Підготовка та техніка проведення серединної лапаротомії. Види лапаротомії та післяопераційний період Лапаротомія її види та техніка виконання

Нижньосерединна лапаротомія – не такий популярний вид хірургічного втручання сьогодні. У ряді випадків, наприклад, при нерухомих пухлинах, необхідності видалення матки або запалення парієтального та вісцерального листків очеревини, метод актуальний. Поздовжній розріз відкриває прохід до органів малого таза та забезпечує можливість огляду інших органів черевної порожнини.

Середня лапаротомія – це втручання, що передбачає хірургічний розріз черевної стінки для забезпечення доступу до органів, що знаходяться у черевному просторі. Залежно від локалізації розтину виділяється:

Хід перерізу підбирається індивідуально, залежно від особливостей захворювання.

Показання

Нижньосерединна лапаротомія актуальна у разі сальпінгіту – запалення маткових труб. Непрохідність фалопієвих труб, вагітність, що проходить поза маткою, пухлиноподібне утворення яєчника доброякісного характеру, перитоніт – це патології, за яких гінекологія допускає подібний тип оперативного втручання.

Як діагностичний захід лапаротомія застосовується нечасто. Невідкладний випадок проведення такого виду операції – ушкодження органів черевної порожнини, хірургічні патології, що не піддаються виявленню за інших методик дослідження.

Підготовчий етап

Підготовчий етап не вирізняється особливостями. Пацієнту потрібно буде здати кров на біохімію, на цукор, для визначення групи та резус-фактора та загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі береться виявлення інфекцій.

Орган, який потребує втручання, попередньо обстежують за допомогою УЗД, МРТ.

Виявлені особливості патології визначають методику проведення розсічення.

За добу до операції доведеться відмовитися від прийому їжі та скоротити вживання води.

Хід операції

Перед опреативним втручанням проводиться анестезія. Розсічення проходить від рубця на передній черевній стінці до лонного зчленування. У певних випадках для огляду інших органів черевного простору продовжують інзицію, огинаючи пупок з лівого боку. На першій стадії зовнішній покрив із підшкірно-жировою клітковиною розрізається. Рана, що утворилася після дії медичним інструментом, осушується. На кровоносні судини накладаються судинні затискачі.

За допомогою ранорозширювачів або зубчастих гачків розлучаються краї рани для розгляду апоневрозу, який також підлягає розсіченню. Потім за допомогою медичного пінцета відбувається захоплення очеревини в складку, ножицями Купера очеревина розсікається. Помічник хірурга за допомогою відсмоктування відкачує з порожнини рідина будь-якого характеру, що утворилася там внаслідок сильного тиску.

Коли розтин зроблено, лікар ретельно оглядає органи малого тазу, оцінюючи поширення патологічного процесу, відділяє органи від петель кишківника серветками, змоченими у розчині натрію хлориду.

Потім відбувається власне операція органу, що має патологію – повертається його нормальне функціонування, або орган видаляється, якщо виявлено необхідність.

Далі встановлюються дренажі, розсічена область ушивається шар за шаром. На розріз очеревини, приступаючи з верхнього кута, накладається суцільний шов кетгутові нитки. Іншими швами зіставляються зрізи прямих м'язів, не заводячи голку низько, щоб не поранити нижню надчеревну артерію. Апоневроз відновлюють із особливою ретельністю. Його краї поєднують швами, використовуючи поліефірну нитку. Відокремленими швами відбувається зшивання підшкірної основи. Шкірну рану скріплюють интрадермальным суцільним швом.

Розріз за Пфанненштилем

Альтернативним варіантом по оперативному втручанню на внутрішніх жіночих статевих органах може бути. Хірург-гінеколог Герман Пфанненштиль описав метод у 1900 році, але спосіб не втратив актуальності. Даний вид розтину використовують при операціях на органах, які приховує малий таз. Він показаний при пухлинах матки доброякісного характеру та за необхідності забезпечення доступу до сечового міхура. Але основне показання – кесарів розтин.

Техніка розрізу відноситься до поперечного типу. Перевага цієї операції в тому, що шрам після втручання практично непомітний. Лапаротомія проходить досить швидко й у нормі несе ускладнень. Розсічення проходить по надлобковій складці, за 3 см від лонного зчленування. У середньому довжина розрізу 10 см.

Як і в нижньосрединному варіанті розрізу, черевосічення по Пфанненштилю передбачає розтин шкіри і підшкірної клітковини скальпелем до апоневрозу. Судини коагулюються, розширені підшкірні вени лігуються. На апоневрозі робиться малий надріз скальпелем. Розріз триває ножицями і набуває трохи закругленої форми до верху, що згодом забезпечить найкращий доступ до органів. Далі апоневроз туго відшаровується, а потім розкривається очеревина.

Якісний розріз відкриває доступ для втручання будь-якого обсягу.

Після завершення операції відбувається зашивання парієтальної очеревини та плоских стрічкоподібних м'язів живота. Апоневроз зашивається вузловим швом з шовного матеріалу, що саморозсмоктується. Зовнішній покрив та підшкірну основу зшивають як при поздовжньому перерізі.

Коли рана гоїться, залишається ледь помітний шрам, який добре маскується складкою над кісткою лобка. Він не пігментується та не потовщується. Ці якості створюють його явну перевагу над поздовжнім розрізом.

