Перкусія легких кордону гаразд. Методи проведення топографічної перкусії легень

Метою дослідження є визначення висоти стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга, нижніх кордонівлегень та рухливості нижнього краю легень. Правила топографічної перкусії:

перкусія проводиться від органу, що дає гучний звукдо органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;

палець-плесиметр розташовується паралельно визначеній межі;

межа органу відзначається з боку пальця-плессиметра, зверненого убік органу, дає ясний легеневий звук.

Визначення верхніх меж легень проводиться шляхом перкусії легеневих верхівок спереду над ключицею або ззаду над остюком лопатки. Спереду палець-плесиметр встановлюють над ключицею і перкутують вгору і медіально до притуплення звуку (кінчик пальця при цьому повинен слідувати заднього краюкивального м'яза). Ззаду перкутують від середини ямки надостіння у напрямку до VII шийного хребця. У нормі висота стояння верхівок легень визначається спереду на 3-4 см вище за ключицю, а ззаду знаходиться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Хворий стоїть або сидячи, а лікар — стоячи. Перкусія проводиться слабким ударом (тиха перкусія). Топографічну перкусію починають із визначення висоти стояння верхівок та ширини полів Креніга.

Визначення висоти стояння верхівок легкого спереду:палець-плесиметр кладуть у надключичну ямку безпосередньо над ключицею та паралельно останньою. Пальцем-молоточком наносять 2 удари по пальцю-плесиметру і потім переміщають його вгору таким чином, щоб він розташовувався паралельно ключиці, а нігтьова фалангаупиралася в край кивального м'яза (m. Sternocleidomastoideus). Перкусію продовжують до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий, відзначаючи кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясного перкуторного звуку. Сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеної межі (висота стояння верхівки легені перед рівнем ключиці).

Визначення висоти стояння верхівки легені ззаду:палець-плесиметр кладуть у ямку безпосередньо над остю лопатки. Палець направляється паралельно остюки, середина середньої фаланги пальця розташовується над серединою внутрішньої половини остюка. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщуючи палець-плесиметр вгору і всередину по лінії, що з'єднує середину внутрішньої половини остюка лопатки з точкою, що розташовується посередині між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кінця трапецієподібного м'яза, продовжують перкусію. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясного легеневому звуку. Висота стояння верхівки легені ззаду визначається по остистому відростку відповідного хребця.

Визначення ширини полів:Кренига: палець-плесиметр кладуть на передній край трапецієподібного м'яза над серединою ключиці. Напрямок пальця проходить перпендикулярно передньому краю трапецієподібного м'яза. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщаючи палець-плесиметр досередини, продовжують перкусію. По зміні перкуторного звуку з гучного на тупий відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому назовні (внутрішній кордон поля Кренига). Після цього палець-плесиметр повертають у вихідне положення і продовжують перкусію, переміщуючи палець-плесиметр назовні. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненого всередину (зовнішня межа поля Кренига). Після цього сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від внутрішньої межі поля Кренігу до зовнішньої (ширина поля Креніга). Аналогічним чином визначають ширину поля Креніга іншої легені. Зміщення вниз висоти стояння верхівок легень та зменшення ширини полів Креніга спостерігаються при зморщуванні верхівок легень туберкульозного походження, пневмосклерозі, розвитку інфільтративних процесів у легенях. Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга спостерігається при підвищеній легкості легень (емфіземі легень) та під час нападу бронхіальної астми.

Визначення нижньої межі правого легкого перкусіяпроводиться у певній послідовності за такими топографічними лініями:

по правій навкологрудинної лінії;

по правій серединно-ключичній лінії;

по правій передній пахвовій лінії;

по правій середній пахвовій лінії;

по правій задній пахвовій лінії;

по правій лопатковій лінії;

по правій навколохребцевій лінії.

Перкусію починають з визначення нижньої межі правої легені по окологрудинной лінії. Палець-плесиметр кладуть на II міжребер'я паралельно ребрам так, щоб права навкологрудина лінія перетнула середню фалангу пальця посередині. Пальцем-молоточком наносять по пальцю-плесиметр слабкі удари. Переміщаючи палець-плесиметр послідовно вниз (у напрямку печінки), продовжують перкусію. Положення пальця-плесиметра щоразу має бути таким, щоб його напрямок був перпендикулярний лінії перкусії, а навкологрудинна лінія перетинала основну фалангу посередині. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий (не притуплений, а саме тупий) перкусію припиняють і відзначають межу по краю пальця-плесиметра, зверненому догори (до легкого). Після цього визначають, на рівні якого ребра знайдено нижню межу легені по даній топографічній лінії. Для визначення рівня знайденого кордону візуально знаходять angulus Ludovici (на цьому рівні прикріплюється II ребро до грудин) і, пропальпувавши великим і вказівним пальцями II ребро, послідовно промацують по даній топографічній лінії III, IV, V і т. д. ребра. Таким чином знаходять на рівні якого ребра розташовується нижня межа легені по даній топографічної лінії. Таку перкусію проводять по всіх вищеназваних топографічних лініях та у зазначеній раніше послідовності. Вихідним становищемпальця-плесиметра для визначення нижньої межі легеніє: по серединно-ключичній лінії - на рівні II міжребер'я, по всіх пахвових лініях - на рівні вершини пахвової западини, по лопатковій лінії - безпосередньо під нижнім кутом лопатки, по околохребцевій лінії - з рівня остюка лопатки. При перкусії по передніх та задніх топографічних лініях руки хворого мають бути опущені. При перкусії по всіх пахвових лініях руки хворого повинні бути складені в замок над головою. Нижню межу легені по навкологрудинній, серединно-ключичній, всім пахвовим лініям і по лопатковій лінії визначають по відношенню до ребрів, по хребцевій лінії - по відношенню до остистих відростків хребців.

