Таз (pelvis) складається з двох тазових, або безіменних, кісток, крижів (os sacrum) і куприка (os coccygis). Кожна тазова кістка складається з трьох кісток, що зрослися: клубової (os ilium), сідничної (os ischii) і лобкової (ospubis). Кістки таза з'єднані спереду симфізом. Це малорухливе з'єднання – напівсуглоб, у якому дві лобкові кістки з'єднані за допомогою хряща. Крижово-клубові суглоби (майже нерухомі) з'єднують бічні поверхнікрижів і клубових кісток.
Крижово-куприкова сполука є рухомим суглобом у жінок. Виступаюча частина крижів називається мисом (promontorium).
У тазі розрізняють великий та малий таз. Великий та малий таз поділяються безіменною лінією. Відмінності жіночого тазувід чоловічого такі: у жінок крила здухвинної кістки більш розгорнуті, більш об'ємний малий таз, який у жінок має форму циліндра, а у чоловіків форму конуса. Висота жіночого таза менша, кістки тонші.
Вимір розмірів тазу:
Для оцінки ємності таза вимірюють 3 зовнішні розміри таза і відстань між стегновими кістками. Вимірювання тазу називається пельвіметрією і проводиться за допомогою тазомеру.Зовнішні розміри тазу:
1. Distancia spinarum – міжостиста дистанція – відстань між передньоверхніми остями клубових кісток (ість – spina), у нормальному тазі дорівнює 25-26 см.
2.
Distancia cristarum – міжгребнева дистанція – відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток (гребінь – crista), в нормі дорівнює 28-29 см.
3. Distancia trochanterica – міжгорбиста дистанція – відстань між великими буграми рожнів стегнових кісток (великий бугор – trochanter major), в нормі дорівнює 31 см.
4. Conjugata externa – зовнішня кон'югата – відстань між серединою верхнього краю симфізу та надхрестцевою ямкою (поглибленням між остистим відростком V поперекового та I крижового хребців). У нормі дорівнює 20-21 см.
При вимірі перших трьох параметрів жінка лежить у горизонтальному положенніна спині з витягнутими ногами, гудзики тазомеру встановлюють на краї розміру. При вимірі прямого розміру широкої частини порожнини малого таза Для кращого виявлення великих рожнів жінку просять звести шкарпетки ступнів.
При вимірі зовнішньої кон'югати пропонують жінці повернутись спиною до акушерки та зігнути нижню ногу.
Площини малого тазу:
У порожнині малого таза виділяють умовно чотири класичні площини.1-а площина називається площиною входу. Вона обмежена спереду верхнім краєм симфізу, ззаду – мисом, з боків – безіменною лінією. Прямий розмір входу (між серединою верхньовнутрішнього краю симфізу та мисом) збігається з справжньою кон'югатою(Conjugata vera). У нормальному тазі справжня кон'югата дорівнює 11 см. Поперечний розмір першої площини - відстані між найбільш віддаленими точками прикордонних ліній - дорівнює 13 см. Два косих розміри, кожен з яких дорівнює 12 або 12,5 см, йдуть від крижово-клубового зчленування до протилежного -лонного бугра. Площина входу в малий таз має поперечно-овальну форму.
2-а площина малого таза називається площиною широкої частини. Вона проходить через середину внутрішньої поверхні лона, крижів і проекції вертлужної западини. Ця поверхня має округлу форму. Прямий розмір, що дорівнює 12,5 см, йде від середини внутрішньої поверхні лонного зчленування до зчленування II і III крижових хребців. Поперечний розмір з'єднує середини пластинок вертлужних западин і дорівнює 12,5 см.
Третя площина називається площиною вузької частини малого таза. Вона обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду крижово-копчиковим зчленуванням і з боків сідничними остями. Прямий розмір цієї площини між нижнім краєм симфізу і крижово-копчиковим зчленуванням дорівнює 11 см. Поперечний розмір - між внутрішніми поверхнямисідничних остюків - дорівнює 10 см. Ця площина має форму поздовжнього овалу.
4-а площина називається площиною виходу і складається з двох площин, що сходяться під кутом. Спереду вона обмежена нижнім краєм симфізу (як і третя площина), з боків сідничними пагорбами, а ззаду - краєм куприка. Прямий розмір площини виходу йде від нижнього краю симфізу до кінчика куприка і дорівнює 9,5 см, а у разі відходження куприка збільшується на 2 см. Поперечний розмір виходу обмежений внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів і дорівнює 10,5 см. При відходженні куприка ця площина має форму поздовжнього овалу. Дротова лінія, або вісь таза, проходить через перетин прямих і поперечних розмірів усіх площин.
Внутрішні розміри тазу:
Внутрішні розміри таза можна виміряти при ультразвуковій пельвіметрії, яка ще не досить широко застосовується. При вагінальному дослідженніможна оцінити правильність розвитку тазу. Якщо мис для дослідження не досягається - це ознака ємного таза. Якщо мис досягається, вимірюють діагональну кон'югату (відстань між нижньозовнішнім краєм симфізу і мисом), яка в нормі повинна бути не менше 12,5-13 см. Про внутрішні розміри тазу та ступеня звуження судять по справжній кон'югаті (прямий розмір площини входу), яка у нормальному тазі – не менше 11 см.Обчислюють справжню кон'югату за двома формулами:
Справжня кон'югата дорівнює зовнішній кон'югаті мінус 9-10 см.
Справжня кон'югата дорівнює діагональній кон'югаті мінус 1,5-2 см.
При товстих кістках віднімають максимальну цифру, при тонких - мінімальну. Для оцінки товщини кісток запропоновано індекс Соловйова (коло зап'ястя). Якщо індекс менше 14-15 см – кістки вважаються тонкими, якщо більше 15 см – товстими. Про розміри та форму тазу можна судити також за формою та розмірами ромба Міхаеліса, який відповідає проекції крижів. Верхній його кут відповідає надхрестцевій ямці, бічні - задньоверхнім гостям клубових кісток, нижній - верхівці крижів.
Розміри поверхні виходу, як і зовнішні розміри таза, також можна виміряти за допомогою тазомеру.
Кут нахилу таза – це кут між площиною його входу та горизонтальною площиною. При вертикальному положенніжінки він дорівнює 45-55 градусів. Він зменшується, якщо жінка сидить навпочіпки або лежить у гінекологічній позі із зігнутими та приведеними до живота ногами (можливе положення під час пологів).
Ці положення дозволяють збільшити прямий розмір площини виходу. Кут нахилу таза збільшується, якщо жінка лежить на спині, підклавши під спину валик, або якщо при вертикальному положенні прогинається назад. Це відбувається, якщо жінка лежить на гінекологічному кріслі зі спущеними вниз ногами (становище Вальхера). Ці положення дозволяють збільшити прямий розмір входу.
