☰

Гострі кишкові інфекції. Інфузійна терапія. Сучасна інфузійна терапія: досягнення та можливості

Визначення добової фізіологічної потребиу воді прямим виміром неможливе, тому її величина розраховується. Наведемо приклади розрахунків у різний спосіб.

приклад 1. Вік дитини 2 тижні.
1) Ваговий спосіб-140 мл/(кг*добу)*3 кг=420 мл/добу
2) Калоричний -100 мл/100 ккал«125 ккал/(кг»сут)*3 кг=375 мл/сут
3) За площею поверхні тіла-1500 мл/м2*0,2 м2=300 мл/добу
4) За площею поверхні тіла -2000 мл/м2*0,2 м2=400 мл/добу
5) За формулою Вейля (1977)-(100-МТ) мл/(кг-добу)*3 кг=291 мл/добу

Отже, видно, що «потреба» дитини на воді 291- 420 мл/сут. Відмінність становить 130 мл, що відповідає 10,84% ЕЦЖ (!), 12,4% ІЦЖ (!) та 5,8% ОВТ. Значить, якщо «недолити», то свідомо йти на дегідратацію ІІ ступеня через добу, а «перелити» – викликати ятрогенну гіпергідратацію ІІ ступеня. І те, й інше погано. Рішення залежить від знань та досвіду роботи лікаря в галузі ІТ.

Ми зазвичай використовуємоперший спосіб, але якщо говорити про «золоту середину», компромісне рішення, то, ймовірно, величина 360 мл буде задовільною. Причому вона трохи відрізняється від результату, розрахованого за калорічним способом.

приклад 2. Вік дитини 1 рік.
1) 120 мл/(кг*добу)*10 кг=1200 мл/добу
2) 100 мл/100 ккал*110 ккал/(кг*добу)*10 кг=1100 мл/добу
3) 1500 мл/м2*0,5 м2=750 мл/добу
4) 2000 мл/(м2.сут)*0,5 м2=1000 мл/сут
5) 1000 ккал + (100 * 1) = 1100 ккал / добу-100 мл / 100 ккал = 1100 мл / добу
6) (95-3, помножене на вік у роках) * МТ = 92 * 10 = 920 мл / добу

Відмінність між крайніми величинамиза винятком 3-го способу становить 280 мл, 4,67% від ОВТ, 8,48% від ІЦЖ і 10,37% від ЕЦЖ. Результати досить близькі між собою, а максимальна різниця щодо величин водних просторів організму дещо менша, ніж у першому прикладі. Третій спосіб, як незадовільний, із подальших розрахунків буде виключено.

приклад 3. Вік дитини 10 років.
1) 80 мл/(кг*добу)*30 кг=2400 мл/добу
2) 100 мл/100 ккал-80 ккал/(кг-добу)*30 кг=2400 мл/добу
3) 2000 мл/(м2*добу)-1 м2=2000 мл/добу
4) 1000 ккал+(100 ккал-10 років)*100 мл/100 ккал=2000 мл/добу
5) (95-3*10)-30 кг=1950 мл/добу

Відмінність між крайніми величинамистановить 450 мл, що відповідає 2,5% ОВТ, 3,75% ІЦЖ та 7,5% ЕЦЖ. Зі збільшенням віку величина розмаху коливань загального обсягу фізіологічної потреби у воді, розрахованої різними способами, віднесена до величин водних просторів організму, знижується. Таким чином, у різних рекомендаціях і досі немає єдності.

Який спосіб повинен обрати лікар, Що проводить ІТ? В даному випадку він не помилиться, обравши будь-який спосіб розрахунку, тому що регулюючі системи організму нівелюють помилку, якщо вона була допущена щодо справжніх потреб організму цієї дитини. Складніша справа при роботі в конкретних ситуаціях.

Там питання вирішується після комплексної оцінкистану дитини, функцій її життєво важливих органів та систем: серцево-судинної системи, нирок, органів дихання, інтенсивності метаболізму. Грунтуючись на «золотій середині», майже завжди можна ухвалити правильне рішення.

Визначення потреби в іонах. Найбільше час потреба в іонах розраховується на підставі величин маси тіла, площі поверхні тіла та енергетичних витрат організму. Для новонародженого потребу натрію визначають наступним чином.
1) 2-3 ммоль/(кг*добу)*3 кг=6-9 ммоль/добу
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*0,2 м2=7-10 ммоль/сут
3) 1-3 ммоль/100 ккал*125 ккал/(кг»добу)-3 кг=3,75-11,25 ммоль/добу

Визначення потреби у натрії для дитини віком 1 року.
1) 2-3 ммоль/(кг*добу)*10 кг=20-30 ммоль/добу
2) 35-50 ммоль/(м2*добу)*0,5 м2 = 17,5-25 ммоль/добу
3) 2-3 ммоль/100 ккал*110 ккал/(кг-добу)-10 кг=22-33 мл/добу

Визначення потреби у натрії для дитини 10 років.
1) 1,5 ммоль/(кг*добу)*30 кг=45 ммоль/добу
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*1 м2=35-50 ммоль/сут
3) 1-3 ммоль/100 ккал*2400 ккал/добу=24-72 ммоль/добу

Як видно з наведених прикладівНайбільші коливання відзначаються при розрахунку на енергетичні потреби, що пов'язано з великою величиною коливань потреби, визначеної на 100 метаболізованих кілокалорій. Точніше слід сказати, що ця потреба також ще не встановлена. Однак, якщо повернутися до одиниці МТ як критерію розрахунку, то середні величини, отримані зазначеними способами з урахуванням меж коливань, для новонароджених становитимуть 2,6 ммоль/(кг-добу), для однорічної дитини - 2,5 моль/(кг*добу) ), а дитини 10 років - 1,5 ммоль/(кг*сут).