Релапаротомія

Повторне хірургічне втручання, яке проводиться у післяопераційний період одного разу або багаторазово з приводу хірургічної патології або ускладнень, називається релапаротомією. Потреба нової лапаротомії виникає раптово чи заплановано. Раптова потреба у втручанні виникає при прогресуючих ускладненнях, пов'язаних з попереднім захворюванням або патології, що знову з'явилася.

Обставини повторної лапаротомії:

Прогресування патології. Зумовлено, наприклад, тим, що втручання виявилося неефективним, а післяопераційна терапія неадекватною.
Ускладнення патології.
Загострення чи виникнення інших хірургічних патологій.
Ускладнення, що виникають через порушення хірургічної техніки. Недостатність швів, сторонні тіла, зісковзування лігатур – основи проведення релапаротомии.

Післяопераційний період

Найважливішим моментом у післяопераційний період буде виконання рекомендацій лікаря.

Можливі ускладнення після операції

Всі види лапаротомії загрожують ускладненнями при несприятливому збігу. Іноді операція провокує спайковий процес. Це може залежати від професіоналізму хірурга, оснащеності клініки та якості інструментів. Нерідко спайки виникають через проникнення інфекції чи виникнення запального процесу.

Після втручання у пацієнтів виникають болючі відчуття в животі.

Додатковим ускладненням стає ушкодження сусідніх органів під час проведення втручання.

Післяопераційна кровотеча – страшне ускладнення, спричинене розсіченням великих кровоносних судин.

Алергічна реакція може стати відповіддю організму на анестезію чи лікарські препарати. Можливе раптове виникнення грижі через слабку черевну стінку.

Реабілітація

У період після операції пацієнт має деякий час перебувати під наглядом лікарів. У середньому час перебування в стаціонарі не перевищує тижня. Перші дні пацієнта супроводжують сильні болючі відчуття, які купуються введенням анальгетиків. Нерідким супутником післяопераційної реабілітації вважається підвищена температура тіла, внаслідок чого лікар призначає антибіотики.

Видалення швів відбувається за тиждень. При уповільненому процесі загоєння термін продовжують до двох тижнів.

Протягом кількох місяців пацієнту заборонено посилені фізичні навантаження. Тяжкості піднімати не дозволено, оскільки шви можуть розійтися. Слід харчуватися дрібно і часто, уникаючи переїдання, оскільки серединна лапаротомія негативно впливає на роботу кишечника. Важливо уникати попадання води у післяопераційну рану.

Незважаючи на можливі ускладнення, лапаротомія – оптимальний спосіб втручання за деяких захворювань. Простота методу сприяє популярності операції та як наслідок удосконаленню її прийомів. Вивченість побічних явищ дозволяє уникнути ускладнень. Технічний результат оптимізації серединної лапаротомії – підвищення ефективності та якості виконання операції.

Лапаротомія - це хірургічна процедура, що передбачає розріз передньої черевної стінки для того, щоб досліджувати та призначити лікування органів черевної порожнини, а також для діагностики причини болю внизу живота.

У цій статті ми з'ясуємо, що це таке лапаротомія, її особливості та можливі ризики.

Порожнина і популярна лапаротомія мають плюси, але мінус теж є у кожної з операцій. Для тих, хто не знає, що таке лапароскопія, слід зазначити, що вона являє собою хірургічну операцію, але при її проведенні не потрібно робити ніяких розрізів на животі. Достатньо виконати 2-3 незначні проколи, через які в черевну порожнину вводяться інструменти та відеокамера. У умовах доктором проводяться мікрохірургічні маніпуляції.

Попри суттєві переваги лапароскопії, часто пацієнткам призначається лапаротомічна операція. Вона має відмінності, що є її перевагою:

Технічна простота виконання операції.
Не потрібна складна апаратура.
Такий операційний хід зручний для хірурга.

Показання до призначення лапаротомії

Показання до лапаротомії мають не всі. Подібна операція призначається у таких ситуаціях:

кісти яєчника;
позаматкова вагітність;
гнійні маткової труби чи яєчників;
перитоніт;
розвиток пухлин репродуктивних органів;
дисплазія яєчників;
трубно-перитонеальна безплідність.

Як правило, жінкам, які звернулися до лікаря зі скаргами на поставити діагноз нескладно. Для цього призначаються стандартні аналізи та УЗД. Але іноді для уточнення діагнозу потрібно детальне обстеження. Наприклад, хірургу може знадобитися визначити місце раптового пориву виразки або встановити причину внутрішньої кровотечі, знайти вузол. Експлоративна лапаротомія – можливість визначити точну причину скарг пацієнтки та призначити грамотне лікування. Для проведення такого втручання потрібна анестезія.

Види лапаротомії

Лапаротомія може виконуватись декількома способами. Види лапаротомії:

Лапаротомія за Пфанненштилем

Лапаротомія по Черні. Цей вид має на увазі надріз по лінії рівно між лобковою кісткою та пупком. Так звана лапаротомія по Черні передбачає черевосічення поперечне інтеріліакальне. Цим способом користуються при пухлинних патологіях, наприклад, якщо розвинулася міома матки. Перевага способу полягає в тому, що хірург у будь-який зручний для нього момент може розширити лінії розрізу і доступ до органів та тканин буде збільшено.
Лапаротомія за Пфанненштилем. Переважний метод, що використовується у гінекології. Передбачається поперечне надлобкове черевосічення. Розріз проходитиме по нижній лінії живота. Шрам, що залишився по лінії розрізу, не можна буде помітити.
Лапаротомія за Джоел-Кохеном. Передбачає здійснення поперечного розрізу, виконаного на 2-3 см нижче за середину відстані між пупком і лобком. Здійснення такого міні-доступу дуже зручне.