У план обстеження вагітної обов'язково входить вимір тазу. Цю процедуру часто проводять на першому прийомі кожній жінці, яка звернулася до акушера-гінеколога з приводу бажаної вагітності. Кістковий таз та м'які тканини, що вистилають його, являють собою родовий канал, яким малюк з'являється на світ. Лікарям і жінці дуже важливо знати, чи не малий родовий канал для малюка. Цією обставиною визначається можливість пологів через природні родові шляхи. Результати дослідження тазу вносять до медичних документів. Щоб ви змогли зрозуміти, що написано у вашій обмінній карті, ми докладно розповімо про те, що робить лікар, вимірюючи таз вагітної.
Вимірювання тазу під час вагітності
Будова та розміри таза мають вирішальне значення для перебігу та результату пологів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг пологів або становлять їм непереборні перешкоди.
Дослідження таза проводять шляхом огляду, обмацування та вимірювання. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають крижовому ромбу (ромб Міхаеліса, рис.1), форма якого разом з іншими даними дозволяє будувати висновки про будову таза (рис. 2).
Мал. 1. Крижовий ромб,або ромб Міхаеліса
Мал . 2. Кісткитаза
Найбільш важливе значенняіз усіх методів дослідження тазу має його вимір. Знаючи розміри таза, можна будувати висновки про течії пологів, про можливі ускладненняпри них, про допустимість мимовільних пологів при даній формі та розмірах таза. Більшість внутрішніх розмірівтаза недоступні для виміру, тому зазвичай вимірюють зовнішні розміри таза і з них приблизно судять про величину та форму малого тазу. Вимір тазу виробляють спеціальним інструментом - тазомером. Тазомер має форму циркуля, з шкалою, на якій нанесені сантиметрові і напівсантиметрові поділки. На кінцях гілок тазомеру є гудзики; їх прикладають до місць, відстань між якими підлягає виміру.
Зазвичай вимірюють такі розміри тазу: (У дужках вказано латинські назвиі скорочення, оскільки в обмінній карті розміри позначені саме так.)
Дистанція спінарум (DistantiasplnarumD.sp.)- Відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Розмір цей зазвичай дорівнює 25-26 см (рис. 3).
Мал. 3. Вимірювання дистанції спинарум
Дистанція крістарум (DistantiacristarumD. Cr.)- Відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Воно середньому дорівнює 28-29 див (рис. 4).
Мал. 4. Вимір дистанції кристарум
Дистанція триантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.)- Відстань між великими рожнами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис. 5).
Мал. 5. Вимірювання дистанції триантерика
Крн'югата екстерну (ConjugataexternaС. Ext.)- Зовнішня кон'югата, тобто. прямий розмір тазу. Для цього жінку укладають на бік, нижчу ногу згинають у кульшовому та колінному суглобах, вищележачу витягають. Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см (рис. 6).
Мал. 6. Вимірювання зовнішньої кон'югати
Зовнішня кон'югатамає важливе значення: за її величиною можна судити про розмір справжньої кон'югати- відстані між крижовим мисом - точкою, що найбільш виступає всередину крижа, і найбільш виступаючою точкою на внутрішній поверхні лонного симфізу (місце з'єднання лонних кісток). Це найменший розмірусередині тазу, через який проходить головка плода під час пологів. Якщо справжня кон'югата виявляється меншою ніж 10,5 см, то пологи через природні родові шляхи можуть бути утруднені або просто неможливі; у цьому випадку нерідко виконується кесарів розтин. Для визначення істинної кон'югати з довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює 20 см, то істинна кон'югата дорівнює 11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину 18 см, то справжня дорівнює 9 см і т.д. Різниця між зовнішньою та істинною кон'югатами залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та справжньої кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Справжню кон'ю-гату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.
Діагональною кон'югатою (conju-gatadiagonalis)називається відстань від нижнього краю симфізу до найбільш визначної точки мису крижів. Діагональну кон'югату визначають під час піхвового дослідження жінки (рис. 7). Діагональна кон'югата при нормальному тазі дорівнює в середньому 12,5-13 см. Для визначення істинної кон'югати розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.
Мал. 7. Вимірювання діагональної кон'югати
Лікарю не завжди вдається виміряти діагональну кон'югату, тому що при нормальних розмірахтазу під час піхвового дослідження мис крижів не досягається пальцем дослідника або важко прощупується. Якщо при вагінальному дослідженні лікар не досягає мису, обсяг даного тазу можна вважати нормальним. Розміри тазу та зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних та породіль.
Якщо під час обстеження жінки виникає підозра звуження виходу тазу, то визначають розміри цієї порожнини. Ці виміри не відносяться до обов'язкових, і вимірюють їх у положенні, при якому жінка лежить на спині, ноги зігнуті в кульшових та колінних суглобах, розведені убік і підтягнуті до живота.
Значення має визначення форми лобкового кута. При нормальних розмірах тазу він дорівнює 90-100 °. Форму лобкового кута визначають наступним прийомом. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті та підтягнуті до живота. Долонею великі пальці прикладають впритул до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дозволяє судити про величину кута лобкової дуги.
Додаткові дослідження
При необхідності отримати додаткові дані про розміри таза, відповідність його величині головки плода, деформації кісток та їх сполук проводять рентгенологічне дослідження тазу - рентгенопельвіометрію. Таке дослідження можливе наприкінці третього триместру вагітності, коли всі органи та тканини плода сформовані та рентгенівське дослідження не завдасть шкоди малюкові. Це дослідження здійснюють у становищі жінки лежачи на спині та на боці, що дозволяє встановити форму крижів, лобкових та інших кісток; спеціальною лінійкою визначають поперечні та прямі розміри таза. Вимірюють також голівку плода, і на цій підставі судять про відповідність її величини тазу.
Про розміри таза та відповідність його величині головки можна судити за результатами ультразвукового дослідження. Це дослідження дозволяє виміряти розміри голівки плода, визначити, як голівка плода розташована, тому що у випадках, коли голівка розігнута, тобто передує лоб або личко, то їй потрібно більше місця, ніж у тих випадках, коли передує потилицю. На щастя, здебільшого пологи проходять саме в потиличному передлежанні.
При зовнішньому тазовимірюванні важко врахувати товщину кісток таза. Відоме значення має вимір сантиметровою стрічкою кола променево-зап'ясткового суглобавагітною (Індекс Соловйова). Середня величина цього кола 14 см. Якщо індекс більший, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри його порожнини менші, ніж можна було б очікувати за даними вимірювання великого тазу. Якщо ж індекс менше 14 см, то можна сказати, що тонкі кістки, а це означає, що навіть при невеликих зовнішніх розмірах розміри внутрішніх порожнин достатні для проходження по них малюка.
Давним-давно пішло минуле той час, коли вузький тазбув для породіллі свого роду вироком. Сучасна медицинадозволяє забезпечити успішний результат пологів незалежно від особливостей будови тазу жінки. Але для цього лікарі мають своєчасно провести необхідні виміри. І кожна жінка має усвідомлювати важливість цієї процедури.
У період «цікавого становища» дуже важливу роль відіграють розміри тазу, адже фахівець, виходячи з них, вибирає тактику розродження. Якщо таз вузький, можливо виникнення ускладнень під час пологів. В деяких випадках природні пологивзагалі неможливі. Єдиний спосіб народження дитини (якщо діагностовано вузький таз при вагітності) - кесарів розтин.
Який таз лікарі вважають вузьким і як вони це визначають? Як протікатиме вагітність при даному діагнозі? Спробуємо знайти відповіді на ці запитання.
Небагато з анатомії: жіночий таз
Кожна людина чудово знає таку частину кістяка, як таз. Він умовно поділяється на малий та великий. У великому тазі у вагітної жінки розміщується матка із плодом.
Малий таз є родовим каналом. До отвору малого тазу дитина розташовується головкою вниз на 7-8 місяцях вагітності. З початком пологів плід входить у малий таз.
Поява малюка на світ - досить складний процес. Плід здійснює різні рухи з метою пристосування до форм та розмірів проходу. Перед пологами головка дитини притиснута до грудей.
Потім вона повертається в ліву або правий бікпри вклинюванні в тазовий вхід. Після цього головка робить ще один поворот. Таким чином, дитина, проходячи через малий таз, двічі змінює положення голови.
Головка - найбільша частина дитини. Її проходження по родовому шляху забезпечують:
- скорочувальні рухи мускулатури матки, які проштовхують дитину вперед;
- рухливість кісток черепа плода, які остаточно не зрослися і здатні трохи зміщуватися і тим самим пристосовуватися до розмірів проходу;
- легкий рух кісток малого таза.
Розміри цієї частини скелета у кожної жінки різні. У когось таз може виявитися нормальним, у когось вузьким, а в когось широким. Вузький різновид серйозна проблемадля вагітних жінок, так як процес появи дитини на світ даному випадкунепростий.
Через таку анатомічну особливості пологи можуть пройти з ускладненнями. Жінки з вузьким тазом найчастіше народжують не природним шляхом, а завдяки кесаревому розтину.
Анатомічно вузький таз під час вагітності
Анатомічно вузьким тазом вважається та частина скелета, всі розміри якої (або один із них) відрізняються від нормальних параметрівна 1,5-2 див. Даний діагнозмають близько 6,2% вагітних жінок. Особливість анатомічного відхилення полягає в тому, що головка плода під час пологів може не пройти через тазове кільце. Природні пологи можливі лише тому випадку, якщо дитина дуже маленький.
Вузький таз може бути наслідком впливу певних причин на організм людини в дитинстві: частих інфекційних захворювань, неповноцінного харчування, нестачі вітамінів, гормональних порушеньпід час статевого дозрівання. Таз може деформуватися через пошкодження кісток при поліомієліті, рахіті, туберкульозі.
Існує класифікація вузького тазу за формою. Найчастіше зустрічаються такі різновиди:
- плоский таз (плоскорахітичний; простий плоский; зі зменшеним прямим розміром площини широкої частини порожнини малого таза);
- поперечнозвужений таз;
- загальнорівномірно звужений таз.
До форм, що рідко зустрічаються, відносять:
- кососуджений та косоуміщений таз;
- таз, що деформувався через переломи, пухлини;
- інші форми.
Величезне значення має класифікація, складена за ступенем звуження тазу:
- справжня кон'югата більше 9 см, але менше 11 см - 1 ступінь;
- справжня кон'югата більше 7 см, але менше 9 см - 2 ступінь;
- справжня кон'югата більше 5 см, але менше 7 см - 3 ступінь;
- справжня кон'югата менше 5 см - 4 ступінь.
Якщо у жінки діагностовано 1 ступінь звуження, то природні пологи цілком можливі. Вони допускаються за певних умов і за 2 ступеня звуження тазу. Інші різновиди завжди є. Спроби народити самостійно виключені.
Клінічно вузький таз під час вагітності
Фахівці також виділяють клінічно тонкий таз. Його розміри не менші за норму. Він має абсолютно нормальні фізіологічні розміри, форму. Однак таз називають вузьким через те, що плід є великим. Маля з цієї причини не може з'явитися на світ природним шляхом.
До виникнення цього різновиду вузького таза призводять не тільки великі розміри плода, але і неправильне вставлення голівки дитини (найбільшим розміром). Це також перешкоджає народженню плода.
В основному цей вид вузького тазу діагностують під час пологів, але припущення найчастіше виникають на останньому місяці вагітності. Лікар може припустити перебіг пологів, проаналізувавши розміри плода, що виявляються під час УЗД, та розміри тазу жінки.
Ускладнення, які можуть виникнути під час пологів при клінічному виглядівузького таза, досить важкі і для матері, і для її дитини, що ще не народилася. Наприклад, можуть бути наступні наслідки: кисневе голодування, порушення дихання, внутрішньоутробна смерть плода
Як визначити тонкий таз у вагітної?
Вузький таз у вагітної має бути діагностований задовго до пологів. Жінок із вираженим звуженням за 2 тижні до передбачуваної дати пологів планово госпіталізують до пологового відділення, щоб уникнути виникнення можливих ускладнень.
Як визначити тонкий таз? Параметри цієї частини кістяка з'ясовує лікар-гінеколог на першому огляді при постановці на облік жіночої консультації. Він використовує для цього спеціальний інструмент. тазомір. Він схожий на циркуль і має сантиметрову шкалу. Тазомер призначений визначення зовнішніх розмірів тазу, довжини плода, розміру його голови.
Підозр на вузький таз може виникнути до огляду.Як правило, у жінок з такою анатомічною особливістюможна помітити чоловічу статуру, невисокий зріст, невеликий розмір стопи, короткі пальці. Можуть виявлятися ортопедичні захворювання (сколіоз, кульгавість та ін.).
Як же відбувається огляд жінки лікарем-гінекологом? Насамперед фахівець звертає увагу на ромб Міхаеліса, розташований у попереково-крижовій області. Ямки над куприком і з боків є його кутами. Поздовжній розмір у нормі становить близько 11 см, а поперечний – 10 см. Параметри ромба, які менші нормальних значень, та його асиметрія говорять про неправильну будову жіночого тазу.
Лікар-гінеколог, використовуючи тазомер, визначає такі параметри:
- відстань між клубовими гребенями. Нормальне значення – більше 28 см;
- відстань між передніми гостями здухвинних кісток (межісні розмір). Норма параметра – більше 25 см;
- відстань між великими рожнами стегнових кісток. Нормальне значення - 30 см;
- відстань між верхнім краєм лобкового симфізу та надхрестцевою ямкою (зовнішня кон'югата). Норма параметра – більше 20 см;
- відстань між лобковим зчленуванням та мисом крижової кістки. Акушери називають цей параметр справжньою кон'югатою. Його значення визначається під час піхвового обстеження. У нормі лікар-гінеколог не може дістати мис крижової кістки.
Деякі жінки мають масивні кістки. Через це таз може бути вузьким навіть незважаючи на те, що всі його параметри не відхиляються від нормальних значень. Для оцінки товщини кісток використовується індекс Соловйова - вимірюється коло зап'ястя. У нормі вона має бути не більше 14 см. Таз вагітної жінки може виявитися вузьким у тому випадку, якщо коло зап'ястя становить понад 14 см.
Оцінка розмірів вузького таза може бути виконана також під час ультразвукового обстеження(УЗД). У дуже поодиноких випадках проводиться рентгенопельвіометрія. Це дослідженнянебажано для плода.
Лікар призначає його лише за наявності строгих показань, яких можна віднести такі:
- вік вагітної жінки від 30 років (за умови, що вагітність у неї перша);
- високий ризик перинатальної патології:
- несприятливий результат пологів у минулому (мертвонародження, оперативне розродженнячерез природні родові шляхи, слабкість родової діяльності);
- ендокринна патологія (аденома гіпофіза, гіперпролактинемія, гіперандрогенія);
- невиношування та безплідність в анамнезі;
- супутні екстрагенітальні захворювання;
- підозри на анатомічні зміни тазу — перенесені поліомієліт та рахіт, вроджені вивихикульшових суглобів, звуження зовнішніх розмірів тазу, наявність травматичних ушкоджень в анамнезі;
- підозра на диспропорцію між головкою плода та тазом жінки.
Рентгенопельвіометрію проводять, використовуючи малодозну цифрову рентгенографічну установку.
Все вищевикладене стосується діагностування анатомічно вузького тазу. Як же лікар виявляє клінічний різновид?Цей діагноз ставиться фахівцем під час пологів.
Акушер може помітити, що головка дитини не опускається в порожнину малого таза, незважаючи на те, що сутички сильні, родова діяльність хороша і відкриття шийки матки повне.
Лікарі знають конкретні ознаки, які допомагають виявити відсутність просування голівки плода. При діагностуванні клінічного різновиду вузького тазу проводять екстрений кесарів розтин.
Перебіг вагітності при вузькому тазі
Вузький таз під час вагітності призводить до формування неправильних положень плода. Досить часто трапляється тазове передлежання. Також можуть бути діагностовані косі та поперечні передлежання плода.
В останньому триместрі жінка може помітити деякі особливості. Наприклад, через вузький таз голівка дитини не притискається до входу в малий таз. Це призводить до появи задишки у жінки. У первородящих із вузьким тазом живіт має особливу форму- Гострокінцеву. У повторнородящих жінок живіт виглядає відвислим, оскільки передня черевна стінка слабка.
Пологи при вузькому тазі
Вагітна жінка при виявленні вузького тазу на етапі постановки на облік у жіночій консультації спостерігається по-особливому, адже можливі ускладнення. Своєчасне виявлення неправильного становищадитини, попередження переношування, госпіталізація до пологового відділення на 37-38 тижнях відіграють важливу роль у профілактиці виникнення ускладнень під час пологів.
Вузький таз під час пологів — серйозна проблема для акушерів-гінекологів, адже не так легко вирішити, чи можна вагітній жінці народжувати природним шляхом.
У рішенні даного питаннявраховується безліч факторів:
- розміри тазу;
- наявність/відсутність будь-якої патології вагітності;
- вік представниці прекрасної статі;
- наявність/відсутність у минулому безпліддя.
Лікарі визначають тактику пологів, виходячи зі ступеня звуження тазу. Наприклад, самостійні пологиможливі у разі, якщо плід має невеликі розміри, його предлежание правильно і звуження таза є незначним.
При анатомічному різновиді вузького тазу може статися передчасне вилив навколоплідних вод. Можливе випадання пуповини чи частин тіла плода (ручки чи ніжки). Через раннє вилити навколоплідні води відбувається уповільнення процесу розкриття шийки матки.
Також у порожнину матки можуть проникнути інфекції. Вони є причинами виникнення ендометриту (запалення внутрішньої оболонки матки), плацентиту (запалення плаценти), інфікування плоду. Як правило, сутички на такому фоні дуже болючі. Перший період пологів затягується за тривалістю.
При вузькому тазі нерідко спостерігається аномалія родових сил , скорочувальної активностім'язів матки. Під час пологів відзначаються рідкісні та слабкі сутички. Процес появи дитини світ дуже затягується, а породілля втомлюється.
Для другого періоду пологів характерний розвиток вторинної слабкості пологової діяльності. Є проблеми у просуванні голови плода. На такому фоні відзначаються інтенсивні болючі відчуття, втома породіллі. Довготривале стояння головки в одній площині призводить до подразнення рецепторів шийки матки, нижнього сегмента даного органу.
Період проходження дитини родовими шляхами довгий. За наявності виражених перешкод для народження малюка може виникнути бурхлива родова діяльність, надмірне переростання сечового міхура, пряма кишка, уретри.
З боку майбутньої матері клінічно вузький таз є відносною умовою до кесаревого розтину, але з боку плоду він вважається абсолютною умовою, оскільки є загроза розвитку тяжких наслідківта загибелі дитини.
Досить часто у вагітних жінок, у яких діагностовано клінічно вузький таз, відбувається невчасне вилив навколоплідних вод. Головка дитини довгий часстоїть в одній площині.
Це призводить до слабкості родової діяльності, утворення кишково-статевих та сечостатевих нориць, травмування родових шляхів Непоодинокі черепно-мозкові травми плода. Загроза ускладнень призводить до завершення пологів оперативним шляхом.
Кесарів розтин при вузькому тазі: показання
Показання до операції при вузькому тазі можна поділити на 2 групи: абсолютні та відносні.
До абсолютним показаннямвідносять:
- вузький таз 3 та 4 ступеня;
- виражені деформації тазу;
- пошкодження зчленувань та кісток тазу у попередніх пологах;
- кісткові пухлини малого тазу.
У всіх випадках природні пологи неможливі. Дитина може з'явитися на світ виключно завдяки кесаревому розтину. Воно проводиться планово до початку пологів чи з виникненням перших сутичок.