Виконавши аналогічні розрахунки потребив іоні калію, побачимо, що щодо одиниці МТ потреба новонародженого складе близько 2,4-2,5 ммоль/(кг»добу), однорічну дитину- в середньому близько 2,15 ммоль/(кг«добу), а десятирічну дитину - близько 1,4 ммоль/(кг на добу).

Таким чином, потреби дітей у водіта основних іонах, що визначаються за допомогою досить простих розрахунків. З цих даних можна вирішувати проблему забезпечення потреб дітей у основних іонах.

Метод лікування пацієнта, при якому лікарські розчини вводять в організм за допомогою інфузій, допомагає відновити порушені функції органів та систем у пацієнтів у найважчих станах. Інфузійна терапія потребує високого професіоналізму від лікарів, оскільки його ефективність залежить від коректності розрахунку параметрів процедури, точності оцінки поточного стану хворого.

Що таке інфузійна терапія

Внутрішньовенне парентеральне введення лікарських засобів(Минуче шлунково-кишковий тракт)називають інфузійним методом лікування. Така терапія є як спосіб застосування медикаментозних препаратів, а й систему на організм з метою підтримки його функций. Наприклад, залежно від цілей процедури обсяги інфузій для реанімаційного хворого можуть досягати декількох літрів на добу.

Інфузійно-трансфузійне лікування (або коригуюча терапія) є методикою регуляції функцій організму шляхом корекції складу та об'єму крові, внутрішньоклітинної, міжклітинної рідини. Таке лікування потребує постійного внутрішньовенного доступу, який здійснюють за допомогою катетеризації центральних чи периферичних вен чи венесекції.

Показання до інфузійної терапії

Цілями інфузійного методу лікування є відновлення нормального складу, обсягу та властивостей крові та плазми, забезпечення нормалізації водного балансу, дезінтоксикація, парентеральне харчування, введення лікарських засобів, відновлення природного імунітету. Показання до застосування цього методу терапії є:

  • інфекційно-токсичний, алергічний, гіповолемічний або будь-які інші форми шоку;
  • велика крововтрата;
  • гіповолемія внаслідок сильної кровотечі;
  • втрата рідини організмом внаслідок зневоднення чи сильного опіку;
  • втрата мінеральних елементів і білків через блювання, що не зупиняється, або діареї;
  • порушення кислотно-лужного балансу крові при хворобах печінки, нирок;
  • алкалоз (збільшення показника рН крові через накопичення у тканинах лужних сполук, порушення кислотно-лужного балансу організму);
  • ацидоз (зменшення показника рН крові через накопичення у тканинах продуктів окислення органічних кислот);
  • тяжкі отруєння алкоголем, лікарськими засобами, наркотиками, іншими токсичними речовинами.

Завдання методу

Інфузійне лікування проводять при шоці, тяжких опіках, сильної інтоксикації після отруєння, тому що такий метод лікування дозволяє підтримувати на необхідному рівні всі життєвоважливі показники пацієнта у тяжкому стані, у найкоротші терміни відновити основні функції головних органів та систем життєзабезпечення. Основними цілями терапії із застосуванням інфузій у реанімації є:

  • відновлення обсягів циркулюючої крові при тяжких патологічних станах;
  • регуляція кислотно-лужного балансу;
  • регулювання осмолярного тиску крові(З метою профілактики набряку мозку при інсультах або черепно-мозкових травмах);
  • дезінтоксикаційна терапія з форсованим діурезом (при отруєннях);
  • нормалізація мікроциркуляції тканин;
  • нормалізація киснево-транспортної функції крові;
  • відновлення серцевого викиду; стабілізація роботи серця.

Принципи інфузійної терапії

Застосування методу має призвести до поліпшення стану пацієнта або його стабілізації. Побічним ефектом такої терапії є нейтралізація на організм токсичних сполук. Для досягнення цих цілей інфузійне лікування проводять з дотриманням наступних принципів:

  • завчасне виявлення протипоказань до застосування методу;
  • коректний розрахунок обсягу інфузій, підбір правильних препаратів для дорослих пацієнтів та для дітей;
  • безперервне спостереження, своєчасне коригування введення лікарських розчинів(Дози, необхідної концентрації компонентів розчину);
  • жорсткий контроль життєво важливих функцій організму (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, діурез (кількість виведеної сечі), інші показники).

Методика проведення

Після огляду пацієнта та виміру основних життєвих показників при необхідності проводять екстрені терапевтичні заходи (наприклад, серцево-легеневу реанімацію).

  • «Правило трьох катетерів» – катетеризація центральної вени, сечового міхура (для введення препаратів та відстеження обсягів і складу рідин, що виводяться з організму), встановлення шлункового зонда. При середньотяжкому стані пацієнта вливання проводять через вену переферичну.
  • Визначення кількісного та якісного складу, підбір відповідної методики (безперервне (крапельне) введення з використанням краплинної системи або струменеве (переривчасте) з використанням шприців).
  • Початок інфузій.
  • Додаткові обстеження та аналізи, що здійснюються на фоні лікування, за результатами яких при необхідності коригується кількісний, якісний склад інфузій, оцінюється динаміка стану пацієнта.