Підготовка до операції

Оперативне втручання потребує підготовки. Лікар повинен зібрати максимум необхідної інформації про пацієнтку. Саме тому жінка повинна якомога вірогідніше відповідати на запитання лікаря. Це стосується як мінімум способу життя, шкідливих залежностей, прийому ліків та дієти.

Після лапаротомії лікар націлює пацієнтку на те, що деякі процедури обов'язково потрібно буде пройти, а також висловлює свої прогнози щодо періоду після хірургічного втручання.

У готовності хворий до операції повинен упевнитися і анестезіолог, яким вводитиметься анестезія.

Лапаротомія, особливості проведення операції

Для початку вводиться анестезія. Як правило, всі порожнинні операції, і лапаротомія не виняток, проводять після того, як буде введено загальний наркоз.
Техніка виконання оперативного втручання виглядає так:

Як тільки анестезія перестане діяти, пацієнтка прийде до тями.

Відновлення після оперативного втручання

Щоб жінка після операції не зіткнулася з ускладненнями чи небажаними наслідками, а відновлення пройшло швидше, їй потрібно виконувати певні приписи, призначені лікарем.

Перебуваючи у стаціонарі, пацієнтка повинна:

виконувати всі призначення лікаря;
використовувати спеціальне взуття, зниження ризику формування тромбів;
часто (щоправда завжди) потрібно здійснювати сечовипускання через спеціальний катетер.
у важких ситуаціях поліпшення дихання може бути використаний спеціальний стимулюючий спірометр.

Важливо! Пацієнтці заборонено самостійно оглядати рану, знімати бинти чи чіпати дренажі. Велика ймовірність того, що може бути занесена інфекція.

Скільки жінка перебуватиме у лікарні, залежить від особливостей захворювання, за показаннями якого проводилося оперативне втручання. Якщо пацієнтка невдовзі після операції вирушає додому, вона теж має дотримуватись певних правил:

виконувати всі розпорядження лікаря, у тому числі щодо термінів відвідування лікарні;
максимально дотримуватися гігієни в ділянці рани;
на місце післяопераційного шва не повинна потрапляти вода;
скоротити кількість фізичних навантажень до мінімуму;
в жодному разі не піднімати важкі предмети, оскільки шви можуть розійтися;
обов'язково має дотримуватися дієта, переважно, фруктово-овочева.

Зазвичай вже за 5-7 днів після операції шви знімаються. Однак після цього потрібно гранично уважно ставитися до свого стану. При виявленні у себе ряду симптомів, необхідно негайно звернутися до лікаря:

у разі появи підвищеної температури;
якщо у зоні оперування з'явилося запалення чи дивні виділення;
порушення стільця, що триває протягом 2-3 діб;
стілець змінив свої властивості (наприклад, колір);
погіршився загальний стан (з'явилася слабкість, запаморочення);
нудота, блювання;
проблеми з сечовипусканням;
з'явився набряк, який не поспішає спадати, почервоніння, біль у ногах.

Проведена операція з лапаротомії з наведеними вище ознаками – свідчення ускладнень.

Багато пацієнток бояться, що можуть розійтися шви. Вони не повинні розходитися, якщо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря. Тим не менш, на питання, що ж робити, якщо раптом розійшовся шов після операції, відповідь має знати кожен пацієнт.

І тут головне – не панікувати. Огляньте рану, лінії розрізу та негайно викличте швидку. На час очікування краю рани можна стягнути пластиром, щоб зупинити подальшу розбіжність.

Ймовірні ускладнення

Лапаротомія в гінекології може вилитися в ускладнення за певних обставин. Так, наприклад, проводячи операцію матки, не виключається ймовірність ушкодження сусідніх органів. Процедура лапаротомії збільшує ризик появи спайок. Це трапляється через те, що в процесі здійснення оперативних дій інструментами доводиться торкатися очеревини, в результаті може початися процес і на очеревині виникають спайки, що «склеюють» органи один з одним.

Серйозним ускладненням є кровотеча, яка може бути спричинена різними причинами.

Лапаротомія з міомектомією

Лапаротомія як консервативна міомектомія, по-іншому – енуклеація, здійснюється через порожнинний поздовжній розріз. Відбувається видалення міоматозних вузлів із збереженням матки. Лапаротомія з консервативною міомектомією призначається в тих же випадках, що і лапароскопія, але через те, що провести останню не дає відсутність технічних можливостей.

У сучасній гінекології лапаротомія за допомогою консервативної міомектомії рекомендується за наявності міоматозних вузлів великих розмірів та деформуючих порожнину матки, наявності тазових болів, дискомфорту в ділянці живота, міомі матки, кровотечі, дисплазії та інших патологій.

Проведення лапаротомії консервативною міомектомією проводиться у разі, якщо міоматозних вузлів налічується трохи більше 4-х.

Перш ніж буде призначено лапаротомію з консервативною міомектомією, лікар проводить необхідне обстеження.

Як відбувається операція? Пацієнтці вводиться анестезія. Після розрізу проводиться виведення матки в рану, де вона фіксується, розрізається і над нею провадяться всі необхідні маніпуляції. Наявні міоматозні вузли січуться, здійснюється їхнє вилущування.

У післяопераційний період жінці призначається знеболення. За хворий якийсь час потрібен догляд. Якщо не було ускладнень, то її виписують другого тижня, через 9-11 день. З цього моменту починається реабілітаційний період. Менструальний цикл після операції швидко відновлюється. Після реабілітації через 2 міс. потрібно буде зробити УЗД.

Лапаротомія, саме резекція яєчника передбачає оперативне втручання цьому органі, з метою видалення його частини. Місячні при цьому не порушуються.

При верхньосередньої лапаротомії, т. е. розрізі по середній лінії вище пупка, розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз (або білу лінію живота), передочеревинну клітковину та очеревину. Цей розріз забезпечує доступ до органів верхнього поверху черевної порожнини. Нижньосерединний розрізтакож проходить по білій лінії, проте після розтину білої лінії, яка нижче за пупок дуже вузька, нерідко доводиться використовувати для відведення країв прямих м'язів пластинчасті гачки Фарабефа. Розріз забезпечує доступ до кишечника та органів малого тазу. При середньосередньої лапаротоміїрозріз починають вище пупка, обходить пупок зліва і закінчується нижче за нього на 3-4 см. Цей доступ призначений для ревізії всієї черевної порожнини: при необхідності він може бути продовжений вгору або вниз.

Поздовжні лапаротомії

Середня лапаротомія(laparotomia mediana) проводять по білій лінії живота у напрямку від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Залежно від локалізації розрізу щодо пупка розрізняють верхню, середню та нижню лапаротомію. При середній лапаротомії пупок необхідно обходити ліворуч, щоб запобігти пораненню круглої зв'язки печінки, що прямує до вісцеральної поверхні печінки праворуч від пупка і облітерованої пупкової веною. При серединному розрізі не пошкоджуються м'язи, великі судини та нерви, за необхідності його можна продовжити вгору або вниз. Оскільки цей розріз забезпечує хороший доступ до органів черевної порожнини, його найчастіше застосовують у хірургії. Недоліком серединного розрізу є дещо уповільнене загоєння через слабке кровопостачання білої лінії живота.

Парамедіанна лапаротоміяпроводять по внутрішньому краю прямого м'яза живота, розрізаючи його піхву. М'яз відводять назовні і поетапно розтинають інші шари передньої стінки живота. У цьому випадку утворюється міцний рубець, тому що розрізи передньої та задньої стінок піхви прямого м'яза живота не збігаються: їх поділяє непошкоджений м'яз.

Трансректальна лапаротоміяпроводять через прямий м'яз живота. Розсікають передню стінку піхви зазначеного м'яза, роз'єднують по ходу волокон, після чого розсікають задню стінку. Роз'єднання волокон прямого м'яза живота може супроводжуватися кровотечею, але хороше кровопостачання останньої сприяє швидкому загоєнню. Цей доступ використовують головним чином для накладання нориці. Отвір нориці розташовують усередині прямого м'яза живота, за рахунок тонусу якої запобігає виходу вмісту шлунка назовні.

Параректальна лапаротомія(Леннандера) проводять по зовнішньому краю прямого м'яза живота. Після розкриття передньої стінки її піхви м'язу відсувають досередини, розсікають задню стінку піхви та парієтальну очеревину. Даний розріз іноді використовують при апендектомії для уточнення діагнозу, так як він може бути продовжений донизу для огляду органів малого тазу.

Косі лапаротомії

Косі розрізи у верхніх відділах черевної стінки проводять по краю реберних дуг, у нижніх - паралельно пахвинним зв'язкам. Ці розрізи застосовуються для забезпечення доступу до печінки, жовчного міхура, селезінки, червоподібного відростка (зокрема, косий розріз Волковича-Дьяконова). Розріз проводять на межі зовнішньої та середньої третини лінії, яка з'єднує верхню передню здухвинну остю з пупком (точка МакБурнея) майже паралельно пахвинній зв'язці. Напрямки розрізу змінюють з огляду на перебіг волокон широких м'язів живота. Його називають змінним (кулісним) розрізом, який не викликає послаблення бічної стінки живота. Недоліком розрізу є обмеженість доступу до органів черевної порожнини та виникнення труднощів під час їхнього огляду.

Поперечні лапаротомії

Поперечні розрізи проводять у горизонтальному напрямку паралельно нервовим стовбурам і судинам, перетинаючи один або обидва прямі м'язи живота, які забезпечують широкий доступ до внутрішніх органів. Найчастіше такі лапаротомії застосовують у нижніх областях живота доступу до органів малого таза. Серйозним недоліком поперечних розрізів є ослаблення передньобічної стінки живота (розбіжність пошкоджених прямих мишей).

Кутові лапаротомії

Кутові розрізи виконують за потреби продовжити розріз в іншому напрямку, під кутом. Наприклад, для забезпечення доступу до печінки та позапечінкових жовчних шляхів поздовжній розріз по білій лінії живота продовжують у косій, який ведуть паралельно реберній дузі.

Комбіновані лапаротомії

Комбіновані (торакоабдомінальні) розрізи виконують під час великих операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини, коли потрібно розкрити черевну порожнину та одну з плевральних порожнин або середостіння.

Хід операції лапаротомії

1. Розсічення шкіри та клітковини.Виробляють розріз шкіри та підшкірної клітковини, для чого хірургу подають гострий черевистий скальпель. Цей скальпель забруднюється при розсіченні шкіри, тому операційна сестра відразу викидає його корнцангом у таз із використаним інструментом. Коли розріз зроблений, рану потрібно осушити - подати асистенту на корнцангу або затиску марлеву кульку (тупфер), що оперує хірургу - один за одним кровоспинні затискачі до тих пір, поки не будуть захоплені всі судини, що кровоточать.

Після зупинки кровотечі сестра подає 2 серветки для ізоляції операційної рани від шкіри – серветки укладають по краях розрізу та фіксують по кутах затискачами. При лапаротомії великих розмірів перед укладанням серветок необхідно змастити шкіру навколо рани клеолом з тим, щоб серветки приклеїлися по всій довжині розрізу і надійно ізолювали шкіру. Для кращої фіксації шкіру перед обробкою клеолом необхідно протерти окремою серветкою досуха. Кровоспинні затискачі, накладені в підшкірній клітковині, можна залишити до кінця невеликої операції, проте краще завжди прагнути можливо менше інструментів в зоні операції. Для остаточної зупинки кровотечі судини перев'язують. Для цього сестра подає асистенту тупокінцеві вигнуті ножиці для зрізання ниток, а хірургу послідовно - лігатури з кетгуту №2, кожну довжиною 18 - 20 см. Повертаються асистентом кровоспинні затискачі протерши їх стерильною серветкою і таким чином очистивши їх від крові.

2. Розсічення апоневрозу.Гострими гачками помічник розводить краї шкірної рани. Для розтину апоневрозу сестра подає чистий скальпель, яким хірург робить невеликий надріз апоневрозу, а потім вигнуті ножиці, якими хірург закінчує розтин апоневрозу вгору і вниз. Після розтину апоневрозу перед хірургом оголюється очеревина, покрита перед очеревинної клітковиною. Щоб добре бачити очеревинний листок нижче за пупок, може знадобитися відведення країв прямих м'язів живота пластинчастими гачками.

3. Розсічення очеревини.Для розсічення очеревини сестра подає хірургу та помічнику з анатомічного пінцету: цими пінцетами очеревину беруть у складку і розтинають ножицями. Як тільки зроблено маленький отвір у очеревині, потрібно подати два затискачі Микулича: один хірургу та один помічнику. Ними захоплюють краї очеревини і фіксують їх до краю бічних простирадл. При цьому при наявності в черевній порожнині великої кількості ексудату або крові вміст під тиском може надходити назовні, заливаючи операційне поле та забруднюючи рану. Тому сестра повинна до моменту розтину черевної порожнини мати напоготові електровідсмоктування або достатню кількість великих тампонів на корнцангах.

У міру розсічення ножицями Купера очеревини вгору, а потім вниз сестра подає ще 4-6 затискачів Микулича для того, щоб краї очеревини на всьому протязі надійно були фіксовані до операційної білизни, закриваючи підшкірну клітковину. Якщо в момент розтину черевної порожнини кишечник заважає розсіченню очеревини, сестра на вимогу помічника подає тупфер для відведення кишкових петель.

4. Ревізія органів черевної порожнини.Наступний важливий етап лапаротомії як самостійної операції – ретельний огляд усієї черевної порожнини. На цьому етапі, коли хірург зосереджений на виявленні патології, сестра повинна уважно стежити за тим, щоб при маніпуляціях не залишили в черевній порожнині серветок, кульок та інших сторонніх тіл.

Сестра повинна мати напоготові сідлоподібні гачки для піднімання черевної стінки, печінкові та черевні дзеркала. Для широкого розведення країв рани та утримання їх у такому становищі сестра подає ранорозширювач, найчастіше типу Госсе. Попередньо вона заготовляє дві маленькі серветки, які хірург підкладає під гачки ранорозширювача зменшення тиску на тканини. Ці серветки мають бути добре фіксованими і про них потрібно пам'ятати, щоб наприкінці операції не забути викинути їх після зняття ранорозширювача. При будь-якій лапаротомії завжди повинен бути напоготові гарячий фізіологічний розчин. За наявності випоту в черевній порожнині сестра подає хірургу невелику кульку для посіву вмісту на мікробну флору.

5. Блокада кореня брижі . Перед зашиванням рани передньої черевної стінки в більшості випадків потрібно зробити новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки. Для цього необхідно мати шприц місткістю 10 або 20 мл тонкою довгою голкою та 150-200 мл 0,25% розчину новокаїну.

6. Встановлення дренажів через контрапертуру.При показаннях хірург вирішує залишити у черевній порожнині гумовий дренаж. Мікроіригатор для введення антибіотиків, як правило, виводяться через кути серединного розрізу. Дренажі, щоб уникнути інфікування серединного шва, виводять через контрапертуру в бічній частині стінки живота. Для цього перекладають затискачі Микулича, звільняючи край простирадла відповідної сторони та оголюють шкіру в підребер'ї або здухвинній ділянці. Сестра подає паличку з антисептиком для обробки та гострий скальпель, яким хірург у наміченому місці проколює шкіру. Після цього сестра подає гострий затискач, помічник піднімає край черевної стінки і хірург під контролем ока проколює затискачем всі шари черевної стінки зовні всередину. До цього моменту сестра повинна подати заздалегідь гумовий дренаж з двома - трьома отворами на кінці, кінець повинен бути закруглений. Якщо потрібен дренаж іншого типу, хірург сам наперед готує його або докладно пояснює, що саме потрібно.