До відносним показаннямдо кесаревого розтину можна віднести:
- вузький таз 1 ступеня у поєднанні з одним або декількома додатковими факторами:
- великим плодом;
- тазовим передлежанням;
- переношування вагітності;
- гіпоксією плода;
- рубцем на матці, що виник у минулому при кесаревому перерізі;
- аномаліями статевих органів та ін.
- вузький таз 2 ступеня.
За наявності відносних чинників самостійні пологи можуть бути дозволені. Якщо під час пологового процесу стан вагітної жінки погіршиться, виникне загроза життю матері та плоду, то лікарі виконають кесарів розтин.
На закінчення варто відзначити, що вузький таз і кесарів розтин - це не обов'язкове поєднання. Не лякайтеся, якщо у вас діагностували тонкий таз. Знайдіть собі лікаря, якому зможете довіритись, і тоді пологи пройдуть без проблем.
Мені подобається!
Кістковий таз, складаючи основу родового каналу, має велике значеннядля проходження плоду під час пологів.
Таз дорослої жінкискладається з чотирьох кісток: двох тазових (або безіменних), крижів і куприка (рис. 5.1).
Мал. 5.1. Жіночий таз.А – вид зверху; Б – вид знизу; 1 – тазові кістки; 2 – криж; 3 - куприк; 4 -прямий розмір площини входу в малий таз (справжня кон'югата); 5-поперечний розмір площини входу в малий таз; 6 -косі розміри площини входу в малий тазТазова кістка (проsсахає) складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, лобкової та сідничної.
Клубова кістка(проs ilium) складається з тіла та крила. Тіло (коротка потовщена частина кістки) бере участь в утворенні вертлужної западини. Крило є широкою пластинкою з увігнутою внутрішньою і опуклою зовнішньою поверхнею. Потовщений вільний край крила утворює гребінь клубової кістки ( crista iliаса). Спереду гребінь починається верхньою передньою клубової остю ( spina iliаса аnterior superior), нижче розташовується нижня передня ость ( sрina iliаса аnterior inferior).
Ззаду гребінь клубової кістки закінчується верхньою задньою клубової кісткою ( spina iliаса роsterior superior), нижче розташовується нижня задня здухвинна ость ( sрina iliаса роsterior inferior). В області переходу крила в тіло на внутрішній поверхні клубової кістки розташовується гребеневий виступ, що утворює дугоподібну, або безіменну, лінію ( linea, s. arcuata innominata
), яка йде від крижів поперек усієї здухвинної кістки, спереду переходить на верхній край лонної кістки.(проs Сіднична кістка ischii ) представлена тілом, що бере участь в утворенні вертлужної западини, і верхньої та нижньої гілками.Верхня гілка , що йде від тіла донизу, закінчується сідничним пагорбом ( tuber ischiadicum sрina ).).
Нижня гілка прямує допереду і вгору і з'єднується з нижньою гілкою лонної кістки. На її задній поверхні є виступ - сіднична ость ((проs ischiadicaЛобкова кістка pubis) утворює передню стінку таза і складається з тіла і верхньої (горизонтальної) і нижньої (низхідної) гілок, які спереду з'єднуються один з одним за допомогою малорухливого лобкового зчленування - симфізу (
symphysis (проs ). Нижні гілки лобкових кісток утворюють так звану лобкову дугу.Хрестець sacrum) звернено вгору, верхівка крижів (вузька частина) - вниз. Передня увігнута поверхня крижів утворює крижову западину. Основа крижів
(I крижовий хребець) зчленовується з V поперековим хребцем; в середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ - крижовий мис ( рromontorium).
Кіпчик (проs coccygis) являє собою невелику кістку, що звужується донизу, і складається з 4-5 рудиментарних хребців, що зрослися.
Всі кістки таза з'єднані симфізом, крижово-клубовими та крижово-копчиковими зчленуваннями, в яких розташовуються хрящові прошарки.
Розрізняють два відділи тазу: великий та малий.
Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, а ззаду - останніми поперековими хребцями. Попереду великий таз немає кісткових стінок.
Хоча великий таз для проходження плода суттєвого значення не має, за його розмірами можна побічно судити про форму та величину малого таза, що становить кісткову основу родового каналу.
Класична система площин малого таза, розроблена основоположниками вітчизняного акушерства, дозволяє отримати правильне уявлення про просування передлежачої частини плода родовим каналом.Порожнина малого тазу - простір, укладений між стінками тазу та обмежений зверху та знизу площинами входу та виходу тазу. Передня стінка малого таза представленалобковими кістками
з симфізом, задню стінку складають криж і куприк, бічні стінки -Площина входу
- кордон між великим та малим тазом. Межами площини входу в малий таз є верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії, вершина крижового мису. Площина входу має поперечно-овальну форму. Розрізняють такі розміри поверхні входу. - Прямий розмірнайменша відстань між серединою верхньовнутрішнього краю лонної дуги і найбільш визначною точкою мису крижів. Цей розмір називається істинною кон'югатою ( conjugata vera
) і становить 11 см. Анатомічна кон'югата, що являє собою відстань від середини верхнього краю лонного зчленування до тієї ж точки мису, на 0,2-0,3 см довше за істинну кон'югату.Поперечний розмір
- відстань між найбільш віддаленими точками безіменних ліній з обох боків - становить 13,5 см. Перетин поперечного розміру та істинної кон'югати розташований ексцентрично, ближче до мису. Розрізняють також- правий та лівий. Правий косий розмір проходить від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка, лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонного горбка. Кожен із косих розмірів дорівнює 12 см.
Площина широкої частинипорожнини малого таза обмежена спереду серединою внутрішньої поверхні лонної дуги, з боків - серединою гладких пластинок, що закривають вертлужні западини, ззаду - зчленуванням між II і III крижовими хребцями. Площина широкої частини має форму кола.
- кордон між великим та малим тазом. Межами площини входу в малий таз є верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії, вершина крижового мису. Площина входу має поперечно-овальну форму. Розрізняють такі розміри поверхні входу.широкої частини порожнини малого таза є відстань від середини внутрішньої поверхні лонної дуги до зчленування між II і III крижовими хребцями, він становить 12,5 см.
) і становить 11 см. Анатомічна кон'югата, що являє собою відстань від середини верхнього краю лонного зчленування до тієї ж точки мису, на 0,2-0,3 см довше за істинну кон'югату.з'єднує найбільш віддалені точки вертлужних западин протилежних сторіні також дорівнює 12,5 см.
Площина вузької частинипорожнини малого таза проходить спереду через нижній край лонного зчленування, з боків - через сідничні остюки, а ззаду - через крижово-куприкове зчленування. Площина вузької частини має поздовжньо-овальну форму.
Розрізняють такі розміри поверхні тонкої частини малого таза.
- кордон між великим та малим тазом. Межами площини входу в малий таз є верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії, вершина крижового мису. Площина входу має поперечно-овальну форму. Розрізняють такі розміри поверхні входу.- Відстань від нижнього краю лонної дуги до крижово-копчикового зчленування, дорівнює 11,5 см.
) і становить 11 см. Анатомічна кон'югата, що являє собою відстань від середини верхнього краю лонного зчленування до тієї ж точки мису, на 0,2-0,3 см довше за істинну кон'югату.- відстань між внутрішніми поверхнями сідничних остючок, що дорівнює 10,5 см.
Площина виходумалого таза складається з двох площин, які сходяться під кутом по лінії, що з'єднує сідничні горби. Ця площина проходить спереду через нижній край лонної дуги, з боків - через внутрішні поверхні сідничних пагорбів, а ззаду - через верхівку куприка.
- кордон між великим та малим тазом. Межами площини входу в малий таз є верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії, вершина крижового мису. Площина входу має поперечно-овальну форму. Розрізняють такі розміри поверхні входу.площині виходу - відстань від середини нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка - дорівнює 9,5 см. Внаслідок рухливості куприка прямий розмір виходу може збільшуватися під час пологів при проходженні головки плода на 1-2 см і досягати 11,5 см.
) і становить 11 см. Анатомічна кон'югата, що являє собою відстань від середини верхнього краю лонного зчленування до тієї ж точки мису, на 0,2-0,3 см довше за істинну кон'югату.площини виходу є відстань між найбільш віддаленими один від одного точками внутрішніх поверхонь сідничних пагорбів і дорівнює 11 см.
Прямі розміри площин малого таза сходяться в області лонного зчленування, а в області крижів розходяться. Лінія, що з'єднує середини прямих розмірів площин малого таза, називається провідною віссю малого тазуі є дугоподібну лінію, увігнуту спереду і вигнуту ззаду (форма рибальського гачка) (рис. 5.2). У жінки в положенні стоячи провідна вісь таза у вході і в широкій частині спрямована косо взад, у вузькій частині - вниз, у виході таза - вперед. Плід проходить по родовому каналу по провідній осі малого тазу.
Важливе значення для проходження плода родовим каналом має кут нахилення тазу-перетин площини входу в таз з площиною горизонту (рис. 5.3). Залежно від статури вагітної кут способу тазу в положенні стоячи може коливатися від 45 до 50°. Кут нахилення таза зменшується при положенні жінки на спині з сильно притягнутими до живота стегнами або напівсидячи, а також навпочіпки. Кут способу тазу можна збільшити, якщо підкласти під поперек валик, що призводить до відхилення лона вниз.
Розрізняють гінекоїдну, андроїдну, антропоїдну, платіпелоїдну форми жіночого таза (класифікація Caldwell та Moloy, 1934) (рис. 5.4).
При гінекоїдної формитаза, яка зустрічається майже у 50% жінок, поперечний розмір площини входу в малий таз дорівнює прямому розміру або трохи його перевищує. Вхід у таз має поперечно-овальну або округлу форму. Стінки тазу мало вигнуті, хребці не виступають, лонний кут тупий. Поперечний розмір площини тонкої частини порожнини малого таза дорівнює 10 см і більше. Крижово-сіднична вирізка має чітку округлу форму.
При андроїдної форми(Зустрічається майже у 30% жінок) площина входу в малий таз має форму "серця", порожнина тазу лійкоподібна, з звуженою площиною виходу. При цій формі стінки таза "незграбні", ості сідничних кісток значно виступають, лонний кут гострий. Кістки потовщені, крижово-сіднична вирізка звужена, овальна. Кривизна крижової западини, як правило, мало виражена або відсутня.
При антропоїдної формитаза (близько 20%) прямий розмір площини входу значно більший, ніж поперечний. В результаті форма площини входу в малий таз поздовжньо-овальна, порожнина тазу подовжена, вузька. Крижово-сіднична вирізка велика, остюки клубових кісток виступають, лонний кут гострий.
Платипелоїдна форматаза трапляється дуже рідко (менше 3% жінок). Платипелоїдний таз неглибокий (сплощений зверху донизу), має поперечно-овальну форму входу в малий таз із зменшенням прямих розмірів та збільшенням поперечних. Крижова западина зазвичай сильно виражена, криж відхилений дозаду. Лонний кут тупий.
Крім цих "чистих" форм жіночого тазу, виділяють так звані "змішані" (проміжні) форми, які зустрічаються набагато частіше.
Плід як об'єкт пологів
Поряд із розмірами площин малого таза для правильного розуміння механізму пологів та пропорційності тазу та плоду необхідно знати розміри головки та тулуба доношеного плода, а також топографічні особливостіголовки плоду. При вагінальному дослідженні під час пологів лікар повинен орієнтуватися на певні розпізнавальні пункти (шви та джерельця).
Череп плоду складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих кісток, потиличної, клиноподібної, ґратчастої кістки.
У акушерській практицімають значення такі шви:
Стрілоподібний (сагітальний); з'єднує праву і ліву тім'яні кістки, спереду переходить у велике (переднє) тім'ячко, ззаду - у мале (задне);
Лобний шов; з'єднує лобові кістки(у плода та новонародженого лобові кістки ще не зрощені між собою);
Вінцевий шов; з'єднує лобові кістки з тім'яними, розташовуючись перпендикулярно до стрілоподібного і лобового швів;
Потиличний (ламбдоподібний) шов; з'єднує потиличну кісткуз тім'яними.
У місці з'єднання швів розташовуються джерельця, з яких практичне значеннямають великий та малий.
Великий (переднє) джерельцерозташовується в місці з'єднання сагіттального, лобового та вінцевого швів. Джерельце має ромбоподібну форму.
Мале (задне) джерельцепредставляє невелике заглиблення у місці з'єднання стрілоподібного та потиличного швів. Джерело має трикутну форму. На відміну від великого малого джерельця закритий фіброзною платівкою, у зрілого плодувін уже виконаний кісткою.
З акушерської точки зору дуже важливо розрізняти при пальпації велике (переднє) і мале (задне) тім'ячко. У великому тім'ячці сходяться чотири шви, у малому тім'ячці - три шви, причому стрілоподібний шов закінчується в найменшому тім'ячці.
Завдяки швам і тім'ячкам кістки черепа у плода можуть зміщуватися і заходити один за одного. Пластичність головки плода відіграє важливу роль при різних просторових труднощах для просування в малому тазі.
Найбільше значенняв акушерській практиці мають розміри головки плода: кожному варіанту передлежання та моменту механізму пологів відповідає певний розмір голівки плода, яким вона проходить родові шляхи (рис. 5.5).
Малий косий розмір- від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру, найменша і становить 32 см.
Середній косий розмір- від потиличної ямки до волосистої частини чола; дорівнює 10,5 см. Коло головки за цим розміром дорівнює 33 см.
Великий косий розмір- від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці; дорівнює 13,5 см. Окружність головки за великим косим розміром -
найбільша з усіх кіл і становить 40 см.
- кордон між великим та малим тазом. Межами площини входу в малий таз є верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії, вершина крижового мису. Площина входу має поперечно-овальну форму. Розрізняють такі розміри поверхні входу.- від перенісся до потиличного бугра; дорівнює 12 см. Окружність головки за прямим розміром - 34 см.
Вертикальний розмір- від верхівки темряви (маківка) до під'язикової кістки; дорівнює 9,5 см. Окружність, що відповідає цьому розміру, становить 32 см.
Великий поперечний розмір- найбільша відстань між тім'яними пагорбами - 9,5 см.
Мінімальний поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва - 8 см.
В акушерстві також прийнято умовний поділ головки на великий та малий сегменти.
Великим сегментомголовки плода називається її найбільше коло, яким вона проходить через площини малого таза. Залежно від різновиду головного передлежання плода найбільше коло головки, яким плід проходить через площини малого таза, різна. При потиличному передлежанні (зігнуте положення головки) її великим сегментом є коло у площині малого косого розміру; при передньо-головному передлежанні (помірне розгинання головки) - коло в площині прямого розміру;
при лобовому передлежанні (виражене розгинання головки) - у площині великого косого розміру; при лицьовому передлежанні (максимальне розгинання головки) – у площині вертикального розміру.Малим сегментом
головки називається будь-який діаметр, який менший за великий.
- На тулуб плода розрізняють такі розміри:поперечний розмір плічок;
- дорівнює 12 см, по колу 35 см;поперечний розмір сідниць;
Велике значення для практичного акушерства має точне знання членорозташування, положення плода в матці, його позиції, виду, передлежання.
Членорозташування плоду (habitus) - Відношення його кінцевостей і головки до тулуба. При нормальному членозміщенні тулуб зігнутий, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в кульшових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. Плід має форму овоїда, довжина якого при доношеній вагітності становить у середньому 25-26 см. Широка частина овоїда (тазовий кінець плоду) розташовується в дні матки, вузька частина (потилиця) звернена до входу в малий таз. Рухи плода призводять до короткочасної зміни положення кінцівок, але не порушують типового членозташування. Порушення типового членорозташування (розгинання головки) зустрічається в 1-2 % пологів і ускладнює їх перебіг.
Положення плоду (situs) - Відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі (довжинника) матки.
Розрізняють такі положення плода:
Поздовжнє ( situs longitudinalis; Мал. 5.6) - поздовжня вісь плода (лінія, що проходить від потилиці до сідниць) і поздовжня вісь матки збігаються;
Поперечне ( situs transversus; Мал. 5.7, а) - поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під кутом, близьким до прямого;
Косе ( situs obliquus) (рис. 5.7, б) - поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.
Відмінністю косого положення від поперечного є місцезнаходження однієї з великих частин плода (таз або голівка) по відношенню до гребінь клубових кісток. При косому положенні плода одна з його великих частин розташовується нижче гребеня здухвинної кістки.
Нормальне поздовжнє положення плода спостерігається у 99,5 % всіх пологів. Поперечне та косо положення вважають патологічними, вони зустрічаються у 0,5% пологів.
Позиція плоду (positio) - Відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють першу та другу позиції. При першої позиціїспинка плода звернена до лівої сторони матки, при другий- До правої (рис. 5.8). Перша позиція зустрічається частіше, ніж друга, що пояснюється поворотом матки лівою стороною допереду. Спинка плода не тільки звернена вправо або вліво, а й дещо повернена допереду або взад, залежно від чого розрізняють вид позиції.
Вид позиції (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передньому виглядіпозиції,якщо дозаду - про задньому вигляді(Див. рис. 5.8) .
Передлежання плоду (рrаesentatio) - Відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в малий таз. Якщо над входом у таз матері знаходиться головка плода - передлежання головне (див. рис. 5.6 а),якщо тазовий кінець, то передлежання тазове (див. рис. 5.6 б).
При поперечному та косому положеннях плода позиція визначається не по спинці, а по голівці: головка ліворуч – перша позиція, праворуч – друга позиція.
Передлежачою частиною(pars praevia) називається найбільш низько розташована частина плода, яка першою проходить через родові шляхи.
Головне передлежання буває потиличним, передньоголовним, лобовим, лицьовим. Типовим є потиличне передлежання (згинальний тип). При передньоголовному, лобовому та лицьовому передлежаннях головка перебуває у розгинанні різного ступеня.
Визначення розмірів тазу надзвичайно важливе, оскільки їх зменшення чи збільшення може призводити до суттєвого порушення перебігу пологів. Найбільше значення під час пологів мають розміри малого тазу, про які судять, вимірюючи певні розміри великого тазу за допомогою спеціального інструменту – тазомеру. Визначення розмірів великого таза роблять тазомером Мартіна (рис. 6).
Мал. 6. Тазомер Мартіна.
Тазомер має форму циркуля, з шкалою, на якій нанесені сантиметрові і напівсантиметрові поділки. На кінцях гілок тазомеру є сферичні утворення («гудзики»), які прикладають до виступаючих точок великого таза, дещо здавлюючи підшкірну жирову клітковину. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з гілками, що перехрещуються.
Обстежувана жінка лежить на спині на твердій кушетці зі зведеними між собою та розігнутими в колінних та тазостегнових суглобах ногами. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомеру беруть таким чином, щоб І та ІІ пальці тримали гудзики. Шкала з розподілами звернена догори. Вказівними пальцями намацують пункти, відстань між якими підлягає виміру, притискаючи до них гудзики розсунутих гілок тазомеру. За шкалою відзначають величину відповідного розміру.
Вимірюють поперечні розміри тазу (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) та зовнішню кон'югату тазу - conjugata externa. (Рис.7, 8).
Мал. 7. Вимірювання поперечних розмірів тазу (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica).
1. Distantia spinarum- Відстань між передньоверхніми остями здухвинних кісток з двох сторін; цей розмір дорівнює 25-26 см.
2. Distantia cristarum- Відстань між найбільш віддаленими ділянками гребенів здухвинних кісток, цей розмір дорівнює 28-29 см.
3. Distantia trochanterica- Відстань між великими рожнами стегнових кісток; ця відстань дорівнює 31-32 см. (Рис.9).
У нормально розвиненому тазу різниця між поперечними розмірами великого тазу становить 3 см. Менша різниця між цими розмірами буде вказувати на відхилення від нормальної будови таза.
4. Conjugata externa- відстань між серединою верхньозовнішнього краю симфізу та зчленуванням V поперекового та I крижового хребців. (Рис.8).
Для її виміру жінка повинна лежати на лівому боці, зігнувши ліву ногуу колінному та тазостегнових суглобах, а праву тримати витягнутою. «Гудзик» однієї гілки тазомеру встановлюють на середині верхньозовнішнього краю симфізу, інший кінець притискають до надхрестцевої ямки, яка знаходиться під остистим відростком V поперекового хребця, відповідаючи верхньому куту крижового ромба. Визначити цю точку можна, ковзаючи пальцями по остистих відростках поперекових хребців донизу. Ямка легко визначається під виступом остистого відростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см.
Мал. 8. Вимірювання зовнішньої кон'югати.
Зовнішня кон'югата має важливе значення - за її величиною можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати (прямий розмір входу в малий таз).
Для визначення істинної кон'югати із довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює 20 см, то істинна - 11 см.
Різниця між зовнішньою та істинною кон'югатою залежить від товщини кісток (хрестця, симфізу) та м'яких тканин. Щоб визначити товщину кісток у жінки, вимірюють сантиметровою стрічкою коло променево-зап'ясткового суглоба (індекс Соловйова) (рис. 9).
Мал. 9. Вимірювання індексу Соловйова.
Середня його величина дорівнює 14 - 16 см. При індексі Соловйова менше 14 см. (тонкі кістки) різниця між зовнішньою та істинною кон'югатою буде меншою, тому від зовнішньої кон'югати забирають 8 см. При індексі Соловйова більше 16 см. (товсті кістки) різниця між зовнішньої та істинної кон'югатою буде більше, тому від неї забирають 10 см.
Приклад:Зовнішня кон'югата дорівнює 21 см., індекс Соловйова - 16,5 см. Чому дорівнює справжня кон'югата? Відповідь: 21 см. – 10 см. = 11 см. (норма).
Також можна вирахувати розмір істинної кон'югати, вимірявши діагональну (рис. 10).
Мал. 10 . Вимірювання діагональної кон'югати.
Діагональна кон'югата- це відстань між нижнім краєм симфізу і визначною точкою мису. Легка доступність мису свідчить про зменшення справжньої кон'югати. Якщо середній палець досягає мис, то притискають радіальний край II пальця до нижньої поверхні симфізу, відчуваючи край дугоподібної зв'язки лобка. Після цього вказівним пальцем лівої руки відзначають місце дотику правої рукиз нижнім краєм симфізу. При нормально розвиненому тазі величина діагональної кон'югати дорівнює 13 см. У цих випадках мис недосяжний.
Якщо ж мис досягається, діагональна кон'югата виявляється 12,5 см і менше. Вимірявши величину діагональної кон'югати, лікар визначає величину істинної кон'югати. Для цього з величини діагональної кон'югати віднімають 1,5-2,0 см (цю цифру визначають з урахуванням висоти симфізу, рівня стояння мису, кута способу таза). Чим вищий симфіз, тим більше різницяміж кон'югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і більше з величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0-3,5 см віднімають 1,5 див. див. Якщо кут нахилу таза менше 45°, то віднімають 1,5 див.
Існує ще один вимір великого тазу - бічна кон'югата Кернера. Ця відстань між верхньою передньою та верхньою задньою остями клубових кісток. У нормі цей розмір дорівнює 14,5-15 см. Його рекомендують вимірювати при кососуджених і асиметричних тазах. У жінки з асиметричним тазом має значення не абсолютна величина бічної кон'югати, а порівняння їх розмірів з обох сторін.
Якщо під час обстеження жінки виникає підозра на звуження тазу, то визначають розміри площини виходу.
Розміри виходу тазу визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових та колінних суглобах, розведені та підтягнуті до живота.
Прямий розмір площини виходувимірюють звичайним тазомером (рис. 11-а). Один «гудзик» тазомеру притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу – до верхівки куприка. У нормальному тазі прямий розмір площини виходу дорівнює 95 см.
Мал. 11. Вимірювання поперечного (а) та прямого (б) розмірів площини входу в малий таз.
Поперечний розмір поверхні виходу таза(Рис. 11-б) - відстань між внутрішніми поверхнями сідничних кісток – виміряти досить складно. Цей розмір вимірюється сантиметром або тазомером з гілками, що перехрещуються, в положенні жінки на спині з приведеними до живота ногами. До отриманого розміру додають 1,5 см. У нормі поперечний розмір тазу дорівнює 11 см.
У тому ж положенні жінки для оцінки особливостей малого таза вимірюють лонний кут, прикладаючи I пальці рук до лонних дуг. При нормальних розмірах та формі таза кут більше 90 градусів.
Непрямими ознаками правильної статури та нормального тазу є форми та розміри крижового ромба (ромба Міхаеліса)(Рис.12).
Мал. 12. Ромб Міхаеліса (а - загальний вигляд: 1 - поглиблення між остистими відростками останнього поперекового та першого крижового хребця; 2 - верхівка крижів; 3 - задньоверхні остюки клубових кісток; 6 - форми ромба Міхаеліса при нормальному тазі та різних аномаліяхкісткового тазу (схема): 1 - нормальний таз; 2 - плоский таз; 3 - загальнорівномірнозвужений таз; 4 - поперечнозвужений таз; 5 - кососуджений таз).
Крижовий ромб є майданчиком на задній поверхні крижів. У жінок із нормально розвиненим тазом форма його наближається до квадрата, всі сторони якого рівні, а кути приблизно становлять 90°. Зменшення вертикальної або поперечної осі ромба, асиметрія його половин (верхньої та нижньої, правої та лівої) свідчать про аномалії кісткового тазу. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця. Бічні кути відповідають задньоверхнім гостям клубових кісток, нижній кут- верхушку крижів (крижово-копчикове зчленування).
Розміри ромба вимірюються сантиметровою стрічкою. У нормі поздовжній розмір складає 11 см, поперечний - 10 - 11 см. Розміри довжини ромба Міхаеліса відповідають розмірам істинної кон'югати.
Запитання для самоконтролю
1. Яким інструментом вимірюють розміри жіночого тазу?
2. Перерахуйте 4 основні розміри тазу.
3. Як виміряти distantia spinarum? Чому дорівнює цей розмір?
4. Чому дорівнює distantia cristarum?
5. Як виміряти міжвертальний розмір (distantia trochanterica)?
6. Як правильно виміряти зовнішню кон'югату? У якому становищі має бути жінка?
7. З якою метою та як вимірюється індекс Соловйова?
8. Що таке бічна кон'югата? З якою метою необхідно її виміряти?
9. Як виміряти прямий та поперечний розміри виходу з малого таза? Чому вони рівні?
10. Що таке ромб Міхаеліса? Яку форму має?
11. Назвіть 3 способи обчислення істинної кон'югати.
12. Як виміряти діагональну кон'югату? Чому вона дорівнює?