Розчини для введення

При доборі препаратів для терапії враховується ступінь тяжкості стану та вік хворого, завдання інфузійного лікування. За своїм призначенням розчини для парентерального введення методом інфузій поділяються на такі групи:

  • Колоїдні розчини для інфузійної терапії. Високомолекулярні та низькомолекулярні сполуки, введення в організм яких показано при децентралізації кровообігу, порушенні мікроциркуляції тканин після отруєнь (Реоглюман, Реополіглюкін, Поліглюкін; Неокомпенсан, Гемодез).
  • Кристалоїдні сольові розчини для інфузійної терапії. Поповнюють дефіцит води та солей(Розчин глюкози, фізрозчин, гіпертонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-Локка).
  • Препарати крові. Показані при ДВЗ синдромі (порушенні згортання крові), обширних крововтратах (еритроцитарна маса, плазма).
  • Розчини для регуляції кислотно-лужного балансу (гідрокарбонату розчину натрію).
  • Діуретики осмотичні для профілактики набряку мозку (наприклад, Маннітол).
  • Розчини для парентерального харчування.

Розрахунок інфузійної терапії у дорослих

Після постановки основного діагнозу та визначення стану ключових систем життєзабезпечення (серцево-судинної, сечовидільної, центральної нервової системи), визначається ступінь внутрішньосудинного та внутрішньоклітинного дефіциту або надлишку рідини та іонів, рівень гідратації. Потім ставляться завдання терапії (регідратація, дезінтоксикація, підтримка водного балансу, введення лікарських засобів та ін.), її методи, вибирається метод доступу до судинного русла. Розрахунок програми інфузій робиться на підставі таких даних:

  1. Оцінка поточних патологічних втрат з урахуванням вираженості симптоматики (блювання, діарея, гіпертермія та ін.)
  2. Визначення дефіциту (надлишку) позаклітинного об'єму рідини, що розвинувся за поточний період (наприклад з моменту отримання поранення, травми).
  3. Розрахунок фізіологічної потреби у воді та електролітах.
  4. Підсумовування обсягів фізіологічної потреби, дефіциту (надлишку), прогноз подальших втрат (іонів натрію, калію).
  5. Визначення необхідних обсягів введення лікувальних розчинів виходячи з отриманих даних та поточного стану пацієнта (недостатність функцій внутрішніх органів, порушення їх діяльності)
  6. Підбір базисного (найчастіше – 5% розчин глюкози) і стартового розчинів (залежно від діагнозу).
  7. Уточнення необхідності застосування препаратів крові, плазми, реопротекторів, виходячи з поточного стану, діагнозу.
  8. Розрахунок кількості краплинних та струминних інфузій, їх обсягів, послідовності, тривалості та кратності введення, інших технічних параметрів терапії.
  9. Деталізація програми із докладним порядком призначень з урахуванням усіх технічних деталей на реанімаційних картах.

Загальний обсяг інфузійного методу введення лікарських розчинів розраховується за різних цілей терапії за такими формулами:

  1. Об'єм рідини (ОЖ) = фізіологічної потреби (ФП) (при необхідності підтримки водного балансу).
  2. ОЖ = дефіцит внутрішньоклітинного обсягу (ДВП) + поточні патологічні втрати (ТПП). Після ліквідації дефіциту ОЖ = ТПП + ФП (при дегідратації).
  3. ОЖ = ФП + обсяг вікового добового діурезу (ОВС) (при дезінтоксикації).
  4. ОЖ = фактичний діурез (ФД) + обсяг перспірації (ВП) (ФД та ВП розраховуються, виходячи з даних за попередню добу) (при олігоанурії).
  5. При гострій серцевій недостатності: 1 ступеня ОЖ = 2/3 ФП, 2 ступеня ОЖ = 1/3 ФП, 3 ступеня ОЖ = 0

Інфузійна терапія у дітей

У педіатрії метод застосовується за необхідності корекції життєво важливих процесів в організмі на тлі сильної інтоксикації, при розладах обміну речовин, для відновлення кислотно-лужного та водно-електролітного балансу. Терапія проводиться поетапно, з дотриманням наступної послідовності:

  1. Лікування гіповолемічного шоку або дегідратації (розчин альбуміну 5%, свіжозаморожена донорська плазма або еритроцитарна маса).
  2. Після стабілізації показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень переходять до заповнення дефіциту екстрацелюлярної рідини та корекції метаболічних порушень (безсольові та сольові кристалоїдні розчини).
  3. Відшкодування дефіциту калію після відновлення адекватного діурезу.

Існує безліч підходів до проведення регідратації; більшість їх взаємозамінні, ґрунтуються на одних і тих же принципах, і перевага якогось одного з них не доведена. З практичних міркувань для розрахунків беруть значення ваги на час вступу, а чи не величину належної ваги. Насамперед слід досягти стабільності гемодинаміки; це забезпечує підтримку мозкового та ниркового кровотоку та включення компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення ОЦК.

Перший етап терапії полягає у швидкій інфузії щодо ізотонічної рідини (фізіологічного розчину або розчину Рінгера з лактатом). Якщо головну роль у дегідратації відіграє (наприклад, при стенозі воротаря), розчин Рінгера з лактатом не застосовують, оскільки лактат посилює метаболічний алкалоз, спричинений втратою кислого вмісту шлунка. Більшість розчинів для пероральної регідратації містять буфери, що також сприяють наростанню метаболічного алкалозу у дітей молодшого віку з профузним блюванням. При легкій та середньотяжкій дегідратації інфузія проводиться протягом 1-2 годин з розрахунку 10-20 мл/кг (1-2% ваги).

