Особливості гострого апендициту у вагітних, дітей, хворих похилого та старечого віку. Гострий апендицит

Розташування апендикса Червоподібний відросток (лат. processus vermiformis) як самостійний орган починає формуватися на третьому місяці ембріонального розвитку. Перші описи та замальовки органу датуються 1472 роком і належать Леонардо да Вінчі.

Апендикс, або червоподібний відросток, - це непарний орган, що знаходиться в черевній порожнині, має трубчасту форму, розмірами від 2 до 17 см і більше, своєю основою впадає в купол сліпої кишки. У відростку є ті ж шари, що й у сліпої кишки: серозний, м'язовий, підслизовий, слизовий. В одному з них зустрічаються лімфоїдні фолікули (специфічна тканина, яка схожа за своєю функцією на мигдалики в горлі), які відіграють величезну роль в утворенні запальних змін стінки апендикса.

Кровопостачання відростка здійснюється артерією, яка відходить від брижових судин, що забезпечують тонкий кишечник. Судини апендикса можуть мати розгалуження, і завжди проходять у брижі, яка складається з жирової тканини і надає відростку рухливості.

Іннервація відростка (забезпеченість органів та тканин нервовими клітинами) здійснюється симпатичними та парасимпатичними нервовими волокнами. Одним із важливих для лікарів є факт, що нервові волокна симпатичної системи, що живлять апендикс, виходять з сонячного сплетення. Ця анатомічна особливість відзначена знаменитим хірургом Кохером, який описав усунення болю з верхніх відділівживота в праву здухвинну ділянку, при гострому запаленні апендикса.

З якого боку апендицит у людини?

Черевна порожнина людини Черевна порожнина людини поділена на 9 умовних областей, які обмежені лініями, проведеними через анатомічні структури.

Зокрема, проекція апендикса на передню черевну стінку знаходиться у правій здухвинної області, яка орієнтовно розташовується нижче і правіше пупка, не доходячи правого стегна, тобто. можна сказати, що апендицит знаходиться у людини з правого боку нижче за пупок.

Як правило, апендикс відходить від заднього сегмента бані сліпої кишки, на 2-3 см нижче ілеоцекального кута (місце з'єднання тонкої кишки з товстою кишкою). Розрізняють п'ять положень апендикса щодо сліпої кишки:

Східне (40-50%) - розташований у малому тазі;
Бічна (латеральна) (25%) - розташована ближче до бічної черевної стінки;
Внутрішнє (медіальне) (17-20%) - тобто ближче до тонкої кишки;
Заднє (ретроцекальне, дорсальне) (9-15%) - при цьому він може розташовуватися за куполом сліпої кишки внутрішньочеревно або позачеревно, що значно ускладнює діагностику гострого апендициту;
Переднє (вентральне) (8-15%) прилягає до передньої черевної стінки.

Залежно від розміщення відростка, клінічна картина захворювання у людей може бути різною та імітувати хвороби різних органів.

Наприклад, заднє розташування апендикса може симулювати симптоми ниркової коліки з болем у попереку, порушенням сечовипускання та не вираженими болями в животі. Інший варіант, внутрішнє розміщення, при якому пацієнт скаржиться на пронос, біль по всьому животу, що в свою чергу може наштовхнути хворого і навіть лікаря на думку про банальну кишкову інфекцію.

Запалення червоподібного відростка - гострий апендицит.

Запалений апендикс Термін “гострий апендицит” має на увазі гостре неспецифічне запаленняверств відростка. Залежно від поширення реакції, можливе ураження тільки слизової оболонки, або всіх шарів органу, аж до виникнення прориву (виникнення отвору) його стінки.

Класифікація гострого апендициту:

катаральний - запалення тільки слизової оболонки;
флегмонозний - ураження слизової, підслизової та м'язової оболонки;
гангренозний - ураження всіх верств органу;
гангренозно-перфоративний - також ураження всіх шарів, проте з наявністю патологічного отвору в стінці апендикса (перфорації).

Причини виникнення гострого апендициту

На сьогоднішній день немає єдиної теорії розвитку захворювання. Проте ще минулого століття хірурги надавали велике значеннядеяким із них, які й тепер мають місце бути:

Як показує досвід, своєчасне видалення запаленого апендикса припиняє, а то й зовсім зупиняє розвиток запального процесу в черевній порожнині.

Перші симптоми апендициту

Необхідно запам'ятати кілька простих симптомів, які допоможуть визначити апендицит у домашніх умовах:

біль у животі;
напруга м'язів черевної стінки;
нудота, іноді блювання;
загальна слабкість, нездужання.

Отже, зупинимося докладніше на кожній із них.

Міграція болю - основний симптом апендициту Біль у животі.Це, мабуть, самий головна ознаканаявності патології у черевній порожнині. Вам слід запам'ятати основний симптом гострого апендициту – симптом Волковича-Кохера. Він характеризується міграцією болю з верхніх відділів живота (іноді пацієнти кажуть, що "болить шлунок") або всього живота, у праву здухвинну ділянку протягом 3-8 годин.

Наголошую — цей симптом є основним у постановці діагнозу гострого апендициту. Хоча в окремих випадках ця ознакаможе і не проявитися, наприклад, коли хворий проспав його вночі, або не звернув на нього уваги, тому що періодично має проблеми з шлунково-кишковим трактом. Далі болі носять виснажливий характер і локалізуються в основному в правій здухвинній ділянці.

Напруга м'язів черевної стінки.Цей важливий симптом зустрічається також у більшості хворих на гострий апендицит. Він виникає тоді, коли хворий хоче покашляти або виконати будь-яке фізичне навантаження, при цьому виникають болі та напруга м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці. Якщо хворий сам спробує доторкнутися до цієї області, він зможе відчути, як напружуються його м'язи.