Визначення нижньої межі лівої легені:перкуторне визначення нижньої межі лівої легені проводиться аналогічно визначенню меж правої легені, але з двома особливостями. По-перше, перкусія її навкологрудинною і серединно-ключичною лініях не проводиться, тому що цьому перешкоджає серцева тупість. Перкусія проводиться по лівій передній пахвовій лінії, лівої середньої пахвової лінії, лівої задньої пахвової лінії, лівої лопаткової лінії та лівої навколохребцевої лінії. По-друге, перкусія по кожній топографічній лінії припиняється при зміні ясного легеневого звуку на притуплений по лопатковій, навколохребцевій та задній пахвових лініях і на тимпанічний - по передній і середній пахвових лініях. Така особливість обумовлена ​​впливом газового міхура шлунка, що займає простір Траубе.

Таблиця. Нормальне становищенижніх кордонів легень

Слід пам'ятати, що з гиперстеников нижній край то, можливо одне ребро вище, а в астеников — на ребро нижче норми. Зміщення нижніх меж легень вниз (зазвичай двостороннє) спостерігається при гострому нападібронхіальну астму, емфізему легень, опущення внутрішніх органів (спланхноптозе), астенію внаслідок ослаблення м'язів черевного преса. Зміщення нижніх меж легень вгору (зазвичай одностороннє) спостерігається при пневмофіброзі (пневмосклерозі), ателектазі (спадінні) легень, скупченні рідини або повітря в плевральної порожнини, захворювання печінки, збільшення селезінки; двостороннє зміщення нижніх меж легень спостерігається при асциті, метеоризмі, наявності повітря в черевної порожнини(Пневмоперитонеум). Межі часток легень у нормі за допомогою перкусії виявити не вдається. Вони можуть бути визначені лише при пайовому ущільненні легень ( крупозної пневмонії). Для клінічної практикикорисно знати топографію часток. Як відомо права легеняскладається з 3-х, а ліве - з 2-х часток. Межі між частками легень проходять позаду остистого відростка III грудного хребцялатерально вниз і допереду до перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією. Так йде межа однаково для правої та лівої легені, розділяючи нижні та верхні частки. Потім праворуч межа верхньої частки триває по IV ребру місця прикріплення його до грудині, відокремлюючи верхню частку від середньої. Кордон нижньої частки триває з обох боків від місця перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією косо вниз і до місця прикріплення VI ребра до грудини. Вона відмежовує верхню частку від нижньої у лівій легені та середню частку від нижньої — у правому. Таким чином, до задньої поверхні грудної кліткиналежать більше нижні частки легень, спереду - верхні частки, а збоку - всі 3 частки праворуч і 2 ліворуч.

Топографічною перкусією легень називається метод фізикальної діагностики, заснований на простукуванні грудної клітки та оцінці звуків, що виникають під час процедури. За характером звукових вібрацій визначають фізичний стан, Розмір, розташування органу дихальної системи.

Способи виміру межі легень

Топографічна перкусія дозволяє визначити положення легень у грудній клітці щодо поряд розташованих внутрішніх органів. Домогтися цього вдається завдяки відмінності звуків, що виникають під час простукування повітряної легеневої тканиниі більш щільних структур, що не містять повітря. Дослідження включає послідовне уточнення висоти стояння верхівок, ширину полів, нижні межі та рухливість пайових країв.

Топографію легень проводять кількома способами перкусії:

• глибока;
• поверхнева.

Метод глибокого простукування дозволяє виявити параметри органу, патологічні ущільнення, дихальні шуми, новоутворення, розташовані глибоко в паренхімі Поверхневий спосібдіагностики допомагає розмежувати повітросодержащі і безповітряні тканини, визначити локалізацію патологічних вогнищ, порожнин.

Правила проведення перкусії

Діагностичну процедуру виконує пульмонолог за такими правилами:

• проводиться топографічна перкусія у напрямку від чіткого легеневого звуку до глухого;
• палець-плесиметр лікар має в своєму розпорядженні паралельно передбачуваному краю легень;
• гранична лінія відповідає зовнішньому краю пальця з боку внутрішнього органу, що дає чіткий перкуторний звук;
• використовується спочатку поверхнева, а потім глибока перкусія.

Топографічна перкусія легень проводиться у теплому приміщенні, людина має бути повністю розслаблена, дихання – спокійним. Під час дослідження пацієнт стоїть або сидить, виняток становлять хворі, що лежать. Лікар прикладає палець-плесиметр на тіло щільно, але не допускає занадто глибокого зануренняфаланги в м'які тканинищоб не спровокувати посилення вібрації звуку.

Межі верхніх кордонів

Для локалізації висоти легеневих верхівок плесиметр поміщають у надключичну ямку паралельно ключичній кістці. Наносять пальцем-молотком кілька ударів, потім піднімають плесиметр так, щоб ніготь упирався в край кивального м'яза шийної. Продовжують топографічну перкусію вздовж ключової лінії, поки перкуторний звук не зміниться з гучного на тупий. За допомогою сантиметрової стрічки або лінійки вимірюють проміжок від середини ключиці до певних під час дослідження верхівок.

Причини усунення верхніх кордонів

Верхівки піднято вище норми при емфіземі, бронхіальній астмі, а опущені при склерозуванні дихального органунаприклад, при туберкульозі, утворенні вогнищ інфільтрації. Зміщення верхівок донизу спостерігається при зменшенні легкості, пневмонії, пневмосклерозі.

Визначення параметрів нижніх кордонів починають з простукування правої легені по навкологрудинної (парастернальної) лінії.

Для проведення діагностики досліджують топографічні лінії грудної клітки: мамілярну (серединно-ключичну), лопаткову - під angulus inferior, пахвову, розташовану на висоті пахвової западини, околохребцеву - в проекції остюка лопатки.

Ідентичним способом визначають параметри лівої легені, за винятком простукування навкологрудинної та серединно-ключичної лінії. Це з близьким розташуванням серця, впливом газового шлункового міхура на притуплення звуку. При виконанні топографічної перкусії спереду верхні кінцівкипацієнта опущені вниз при простукуванні пахвової області– піднято над головою.

Опущення нижніх країв може бути ознакою низького стояння діафрагми, емфіземи. Підняття відзначається при зморщуванні, рубцювання легеневої тканини на тлі крупозної пневмонії, гідротораксу, ексудативного плевриту.

Високий внутрішньочеревний тиск, вагітність, метеоризм, асцит, надмірне відкладення вісцерального жируможе призвести до високого стояння діафрагми, що піднімає нижні краї. Зміщення нижніх країв також відбувається при ракових пухлинах, різкому збільшеннірозмірів печінки.

Нормальне розташування меж легень

У здорової людинивисота стояння верхівок з передньої сторони тіла фіксується на 3-4 см вище за ключичну кістку, а ззаду відповідає рівню поперечного остистого відростка сьомого шийного хребця - C7.

Нормальні показники нижніх кордонів:

Вимірювання показника з урахуванням особливостей статури

У гіперстеніків з великою грудною клітиною, довгим торсом допускається підняття нижніх країв легень на одну реберну дугу, а у астеніків спостерігається опущення нижнього краю на одне ребро нижче за фізіологічну норму.

Відео: Топографічна перкусія легень

Включає послідовне визначення їхньої нижньої межі, рухливості нижнього легеневого краю, висоти стояння та ширини верхівок. Визначення кожного зазначеного параметра проводять спочатку з одного боку, потім - з іншого. Палець-плесиметр у всіх випадках мають у своєму розпорядженні паралельно визначається межі легені, причому середня фаланга пальця повинна лежати на лінії, вздовж якої проводиться перкусія, в перпендикулярному їй напрямку.

Використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують від області ясного легеневого звуку до місця переходу його тупий (або притуплений), що відповідає межі легені. Фіксують пальцем-плесиметром знайдену межу та визначають її координати. При цьому за кордон органу приймають край пальця-плесиметра, звернений до області легеневого ясного звуку. У тих випадках, коли необхідно виміряти, зручно використовувати для цього заздалегідь відомі довжину або ширину фаланг своїх пальців.

Нижня межа легень визначається за вертикальними розпізнавальним лініям. Починають визначення за передніми пахвовими лініями, оскільки по правій серединно-ключичній лінії нижня межа легені вже була знайдена раніше перед перкусією правого кордонусерця, а зліва до передньої грудної стінкиприлягає серце.

Лікар встає перед хворим, просить його підняти руки за голову і послідовно перкутує по передній, середній та задній пахвових лініях. Палець-плесиметр розташовує в пахвовій ямці паралельно ребрам і перкутує по ребрах і межреберьям у бік зверху вниз до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку тупий (рис. 39а).

Після цього лікар встає за хворим, просить його опустити руки і аналогічним чином проводить перкусію по лопатковій лінії, починаючи від нижнього куталопатки (рис. 39б), а потім перкутує по хребцевій лінії від того ж рівня.

Слід мати на увазі, що визначення нижньої межі лівої легені по передній пахвовій лінії може бути утруднено внаслідок близького розташування області тимпанічного звуку в просторі Траубе.

Для позначення локалізації знайдених нижніх кордонів легень використовують ребра (міжребер'я), рахунок яких ведуть від ключиці (у чоловіків - від соска, що лежить на V ребрі), від нижнього кута лопатки, (VII міжребер'я) або від нижнього вільного XII ребра. На практиці можна, визначивши локалізацію нижньої межі легені по передній пахвовій лінії, відзначити її дермографом і використовувати цю позначку як орієнтир для визначення координат нижньої межі даної легені по інших лініях.

Локалізацію нижньої межі легень по околохребцевих лініях прийнято позначати щодо остистих відростків хребців, оскільки промацати ребра тут заважають м'язи спини. При рахунку остистих відростків хребців орієнтуються те що, що лінія, що з'єднує нижні кути лопаток (при опущених руках), перетинає VII грудний хребець.

Нормальне розташування нижніх кордонів легень у нормостеників

Вертикальні розпізнавальні лінії	Нижня межа правої легені	Нижня межа лівої легені
Серединно-ключична	VI ребро	Не визначають
Передня пахвова	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова	VIII ребро	IX ребро
Задня пахвова	IX ребро	IX ребро
Лопаткова	X ребро	X ребро
Прихребетна	Остистий відросток XI грудного хребця

У гиперстеников нижні межі легень розташовані одне ребро вище, ніж в нормостеників, а в астеников - одне ребро нижче. Рівномірне опущення нижніх кордонів обох легень найчастіше спостерігається при емфіземі легень, рідше – при вираженому опушенні органів черевної порожнини (вісцероптоз).

Опущення нижніх кордонів однієї легені може бути викликано односторонньою (вікарною) емфіземою, що розвивається внаслідок рубцевого зморщування або резекції іншої легені, нижня межа якого при цьому, навпаки, зміщена догори. До рівномірного зміщення догори нижніх кордонів обох легенів призводить рубцеве зморщування обох легень або підвищення внутрішньочеревного тискунаприклад, при ожирінні, асциті, метеоризмі.

У разі, якщо в плевральній порожнині накопичується рідина (ексудат, транссудат, кров), нижня межа легені на стороні ураження також зміщується догори. При цьому випіт розподіляється в нижньому відділіплевральної порожнини таким чином, що межа між зоною тупого перкуторного звуку над рідиною і лежачою областю ясного легеневого звуку набуває форми дугоподібної кривої, вершина якої розташована на задній пахвовій лінії, а найнижчі точки знаходяться спереду - у грудини і ззаду - у хребта (лінія Елліса -Дамуазо-Соколова). Конфігурація цієї лінії при зміні положення тіла не змінюється.

Вважається, що подібна перкуторна картина утворюється у випадку, якщо в плевральній порожнині накопичується більше 500 мл рідини. Однак при скупченні навіть не великої кількостірідини у лівому реберно-діафрагмальному синусі над простором Траубе замість тимпаніту визначається тупий перкуторний звук. При дуже великому плевральному випоті верхній кордонтупості майже горизонтальна або над усією поверхнею легені визначається суцільна тупість. Виражений плевральний випіт може призводити до зміщення середостіння. У цьому випадку на протилежній випоті стороні грудної клітки в задньонижньому її відділі при перкусії виявляється ділянка тупого звуку, що має форму прямокутного трикутника, одним з катетів якого є хребет, а гіпотенузою - продовження лінії Елліса-Дамуазо-Соколова на здоровий бік (трикутник Раухфуса-Грокко).

Слід враховувати, що односторонній плевральний випіт у більшості випадків запального походження(ексудативний плеврит), у той час як випіт одночасно в обидві плевральні порожнини найчастіше буває при накопиченні в них транссудату (гідроторакс).

Деякі патологічні станисупроводжуються одночасним скупченням у плевральній порожнині рідини та повітря (гідропневмоторакс). У цьому випадку при перкусії на стороні ураження межа між областю коробкового звуку над повітрям і областю тупого звуку над рідиною, що визначається нижче за неї, має горизонтальний напрямок. При зміні положення хворого випіт швидко переміщається в відділ плевральної порожнини, що лежить нижче, тому кордон між повітрям і рідиною відразу ж змінюється, знову набуваючи горизонтального напрямку.

При пневмоторакс нижня межа коробкового звуку на відповідній стороні розташовується нижче, ніж нормальний кордоннижнього легеневого краю. Масивне ущільнення в нижній частині легені, наприклад при крупозній пневмонії, може, навпаки, створити картину зсуву, що здається, догори нижньої межі легені.

Рухливість нижнього легеневого краю визначають по відстані між положеннями, які займає нижня межа легені у стані повного видиху та глибокого вдиху. У хворих з патологією системи органів дихання дослідження проводять за тими ж вертикальними розпізнавальними лініями, що і при встановленні нижніх меж легень. В інших випадках можна обмежитись дослідженням рухливості нижнього легеневого краю з обох боків тільки по задніх пахвових лініях, де екскурсія легень максимальна. На практиці зручно це робити безпосередньо після знаходження нижніх меж легень за вказаними лініями.

Хворий стоїть із піднятими за голову руками. Лікар ставить палець-плесиметр на бічну поверхнюгрудної клітки приблизно на ширину долоні вище за знайдену раніше нижню межу легені. При цьому середня фаланга пальця-плесиметра повинна лежати на задній пахвовій лінії в перпендикулярному напрямі. Лікар пропонує хворому спочатку вдихнути, потім зробити повний видих і затримати дихання, після чого перкутує по ребрах і міжребер'ям у напрямку зверху донизу до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в тупий. Відзначає знайдену межу дермографом або фіксує її пальцем лівої руки, розташованим вище пальця-плесиметра.

Далі пропонує хворому максимально глибоко вдихнути та знову затримати дихання. При цьому легеня опускається і нижче знайденого на видиху кордону знову з'являється область ясного легеневого звуку. Продовжує перкутувати у напрямку зверху донизу до появи тупого звуку і фіксує цю межу пальцем-плесиметром або робить позначку дермографом (рис. 40).

Вимірявши відстань між двома знайденими в такий спосіб кордонами, знаходить величину рухливості нижнього легеневого краю. У нормі вона становить 6-8 див.

Зменшення рухливості нижнього легеневого краю з обох сторін у поєднанні з опущенням нижніх кордонів притаманно емфіземи легень. Крім того, зменшення рухливості нижнього легеневого краю може бути викликано ураженням легеневої тканини запального, пухлинного або рубцевого походження, ателектазом легені, плевральними зрощеннями, порушенням функції діафрагми чи підвищенням внутрішньочеревного тиску. За наявності плеврального випотунижній край підтисненого рідиною легенізалишається при диханні нерухомим. У хворих на пневмоторакс нижня межа тимпанічного звуку на стороні ураження при диханні також не змінюється.

Висота стояння верхівок легень визначається спочатку спереду, та був - ззаду. Лікар постає перед хворим і встановлює палець-плесиметр у надключичну ямку паралельно ключиці. Перкутує від середини ключиці вгору і медіально у напрямку соскоподібного кінця кивального м'яза, зміщуючи після кожної пари перкуторних ударів палець-плесиметр на 0,5-1 см і зберігаючи при цьому його горизонтальне положення(Рис. 41а).

Виявивши межу переходу ясного легеневого звуку в тупий, фіксує її пальцем-плесиметром та вимірює відстань від його середньої фаланги до середини ключиці. У нормі ця відстань становить 3-4 див.

При визначенні висоти стояння верхівок легень ззаду лікар встає позаду хворого, кладе палець-плесиметр безпосередньо над остюком лопатки і паралельно їй. Перкутує від середини остюка лопатки вгору і медіально в напрямку соскоподібного кінця кивального м'яза, зміщуючи після кожної пари перкуторних ударів палець-плесиметр на 0,5-1 см і зберігаючи його горизонтальне положення (рис. 41б). Знайдену межу переходу ясного легеневого звуку в тупий фіксує пальцем-плесиметром і просить хворого нахилити голову вперед, щоб чітко було видно найбільш виступаючий ззаду остистий відросток VII шийного хребця. У нормі верхівки легень ззаду повинні бути на його рівні.

Ширина верхівок легень (поля Креніга) визначається по скатах надпліч. Лікар встає перед хворим і встановлює палець-плесиметр на середину надпліччя так, щоб середня фаланга пальця лежала на передньому краї трапецієподібного м'яза в перпендикулярному напрямі. Зберігаючи таке положення пальця-плесиметра, перкутує спочатку у бік шиї, зміщуючи після кожної пари перкуторних ударів палець-плесиметр на 0,5-1 см. Виявивши межу переходу ясного легеневого звуку в тупий, відзначає її дермографом або фіксує пальцем лівої руки, розташованим пальця-плесиметра.

Потім аналогічно перкутує від вихідної точки на середині надпліччя в латеральну сторону до появи тупого звуку і фіксує знайдену межу пальцем-плесиметром (рис. 42). Вимірявши відстань між визначеними таким чином внутрішньою та зовнішньою перкуторними кордонами, знаходить ширину полів Креніга, яка в нормі становить 5-8 см.

Збільшення висоти стояння верхівок зазвичай поєднується з розширенням полів Креніга та спостерігається при емфіземі легень. Навпаки, низьке стояння верхівок і звуження полів Креніга свідчить про зменшення обсягу верхньої частки відповідної легені, наприклад, внаслідок її рубцевого зморщування або резекції. При патологічних процесах, що призводять до ущільнення верхівки легені, над нею вже за порівняльної перкусії виявляється тупий звук. У разі визначення з цього боку висоти стояння верхівки і ширини полів Кренига часто буває неможливим.

Методика дослідження об'єктивного статусу хворогоМетоди дослідження об'єктивного статусу Місцевий огляд Серцево-судинна система Система органів дихання

Верхівка правої легені спереду виступає над ключицею на 2 см, а над 1-м руба - на 3-4 см (рис. 346). Ззаду верхівка легеніпроектується лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Від верхівки правої легені його передня межа йде вниз до правого грудинно-ключичного суглоба, потім опускається позаду тіла грудини, лівіше передньої серединної лінії, до хряща 6-го ребра, де переходить у нижню межу легені.

Нижня межа легені перетинає 6-е ребро по середньоключичній лінії, 7-е ребро — по передній пахвовій лінії, 8-е ребро — по середньо-пахвовій лінії, 9-е ребро — по задній пахвовій лінії, 10-е ребро — по лопатковій лінії. , по паравертебральній лінії закінчується на рівні шийки 11 ребра. Тут нижня межа легені різко повертає вгору і переходить у задню її межу, що йде до верхівки легені.

Верхівка лівої легені також розташована над ключицею на 2 см і над першим ребром на 3-4 см. Передня межа прямує до грудинно-ключичного суглоба, позаду тіла

Мал. 346.Межі плеври та легень. Вид спереду.

1 - передня серединна лінія, 2 - купол плеври, 3 - верхівка легені, 4 - грудино-ключичний суглоб, 5 - перше ребро, 6 - передня межа лівої плеври, 7 - передній край лівої легені, 8 - реберно-медіастинальний синус, 9 - серцева вирізка, 10 - мечоподібний відросток,

11 - коса щілина лівої легені, 12 - нижній край лівої легені, 13 - нижня межа плеври, 14 - діафрагмальна плевра, 15 - задній край плеври, 16 - тіло XII грудного хребця, 17 - нижня межа правої легені,- 18 синус, 19 - нижня частка легені, 20 - нижній край правої легені, 21 - коса щілина правої легені, 22 - середня часткаправої легені, 23 - горизонтальна щілина правої легені, 24 - передній край правої легені, 25 - передній край правої плеври, 26 - верхня часткаправої легені, 27 - ключиця.

грудини опускається рівня хряща 4-го ребра. Далі передня межа лівої легені відхиляється вліво, йде вздовж нижнього краю хряща 4-го ребра до навкологрудинної лінії, де різко повертає вниз, перетинає четвертий міжреберний проміжок і хрящ 5-го ребра. На рівні хряща 6-го ребра передня межа лівої легені круто переходить у його нижню межу.

Нижня межа лівої легені розташовується приблизно на півребра нижче, ніж нижня межа правої легені (приблизно на півребра). По околохребцевій лінії нижня межа лівої легені переходить у задню його межу, що проходить зліва вздовж хребта.

Іннервація легень:гілки блукаючих нервівта нерви симпатичного стовбура, які в області кореня легені утворюють легеневе сплетення

Кровопостачаннялегень має особливості. Артеріальна крову легені надходить по бронхіальних гілках грудної частини аорти. Кров від стінок бронхів за бронхіальними венами відтікає в притоки легеневих вен. По лівій та правій легеневим артеріям у легені надходить венозна кров, яка в результаті газообміну збагачується киснем, віддає вуглекислоту та стає артеріальною. Артеріальна кров з легень по легеневих венах відтікає у ліве передсердя.

Лімфатичні судинилегень впадають у бронхолегеневі, нижні та верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли.