При тяжкій дегідратації проводять інфузію зі швидкістю 30-50 мл/кг/год до відновлення стабільної гемодинаміки. Початкова швидка інфузія ізотонічної рідини має кілька цілей:
1) виграти час до отримання результатів аналізів;
2) запобігти подальшій дегідратації;
3) сконцентруватися на складанні програми регідратації.

Обсяг рідини, введеної цьому етапі, при подальших розрахунках не враховується.

на другому етапівідшкодовуються втрати рідини та електролітів до надходження дитини до лікарні. Багато підходів до проведення регідратації ґрунтуються на одних і тих самих принципах.
1. За всіх типів регідратації поповнення втрат проводиться повільно.
2. Не слід швидко поповнювати втрати калію. Калій є переважно внутрішньоклітинним іоном, тому навіть швидке введення його концентрованих розчинів бажаного ефекту не зробить, але може викликати смертельно небезпечні ускладнення. Калій додають тільки після дворазового сечовипускання концентрації не більше 40 мекв/л або зі швидкістю інфузії 0,5 мекв/кг/год.
3. Для заповнення дефіциту води та NaCl найкраще підходить 0,45 % розчин NaCl, що містить по 77 мекв/л Na+ та Cl-. У ньому більше натрію, ніж у стандартних розчинах для підтримуючої терапії, але ставлення води до натрію вище, ніж у плазмі.

Вище наведено два приклади програм інфузійної терапії, що заповнює. У програмі I підтримуюча терапія до поповнюючої не додається. Швидкість інфузії розраховують таким чином, щоб повністю заповнити передбачуваний дефіцит протягом 6-8 годин. Основну увагу приділяють поповненню дефіциту, а решта компонентів інфузійної терапії залишають на потім.

У деяких випадках мається на увазі швидке введення великого обсягу, що обмежує застосування цієї програми у підлітків, хворих на діабетичний кетоацидоз, грудних дітей з гіпертонічною дегідратацією та дітей з дегідратацією більше 10%. У таких випадках, а також у старших дітей краще програма II - повільне та тривале заповнення дефіциту рідини. При цьому терапія, що заповнює, доповнюється підтримуючою. Розрахунки в цьому випадку складніші, ніж при програмі I. Швидкість інфузії складається зі швидкості, необхідної для підтримуючої терапії, та швидкості, що забезпечує усунення половини дефіциту рідини протягом 8 год.

Для дітей вагою до 10 кг об'єм інфузії приблизно однаковий в обох програмах. Так, у дитини вагою 10 кг зі ступенем дегідратації 10% дефіцит рідини становитиме 1000 мл. Відповідно до програми I заповнення такого дефіциту за 8 годин можливе при швидкості інфузії 125 мл/год. У разі програми II за 8 год відшкодовується половина дефіциту (500 мл), тобто швидкість інфузії, що заповнює, становить 62,5 мл/год; швидкість підтримуючої інфузії при цьому дорівнює 40мл/год. Таким чином, загальна швидкість інфузії становить 102 мл/год. Обидві програми можливі при ізотонічній або гіпотонічній дегідратації, але не при гіпертонічній дегідратації.

Лікування гіпертонічної дегідратації- Це особлива і складна задача, що вимагає ретельної оцінки стану та іншого підходу до швидкості відновлення дефіциту рідини. У таких дітей на підставі клінічної картини легко недооцінити тяжкість дегідратації. Втрати натрію менше, ніж при інших видах дегідратації, тому, здавалося б, вміст натрію у розчинах, що вводяться, повинен бути знижений.

Однак швидке введення гіпотонічних розчинів спричиняє переміщення води в дегідратовані клітини з гіпертонічною цитоплазмою, що може призвести до набряку мозку. У зв'язку з цим при гіпертонічній дегідратації слід особливо ретельно розраховувати швидкість інфузії. Можна використовувати 0,18% NaCl з 5% глюкози або 0,45% NaCl з 5% глюкози. Дефіцит слід заповнити за 24-48 годин одночасно з підтримуючою інфузійною терапією. Швидкість інфузії підбирають так, щоб сироваткова концентрація натрію знижувалася на 0,5 мекв/л/год або на 12 мекв/л/добу. Гіпертонічна дегідратація може бути ускладнена гіпокальціємією (рідко) або гіперглікемією.


За наявності клінічних проявів гіпокальціємії вводять глюконат кальцію внутрішньовенно під моніторним наглядом. Гіперглікемія виникає через зниження секреції інсуліну та чутливість клітин до інсуліну. Важливо пам'ятати, що на тлі гіперглікемії вимірювання сироваткової концентрації Na+ дає занижений результат: збільшення концентрації глюкози на кожні 100 мг% вище за рівень 100 мг% знижує концентрацію Na+ на 1,6 мекв/л. Наприклад, при виміряній концентрації натрію 178 мекв/л та концентрації глюкози 600 мг% дійсна концентрація натрію становить 170 мекв/л (600 - 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всіх типах дегідратації другий етап інфузійної терапії, що заповнюєпотребує ретельного спостереження. Оскільки вихідний ступінь дегідратації визначається за суб'єктивними критеріями, надзвичайно важливо постійно оцінювати адекватність інфузійної терапії щодо зміни клінічних показників. Так, якщо при надходженні відзначається підвищена питома вага сечі (1,020-1,030), то при правильно підібраній інфузійній терапії частота сечовипускання повинна зростати, а питома вага сечі – знижуватися. Параметри інфузії (швидкість, обсяг, тривалість) розраховують заздалегідь, проте необхідна постійна корекція на підставі змін клінічної картини.

Якщо зберігаються тахікардія та інші ознаки дегідратації, то або тяжкість дегідратації недооцінили, або втрати рідини, що продовжуються, перевищують очікувані. У такому разі слід збільшити швидкість інфузії або провести додаткову швидку інфузію. Ознаками поліпшення стану вважаються наростання діурезу, зниження частки сечі, відновлення ОЦК. При швидкому поліпшенні стану другий етап терапії, що заповнює, можна скоротити і перевести хворого на підтримуючу терапію.

Інфузійна терапія.

Інфузійна терапія- це крапельне введення або вливання внутрішньовенно або під шкіру лікарських засобів та біологічних рідин з метою нормалізації водно-електролітного, кислотно-лужного балансу організму, а також для форсованого діурезу (у поєднанні з сечогінними засобами).

Показаннядо інфузійної терапії: всі різновиди шоку, крововтрати, гіповолемія, втрата рідини, електролітів та білків внаслідок неприборканого блювання, інтенсивного проносу, відмови від прийому рідини, опіків, захворювань нирок; порушення вмісту основних іонів (натрію, калію, хлору та ін.), ацидоз, алкалоз та отруєння.

Протипоказаннямидо інфузійної терапії є гостра серцево-судинна недостатність, набряк легень та анурія.

Принципи інфузійної терапії

    Ступінь ризику проведення інфузії, так само як і підготовка до неї, повинні бути нижчими за передбачуваний позитивний результат від інфузійної терапії.

    Проведення інфузії завжди має бути спрямоване на позитивні результати. У крайньому випадку, воно не повинно ускладнювати стан хворого.

    Обов'язковим є постійний контроль за станом, як хворого, так і всіх показників роботи організму, при проведенні інфузії.

    Профілактика ускладнень від процедури інфузії: тромбофлебіти, ДВС, сепсис, гіпотермія.

Цілі інфузійної терапії:відновлення ОЦК, усунення гіповолемії, забезпечення адекватного серцевого викиду, збереження та відновлення нормальної осмолярності плазми, забезпечення адекватної мікроциркуляції, запобігання агрегації формених елементів крові, нормалізація киснево-транспортної функції крові.

Розрізняють базисну та коригуючу І. т. Метою базисної І. т. є забезпечення фізіологічної потреби організму у воді або електролітах. Коригуюча І. р. спрямована на корекцію змін водного, електролітного, білкового балансу і крові шляхом заповнення відсутніх компонентів об'єму (позаклітинної та клітинної рідини), нормалізації порушеного складу та осмолярності водних просторів, рівня гемоглобіну та колоїдно-осмотичного тиску плазми.

Інфузійні розчини поділяють на кристалоїдні та колоїдні. До кристалоїднимвідносяться розчини цукрів (глюкози, фруктози) та електролітів. Вони можуть бути ізотонічними, гіпотонічними та гіпертонічними по відношенню до величини нормальної осмолярності плазми. Розчини цукрів є основним джерелом вільної (безелектролітної) води, у зв'язку з чим їх застосовують для підтримуючої гідратаційної терапії та для корекції дефіциту вільної води. Мінімальна фізіологічна потреба у воді становить 1200 мл/ Добу. Електролітні розчини (фізіологічний, Рінгера, Рінгера – Локка, лактасол та ін.) використовують для відшкодування втрат електролітів. Іонний склад фізіологічного розчину, розчинів Рінгера, Рінгера – Локка не відповідає іонному складу плазми, оскільки основними в них є іони натрію та хлору, причому концентрація останнього значно перевищує його концентрацію у плазмі. Електролітні розчини показані у випадках гострої втрати позаклітинної рідини, що складається з цих іонів. Середня добова потреба натрію становить 85 мекв/м 2 та може бути повністю забезпечена електролітними розчинами. Добову потребу в калії (51 мекв/м 2 ) заповнюють поляризуючі калієві суміші з розчинами глюкози та інсуліном. Застосовують 0,89% розчин натрію хлориду, розчини Рінгера і Рінгера-Локка, 5% розчин натрію хлориду, 5-40% розчини глюкози та інші розчини. Їх вводять внутрішньовенно та підшкірно, струминно (при вираженому зневодненні) та крапельно, в об'ємі 10–50 і більше мл/кг. Ці розчини не викликають ускладнень, крім передозування.

Розчин (0,89%) натрію хлоридуізотонічний плазмі крові людини і тому швидко виводиться із судинного русла, лише тимчасово збільшуючи обсяг циркулюючої рідини, тому його ефективність при крововтратах та шоці недостатня. Гіпертонічні розчини (3-5-10%) застосовуються внутрішньовенно та зовнішньо. При зовнішній аплікації вони сприяють виділенню гною, виявляють антимікробну активність, при внутрішньовенному введенні посилюють діурез та заповнюють дефіцит іонів натрію та хлору.

Розчин Рінгера– багатокомпонентний фізіологічний розчин. Розчин у дистильованій воді кількох неорганічних солей з точно витриманими концентраціями, таких як хлорид натрію, хлорид калію, хлорид кальцію, а також бікарбонат натрію для стабілізації кислотності розчину pH як буферний компонент. Вводять внутрішньовенно крапельно у дозі від 500 до 1000 мл/добу. Загальна добова доза становить 2-6 % маси тіла.

Розчини глюкози. Ізотонічний розчин (5%) - підшкірно, по 300-500 мл; внутрішньовенно (крапельно) - по 300-2000 мл/добу. Гіпертонічні розчини (10% та 20%) - внутрішньовенно, одноразово - по 10-50 мл або краплинно до 300 мл/добу.

Аскорбінової кислоти розчиндля ін'єкцій. В/в - по 1 мл 10% або 1-3 мл 5% розчину. Вища доза: разова – не вище 200 мг, добова – 500 мг.

Для відшкодування втрат ізотонічної рідини (при опіках, перитоніті, кишковій непрохідності, септичному та гіповолемічному шоці) використовують розчини з електролітним складом, близьким до плазми (лактасол, рингер-лактатний розчин). При різкому зниженні осмолярності плазми (нижче 250 мосм/л) застосовують гіпертонічні (3%) розчини хлориду натрію. При підвищенні концентрації натрію у плазмі до 130 ммоль/лвведення гіпертонічних розчинів хлориду натрію припиняють та призначають ізотонічні розчини (лактасол, рингер-лактатний та фізіологічний розчини). При підвищенні осмолярності плазми, спричиненому гіпернатріємією, використовують розчини, що знижують осмолярність плазми: спочатку 2,5% і 5% розчини глюкози, потім гіпотонічні та ізотонічні розчини електролітів з розчинами глюкози у співвідношенні 1:1.

Колоїдні розчини- Це розчини високомолекулярних речовин. Вони сприяють утриманню рідини в судинному руслі. До них відносять декстрани, желатин, крохмаль, а також альбумін, протеїн, плазму. Використовують гемодез, поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман. Колоїди мають більшу молекулярну масу, ніж кристалоїди, що забезпечує більш тривале перебування в судинному руслі. Колоїдні розчини швидше, ніж кристалоїдні, відновлюють плазмовий об'єм, у зв'язку з чим їх називають плазмозамінниками. За своїм гемодинамічний ефект розчини декстрану і крохмалю значно перевершують кристалоїдні розчини. Для отримання протишокового ефекту потрібно значно менше цих середовищ порівняно з розчинами глюкози або електролітів. При втратах рідинного об'єму, особливо при крово- та плазмовтраті, ці розчини швидко збільшують венозний приплив до серця, наповнення порожнин серця, хвилинний об'єм серця та стабілізують АТ. Однак колоїдні розчини швидше, ніж кристалоїдні, можуть спричинити перевантаження кровообігу. Шляхи введення – внутрішньовенно, рідше підшкірно та крапельно. Загальна добова дозадекстранів має перевищувати 1,5-2 г/кгчерез небезпеку кровотеч, які можуть виникати внаслідок порушень системи згортання крові. Іноді спостерігаються порушення функції нирок (декстранова нирка) та анафілактичні реакції. Мають дезінтоксикаційну якість. Як джерело парентерального харчування застосовуються у разі тривалої відмови від їди або неможливості годування через рот. Застосовують гідролізини крові та казеїну (альвезин-нео, поліамін, ліпофундин та ін). Вони містять амінокислоти, ліпіди та глюкозу.

У випадках гострої гіповолемії та шоку колоїдні розчини застосовують як середовища, що швидко відновлюють внутрішньосудинний об'єм. При геморагічному шоці на початковому етапі лікування для швидкого відновлення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) використовують поліглюкін або будь-який інший декстран з молекулярною масою 60 000-70 000, які переливають дуже швидко в обсязі до 1 л. Решта втраченого об'єму крові відшкодовується розчинами желатину, плазми та крові. Частина втраченого об'єму крові компенсують введенням ізотонічних електролітних розчинів, переважно збалансованого складу у пропорції до втраченого об'єму як 3:1 або 4:1. При шоці, пов'язаному із втратою рідинного об'єму, необхідно не тільки відновити ОЦК, а й повністю задовольнити потреби організму у воді та електролітах. Для корекції рівня білків плазми застосовують альбумін.

Основне в терапії дефіциту рідини за відсутності крововтрати чи порушень осмолярності – відшкодування цього обсягу збалансованими сольовими розчинами. При помірному дефіциті рідини призначають ізотонічні розчини електролітів (2,5-3,5 л/добу). При вираженій втраті рідини обсяг інфузій має бути значно більшим.

Об'єм рідини, що вливається.Існує проста формула, запропонована L. Denis (1962):

    при дегідратації 1-го ступеня (до 5%)-130-170 мл/кг/24год;

    2-го ступеня (5-10%) - 170-200 мл/кг/24 год;

    3-го ступеня (> 10%)-200-220 мл/кг/24 год.

Розрахунок загального обсягу інфузату за добу проводиться так: до вікової фізіологічної потреби додається кількість рідини, що дорівнює зменшенню маси (дефіцит води). Додатково на кожний кг маси тіла додають 30-60 мл покриття поточних втрат. При гіпертермії та високій температурі навколишнього середовища додають по 10 мл інфузату на кожен градус температури тіла, що перевищує 37°. Внутрішньовенно вводиться 75-80% загального обсягу розрахункової рідини, решта подається у вигляді пиття.

Розрахунок обсягу добової інфузійної терапії: Універсальний метод:(Для всіх видів дегідратації).

Об'єм = добова потреба+патологічні втрати+дефіцит.