Хірург фіксує дренаж браншами затиску і простягає через черевну стінку зсередини назовні, залишаючи його в черевній порожнині на потрібну довжину. Потім сестра подає голкотримач із ріжучою голкою, зарядженою шовковою ниткою для фіксації дренажу до шкіри. Після цього шкіру знову акуратно закривають операційною білизною і хірург приступає до ушивання ран передньої черевної стінки.

7. Ушивання рани передньої черевної стінки.Спочатку шиють безперервним кетгутовим швом очеревину. Хірург перекладає затискачі Микулича, звільняючи бічні краї простирадлом. Сестра подає на ріжучій голці середніх розмірів кетгут № 6 довжиною до 50 см. Після зав'язування безперервної нитки кетгута кінці її відсікають.

Оперуючий хірург і асистент при необхідності обробляють рукавички розчином антисептика, сестра змінює інструменти та розгортає рушник, що лежить на хворому, чистою стороною. Потім накладають вузлові шовкові шви на апоневроз. Подавати необхідно шовкові нитки №6 або навіть №8 завдовжки 20-25 см на ріжучій голці великих розмірів. Іноді накладення швів на очеревину не може через велике натягування тканин. У таких випадках хірург може накласти 3-4 вузлові шовкові шви на апоневроз разом із очеревиною.

Після накладання швів на апоневроз сестра подає паличку з антисептиком, хірург скидає серветки, що ізолюють шкіру, та ретельно обробляє антисептиком рани.

На підшкірну клітковину та поверхневу фасцію зазвичай накладають рідкі кетгутові (№ 2) шви. Сестра повинна взяти до уваги товщину підшкірного шару та подавати нитки на досить довгій голці. Операцію закінчують накладенням вузлових шовкових швів на шкіру шовком № 4 на міцній голці. При прошиванні шкіри в колі пупка голку в голкотримачі слід фіксувати далі від вушка, тому що через велику щільність шкіри в цій області голки часто ламаються.

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь

Установа освіти

"Гомельський Державний Медичний Університет"

Курс оперативної хірургії та топографічної анатомії

РЕФЕРАТ

На тему: «Операції лапароскопія та лапаротомія. Показання та техніка.»

Лапаротамія – досить складна хірургічна операція, що вимагає від спеціальних знань з анатомії, що здійснює її фахівця, навичок володіння хірургічними інструментами.

Види та особливості проведення

Що таке лапаротомія у хірургії? Розрізняють такі способи черевосічення.

Середня лапаротомія, у свою чергу, поділяється на наступні різновиди:

Верхня серединна лапаротомія – особливості: початок перерізу від сечовидного відростка грудини до западини пупка. Хірург отримує доступ до органів/тканин, які розташовані у верхній частині очеревини. Переваги даного способу: швидкість, проста розсічення/ушивання, можливість продовження лінії розрізу у разі потреби. Недолік: верхньосерединна лапаротомія передбачає розрізання сухожиль, а це може призвести до утворення гриж;
Нижньосерединна лапаротомія – розріз починається у пупа, закінчується біля лонного зчленування. Хірург отримує можливість оцінити стан та вжити заходів до усунення патологій тканин та органів нижньої частини очеревини. Плюси та мінуси даного способу аналогічні верхній серединній лапаротомії;
Що таке центральна серединна лапаротомія у хірургії? Розріз починають на відстані восьми см вежі пупа, далі йде до нього, обходить з лівого боку, опускається нижче на 8 см. Застосовується такий спосіб при необхідності ушивання внутрішніх органів, більш точної діагностики;
Тотальна лапаротомія застосовується у хірургії досить рідко. Показання – численні травми черевної порожнини. Лінія розсічення - від сечовидного відростка до лонного зчленування;

Косий розріз – розтин робиться знизу по краю дуг ребер або зверху по зв'язках паху. Він відкриває доступ до апендикса, селезінки, жовчного міхура;

Поперечне висічення має на увазі розріз м'язових волокон. Часто використовується у гінекології. Небезпека виникнення післяопераційних гриж внаслідок ослаблення стінки очеревини;

Кутове черевосічення призначається за необхідності «дістатись» до певного органу: проток жовчного міхура, печінки.

Вид оперативного втручання призначається фахівцем залежно від виду захворювання.

Роль лапаротомії у діагностиці захворювань органів черевної порожнини.

Діагностична лапаротомія (експлоративна) в даний час - явище в медицині не так часто і поширене. Причина – наявність у клінічній практиці достатньої кількості високоточних методів дослідження: УЗД, комп'ютерна томографія, рентген, променева діагностика.

Діагностична лапаротомія: причини – ушкодження органів черевної порожнини, гострі хірургічні захворювання, неможливість інвазивними методами встановити захворювання та призначити способи лікування.

При яких патологіях ще призначається діагностична лапаротомія:

Перфорація, травми шлунка, дванадцятипалої, обопільної кишок, підшлункової залози, сечоводу, нирок, судин заочеревинного простору;
Виразка у гострій/хронічній формі;
Ракова пухлина у стадії розпаду;
Туберкульоз;
Некроз;
Калові камені;
Внутрішні грижі;
Перітоніт.

Діагностична лапаротомія дозволяє виявити пухлини доброякісні та злоякісні, виразки.

Експлоративна лапаротомія – це маніпуляція, яка потребує попередньої підготовки. Фахівці заздалегідь визначають її план, хід роботи, оцінюють ризики, вживають заходів щодо їх зменшення. Тривалість її, як правило, не перевищує двох годин, при рясній кровотечі – не більше двадцяти-тридцяти хвилин.

Важливо забезпечити під час операції зовнішнє дихання пацієнта, стабілізувати тиск систоли, проконтролювати сечовиділення за допомогою катетера.

Вимоги до проведення лапаротомії

Зведено до мінімуму ризики утворення грижі; посттравматичні стани, ускладнення;
М'язи, нервові закінчення, судини перебувають у цілісності;
Хірург повинен мати місце для висічення, оцінки стану органів, систем, тканин, проведення маніпуляцій, зшивання шарів, що розрізають.

Операція відбувається із застосуванням загального наркозу. Крок перший – розрізається шкіра та підшкірно-жирова клітковина. Рана осушується за допомогою серветок, прикріплених на клеол або затискачі по краях, судини затискаються. Крок другий - краї рани розводять, використовуючи гачки, відкриваючи огляд. Крок третій – розтин очеревини спеціальними ножицями. Нерідко на цьому етапі виплескується назовні рідина, що міститься в порожнині. Для її відсмоктування застосовується спеціальний насос. Крок четвертий – фахівці уважно оглядають органи, що відкрилися, виявляють патологію, усувають її, повертаючи органам і тканинам нормальне функціонування, а якщо це неможливо, роблять їх видалення. Крок п'ятий - встановлюють дренажі, потім пошарово зашивають розсічену ділянку очеревини. Діагностична лапаротомія здійснюється аналогічним способом.

Виконання всіх рекомендацій та приписів лікаря;
Носіння взуття, що знижує ризик тромбоутворень;
використання катетера при сечовипусканні;
Вживання легкозасвоюваної їжі, овочів, фруктів, соків;
Найголовніше - не можна чіпати свіжу рану, мочити її, колупати пальцями або гострими предметами, щоб уникнути занесення інфекцій;
Неприпустимі після чревосічення інтенсивні фізичні навантаження та вправи;
Контроль за станом здоров'я: температурою тіла, своєчасним сечовипусканням, випорожненням. Слід негайно звертатися за медичною допомогою у разі запаморочення, нудоти, підвищення температури, болю, кровотечі в області рани.

Черевосічення в гінекології: особливості, види, відмінності від лапароскопії

Лапаротомія у гінекології – явище досить часто. Вона призначається в таких випадках:

Позаматкової вагітності;
Кісти, гнійні запалення труб матки, яєчників;
Перитоніт;
патології яєчників;
Безпліддя;
Допомога (кесарів розтин).

Подібна процедура необхідна також, коли пацієнтці потрібне за медичними показаннями повне видалення – екстирпація матки з придатками.

Часто лапаротомію плутають із ще однією хірургічною маніпуляцією – лапароскопією. Чим вони різняться між собою?

Важливо: для проведення операції немає необхідності розрізати очеревину – хірург робить кілька незначних проколів, через які проводяться маніпуляції, вводяться камери та інструменти.

Способи чревосічення при проведенні гінекологічних операцій:

Розсічення по Черні – робиться розріз по лінії між пупом та лобковою кісткою. Застосовується при міомі матки.
Лапаротомія по Пфанненштилю із поперечним розрізом над лобком, по нижній лінії живота.
Лапаротомія по Джоел Кохену – поперечне висічення нижче за середину відстані від пупа до лобка на два-три див.

Лапаротомія жіночих репродуктивних органів – процедура небезпечна, загрожує ускладненнями, функціональними порушеннями, тривалим відновленням тканин. Тим не менш, саме вона найчастіше є останнім шансом для пацієнток, злоякісними пухлинами, метастазами. Лапаротомія матки проводиться після попередньої підготовки та ретельних досліджень, що включають УЗД, гістологічні дослідження, гістероцервіскопію, магнітно-резонансну та комп'ютерну томографію. Лапаротомія кісти яєчника необхідна у випадках утворень значних розмірів у глибоких тканинах яєчників, гнійних процесах, перекрутах новоутворень, спайках в органах малого тазу, наявності онкологічних захворювань.

Відновлення після лапаротомії кісти яєчника – процес, що вимагає адекватного лікування та спостереження: перебування у стаціонарі протягом чотирьох діб з дня операції, регулярного лікарського огляду, призначення та використання знеболювальних ліків. Протягом місяця після операції категорично протипоказані інтенсивні фізичні навантаження, заняття фізкультурою.

Чи настає вагітність після лапаротомії? Шанси на виношування плода та благополучне розродження у пацієнток, які перенесли її, досить високі. Коли можна вагітніти після операції? Відповідь на це запитання дасть фахівець, під наглядом якого була жінка. Він надасть рекомендації щодо термінів, виходячи з тяжкості перенесеного захворювання, особливостей проведення операції, відновлювального періоду, реабілітації. Перші два місяці після хірургічного втручання рекомендується не вести статеве життя, а вагітніти радять через півроку.

Що робити, якщо вагітність не настає через рік і більше? Звернутися до лікарні, пройти додаткові дослідження та призначені види лікування.

Ускладнення після проведення гінекологічної операції:

Зайва вага;
Хронічні захворювання;
Шкідливі звички: алкоголь, наркоманія, куріння, недотримання режиму дня, нервова напруга;
Хвороби дихальної, серцево-судинної систем;
Патології кровоносної системи (незгортання крові, в'язка, густа кров);
Неодноразові хірургічні маніпуляції;
Зовнішні та внутрішні кровотечі;
Схильність до утворення тромбів;
Грижі.

Де можна докладніше дізнатися про операцію? Сучасні спеціальні засоби масової інформації, література, спеціалізовані сайти дають повну та вичерпну інформацію про дану хірургічну маніпуляцію.

На її органах називається черевосіченням, або лапаротомією (від грец. lapara-живіт, tomia-розріз).

Розрізи, що виконуються для доступу до органів черевної порожнини, повинні бути малотравматичними (не перетинати м'язи, великі судини і нерви), забезпечувати вільне маніпулювання на органі, що оперується, формування міцного рубця після операції і не викликати послаблення передньої стінки живота.

Існує п'ять видів лапаротомій:

Поздовжні
Косі
Поперечні
Кутові
Комбіновані

Поздовжні лапаротомії

Косі лапаротомії

Поперечні лапаротомії

Кутові лапаротомії

Комбіновані лапаротомії

Загальні правила лапаротомії

За будь-якого виду лапаротомії керуються певними правилами та послідовністю виконання технічних прийомів. Одним із них є правильне положення хворого на операційному столі. При виконанні розрізів на передньобічній стінці хворого кладуть на спину. Якщо операція проводиться на органах, розташованих у надчеревній ділянці, під поперек пацієнту підкладають валик чи надувну подушку.

Сучасні операційні столи мають спеціальні пристосування зміни становища хворого. Під час оперативного доступу до органів підчеревної області рекомендується забезпечити високе положення тазового відділу хворого. При виконанні лапаротомії в пахвинних та латеральних областях передньої стінки живота у пацієнтів із надмірною масою тіла операційний стіл можна нахиляти у праву чи ліву сторону. Вибираючи операційний доступ, потрібно враховувати тип будови тіла хворого, можливе розташування оперованого органу, передбачуваний обсяг операції.

Для меншого травмування черевної стінки та формування міцного післяопераційного рубця рекомендують дотримуватись наступних загальних принципів проведення лапаротомії:

перетинати м'яз, а чи не апоневроз;
змішати лінії розсічення анатомічних шарів щодо один одного по осі (змінний доступ) або у вигляді сходів (сходовий доступ);
зберігати судини та нерви.

При розтині парієтальної очеревини під час лапаротомії потрібно шляхом обкладання серветками убезпечити операційну рану від можливого інфікування, тимчасового з'єднання країв шкіри та очеревини. Виведений в рану орган ізолюється (захищається) від черевної порожнини за допомогою великих вологих серветок. Органи черевної порожнини під час операції постійно зволожуються теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Зволоження мезотелію вісцеральної очеревини органів перешкоджає його руйнуванню та зменшує ризик виникнення спайок у післяопераційний період. Після лапаротомії обстежують вміст черевної порожнини. Якщо діагноз встановлено, під час операції оглядають хворий орган (для його підтвердження), а також місце можливого затікання вмісту у разі перфорації порожнистого органу та регіонарні лімфатичні вузли, якщо є підозра на новоутворення. При проникаючих пораненнях і тупих травмах живота всі органи черевної порожнини слід обстежити у такій послідовності: травний канал протягом усього, печінка і жовчні шляхи, селезінку, підшлункову залозу, органи заочеревинного простору. При кровотечі, кишкового вмісту, жовчі спочатку зупиняють кровотечу, накладають кишкові жоми і проводять повну ревізію, після чого визначають послідовність хірургічних маніпуляцій та їх обсяг.

Наприкінці операції ретельно вкривають очеревиною усі місця, де було порушено серозний шар, остаточно висушують черевну порожнину від крові, випоту, кишкового вмісту, жовчі. При цьому звертають увагу на ізольовані ділянки черевної порожнини: сумки, пазухи, кишені. Скрупульозність гемостазу перевіряється за допомогою тампона з марлі, закріпленого на довгому затиску в самих пологих місцях черевної порожнини. Перевіряють і підраховують кількість інструментів і серветок, щоб запобігти випадковому залишенню їх у черевній порожнині.

Лапаротомні рани зашивають пошарово наглухо або використовуючи, який краще виводити через окремий невеликий розріз. Парієтальну очеревину зазвичай зашивають безперервним швом. На м'язи та апоневрози накладають вузлові шви. Шкіру зашивають вузловими швами з ретельним зіставленням країв рани.

Повторний розріз черевної порожнини називається релапаротомією. Залежно від періоду, що минув від першої операції, розрізняють ранню і пізню релапаротомию. При ранній релапаротомії для доступу до черевної порожнини знімають шви. Приводом для повторної лапаротомії найчастіше є кровотеча, непрохідність кишок, нагноєння. Значні складнощі виникають при закритті рани після релапаротомії: у запалених тканинах неможливо пошарово зашити рану; шви, що накладаються, легко прорізуються. В цьому випадку через усі шари стінки живота накладають однорядний шов, нитки якого зав'язують на гумових трубочках або марлевих валиках. Шви зміцнюють широкими смужками пластиру і видаляють не раніше ніж через 14 діб після операції.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург