Порівняльну перкусіюпроводять з метою порівняння звуку на симетричних місцях грудної клітки. Спочатку порівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадкукладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці. При перкусії легень нижче ключиць палець-плесиметр кладуть у міжреберні проміжки паралельно ребрам і строго в симетричних ділянках правої та лівої половин грудної клітки. По среднеключичным лініях і медіальне їх перкуторний звук порівнюють лише рівня IV ребра, нижче якого ліворуч перебуває серце, змінює перкуторний звук. Для проведення порівняльної перкусії в пахвах хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльну перкусію легень ззаду починають з надлопаткових областей. Палець-плесиметр встановлюють горизонтально. При перкусії міжлопаткових областей палець-плесиметр ставлять вертикально. Хворий у цей момент схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки палець-плесиметр знову прикладають до тіла горизонтально, міжребер'я, паралельно ребрам.

Ясний перкуторний легеневий звук –вислуховується у здорової людининад легень при незміненій легеневій тканині. Характеристика звуку: гучний, тривалий та низькочастотний, зумовлений коливаннями незмінених еластичних структур легеневої тканини. Еталоном є звук, що визначається при перкусії пахвових та підлопаткових областей у здорової людини.

Притуплений перкуторний звук– тихий, розпливчастий та високочастотний звук. Утворюється над ділянкою легені, що містить менше повітря, ніж у нормі або над рідиною.

Причини та анатомічна локалізація фізіологічного укорочення перкуторного звуку: зі збільшенням товщини легеневого шару; над правою верхівкою через більш короткий правий бронх, у пацієнта з розвиненою мускулатурою, у 2–3 міжребер'ях зліва за рахунок близького розташування серця, над верхніми частками обох легень, у правій пахвової областіза рахунок близького розташування печінки.

Причини патологічного укорочення (притуплення, тупості) перкуторного звуку:потовщення грудної стінки, плевральні спайкита потовщення плевральних листків, рідина в плевральної порожнини(гідроторакс, ексудативний плеврит), пневмосклероз, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, осередкова зливна пневмонія, крупозна пневмонія, набряк легень, обтураційний ателектаз, неопорожнена порожнина в легені, пухлина, компресійний ате.

Тимпанічний перкуторний звук- гучний, середньої висоти або високочастотний звук, що виникає над порожнім органомабо порожниною, що містить повітря

Причини тимпанічного перкуторного звуку:пневмоторакс (як сполучений, так і не сполучений із бронхом), гладкостенная повітряна порожнина (при абсцесі, каверні), компресійний ателектаз (притуплено-тимпанічний звук).

Причини коробкового перкуторного звуку- Різновид тимпанічного перкуторного звуку. Характер звуку: гучний, низький, подібний до звуку, що виникає при биття по порожній коробці або подушці. Вислуховується при емфіземі легень.

Причини металевого перкуторного звуку- Різновид тимпанічного перкуторного звуку. Характер звуку: короткий, чіткий з сильними високими обертонами, схожий на звук при ударі по металу.

Якщо велика порожнина розташована поверхнево і з бронхом повідомляється через вузький щілиноподібний отвір, перкуторний звук над нею набуває своєрідний тихий деренч звук - «звук тріснувого горщика».

Топографічна перкусія

Топографічну перкусію застосовують для визначення: 1) верхніх меж легень або висоти стояння верхівок та ширини їх (ширина полів Креніга); 2) нижніх кордонів; 3) рухливості нижнього краю легень.

Верхні межі легеньабо їх верхівок визначають як спереду, і ззаду. Для з'ясування вистоювання верхівок над ключицями палець-плесиметр ставлять паралельно ключиці і від її середини перкутують вгору і трохи досередини, до появи притупленого звуку. У здорових людей верхівки виступають над ключицями на 3-4 див.

Верхню межу легень позаду завжди визначають стосовно їх положення до остистого відростка VII шийного хребця. Для цього палець-плесиметр розташовують в ямці паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини; при цьому палець-плесиметр поступово переставляють вгору до точки, розташованої на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутують до появи тупого звуку. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Поля Кренігає зони ясного легеневого звуку над верхівками легень. Ширину полів Креніга визначають по передньому краю трапецієподібного м'яза. У середньому вона становить 5-6 см, але може варіювати від 3 до 8 см. Для визначення ширини верхівки легені зазвичай застосовують тиху, або підпорогову, перкусію. При цьому палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього краю її і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку.

Положення верхньої межі легень, як і ширина полів Креніга, залежно від кількості повітря у верхівках легень може змінюватись. При підвищеній легкості легень, яка може бути викликана гострою або хронічною емфіземою, верхівки легені збільшуються в об'ємі і зміщуються вгору. Відповідно, розширюється і поле Креніга. Наявність сполучної тканиниу верхівці легені, що утворюється зазвичай в результаті запалення (туберкульоз, пневмонія) або запального інфільтратув ній, є причиною зменшення легкості легеневої тканини, а отже, і причиною зміни положення верхньої межі легені та ширини верхівки. При односторонньому процесі верхня межа патологічно зміненої легені розташовується трохи нижче, ніж незміненого, а ширина поля Креніга внаслідок зморщування верхівки зменшується.

Нижні межі легеньвизначають за допомогою перкусії зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легеніспереду по навкологрудинній і середньоключичній лініях, латерально (збоку) - по передній, середній та задній пахвових лініях, ззаду - по лопатковій та навколохребцевій лініях. Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і навколохребцевій лініях (спереду через прилягання серця до передньої грудної стінки нижню межу лівої легені не визначають).