Добова потреба - 20-30 мл/кг; при температурі навколишнього середовища понад 20 градусів

На кожний градус +1 мл/кг.

Патологічні втрати:

    Блювота – приблизно 20-30 мл/кг (краще виміряти обсяг втрат);

    Діарея – 20-40 мл/кг (краще виміряти обсяг втрат);

    Парез кишечника – 20-40 мл/кг;

    Температура – ​​+1 градус = +10мл/кг;

    ЧД понад 20 за хвилину - + 1 дихання = +1 мл/кг ;

    Об'єм, що відокремлюється з дренажів, зонда і т. д.;

    Поліурія – діурез перевищує індивідуальну добову потребу.

Дегідратація: 1. Еластичність шкіри чи тургор; 2. Вміст сечового міхура; 3. Вага тіла.

Фізіологічне обстеження: еластичність шкіри або тургор є приблизною мірою дегідратації:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко знижений тургор шкіри;

6-8% - помітно знижений тургор шкіри;

10-12% – шкірна складка залишається на місці;

Метрогіл розчин.Склад: метронідазол, натрію хлорид, лимонна кислота (моногідрат), натрію безводний гідрофосфат, вода д/і. Протипротозойний та протимікробний препарат, похідне 5-нітроімідазолу. В/в введення препарату показано при тяжкому перебігу інфекцій, а також за відсутності можливості прийому препарату внутрішньо.

Дорослим та дітям старше 12 років - у початковій дозі 0.5-1 г внутрішньовенно крапельно (тривалість інфузій - 30-40 хв), а потім - кожні 8 годин по 500 мг зі швидкістю 5 мл/хв. При добрій переносимості після перших 2-3 інфузій переходять на струменеве введення. Курс лікування – 7 днів. При необхідності внутрішньовенне введення продовжують протягом більш тривалого часу. Максимальна добова доза – 4 г. За показаннями здійснюють перехід на підтримуючий прийом внутрішньо у дозі по 400 мг 3 рази на добу.

До гемостатичних препаратіввідносяться кріопреципітат, протромбіновий комплекс, фібриноген. У кріопреципітаті містяться у великій кількості антигемофільний глобулін (VIII фактор зсідання крові) та фактор Віллебранда, а також фібриноген, фібринстабілізуючий фактор XIII та домішки інших білків. Препарати випускають у пластикатних мішках або у флаконах у замороженому чи висушеному вигляді. Фібриноген має обмежене застосування: показаний при кровотечах, викликаних дефіцитом фібриногену.

Потреба у воді здорового чи хворого організму визначається сумарною величиною її виділення з організму із сечею, через шкіру, із поверхні легень, із фекаліями. Для дорослих потреба у воді становить 40 мл/кг на добу (В. А. Неговський, А. М. Гурвіч, Є. С. Золотокриліна, 1987), добова потреба у натрії становить 1,5 ммоль/кг, у кальції – приблизно 9 ммоль (10 мл 10% розчину глюконату або хлориду кальцію), а добова потреба у магнії – 0,33 ммоль/кг. Кількість 25% сульфату магнію можна визначити за формулою:

Загальна добова потреба (MgSO4) у ммоль: 2 = мл/добу.

Хлорид калію бажано вводити в розчині глюкози з інсуліном, але його концентрація повинна перевищувати 0,75%, а швидкість введення 0,5 ммоль/(кг. час). Загальне калієве навантаження не повинно перевищувати 2-3 ммоль/(кг на добу).

Фізіологічна потреба в рідині відшкодовується сольовими розчинами та 5-10% розчином глюкози у співвідношенні 1:2 або 1:1.

Наступним етапом здійснення інфузійної програми є відшкодування дефіциту рідини та іонів та поточних патологічних втрат в організмі хворого. Слід зазначити, що це завдання має вирішуватися насамперед, оскільки саме тут багато в чому закладено успіх лікування.

Розрізняють фізіологічні та патологічні втрати. Так, перспірація становить у дорослих – 0,5 мл/кг год. Втрати з діурезом становлять у нормі 1 мл/кг на годину.

Знання фізіологічних втрат особливо важливі і необхідні при проведенні інфузійної терапії у хворих з нирковою недостатністю, оскільки наведені цифри добової потреби в рідині вже включають фізіологічні втрати. Не менш важливим є облік патологічних втрат, які можуть досягати значних величин. Так, при гіпертермії (більше 37°) та підвищенні температури тіла на 1° втрати води збільшуються в середньому на 500 мл на добу. Вода, що виділяється з потом, містить 20-25 мосмоль/л Na+ і 15-35 мосмоль/л СГ. Втрати можуть збільшитись при лихоманці, тиреотоксичних кризах, лікуванні деякими лікарськими засобами (пілокарпін), високій температурі навколишнього середовища.

Втрати води з калом у дорослої людини становлять у нормі близько 200 мл/добу. Травлення супроводжується виділенням у просвіт шлунка та кишечника близько 8-10 літрів води з розчиненими в ній іонами. У здоровому кишечнику майже весь цей обсяг реабсорбується.

У патологічних станах (пронос, блювання, нориці, непрохідність кишечника) організм втрачає значну кількість води та іонів. При порушенні процесів всмоктування з кишечника утворюються трансцелюлярні басейни, що секвеструють велику кількість води та електролітів. Для приблизної корекції рекомендують при розвитку парезу кишечника ІІ ступеня збільшувати об'єм рідини на 20 мл/(кг на добу), ІІІ ступеня - на 40 мл/(кг на добу). Коригувальні розчини повинні містити іони натрію, калію, хлору та ін.

