1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поверхнева платівка широкої фасції стегна. Глибока платівка широкої фасції стегна. Топографія широкої фасції. Підшкірна щілина (hiatus saphenus).
В області стегнового трикутника широка фасціяу внутрішнього краю кравецького м'яза поділяється на дві платівки.
Поверхнева пластинка широкої фасції стегна
Поверхнева пластинка широкої фасції стегнанеоднорідна за будовою: щільна у зовнішній частині, у m. sartorius, вона розпушена в медіальній частині і має назву « ґратчаста фасція», fascia cribrosa [Hesselbach|. Тут, на відстані 1-2 см донизу від внутрішньої третини пахвинної зв'язки, в ній є отвір: підшкірна щілина, hiatus saphenus, Через яку з підшкірної клітковини в подфас-ціальний простір проходить v. saphena magna (див. рис. 4.2). У hiatus saphenus виділяють зовнішній серповидний край margo falciformis і його верхній і нижній роги, cornua superius et inferius. Нижній ріг легко визначається по перегинається через нього v. saphena magna.
Hiatus saphenusє поверхневим (підшкірним) отвором стегнового каналу.
Глибока платівка широкої фасції стегна
Глибока платівка широкої фасціїйде всередину від m. sartorius позаду стегнових судин і з'єднується з фасціями клубової-поперекової та гребінчастої м'язів. Під назвою fascia iliopectinea глибока пластинка доходить до довгого м'яза, що приводить, де знову з'єднується з поверхневим листком широкої фасції.
Ще глибше, під глибоким листком фасції, розташовується дно стегнового трикутника, яке називається здухвинно-гребінчастою ямкою, fossa iliopectinea. Тут зовні лежить m. iliopsoas, що прикріплюється до малого рожна, зсередини - m. pectineus, що починається від pecten ossis pubis і прикріплюється також до малого рожна. Ще глибше розташовуються короткий м'яз стегна, що приводить, і зовнішній запірний м'яз.
Зміст теми "Стільний канал (canalis femoralis). Грижа живота.":1.
2.
3.
4.
Стегновий каналрозташовується між поверхневим та глибоким листками широкої фасції. Стегновий каналмає два отвори- глибоке та поверхове, і три стінки. Глибокий отвір стегнового каналу проектується на внутрішню третину пахвинного зв'язування. Поверхневий отвір стегнового каналу, або підшкірна щілина, hiatus saphenus, проектується на 1-2 см донизу від цієї частини пахвинного зв'язування.
Грижа, що виходить з черевної порожнини, проникає в канал через глибокий отвір - стегнове кільце, anulus femoralis. Воно розташовується в медіальному відділі судинної лакуни і має чотири краї.
Спереду стегнове кільцеобмежує пахова зв'язка, ззаду - гребінчаста зв'язка, lig. pectineale, або зв'язка Купера, що знаходиться на гребені лобкової кістки (pecten ossis pubis), медіально-лакунарна зв'язка, lig. lacunare, що знаходиться в кутку між пахвинною зв'язкою і гребенем лобкової кістки. З латерального боку воно обмежене стегнової вени.
Стегнове кільцезвернено в порожнину таза і на внутрішній поверхні черевної стінки прикрито поперечною фасцією, що має вигляд тонкої пластинки, septum femorale. У межах кільця розташовується глибокий паховий лімфатичний вузол Пирогова-Розенмюллера.
Поверхневим кільцем стегнового каналу (отвором) є підшкірна щілина, hiatus saphenus, дефект у поверхневому листку широкої фасції Отвір закритий ґратчастою фасцією, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стегновий канал і стегнова грижа.1 – m. iliacus; 2 – m. psoas major,
3 – spina iliaca anterior superior; 4 – n. femoralis;
5 - arcus ilio-pectineus; 6 – lig. inguinale;
7 - margo falciformis et cornu superior, 8 - a, v. femoralis;
9 – os pubis; 10 - saccus herniae (грижовий мішок);
11 – v. saphena magna.
