Найчастіші причини розвитку набряку легень: гострий інфаркт міокарда, артеріальна гіпертонія, виражений стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, стеноз та недостатність аортального клапана, пароксизм тахіартмії. У всіх цих випадках набряк легенів розвивається внаслідок підвищення тиску у лівому передсерді та відповідно у капілярах легень. Коли гідростатичний тиск у капілярах легень досягає та/або перевищує онкотичний тиск крові (25-30 мм рт. ст.), починається транссудація рідини з капілярів у легеневу тканину, а потім у альвеоли та розвивається набряк легень. У хворих з хронічною недостатністю кровообігу і тривалою гіпертонією малого кола стінка капілярів зазнає змін, в результаті стає менш проникною для рідкої крові. У цих випадках набряк легенів не завжди розвивається і при різкому підвищенні тиску в малому колі кровообігу. Навпаки, інші дії – інтоксикація, інфекції – знижують поріг проникності капілярів легень, і набряк легенів розвивається при нормальному гідростатичному тиску в капілярах.
Симптоми. Найбільш виражений симптом набряку легень - задишка з числом дихань по 30-35 і більше за 1 хв, що нерідко переходить у задуху. Хворий займає вимушене становище сидячи або напівсидячи. Він збуджений, неспокійний; відзначається блідість шкірних покривів, ціанотичність слизових оболонок. Нерідко визначається підвищена вологість шкірних покривів (холодний піт). З'являється тахікардія, протодіастолічний ритм галопу, набухають шийні вени. При інтерстиціальному набряку легень аускультація може бути малоінформативною: дихання з подовженим видихом, вологі хрипи практично відсутні, можлива поява сухих хрипів внаслідок набухання та утруднення прохідності малих бронхів. При розгорнутій картині альвеолярного набряку легень визначається велика кількість вологих різнокаліберних хрипів, іноді в комбінації з сухим, причому в багатьох випадках вони бувають чутні і на відстані (звук "самовару, що кипить").
Транссудація в альвеоли багатої білком рідини викликає появу білої, іноді з рожевим відтінком через домішку крові піни, що виділяється з рота та носа. У найважчих випадках набряк легень протікає з артеріальною гіпотонією та іншими ознаками шоку (див. кардіогенний Шок). Важливе діагностичне значення при набряку легень має рентгенологічне дослідження.
Найбільш важкий диференціальний діагноз з нападом бронхіальної астми, для якої більш характерні переважно експіраторна задишка із утрудненням видиху та розсіяні сухі хрипи. Виділення великої кількості пінистого мокротиння нехарактерне для бронхіальної астми. Для диференціальної діагностики набряку легень та нападу бронхіальної астми важливе значення мають анамнестичні дані про попередні напади ядухи, а також наявність симптомів захворювання серця.
Невідкладна допомога. Необхідне положення ортпное, яке хворий, як правило, прагне зайняти при набряку легенів, це сприяє обмеженню припливу крові до серця, розвантаження малого кола кровообігу та зниження тиску крові в капілярах легень. Накладення турнікетів (джгутів) на нижні кінцівки забезпечує депонування до 1-1,5 л крові, що зменшує приплив крові до серця. Важливо пам'ятати, що сила, з якою пов'язка тисне на кінцівку, повинна бути достатньою для припинення венозного відтоку, але не заважати притоку кроні артеріями! Турнікети не рекомендується залишати на термін більше 1 години. У деяких випадках, особливо при артеріальній гіпертонії, мітральному стенозі, хороший ефект має венозне кровопускання (300-400 мл).
Найбільш ефективного розвантаження малого кола та полегшення стану хворого можна досягти за допомогою медикаментозних засобів. Набряк легенів є ургентною ситуацією, тому доцільно використовувати внутрішньовенний, сублінгвальний, інгаляційний способи введення ліків для забезпечення найбільш швидкого ефекту. Ефективно застосування 1% розчину морфіну гідрохлориду, який вводять у дозі 1 мл повільно внутрішньовенно, попередньо розвівши його в 5-10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або в дистильованій воді. Морфін протипоказаний при порушеннях дихання (наприклад, при диханні типу Чейна – Стокса). Його застосування недоцільно при підозрі на напад бронхіальної астми. У цих випадках, а також якщо набряк легенів протікає з вираженим бронхоспастичним компонентом, можливе застосування еуфіліну - 10 мл 2,4% розчину, який розводять у 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози і внутрішньовенно вводять у вигляді краплинної інфузії протягом 20-30 хв. Можливе і швидше внутрішньовенне вливання тієї ж кількості препарату 1020 мл розчинника протягом 3-5 хв. Можуть бути й інші наркотичні анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% розчину, фентанил 1-2 мл та інших.).
Дуже ефективні та інші препарати, що зменшують приплив крові до серця. До них насамперед відносяться судинорозширюючі препарати периферичної дії. Для усунення набряку легень може бути використаний 1% розчин нітрогліцерину, 10-12 мл якого попередньо розводять в 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно зі швидкістю, що забезпечує зниження систолічного АТ на 15-25% (не рекомендується, особливо у осіб з ішемічною хворобою серця, знижувати його до рівня менше 95-105 мм рт. Швидкість введення препарату в залежності від реакції хворого зазвичай коливається в межах від 25 до 400 мгк/хв.
Простий, доступний на всіх етапах допомоги і водночас ефективний метод лікування набряку легень - прийом нітрогліцерину в таблетках під язик з інтервалом 10-20 хв.
Інший вазодилататор периферичної дії - нітропрусид натрію особливо доцільно застосовувати в тих випадках, коли бажано не тільки зменшити приплив крові до серця за рахунок депонування її у венах, а й зменшити опір викиду за рахунок розширення артеріол, наприклад, при набряку легень, що розвинувся на артеріальному тлі. гіпертонії).
Нітропрусид натрію (30 мг) розчиняють у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно зі швидкістю, що визначається рівнем АТ (орієнтовна початкова швидкість 10-20 мг/хв). Не втратило свого значення і застосування ганглиблокаторів, насамперед короткої дії 5 мл 5% розчину арфонаду розводять у 100-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно краплинно під контролем рівня АТ.