Часте блювання викликає дефіцит води в середньому 20 мл/(кг на добу), причому корекцію краще проводити розчинами, що містять хлориди та калій.

При помірному проносі відшкодування рідини рекомендується проводити з розрахунку 30-40 мл/(кг на добу), при сильному - 60-70 мл/(кг на добу), а при профузному - до 120-40 мл/(кг на добу) розчинами, що містять іони натрію, калію, хлору, магнію.

При гіпервентиляції доцільно на кожні 20 дихальних рухів понад норму вводити 15 мл/(кг на добу) розчину глюкози. При проведенні ШВЛ без адекватного зволоження втрачається до 50 мл/годину, тобто вентиляція апаратом типу РО-6 протягом доби потребує додаткового введення від 1,5 до 2 л рідини.

Найбільш ідеальним і найбільш грамотним способом корекції патологічних втрат є визначення складу середовищ, що втрачаються, та їх кількості. І тут, навіть використовуючи офіційні розчини, можна досить точно коригувати існуючі порушення.

При розрахунках та доборі різних інфузійних середовищ виникають деякі труднощі при перекладі кількості речовини, що міститься в розчині, ммоль і навпаки. Тому нижче ми наводимо такі співвідношення для найуживаніших речовин.

Так, в 1 мл міститься:

7,4% розчину КСl - 1 ммоль К+ та 1 ммоль Сl‾

3,7% розчину КСl - 0,5 ммоль К+ та 0,5 ммоль Сl‾

5,8% розчину NaCl - 1 ммоль Na+ та 1 ммоль Сl‾

8,4% розчину NaHCO3 - 1 ммоль Na+ та 1 ммоль HCO3‾

4,2% розчину NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ та 0,5 ммоль НСО‾

10% розчину CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ і 1,8 ммоль Сl‾

10% розчину NaCl -1,7 ммоль Na+ і 1,7 ммоль Сl‾

25% розчину MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ та 2,1 ммоль SO4 ²‾

1 моль дорівнює:

Для успішної терапії важливо визначати співвідношення глюкози до сольових розчинів. Це співвідношення залежатиме від переважання втрати води чи електролітів. При ізотонічній дегідратації доцільно співвідношення безсольових розчинів до сольових витримати 1:1, вододефіцитної - 4:1, соледефіцитної - 1:2.

Обсяг колоїдів залежить, по-перше, від ступеня вираженості гемодинамічних порушень та стану волемії; по-друге, від необхідності введення кровозамінників за життєвими показаннями (наприклад, за наявності кровотечі - введення плазми, крові).

Вибір так званого «стартового розчину» також залежатиме від ступеня дегідратації та її форми. Пояснимо цю думку. Третій ступінь дегідратації протікає з потужними гемодинамічними порушеннями і має розглядатися як гіповолемічний шок. У зв'язку з цим, незважаючи на форму дегідратації, лікувальні заходи слід розпочинати з препаратів, що створюють волемічний ефект (альбумін, реополіглюкін, гемодез), після чого необхідно перейти до введення рідини залежно від форми дегідратації.

Так, лікування позаклітинної дегідратації (соледефіцитного ексикозу) доцільно розпочинати із введення ізотонічного розчину хлориду натрію. Введення 5% глюкози протипоказане, оскільки її швидке переміщення у внутрішньоклітинний сектор може спричинити набряк мозку. Навпаки, при клітинній дегідратації, як стартовий розчин рекомендується 5% розчин глюкози. Викликаючи деяку гіпотонічність позаклітинного сектора, він забезпечує насичення водою внутрішньоклітинного простору. При синдромі тотальної (загальної) дегідратації рекомендується починати терапію з ізотонічного розчину глюкози з наступним переходом на введення сольових ізотонічних розчинів.

При проведенні інфузійної терапії під час операції кесаревого розтину або під час пологів необхідно пам'ятати, що введення розчинів глюкози до народження дитини показане тільки жінкам з початково низьким рівнем цукру. Це продиктовано тим, що надходження глюкози до плода через матково-плацентарний кровотік викликає гіперінсулінемію, яка після отримання плоду та припинення надходження глюкози від матері може спричинити гіпоглікемію та погіршення стану новонародженого. Після вилучення дитини зазвичай вводяться глюкоза та фізіологічний розчин у співвідношенні 1:1.

Загальний обсяг рідини, необхідний корекції дефіциту і добової потреби, залежить від ступеня дегідратації. Важливим критерієм для її визначення є клінічні та лабораторні дані.

p align="justify"> Наступним завданням, яку необхідно вирішити, є визначення часу, протягом якого планується провести корекцію дегідратації. Доцільно дотримуватися того принципу, що загальний обсяг рідини, що вводиться (ентерально і внутрішньовенно) повинен бути в межах 5-9% від маси тіла і приріст маси не повинен перевищувати цих цифр, бо вони позначають межу компенсаторних можливостей серцево-судинної та сечовидільної систем.

На думку В. М. Сидельникова (1983), дефіцит води та солей має бути компенсований за 24-36 годин, а 60% дефіциту води має бути введено протягом перших 12 годин. У хворих із серцевою недостатністю цей термін може бути збільшений до 3 – 5 діб. Finberg (1980) рекомендує половину обсягу добової потреби вводити за 6-8 годин, а решта обсягу, плюс обсяг патологічних втрат - годинник, що залишився до закінчення доби.

Лисенков С.П., М'ясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні стани та анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія