомпетентністю хірурга, наведено нижче перелік питань, які допоможуть вам оцінити співрозмовника під час першої ж консультації:

  • чи є у фахівця відповідна освіта та вища категорія (попросіть пред'явити сертифікати, дипломи, грамоти тощо);
  • уточніть досвід у пластичній хірургії (у професійного хірурга він має бути більше 10 років, але будьте пильні: навряд чи за цей період він фізично встиг би провести 10 - 30 тис. втручань);
  • попросіть портфоліо (можете навіть взяти номери колишніх пацієнтів);
  • дізнайтеся про всі можливі ризики, ускладнення після операції, нехай хірург зробить попередні прогнози (такі він може робити), щоб ви змогли зорієнтуватися, чи влаштовує вас його підхід;
  • обов'язково з'ясуйте, по-перше, яким чином оформляється юридична угода сторін, по-друге, хто несе відповідальність у разі побічних ефектів.

Якщо ні тон, ні поведінка, ні пред'явлені документи у вас не викликають підозри, то ризик появи проблем пластичної хірургії помітно знижується. Залишаються ті ризики, які притаманні всієї хірургії, і пов'язані вони передусім із недостатньою вивченістю людського організму цьому етапі розвитку медицини.

Сучасна пластична хірургія: проблема безпеки вирішилася з переходом до високих технологій

В цілому ж, сучасна естетична хірургія вже далеко пішла від тих колишніх консервативних технік з їх глибокими розрізами, тривалою реабілітацією, непередбачуваністю результатів та помітними зі шрамами. Сьогодні пластична хірургія-малоінвазивна. Щоб провести маніпуляцію в підшкірному просторі, зараз хірург навіть не подивиться у бік скальпеля. У випадку, якщо він професіонал, у його арсеналі будуть надтонкі інструменти, гнучкі та оснащені мікроскопічними камерами, які проникають крізь верхні тканини майже не залишаючи слідів, і транслюють персоналу суперточне зображення на екрани з високою роздільною здатністю онлайн. Так вони можуть спостерігати за поведінкою тканин у процесі операції. До того ж, як показує практика, із впровадженням таких технік помітно знизилася ще одна поширена проблема пластичної хірургії – ризик травмування тканин у процесі операції.

Не потрібна сьогодні і тривала реабілітація – після більшості втручань пацієнт повертається додому вже через 2 дні, а на людях з'являтися може через 5 днів після виписки. І ще один важливий момент: сьогоднішні втручання не вимагають навіть загального наркозу, обмежуючись лише місцевою анестезією, що також скорочує ризик виникнення колишніх проблем пластичної хірургії.

Взагалі, саме технологічність і малоінвазивність є відмінними рисами сучасної пластичної хірургії, і проблеми, з якими тут стикалися під час класичних втручань, здебільшого втратили актуальність з переходом її до високих технологій.

Невирішена проблема пластичної хірургії – наявність численних протипоказань

Єдине, сьогодні, як і раніше, пластична хірургія також протипоказана при:

  • цукровий діабет;
  • при вагітності та лактації;
  • у період загострення хронічних захворювань;
  • при порушенні згортання крові;
  • при інфекційних захворюваннях;
  • при хворобах серцево-судинної системи;
  • онкологічні захворювання.

Всі ці фактори, до речі, виявляються задовго до операції. На першій же консультації хірург повинен подати пацієнта на обстеження, яке включає такі аналізи:

  • загальний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз;
  • кров на коагулограму;
  • аналізи на ВІЛ та інші інфекції;
  • висновок кардіолога виходячи з ЕКГ;
  • висновок гінеколога.

І лише на підставі результатів цих аналізів хірург приймає рішення про проведення чи відмову в операції.

Проблеми хірургії

Радянська хірургія досягла значних успіхів у вирішенні проблем хірургії серця та судин, хірургії органів дихання, стравоходу, шлунка, нефрохірургії, трансплантології. Для розвитку наукових проблем у хірургії за роки Радянської влади створено мережу науково-дослідних хірургічних інститутів, хірургічних клінік при вишах, шроку мережу хірургічних спеціалізованих відділень при обласних та міських лікарнях. З кожним роком зростає кількість кваліфікованих хірургів. Щорічно в країні виробляється 1,5 млн. екстрених хірургічних втручань, а хірурги швидкої допомоги виконують за добу 5000 невідкладних операцій.

Найбільш бурхливий розвиток порівняно нових областей хірургії пов'язаний не тільки з майстерністю хірургів, оснащеністю операційних, але й з успіхами суміжних наук – фізики, хімії, електроніки, з досягненнями анестезіології та реаніматології, застосуванням полімерів, антибіотиків, засобів проти згортання.

Хірургія черевної порожнини.

У радянський період вивчалася хірургія шлунка, жовчного міхура та жовчних шляхів, хірургія кишківника. При лікуванні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки застосовувалися хірургічні методи лікування. Спасокукоцький виконав велику кількість резекцій шлунка при виразковій хворобі. Особливо помітний внесок у розвиток цієї проблеми зробив С. С. Юдін, який здійснив величезну кількість резекцій шлунка при раку та виразці шлунка з хорошим результатом. У книзі «Етюди шлункової хірургії» С. С. Юдін узагальнив свій багаторічний досвід хірургічного лікування хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гострих шлункових кровотеч, прободних виразок та раку шлунка. У розвитку черевної хірургії брали активну участь Б. А. Петров, Б. С. Розанов, Д. А. Арапов та ін.