В осіб нормостенічної статури нижня межа має таке розташування:

В осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж у осіб нормостенічної статури, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру межреберье, в осіб гіперстенічної статури - трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяцівагітності.

Положення нижньої межі легень може змінюватися і за різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі, діафрагмі, органах. черевної порожнини.

Двостороннє опущення нижньої межілегень спостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легень) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межілегені може бути обумовлено вікарною (замісною) емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.

Зміщення нижньої межі легень вгоручастіше буває одностороннімі залежить від наступних причин: 1) від зморщування легені в результаті розростання в ньому сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легені - ателектазу; 2) від скупчення в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору та медіально до його кореня; 3) від різкого збільшення печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшення селезінки, наприклад, при хронічному мієлолейкозі. Двостороннє зміщення нижньої межі легень вгоруможливо при скупченні в черевній порожнині великої кількостірідини (асцит) або повітря внаслідок гострої перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, і навіть при різкому метеоризмі.

Рухливість легеневих країв. Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханнівизначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху та видиху. Таку рухливість легень називають активною. Зазвичай визначають рухливість тільки нижнього краю легень, причому праворуч по трьох лініях - середньоключичній, середньої пахвової та лопаткової, зліва по двох: середньої пахвової та лопаткової. Фізіологічні коливання активної рухливості нижнього краю легень:

Рухливість нижнього краю легень в такий спосіб: спочатку знаходять нижню межу легень при нормальному фізіологічному диханніта відзначають її дермографом. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті затримати дихання. Палець-плесиметр перед вдихом повинен знаходитись на виявленій лінії нижньої межі легені. Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець-плесиметр вниз на 1-1,5 см до появи абсолютно тупого звуку, де дермограф по верхньому краю пальця роблять другу позначку. Потім хворого просять зробити максимальний видих і на висоті затримати дихання. Наслідуючи видих, виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притупленням звуку дермограф роблять третю позначку. Потім вимірюють відстань між другою та третьою позначкою.

Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальній інфільтрації або застійному повнокров'ї легень, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.

При деяких патологічних станах легень визначають так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, тобто. рухливість країв легень у разі зміни положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положення горизонтальне нижній край легень опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см.

Межі між частками правої легені:від 3 грудного хребцядо точки перетину 4 ребра і задньої аксиллярной лінії, потім лінія розділяється на 2, одна з яких проходить по 4 ребра до грудини, інша по 6 ребра також до грудини. Відповідно отримують праворуч верхню, середню і нижню частки, зліва верхню і нижню частки, а середній частці зліва відповідають язичкові сегменти- тобто. гомолог середньої частки.

Топографічна перкусія легень

Її застосовують визначення меж легень, ширини верхівок легких (поля Кренига), рухливості нижнього краю легких. Спочатку визначають нижні межі легень. Перкусію проводять зверху вниз симетричними топографічними лініями зліва і справа (рис. 23). Проте, ліворуч її зазвичай не визначають за двома лініями – навкологрудинною (парастернальною) та середньоключичною. У першому випадку це пов'язано з тим, що з третього ребра зліва починається межа відносної серцевої тупості і, таким чином, цей рівень не відбиває справжньої межі легені. Що стосується середньоключичної лінії, то визначення нижньої межі легені по ній утруднене через тимпанит над простором Траубе (газовий міхур в області склепіння шлунка). При визначенні нижніх кордонів палець-плесиметр ставлять у межреберья паралельно ребрам, переміщуючи його до притупленого звуку. Останній утворюється при переході з нижнього краю легені на діафрагму та печінкову тупість. Позначку кордону проводять по краю пальця, зверненого до чіткого звуку.

У нормостеників нижня межа легень має таке розташування.

Так як перкусія ведеться по міжребер'ям, то для уточнення кордону легень необхідно перевіряти ще раз її і по ребрах.

Для визначення висоти стояння верхівок спереду палець-плесиметр кладуть у надключичних ямках паралельно ключиця і по ходу перкусії зміщуються вгору і медіально у напрямку до сходових м'язів. У нормі висота стояння верхівок спереду на 3-4 см вище за ключиці, при цьому ліва верхівка часто розташовується на 0,5 – 1 см вище за праву.

Мал. 23. Визначення нижньої межі правої легені.

Для визначення висоти стояння верхівок ззаду палець-плесиметр розташовують паралельно остов лопаток і перкутують вгору і всередину у напрямку до остистого відростка VII шийного хребця (рис. 24).

У нормі верхівки ззаду знаходяться на лінії, що проходить через цей відросток. Ширину верхівок, або поля Креніга визначають перкутируючи по передньому краю m. trapecius. Для цього палець-плесиметр кладуть посередині цього м'яза перпендикулярно до краю, а потім перкутують досередини і назовні до притуплення. В нормі ширина полів Креніга 5-6 см, але може змінюватись в залежності від типу конституції від 3 до 8 см.

Висота і ширина верхівок найчастіше збільшується при емфіземі легень, зменшення їх відзначається при зморщуючих процесах у легенях: туберкульозі, раку, пневмосклерозі.

Мал. 24 Визначення висоти стояння верхівок легень ззаду та спереду.

Найчастіше відбуваються зміни нижньої межі легень. Двостороннє опущення її буває при нападі бронхіальної астми, хронічній емфіземі легень. Одностороннє зміщення вниз може бути при замісній емфіземі однієї легені на фоні вимкнення іншого з акту дихання. Це буває при ексудативному плевриті, гідротораксі, пневмотораксі.

Зміщення нижньої межі вгору частіше буває одностороннім і виникає при: зморщуванні легені через пневмосклероз або цироз; обтураційний ателектаз через повну закупорку нижньодолевого бронха пухлиною; накопиченні в плевральній порожнині рідини або повітря, що відтісняють легені вгору; різкому збільшенніпечінки або селезінки. При вираженому асциті та метеоризмі, наприкінці вагітності може відзначатися змішання нижньої межі легень з обох боків.

Рухливість нижнього краю легені визначається перкусією нижньої межі легені на глибокому вдиху та глибокому видиху. Зазвичай це проводиться за трьома топографічними лініями праворуч (середньоключичною, середньою пахвовою і лопатковою) і двом лініям зліва (середньої пахвової та лопаткової). Спочатку визначають нижню межу легень за вказаними лініями при спокійному диханні, потім після глибокого вдиху та затримки дихання продовжують перкусію до притуплення і роблять другу позначку. Після цього хворого просять затримати дихання на глибокому видиху (при цьому край легені зміщується нагору) і нову позицію нижнього краю легені визначають також перкусією зверху донизу. Це означає, що у будь-якій ситуації нижній край легені кращевизначати, перкутуючи від ясного легеневого звуку до притуплення чи тупості. У нормі рухливість нижнього краю легені по правій середньоключичній і лопатковим лініях становить 4-6 см (по 2-3 см на вдиху та видиху), по середнім пахвовим – 8 см (по 3-4 см на вдиху та видиху).

Діагностика органів дихання обов'язково включає перкусію. Це процедура, при якій оцінюється звук, що виникає під час постукування грудної клітки.. З її допомогою можна виявити різні відхилення в області легень (порівняльна), а також дізнатися, де закінчуються межі органу (топографічна перкусія).

Для отримання більш точного результату пацієнт повинен стояти прямо з опущеними руками – під час обстеження передньої частини грудної клітки. Під час промацування задньої частини хворий повинен схрестити руки в грудях і злегка нахилитися вперед.

Необхідно відрізняти перкусію та аускультацію легень. При аускультації орган просто прослуховується під час дихання пацієнта. Зазвичай процедуру проводять для виявлення будь-яких шумів у легенях (допомагає виявити пневмонію, бронхіт, туберкульоз та інші захворювання). А ось під час перкусії лікар виконує постукування, щоб почути певні звуки.

Опис та методики проведення процедури

Перкусія легень – це процес, який ґрунтується на можливості пружних тіл давати коливання при ударах. І якщо на шляху хвилі буде якась перешкода, звук почне посилюватись. На підставі цього робляться висновки щодо наявності будь-яких захворювань легень у пацієнта.

Вирізняють кілька основних методик виконання процедури:

1. Опосередкована, при якій лікар прикладає до грудної клітки середній палець, а потім постукує по ньому вказівним пальцемдругий руки.
2. Методика Яновського. Полягає в постукуванні м'якоттю пальця фалангою прикладеного до грудної клітини пальця. Така техніка застосовується зазвичай під час обстеження дітей грудного віку, оскільки є найменш травматичною.
3. Методика Ебштейна. У цьому випадку лікар акуратно постукує по органу м'якоттю кінцевої фаланги будь-якого пальця.
4. Методика Образцова. Процедура проводиться шляхом слабкого удару – нігтьова фалангаковзає по сусідньому пальцю, після чого виконується удар.

Ще один варіант перкусії - незначне постукування кулаком по спині. Така процедура спрямована на виявлення больових відчуттіву сфері легень.

Різновиди перкусії легень

Залежно від призначення процедури виділяють два її основні різновиди: топографічна та порівняльна. У першому випадку оцінюються межі легень, а у другому виявляються різні патологіїоргану.

Топографічне дослідження

Топографічна перкусія легень спрямована визначення нижніх кордонів органу, його ширини, і навіть висоти . Обов'язково обидва параметри вимірюються з обох боків – спереду та ззаду.

Лікар акуратно вдаряє в межах грудної клітки, зверху донизу. Коли спостерігатиметься перехід від ясного звучання до притупленого, у цьому місці буде межа органу. Після цього пальцем фіксуються знайдені точки перкусії легень, після чого потрібно знайти їх координати.

Проводити необхідні виміри можна пальцями. Однак для цього слід заздалегідь дізнатися про їх точний розмір - ширину і довжину фаланг.

Визначення нижньої межі легень виконується за допомогою вертикальних розпізнавальних ліній. Починають процес з передніх пахвових ліній. Лікар стає обличчям до хворого, дає йому вказівку підняти руки та поставити їх за голову. Після цього починає постукувати зверху вниз вертикальною прямою, починаючи з пахв і закінчуючи підребер'ями. Лікар постукує в зоні ребер, уважно слухаючи звуки, що видаються, щоб визначити, де точно знаходиться перехідна зонаміж ясним та приглушеним звучанням.

Необхідно враховувати, що визначити межі лівої легені може бути важко. Адже в області пахвової лінії спостерігається й інший шум – биття серця. Через стороннього звукуВажко визначити, де ясний звук змінюється притупленим.

Потім процедура повторюється, але по спині. Лікар стає ззаду пацієнта, а в цей час хворий повинен опустити руки вниз, розслабитися і спокійно дихати. Після цього лікар постукує від нижньої частини лопатки, дійшовши до хребетного стовпата опускається вниз.

Локалізація органу позначається по ребрам. Рахунок починається від ключиці, соска, нижньої межі лопатки або нижнього 12 ребра (у результатах дослідження обов'язково має бути зазначено, з якого саме за рахунком ребра було розпочато відлік).

При визначенні локалізації легень з зворотного бокуточкою відліку є хребці. Це з тим, що ребра на спині важко промацуються, оскільки цьому перешкоджають м'язи.

У нормі нижня межа правої легені повинна мати такі координати: 6-е ребро по серединно-ключичній лінії, 7 ребро по передній пахвовій, 8-е - по середній і 9-е - по задній пахвовій лінії. А ось нижня межа лівого органу припадає на 7-е ребро передньої пахвової, 9-е ребро середньої та задньої пахвової лінії. З боку спини нижня межа обох легень проходить по 11 хребців грудного відділу.

Зазвичай у нормостеників межі легень у нормі – відповідають вищевказаним параметрам. А ось у гіперстеніків і астеніків ці показники відрізняються. У першому випадку нижні межі розташовані одне ребро вище, тоді як у другому – на ребро нижче.

Якщо у людини нормальна статура, але легені мають неправильне становище, мова йде про будь-які захворювання.

При опущенні меж обох легень часто діагностується емфізема. Крім того, патологія може бути односторонньою, розвиваючись тільки з лівої або правої сторони. Такий стан часто буває викликаний освітою післяопераційних рубціву сфері одного органу.

Одночасне піднесення обох легень може бути викликане підвищеним внутрішньочеревним тиском. Це часто пов'язані з надмірною вагою, хронічним метеоризмом та інші патологічними станами в організмі.

При накопиченні великої кількості рідини в порожнині плеври (понад 450 мл) відбувається зміщення легень догори. Тому в цій галузі замість ясного звуку чується приглушений. Якщо рідини в плевральній порожнині занадто багато, притуплений звук чується над поверхнею легень.

Необхідно враховувати, що якщо притуплення поширене відразу на обидва легені, це говорить про накопичення транссудату в них. Але якщо в одному з легень чується ясний звук, а в другому тупий – мова йде про скупчення гнійного випоту.

Висота стояння легеневих верхівок визначається також з обох боків – ззаду та спереду. Лікар стає перед хворим, який має стояти прямо і повністю нерухомим. Потім лікар ставить палець у надключичну ямку, але обов'язково паралельно ключиці. Починає акуратно вдаряти пальцем зверху вниз з відривом 1 див між кожними ударами. Але при цьому горизонтальне положення пальця має бути збережене.

При виявленні переходу від ясного звуку до тупого лікар затримує палець у цьому місці, після чого вимірює відстань від серединної фаланги до середини ключичної кістки. За відсутності будь-яких відхилень ця відстань повинна становити приблизно 3-4 див.

Для визначення висоти стояння верхівок з боку спини пальпація легень та перкутування починається від центру нижньої частини лопатки, просуваючись вгору. При цьому після кожного перкуторного удару палець піднімається нагору приблизно на 1 см, але його положення обов'язково має бути горизонтальним. При знаходженні точки переходу від ясного до тупого звуку лікар фіксує її пальцем і просить пацієнта нахилитися вперед, щоб краще побачити сьомий шийний хребець. У нормі верхня межа легень має проходити цьому рівні.

Порівняльна перкусія легень спрямована на діагностику деяких захворювань. Постукування проводяться в області обох легень з усіх боків – спереду, ззаду та збоку. Лікар прослуховує звук під час перкутування та порівнює всі результати. Щоб дослідження було максимально точним, лікар повинен виконувати перкутування з однаковим тиском пальця на всіх ділянках, а також однаковою силою удару.

Зазвичай при легеневій перкусії необхідні удари середньої силиОскільки вони будуть занадто слабкими, вони можуть не досягти поверхні органу.

Процедура виконується за такою схемою:

• Лікар стає обличчям до хворого. При цьому пацієнт повинен бути стоячи або сидячи, але обов'язково з випрямленою спиною.
• Потім починається перкутування обох надключичних ямок. З цією метою палець розміщують паралельно ключиці, на кілька см вище за неї.
• Виконується постукування ключиць за допомогою пальця.
• Потім перкусія проводиться по серединно-ключичних лініях в області першого і другого міжребер'я. З лівого боку перкутування не виконується, оскільки процесу заважає серцева тупість. Звуки серця заглушають звук легень, що видається під час постукування.
• Збоку перкусія проводиться по пахвових лініях. У цьому випадку хворий повинен підняти руки нагору і поставити їх за голову.
• Щоб виконати дослідження в області спини, лікар стає позаду пацієнта. При цьому сам хворий повинен трохи нахилитися вперед, опустивши голову вниз і схрестивши руки перед грудьми. За рахунок такого положення лопатки розходяться убік, тому простір між ними розширюється. Спочатку лікар починає перкутувати ділянку над лопатками, а потім послідовно опускається вниз.

Якщо замість виразного звуку видається притуплений, необхідно вказати локалізацію даної ділянкив медичної картипацієнта. Притуплення звуку може свідчити, що легенева тканинаущільнена, тому легкість у зоні перкусії зменшена. Такий стан говорить про пневмонію, пухлини. дихального органу, туберкульоз та інші захворювання.

Притуплений звук зазвичай тихіший, має високу тональність і меншу тривалість порівняно з ясним звучанням. У разі скупчення рідини в плевральній порожнині звучання нагадує те, що виходить під час перкусії стегнових м'язів.

Перкусія у дітей

Порівняльна перкусія легень у дітей проводиться за тим самим алгоритмом, що й у дорослих. Але під час неї необхідно дотримуватися ряду правил:

1. У приміщенні має бути тепло, щоб дитина не застудилася.
2. Малюк повинен бути у зручному для нього положенні.
3. Лікар також має зайняти зручну позицію, щоб виконати процедуру максимально швидко.
4. Руки лікаря мають бути теплими, а нігті зрізаними, щоб не поранити шкіру дитини.
5. Удари мають бути короткими та незначними.
6. Результати дослідження обов'язково записуються у медичній карті.

Топографічна перкусія легень у дітей проводиться з дотриманням таких самих правил. На відміну від перкусії у дорослих, норма для дітей змінюється та залежить від віку.

Таблиця за віком

Перкусія – це дуже важлива процедура, яка проводиться з діагностичною метою, а також для профілактики розвитку деяких захворювань. У дітей віком до 10 років процедуру рекомендується проводити щорічно, щоб стежити за розвитком легень. Потім перевірку можна виконувати раз на 5-10 років у профілактичних цілях, а при необхідності – у діагностичних.

За допомогою топографічної перкусії легень визначають:

а) нижні межі легень;
б) верхні межілегень, або висоту стояння верхівок легень, і навіть їх ширину (поля Кренига);
в) рухливість нижнього краю легень.

Обсяг одного або обох легень при різних захворюванняхможе збільшуватися чи зменшуватися. Це можна знайти при перкусії зі зміни становища легеневих країв проти нормальним. Положення країв легень визначається при звичайному диханні.

Мал. 30. Визначення меж легень:
а, б, в – нижній спереду та ззаду та її схема;
г, д, е – верхньої спереду, ззаду, та її вимір.

Нижні межі легень встановлюють в такий спосіб. Перекутують, переміщуючи палець-плесиметр міжребер'ями зверху вниз (починають з II межреберья) до того часу, поки ясний легеневий звук не зміниться абсолютно тупим. При цьому, як зазначалося, застосовується слабка перкусія. Вона проводиться по всіх розпізнавальних вертикальних лініях з двох сторін, починаючи від навкологрудинних і закінчуючи навколохребетними (рис. 30 а, б). По лівій серединно-ключичній, а іноді і по передній пахвових лініях нижній край легені визначити досить важко, так як тут він межує з шлунком, що містить повітря. Визначивши положення нижнього краю легені по всіх лініях і відзначивши на рівні кожної з них це місце крапками, останні з'єднують суцільною лінією, яка буде проекцією нижнього краю легені на грудну клітину (рис. 30, в). Нижній край легені у здорової людини при перкусії в вертикальному положеннійого проходить по окологрудинной лінії справа - по верхньому краю VI ребра, зліва - по нижньому краю IV (тут розташовується верхня межа абсолютної тупостісерця), а також по правій і лівій серединно-ключичних лініях - по нижньому краю VI ребра, по переднім пахвовим - на VII ребрі, середнім пахвовим - на VIII, заднім пахвовим - на IX, лопатковим - на X ребрі і по хребетних лініях на рівні остистого відростка XI грудного хребця

Слід пам'ятати, що у здорових людей можливі деякі коливання становища нижнього краю легкого. Це певною мірою залежить від висоти стояння бані діафрагми. Рівень останнього визначається конституцією, статтю та віком людини. Порівняно з нормостениками у гіперстеніків діафрагма розташовується вище, у астеніків – нижче; у людей похилого віку - нижче, ніж у людей середнього віку; у чоловіків дещо вище, ніж у жінок.

Верхня межа легень визначається за висотою стояння їх верхівок. Спереду її знаходять таким чином (рис. 30, г): палець-плесиметр встановлюють паралельно ключиці в надключичній ямці і перкутують від середини ключиці вгору по сходових м'язах до зміни ясного легеневого звуку тупим. Верхівки легень спереду розташовуються на 3-4 см вище від ключиці (рис. 30, д). Для визначення верхньої межі легень ззаду палець-плесиметр поміщають у надостную ямку паралельно остюка лопатки і перкутують від її середини до точки, що розташовується на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця до появи тупого звуку. У здорових людей висота стояння верхівок ззаду (рис. 30, е) відповідає рівню остистого відростка VII шийного хребця.

Мал. 31. Визначення ширини полів Кренігу.
Мал. 32. Кордони правої (а) та лівої (б) легень та їх часток:
1 - верхній; 2 - нижній; 3 – середньої (А – кістково-діафрагмальний синус).

Поля Кренігаявляють собою зони над верхівками легеніде перкутується ясний легеневий звук. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до його переднього краю і перкутують спочатку медіально до шиї, місце переходу ясного легеневого звуку тупою позначають точкою; потім - латерально до плеча і знову крапкою позначають місце зміни ясного легеневого звуку тупим. Відстань між цими точками буде шириною полів Креніга (рис. 31). Воно вимірюється в сантиметрах і в нормі коливається від 4 до 7 см. Ліворуч ця зона на 1-1,5 см більше, ніж праворуч.

Межі між легеневими частками ззаду починаються з обох боків на рівні остюка лопаток. З лівого боку межа йде вниз і назовні до середньої пахвової лінії на рівні IV ребра і закінчується на лівій серединно-ключичній лінії на VI ребре. Праворуч вона проходить між легеневими частками, спочатку так само, як і зліва, а на межі між середньою і нижньою третинами лопатки ділиться на дві гілки: верхню (кордон між верхньою і середньою частками), що йде до місця до прикріплення до грудини IV ребра, і нижню (кордон між середньою і нижньою частками), що прямує вперед і закінчується у правій серединно-ключичній лінії на VI ребрі. Таким чином, праворуч спереду розташовуються верхня та середня частка, збоку - верхня, середня та нижня, зліва спереду - верхня, збоку - верхня та нижня, ззаду з обох боків - в основному нижні, зверху - невеликі ділянки верхніх часток(Рис. 32).

У здоровій легені за допомогою перкусії не можна встановити межі між частками. Однак при запальному ущільненні можна визначити, чи його межі відповідають кордонам цілої частки або тільки частини її.

При патологічних станах межі легень можуть зміщуватися донизу або вгору в порівнянні з нормальними. Усунення нижніх країв легень донизу спостерігається, наприклад, при емфіземі легень, під час нападу бронхіальної астми, при опущенні органів черевної порожнини. Зміщення ж догори може бути при зморщуванні легень, обумовленому розростанням у них сполучної тканини (пневмосклероз) з подальшим рубцюванням (пневмофіброз). Це спостерігається після абсцесу або поранення легеніпісля перенесеного плевриту, особливо гнійного, а також при накопиченні рідини в плевральній порожнині (рідина відтісняє легке догори); при асциті, вагітності, метеоризмі (скупчення газу в кишечнику), коли легеня відтісняється догори діафрагмою (у зв'язку з підвищенням тиску в черевній порожнині). Можливе і здається зсув нижнього краю легені вгору при запальному ущільненні його в області нижнього краю.

Усунення верхньої межі легень вниз і зменшення полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок легень. Найчастіше це буває при туберкульозному поразці. Зміщення верхньої межі легень вгору та збільшення полів Креніга відзначається при емфіземі легень, нападі бронхіальної астми.

При дослідженні органів дихання завдання топографічної перкусії такі:

• визначити нижні межі легень зліва та справа;
• визначити верхні межі легень ліворуч і праворуч, тобто висоту стояння верхівок;
• визначити рухливість нижніх країв легень.

Стан країв легень у здорової людини непостійне, воно змінюється під час дихання (навіть при спокійному диханні краю зміщуються на 1-2 см), при зміні положення. Ось чому фаниці легень на різних ділянках, ліворуч і праворуч треба визначати в одному положенні пацієнта і при спокійному неглибокому диханні, коли зсув країв буде мінімальним. У процесі перкусії вухо лікаря повинно навчитися вловлювати послідовність зміни легеневого звуку: зі зменшенням товщини краю легені, що перкутується, ясний легеневий звук стає притупленим, а там, де закінчується легеня, з'являється абсолютна тупість.
Топографічна перкусія легень проводиться з дотриманням наступних правил:

1. Перкутувати слід переміщаючись від чіткого легеневого звуку до тупого. Початківцям треба перкутувати тільки міжребер'ям, так як перкусія по ребрах збільшує перкуторну зону і утруднює дослідження. З накопиченням досвіду можна перкутувати підряд - і по міжребер'ям, і по ребрах, переміщуючи палець-плесиметр на 1 - 1,5 см або ширину пальця вниз.
2. Палець-плесиметр завжди розташовується паралельно досліджуваному краю легені.
3. Враховуючи поверхневе розташування краю легені та невелику його товщину, використовується тиха перкусія. Виняток становить перкусія верхівок легень ззаду та визначення ши
   рини полів Креніга, де через товстий шар м'язів застосовується гучна перкусія.
4. Починається визначення нижніх меж легеніз установки палида-плессиметра на 2-3 ребра вище (на ширину долоні) передбачуваного положення краю, враховуючи дані порівняльної перкусії.
5. Переміщення пальця вниз закінчується на рівні абсолютно тупого звуку, а позначка межі легені робиться збоку пальця з боку легеневого звуку, тобто по верхньому краю плесиметра.
6. Положення пацієнта при перкусії має бути стоячи чи сидячи, якщо дослідження проводиться лежачи, треба пам'ятати про пасивному зміщенні нижніх кордонів легких.

Починають топографічну перкусію з визначення нижніх кордонів легені з правого боку – спочатку спереду, потім збоку та ззаду, встановлюється легенево-печінкова межа (рис. 295, 296). Дослідження праворуч віддають перевагу тому, що тут є сусідство

Мал. 295. Визначення нижньої межі легень спереду.
Перкусія проводиться за вертикальними топографічними лініями, праворуч її починають від III міжребер'я, зліва - від II міжребер'я.

Мал. 296. Визначення нижніх кордонів легень ззаду та визначення рухливості нижнього краю легень зліва та справа
Перкусія починається від рівня середини або нижньої третини лопатки Рухливість нижнього краю визначається за лопатковою та задньою аксілярною лініями

повітряного та безповітряного органів (легкі – печінка), а це значно полегшує уловлювання різниці перкуторного звуку на межі органів. Потім перкутується ліва сторона. Межі легень визначаються за всіма топографічними лініями, палець-плесиметр встановлюється так, щоб середина II фаланги припадала на лінію.
Визначення нижніх кордонів лівої легені, особливо по серединно-ключичній і передній аксілярній лініях, важко через сусідні органи, що містять газ - шлунок, кишечник, які при перкусії дають тимпанічний звук. Кордон же між легеневим звуком і тимпанітом встановити складно, необхідний тонкий слух і велика навичка. Визначення нижньої межі зліва зазвичай починають з передньої аксілярної лінії, далі переходять з бічної поверхні на задню поверхнюгрудної клітки. Однак треба навчитися визначати край легені і по парастернальній лінії, пам'ятаючи про те, що через серцеву вирізку вона лежить на IV ребрі, справа ж вона знаходиться на VI ребрі.

Закінчивши перкусію за певною топографічною лінією, знайдений кордон відзначають точкою йодним тампоном, крейдою або фломастером. З'єднавши точки по всіх лініях, можна отримати цілісне уявлення про положення нижніх кордонів легень з обох боків.
Положення нижніх меж легень залежить від типу конституції. У табл. 9 наводимо дані для нормостеніка.
Таблиця 9. Положення нижніх фаніць легень у нормостеника

В осіб гіперстенічної конституції рівень країв легень лежить одне ребро вище, в астеников - одне ребро нижче, ніж в нормостеников.
При ожирінні, вагітності, здутті живота нижні межі легень зміщуються нагору. У багато народжували жінок, у схудлих, а також через слабкість черевної стінки, зниження внутрі черевного тискуі пропуски внутрішніх органівнижні межі легень опускаються.
Легеневі та інші захворювання, що супроводжуються зменшенням або збільшенням об'єму легень, призводять до зміщення їх меж вгору або вниз. Це можливо з обох сторін, або з одного боку, або на обмеженій ділянці.
Двостороннє опущення кордонів відзначається при здутті легень – нападі бронхіальної астми, хронічній емфіземі легень, а також при висцероптозі. Одностороннє зміщення фаніць вниз спостерігається при вікарній емфіземі, тобто здуття здорової легеніпісля видалення іншого або виключень його з акту дихання з різних причин
нам* запалення, спадання, склероз, зморщування. Помилкове зміщення нижньої межі легені на стороні ураження можливе при пневмотораксі.
До зміщення нижніх меж легені вгору з одного боку приводять зморщування легені, скупчення рідини в плевральній порожнині, крупозне запалення, ателектаз, рубцевий процес у плеврі. Двостороннє зміщення меж вгору буває при асциті, великій пухлині або кісті черевної порожнини, параліч діафрагми, різкому здутті живота.
Крім змін стояння нижніх країв легень, можливе зміщення краю легені в області серцевої вирізки. При здутті легень край опускається донизу, площа серцевої вирізки зменшується. Зморщування легені, збільшення розмірів серця, накопичення рідини в перикарді призводить до зміщення краю легені вгору, площа серцевої вирізки збільшується.
Перкусія верхівок легень. Вона представляє деякі технічні труднощі через невелику їх величину і товстий шар м'язів над ними ззаду. Визначається висота стояння верхівок спереду та ззаду та їх ширина. Спереду застосовується тиха перкусія, ззаду гучна. Пацієнт сюї! або сидить. При виконанні дослідження спереду палець-плесиметр можна встановлювати за трьома варіантами (рис. 297).

Мал. 297. Визначення висоти стояння верхівок спереду, праворуч – методом віялоподібної перкусії, зліва – перкусією по серединно-ключичній лінії.

Перший (ліва верхівка) – палець укладається над ключицею паралельно її краю, середина фаланги має знаходитися на рівні середини ключиці. Під час перкусії палець-плесиметр поступово (0,5-1 см) зміщується вгору до схилу плеча, дотримуючись серединно-ключичної лінії, до появи тупого звуку. Позначка робиться з боку легеневого звуку.
Другий варіант (права верхівка) - палець-плесиметр встановлюється в такому ж положенні, але тільки кінцева фаланга має бути спрямована назовні як зліва, гак і праворуч. Далі при перкусії палець поступово переміщається вгору до зовнішнього краю кивального м'яза, тобто, вгору і трохи всередину від серединно-ключичної лінії (подібно до віяла). Тут розташований полюс верхівки. Вимір проводиться від знайденого полюса до ключиці. Висота верхівки праворуч - 3-4 см над ключицею, зліва - 3-5 см, ю є, права верхівка в нормі знаходиться трохи нижче лівої.
Третій варіант визначення висоти стояння верхівки спереду представлено рис. 298.
При перкусії верхівок позаду пацієнта найкраще посадити. Використовується гучна перкусія через велику товщину м'язів. Палець-плесиметр встановлюється в середині настінної ямки кінцевою фалангою назовні (рис. 298). Переміщенням по 0,5-1 см він просувається у напрямку VII шийного хребця, місце якого легко визначити нахилом голови пацієнта вперед. Але краще перед перкусією відзначити орієнтовну точку на 3-4 см


Мал. 298. Визначення висоти стояння верхівок легень Спереду - перкусія подібна до віялоподібної, але положення пальця горизонтальне, паралельно ключиці. Ззаду - установка пальця в ямці паралельної остюки, потім перпендикулярно скату плеча

у бік від вершини VII шийного остистого відростка і перкутувати у бік до неї до появи тупого звуку. У нормі полюс верхівки ззаду знаходиться на рівні VII шийного хребця,
при цьому права верхівка, як і спереду, трохи нижче за ліву. Положення верхівок, як і нижніх країв легень, залежить від типу конституції.
Зміщення верхівок легень вгору найчастіше відзначається при емфіземі легень і при бронхіальній астмі. Підйом діафрагми (вагітність, ожиріння, здуття живота, асцит) мало позначається лише на рівні стояння верхівок.
Зниження висоти стояння верхівок частіше буває одностороннім і пов'язане воно з зморщуванням легені, запаленням, пухлиною, обтураційним ателектазом, оперативним втручаннямна легкому – резекція частки, легені.
Більше повне уявлення про стан верхівок можна отримати, досліджуючи поля Креніга (рис. 299). Поле Креніга – це проекція верхівок на поверхню тіла. Воно являє собою смугу легеневого звуку шириною 3-8 см, справа вже, ніж зліва на 1 - 1,5 см. Зазвичай обмежуються визначенням ширини поля Креніга, досліджуючи її по верхньому краю трапецієподібного м'яза в положенні сидячи пацієнта. Лікар при перкусії знаходиться позаду. Палець-плесиметр встановлюється поперек краю трапецієподібного м'яза, на середині верхівки, використовується гучна перкусія. Спочатку переміщення пальця йде в медіальному напрямку до отримання тупого звуку, потім від початкової точки у бік плечового суглоба, а також до появи тупого звуку.

Мал. 299. Визначення ширини поля Кренігу.

Рівень стояння верхівок і ширина полів Креніга взаємопов'язані, високе стояння верхівок призводить до розширення полів, низьке стояння до звуження полів.
Визначення рухливості нижніх країв легень. Виділяють активну та пасивну рухливість. Активна рухливість - це зміщення країв легень через їхню еластичність при глибокому вдиху і при повному видиху. Пасивна рухливість - це зміщення краю легені вниз горизонтальному положеннітіла через зниження внутрішньочеревного тиску та смсщеггія органів черевної порожнини.
Під час дослідження активної рухливості пацієнт і лікар перебувають у тому положенні, що й щодо нижнього краю легкого. Застосовується тиха перкусія. Визначення активної рухливості проводиться по всіх топографічних лініях, проте після відпрацювання техніки дослідження для практичних цілей достатньо обмежитися трьома лініями - серединно-ключичною, середньою пахвової та лопаткової, а як орієнтовне дослідження - у місцях найбільшої рухливості країв, тобто, по середній лінії, де найчастіше відзначається обмеження рухливості через спайкового процесуу плевральній порожнині
Палець-плесиметр встановлюється на мегку знайденої межі нижнього краю легені. Пацієнта просять максимально вдихнути, затримати дихання і відразу перкутують до появи тупого звуку, переміщаючись на 0,5-1 див. Зупинившись лише на рівні тупого звуку, роблять позначку у пальця із боку легеневого звуку. Якщо є достатня навичка по перкусії, то відразу після визначення кордону дається команда пацієнту максимально видихнути повітря, після чого лікар негайно продовжує перкутувати вгору до появи легеневого звуку. Закінчивши перкусію, не забувайте сказати пацієнтові дихати як завжди. Описаний прийом вимагає розторопності, чітких та швидких рухів
Однак у період освоєння техніки краще скористатися наступним прийомом. Після визначення зміщення краю легені вниз і встановлення позначки пацієнту відразу дозволяється дихати як завжди. У цей час палець-плесиметр переміщається вгору вище за знайдену раніше межу легень на ширину долоні. Далі пацієнту пропонують зробити 2-3 помірно глибокі вдихи, а потім глибокий видихі наскільки можна затримати дихання. З моменту видиху лікар перкутує вниз від ясного легеневого звуку до появи
ня тупого. Позначка робиться у пальця з боку ясного легеневого звуку, далі вимірюється відстань між відмітками. Цей прийом зручніший тим, що доводиться перкутувати від ясного легеневого звуку до тупого, межу між якими вухо сприймає краще, ніж під час руху від тупого до легеневого. Наводимо цифри загальної (на вдиху + на видиху) рухливості нижніх країв легень за основними лініями:
серединно-ключична – 5-6 см, середня аксиллярна – 6-8 см, скапулярна – 4-6 см.
Пасивна рухливість нижнього краю легень досліджується в 2 етапи. Спочатку визначається положення нижнього краю легені при спокійному диханні стоячи, робиться відмітка. Потім пацієнт укладається на кушетку і знову від початкового рівня визначається межа нижнього краю легені. У положенні пацієнта на спині край легені по серединно-ключичній лінії опускається приблизно на 2 см, у положенні на боці при перкусії середньої аксілярної лінії край опускається на 3-4 см.
Високі показникирухливості нижніх країв легень свідчать про хорошому стані дихальної системипро хорошу еластичність легень. Обмеження рухливості нижніх країв легень, інколи ж і повна відсутністьвказують на неблагополуччя, обумовлене або позалегковими, або легеневими причинами. Погана рухливість краю легені може виявлятися з обох боків або з одного боку.
До позалегеневих причинвідносяться патологія грудної стінки, плеври, дихальної мускулатури та висока внутрішньочеревний тиск. Обмеження рухливості нижнього краю легень часто пов'язане з порушенням вентиляції легень через біль при травмі грудної клітки, перелом ребер, міозит, міжреберну невралгію, а також через запалення плеври (сухий плеврит). Погана вентиляція легень буває при окостененні реберно-хребцевих суглобів, при слабкості дихальної мускулатури (міастенія), діафрагматит, параліч діафрагми. Обмеження рухливості нижніх країв легень настає при високому стоянні діафрагми через високий внутрішньочеревний тиск (ожиріння, метеоризм, асцит).
Рухливість нижніх країв легень стає обмеженою внаслідок легеневих процесів, що виявляються:

• порушенням еластичності альвеол (гостре здуття альвеол, хронічна емфізема);
• зниженням розтяжності легень через дифузний або локальний пневмофіброз;
• зменшенням дихальної поверхні легень при крупозної пневмонії, туберкульоз, обтураційний ателектаз, пухлини, кістозної гіпоплазіїлегень, після лобектомії.

Відсутність пасивної рухливості нижнього краю легень може
свідчити:

• про наявність міжплевральних спайок;
• про накопичення рідини в плевральних синусах;
• пневмотораксі;
• про патологію діафрагми.