Слід пам'ятати, що передозитрівка периферичних вазодилататорів, так само як і безконтрольне використання деяких інших засобів (діуретики, штучна вентиляція легень з позитивним тиском на видиху), може призводити до вираженого, небажаного зниження тиску заповнення лівого шлуночка (навіть на тлі аускультативної картини, що зберігається. набряку легень!) з відповідним зниженням серцевого викиду та АТ з розвитком в окремих випадках картини гіповолемічного шоку. Тому в умовах стаціонару лікування набряку легень бажано проводити під контролем тиску заповнення лівого шлуночка та/або центрального венозного тиску. Це особливо необхідно, коли в лікуванні трапляються серйозні труднощі. Перевагу віддають фуросеміду (лазікс), який внутрішньовенно вводять у дозі 40-200 мг. Як правило, хворий швидко відзначає полегшення задишки (ще до настання сечовиділення). Це пов'язано з першою - судинорозширювальною - фазою дії препарату.
Важливе значення при лікуванні набряку легень зберігають серцеві глікозиди, які вводять внутрішньовенно, причому у випадках гострої серцевої недостатності виправдана методика швидкої дигіталізації. Якщо до розвитку набряку легень хворий не отримував серцевих глікозидів, можна відразу почати з внутрішньовенного введення 0,5-0,75 мл 0,025 % розчину дигоксину або 0,5-0,75 мл - 0,05 % розчину строфантину в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% або 40% розчину глюкози. Наступні дози (0,125-0,25 мл дигоксину або 0,25 мл строфантину вводять з інтервалом 1 і до отримання бажаного ефекту або ознак насичення глікозидами (зазвичай сумарна доза розчину дикогсину 1-1,25 мл, розчину строфантину - 1,2 ,5 мл). Слід мати на увазі, що серцеві глікозиди при лікуванні набряку легень - відносно менш ефективний засіб, що надає дію значно повільніше, ніж морфін, діуретики, вазодилататори. якщо ці захворювання не ускладнюються тахіаритмією (особливо мерехтінням передсердь), у більшості випадків усувається введенням глікозидів.
Слід пам'ятати, що приєднання порушень ритму нерідко посилює серцеву недостатність і може сприяти розвитку набряку легких. Швидке та ефективне лікування аритмій (особливо мерехтіння та тріпотіння передсердь, пароксизмів надшлуночкової та шлуночкової тахікардії, передсердно-шлуночкової блокади II-III ступеня) – запорука успішного усунення набряку легень. Тому саме у цих хворих особливо часто вдаються до такого методу лікування аритмій, як електроімпульська терапія.
У комплекс терапії набряку легень входять інгаляція кисню переважно через носові катетери. З метою руйнування білкової піни та поліпшення прохідності дихальних шляхів доцільна інгаляція парів спирту, для чого кисень, що вдихається, пропускають через спирт 40-96% концентрації. При тяжкому, резистентному до медикаментозної терапії набряку легень вдаються до штучної вентиляції легень з позитивним тиском на видиху, яка забезпечує не лише кращу оксигенацію крові та виведення вуглекислоти, але й знижує потребу організму в кисні за рахунок розвантаження дихальної мускулатури та зменшує приплив.
Госпіталізація термінова (бригадою швидкої медичної допомоги) до спеціалізованого кардіологічного, реанімаційного або терапевтичного відділення після усунення набряку легенів на ношах з піднятим головним кінцем. Перед транспортуванням доцільно ввести наркотичні аналгетики (1 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду або 1 мл 1-2% розчину промедолу підшкірно).
Гострий набряк легень - це порушення циркуляції крові та лімфи, яке викликає активний вихід рідини з капілярів у тканину названого органу, що у результаті провокує порушення газообміну та призводить до гіпоксії. Гострий набряк наростає швидко (тривалість нападу від півгодини до трьох годин), через що навіть за вчасно розпочатих реанімаційних дій не завжди виходить уникнути летального результату.
Як відбувається розвиток гострого набряку легень
Гострий набряк легень - причина смерті багатьох хворих - розвивається в результаті інфільтрації в тканину легень, де вона збирається в такій кількості, що проходження повітря сильно зменшуються.
Спочатку названий набряк має такий самий характер, як і набряк інших органів. Але структури, що оточують капіляри, дуже тонкі, через що рідина негайно починає потрапляти у порожнину альвеол. До речі, вона з'являється і в плевральних порожнинах, щоправда, значно меншою мірою.
Захворювання, які можуть стати причиною гострого набряку легень
Гострий набряк легень - причина смерті в процесі перебігу багатьох захворювань, хоча в деяких випадках він може купуватися за допомогою медикаментів.
До захворювань, здатних спровокувати набряк легень, належать патології серцево-судинної системи, включаючи ураження серцевого м'яза при гіпертонії, вроджені вади та застійні явища у великому колі кровообігу.
Не менш частими причинами набряку легенів виступають і тяжкі травми черепа, різної етіології, а також менінгіт, енцефаліт та різні пухлини мозку.
Природно припустити причину набряку легень і в захворюваннях або ураженнях, таких як пневмонія, вдихання токсичних речовин, травми грудної клітки, алергічні реакції.
Хірургічні патології, отруєння, і опіки також можуть призвести до набряку, що описується.
Види набряку легень
У хворих найчастіше спостерігаються два основних, що кардинально різняться типу набряку легень:
- кардіогенний (серцевий набряк легень), що викликається і застоєм крові в легенях;
- некардіогенний, спричинений підвищенням проникності, гострим пошкодженням названого органу або гострим респіраторним дистрес-синдромом;
- окремо розглядається токсичний набряк, що відноситься до некардіогенного типу.
Однак, незважаючи на те, що причини виникнення у них різні, ці набряки буває дуже важко диференціювати через схожі клінічні прояви нападу.
Набряк легень: симптоми
Невідкладна допомога, надана при набряку легень вчасно, дає хворому шанс вижити. Для цього важливо знати усі симптоми цієї патології. Вони виявляються досить яскраво та легко діагностуються.
- На початку розвитку нападу хворий часто покашлює, у нього наростає хрипота, а обличчя, нігтьові пластини та слизові оболонки стають синюшними.
- Задуха посилюється, супроводжуючись відчуттям стиснення в грудях і болем, що давить. Для полегшення хворий змушений сісти, а іноді й нахилитися вперед.
- Дуже швидко виявляються й основні ознаки набряку легень: прискорене дихання, яке стає хрипким і клекотливим, з'являються слабкість і запаморочення. Відня в області шиї набухають.