Стінки стегнового каналу
Стінки стегнового каналує тригранною пірамідою.
Передня стінка стегнового каналуутворена поверхневим листком широкої фасції між пахвинною зв'язкою та верхнім рогом підшкірної щілини – cornu superius.
Латеральна стінка стегнового каналу- медіальним півколом стегнової вени.
Задня стінка стегнового каналу- глибоким листком широкої фасції, який називають також fascia iliopectinea.
Медіальна стінка стегнового каналуні, тому що поверхневий і глибокий листки фасції у довгого м'яза, що призводить, зростаються.
Довжина стегнового каналу(відстань від пахвинного зв'язування до верхнього рогу hiatus saphenus) коливається від 1 до 3 см.
Обробка судин кукси.Як правило, ампутації виконують під джгутом. Це дозволяє безкровно перетинати всі м'які тканини. Наприкінці операції до зняття джгута в культі перев'язують усі великі судини, причому артерії перев'язують двома лігатурами, нижня з яких повинна бути прошивною: один з кінців лігатури втягують у голку, за допомогою якої прошивають обидві стінки артерії. Така додаткова фіксація страхує від зісковзування лігатури. Як шовний матеріал багато хірургів віддають перевагу кетгуту, оскільки при використанні шовку можливе утворення лігатурного свища. Кінці лігатур відрізають лише після зняття джгута. Дрібніші судини перев'язують з прошиванням навколишніх тканин.
Операції на судинах нижньої кінцівки
Пункція стегнової артерії по Сельдінгер.Пункцію здійснюють з метою введення в аорту та її гілки катетера, через який можна здійснити контрастування судин, зонди-
рувати порожнини серця. Вкол голки внутрішнім діаметром 1,5 мм здійснюють відразу нижче пахової зв'язки проекції стегнової артерії. Через просвіт введеної в артерію голки спочатку вводять провідник, потім витягають голку і замість неї на провідник надягають поліетиленовий катетер зовнішнім діаметром 1,2-1,5 мм. Катетер разом з провідником просувають по стегнової артерії, клубових артерій в аорту до потрібного рівня. Потім провідник видаляють, а до катетера приєднують шприц з контрастною речовиною.
Операції при варикозному розширенні вен гомілки та стегна.При
варикозне розширення вен нижньої кінцівки (v. saphena magnaі v. saphena parva)через недостатність венозних клапанів кров застоюється у нижніх відділах гомілки, у результаті порушується трофіка тканин, розвиваються трофічні виразки. Цьому сприяє недостатність клапанів перфорантних вен, через що в поверхневі вени відбувається скидання крові з глибоких вен. Метою операцій є ліквідація кровотоку поверхневими венами (при повній впевненості в прохідності глибоких вен!). Операції з перев'язки великої підшкірної вени, що застосовувалися раніше, біля місця її впадання в стегнову (зокрема, операція Троянова-Тренделен-бурга) виявилися недостатньо ефективними. Найбільш радикальною є операція повного видалення великої підшкірної вени з Бебкока. Принцип методу полягає у видаленні вени за допомогою введеного в неї спеціального гнучкого стрижня з булавоподібною головкою на кінці через невеликий розріз під пахвинною зв'язкою до рівня колінного суглоба, де також через невеликий розріз виробляють венесекцію. Провідник виводять через цей отвір, булавоподібну голівку замінюють на венекстрактор (металевий конус із гострими краями). Витягаючи екстрактор за провідник у верхнього розрізу, видаляють вену з підшкірної клітковини. За тим же принципом видаляють дистальну частину вени на гомілки.
В рамках тазового поясу та вільної нижньої кінцівки м'язи обмежують топографо-анатомічні утворення (лакуни, трикутники, канали, ямки та борозенки) у яких проходять судинно-нервові пучки, має важливе прикладне значення
Грушоподібний м'яз m. Piriformis - проходячи через foramen ischiadicurr. majus, не заповнює отвір повністю, а залишає два отвори: надгрушоподібне та підгрушоподібне.
