☰

Первинний ідіопатичний гіперальдостеронізм у клінічній перспективі. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування адренокортикального раку Тестування на сімейні форми ПГА

Зміст

Патологію ендокринної системи характеризує гіперсекреція гормону альдостерону. У разі первинної форми гіперальдостеронізму таке порушення провокують зміни у корі надниркових залоз. Стан викликає розлад функцій організму, потребує диференційованої діагностики та лікування.

Що таке гіперальдостеронізм

Альдостерон синтезується клубочковою зоною коркової речовини надниркових залоз, є частиною ренін-ангіонетзинової системи, що регулює об'єм крові, артеріальний тиск. Функція гормону – виведення іонів калію, магнію, всмоктування іонів натрію. При гіперальдостеронізмі відбуваються такі процеси:

  • починається надлишкова вироблення альдостерону;
  • збільшується кількість іонів натрію у крові;
  • провадиться реабсорбція води;
  • іони калію, магнію виводяться з організму;
  • розвивається гіпернатріємія, гіпокаліємія;
  • підвищується артеріальний тиск (АТ).

Форми первинного альдостеронізму - причини та симптоми

Для патологічного стану характерні шість форм захворювання. Кожна має свою причину розвитку та симптоми. Медики виділяють у разі первинного гіперальдостеронізму такі різновиди патології:

Форма захворювання

Особливості хвороби, симптоми

Альдостеронпродукуюча аденома (синдром Кінна)

Розвиток альдостероми – доброякісної аденоми
  • м'язова слабкість;
  • симптом провисаючої голови;
  • поліурія (збільшення добового відділення сечі).

Ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА)

Гіперплазія кори надниркових залоз, що має дрібновузличну або великовузлову форму
  • порушення психіки;
  • остеопороз;
  • оніміння кінцівок;
  • розвиток діабету;
  • м'язова атрофія;
  • підвищення маси тіла;
  • зниження пам'яті.

Первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз
  • аномалії внутрішньоутробного розвитку залізистої тканини;
  • спадкова схильність;
  • вроджена недостатність кори надниркових залоз;
  • порушення обмінних процесів;
  • Вживання сильнодіючих препаратів.
  • високе зростання дитини, що не відповідає нормам за віком;
  • надлишковий волосяний покрив;
  • порушення менструального циклу;
  • підвищення рівня АТ;
  • атрофія м'язів.

Сімейний гіперальдостеронізм Тип I (глюкокортикоїд-переважний гіперальдостеронізм)

Тип II (глюкокортикоїд-непригнічувальний гіперальдостеронізм)

Спадкова патологія, спровокована утворенням дефектного ферменту внаслідок мутації генів

11b-гідроксилази, альдостеронсинтетази
  • порушення серцевого ритму;
  • зміни очного дна;
  • розвиток ретинопатії, ангіосклерозу, гіпертонічної ангіопатії;
  • кардіалгія.

Альдостеронпродукуюча карцинома
  • пухлини ендокринних залоз
  • вживання продуктів з канцерогенними речовинами
  • спадкові фактори
  • надлишкова вироблення дезоксикортикостерону.
  • порушення водно-електролітного балансу організму;
  • розтяжки на шкірі;
  • анемія;
  • зниження ваги;
  • розлад травлення.

Альдостеронектопований синдром при позанаднирниковій локалізації альдостеронпродукуючих пухлин (у щитовидній залозі, яєчниках, кишечнику)
  • збільшення кількості клітин, що виробляють альдостерон;
  • інтоксикація організму;
  • імунодефіцитний стан.
  • різке підйом АТ;
  • біль за грудиною;
  • ядуха;
  • задишка;
  • запаморочення;
  • судоми.

Як протікає захворювання

Первинний гіперальдостеронізм викликають розростання клітин кори надниркових залоз, розвиток пухлин. В основі патогенезу захворювання лежить вплив надлишку альдостерону на водно-електролітний баланс. Важливу роль у секреції гормону грає ренін-ангіотензинова система, що працює за принципом зворотного зв'язку. В організмі відбуваються такі процеси:

  • підвищується реабсорбція іонів натрію в ниркових канальцях;
  • іони калію активно виводяться із сечею;
  • відбувається затримка води у тканинах;
  • знижується вироблення реніну плазми крові.

Внаслідок гормонального дисбалансу при первинному гіперальдостеронізмі:

  • підвищується чутливість судинної стінки;
  • порушується секреція антидіуретичного гормону, що регулює виведення води нирками;
  • збільшується опір периферичних судин струму крові;
  • розвиваються калієпенічна нефропатія, гіпернатріємія, гіпокаліємічний синдром;
  • з'являється тяжка артеріальна гіпертензія;
  • розгортається ураження органів-мішеней – нирок, серця, судин.

Клінічна картина

При гіперальдостеронізмі виділяються три різновиди синдромів. У разі первинної форми спостерігається характерна клінічна картина. Існують такі симптоми патологічного стану:

Вид синдрому

Прояви

Нейром'язовий
  • порушення чутливості;
  • судоми;
  • спазми;
  • м'язова слабкість;
  • паралічі кінцівок, шиї;
  • швидка стомлюваність;
  • поколювання кінцівок.

Серцево-судинний
  • підвищення артеріального тиску;
  • аритмія;
  • запаморочення;
  • біль у серці;
  • тахікардія;
  • кардіалгія;
  • головний біль;
  • падіння гостроти зору.

Нирковий
  • зменшення концентраційної функції нирок;
  • поліурія;
  • полідипсія (невгамовна спрага);
  • ніктурія (переважне сечовипускання у нічний час);
  • нефрогенний нецукровий діабет.

Методи діагностики

До групи ризику розвитку гіперальдостеронізму, що має первинну форму, входять пацієнти з артеріальною гіпертензією.

Серед цих хворих проводять першочергову діагностику. Лабораторні дослідження включають:

Показники при первинному гіперальдостеронізмі

Аналіз крові із вени
  • калій у плазмі до 3 ммоль/літр;
  • рівень альдостерону вищий за норму;
  • активність реніну плазми знижена;
  • кількість натрію підвищена;
  • співвідношення альдостерон/ренін вище за норматив.

Проба з фізіологічним розчином

(Для підтвердження діагнозу)

Кількість альдостерону понад 10 нг/дл

Аналіз сечі
  • низька відносна щільність сечі;
  • підвищене добове виведення іонів калію, альдостерону;
  • зміна структури, складу.