- При кашлі виділяється рожева піниться мокротиння. А при погіршенні стану може виділятися і з носа. Пацієнт зляканий, його свідомість може бути сплутаною. Кінцівки, та був і всі тіло стають вологими від холодного липкого поту.
- Пульс частішає до 200 ударів на хвилину.
Особливості токсичного набряку легень
Дещо іншу картину представляє токсичний набряк легень. Він викликається отруєнням барбітуратами, алкоголем, а також проникненням в організм отрути, важких металів чи азотних оксидів. Опік тканин легені, уремія, діабетична, теж можуть спровокувати описуваний синдром. Тому будь-який важкий напад ядухи, що з'явився в цих ситуаціях, повинен змусити підозрювати набряк легень. Діагностика в цих випадках має бути ретельною та компетентною.
Токсичний набряк часто протікає без характерних симптомів. Наприклад, при уремії дуже мізерні зовнішні ознаки у вигляді болю в грудях, сухого кашлю та тахікардії не відповідають картині, видимій при рентгенологічному дослідженні. Така сама ситуація типова і за токсичної пневмонії, і у разі отруєння карбонітами металів. А отруєння оксидами азоту може супроводжуватись усіма описаними вище ознаками набряку.
Перша немедикаментозна допомога при набряку легень
Якщо у хворого виявлені симптоми, що супроводжують набряк легенів, невідкладна допомога йому повинна бути надана ще до приміщення в реанімаційне відділення. Необхідні заходи проводить бригада швидкої допомоги дорогою до стаціонару.
Медикаментозна допомога при набряку легень
Різноманітність проявів, що супроводжують напад, призвела до того, що в медицині застосовується безліч лікарських препаратів, здатних зняти гострий набряк легень. Причина смерті при цьому може бути не тільки в самому патологічному стані, але і в неправильно підібраному лікуванні.
Одним із ліків, що застосовуються при купіруванні набряку, є морфін. Він особливо дієвий, якщо напад був викликаний гіпертонією, мітральним стенозом або уремією. Морфін зменшує задишку, пригнічуючи дихальний центр, знімає напругу та занепокоєння у пацієнтів. Але при цьому він здатний підвищувати внутрішньочерепний тиск, через що застосування його у хворих з порушеннями мозкового кровообігу має бути дуже обережним.
Для зниження гідростатичного внутрішньосудинного тиску при набряку легень внутрішньовенно застосовують препарати "Лазікс" або "Фуросемід". А для покращення легеневого кровотоку застосовується гепаринотерапія. Гепарин вводиться болюсно (струменево) у дозі до 10000 ОД внутрішньовенно.
Кардіогенний набряк, крім того, вимагає застосування серцевих глікозидів («Нітрогліцерин»), а некардіогенний – глюкокортикоїдів.
Сильні болі знімаються за допомогою препаратів «Фентаніл» та «Дроперидол». Якщо вдається усунути напад, починається терапія основного захворювання.
Набряк легень: наслідки
Навіть якщо усунення набряку легенів пройшло успішно, лікування на цьому не закінчується. Після такого вкрай тяжкого для організму стану у хворих нерідко розвиваються серйозні ускладнення, найчастіше у вигляді пневмонії, яка в даному випадку дуже складно піддається лікуванню.
Кисне голодування вражає практично всі органи потерпілого. Найсерйознішими наслідками цього можуть бути порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, кардіосклероз та ішемічні ураження органів. Дані стани не обходяться без постійної та посиленої медикаментозної підтримки, вони, незважаючи на купований гострий набряк легень, – причина смерті великої кількості хворих.
очних яблук. Апетит різко знижений, носове дихання утруднене, у зіві розлита гіперемія. Можливий діагноз +++ а) грип
92 Хвора 32-х років, скаржиться на виражену слабкість, нездужання, млявість протягом останніх 3
тижнів. Температури, катаральних явищ немає. Періодично турбують болі. великих суглобах.
Об'єктивно: болючість у правій епігастральній ділянці, печінка біля краю реберної дуги. З анамнезу
стало відомо, що приблизно чотири місяці тому жінка лікувалася у стоматолога. Про яке
захворювання можна припустити?
в) вірусний гепатит А
Г) вірусний гепатит В
д) вірусний гепатит Е
93 У постраждалого на пожежі в області спини є опікові рани з бульбашками, наповнені
серозною рідиною та ділянками злущеного епідермісу. Визначте загальну площу та глибину поразки
за рівнем.
А) 18%, II ступеня
б) 36%, II ступеня
В) 45%, ШБ ступеня
-г) 27%, ххха ступеня
д) 40%, ШБ ступеня
94 Хворий 60-ти років, який страждає на цукровий діабет, скаржиться на біль у ділянці шиї, припухлість.
На задній поверхні шиї гіперемія, набряк, різка болючість, множинні некротичні
стрижні. Про яке захворювання можна подумати?
95 Хвора скаржиться на нудоту, блювання, біль у правій половині живота. Підвищення температури до
37,50 С. Під час огляду мова обкладена. Живіт напружений, у правій здухвинній ділянці. Позитивний
симптом Щоткіна-Блюмберга. Про яке захворювання можна думати? 1. Гострий апендицит 2. Гострий
холецистит 3. Проведення виразки шлунка. 4. Гострий панкреатит 5. гострий парапроктит
Долікарська допомога А) укласти хворого, тепло укутати, грілку на живіт Б) укласти хворого в
зручне положення дати анальгетики В) укласти хворого у зручне положення, холод на живіт Г)
укласти хворого у зручне положення, дати спазмолітики Д) нічого не робити до приїзду
лікаря
96 Чоловік 25 років. Скарги: після статевого контакту через 4 тижні відчув, що почав швидше
втомлюватися, підвищилася стомлюваність. Через 5 тижнів почав втрачати у вазі. Тримається висока температура,
діарея. ГРЗ протікає довше звичайного, біль у м'язах, артральгія. Помічено втрату пам'яті. Про
Яке захворювання ви думаєте: 1. ВІЛ інфекція 2. дизентерія 3. гостра респіраторна
вірусна інфекція 4. вегето-судинна дистонія 5. гонорея Дане захворювання не
передається: А) статевим шляхом; В) при переливанні крові; В) через плаценту;
предмети побуту Д) при використанні тих самих інструментів із зараженою людиною
97 Хворий 48 років, зоотехнік пред'являє скарги на жар, слабкість, біль голови, біль у грудях,
задишку. Об'єктивно: стан важкий, 1: - 390С, ін'єкція судин склер, обличчя одутле. Тони
серця глухі. У легенях у лівій верхній частці вологі хрипи. Виділяється
пінисте мокротиння з кров'ю. З анамнезу: хворий допоміг сусідові забити хворого на верблюда.