Надгрушоподібний отвір, foramen suprapiriforme - частина великого ягідного отвору, розташованого над грушоподібним м'язом. Через отвори проходять верхні сідничні судини та нерв. За даними Л. Б. Симонової, частину великого сідничного отвору необхідно вважати надгрушоподібним каналом. Він утворений зверху верхнім краєм великої сідничної вирізки, а знизу і з боків - фасцією грушоподібного, середнього і малого сідничного м'яза. Довжина надгрушоподібного каналу становить 4-5 с.
ширина 0,5-1 см. Він з'єднує порожнину малого тазу з фасціально-клітинними просторами сідничної області.
Підгрушоподібний отвір, foramen infrapiriforme - обмежено нижнім краєм грушоподібного м'яза, lig. sacrotuberale, і верхній м'язом близнюків. Через грушоподібний отвір з малого таза виходять: сідничний нерв, задній шкірний нерв стегна, нижній сідничний судинно-нервовий пучок (a. glutea inferior, однойменні вени та нерв) і статевий судинно-нервовий пучок (a. pudenda interna, однойменні вени та n. pudendus).
Замикальний канал, canalis obturatorius (BNA) – знаходиться у зовнішньому верхньому краї замикаючого отвору. Він спрямований ззаду наперед. Канал утворений зовні та зверху замикаючою борозеною лобкової кістки, а від середини та вниз – верхнім зовнішнім краєм membrana obturatoria. У каналі проходять: замикальна артерія, з однойменними венами та замикальний нерв.
М'язова та судинна лакуна.Простір під пахвинною зв'язкою та кістками таза розділяється клубово-гребенною дугою, arcus iliopectineus, на дві лакуни: м'язову, lacuna musculorum, та судинну, lacuna vasorum.
М'язова лакуна, lacuna musculorum - обмежена: гребенем здухвинної кістки (зовні), пахвинною зв'язкою (спереду), тілом здухвинної кістки та надсуглобовою западиною (ззаду) і здухвинно-гребінчастою дугою (зсередини). Здухвинно-гребінчаста дуга, arcus iliopectineus (стара назва lig. Iliopectineum), що бере початок від lig. inguinale і прикріплюється до eminentia iliopectinea. Вона спрямована косо спереду назад, зовні всередину і тісно сплітається з фасцією здухвинно-поперекового м'язом. Форма м'язової лакуни овальна, діаметр лакуни в середньому дорівнює 8-9 см. Вмістом лакуни є здухвинно-поперековий м'яз і стегновий нерв.
Судинна лакуна, lacuna vasorum - обмежена: спереду - пахвинною зв'язкою, ззаду - lig. pectineale (стара назва lig. pubicum Cooperi), зовні - здухвинно-гребенна дугою, а зсередини - lig. lacunare. Судинна лакуна має трикутну форму, в ній знаходяться стегнова артерія та вена, n. genitofemoralis, лімфатичний вузол і клітковина.
Стегновий канал, canalis femoralis - знаходиться в судинній лакуні під медіальним відділом пахової зв'язки, до середини від стегнової вени. Цим терміном позначається шлях, який проходить стегнова грижа (за відсутності грижі каналу немає). Стегновий канал має форму тригранної піраміди, довжиною 0,5-1 см.
Стінками стегнового каналу є: зовні – стегнова вена, спереду – поверхневий листок широкої фасції стегна та верхній ріг серповидного краю, ззаду – глибокий листок широкої фасції (Gimbernati). Внутрішня стінка утворена злиттям двох листків широкої фасції стегна та фасцією гребенного м'яза.
Стегновий канал має два кільця (отвори): глибоке, anulus femoralis internus, і поверхневе, anulus femoralis externus. Глибоке кільце каналу обмежене спереду пахвинним зв'язуванням, lig. inguinale (Pouparti), зовні - стегнової вени, v. femoralis, ззаду - гребінною зв'язкою, lig. pectineale, медіально - lig. lacunare (Gimbernati). Отвір закритий поперечною фасцією живота. Природно, що більш глибоке кільце, тобто чим ширша відстань від lig. lacunare (Gimbernati) у стегнової вени, тим кращі умови для виходу стегнових гриж. Ця відстань у чоловіків у середньому дорівнює 1,2 см, а у жінок - 1,8 см, тому стегнові грижі виникають значно частіше у жінок, ніж у чоловіків. Зовнішнім отвором каналу є підшкірна щілина, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), яка обмежена серпоподібним краєм, Mayo falcitormis, і його верхнім і нижнім кутом.
Підшкірна щілина прикрита гратчастою пухкою пластинкою, лімфатичним вузлом (Пирогова-Розенмюлера) та гирлом великої підшкірної вени та венами, що в неї впадають. Розпушування широкої фасції стегна області овальної ямки сприяє виходу стегнової грижі.
Трапляються анатомічні варіанти, коли глибокий отвір стегнового каналу з усіх боків обмежений кровоносними судинами. Це спостерігається у випадках, коли a. obturatoria відходить від нижньої надчеревної артерії, а зовні від отвору знаходиться стегнова вена, зсередини - артерія замикання і ramus pubicus нижньої надчеревної артерії, яка проходить по задній поверхні lig. lacunare. У клінічній практиці таке розташування кровоносних судин отримало назву "вінця смерті", corona mortis, що необхідно враховувати при хірургічних втручаннях з приводу стегнових гриж.
Стегновий трикутник, Trigonum femorale (трикутник Скарпа, Scarpa), - знаходиться в межах верхньої третини стегна. Трикутник обмежений: зовні – медіальним краєм m. sartorius, з середини – латеральним краєм m. adductor longus, зверху - пахвинною зв'язкою. Вершиною стегнового трикутника є місце зіткнення внутрішнього краю кравцевого м'яза із зовнішнім краєм довгого м'яза, що приводить. Висота стегнового трикутника дорівнює в середньому 8-10 см. У межах стегнового трикутника знаходиться здухвинно-гребінна борозна, яка обмежена медіально-гребенним м'язом, а збоку - здухвинно-поперековим м'язом. Подвздошно-гребенная борозна перетворюється на стегнову борозну, що у вершини стегнового трикутника перетворюється на приводний канал. У здухвинно-гребенній борозні проходять кровоносні судини (стегнова артерія та вена).
Привідний канал, canalis adductorius (стегново-підколінний, або Гунтер канал) 1 - з'єднує передню поверхню стегна з підколінною ямкою. Він є трикутної форми щілинний проміжок, який спрямований спереду назад і з середини назовні. Канал обмежений трьома стінками: медіальною – m. adductor magnus, латеральною - m. vastus medialis, і передньої - апоневротичної платівкою, lamina vastoadductoria, розташованої між цими м'язами. Lamina vastoadductoria прикрита кравецьким м'язом. Канал має довжину 6-7см.
Привідний канал має три отвори: верхній, нижній та передній. Верхній отвір є кінцевою частиною воронкообразного простору стегнового трикутника, прикритого кравецьким м'язом. Через цей отвір із порожнини стегнового трикутника в канал проникають стегнові судини. Нижній отвір приводного каналу отримав назву сухожильної щілини, hiatus tendineus, яка знаходиться на задній поверхні стегна, в підколінній ямці. Передній отвір каналу знаходиться у волокнистій пластинці, яка має 1-2 отвори, через які проходять: a. genu descendens, що супроводжується веною, та n. saphenus. У приводному каналі проходять: стегнова артерія, стегнова вена та підшкірний (прихований) нерв, n. saphenus.
Підколінна ямка, fossa poplitea - має ромбоподібну форму, верхні сторони ромба довші ніж нижні. Верхній кут підколінної ямки з медіального боку обмежений напівперетинчастим м'язом, а з латерального боку - двоголовим м'язом стегна. Нижній кут знаходиться між медіальним і латеральним головками литкового м'яза. Дно підколінної ямки утворене підколінною поверхнею стегнової кістки, fades poplitae femoris, капсулою колінного суглоба, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позаду підколінна ямка закрита своєю фасцією задньої ділянки коліна. Підколінна ямка заповнена жировою клітковиною, лімфатичними судинами та вузлами, судинно-нервовим пучком (по анатомічному шифру "НЕВА" - n. tibialis, vena et a. poplitea).
Голено-підколінний канал, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера) 1 - займає проміжок між поверхневою та глибокою групою м'язів гомілки. Гомілки підколінний канал має три отвори: один вхідний і два вихідні. Передню стінку каналу у верхньому відділі утворюють mm. tibialis posterior і flexor digitorum longus, а нижньому відділі - mm. flexor digitorum longus та flexor hallucis longus. Задню стінку утворює камбаловидний м'яз. Канал розрахований: кінцевий відділ підколінної артерії, початковий відділ передньої великогомілкової артерії, задню великогомілкову артерію, що супроводжують їх вени, великогомілковий нерв і клітковину. Вхідний отвір є щілиною між arcus tendineus m. solei та m. popliteus. У цю щілину входить підколінна артерія і великогомілковий нерв. Верхній вхідний отвір являє собою проміжок трикутної форми між шийкою малогомілкової кістки (зовні), m. popliteus (згори) та m. tibialis posterior (з середини та знизу). Через цей отвір з каналу в переднє ложе гомілки виходить передня великогомілкова артерія. Нижній вихідний отвір є вузькою фасціальною щілиною між поверхневим і глибоким листком власної фасції гомілки. Ця щілина розташована на межі середньої та нижньої третини гомілки біля нижнього внутрішнього краю камбаловидного м'яза. Тут з каналу виходить задній великогомілковий судинно-нервовий пучок. Гомілки підколінний канал протягом перебігу судинно-нервового пучка з'єднується з підколінною ямкою, кісточковим, п'ятковим і підошовним каналами.
Нижній м'язово-малогомілковий канал, canalis musculoperoneus inferior - відходить від гомілковостопного підколінного каналу в середній третині гомілки в бічному напрямку. Стінками каналу є: спереду - задня поверхня малогомілкової кістки, ззаду - довгий згинач великого пальця стопи. У каналі проходить малогомілкова артерія та вени, які її супроводжують.
Верхній м'язово-малогомілковий канал, canalis musculoperoneus superior - знаходиться у верхній третині гомілки, обмежений латеральною поверхнею малогомілкової кістки і довгим малогомілковим м'язом. У каналі проходить поверхневий малогомілковий нерв.
Косточковий канал, canalis malleolaris - знаходиться в області медіальної кісточки між retinaculum mm. flexorum та п'ятковою кісткою. Верхньою межею кісточкового каналу є основа медіальної кісточки, нижньою межею - верхній край м'яза, що відводить великий палець. Зовнішню стінку каналу утворює медіальна кісточка, капсула гомілковостопного стопного суглоба і кістка п'яти. Внутрішню стінку утворює утримувач м'язів-згиначів, retinaculum musculorum flexorum. У кісточковому каналі проходять сухожилля згиначів та судинно-нервовий пучок. На підошовній поверхні стопи знаходяться дві борозни: медіальна підошовна борозна, sulcus plantaris medialis і латеральна підошовна борозна, sulcus plantaris lateralis. Медіальна підошовна борозна розташована між мм. flexor digitorum brevis та abductor hallucis. Латеральна підошовна борозна розташована між flexor digitorum brevis та abductor digiti minimi. У підошовних борозенах проходять судинно-нервові пучки.
Топографічна анатомія дозволяє докладно описати пошарову будову м'язового апарату нижніх кінцівок, їх кровопостачання та іннервацію.
Розташування
Стегновий канал розміщується в зоні стегнового трикутника (його місце розташування обмежене вгорі пахвинною зв'язкою, кравецькою і довгою, що приводить м'язами, розміщеними збоку і посередині), утворюється на місці, в якому з тулуба виходять стегнові грижі (випинання внутрішніх органів назовні у вигляді складки в ділянці , проходить між листком широкої фасції крізь дугоподібний простір (кільце). На поверхневому листку широкої фасції стегна знаходиться зовнішній отвір. Крізь нього простягаються кровоносні судини (стегнова вена і артерія), таким самим шляхом потрапляють грижі, які є в області розташування внутрішньопорожнинних органів.
Топографія
Розглянемо основні складові освіти.
Отвори
У каналі їх кілька:
- Глибоке (стегнове кільце).
- Поверхневе: підшкірна щілина, аномалія м'язової будови. Через неї проходять кровоносні та лімфатичні русла. Розташовується на 2 см нижче, ніж пахова зв'язка.
Канал пролягає крізь перший прохід, омивається артерією та веною, що проходить у цій частині ноги.
Стегнове кільце
Латинська назва – anulus femoralis. Позначає місце у трикутнику, в якому знаходяться м'язова та судинна лакуни. У першій розташовується здухвинно-стегновий м'яз і однойменний нерв, у другій є великі судини, що живлять стегно.
Виділяють:
- кільце глибоке стегнове (внутрішнє);
- поверхневе (підшкірна щілина стегнового каналу).
Перше, що обмежує простір невеликою пластиною, направлене в таз. Засноване воно кількома зв'язками:
- паховий (що знаходиться спереду);
- гребінчастої (ззаду);
- медіально-лакунарної (пролягає в зоні паху в медіальному просторі);
- Купера (що охоплює край кістки лобкової).
З краю черевної порожнини він має невелике поглиблення (овальна ямка), всередині є лімфатичний вузол.
Друге розташоване нижче пахової складки і включає статеву, надчеревну вени, що приносять лімфосуди, нервові відростки.
Стінки стегнового каналу
Їх три (вони і утворюють пірамідоподібний простір):
- Передня. Створена відповідним листом широкої фасції, знаходиться в області міжпахової зв'язки поруч із вершиною підшкірної щілини.
- Бічна – утворена венозною судиною стегна.
- Задня – створена глибоким листом широкої фасції.
Симптоми порушень
Поява простору свідчить про наявність грижеподібних утворень, з цим пов'язана поява специфічної симптоматики.
Характерні:
- хворобливі відчуття у паху;
- припухлість, що локалізується в нижній стороні живота;
- звуки функціонування кишечника, що бурчать;
- хвилеподібний рух випинання під час покашлювання;
- набряк та оніміння в нозі (спостерігаються внаслідок перетискання найближчих кровоносних судин).
Можуть виникнути проблеми з сечовипусканням та дефекацією. Відбувається це в тому випадку, якщо в грижовий мішок потрапляють сечовивідні шляхи та органи.
При несвоєчасному лікуванні недуги виникають запалення, що супроводжуються підвищенням температури, почервонінням шкіри, зростанням набряку та припухлості.
Діагностика патологій
Встановити наявність аномальної освіти можна візуально, судячи з округлої опуклості у верхній частині стегна, внизу паху.
Зовнішній огляд пацієнта доповнюється проведенням діагностичних обстежень. Хворому призначаються:
- УЗД нижньої частини живота (сечового міхура, органів малого тазу);
- іригокопія (ультразвукове дослідження товстої кишки шляхом введення в неї контрастної речовини).
Аномальна порожнинна освіта важливо відрізняти від:
- Венозних варикозних вузлів: при натисканні вони спадають і оперативно набувають вихідного вигляду.
- Туберкульозу (тягнеться по ходу здухвинно-поперекового м'яза на стегно при патології хребетного стовпа в ділянці попереку; болючість визначається методом пальпації; для виключення аномалії призначається рентген відповідної зони).
Вивчення топографічної будови стегнового каналу кінцівки дозволяє коректно та успішно здійснити хірургічне втручання та усунути стегнові грижі.