Для визначення стану надниркових залоз використовують інструментальні методи дослідження. Вони можуть виявити такі проблеми:

Лікування гіперальдостеронізму

Перш ніж вибрати схему терапії, пацієнт проходить обстеження у кардіолога, ендокринолога, офтальмолога, нефролога. Лікування призначають після диференціальної діагностики первинного гіперальдостеронізму. У разі виявлення пухлин проводять хірургічне втручання. Консервативна терапія передбачає такі методи:

  • дієта з обмеженням натрію;
  • аеробні фізичні навантаження;
  • нормалізація ваги;
  • застосування калійзберігаючого препарату - Спіронолактон;
  • використання діуретиків;
  • вживання засобів, що знижують артеріальний тиск.

Медикаментозне лікування

Консервативна терапія при первинному гіперальдостеронізмі вирішує кілька завдань. Медикаментозне лікування допомагає під час підготовки до хірургічної операції. Препарати відшкодовують дефіцит калію в організмі, стабілізують артеріальний тиск. Ліки, що рекомендуються при захворюванні:

Вид лікування

Препарати

Застосування

Передопераційна підготовка

Антагоніст альдостерону,

калійзберігаючий діуретик

Спіронолактон

Блокатори кальцієвих каналів

знижують АТ

Ніфедипін-ретард

Бета-адреноблокатори,

стабілізують тиск

Метопролол

Салуретики,

нормалізують вміст калію

Амілорид

Терапія при ідіопатичному гіперальдостеронізмі

Антагоністи

рецепторів ангіотензину II

Лозартан

Блокатори кальцієвих каналів

Амлодипін

Калійзберігаючі діуретики

Тріампірен

50/кг маси,

два прийоми

Інгібітори АПФ

Каптоприл

25, під мову

Антагоніст альдостерону

Верошпірон

Усунення глюкокортикоїд пригнічуваного гіперальдостеронізму

Кортикостероїди

Дексаметазон

Преднізолон

внутрішньовенне краплинне введення з 6 до 8 ранку

Хірургічне втручання

Лікарі намагаються зберегти пацієнтові життєво важливі органи. У разі первинного гіперальдостеронізму при невеликому ураженні виконують резекцію надниркових залоз. Хірургічне лікування з одностороннім видаленням органу – адреналектомією – призначають у разі:

  • альдостероми – гормонопродукуючої пухлини;
  • раку надниркових залоз;
  • реніноми – доброякісної освіти, що виділяє ренін;
  • первинної гіперплазії;
  • карциноми.

У разі злоякісного перебігу артеріальної гіпертензії виявляють наднирковий залозу, що виробляє велику кількість альдостерону, і видаляють його. Вибір тактики хірургічної операції залежить від розмірів пухлини. При високих габаритах новоутворень, рецидивах патології, наявності метастазів, втручання проводять шляхом відкритого доступу. Для цього використовують способи:

  • люмботомічний – позачеревне розсічення;
  • торакофренотомічний – доступ через область десятого міжребер'я.

До малоінвазивних, щадних методів виконання хірургічного втручання при гіперальдостеронізмі первинної форми відносять лапароскопічні операції. Їх здійснюють через невеликі надрізи, які вводять інструменти і мініатюрну камеру. Популярні методики проведення оперативного лікування:

  • ендовідеохірургічна адреналектомія;
  • рентгенендоваскулярна емболізація;
  • адреналектомія з міні-доступу.

Дієтотерапія

Первинний альдостеронізм потребує правильної організації харчування. Дієта за такої патології передбачає обмеження вживання натрію, збільшення кількості калію, що надходить з їжею. Дієтологи дають такі рекомендації:

Дозволені продукти

(з високим вмістом калію)

Перебувають під забороною

(через збільшену кількість натрію)

Печену картоплю

Чорнослив

В'ялені помідори

Апельсини

Морепродукти

Свіжі ягоди

Болгарський перець

Селера

Морська капуста

Консерви

Копчення

Маринади

Житній хліб

Квашена капуста

Кукурудзяні пластівці

Стручкова квасоля

Гриби лисички

Відео

Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!

Гіперальдостеронізмє надлишок альдостерону в організмі.

Клінічний синдром, що розвивається внаслідок надлишкової продукції альдостерону, що виявляється низькоренінової артеріальної гіпертензією у поєднанні з гіпокаліємією. Його найчастішою причиною є альдостеронпродукуюча пухлина наднирника (синдром Конна). Вперше артеріальна гіпертензія, що супроводжується гіперпродукцією альдостерону в поєднанні з пухлиною кори надниркових залоз, була описана Джеромом Конном в 1954 році.

є підвищення рівня альдостерону, що розвивається в результаті активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при різних порушеннях водно-електролітного обміну, обумовлене підвищенням продукції реніну.

Етіологія

Найчастішою причиною первинного гіперальдостеронізму є одиночна альдостеронпродукуюча аденома. Пухлина частіше має невеликі розміри – до 3 см у діаметрі. Злоякісні альдостероми трапляються рідко.

Патогенез

При первинному гіперальдостеронізмі надлишок альдостерону впливає на дистальний відділ нефрону та сприяє затримці натрію та втраті калію. В результаті відбувається затримка в організмі рідини, збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) та артеріальна гіпертензія. Збільшення ОЦК призводить до придушення продукції реніну ниркою. Виражена та тривала гіпокаліємія призводить до дистрофічних змін ниркових канальців (каліпенічна нирка). У пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом крім ризику розвитку ускладнень зумовлених артеріальною гіпертензією, розвивається специфічне для гіперальдостеронізму ускладнення – альдостероніндукована гіпертрофія міокарда.

При вторинному гіперальдостеронізмі підвищення продукції альдостерону є вторинною та компенсаторною зміною у відповідь на зниження обсягу ниркового кровотоку будь-якого генезу. Це відбувається при стенозі ниркової артерії, при порушенні кровообігу у великому колі при серцевій недостатності (застійна нирка), при зниженні ОЦК на фоні сечогінної терапії та при багатьох інших станах.

Епідеміологія

Первинний гіперальдостеронізм діагностується у 1-2% осіб із артеріальною гіпертензією. Близько 1% випадково виявлених об'ємних утворень надниркових залоз є альдостеромами. Альдостероми вдвічі частіше виявляються у жінок.

Клінічні прояви

Первинний гіперальдостеронізм

    Артеріальна гіпертензія, як правило, помірної тяжкості, при цьому часто резистентна до стандартної гіпотензивної терапії.

    Ускладнення гіпокаліємії трапляються рідко: м'язова слабкість, судоми, парестезії; тяжка гіпокаліємія може ускладнитися дистрофічними змінами нирок, що клінічно проявляються поліурією та ніктурією (гіпокаліємічний нефрогенний нецукровий діабет).

Вторинний гіперальдостеронізм не має специфічних клінічних проявів, оскільки є компенсаторним феноменом при багатьох захворюваннях та станах, при цьому характерні для первинного гіперальдостеронізму електролітні зміни за нього ніколи не розвиваються.

Діагностика

Основним показанням для обстеження пацієнта щодо первинного гіперальдостеронізму є артеріальна гіпертензія у поєднанні з гіпокаліємією.У ряді випадків рівень калію при первинному гіперальдостеронізмі не знижується нижче 3,5-3,6 ммоль/л. Іншими показаннями для обстеження є резистентна артеріальна гіпертензія до звичайної гіпотензивної терапії та/або вулиць молодше 40 років. В основі діагностики первинного гіперальдостеронізму лежить визначення рівня альдостерону та реніну та розрахунок їх співвідношення. Для первинного гіперальдостеронізму характерні високий рівень альдостерону, низький рівень активності реніну плазмиі, що найважливіше, високе співвідношення альдостерон/ренін.

Для правильного визначення рівня активності реніну плазми необхідно суворе дотримання правил забору крові: кров набирається у пробірку з антикоагулянтом, плазма відокремлюється центрифугуванням. До проведення аналізу пацієнту за кілька тижнів необхідно відмінити інгібітори АПФ, діуретики, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів; верошпірон (спіронолактон) необхідно відмінити щонайменше за 6 тижнів.

Якщо співвідношення альдостерон/АРП перевищує пороговий рівень (альдостерон(нг/дл)/ренін(нг/мл/год)) › 50; альдостерон(пмоль/л)/ренін(нг/мл/год) › 1400; ) / ренін(нг/мл/год) › 140), пацієнту показано проведення маршової (ортостатичної) проби.Вона заснована на тому, що в нормі вранці після нічного перебування в горизонтальному положенні рівень альдостерону та активності реніну плазми до переходу у вертикальне положення приблизно на 30% нижче. Перший забір крові для визначення рівня альдостерону та активності реніну плазми проводиться о 8 годині ранку, в ліжку до вставання. Після цього пацієнту пропонується 3-4 години у вертикальному положенні; потім кров береться повторно. При первинному гіперальдостеронізмі, що розвинувся в результаті гіперсекреції альдостерону автономною альдостеронсекретирующей аденомою, рівень активності реніну плазми знижений вихідно, і не підвищується після ортостатичного навантаження. Рівень альдостерону у своїй вихідно підвищений і підвищується як у нормі, а навпаки знижується. Це тим, що з втрати залежності секреції альдостерону від рівня ангіотензину II його продукція починає підкорятися циркадному ритму секреції АКТГ, котрим характерне зниження секреції до полудня.

Наступним етапом діагностики є візуалізація надниркових залозза допомогою КТ чи МРТ. Альдостерома візуалізується як об'ємне утворення одного з надниркових залоз невеликого розміру. При ідіопатичному первинному гіперальдостеронізмі надниркові залози не змінені, або є дрібновузликові утворення.

Лікування

При альдостеромі показана адреналектомія. При ідіопатичному первинному гіперальдостеронізмі (двостороння гіперплазія кори надниркових залоз) лікування консервативне: призначається верошпірон (200-400 мг на день) у комбінації з іншими препаратами: інгібіторами АПФ, антагоністами кальцієвих каналів.

Прогноз

Після адреналектомії з приводу альдостероми артеріальний тиск та рівень калію нормалізуються у 70-80% пацієнтів.

  1. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheroudakis G. Адренал-пам'ятник: ESMO (European Society for Medical Oncology) Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up on before of ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 2012; 23: 131-138.
  2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Neuroendocrine Tumor 2014; 1. 2014 року.
  3. Schteingart DE, Doherty GM, Gauger PG та ін. Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocrinol Relat Cancer 2005; 12: 667.
  4. Langer P, Cupisti K, Bartsch DK, Nies C, Goretzki PE, Rothmund M, Roher HD. Adrenal involvement in multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg 2002; 26: 891-896.
  5. Gicquel C, Le Bouc Y.Молекулярні маркери для malignancy в adenocortical tumors. Horm Res 1997; 47: 269-272.
  6. Бельцевич Д.Г., Кузнєцов Н.С., Солдатова Т.В., Ванушко В.Е. Інциденталому надниркових залоз. Ендокринна хірургія 2009; (1): 19-23. doi: 10.14341/2306-3513-2009-1-19-23
  7. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G та ін. Попередження автентичної incidentaloma в сучасній комп'ютеризовані темографії серії. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302.
  8. Young WFJr. The Incidentally Discovered Adrenal Mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-610.
  9. Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S. Recommended evaluation adrenal incidentalomas is costly, ha high false-positive rates and confers of risk of fatal cancer that is similar to the risk of adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Literature review. Eur J Endocrinol 2009; 161: 513-527.
  10. Libe R, DallAC, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Зовнішній термін наступного розслідування пацієнтів з адренальним incidentalomas. Eur J Endocrinol 2002; 147: 489-494.
  11. Kirkby-Bott J, Brunaud L, Mathonet M, Hamoir E, Kraimps JL, Trésallet C, Amar L, Rault A, Henry JF, Carnaille B. Ектопічний hormonе-секретний феохромоцитома: на франкофоні обстеження. World J Surg 2012; 36 (6): 1382-1388.
  12. Li XG, Zhang DX, Li X, Cui XG, Xu DF, Li Y, Gao Y, Yin L, Ren JZ. Адренокортикотропний hormone-виробляє pheochromocytoma: в разі report і review of the literature. Chin Med J (Engl) 2012; 125 (6): 1193-1196.
  13. Cohade C, Broussaud S, Louiset E, Bennet A, Huyghe E, Caron P. Ectopic Cushing's syndrome due to a pheochromocytoma: a new case in the post-partum and review of literature. Gynecol Endocrinol 2009; 25(9): 624-627.
  14. Gardet V та ін. Lessons from unpleasant surprise: biochemical strategy for diagnosis ofpheochromocytoma. J Hypertens 2001; 19: 1029-1035.
  15. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. Diagnostic of Cushing's syndrome:an endocrine society clinic practice guideline J Clin Endocr Metabol 2008; 93(5): 1526-1540.
  16. Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A. Diagnostic and differential diagnosis of Cushing"s syndrome and pseudo-Cushing"s states. Endocr Rev 1998; 19: 647-672.
  17. Pecori GF, Ambrogio AG, De Martin M, Fatti LM, Scacchi M, Cavagnini F. Швидкість перших ліній тестів для diagnosis of Cushing's syndrome: assessment in a large series. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 4123-4129.
  18. Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. Ендогенний subclinical hypercortisolism: diagnostic uncertainties and clinical implications. J Endocrinol Invest 2006; 29: 471-482.
  19. "Subclinical Cushing"s syndrome" не є subclinical: Improvement after adrenalectomy in 9 patients. Surgery 2007; 142(6): 900-905.
  20. Mitchell IC, Auchus RJ, Juneja K, Chang AY, Holt SA, Snyder WH 3rd, Nwariaku FE. Subclinical Cushing's syndrome is not subclinical: Improvement after adrenalectomy in 9 patients. Surgery 2007; 142: 900-905.
  21. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Розвиток цивілізованого розрізання" syndrome in pacients with addrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 2002; 146: 61-66.
  22. Reincke M. Subclinical Cushing's syndrome. Endocrinol Metabol Clin North Am 2000; 29: 43-56.
  23. Pacak K.Преоперативное управління феохромоцитома пацієнта. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 2278 (92): 4069-4079.
  24. Williams DT, Dann S, Wheeler MH. Phaeochromocytoma - огляди на поточному управлінні. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 483-490.
  25. Kinney MA та ін.Періоперативне управління феохромоцитомою. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 359-369.
  26. Pacak K et al.Досить додатків в генетики, diagnosis, localization, і treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001; 134: 315-329.
  27. Дідов І.І., Бельцевич Д.Г., Кузнєцов Н.С., Мельниченко Г.А. Феохромоцитома. М: Практична медицина 2005; 216.
  28. An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Остаточний випадок, Diagnosis, і Treatment of Patients with Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metabo 2008; 93 (9): 3266-3281.
  29. Трошина Є.А., Бельцевич Д.Г., Молашенко Н.В. Діагностика та диференціальна діагностика первинного гіперальдостеронізму. Клин мед 2009; (5): 15-20.
  30. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G та ін. A survey на adrenal incidentaloma в Італії. Study Group on Adrenal Tumors of Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85 (2): 637-644.
  31. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Адренал incidentaloma: за допомогою перегляду клінічних і епідеміологічних даних від Національної Italian Study Group. Horm Res 1997; 47: 279-283.
  32. Metser U, Miller E, Lerman H, Lievshitz G, Avital S, Even-Sapir E. 18F-FDG PET/CT в ході дії Adrenal Masses.J Nucl Med 2006; 47 (1): 32-37.
  33. Blake M, Prakash P, Cronin C. PET/CT for Adrenal Assessment. Am J Roentgenol 2010; 195 (2): 195.
  34. Mackie GC, Shulkin BL, Ribeiro RC та ін. Застосування fluorodeoxyglucose positron emission tomography в досліджуваному місцево реcurrent і metastatic adenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2665.
  35. Leboulleux S, Dromain C, Bonniaud G et al. Diagnostic and prognostic value of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in adrenocortical carcinoma: a prospective comparison with computed tomography. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 920.
  36. Deandreis D, Leboulleux S, Caramella C et al. FDG PET в управлінні пацієнтами з адренальними масами і адреноcortical carcinoma. Horm Cancer 2011; 2(6): 354-362.
  37. Harisinghani MG, Maher MM, Hahn PF та ін. Predictive value benign percutaneous adrenal biopsies in oncology patients. Clin Radiol 2002; 57: 898-901.
  38. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Imageдозволяє виразну biopsy арсеналу: помітки, технічні, і complications. Curr Probl Diagn Radiol 2003; 32: 3-10.
  39. Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Перспективний адренальний biopsy: review of 10-year experience. Radiology 1994; 193: 341-344.
  40. Casola G, Nicolet V, van Sonnenberg E et al. Несвідома феохромоцитома: ризик blood-pressure alterations під час певних адренальних biopsy. Radiology 1986; 159: 733-735.
  41. McCorkell SJ, Niles NL. Досить-яблука аспірація катехоламіну-виробляючий адренальні маси: а ймовірно fatal mistake. AJR 1985; 145: 113-114.
  42. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, Kimura N, Mannelli M, McNicol AM, Tischler AS. Пеохромоцитома: перекази про клінічну практику з першої міжнародної симпозіуму. Nat Clin Pract Endocrinol Metabol 2007; 3: 92-102.
  43. Saeger W, Fassnacht M, Chita R. High Diagnostic Accuracy of Adrenal Core Biopsy: Results of German and Austrian Adrenal Network Multicenter Trial in 220 Consecutive Patients. Human Pathol 2003; 34 (2): 180-186.
  44. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, Evans DB. Adrenal cortical carcinoma. World J Surg 2001; 25: 914-926.
  45. Ng L, Libertino JM. Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation and treatment. J Urol 2003; 169: 5-11.
  46. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD та ін. Подібно до зміни ENSAT штангової системи для адреноcortical carcinoma з використанням tumor grade. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 955.
  47. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M та ін. Limited prognostic value of 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for Revised TNM Classification. Cancer 2009; 115: 243.
  48. Wängberg B, Khorram-Manesh A, Jansson S et al. long-term survival в adrenocortical carcinoma з активним surgic management і використання monitored mitotane. Endocrinol Relat Cancer 2010; 17: 265.
  49. Allolio B, Fassnacht M. Clinical review: adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2027.
  50. Філімонюк А.В., Харченко Н.В., Леонов Б.І., Смирнова Є.А., Антонов А.К., Смєлкова Н.І. Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на адренокортикальний рак. Вісник нових медичних технологій (електронне видання) 2013 року; (1). Доступно за адресою: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4286.pdf doi: 10.12737/issn.1609-2163
  51. Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I та ін. Impact of lymphadenectomy на oncologic outcome пацієнтів з adrenocortical carcinoma. Ann Surg 2012; 255: 363.
  52. Gaujoux S, Brennan MF. Recommendation for standardized surgic management of primary addrenocortical carcinoma. Surgery 2012; 152 (1): 123-132.
  53. Porpiglia F, Miller BS, Manfredi M та ін. Розподіл на лапароскопічній природі відкритої адреналектомії для адреноcortical carcinoma. Horm Cancer 2011; 2(6): 372.
  54. Brix D, Allolio B, Fenske W та ін. Laparoscopic versus Open adrenalectomy для adenocortical carcinoma: суворо і oncologic outcome в 152 пацієнтів. Eur Urol 2010; 58: 609.
  55. Donatini G, Caiazzo R, Do Cao Ch та ін. Long-Term Survival After Adrenalectomy for Stage I/II Adrenocortical Carcinoma (ACC): A Retrospective Comparative Cohort Study of Laparoscopic Versus Open Approach. Ann Surg Oncol 2014; 21: 284-291.
  56. McCauley LR, Nguyen MM. Лапароскопічний регулярний адреналектомія для очисників: тривалий термін відкомів. Curr Opin Urol 2008; 18: 134.
  57. Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier ND, Evans DB, Lee JE. Laparoscopic resection з адренал cortical carcinoma: a cautionary note. Surgery. 2005; 138 (6): 1078.
  58. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, Doherty GM. Resection of adrenocortical carcinoma є less complete і local recurrence occurs sooner and more often after laparoscopic adrenalectomy than after open adrenalectomy. Surgery 2012; 152: 1150-1157.
  59. Leboulleux S, Deandreis D, Ghuzlan AA, Auperin A, Goere D, Dromain C, Elias D, Caillou B, Travagli JP, De Baere T, Lumbroso J, Young J, Schlumberger M, Baudin E. Adrenocortical carcinoma: Чи є суворо застосовується ризик factor peritoneal sarcinomatosis? Eur J Endocrinol 2010; 162: 1147-1153.
  60. Schulick RD, Brennan MF. Long-term survival after complete resection and repeat resection in patients with adrenocortical carcinoma. Ann Surg Oncol 1999; 6 (8): 719-726.
  61. Icard P, Chapuis Y, Andreassian B, Bernard A, Proye C. Adrenocortical carcinoma в surgically treated пацієнтів: retrospective study на 156 випадках в Російській Association of Endocrine Surgery. Surgery 1992; 112 (6): 972-979.
  62. Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M та ін. Відомості про реоперацію в рекорренції адреналу готичного карциноми: результати від 188 випадків зібрані в Italian National Registry for Adrenal Cortical Carcinoma. Surgery 1997; 122: 1212-1218.
  63. Porpiglia F, Fiori C, Scarpa RM, Daffara F, De Francia S, Zaggia B, Angeli A, Berruti A, Terzolo M. Роль surgery в management of recurrent addrenocortical carcinoma: результати retrospective study. Eur Urol 2009; 8 (4): 305.
  64. Weiss LM. Am J Surg Pathol 1984; 8 (3): 163-169.
  65. Lau SK, Weiss LM.Військова система для оцінювання адренокотичних неоплазумів: 25 років пізніше. Hum Pathol 2009; 40 (6): 757-768.
  66. van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenar AJ. Морфологічні характеристики benign і malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985; 55 (4): 766-773.
  67. Blanes A та ін. Histological criteria for adenocortical proliferative lesions: value of mitotic figure variability. Am J Clin Pathol 2007; 127 (3): 398-408.
  68. Філіппова О.В., Хмельницька Н.М. Адренокортикальний рак: клінічні прояви та морфологічна діагностика. Медичний альманах 2011 року; (5): 113-116.
  69. Hahner S, Fassnacht M. Мітотан для адренокотратичного carcinoma лікування. Curr Opin Investig Drugs 2005; 6 (4): 386-394.
  70. Schteingart DE.Конвенційні і нові стратегії в ході оцінки адренокорисного cancer. Braz J Med Biol Res 2000; 33: 1197-1200.
  71. Lubitz JA, Freeman L, Okun R. Мітотан використовує в неоперативному адреналікотичних каркіномах. JAMA 1973; 223: 1109-1112.
  72. van Slooten H, Moolenaar AJ, van Seters AP, Smeenk D. Дослідження аеронотикокарцинома з o,p_-DDD: prognostic implications of serum level monitoring. Eur J Cancer Clin Oncol 1984; 20: 47-55.
  73. Haak HR, Hermans J, van de Velde CJ, Lentjes EG, Goslings BM, Fleuren GJ, Krans HM. Optimal treatment of adrenocortical carcinoma with mitotane: results in consecutive series of 96 patients. Br J Cancer 1994; 69: 947-951.
  74. Baudin E, Pellegriti G, Bonnay M, Penfornis A, Lanche A, Vassal G, Schlumberger M. Наслідки з monitoring plasma 1,1-dichlorodiphenildichloroethane (o,p_DDD) рівнів на доцільність пацієнтів з адренокотичних carcinoma. Cancer 2001; 92: 1385-1392.
  75. Heilmann P, Wagner P, Nawroth PP, Ziegler R. Therapy of the adrenocortical carcinoma with Lysodren (o,p"-DDD).
  76. Becker D, Schumacher OP. o,p"DDD therapy in invasive adenocortical carcinoma. Ann Intern Med 1975; 82: 677-679.
  77. Boven E, Vermorken JB, van Slooten H, Pinedo HM. Complete response metastasized adrenal cortic carcinoma with o,p-DDD. Приклад report і literature review. Cancer 1984; 53: 26-29.
  78. Krzisnik C, Petric G, Jereb B. Complete response metastatic adrenal cortical carcinoma to o,p-DDD in child. Pediatr Hematol Oncol 1988; 5: 65-69.
  79. Лім MC, Tan YO, Chong PY, Cheah JS. Хвороба адренал кортичне carcinoma з мітотаном: outcome and complications. Ann Acad Med Singapore 1990 року.
  80. Decker RA, Kuehner ME. Adrenocortical carcinoma. Am Surg 1991; 57: 502-513.
  81. Remond S, Bardet S, Charbonnel B. Complete and lasting remission of metastatic malignant addrenocortical carcinoma un treatment with OP-DDD alone. Presse Med 1992; 21: 865.
  82. Ilias I, Alevizaki M, Philippou G, Anastasiou E, Souvatzoglou A. Постачалося розподілу metastatic adrenal carcinoma протягом тривалого терміну управління low-dose mitotane. J Endocrinol Invest 2001; 24: 532-535.
  83. Allolio B, Hahner S, Weismann D, Fassnacht M. Management of adrenocortical carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 273-287: 19: 540-544.
  84. Hague RV, May W, Cullen DR. Hepatic microsomal enzyme induction and adrenal crisis due to o, p_DDD therapy для metastatic addrenocortical carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 51-57.
  85. Dickstein G.Чи є ця роль низької дози мітотану як пристосування терапіі в адренокотратичний carcinoma? J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1488–1489.
  86. Vassilopoulou-Sellin R, Guinee VF, Klein MJ, Taylor SH, Hess KR, Schultz PN, Samaan NA. Impact of adjuvant mitotane на клінічних змаганнях пацієнтів з adrenocortical cancer. Cancer 1993; 71: 3119-3123.
  87. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M. Adjuvant mitotane treatment for adenocortical carcinoma. N Engl J Med 2007; 356(23): 2372.
  88. Clinical trials gov. identifier NCT00777244, start 2008, update 2013.
  89. Fassnacht M, Libé R, Kroiss M, Allolio B. Adrenocortical carcinoma: a clinician's update. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 323.
  90. Cordon-Cardo C, O'Brien JP, Boccia J, Casals D, Bertino JR, Melamed MR. Відображення multidrug resistance gene product (P-glycoprotein) в людських normal and tumor tissues. J Histochem Cytochem 1990; 38: 1277-1287.
  91. Flynn SD, Murren JR, Kirby WM, Honig J, Kan L, Kinder BK. P-glycoprotein expression і multidrug resistance в adrenocortical carcinoma. Surgery 1992; 112: 981-986.
  92. Goldstein LJ, Galski H, Fojo A, Willingham M, Lai SL, Gazdar A, Pirker R, Green A, Crist W, Brodeur GM, Lieber M, Cossman J, Gottesman MM, Pastan I. Expression of a multidrug resistance gene в human cancers. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 116-124.
  93. Fridborg H, Larsson R, Juhlin C, Rastad J, Akerstrom G, Backlin K, Nygren P. P-glycoprotein expression and activity of resistance modifying agents у перших культурах людських реналів і adrenocortical carcinoma cells. Anticancer Res 1994; 14: 1009–1016.
  94. Haak HR, van Seters AP, Moolenaar AJ, Fleuren GJ. Виявлення P-glycoprotein в відношенні до клінічної manifestation, treatment and prognosis of adrenocortical cancer. Eur J Cancer 1993; 29A(7): 1036-1038.
  95. Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B та ін. Комбінація хімічноїтерапії в додатковій адреноcortical carcinoma. FIRM-ACT Study Group. N Engl J Med 2012; 366(23): 2189.
  96. Fassnacht M, Kroiss M, Allolio B. Update in Adrenocortical Carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2013; 98 (12): 4551-4564.
  97. Icard P, Goudet P, Charpenay C. Adrenocortical carcinomas: послідовні тенденції та результати 253-х пацієнтів з франківської Association of Endocrine Surgeons Study Group. World J Surg 2001; 25 (7): 891-897.
  98. Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, Crucitti P. Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: Analysis of multiinstitutional series of 129 patients. The ACC Italian Registry Study Group. Surgery 1996; 119: 161-170.
  99. Pommier RF, Brennan MF. На elevative-year experience з adrenocortical carcinoma. Surgery 1992; 112: 963-970; discussion 970-971.
  100. Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO. Adrenal cortical carcinoma в Norway, 1970-1984. World J Surg 1992; 16: 663-667; discussion 668.
  101. Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN. Adrenocortical carcinoma. Clinical outcome at end of the 20th century. Cancer 2001; 92: 1113-1121.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2017

Первинний гіперальдостеронізм (E26.0)

Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис


Схвалений
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
від «18» серпня 2017 року
Протокол №26


ПДА- Збірний діагноз, що характеризується підвищеним рівнем альдостерону, який щодо автономен від ренін-ангіотензинової системи і не знижується при натрієвому навантаженні. Підвищення рівня альдостерону є причиною серцево-судинних розладів, зниження рівня плазмового реніну, артеріальної гіпертензії, затримки натрію та прискореного виділення калію, що призводить до гіпокаліємії. Серед причин ПГА аденома наднирника, одностороння або двостороння наднирникова гіперплазія, у поодиноких випадках – спадково обумовлений ГЗГА.

ВВОДНА ЧАСТИНА

Код(и) МКЛ:

Дата розробки/перегляду протоколу: 2013 (переглянутий 2017 р.).

Скорочення, що використовуються у протоколі:

АГ - артеріальна гіпертензія
АТ - артеріальний тиск
АПА - альдостеронпродукуюча аденома
АПРА - альдостеронпродукуюча ренінчутлива аденома
АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент
АРС - альдостерон-ренінове співвідношення
ДЗДА - глюкокортикоїд-залежний гіперальдостеронізм ГПГА - глюкокортикоїд пригнічений гіперальдостеронізм
ІГА - ідіопатичний гіперальдостеронізм
ПДА - первинний гіперальдостеронізм
ПГН - первинна гіперплазія наднирника
ПКР - пряма концентрація реніну
УЗД - ультразвукове дослідження

Користувачі протоколу: лікарі загальної практики, ендокринологи, терапевти, кардіологи, хірурги та судинні хірурги.

Шкала рівня доказовості:


А Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію
У Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію
З Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+), результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію
D Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження чи думка експертів
GPP Найкраща клінічна практика

Класифікація

Етіопатогенетичні та клініко-морфологічні ознаки ПГА (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, модифікація).
· альдостеронпродукуюча аденома кори надниркових залоз (АПА) - альдостерома (синдром Конна);
· двостороння гіперплазія або аденоматоз кори надниркових залоз:
- ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА, непереважна гіперпродукція альдостерону);
- невизначений гіперальдостеронізм (виборча продукція альдостерону);
- Глюкокортикоїд пригнічуваний гіперальдостеронізм (ГПГА);
· альдостеронпродукуюча, глюкокортикоїд пригнічувана аденома;
· Карцинома кори надниркових залоз;
· Позанадниркові гіперальдостеронізм (яєчники, кишечник, щитовидна залоза).

Діагностика


МЕТОДИ, ПІДХОДИ ТА ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез

: головний біль, підвищення артеріального тиску, м'язова слабкість, особливо в литкових м'язах, судоми, парастезії в ногах, поліурія, ніктурія, полідипсія. Початок захворювання поступовий, симптоми виявляються після 40 років, частіше діагностується у 3-4 декаді життя.

Фізичне обстеження:
· Гіпертонічний, неврологічний та сечовий синдроми.

Лабораторні дослідження:
· Визначення калію в сироватці крові;
· Визначення рівня альдостерону плазми крові;
· Визначення альдостерон-ренінового співвідношення (АРС).
Пацієнтам із позитивним APC до проведення диференціального діагнозу форм ПГА рекомендовано проведення одного з 4 підтверджуючих ПГА тестів (А).

Тести, що підтверджують ПДА

Підтверджуючий
ПГА тест 		Методика Інтерпретація Коментарі
Тест із натрієвою
навантаженням 		Збільшити споживання натрію >200 ммоль (~6 г) на день протягом 3 днів, під контролем добової екскреції натрію, постійний контроль нормокаліємії на фоні прийому препаратів калію. Добова екскреція альдостерону визначається з ранку 3-го дня тесту. ПГА малоймовірний при добовій екскреції альдостерону менше 10 мг або 27,7 нмоль (за винятком випадків ХНН, при якій екскреція альдостерону знижена). Діагноз ПГА високоймовірний при добовій екскреції альдостерону >12 мг (>33,3 нмодь) за даними клініки Мейо, і >14 мг (38,8 нмоль) за даними Клівлендської клініки. Тест протипоказаний при тяжких формах АГ, хронічної ниркової недостатності, серцевої недостатності, аритмії або тяжкої гіпокаліємії. Незручний збирання добової сечі. Діагностична точність знижується через лабораторні проблеми з радіоімунологічним методом (18-оксо - глюкоронід альдостерону нестійкий у кислому середовищі метаболіт). В даний час доступна і найбільш переважна HPLC-тандемна мас-спектрометрія. При хронічній нирковій недостатності може не відзначатися підвищеного виділення 18-оксоглюкороніду альдостерону.
Тест із фізіологічним розчином Лежаче положення за 1 годину до початку ранкової (з 8:00 – 9.30) 4-х годинної внутрішньовенної інфузії 2 л 0.9% NaCI. Кров на ренії, альдостерон, кортизон, калій у базальній точці та через 4 години. Моніторинг артеріального тиску, пульсу під час тесту. ПГА малоймовірний при постінфузійному рівні альдостерону 10 нг/дл. Сіра зона між 5 та 10 нг/дл Тест протипоказаний при тяжких формах АГ, ХНН, серцевої недостатності, аритмії або тяжкої гіпокаліємії.
Тест із каптоприлом Пацієнти отримують 25-50 мг каптоприлу перорально не раніше, ніж через годину після ранкового
підйому. Забір крові на АРП, альдостерон та кортизол здійснюється перед прийомом препарату та через 1-2 години (все це
час пацієнт сидить) 		У нормі каптоприл знижує рівень альдостерону більш ніж на 30% від вихідного. При ПГА альдостерон зберігається підвищеним при низькій АРП. При ІГА, на відміну від АПА може спостерігатися деяке зниження альдостерону. Є повідомлення про суттєву кількість помилково-негативних та сумнівних результатів.

Інструментальні дослідження:

· УЗД надниркових залоз (проте, чутливість даного методу недостатня, особливо у разі маленьких розмірів освіти менше 1,0 см в діаметрі);
· КТ надниркових залоз (точність виявлення пухлинних утворень цим методом досягає 95%). Дозволяє визначити розміри пухлини, форму, топічне розташування, оцінити накопичення та вимивання розмаїття (підтверджує або виключає адренокортикальний рак). Критерії: доброякісні утворення зазвичай гомогенні, щільність їх невисока, чіткі контури;
· сцинтиграфія з 131 I-холестеролом - критерії: для альдостероми характерне асиметричне накопичення радіофармпрепарату (в одному наднирнику) на відміну від двосторонньої дифузної дрібновузликової гіперплазії кори надниркових залоз;
· Селективна катетеризація вен надниркових залоз та визначення вмісту рівня альдостерону та кортизолу в крові, що відтікає від правого та лівого надниркових залоз (зразки крові беруться з обох вен надниркових залоз, а також з нижньої порожнистої вени). Критерії: п'ятикратне збільшення співвідношення альдостерон/кортизол вважається підтвердженням альдостероми.

Показання для консультації фахівців:
· консультація кардіолога з метою підбору антигіпертензивної терапії;
· Консультація ендокринолога з метою вибору тактики лікування;
· Консультація судинного хірурга для вибору методу оперативного лікування.

Діагностичний алгоритм:(схема)




АРС в даний час - найнадійніший і найдоступніший метод скринінгу ПГА. При визначенні АРС, як і при інших біо-хімічних тестах можливі хибнопозитивні та хибнонегативні результати. АРС розцінюється як тест, який застосовується при первинній діагностиці, при сумнівних результатах через різні зовнішні впливи (прийом ліків, недотримання умов забору крові). Вплив ліків та лабораторних умов на АРС відображено у таблиці 2.

Таблиця 2. Препарати з мінімальним впливом на рівень альдостерону, за допомогою яких здійснимо контроль артеріального тиску при діагностиці ПГА

Лікарська група Міжнародна непатентована назва ЛЗ Спосіб застосування Коментар
недігідропіридиновий
блокатор кальцієвих
каналів 		Верапаміл, пролонгована форма 90-120 мг. двічі на день Використовується окремо або з іншими
ліками з цієї таблиці
вазодилятатор *Гідралазин 10-125 мг. двічі на день з
титруванням дози до ефекту 		Призначається після верапамілу, як
стабілізатора рефлекторної тахікардії
Призначення малих доз знижує ризик
побічних ефектів (головний біль,
тремор)
Блокатор а-адрено-
рецепторів 		*Празозина
гідрохлорид 		0.5-1 мг два - три
рази на день з титруванням дози
до ефекту 		Контроль постуральної гіпотонії!

Вимірювання альдостерон-ренінового співвідношення:
А. Підготовка до визначення АРС

1. Необхідна корекція гіпокаліємії після вимірювання калію плазми. Для виключення артефактів та завищення реального рівня калію забір крові повинен відповідати таким умовам:
· здійснюється шприцевим способом (вакутейнер небажано);
· уникати стискання кулака;
· Набирати кров не раніше, ніж через 5 секунд після зняття турнікету;
· Сепарація плазми не менше 30 хвилин після забору.
2. Хворий не повинен обмежувати споживання натрію.
3. Скасувати препарати, що впливають на показники АРС не менше ніж за 4 тижні:
· спіронолактон, тріамтерен;
· діуретики;
· Продукти з кореня солодки.
4. Якщо результати АРС на фоні прийому вищезазначених засобів не є діагностичними, і якщо контроль АГ здійснюється препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (див. таблицю 2) - скасуйте принаймні на 2 тижні інші ліки, які можуть впливати на рівень АРС :
· бета-адреноблокатори, центральні альфа-адреноміметики (клонідин, а-метилдопа), НПЗЗ;
· інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, інгібітори реніну, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів.
5. При необхідності контролю артеріальної гіпертензії лікування проводиться препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (див. таблицю 2).
6. Необхідно мати інформацію про прийом оральних контрацептивів (ОК) та замісної гормональної терапії, т.к. препарати, що містять естроген, можуть знизити рівень прямої концентрації реніну, що зумовить хибнопозитивний результат АРС. Не скасовуйте ОК, використовуйте в цьому випадку рівень АРП, а не ПКР.

В. Умови забору:
· паркан у ранкові години, після перебування пацієнта у вертикальному положенні протягом 2 годин, після перебування у сидячій позі близько 5-15 хвилин.
· паркан відповідно до п. А. 1, стаз та гемоліз вимагають повторного забору.
· перед центрифугуванням тримати пробірку при кімнатній температурі (а не на льоду, тому що холодовий режим збільшує APП), після центрифугування плазмовий компонент швидко заморозити.

С. Фактори, що впливають на інтерпретацію результатів:
· Вік > 65 років впливає на зниження рівня реніну, АРС штучно завищується;
· Час дня, харчова (сольова) дієта, тимчасовий відрізок постурального становища;
· Ліки;
· Порушення методики забору крові;
· Рівень калію;
· Рівень креатиніну (ниркова недостатність призводить до хибнопозитивного АРС).

Диференціальний діагноз


Диференціальний діагноз та обґрунтування додаткових досліджень

Таблиця 3. Діагностичні випробування при ПГА

Діагностичний тест Аденома надпочнчника Гіперплазія наднирника
АПА АПРА ІГА ПГН
Ортостатична проба (визначення у плазмі альдостерону після перебування у вертикальному положенні протягом 2 годин Зниження або без змін
Збільшення
Збільшення
Зниження або без змін
18-гідрокорті-костерон сироватки
> 100 нг/дл
> 100 нг/дл
< 100 нг/дл
 		> 100 нг/дл
Екскреція 18-гі-дроксикортизолу
> 60 мкг/добу
< 60 мкг/сут
 		< 60 мкг/сут
 		> 60 мкг/добу
Екскреція тетра-гідро-18-окси-кортизолу > 15 мкг/добу
< 15 мкг/сут
 		< 15 мкг/сут < 15 мкг/сут
Комп'ютерна томографія надниркових залоз
Вузол з одного боку Вузол з одного боку Двостороння гіперплазія, ± вузли
Одностороння
гіперплазія,
± вузли
Катетеризація надниркових вен
Латералізація Латералізація Латералізації немає Латералізації немає

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні
Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)


ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ: тільки у разі передопераційної підготовки (дивіться схему поетапного ведення пацієнта):
1) призначення антагоніста альдостерону – спіронолактону у початковій дозі 50 мг 2 рази на добу з подальшим збільшенням через 7 днів до середньої дози 200 – 400 мг на добу у 3 – 4 прийоми. При неефективності дозу збільшують до 600 мг на добу;
2) з метою зниження АТ до нормалізації рівня калію можуть бути призначені дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів у дозі 30-90 мг/добу;
3) корекція гіпокаліємії (калійзберігаючі діуретики, препарати калію);
4) для лікування ІГА використовується спіронолактон. У випадках появи еректильної дисфункції у чоловіків можна замінити амілоридом* у дозі 10 - 30 мг на добу на 2 прийоми або триамтереном до 300 мг на добу на 2 - 4 прийоми. Ці препарати нормалізують рівень калію, але не знижують АТ, у зв'язку з чим необхідне додавання салуретиків, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину ІІ;
5) у разі ГПГА призначається дексаметазон в дозах, що індивідуально підбираються, необхідних для усунення гіпокаліємії, можливо в поєднанні з гіпотензивними препаратами.
* застосовувати після реєстрації на території РК

Немедикаментозне лікування:
· Режим: щадний режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозне лікування(передопераційна підготовка)

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):

Лікарська група Міжнародне непатентоване найменування ЛЗ Показання Рівень доказовості
Антагоністи альдостерону спіронолактон передопераційна підготовка А
Антагоністи кальцію ніфедипін, амлодипін зниження та корекція АТ А
Блокатори натрієвих каналів тріамтерен
амілорид 		корекція рівня калію З

Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування): ні.

Подальше ведення:
· Направлення в стаціонар на хірургічне лікування.

Хірургічне втручання: ні.


· Стабілізація рівня АТ;
· Нормалізація рівня калію.


Лікування (стаціонар)


ТАКТИКАЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Хірургічне лікування(маршрутизація пацієнта)

Немедикаментозне лікування:
· Режим: щадний режим;
· Дієта: обмеження кухонної солі до< 2 г/сут.

Медикаментозне лікування:

Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування):

Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування):

Подальше ведення: контроль АТ для виключення рецидивів захворювання, довічний прийом антигіпертензивних препаратів пацієнтам з ІГА та ГПГА, спостереження у терапевта та кардіолога.

Індикатори ефективності лікування:
· Контрольований АТ, нормалізація рівня калію в крові.

Госпіталізація


ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ З ВКАЗІВКОЮ ТИПУ ГОСПИТАЛІЗАЦІЇ

Показання для планової госпіталізації:

· Для оперативного лікування.

Показання для екстреної госпіталізації:
· Гіпертонічний криз/ОНМК;
· Тяжка гіпокаліємія.

Інформація

Джерела та література

  1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МОЗ РК, 2017
    1. 1) Первинний гіперальдостеронізм. клінічні поради. Ендокринна хірургія № 2 (3), 2008, стор 6-13. 2) Клінічна ендокринологія. Керівництво / За ред. Н. Т. Старкової. - 3-тє вид., перероб. та дод. – СПб.: Пітер, 2002. – С. 354-364. – 576 с. 3) Ендокринологія. Том 1. Захворювання гіпофіза, щитовидної залози та надниркових залоз. Санкт-Петербург. СпецЛіт., 2011. 4) Ендокринологія. За редакцією М. Лавіна. Москва. 1999. Стр.191-204. 5) Функціональна та топічна діагностика в ендокринології. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халімов., Г.Є. Труфанов. Стор. 211-216. 6) Внутрішні хвороби. Р. Харрісон. Том №6. Москва. 2005. Стор. 519-536. 7) Ендокринологія за Вільямсом. Захворювання кори надниркових залоз та ендокринна артеріальна гіпертензія. Генрі М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонськи, П. Рід Ларсен. Москва. 2010. Стор. 176-194. 8) Клінічні рекомендації «Інциденталома надниркових залоз (діагностика та диференціальна діагностика)». Методичні поради для лікарів первинної ланки. Москва, 2015. 9) Досить визначення, Diagnosis, і Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889–1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM і MacDonald TM. У двосторонньому blind, щасливі дослідження, пов'язане з антигіпертенсивним ефектом еплеренону і spironolactone в пацієнтів з hypertension and evidence primary aldosteronism. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug ефекти на aldosterone/plasma renin активність ratio в першому aldosteronism. Hypertension. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE / SFHTA / AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7: Медична допомога primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 р. Jun 14.

Інформація


ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу:

1) Даньярова Лаура Бахитжанівна – кандидат медичних наук, ендокринолог, керівник відділу ендокринології РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут кардіології та внутрішніх хвороб».
2) Раїсова Айгуль Муратівна – кандидат медичних наук, завідувач терапевтичного відділення РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут кардіології та внутрішніх хвороб».
3) Смагулова Газіза Ажмагіївна – кандидат медичних наук, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та клінічної фармакології РДП на ПХВ «Західно-Казахстанський державний медичний університет імені М. Оспанова».

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Рецензенти:
Базарбекова Римма Базарбеківна – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ендокринології АТ «Казахський медичний університет безперервної освіти».

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:перегляд протоколу через 5 років після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

  • Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
  • Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
  • Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
  • Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
  • Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.