Передбачуваний діагноз
В) сибірка +++р) бруцельоз -д) пневмонія
98 Дитина вилив з пляшки невідому рідину. Виникли різкі болі у роті, животі, губи.
Слизова оболонка порожнини рота запалена, покрита пухкими білі-сірими плівками, спостерігається
повторне блювання з домішкою крові. Дихання утруднене. Якою речовиною отруїлася дитина?
А) лугом -б) кислотою
^год Пацієнтка скаржиться на г.плЛогчч. нездужання, Лол і груди, кашель протягом трьох тижнів.
ОО'єктивно: шкірні покриви Оледії, відзначається збільшення регіональних лімфатичних вузлів.
Захворюванні можна подумати? 1. бронхіт 2. пневмонія 3. бронхіальна астма 4. туберкульоз 5.
серцева астма Вкажіть пріоритетний метод обстеження при цьому захворюванні А)
рентгенологічний 1>) флюрологічний В) серологічний Г) бактеріоскопічний Д)
електрокардіографічний ---а) 2 - Б-б) 3 - Л-і) 1 - I"
100 У молодої жінки чотири години тому виникли гострі болі внизу живота. Потім з'явилося
запаморочення, «миготіння мушок» перед очима, відчуття нестачі повітря. Відомо, що у хворої
затримка менструації на 2-3 тижні. При огляді хвора різко бліда, пульс 110 ударів за хвилину.
Тварина напружена, пальпація нижніх відділів болюча. Яку патологію можна запідозрити у цієї
хворий? 1. гострий апендицит 2. анемія 3. позаматкова вагітність 4. сечокам'яна
хвороба Ь. інвагінація кишечника Заходи першої долікарської допомоги А) спокій, холод на
живіт В) очисна клізма, спазмолітики В) тепла ванна, тепло на живіт Г) холод на
живіт, спазмолітики Д) холод на живіт, анальгетики
---а) 1 ■ А
-б) 2 - Б
НУО 1 Л
г) -1 I"
101 У яких випадках при визначенні груп кропу користуються сироваткою (IV) групи
а) у тих випадках, коли при визначенні груп крові аглютинація відсутня у всіх пробірках
+ 116) у тих випадках, коли аглютинація відбулася із сироватками О (I), А (II), В (III) груп крові
в) у випадках, коли аглютинація відбулася із сироватками зазначених груп після 10-ї хвилини
-д) у тих випадках, коли аглютинація відбулася із сироваткою тільки першої групи О (I)
102 Компоненти проби на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта
а) плазма донора та плпороткл реципієнта
Б) плазма реципієнта та сироватка донора
в) плазма донора та кров реципієнта
ні 1) сироватка реципієнта та кронь донора
л) сироватка реципієнта та донора
^ 103 Ускладненими переломами хребта вважаються переломи
-а) тіла хребця
---о) остистих та поперечних відростків
в) переломи з пошкодженням крижів
+++г) переломи з ушкодженням спинного мозку
д) переломи з пошкодженням міжхребцевого диска
104 Постійною ознакою пошкодження спинного мозку є *
а) пружна фіксація в суглобах
++*б) порушення функцій тазових органів
в) порушення з боку серцево-судинної системи
-д) парез лицьового порву
105 Характер та локалізація болю при перфоративній виразці шлунка
-а) постійні, сильні у правій здухвинній ділянці
б) постійні, різкі болі у правому підребер'ї
н) оперізуючі, тупого характеру
(| I г) "киндальні", н інігістрллмюй області
д) різкі (колінному підребер'ї.
КІ» Характер і.н-"К.ііп.щич болю при гострому холециститі
158 Антибіотики при грипі призначають
перебігу хвороби 3. при тяжкому перебігу
групи підвищеного ризику
а) 1, 2, 3
1. у будь-якому випадку 2. при легкому та середній тяжкості
4. при виникненні ускладнень 5. хворим з
1. кортикостероїди 2. антигістамінні препарати
159 Засобами симптоматичної терапії грипу можуть бути
жарознижувальні та протизапальні 3. антибіотики
вітаміни
Б) 2, 3, 4-в) 3, 4, 5 +++г) 2, 4, 5-д) 1, 4, 5;
160 Джерелами інфекції при ботулізмі є все перераховане,
-а) грибів домашнього консервування
Б) овочів домашнього консервування
В) фруктів, молока, молочних продуктів
Г) солоної та копченої риби домашнього приготування
Д) домашньої шинки, сала, ковбаси
161 Основними клінічними симптомами правця є всі крім
а) тризму
б) тонічного напруження м'язів обличчя, потилиці, спини, живота та кінцівок, міжреберних м'язів
в) підвищення температури тіла
162 Для менінгококової інфекції характерно все, крім
-а) гострого початку
В) сильного головного болю
Д) блювання, що не приносить полегшення
Основними харчовими джерелами вітаміну А та каротину є всі перелічені продукти,
риб'ячого жиру картоплі
Г) перцю червоного,
щавлю, помідорів
164 Найважливішими джерелами вітаміну С є всі перелічені
+++а) вершкового масла
б) кропу, капусти, петрушки
в) лимона, чорної смородини
165 Печінкова Ъома не буває ускладненням
а) гострого гепатиту
Г) гепатоцелюлярного раку
д) хронічного пієлонефриту
Нормалізації діяльності кишечника при проносах сприяють такі харчові продукти,
чорниця -г) відвари кори дуба -д) рисовий відвар
Порушення нормального складу мікрофлори кишечника сприяють усі перелічені препарати,
Може супроводжуватися всім переліченим, крім
168 Клімактеричний період
Б) озноби з високою температурою
В) болі в серці
г) почуття нестачі повітря
169 Антиген - це
-а) бактерії
В) будь-яка речовина, що викликає імунну відповідь
170 Основні засади лікування залізодефіцитної анемії зводяться 1. до своєчасного
переливання цільної крові 2 .до тривалого
Першочергові дії для лікування набряку легень незалежно від його етіології.
- Забезпечити прохідність дихальних шляхів. За показаннями – інтубація трахеї.
- Інгаляція 100% киснем.
- Інгаляція киснем через розчин 96% спирту. При рясному піновиділенні введення 2-3мл 96% спирту в трахею.
- Внутрішньовенне введення морфіну 1% розчину - 1мл. Для лікування набряку легень він має особливе значення. Він заспокоює, знімає емоційну напругу, має судинозвужувальну дію, зменшує задишку, і, найголовніше, знижує тиск у малому колі, тим самим бореться з ознаками набряку. Морфін протипоказаний за низького артеріального тиску. При гнобленні дихального центру – негайне внутрішньовенне введення налоксону.
Лікування гострого набряку легень, насамперед спрямоване на нормалізацію легеневого тиску. А також на:
- припинення піноутворення.
- корекцію виникли гемодинамічних розладів.
- зменшення ОПСС – загального периферичного опору судин.
- корекція порушень кислотно-лужного стану.
Набряк легень при артеріальній гіпертензії.
- положення пацієнта сидячи з опущеними ногами.
- нітрогліцерин 1% - 15-30 мг на хв, збільшуючи дозу, поки систолічний АТ не зменшиться на 10-15% від вихідного. При дуже високих цифрах АТ, замість нітрогліцерину вводять нітропрусид натрію в дозі 15-25 мкг за хв.
- гангліоблокатор короткої дії пентамін 5% - 1-2мл розведених у 20мл NaCl, по 3-5 мл розчину внутрішньовенно струминно кожні 5-10 хвилин.
- при високих цифрах АТ, та помірно вираженій клініці набряку легень - клофелін 0.01% - 1мл внутрішньовенно струминно.
- фуросемід 40-60 мг внутрішньовенно струминно. За відсутності ефекту повторне введення за годину.
- дроперидол 0.25% - 2-4 мл внутрішньовенно струминно.
Набряк легень на тлі нормального артеріального тиску.
- нітрогліцерин 1% - 10 мг/хв.
- фуросемід 40-60 мг внутрішньовенно.
- дроперидол 0.25% - 2-4 мл внутрішньовенно.
- преднізолон 90 мг внутрішньовенно струминно.
Постійний контроль артеріального тиску, не допускаючи його зниження менше 90мм.рт.ст.
Набряк легень при помірно зниженому артеріальному тиску.
- добутамін 5 – 10 мкг/кг/хв внутрішньовенно краплинно до досягнення нормального рівня артеріального тиску.
Набряк легень при вираженій гіпотензії.
- дофамін 5-10 мкг/кг/хв, повільно збільшуючи до 50мкг/кг/хв максимум. Контроль АТ.
- при одночасному підвищенні тиску та збільшенні симптомів набряку легень – нітрогліцерин 15 мг/хв.
- фуросемід 40 мг внутрішньовенно одноразово.
Набряк легень на фоні мітрального стенозу.
- промедол 2%-1мл внутрішньовенно струминно.
- фуросемід 90-120 мг внутрішньовенно стор.
- еуфілін 2.4% - 10мл внутрішньовенно стор.
- строфантин 0,05% - 0,5 мл внутрішньовенно струминно.
Набряк легень на тлі ураження ЦНС при інсульті.
- фуросемід 90-120 мг внутрішньовенно стор.
- еуфілін 2.4% - 10мл в/в.
- промедол 2%-1мл внутрішньовенно струминно.
- реополіглюкін 400мл внутрішньовенно крапельно.
- строфантин 0,05% розчину - 0,5 мл внутрішньовенно струминно.
- при артеріальній гіпертензії – пентамін 5% – 1мл внутрішньовенно краплинно.
- манітол 30-60мл розведених у 200мл NaCl внутрішньовенно краплинно.
Критерії усунення набряку легень.
- Зменшення частоти дихання до 22 і менше за хвилину.
- Відсутність пінистого мокротиння.
- Відсутність хрипів при аускультації.
- Нормалізація кольорів шкірних покривів.
- Відсутність симптоматики набряку легень при переведенні пацієнта у горизонтальне положення.
- Нормалізація показників артеріального тиску, ЧСС.
В останні десятиліття в промислово розвинених країнах було досягнуто значних успіхів у лікуванні пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) та хронічною серцевою недостатністю (ХСН).
Ця обставина призвела до помітного збільшення тривалості життя хворих, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, і закономірного наростання кількості викликів бригад швидкої допомоги до пацієнтів з кардіогенним набряком легень (КОЛ). В результаті достовірно зросла частота госпіталізації.
Незважаючи на деякі відмінності в статистичних даних у США та країнах Західної Європи, гостра серцева недостатність є частою показанням до госпіталізації до стаціонару для осіб старше 65 років. Близько 50% пацієнтів із цієї групи надходять у приймальне відділення з клінічною картиною КІЛ.
Для пацієнтів, які надійшли до стаціонару з діагнозом КІЛ, прогноз серйозний. Вже під час першої госпіталізації з приводу гострої лівошлуночкової недостатності помирає від 10 до 20% хворих, причому близько половини з них гинуть у першу добу перебування у стаціонарі.
Крім того, близько 50% тих, хто надійде в стаціонар з КІЛ і успішно виписався з нього, протягом найближчих шести місяців буде повторно госпіталізовано з тим же діагнозом і з тими ж шансами на несприятливий результат. Через два роки після першої госпіталізації з приводу КІЛ в живих залишається не більше половини пацієнтів.
Цікаво, що тривалість життя у хворих з набряком легень, зумовленим ГІМ, виявляється дещо вищою, ніж при КІЛ, викликаному іншими причинами. До речі, ГІМ серед пацієнтів, госпіталізованих з КІЛ, виявляється приблизно в 1/3 випадків. Через п'ять років після першої госпіталізації з приводу набряку легенів у живих залишиться менше однієї третини хворих.
На противагу досить ясним і добре обґрунтованим стандартам надання медичної допомоги пацієнтам з ХСН, більшість існуючих на даний час рекомендацій щодо інтенсивної терапії хворих на КІЛ не пройшли випробувань, що відповідають критеріям доказової медицини.
Мабуть, в даний час тільки два напрямки у наданні екстреної допомоги при КОЛ не викликають сумнівів у своїй ефективності:
- ранній початок проведення неінвазивної ШВЛ у режимі СРАР чи BiLevel;
- призначення пацієнту препаратів із вазодилатуючим ефектом.
У багатьох дослідженнях показано недостатню ефективність рутинного застосування при набряку легенів таких лікарських засобів, як наркотичні анальгетики, діуретики, інотропні препарати. Використання вказаних препаратів має бути обмежене ситуаціями, коли є прямі показання до призначення.
Деякі аспекти патогенезу кардіогенного набряку легень
При гострій серцевій недостатності лівий шлуночок не в змозі адекватно прокачувати кров, що надходить до нього легеневими венами. Застій крові в легеневих капілярах та підвищення в них гідростатичного тиску (збільшення переднавантаження серця) супроводжується проникненням рідкої частини крові в просвіт альвеол та розвитком клінічної картини набряку легень.
Заповнення значної частини альвеол набряклою рідиною негативно впливає на процеси газообміну в легенях та супроводжується розвитком гіпоксії, яка, у свою чергу, сприяє викиду катехоламінів, що спричиняють підвищення опору артеріальних судин великого кола кровообігу. За рахунок цього механізму збільшується постнавантаження серця.
Таким чином, одночасно з погіршенням процесу газообміну в альвеолах відбувається збільшення навантаження на міокард, що супроводжується підвищенням його потреби в кисні, як результат виникає або наростає ішемія міокарда.
Зменшення скорочувальної здатності міокарда, обумовлене прогресуючою ішемією серцевого м'яза, призводить до зниження ударного об'єму, що викликає прогресуюче збільшення діастолічного тиску в лівому шлуночку. Замикається порочне коло.
У своїй публікації A. Nohria зазначає, що у 67% пацієнтів із КОЛ були відсутні виражені ознаки порушення перфузії периферичних тканин, а клінічна картина була представлена переважно проявами дихальної недостатності. Таких пацієнтів називають «теплі та спітнілі». Група хворих з очевидними порушеннями перфузії периферичних тканин становить близько 28% («холодні та спітнілі»). Нарешті, 5% пацієнтів, що залишилися, були віднесені A. Nohria до групи, що отримала умовну назву «холодні і сухі».
- У пацієнтів першої групи виявляють високий тиск у легеневій артерії, а периферична вазоконстрикція була виражена помірно.
- У другій групі хворих відзначалося зниження серцевого викиду у поєднанні з вираженою вазоконстрикцією судин великого кола кровообігу.
- Нарешті, у хворих із нечисленної третьої групи периферична вазоконстрикція істотно переважала над підвищенням тиску в легеневій артерії.
Необхідно пам'ятати, що під «маскою» КІЛ у стаціонар нерідко доставляються пацієнти з іншими захворюваннями та станами. Частота діагностичних помилок становить близько 23%.
Підходи до надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі
На догоспітальному етапі надання швидкої медичної допомоги включає три основні напрямки:
- зниження переднавантаження;
- зниження постнавантаження;
- підвищення скорочувальної здатності серця.
Надання респіраторної допомоги хворим з кардіогенним набряком легень
За останнє десятиліття в англомовних медичних виданнях з'явилося величезна кількість публікацій, що демонструють високу ефективність застосування неінвазивної штучної вентиляції легень (НІВЛ) як компонент інтенсивної терапії при КОЛ.
Слід нагадати, що під НІВЛ розуміється проведення штучної вентиляції легень, без інтубації трахеї або накладання трахеостоми (конікостоми). Зазвичай для виконання НІВЛ різні маски, рідше - пристрої у вигляді легкого пластикового шолома, що надягається на голову пацієнта і герметично прикріплюється до тулуба на рівні плечового пояса.
Очевидною перевагою ніВЛ перед інвазивним варіантом є відносна простота у використанні, відсутність ризику розвитку ряду специфічних ускладнень, пов'язаних з інтубацією трахеї (наприклад, вентилятор-асоційованої пневмонії), велика комфортність для хворого - відсутність неприємних відчуттів у горлі, збереження здатності до реву води та ін.
Найбільш значущими негативними особливостями НИВЛ є підвищений ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту, а також об'єктивна складність герметизації маски на обличчі у багатьох пацієнтів, що призводить до скидання в атмосферу частини повітря, що направляється в легені.
Остання обставина робить дуже бажаним використання вже на догоспітальному етапі апаратів ШВЛ, що дозволяють контролювати не тільки дихальний об'єм (VT), що вводиться в легені, але й об'єм повітря, що видихається хворим (VTE).
Різниця між VT і VTE дозволяє оцінювати втрати («витікання»), спричинені неповною герметизацією дихального контуру, та компенсувати їх за рахунок змін у параметрах ШВЛ. Частина сучасних високоякісних апаратів транспортної ШВЛ здатні автоматично розраховувати величину витоку і вносити необхідні корективи до параметрів НИВЛ (збільшення VT при наступних вдихах на значення витоку).
Необхідно відзначити, що НІВЛ має ряд протипоказань до застосування, у тому числі і у хворих з гострою лівошлуночковою недостатністю.
Серед режимів ШВЛ, які застосовуються за неінвазивною методикою у пацієнтів з кардіогенним набряком легень, найбільше визнання отримав СРАР. До останнього часу продовжуються дослідження ефективності інших режимів ШВЛ (особливий інтерес у цьому відношенні викликають BIPAP та PSV). Однак, на думку більшості фахівців, вони не мають достовірних переваг, порівняно із СРАР.
При проведенні у пацієнтів з КІЛ НИВЛ в режимі СРАР зазвичай рекомендують застосовувати тиск у дихальних шляхах, що дорівнює 10-15 см Н2О при початковій фракції кисню у вдихуваному повітрі (FiО2), що дорівнює 1,0 (тобто 100%). Корекція FiO2 у бік зниження вмісту кисню можлива і навіть бажана при поліпшенні загального стану пацієнта, стабілізації показників гемодинаміки, чіткої тенденції нормалізації SpO2.
У тих випадках, коли режим СРАР недоступний, але можна використовувати режим BiLevel, рекомендується тиск Phigh = 15 см Н2О, а тиск Plow = 5 см Н2О. НИВЛ як СРАР чи BIPAP при КІЛ триває від 2 до 32 годин, загалом - близько 5 годин, тобто. респіраторна підтримка може бути продовжена не лише шляхом до стаціонару, але й на початковому етапі надання стаціонарної медичної допомоги.
Проведення НІВЛ у режимі СРАР призводить до швидкого зменшення клінічних проявів набряку легень, помітного поліпшення загального стану пацієнтів. На жаль, оцінка впливу даного виду респіраторної підтримки на прогноз у пацієнтів з КОЛ у середньостроковій та віддаленій перспективі не настільки однозначна, проте більшість дослідників вказує на суттєве зниження частоти інтубації трахеї на госпітальному етапі, зменшення термінів перебування як в ВРІТ, так і в стаціонарі.
Високий безпосередній результат застосування СРАР при КІЛ відзначається більш ніж у 87% пацієнтів. Такий терапевтичний ефект виявлено і за важких загостреннях хронічної обструктивної хвороби легких (ХОЗЛ). Тому цей варіант респіраторної підтримки все частіше зустрічається в апаратах ШВЛ, розроблених для швидкої медичної допомоги.
Існують і спрощені пристрої, які здатні створювати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах пацієнта і тим самим чинити терапевтичну дію при кардіогенному набряку легень. Одним із прикладів подібних пристроїв може бути «клапан Бусіньяка».
Деякі аспекти медикаментозної терапії кардіогенного набряку легень
Морфіншироко використовували для лікування пацієнтів з КІЛ протягом багатьох десятиліть. Його введення дозволяє швидко досягти зменшення задишки, знизити відчуття дихального дискомфорту значної частини пацієнтів цієї групи. Висувалася припущення, що терапевтична дія препарату обумовлена розширенням вен у великому колі кровообігу і за рахунок цього зменшення припливу крові до серця (зниження переднавантаження).
Однак дослідження минулих та останніх років показали, що ефект розширення вен під впливом морфіну носить досить незначний характер і забезпечує секвестрацію лише невеликого об'єму крові, який не в змозі вплинути на тиск у легеневій артерії та переднавантаження серця. Одночасно було уточнено, що зменшення задишки при КІЛ після введення даного препарату зумовлено впливом на центральну нервову систему.
Ретроспективні клінічні дослідження у групах пацієнтів з КОЛ, які отримали морфін, показали достовірне зростання кількості госпіталізацій в ОРИТ, а також підвищення частоти інтубацій трахеї на госпітальному етапі інтенсивної терапії. Вказується, що морфін має багато побічних ефектів, серед яких для пацієнтів з КІЛ найбільш значуще пригнічення скоротливої здатності міокарда.
Важливо, що призначення морфіну потенціює ризик виникнення у хворого блювання, яке, своєю чергою, викликає викид катехоламінів у кров і додатково збільшує постнавантаження. З вказаних причин більшість публікацій, що стосуються досліджень терапевтичних можливостей морфіну, відзначають недоцільність включення даного препарату до рекомендованих засобів при наданні екстреної допомоги пацієнтам з КІЛ.
Нітрогліцеринявляє собою препарат, здатний швидко та ефективно знизити тиск заклинювання у легеневих капілярах. Таким чином, виявляється виконаною одне із завдань надання екстреної допомоги пацієнтам з КІЛ - зниження переднавантаження.
У проведених дослідженнях було показано досить високу ефективність сублінгвального призначення нітрогліцерину в дозі 0,4 мг кожні 5 хвилин до настання чіткого клінічного поліпшення. Призначення препарату за цією схемою визнано еквівалентним внутрішньовенному введенню нітрогліцерину зі швидкістю 60 мкг/хв.
Є помітні національні відмінності у частоті призначень внутрішньовенної та інших форм нітрогліцерину при КІЛ. Лідерами у призначенні внутрішньовенної форми препарату є країни Східної Європи, де цей шлях введення нітрогліцерину використовується у третини пацієнтів, у Західній Європі частота внутрішньовенного призначення нітрогліцерину не перевищує 25%, у США – у 2,5% хворих.
Позитивні властивості нітрогліцерину:
- швидкість наступу та керованість вазодилатації;
- зручність призначення препарату (наявність сублінгвальних, внутрішньовенних та інших лікарських форм);
- більш високий терапевтичний ефект, ніж у інших, які часто призначаються при кардіогенному набряку легких препаратів (наприклад, фуросеміду);
- посилення ефекту петлевих діуретиків при сумісному призначенні;
- задовільна переносимість, особливо у пацієнтів із збереженою перфузією периферичних тканин («теплих та вологих»);
- досить пізній розвиток у пацієнта толерантності до введення нітрогліцерину (зазвичай не раніше ніж через 12 годин).
Обмеження до призначення нітрогліцерину при кардіогенному набряку легень. Обмеженнями є ситуації, коли кардіогенний набряк легенів обумовлений недостатністю мітрального клапана, стенозом аортального клапана, легеневою гіпертензією, інфарктом правого шлуночка. Прийом пацієнтом віагри або інших препаратів зі схожим механізмом дії, оскільки їхня взаємодія з нітрогліцерином здатна викликати глибоку гіпотензію.
Петльові діуретикивикористовуються при КІЛ досить давно. У минулому препарати цієї групи нерідко призначалися як монотерапія, при цьому розраховували, як на їх вазодилатуючий ефект, так і на сечогінну дію (зменшення переднавантаження).
Дослідження останніх років дещо змінили уявлення про доцільність рутинного призначення петлевих діуретиків при КІЛ. З урахуванням виявлення багатьох побічних та негативних ефектів, пов'язаних із введенням даних препаратів, вони більше не належать до пріоритетних засобів при наданні екстреної медичної допомоги у цієї групи хворих.
Небажані явища при застосуванні діуретиків. При вираженій дисфункціях систоли лівого шлуночка призначення петлевих діуретиків в помірних дозах викликає збільшення числа фатальних аритмій.
Від 40% до 50% пацієнтів із клінічними проявами КІЛ перебувають у стані нормоволемії або навіть гіповолемії.
Введення фуросеміду призводить до збільшення діурез лише через 45-120 хвилин. Найближчий ефект від введення препарату зводиться до посилення вазоконстрикції, підвищення тиску заклинювання легеневих капілярів та збільшення постнавантаження.
Зниження збільшеного і натомість введення фуросеміду тиску заклинювання легеневих капілярів збігається за часом з підвищенням діурезу, тобто. відзначається після декількох десятків хвилин. Ця обставина може виявитися фатальною для пацієнтів з важким набряком легень. Підвищення судинного тонусу на ранньому етапі дії фуросеміду призвело до рекомендації використовувати препарат тільки після введення пацієнту нітрогліцерину і каптоприлу.
Інгібітори ангіотензин-конвертуючого ферментуявляють собою препарати «другої лінії» серед медикаментозних засобів, що використовуються для інтенсивної терапії КІЛ. Препарати цієї групи при даній патології можуть призначатися сублінгвально або значно рідше внутрішньовенно. Публікації, що узагальнюють досвід використання інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту при КІЛ, дозволяють вважати ці препарати досить ефективними та відносно безпечними.
Деякі особливості інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту, які роблять їх використання бажаним у пацієнтів цієї групи, розглянуті нижче. Можливість призначення хворому на разову дозу препарату з гарним ефектом. Як правило, виникає необхідність повторних прийомів препарату або його тривалого призначення.
Каптоприл. Терапевтичний ефект одного з найбільш поширених представників групи інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту - каптоприлу, при сублінгвальному прийомі настає досить швидко, зазвичай протягом найближчих 5 хвилин. Початок дії каптоприлу можна додатково прискорити, якщо змочити пігулку водою (покращення абсорбції препарату у шлунково-кишковому тракті).
Каптоприл має дозозалежний гіпотензивний ефект, що дозволяє керувати його дією у пацієнтів з різними значеннями артеріального тиску. У пацієнтів з набряком легень, які мають систолічний тиск нижче 110 мм рт. ст., доза каптоприлу має перевищувати 12,5 мг. У хворих з вищим тиском систоли рекомендовано призначення препарату в дозі 25 мг.
Каптоприл можна успішно поєднувати з нітрогліцерином, особливо в тих випадках, коли артеріальний тиск у хворого залишається стабільно високим або при індивідуальній непереносимості загальноприйнятих терапевтичних доз нітрогліцерину (тобто можливість зниження дози нітрогліцерину при комбінації з каптоприлом). Спільне застосування зазначених препаратів призводить до наростання та подовження вазододилатуючого ефекту.
Раннє призначення каптоприлу при КІЛ може суттєво підвищити діурез без додаткового застосування сечогінних препаратів. З цієї причини існують рекомендації почекати 30 хвилин після прийому хворим на каптоприл і лише за відсутності наростання діурезу ввести сечогінні препарати. При дотриманні цієї рекомендації одночасно профілактується спазм судин легень та нирок, що настає невдовзі після введення фуросеміду.
Показано зниження тривалості перебування у ВРІТ хворих з КІЛ, у лікуванні яких використовувався каптоприл. Крім того, ці пацієнти достовірно рідше потребували інтубації трахеї.
Серцеві глікозидив даний час не рекомендовані для використання у пацієнтів із КІЛ. Зрідка продовжують зустрічатися рекомендації використовувати дигоксин для зниження кількості скорочень шлуночків у пацієнтів з тахісистолічною формою миготливої аритмії, проте в даний час для цієї мети значно частіше використовують препарати інших груп.
Мілринон – інгібітор фосфодіестерази та інші інотропні препарати застосовують у пацієнтів з низьким серцевим викидом та незадовільною перфузією периферичних тканин. Результати використання препаратів зазначених груп дуже суперечливі. Є повідомлення про досягнення стабілізації гемодинаміки і натомість їх застосування, поліпшення загального стану.
Однак тривалість перебування у стаціонарі у хворих, у лікуванні яких використовувалися інотропні препарати, загалом виявилася вищою, ніж у аналогічній групі пацієнтів, у якій застосовувалися вазодилататори без додавання інотропних засобів.
Застосування інотропних препаратівпоказано у пацієнтів при гострій лівошлуночковій недостатності, що поєднується з артеріальною гіпотензією, та протипоказано у хворих із задовільним рівнем систолічного артеріального тиску та прийнятною перфузією периферичних тканин.
При призначенні інотропних препаратів слід пам'ятати обставини, викладені нижче. З катехоламінів добутамін є найбільш рекомендованим до застосування при КОЛ, оскільки його застосування сприяє помірному зниженню як переднавантаження, так і післянавантаження. Цей ефект відсутній у пацієнтів, які постійно приймають бета-блокатори.
У разі прогресуючої артеріальної гіпотензії може знадобитися введення добутаміну у високих дозах (розрахунок на появу а-адренергічного ефекту). При цьому поряд зі стабілізацією артеріального тиску відзначається підвищення споживання міокардом кисню, поява важких аритмій та ішемії міокарда. При першій же нагоді слід відновити введення пацієнту вазодилататорів, що дозволить знизити перед- та постнавантаження.
Терапевтичний ефект не залежить від того, чи приймає пацієнт бета-блокатори. Даний препарат має більш виражений вплив на серцевий викид, тиск заклинювання легеневих капілярів, тонус периферичних судин. Однак у проведених дослідженнях не доведено переваг призначення міліринону пацієнтам із КОЛ (тривалість перебування у стаціонарі, летальність) порівняно з добутаміном.
Нарешті, вартість добутаміну в кілька разів нижча за вартість міліринону, що робить його більш доступним для застосування на догоспітальному етапі.
Таким чином, при наданні екстреної допомоги пацієнтам з КІЛ на догоспітальному етапі слід використовувати:
- неінвазивну ШВЛ в режимі СРАР (10 см Н2О) - засіб «першої лінії»;
- призначення нітрогліцерину сублінгвально або внутрішньовенно - засіб «першої лінії»;
- призначення каптоприлу сублінгвально (доза визначається з урахуванням величини артеріального тиску) - засіб «другої лінії». Каптоприл повинен призначатися за збереження адекватної перфузії периферичних тканин, у разі наявності індивідуальних протипоказань до прийому нітрогліцерину, а також при недостатньо вираженому судиннорозширювальному ефекті при ізольованому введенні нітрогліцерину;
- фуросемід слід вводити через 30 хвилин після початку судинорозширювальної терапії за відсутності сечогінного ефекту від попередньої терапії. Цей препарат відноситься до засобів третьої лінії;
- добутамін може бути призначений при поєднанні лівошлуночкової недостатності з артеріальною гіпотензією. При стабілізації артеріального тиску на задовільному рівні добутаміном з обережністю можуть бути застосовані вазодилататори;
- призначення морфіну при кардіогенному набряку легень слід уникати. При необхідності в седатирующей терапії раціональніше призначити бензодіазепіни.