Плевра та плевральна порожнина

• 5. Антропометрія
• 8. Загальний огляд хворого, правила та техніка. Оцінка свідомості, становища хворого. Оцінка статури.
• 9. Огляд голови, обличчя, очей, повік, носа, ротової порожнини, шиї.
• 10. Огляд шкіри хворого (забарвлення, еластичність, вологість, висипання, рубці). Огляд шкіри. Звертають увагу на фарбування, еластичність, вологість шкіри, різні висипи та рубці.
• 11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів, м'язової системи, суглобів, кінцівок.
• 12. Огляд грудної клітки. Ознаки, що визначають форму грудної клітки. Фізіологічні та патологічні форми грудної клітки.
• 14. Визначення типу дихання, симетричності, частоти, глибини дихання, дихальної екскурсії грудної клітки.
• 15. Пальпація грудної клітки. Визначення хворобливості, еластичності грудної клітки. Визначення голосового тремтіння, причини його посилення чи ослаблення.
• 16. Перкусія легень. Фізичне обґрунтування методу. Способи перкусії. Види перкуторного звуку.
• 17. Визначення простору Траубе, його діагностичне значення.
• 18. Порівняльна перкусія легень. Розподіл звучності перкуторного тону у різних місцях грудної клітини гаразд. Патологічні зміни перкуторного звуку
• 19. Топографічна перкусія легень. Визначення верхніх та нижніх меж легень, їх розташування в нормі. Визначення екскурсії нижнього краю легень.
• 20. Аускультація легень, основні правила. Основні дихальні шуми. Зміни везикулярного дихання (ослаблення та посилення, саккадоване, жорстке дихання).
• 21. Патологічне бронхіальне дихання, причини його появи та діагностичне значення. Бронховезикулярне дихання, механізм виникнення.
• 22. Побічні дихальні шуми, механізм виникнення, діагностичне значення.
• 23. Бронхофонія, методика визначення, діагностичне значення
• 25. Плевральна пункція, її методика проведення, показання та протипоказання. Дослідження плеврального випоту, його види. Трактування аналізів.
• 26. Основні методи оцінки функціонального стану органів дихання (спірографія, пневмотахометрія, пневмотахографія, визначення Ра О2 та РаСо2 в артеріальній крові).
• 27. Спірографія, основні легеневі обсяги. Пневмотахометрія, пневмотахографія.
• 28 Бронхоскопія, показання, протипоказання, діагностичне значення
• 29. Методи функціональної діагностики рестриктивного типу порушення вентиляції.
• 30. Методи діагностики бронхообструктивного синдрому.
• 31. Огляд серцевого хворого. Зовнішній вигляд хворих із серцевою недостатністю. Об'єктивні ознаки, зумовлені застою крові в малому та великому колах кровообігу.
• 32. Огляд судин шиї. Діагностичне значення "танці каротид", набухання та пульсації вен (негативного та позитивного венного пульсу). Візуальне визначення ЦВД.
• 33. Огляд області серця (серцевий та верхівковий поштовх, серцевий горб, епігастральна пульсація).
• 34. Пальпація області серця. Верхівковий, серцевий поштовх, епігастральна пульсація, систолічне та діастолічне тремтіння, пальпація магістральних судин. Діагностичне значення.
• Проекції та точки аускультації клапанів серця.
• Правила аускультації серця:
• 37. Шуми серця, механізм їх виникнення. Органічні та функціональні шуми, їх діагностичне значення. Аускультація шумів серця.
• Загальні закономірності:
• 38. Аускультація артерій та вен. Шум дзиги на яремних венах. Подвійний тон Трауб. Патологічний шум Дюрозьє.
• 52. Поверхнева пальпація живота, методика, діагностичне значення.
• 53. Метод глибокої ковзної пальпації живота. Діагностичне значення.
• 54. Синдром "гострого" живота
• 56. Методи виявлення Helicobakter pylori. Розпитування та огляд хворих при захворюваннях кишечника.
• 57. Загальні уявлення про методи дослідження всмоктування жирів, білків та вуглеводів у кишечнику, синдроми порушення травлення та всмоктування.
• 58. Копрологічне дослідження, діагностичне значення, основні копрологічні синдроми.
• 60. Перкусія та пальпація печінки, визначення її розмірів. Семіологічне значення зміни краю, поверхні консистенції печінки.
• 61. Перкусія та пальпація селезінки, діагностичне значення.
• 62. Лабораторні синдроми при захворюваннях печінки (синдроми цитолізу, холестазу, гіперспленізму).
• 63. Імунологічні методи дослідження при патології печінки, поняття про маркери вірусних гепатитів
• 64. Ультразвукове дослідження печінки, селезінки. Діагностичне значення.
• 65. Радіоізотопні методи дослідження функції та структури печінки.
• 66. Дослідження видільної та знешкоджуючої функцій печінки.
• 67. Дослідження пігментного обміну у печінці, діагностичне значення.
• 68. Методи дослідження білкового обміну у печінці, діагностичне значення.
• 69. Підготовка хворих до рентгенологічного дослідження шлунка, кишечника, жовчовивідних шляхів.
• 70. Методи дослідження при захворюваннях жовчного міхура, пальпація міхурової області, оцінка отриманих результатів. Виявлення міхурових симптомів.
• 71. Ультразвуковий дослідження жовчного міхура, загальної жовчної протоки.
• 72. Дуоденальне зондування. Трактування результатів дослідження. (Варіант 1).
• 72. Дуоденальне зондування. Трактування результатів дослідження. (Варіант 2.Підручник).
• 73. Рентгенологічне дослідження жовчного міхура (холецистографія, внутрішньовенна холеграфія, холангіографія, поняття про ретроградну холангіографію).
• 74. Методи дослідження підшлункової залози (розпитування, огляд, пальпація та перкусія живота, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
• 75. Загальні уявлення про ендоскопічні, рентгенологічні, ультразвукові методи дослідження шлунково-кишкового тракту. (Тупий питання - тупа відповідь).
• 89. Методи діагностики цукрового діабету (розпитування, огляд, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
• 90. Визначення вмісту глюкози в крові, сечі, ацетону в сечі. Глікемічна крива чи цукровий профіль.
• 91. Діабетична кома (кетоацидотична), симптоматика та невідкладна допомога.
• 92. Ознаки гіпоглікемії та перша допомога при гіпоглікемічних станах.
• 93. Клінічні ознаки гострої надниркової недостатності. Принципи невідкладної допомоги.
• 94. Правила забору біологічних матеріалів (сечі, калу, мокротиння) щодо лабораторних досліджень.
• 1.Дослідження сечі
• 2.Дослідження мокротиння
• 3.Дослідження калу
• 96. Методи обстеження хворих з патологією органів кровотворення (розпитування, огляд, пальпація, перкусія, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
• 1. Розпитування, скарги хворого:
• 2.Огляд:
• В. Збільшення лімфатичних вузлів
• Г.Збільшення печінки та селезінки
• 3.Пальпація:
• 4.Перкусія:
• 5.Лабораторні методи дослідження (див. питання № 97-107)
• 6.Інструментальні методи дослідження:
• 97. Методики визначення Hb, підрахунку еритроцитів, часу зсідання, часу кровотечі.
• 98. Підрахунок лейкоцитів та лейкоцитарної формули.
• 99. Методика визначення групи крові, поняття про резус-фактор.
• ІІ (а) групи.
• ІІІ (в) групи.
• 100. Діагностичне значення клінічного дослідження загального аналізу крові
• 101. Поняття про стернальну пункцію, лімфовузли та трепанобіопсію, трактування результатів дослідження пунктату кісткового мозку.
• 102. Методи дослідження системи згортання крові
• 103. Геморагічний синдром
• 104. Гемолітичний синдром.
• Причини виникнення набутих гемолітичних анемій
• Симптоми гемолітичних анемій
• 105. Загальні ставлення до коагулограмме.
• 108. Дослідження кістково-м'язової системи, суглобів
• 109. УЗІ в клініці внутрішніх хвороб
• 110. Комп'ютерна томографія
• 112. Невідкладна допомога при нападі астми
• 115. Невідкладна допомога при серцевій астмі, набряку легень
• 116.Невідкладна допомога при кровотечах
• 118. Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі
• 119. Невідкладна допомога при носовій кровотечі
• 121. Невідкладна допомога при анафілактичному шоці
• 122. Невідкладна допомога при ангіоневротичному набряку
• 127. Набряк легень, клінічна картина, невідкладна допомога.
• 128. Невідкладна допомога при жовчній колькі.
• 129. Невідкладна допомога при гострій затримці сечі, катетеризація сечового міхура.

• Верхню межу легень ззаду завжди визначають по відношенню до їхнього положення до остистого відростка VII шийного хребця. Для цього палець-плесиметр розташовують в ямці паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини; при цьому палець-плесиметр поступово переставляють вгору до точки, розташованої на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутують до появи тупого звуку. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

  Так звані поля Креніга є зони ясного легеневого звуку над верхівками легень. Ширину полів Креніга визначають по передньому краю трапецієподібного м'яза. У середньому вона становить 5-6 см, але може варіювати від 3 до 8 см. Трапецієподібний м'яз розділяє поле Креніга на

  передню частину, що розповсюджується до ключиці, і задню, що розширюється в напрямку до ямки. Для визначення ширини верхівки легені зазвичай застосовують тиху,або підпорогову, перкусію.При цьому палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Відстань між точками переходу ясного легеневого звуку тупою вимірюють в сантиметрах.

  Положення верхньої межі легень, як і ширина полів Креніга, залежно від кількості повітря у верхівках легень може змінюватись. При підвищеній легкості легень, яка може бути викликана гострою або хронічною емфіземою, верхівки легені збільшуються в об'ємі і зміщуються вгору. Відповідно, розширюється і поле Креніга. Наявність сполучної тканини у верхівці легені, що утворюється зазвичай в результаті запалення (туберкульоз, пневмонія) або запального інфільтрату в ній, є причиною зменшення легкості легеневої тканини, а отже, і причиною зміни положення верхньої межі легені та ширини верхівки. При односторонньому процесі верхня межа патологічно зміненої легені розташовується трохи нижче, ніж незміненого, а ширина поля Креніга внаслідок зморщування верхівки зменшується.

  Нижні межі легень визначають за допомогою перкусії зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по навкологрудинній та середньоключичній лініях, латерально (збоку) - по передній, середній та задній пахвових лініях (рис. 18), ззаду - по лопатковій (рис. 19) та навколохребцевих лініях.

  Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і навколохребцевій лініях (спереду через прилягання серця до передньої грудної стінки нижню межу лівої легені не визначають).

  Палець-плесиметр при перкусії ставлять на міжребер'я паралельно ребрам і завдають по ньому слабких і рівномірних ударів. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого та третього міжребер'я (при горизонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні - від пахвової ямки (у положенні хворого сидячи чи стоячи з піднятими вгору покладеними голову руками) і з задньої поверхні - від сьомого межреберья, чи з кута лопатки, який закінчується лише на рівні VII ребра.

  Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінковий кордон). Як виняток за наявності повітря в черевній порожнині, наприклад, при прободенні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, печінкова тупість може зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається переходом ясного легеневого звуку в притуплено- тимпанічний. Це зумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою та дном шлунка, що дає тимпанічний перкуторний звук (простір Траубе).

  Положення нижньої межі легень може змінюватись залежно від конституційних особливостей організму. В осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж у осіб нормостенічної статури, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру межре-бер'є, в осіб гіперстенічної статури - трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяці вагітності.

  Положення нижньої межі легень може змінюватись і при різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі, діафрагмі, органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок усунення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому, воно може бути як одностороннім, так і двостороннім.

  Двостороннє опущення нижньої межі легеньспостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легень) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів та опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено вікарною (замісною) емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.

  Зміщення нижньої межі легень вгоручастіше буває одностороннім і залежить від наступних причин: 1) від зморщування легені внаслідок розростання в ньому сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легені – ателектазу; 2) від скупчення в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору та медіально до його кореня; 3) від різкого збільшення печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшення селезінки, наприклад, при хронічному мієлолейкозі. Двостороннє зміщення нижньої межі легень вгору може бути при скупченні в черевній порожнині великої кількості рідини (асцит) або повітря внаслідок гострої перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.