Цей симптом апендициту більш інформативний для лікаря, який обстежує хворого, проте якщо хвора людина виявить у себе цю ознаку, то вона обов'язково повинна звернутися до фахівця.

Нудота, іноді блювання.Існує безліч диспепсичних симптомівза наявності запалення в органах травного тракту, але ці два в комплексі створюють картину хвороби, за якої обов'язково потрібно звернутися до лікаря. Блювота і нудота не є специфічними симптомамигострого апендициту, проте часто супроводжують це захворювання. Нудота може бути постійною, а блювання мати одиничний характер.

Загальна слабкість, нездужання, підвищення температури тіла.Підвищена температура, загальна слабість з'являються при впливі на організм токсичних речовин, які надходять у кров за наявності запального вогнища, яким може бути запалений апендикс.

Симптоми апендициту у дорослих жінок та чоловіків

У дорослих людей симптоми апендициту практично нічим не відрізняються, проте диференційна діагностикаможе скласти деякі проблеми лікаря. Представлю перелік захворювань, які можуть мати схожу клінічну картину з гострим апендицитом і зустрічаються однаково у чоловіків та жінок: запалення дивертикула Меккеля, хвороба Крона, ентероколіт, ниркова колька, рак товстої кишки та ін.

У жінок симптоми апендициту схожі з ознаками наступних патологій: запалення придатків матки (аднексит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес), порушена позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника, оваріальний синдром, апоплексія яєчника. Головний момент, який треба засвоїти всім, — все перелічені захворюванняпотребують кваліфікованому лікуванніу клініці, або, як мінімум, консультації лікаря.

Симптоми апендициту при вагітності

У вагітних спостерігається стерта картина хвороби, яка може ввести в оману при первинному огляді жінки. Необхідно звернути увагу на період вагітності, тому що на пізніх термінахплід збільшується і цим розширює порожнину матки, яка зміщує апендикс вгору. У цьому випадку біль може розміщуватися у правому підребер'ї, бути не інтенсивним і посилюватися при повороті вагітної на правий бік, через тиск матки на запалений апендикс В іншому, симптоми схожі - також може бути блювання, нудота, підвищена температура тіла, слабкість.

Найбільш безпечним та надійним методом діагностики апендициту у вагітних є УЗД черевної порожнини. При підтвердженні діагнозу гострого апендициту необхідно терміново виконати оперативне втручання- Видалити запалений апендикс.

Ознаки апендициту у дітей

У дітей є певна особливість будови червоподібного відростката органів черевної порожнини:

широкий і короткий апендикс у віці до 3-4 років, при цьому відсутнє накопичення або застій вмісту в просвіті апендикса;
порівняно велика площа очеревини, що може сприяти швидкому всмоктуванню токсичних речовин, та розвитку фатального ускладнення гострого апендициту – сепсису;
наявність короткого великого сальника (цей орган складається в основному з жирової клітковини і повинен покривати всі органи черевної порожнини, однак у дітей він не здатний цього зробити, що може призвести до генералізації гнійного запалення черевної порожнини).

Гострий апендицитв основному розвивається у дітей віком від 5 років, проте цей факт не запобігає наявності апендициту у новонароджених або молодше 5 років. Протікає гострий апендицит дуже бурхливо та з вираженими загальними симптомами. У дітей молодшого вікуознаками апендициту можуть бути: лихоманка, температура до 39 С, блювання, іноді пронос, загальна слабкість, сонливість, відсутність рухової активності.

Під час огляду дитини відзначаються больові відчуттяі напруга м'язів у здухвинній ділянці праворуч, позитивні симптоми подразнення очеревини. Ознаки апендициту в дітей віком старшого віку, і навіть протягом самого захворювання ідентичні дорослим.

Ознаки апендициту у людей похилого віку

У людей похилого віку напад апендициту може починатися з болів у шлунку, які поступово зміщуються в праву здухвинну область. Однак, проблема діагностики апендициту у цієї групи населення полягає найчастіше в пізньому зверненні хворого до лікаря, невизначеності болів у животі, склеротичних змін нервової системи (при цьому хворий може не пам'ятати, коли почався біль, скільки він хворіє, не може показати точне місце хворобливості) . На перше місце виступає загальна слабкість, підвищена температура тіла до 38 ° С, здуття живота, запор.

Потрібно пам'ятати, що будь-який біль, який триває більше доби, повинен викликати настороженість. Діагностика гострого апендициту допомагає УЗД, а також КТ черевної порожнини. Лікування апендициту у людей похилого віку ідентичне з усіма категоріями населення оперативне видаленнязапаленого апендикса.

Перша допомога при підозрі на гострий апендицит

Насамперед за наявності підозри на гострий апендицит не можна приймати знеболювальні препаратиоскільки вони можуть стерти клінічну картину захворювання. При розпізнаванні симптомів апендициту, потрібно звернутися до лікаря негайно. До приїзду лікаря можна дозволити собі випити таблетку Дротаверіна (но-шпа) або зробити внутрішньом'язову ін'єкціюспазмолітиків (дротаверину або папаверину).

Діагностика гострого апендициту

Для підтвердження діагнозу гострий апендицит у медичній установівикористовують такі діагностичні методи:

загальний аналіз крові (спостерігається лейкоцитоз зі зсувом формули вліво);
загальний аналіз сечі (часто буває без патологічних змін);
біохімічний аналіз крові (на першому етапі запальної реакції при гострому апендициті рівень білірубіну, сечовини, креатиніну, загального білкаперебувають у межах норми, проте за розвитку ускладнень дані показники зростають);
УЗД (у наш час має дуже високий відсоток постановки точного діагнозу, при цьому лікар-діагност може вказати на розміри відростка, його розташування, наявність або відсутність вільної рідини в черевній порожнині);
комп'ютерна томографія черевної порожнини (є золотим стандартом у діагностиці гострого апендициту).

Лікування

Лікування апендициту без операції, хірургічного втручання, неможливо, тому всі пацієнти з підозрою на гострий апендицит надходять відразу в хірургічне відділення. Хірург має у своєму розпорядженні лише 2 години, щоб визначитися з діагнозом. Зволікання в даному випадкунеможливо.

Протягом 2-х годин можна провести консервативну терапію(спазмолітики, антибіотики, інфузійна терапія) та динамічний нагляд. Якщо в сукупності з клінічною картиною та погіршенням результатів додаткових методів обстеження хірург встановив діагноз гострого апендициту, то пацієнту потрібна термінова операція.

Хірургічний доступ при ранніх термінаххвороби проводиться у правій здухвинній ділянці, у косому напрямку довжиною 7-10 см. За наявності ознак перитоніту виконують серединну лапаротоміютобто розріз від пупка до лобка. Цей доступ дозволяє добре санувати черевну порожнину, позбутися ексудату, що накопичився, і вилікувати хворого.

Медицина не стоїть на місці, тому зробити видалення апендициту можна лапароскопічним методом, Лише через три дрібні розрізи на черевній стінці, що надалі значно скоротить тривалість післяопераційного відновлення.

Післяопераційний період

Тривалість операції може змінюватись від 40 хвилин до декількох годин, що залежить від тривалості захворювання, наявності ускладнень та розташування запаленого апендикса в черевній порожнині.

У післяопераційний періодпацієнт отримує відповідну медикаментозну терапію:

антибіотики протягом 5-7 днів;
інфузійну терапію (метод лікування, заснований на введенні в кровотік різних розчинівпевного обсягу та концентрації, з метою корекції патологічних втраторганізму або їх запобігання.);
знеболювальні препарати.

У перший день після операції заборонено прийом їжі та пиття, оскільки все необхідне пацієнт отримує разом з інфузією, але за відсутності ускладнень вже можна самостійно пересуватися. Другого дня після операції можна пити мінеральну воду, компот з сухофруктів, їсти легкий суп, печені яблука. З моменту, як запуститься перистальтика кишківника, можна розширювати дієту.

Щодня хворому здійснюються перев'язки рани, щоб упевнитися у загоєнні тканин та відсутності ранових ускладнень.

Термін перебування у лікарні після хірургічного лікуваннягострого апендициту залежить від своєчасності виконання операції та її способу. При типовому доступі та відсутності ускладнень 6-8, а при лапароскопії лише 3-4 дні.

Після операції з видалення апендикса протипоказані фізичні навантаженняяк мінімум протягом двох місяців.

Можливі ускладнення

Ускладнення в хірургії були і будуть, проте багато залежить від пацієнта, який не повинен займатися самолікуванням, а при перших підозрілих симптомах відразу звертатися до лікаря.

Наведу приклади деяких ускладнень гострого апендициту.

Апендикулярний інфільтрат

Виникає у разі пізнього звернення пацієнта до лікарні при гострому апендициті та становить 4% випадків. Зазвичай вдома люди при болях у животі приймають болезаспокійливі засоби, антибіотики без призначення лікаря, що призводить до розвитку інфільтрату.

Дане ускладнення полягає у відмежуванні запаленого апендикса від черевної порожнини за допомогою органів, що підлягають до нього, таких як тонка кишка, великий сальник, сліпа кишка, черевна стінка. Ці органи створюють бар'єр проти поширення гнійного запалення від відростка черевну порожнину.

Лікування інфільтрату лише консервативне, ні в якому разі не оперативне. Застосовуються антибіотики широкого спектрудії, дезінтоксикаційна та протизапальна терапія протягом 8-10 днів, до зникнення ознак інфільтрату.

Періапендикулярний абсцес

Це ускладнення є наступною стадією розвитку інфільтрату, коли не здійснено відповідне лікування. При цьому розвивається гнійне розплавлення апендикса з утворенням на його місці. гнійного вогнища, який відмежований прилеглими органами.

Основними скаргами будуть: біль у животі, пропасниця з температурою до 40 С, слабкість, нездужання, іноді блювання.

Лікування тільки оперативне, причому потрібно розкрити абсцес не надчеревно, щоб не інфікувати черевну порожнину.

Перитоніт

Перитоніт – це запалення очеревини, яка покриває всі органи черевної порожнини. Грізне ускладнення, що свідчить про занедбаний випадок гострого апендициту, характеризується болями по всьому животу, лихоманкою, інтоксикацією, низьким артеріальним тиском.

При надходженні хворого з таким діагнозом потрібно спершу провести передопераційну підготовкуу вигляді інфузійної терапії, а потім виконати лапаротомію, санувати черевну порожнину та видалити запалений апендикс.

Післяопераційний період у разі значно продовжується, не виключені непоправні наслідки. Тому завжди потрібно звертатися до кваліфікованого лікаря, який вчасно запідозрить діагноз гострого апендициту, що дозволить запобігти важким ускладненням.

Пілефлебіт

Погрозливе життю ускладнення, що характеризується тромбозом ворітної венищо призводить до печінкової недостатності. Стан проявляється лихоманкою, втратою свідомості, жовтяницею та гострою печінково-нирковою недостатністю.

Це дуже рідкісне ускладненняпрактично його не можна передбачити, проте можна попередити, вчасно звертаючись до лікаря.

У людей похилого віку зустрічається в 8-12% оперованих з приводу даної патології черевної порожнини, в 2-3 рази рідше, ніж у молодих. Така низька його поширеність у цій групі хворих пояснюється віковими. атрофічними змінамиу відростку, що нерідко повністю заміщується рубцевою тканиною. У 30-50% випадків поряд з типовими варіантами перебігу спостерігається стерті у людей похилого віку навіть при розвитку важких деструктивних змін у відростку. Симптоми у людей похилого віку виявляються слабкою вираженістю больового синдрому, диспептичних і дизуричних розладів, нормальною або незначною. підвищеною температуроютіла, відсутністю тахікардії та лейкоцитозу, збільшення ШОЕ. Характерні для гострого апендициту зміни з боку білої крові звичаєм з'являються пізно через 2-3 дні і більше після початку захворювання. При обстеженні не знаходять властивого гострому апендициту захисного напруження м'язів живота. Часто черевна стінка в'яла.

Атиповість симптомів гострого апендициту є причиною пізнього звернення хворих за медичною допомогою. Практично вони надходять до лікарень при розвитку ускладнень захворювання: перитоніту, в. абсцесу. Освіта останніх часто ускладнюється гострою кишковою непрохідністю.

Водночас наявність важкої супутньої патології- хронічної пневмонії, емфіземи легень, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету- обтяжує протягом післяопераційного періоду, нерідко призводячи до летального результату.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

Гострий апендицит – це запалення червоподібного відростка сліпої кишки. Гострий апендицит є найчастішим хірургічним захворюванням.
Ретроцекальний апендицит зустрічається у 5-12% випадків. Знаходження апендикса за сліпою кишкою супроводжується меншою вираженістю.
Гострий апендицит у дітей це найпоширеніше хірургічне захворюванняу цьому віці. Операції при гострому...

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ У ХВОРИХ ЛІТНОГО І СТАРСЬКОГО ВІКУ

Гострий апендицит у хворих похилого віку, а тим більше у хворих старечого віку, Нерідко протікає згладжено, часто з додатковими нашаруваннями, тому правильне вирішення питання про характер захворювання у цієї групи хворих є складним діагностичним завданням.

У зв'язку із збільшенням загальної тривалості життя населення кількість осіб похилого та старечого віку за останнім часомзросла. Про це можна судити з відсоткового співвідношення хворих похилого та старечого віку, які госпіталізуються з приводу різних захворювань. Так, Ф. М. Данович та Т. В. Муштакова (1976) навели дані Ленінградського НДІшвидкої допомоги ім. проф. І. І. Джанелідзе за 1934-1935 р.р. Тоді хворі з гострим апендицитом у віці старше 50 років становили 2,6% (за даними Н. Д. Кам'янської), а за період з 1969 по 1974 р. у ленінградській лікарні "На згадку 25-го Жовтня" хворі старше 60 років, госпіталізовані з приводу гострого апендициту склали вже 8,6%, причому автори відзначили збільшення числа хворих похилого віку за роками. Якщо 1969 р. літні хворі з гострим апендицитом становили 2,9%, 1970 р. - 6,1%, 1973 р.- 10,9%, то 1974 р. їх було вже 15,1%. В. І. Юхтін та І. Н. Хуторянський (1984) вказують, що за останні 8-10 років кількість осіб похилого віку з гострим апендицитом збільшилася майже в 1,5 рази, летальність серед них у 3 рази вища, ніж навіть серед літніх і досягає 5,8%.

При обстеженні хворих похилого та старечого віку слід враховувати їхню вікову психологію.

Літні люди, відчуваючи занепад сил, відчуваючи, що резерви багатьох життєво важливих функційзнижені, цілком природно, обережніші у своїх рішеннях. До цього віку багато хто з них переніс ряд важких захворювань, залишкові явищапісля яких нерідко продовжують турбувати їх. Якщо ж літню людину незадовго до нападу гострого апендициту турбувала грижа або були явища гастриту, то він насамперед схильний пояснювати виникнення болю в животі загостренням цих захворювань. Літні хворі нерідко при гострому апендициті починають самолікування, застосовують проносні та очисні клізми.

Пізніше надходження хворих з гострим апендицитом пояснюється низкою причин, одна з яких описана вище. Інша причина в тому, що гострий апендицит у літньому та старечому віці у більшості хворих спочатку протікає без чітко вираженого больового синдрому. Це відзначили 3. І. Безфамільна (1955), А.Ш. Шабанов і Р. В. Читаєва (1975), В. М. Васьков та А. Ю. Пястолов (1981), які вважають, що гострий апендицит у хворих похилого та старечого віку "не дає яскравих симптомів".

У літньому віці гострий апендицит нерідко починається поступово, із загального нездужання, порушення фізіологічних відправлень. З'являються здуття живота, легка нудота, затримка газів та випорожнень. Подібні явища хворі найчастіше пояснюють старечим віком.

Нерезко виражені болі в животі у хворих похилого та старечого віку та лікарі нерідко пояснюють явищами копростазу та скупчення газів у кишечнику. Очисні клізми у своїй можуть дати позитивний результат. Після дефекації живіт у такого хворого стає менш здутим, біль стихає, покращується загальний стан.

М. Б. Шмерельсон (1960) зазначив, що нерізке здуття живота та рефлекторна затримка газів у літніх хворих часто трактуються як прояви копростазу та часткової кишкової непрохідності. За даними автора, у половині випадків помилковий діагнозпри гострому апендициті в осіб похилого та старечого віку пов'язаний із підозрою на кишкову непрохідність.

С. А. Зарубін (1966) повідомив, що у 21% літніх хворих з гострим апендицитом було встановлено неправильний діагноз при направленні їх на госпіталізацію, при цьому найчастіше діагностують кишкову непрохідність (42 хворих із 171).

Таким чином, копростаз і затримка газів нерідко супроводжують гострий апендицит у осіб похилого та старечого віку. Гарний ефектвід очисної клізмище не свідчить про тільки порушення функції кишечника, і питання про можливість гострого апендициту у даного хворого не відпадає. Навпаки, після клізми необхідно продовжити спостереження та обстежити хворого. Саме уважне спостереження станом хворого дозволяє іноді попередити важку помилку діагностики.

Хвора О., 70 років, надійшла до клініки через 63 години після початку захворювання. Вона скаржилася на біль у животі переймоподібного характеру, затримку випорожнень і газів протягом 2 діб. При надходженні загальний стан задовільний. Температура тіла 36,9 ° С, пульс 80 за хвилину, живіт здутий, м'який. При пальпації визначалася помірна болючість по всьому низу живота і в правій здухвинній ділянці. Симптоми подразнення очеревини були відсутні. Симптоми Ровсінгу, Образцова слабо виражені. Перистальтичні шумислабкі. Мова суха, обкладена. Кількість лейкоцитів у крові 11,1 x 109/л. При рентгеноскопії черевної порожнини виявлено, що поперечна ободова кишкароздута газами, чаш Клойбер немає. Діагноз: часткова непрохідністькишківника.

Після гіпертонічної клізми відійшло велика кількістьгазів та калових мас. Хвора відзначила значне покращення загального самопочуття. Болі, що турбували її, зменшилися, і вона почала просити відпустити її додому. Все ж таки вирішено було залишити її під наглядом у хірургічному відділенні. Через кілька годин болі перемістилися в праву здухвинну область, стали інтенсивнішими, відмічено позитивний симптомЩоткіпа – Блюмберга. Через 23 години після госпіталізації встановлено діагноз "гострий апендицит". Здійснено операцію. Під місцевою анестезієюкосим розрізом у правій здухвинній ділянці розкрито черевну порожнину. У черевній порожнині каламутний випіт. При спробі вивести в рану ілеоцекальний кут розкрився періаппендикулярний абсцес. Хворий дано наркоз. Червоподібний відросток у пухкому інфільтраті, гангренозно змінений. Зроблено апендектомію. Ретельно осушено черевну порожнину та введено антибіотики. Рана вшита наглухо. Гладка післяопераційна течія. Одужання.

Безперечно, якби лікарі задовольнилися уявним поліпшенням стану хворої після очисної клізми і відпустили її додому, то сумний результат був би неминучим. З іншого боку, наведена історія хвороби ілюструє, як приховано, без тривожних симптомів, можуть протікати важкі деструктивні формигострого апендициту в осіб похилого віку. Адже хвора надійшла до клініки до кінця 3-х діб захворювання, при вже виражених явищахдеструкції відростка, а клінічна картина, яку спостерігали лікарі, не свідчила про гострий апендицит.

При обстеженні хворих похилого та старечого віку виявляють більшість симптомів гострого апендициту, типових для молодих. Але у літніх хворих ці симптоми виражені нерізко, згладжені, і для правильної оцінки стану хворого лікар повинен вводити своєрідний "коефіцієнт виправлення" на вік.

У хворих похилого віку напруга м'язів передньої черевної стінки при гострому апендициті може бути відсутнім, живіт здається м'яким, доступним пальпації. Але якщо пальпувати обережно, м'яко, порівнюючи ригідність черевної стінки зліва і праворуч, то можна вловити різницю і деяку напругу м'язів у правій здухвинній ділянці. Болючість при пальпації нерізка. Але болючість є, і її не слід недооцінювати. При ускладнених формах гострого апендициту болючість при пальпації досить виражена. Те саме стосується і апендикулярних симптомів.

А. В. Гошкіна (1959) зазначила, що у хворих похилого віку температурна реакція при гострому апендициті дуже часто відсутня. У 90% хворих температура тіла, що спостерігалися нею, була нормальною. Лейкоцитоз у хворих похилого та старечого віку також може бути невисоким, і те, що ми приймаємо через відсутність лейкоцитозу, для них це може бути подвоєнням числа лейкоцитів порівняно з віковою нормою. У хворих похилого віку частіше спостерігається сухість язика, і цим симптомом не слід нехтувати.

Недолік своєрідності клінічного перебігугострого апендициту в осіб похилого та старечого віку призводить до неправильного діагнозу та втрати часу. Наводимо таке спостереження.

Хвора Т., 73 років, надійшла зі скаргами на біль у животі, нудоту, блювання. За 2 дні до цього хвора відзначила біль у животі невизначеної локалізації. Живіт здуті, стільця не було, але гази відходили. Болі поступово наростали. Дефекація була лише через 18 годин з моменту захворювання. До кінця 2-ї доби викликала лікаря служби швидкої допомоги, який направив її з діагнозом гострого апендициту до лікарні.

Хвора – гладка жінка. При надходженні: живіт здутий, кулястої форми, хворобливий при пальпації по всій правій половині, правої здухвинної області нечітко виражена напруга м'язів Перистальтика виразна. При перкусії у правій здухвинній ділянці визначався тимпаніт та ділянка притуплення розміром 20 X 20 см. Симптоми подразнення очеревини були відсутні. Відзначалися виражена задишка, ціаноз губ, кінчики пальців. У легенях розсіяні дзижчать, свистячі хрипи, чутні на відстані. Перкуторно нормальний легеневий звук. Тони серця глухі, пульс 96 за хвилину, АТ 170/80 мм рт. ст. На електрокардіограмі: гіпертрофія лівого шлуночка та виражені зміни міокарда. Миготлива тахікардія. Температура тіла нормальна, у крові лейкоцитів 5,0 x 109/л, п. 41, с. 30, лімф. 22, мон. 7; ШОЕ 46 мм/год.

Черговий лікар вважав, що причиною такого стану хворий може бути наявність кісти або пухлини в черевній порожнині, оскільки нечітко визначалося якесь утворення. Про те, що це не запальний процес, а новоутворення, здавалося б, свідчили відсутність симптомів подразнення очеревини та лейкоцитарної реакції, а також нормальна температуратіла.

Було вирішено продовжувати спостереження за хворою. Наступного дня (3-а доба захворювання) хвора, як і раніше, скаржилася на біль у правій половині живота. Живіт різко здутий, перкуторно визначався тимпаніт. У правій здухвинній ділянці нечітко визначалися якесь утворення (ригідність черевної стінки?) та притуплення. Мова сухувата, дихання свистяче, задишка, кількість дихальних циклів до 30 за хвилину. Пульс 90 за хвилину. Висловлено припущення про можливість гострого панкреатиту, але воно було відразу відкинуто: вміст амілази в крові 8 од.

На 4-ту добу захворювання оглянуто професором. Відзначено деяке покращення загального стану, зменшення інтенсивності болю, проте не можна було повністю виключити гострий апендицит. Враховуючи наявність легеневої недостатності, тривалий перебігзахворювання та покращення самопочуття, вирішено проводити консервативну терапію. Сама хвора була схильна до операції.

До кінця 4-ї доби з моменту госпіталізації (6-а доба від початку захворювання) стан хворої різко погіршився. Болі в животі посилилися, пальпація живота над лобком у правій здухвинній ділянці стала різко болісною. Як і раніше визначалися притуплення у правій здухвинній ділянці та якесь утворення. Незважаючи на тяжкий стан хворої, температура тіла у неї залишалася нормальною, пульс 90 за хвилину, кількість лейкоцитів 9,9 x 10 9 /л, язик сухий, різко виражені задишка та акроціаноз.

Встановлено діагноз "гострий апендицит, перитоніт". У точності цього діагнозу багато лікарів відділення сумнівалися і висловлювали різні думки. Вирішено провести нижню серединну лапаротомію. Хвора без вагань дала згоду на операцію, оскільки біль у животі став дуже інтенсивним. Операція виконана на 6-ту добу від початку захворювання. У ділянці малого тазу та у правому бічному каналі виявлено густий гній з колібацилярним запахом. Серозна оболонкакишечника багряно-червоного кольору, бархатиста. Червоподібний відросток у пухкому інфільтраті, верхівка його гангренозно змінена. Технічно було дуже важко виконати апендектомію і занурити куксу відростка. Черевна порожнина осушена та промита розчином антибіотиків. Через додаткові розрізи проведені тампони у малий таз та у правий бічний канал. Накладено рідкісні напрямні шви на шкіру. операційної рани. Післяопераційний період протікав дуже важко, лише через 2,5 місяці хвора виписана додому в задовільному стані.

Історія хвороби цієї хворої є характерним прикладом своєрідного клінічного перебігу гострого апендициту у хворих похилого віку. Типовим був початок захворювання: здуття живота, затримка випорожнень, нерізкі "терпимі" болі. Характерно, що при вираженій патологічній картині у черевній порожнині у хворої не було чітких явищ подразнення очеревини, були нормальна температура тіла та порівняно невисокий лейкоцитоз (і це при рясному гнійному випоті в животі!).

З іншого боку, гострий апендицит у хворих похилого та старечого віку може виявлятися достатньо вираженими ознаками, зазвичай властивими цьому захворюванню, але вікові "нашарування" маскують захворювання і ускладнюють його розпізнавання. У даному прикладіхвору до операції протягом 4 днів оглядали багато досвідчених хірургів. Було дуже багато сумнівів щодо того, яка хірургічна тактика буде найбільш правильною у такої тяжкої хворої, і лише при прояві симптомів перитоніту лікарі зробили лапаротомію.

У зв'язку з нерізкими болями в животі, відсутністю виражених симптомівроздратування очеревини, нашаруванням супутніх захворюваньхворі пізно (на 2-3 добу) звертаються до лікаря, і навіть у стаціонарі діагностика гострого апендициту нерідко супроводжується значною втратоючасу. Саме тому такий великий відсоток деструктивних гострих апендицитів в осіб цієї групи. P. Jess та співавт. (1981) виявили, що перфоративний апендицит у літніх хворих спостерігається у 36% випадків.

Співробітники нашої клініки [Че Ван-Гинь, Тарабакін М. І., 1972] провели аналіз історій хвороби хворих похилого та старечого віку. Вони відзначили переважання деструктивних форм цього контингенту хворих. З 369 хворих у 64% виявлено деструктивні форми гострого апендициту, їх у 12,8% - гангренозний і в 11,1% - перфоративний апендицит, т. е. в кожного 4-5-го хворого була важка деструкція відростка.

Клінічна картина гострого апендициту у більшості хворих похилого та старечого віку (91,6%) була досить чітко виражена і особливих труднощів для діагностики не становила, але в багатьох випадках спостерігалися своєрідні прояви захворювання, у зв'язку з чим були допущені серйозні помилки. У 31 хворого (8,4%) діагноз гострого апендициту при первинному огляді у приймальному відділенні лікарні не було встановлено.

ПОЗАЧОРОВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ І ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ У ХВОРИХ ЛІТНОГО І СТАРСЬКОГО ВІКУ

Обстежуючи хворого у літньому чи старечому віці з болями в животі, слід подумати про можливість позачеревного захворювання, що може давати іррадіацію болю у живіт. Насамперед слід виключити інфаркт міокарда. Здавалося б, апендикулярний синдром та болі при інфаркті міокарда не повинні мати жодної аналогії. Однак, це не так. У хворих з інфарктом міокарда нерідко, в середньому у 2,7% [Теодорі М. І., 1956], спостерігається гастралгіческая форма захворювання, яку іноді діагностують як гострий апендицит.

Ми спостерігали хворих, у яких чергові лікарі, анітрохи не сумніваючись у наявності гострого апендициту, робили апендектомію з приводу катарального апендициту. При гістологічному дослідженні в червоподібному відростку виявляли настільки мізерні зміни, що тільки з великою натяжкою можна було трактувати як катаральні. Після апендектомії стан хворих не покращувався, болі в животі не припинялися. При подальшому спостереженні за такими хворими з'ясовувалося, що вони мали і загрудинні болі. Тільки тоді виникала підозра інфаркту міокарда. Дані електрокардіографії та динамічний нагляд за хворими підтверджували наявність у них інфаркту міокарда. Хірурги висловлювали припущення про виникнення інфаркту міокарда у післяопераційному періоді, але аналіз історій хвороби свідчив про явні діагностичні помилки: абдомінальна формаінфаркту міокарда у хворих до операції.

Часто болі у правій здухвинній ділянці при досить чіткій клінічній картині гострого апендициту у хворих похилого та старечого віку можуть бути обумовлені ішемією кишечника, що розвинулася внаслідок атеросклерозу аорти та брижових артерій. Найчастіше атеросклеротичні бляшки утворюються у гирлі верхній брижової артерії. У цих випадках можуть бути інтенсивні боліі напруга м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, високий лейкоцитоз і навіть субфебрильна температура.

Хворий 70 років перебував на лікуванні у терапевтичному відділенні з приводу нерізко вираженої стенокардії. Несподівано в нього з'явились сильні боліу животі, переважно у правій здухвинній ділянці. Терапевт висловлював занепокоєння, чи немає у хворого на гострий апендицит, і викликав на консультацію держурного хірурга. При огляді відзначені помірна напруга м'язів та виражена пальпаторна болючість у правій здухвинній ділянці. Були нечіткі, але, начебто, досить показові симптоми Ровсинга, Образцова, Ситковського. Симптом Щоткіна – Блюмберга не виражений. Кількість лейкоцитів у крові 7,8 x 109/л. Пульс 88 за хвилину. Хворий страждає гіпертонічною хворобоюна обличчі у нього склеротичні прожилки дрібних судин.

Хірург не міг з впевненістю встановити діагноз гострого апендициту, але пам'ятаючи, що в більшості посібників вказується на "підступний" перебіг гострого апендициту у літніх хворих і що при такій порівняно невираженій картині гострого апендициту у них може бути деструкція червоподібного відростка, він вирішив перевести хірургічне відділення та зробити апендектомію. При операції, виконаної під місцевою анестезією, виявлено, що серозна оболонка кишечника не змінена, випоту немає, червоподібний відросток атрофічний, блідий і ніяк не може бути причиною подібних болів. Все ж хірург зробив апендектомію, відчуваючи при цьому невиразне почуття невпевненості і занепокоєння з приводу обґрунтованості своїх дій.

У першу добу хворий почував себе задовільно, болі в животі турбували його менше (вводили наркотики, серцеві засоби), але до кінця 2-ї доби розвинулися явища гострої. серцево-судинної недостатностіта хворий помер. На розтині виявлено картину атеросклеротичного ураження вінцевих судин, аорти, судин мозку. Ознак інфаркту міокарда та інфаркту кишечника не виявлено.

Аналізуючи цей випадок, можна припустити, що болі, мабуть, були зумовлені функціональними порушеннямикровообіг у кишечнику та атеросклеротичним ураженням гирла верхньої брижової артерії - те, що характеризується як angina abdominalis.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ ЧИ гострий холецистит у літнього хворого?

Після виключення інфаркту міокарда та тромбемболії судин кишечника в осіб похилого та старечого віку дуже часто доводиться проводити диференціальну діагностику гострого апендициту та гострого холециститу. У огрядних хворих похилого віку з відвислим животом, з анамнезу яких відомо, що раніше їх "турбувала печінка", це зробити далеко не просто, так як багато симптомів обох захворювань схожі. Локалізація больової зони при цьому може бути нечіткою або перекривається зоною іншого органу. При гострому холециститі запальний ексудатможе по правому бічному каналу спуститися донизу, і при пальпації правої здухвинної області болючість і симптоми подразнення очеревини можуть бути виражені більш різко, ніж в області підребер'я. На жаль, і в досвідчених хірургівпомилки такого роду не такі вже й рідкісні.

Хвора К., 74 років, госпіталізована з діагнозом "холецистит", з приводу якого вона неодноразово лікувалася у стаціонарі. У день захворювання вона відзначила сильні болі у правій половині живота, але нудоти та блювання не було. Сечівник не порушено. Через 1,5 години з моменту захворювання викликала лікаря служби швидкої допомоги. Діагностовано гострий холецистит, та хвора була направлена до хірургічного стаціонару.

При огляді зазначено, що є болючість у правому ребер'ї і в правій здухвинній ділянці. Живіт м'який, не напружений, симптомів подразнення очеревини був. Печінка не збільшена, жовчний міхурне пальпувався. Симптоми Ортнера та Пастернацького негативні, а й апендикулярні симптоми (Ровсинга, Ситковського, Образцова) не виражені. Загальний станхворий задовільний. Пульс 88 за хвилину, температура тіла 37,7°С, кількість лейкоцитів у крові 14,3 x 10 9 /л.

Черговий лікар не міг встановити, чи гострий апендицит у хворий, чи гострий холецистит, тому було вирішено вести спостереження за хворою.

Ніч вона провела спокійно. Вранці черговий лікар записав: "... болі в животі зменшилися, живіт м'який, відзначається локальна болючість у правій здухвинній ділянці та помірна болючість у ділянці правого підребер'я. Симптомів подразнення очеревини немає. Не можна виключити наявність гострого апендициту". Повторний аналіз крові: л. 9,8 x 109/л, н. 73%, лімф. 22, мон. 5; ШОЕ 47 мм/год. У сечі патологічних змін виявлено. Температура тіла 38,2 °С.

Хвору оглянув завідувач відділення. Виявлено виражену болючість у правій здухвинній ділянці. Інші відділи живота безболісні. Позитивні симптоми Ровсінга, Сітковського, Щеткіна – Блюмберга. Діагноз: гострий апендицит.

Операцію виконано через 14 год з моменту госпіталізації. Доступом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова розкрито черевну порожнину. Виявлено каламутний випіт. Брюшина гіперемована, петлі клубової кишкивкриті фібринозно-гнійним нальотом. Червоподібний відросток діаметром близько 2 см, червоно-червоного кольору, в пухкому інфільтраті, покритий фібринозним нальотом. Зроблено апендектомію. Черевна порожнина осушена. Введені антибіотики та дренаж у черевну порожнину.

Важко сказати, що могло статися з хворою, якби лікарі продовжували вагатися щодо встановлення діагнозу гострого апендициту. Клінічна картина захворювання була вкрай нечіткою, і хвору могли б лікувати консервативно в повній впевненості, що вона має холецистит.

Нерідко у хворих похилого та старечого віку спостерігається виражена болючість у правій здухвинній ділянці та виявляються досить чітко апендикулярні симптоми при помірній, здавалося б, хворобливості у ділянці правого підребер'я та невизначеному анамнезі. Операцію у таких хворих починають з апендикулярного доступу і лише тоді переконуються, що червоподібний відросток інтактен, а випіт та фібринозні накладення на очеревині спричинені запаленням жовчного міхура. В. Я. Маковенко (1982), аналізуючи 479 історій хвороби хворих віком від 75 до 94 років, оперованих із діагнозом гострого апендициту, зазначає, що з них 57 померли (11,7%). У багатьох гострий холецистит приймали за гострий апендицит.

Помилки діагностики гострого апендициту завжди спричиняють тяжкі наслідки, але якщо після запізнілої апендектомії у молодих спостерігається тяжкий перебіг післяопераційного періоду, то в осіб похилого та старечого віку діагностичні та тактичні помилки в більшості випадків призводять до летального результату.

Це гостре запаленнячервоподібного відростка сліпої кишки (апендикса). Захворювання відноситься до ургентної хірургії та потребує невідкладного оперативного втручання. У людей похилого віку гострий апендицит зустрічається в 1-6% випадків. Особливістю захворювання у старечому віці є некротичні зміни апендикса та стерта клінічна картина. Це ускладнює діагностику патології та призводить до розвитку ускладнень. перитоніту, в важких випадкахсмертельного результату.

Особливості клінічної картини

У літньому віці знижено загальну реактивність, внаслідок чого розвивається важка місцева запальна реакціяна тлі слабкої відповіді імунної системиі всього організму загалом. Це призводить до некрозу червоподібного відростка та гнійного запаленнянавколишніх тканин, при цьому клінічні ознакипатології виражені слабо (стерті симптоми).

Особливості клінічної картиниапендициту.

Нормальна чи субфебрильна температура (37-37,3 градусів).
Больовий синдром без чіткої локалізації. Біль рідко локалізується в правій здухвинній ділянці. Найчастіше виникає по всьому животі чи попереку.
Слабке подразнення очеревини. Характерний симптомЩоткіна-Блюмберга сумнівний чи негативний.
Частіше, ніж у пацієнтів молодого віку, з'являється нудота та блювання, сухість язика.
Парез кишечника, що ускладнюється динамічною кишковою непрохідністю.
Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня або виражена незначно у зв'язку з віковою атрофією та зниженням тонусу м'язів.
В аналізах крові, як правило, немає реакції запалення (лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формуливліво, збільшення ШОЕ) навіть у разі утворення гнійного інфільтрату чи перитоніту.

Атипова течія апендициту у літніх пацієнтів потребує індивідуального підходу в діагностиці та лікуванні.

Особливості діагностики та терапії

У хворих похилого віку внаслідок особливостей перебігу апендициту утруднена діагностика захворювання. Для виявлення патології часто недостатньо клінічної картини та об'єктивного обстеженняяк у молодих пацієнтів. Для встановлення точного діагнозу вдаються до додатковим методамдослідження.

Здається легка течіязахворювання на фоні стертої клінічної картини не виключає термінового проведення апендектомії- Операції з видалення червоподібного відростка. Вичікувальна тактика та методика спостереження хворого в літньому віці не застосовується. Навпаки, що раніше призначено оперативне втручання, то менше ризик виникнення ускладнень.

Апендектомію проводять під місцевою анестезією. Місцеве знеболюванняу похилому віці знижує ймовірність загострення супутніх хронічних захворюваньз боку дихальної, серцево-судинної, травної, нервової системи. Загальний наркозпризначають у разі неможливості проведення місцевої анестезії.

Під час операції особлива увагаприділяють гемостазу для запобігання розвитку гематоми в ділянці хірургічного втручання. Утворення інфільтрату в області шва погіршує загоєння тканин на тлі низької здатності до регенерації у старечому віці.

У післяопераційний період проводять профілактику пролежнів , застійної пневмонії, атрофії м'язів кінцівок. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, антибактеріальну та загальнозміцнювальну терапію Реабілітація у післяопераційний період попереджає загострення супутніх хронічних захворювань та погіршення загального стану.