Пристінне утиск. Грижа: що це? причини освіти, симптоми, защемлена грижа, лікування. Діагностика ущемленої грижі

Що таке утиск грижі? Утиск розвивається у 8-20% хворих із зовнішніми черевними грижами. Якщо врахувати, що «грижоносії» становлять близько 2% населення, то загальна кількість хворих із цією патологією досить велика у практиці екстреної хірургії. Серед пацієнтів переважають особи похилого та похилого віку. Летальність вони досягає 10 %.

Ущемлена грижа - здавлювання вмісту мішечка в грижових воротах. При цьому порушується метаболізм у тих структурах та органах, які становлять новоутворення. При напрузі м'язів черевної стінкивідбувається розширення грижових воріт, у які випадають внутрішні органи. Органи залишаються у стисненому положенні при зворотному скороченні м'язів.

Ущемлятися можуть будь-які види гриж, але найсерйознішим для здоров'я вважається стиск внутрішніх органів у черевній порожнині.

Види утиску гриж

У медичній практиці виділяють різні види обмеження гриж. Пояснюється це різним механізмом розвитку патологій та, відповідно, різними підходами до терапії. Для встановлення виду дефекту та підбору найбільш оптимального способу лікування лікарем має бути проведена диференціальна діагностика.

Ретроградна патологія

Як особливі види утиску гриж розрізняють ретроградне (W-про різне) і пристіночне (Ріхтерівське) утиск, грижу Літтре.

Ретроградне утиск

Ретроградне утиск грижі характеризується тим, що в грижовому мішку знаходяться щонайменше дві кишкові петлі в відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, що з'єднує їх петля, яка розташована в черевній порожнині.

Вона знаходиться в найгірших умовах кровопостачання, оскільки її брижа кілька разів перегинається, входячи в грижовий мішок і виходячи з нього.

Ущемлена пахова грижа

Утиск пахової грижі зустрічається в 60% випадків по відношенню до загальної кількості утисків, що відповідає найбільшій частоті пахової грижі в хірургічній практиці. Ущемленню частіше зазнають косі пахвинні грижі, тому що вони проходять на всьому протязі. пахового каналу, в той час як прямі грижі проходять лише через дистальну його частину.

Клінічна картина ущемленої пахвинної грижі досить характерна, оскільки всі ознаки утиску легко помітні. Труднощі зустрічаються тільки при утиску канальної грижі в глибокому внутрішньому кільці пахового каналу, яке можна виявити тільки при дуже уважному огляді.

Зазвичай при цьому в товщі черевної стінки відповідно до локалізації латеральної пахвинної ямки вдається промацати щільне, досить хворобливе невелике утворення, що допомагає встановленню правильного діагнозу.

Диференціювати утиск пахової грижі необхідно від пахового лімфаденіту, гострого орхіепідідиміту, пухлини та водянки яєчка або насіннєвого канатикаі ущемленої стегнової грижі. У перших двох випадках зазвичай немає анамнестичних вказівок на попередню грижу, немає різко вираженого больового синдрому та блювання, а болі найчастіше супроводжуються раннім підвищенням температури тіла.

Симптоми розвитку утиску грижі живота

Еластичний утиск відбувається в момент раптового підвищеннявнутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні, кашлі, напруженні. При цьому настає перерозтягнення грижових воріт, в результаті чого в грижовий мішок виходить більше, ніж зазвичай внутрішніх органів.

Повернення грижових воріт у колишній стан призводить до утиску вмісту грижі. При симптомах еластичного утиску грижі живота здавлення органів, що вийшли в грижовий мішок, відбувається зовні.

Пізні ознаки утиску грижі

Пізні ознакиутиски грижі розпізнаються часто зі значним запізненням у людей похилого віку зі зниженою реактивністю, коли болі в області утиску грижі виражені нерізко і основною скаргою є болі в животі і блювота (наслідки утиску кишки).

Труднощі розпізнавання значно посилюються в тих випадках, коли ущемлена грижа має порівняно малі розміри, особливо у хворих із значно розвиненим підшкірним жировим шаром. Огляд та пальпація місць можливих грижових випинань (пахвинні кільця, стегновий канал, пупок, рубці після попередніх операцій) – обов'язковий елемент обстеження пацієнтів із болями у животі.

У перші години після утиску грижі шкіра, що покриває грижовий мішок, залишається незміненою, проте в тих випадках, коли хворі звертаються за медичною допомогою дуже пізно, на 2-3 добу після розвитку утиску, можливі явища флегмони в області грижі (гіперемія шкіри, інфільтрація тканин, різка болючість, пропасниця, місцеве підвищення температури).

Це обумовлено некрозом ущемленої петлі, її омертвінням і переходом інфекції на навколишні тканини (грижовий мішок і шкіра, що покриває його).

Симптоми та ознаки

Які основні ознаки утиску грижі? На перше місце більшість лікарів виводить больовий синдром. При цьому болі можуть значно відрізнятися за локалізації та інтенсивністю залежно від того, в якій області розташувався патологічний дефект. Також біль може захоплювати або лише уражену область, або розливатися по всій поверхні живота. Не виключена іррадіація.

Цікаво, що больовий синдром спочатку носить гострий характер. З розвитком в органі некротичних змін біль поступово йде на спад.

Це пояснюється смертю нервових закінчень, які виявляються не здатні передавати сигнал тривоги в мозок. Защемлення грижі, що супроводжується некрозом, характеризується поступовою зміною болю почуття занепокоєння.

При цьому можливий розвиток почуття уявного благополуччя.

Симптоми ущемленою грижіможуть бути такими:

• сильна блідість шкірних покривів, що супроводжується вираженою тахікардією (почастішання частоти серцевих скорочень понад 120 ударів на 1 хвилину) та зниженням тиску (все це свідчить про розвиток больового шоку);
• больовий шок може не розвинутися, якщо патологія носить каловий характер, тому що в цьому випадку швидкість некрозу дуже низька, пацієнт може протягом тривалого часу не проявляти сильного занепокоєння, терплячи своє поганий стан;
• якщо розвинулася кишкова непрохідність, крім болю пацієнт буде скаржитися на напад блювоту, яка не приносить полегшення (можлива поява калового запаху у блювотних мас);
• при пристінковому утиску грижі симптоми непрохідності калових мас і больового шоку відсутні, але в сечі може виявлятися домішка крові, а больовий синдром характеризується пацієнтами як помірний, що призводить до затягування зі зверненням до лікаря;
• Невправність дефекту можна визначити за великим розміром випинання та його сильною напругою.

Крім зовнішніх гриж існують звані внутрішні ущемлені грижі живота. На особливу увагу заслуговують грижі купола діафрагми, майже завжди лівого.

Цей стан є найважчим ускладненням грижі та представляє велику небезпекудля хворого Утиск грижі живота головним чином буває при так званих зовнішніх грижах передньої черевної стінки (пахвинні, стегнові, пупкові, післяопераційні).

Утиск відбувається в області грижових воріт, тому значно частіше ущемлення піддаються великі грижі, що виходять з порівняно невеликих дефектів передньої черевної стінки.

Затискання абдомінальної грижіє затисканням органа в грижовому мішку, на тлі чого порушується кровообіг, поступово змінюється функціонування, орган починає відмирати. Грижі живота зустрічаються частіше у людей, чия діяльність пов'язана з високим фізичним навантаженням, у вагітних, при травматичному пошкодженніорганів черевної порожнини.

Защемлення грижі локалізується в ділянці воріт випинання. Найбільш схильні до такого ускладнення грижі білої лінії живота та пахвинні.

Діагностика болю у спині відео

Клінічні прояви залежить від виду утиску, ущемленого органу, часу, що минув з початку розвитку цього ускладнення. Основними ознаками патології є біль в області грижі і невправність вільно вправлялася раніше грижі.

Діагностика патології включає зовнішній огляд хворобливої ​​зони. Лікар оцінює розмір та поширення випинання, а також визначає ступінь його хворобливості при пальпації.

Зверніть увагу! При зміні положення тіла ущемлений грижовий мішечок не змінює розмірів і не зникає, що характерно для інших видів піднесень.

Лікар також перевіряє наявність передавального кашльового поштовху, який для защемленої освіти не характерний.

Для точної постановки діагнозу потрібна рентгенографія органів черевної порожнини. Інструментальне дослідженнядозволяє виявити кишкову непрохідність. Для диференціації ущемленої грижі з інших видів освіти призначається УЗД внутрішніх органів.

Цілі лікування

Утиск вимагає проведення негайного хірургічного лікування.

Оперативне лікування проводиться у кілька етапів:

• розтин тканин пошарово до розташування апоневрозу та візуального визначення мішка грижі;
• грижовий мішок розкривається, рідина видаляється;
• розсікається грижове кільце;
• візуальна оцінка затиснених органів, визначення рівня ураження;
• видалення некротичної петлі, защемленої в мішку грижі;
• пластика воріт грижі (білої лінії, пупкового кільця або пахвинного каналу).

Після хірургічного лікування та проведення пластики лікар призначає медикаментозні препаратита підтримуючий післяопераційний бандаж. Обов'язковим етапом відновлення виступає призначення дієти, що щадить, лікувальної гімнастики, прийом слабких седативних засобів.

Будь-які спроби вправлення без операції грижі при її утиску неприпустимі, оскільки надзвичайно часто ускладнюються травмою ущемленої кишки до її розриву. Пацієнти, у яких ущемлена грижа вправилася самостійно, також підлягають госпіталізації через небезпеку розвитку перитоніту.

Спазмолітики не показані.

Діагноз за симптомами утисків гриж живота підтверджується під час операції. При розсіченні тканин під пахвинною зв'язкоювиявляють ущемлену грижу або збільшені запалені лімфатичні вузли.

Етапи терапії утиску гриж живота

При утиску необхідна екстрена операція. Її проводять так, щоб, не розсікаючи кільце, що ущемляє, розкрити грижовий мішок, запобігти вислизанню ущемлених органів в черевну порожнину.

Операцію проводять у кілька етапів.

Перший етап лікування - пошарове розтин тканин до апоневрозу та оголення грижового мішка.

Другий етап терапії – розтин грижового мішка, видалення грижової води. Для попередження зісковзування в черевну порожнину ущемлених органів помічник хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення кільця, що ущемляє, до розкриття грижового мішка.

Третій етап лікування - розсічення кільця, що ущемляє, під контролем зору, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи.

Четвертий етап лікування – визначення життєздатності ущемлених органів. Це найвідповідальніший етап операції.

Основними критеріями життєздатності тонкої кишкиє відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брижі, відсутність странгуляционной борозни та субсерозних гематом, відновлення перистальтичних скорочень кишки.

Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темне забарвлення, тьмяна серозна оболонка, в'яла стінка, відсутність пульсації судин брижі та перистальтики кишки.

П'ятий етап лікування утисків гриж живота – резекція нежиттєздатної петлі кишки. Від видимої з боку серозного покриву кордону некрозу резецируют не менше 30-40 см відрізка, що приводить, кишки і 10 см відрізка, що відводить. Резекцію кишки проводять при виявленні в її стінці странгуляционной борозни, субсерозних гематом, набряку, інфільтрації та гематоми брижі кишки.

При утиску ковзної грижі необхідно визначити життєздатність частини органу, не покритої очеревиною. При виявленні некрозу сліпої кишки роблять резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверсоанастомозу. При некрозі стінки сечового міхура потрібна резекція зміненої частини міхура з накладенням епіцистостоми.

Шостий етап – пластика грижових воріт. При виборі методу пластики слід віддати перевагу найпростішому.

Лікування ускладнених утисків гриж живота

При ущемленій грижі, ускладненій флегмоною, операцію починають із серединної лапаротомії (перший етап) зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії виробляють резекцію кишки в межах життєздатних тканин та накладають міжкишковий анастомоз.

Потім виробляють грижосічення (другий етап) - видаляють ущемлену кишку і грижовий мішок. Пластику грижових воріт не роблять, а виробляють хірургічну обробку гнійної раним'яких тканин, яку завершують її дренуванням.

Необхідним компонентом комплексного лікуванняутиску грижі є загальна та місцева антибіотикотерапія.

Прогноз. Післяопераційна летальність зростає в міру подовження часу, що минув з моменту обмеження до операції, і становить перші 6 год 1. 1%, у терміни від 6 до 24 год - 2. 1%, пізніше 24 год - 8. 2%; після резекції кишки летальність дорівнює 16%, при флегмоні грижі – 24%.

Боротьбу з проблемою проводять лише хірургічним шляхом. До приїзду швидкий хворий приймає лежаче положенняпідклавши під голову невелику подушку. Забороняється вставати, рухатися, прогрівати хвороблива ділянкаабо приймати знеболювальні засоби. Це призводить до ускладнення патології та спотворення її клінічної картини.

Цілі та види хірургічного втручання

Мета операції – усунути тиск грижового мішечка на навколишні тканини та звільнити внутрішні органи з грижових воріт. Ці дії дозволяють зберегти здоров'я та життя пацієнта. За своєчасного втручання можливе повне відновлення, без ускладнень.

Після проведення наркозу хірург видаляє випинання двома способами:

• стандартним,
• лапароскопічний.

Усунення обмеження внутрішніх органів та її наслідків, і навіть запобігання повторного обмеження грижі.

Багаторічний досвід хірургії однозначно вказує на

необхідність негайного оперативного лікування ущемленої грижі незалежно від виду грижі та терміну утиску

Єдине протипоказання до операції – агональний стан хворого. Будь-яка спроба вправлення грижі на догоспітальному етапіабо в стаціонарі неприпустима через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, що зазнав незворотної ішемії.

Підходи до терапії обмеження

Лікувати патологію можна лише в умовах операційної. Часто люди намагаються практикувати уявне вправлення ущемленої грижі, але подібний підхід не тільки не допоможе хворому, але, навпаки, сильно погіршить його стан.

Пацієнта екстрено доставляють до операційної, де вибирається метод вирішення проблеми.

Можуть використовуватися:

• Класичний операційний доступ.

Виконується повноцінний розріз області дефекту. У ході втручання лікар оцінює, в якому стані знаходиться грижове випинання та його вміст.

Якщо внутрішні органи не порушені некротичними змінами, вони вправляються назад у черевну порожнину, а дефект ушивається за допомогою власних тканин пацієнта чи спеціальної сітки. Якщо внутрішні органи пошкоджені, проводиться їх висічення в межах здорової тканини, а тільки потім виконують ушивання грижового випинання.

1. Лапароскопія.

Лікувати грижу ущемленого типу цим методом почали порівняно недавно. У невеликі надрізи вводяться спеціальні інструменти та камера, що дозволяє контролювати хід втручання. Після усунення проблем із внутрішніми органами пластику виконують, використовуючи спеціальний медичний степлер або сітчастий трансплантат.

Лапароскопія сьогодні застосовується набагато частіше, оскільки це мінімальне втручання у організм пацієнта. У цьому операція знижує ризик розвитку ускладнень, появи післяопераційних рубців і травмування найближчих тканин.

Щоправда, як вважають деякі фахівці, лапароскопія не дозволяє повноцінно оцінити ступінь ушкодження залучених до патологічного процесу тканин, через що багато хірургів досі воліють їй класичний доступ.

Ущемлена грижа - це серйозна патологія, яка є ускладненням звичайної грижі, лікуванню якої не приділялося достатньо уваги.

Багато пацієнтів не вважають цю патологію проблемою, зовсім забуваючи про те, що хвороба може в занедбаних випадках призвести не тільки до інвалідизації, а й до смерті. При появі перших симптомів хвороби необхідно звертатися до фахівця.

Основи першої допомоги: що можна і що не можна

Які правила надання невідкладної допомоги при ущемленій грижі? Перша допомога насамперед полягає у виклику швидкої. Пацієнту в будь-якому випадку необхідно буде оперативне втручання, причому проводитиметься воно за життєвими показаннями (у цьому випадку єдине вагоме протипоказання – передсмертний стан).

Перша допомога до приїзду швидкої полягає в тому, щоб забезпечити пацієнтові спокій. Необхідно забезпечити можливість лягти на спину, а під таз покласти невелику подушку або згорнуту ковдру. Завдяки цьому вдасться трохи компенсувати нестачу кровотоку в органах, які опинилися у зоні утиску.

• садити постраждалого у теплу чи гарячу ванну;
• накладати на область ураження грілки та компреси, що зігрівають;
• приймати препарати з групи аналгетиків, спазмолітиків чи проносних.

Єдине, що можна зробити, якщо болі дуже сильні – це встановити на місці дефекту міхур із льодом. Спроби вправлення невправних гриж, які зазнали затискання, категорично заборонені до прибуття швидкої незалежно від стану пацієнта.

Непрофесійні дії в цьому випадку можуть призвести до:

• пошкодження судинних стінокз формуванням кровотеч;
• пошкодження грижової оболонки;
• потрапляння некротизованих тканин у черевну порожнину та розвитку перитоніту;
• деформації шийки грижі.

Показання до госпіталізації

При утиску грижі або підозрі на утиск навіть при мимовільному вправленні грижі пацієнт підлягає екстреній госпіталізації в хірургічний стаціонар. Небезпечні та неприпустимі спроби насильницького вправлення ущемлених гриж.

Знеболюючі препарати, ванни, тепло чи холод хворим із защемленими грижами протипоказані. Хворого доставляють у стаціонар на ношах у положенні лежачи на спині.

Профілактика утиску

Профілактика недуги включає:

• своєчасне видалення абдомінальних гриж;
• виняток надмірних навантажень;
• Лікування хронічних захворювань.

Боротьбу із затиском проводять лікарі кількох профілів – хірург і гастроентеролог. Своєчасне втручання зберігає людині як здоров'я, а й життя.

Хворий може повернутися до звичного способу життя через кілька днів після операції, особливо якщо воно проводилося малоінвазивним способом.

Защемлення абдомінальної грижі є затисканням органа в грижовому мішку, на тлі чого порушується кровообіг, поступово змінюється функціонування, орган починає відмирати. Грижі живота зустрічаються частіше у людей, діяльність яких пов'язана з високим фізичним навантаженням, у вагітних, при травматичному пошкодженні органів черевної порожнини. Защемлення грижі локалізується в ділянці воріт випинання. Найбільш схильні до такого ускладнення грижі білої лінії живота та пахвинні.

Постраждати від защемлення в мішку грижі білої лінії може шлунок, частина кишечника, стравохід, а при пахвинній грижі – сечовий міхур, кишечник, сальник, яєчники у жінок.

Це ускладнення відбувається при неадекватному лікуванні захворювання, ігноруванні заходів профілактики та підвищенні навантаження.

Виділяють первинне та вторинне защемлення органів. Первинна формапроявляється гостро, раніше не спостерігалися, і перші прояви пов'язані із затисканням. Вторинний патологічний процес розвивається при вже існуючому випинанні, хворий знає про патологію, але нехтує профілактичними заходами.

Причини

Основні клінічні прояви утиску випинання білої лінії живота залежать від ураженого органу, причини, ступеня захворювання та загального стану пацієнта. Розрізняють еластичне та калове защемлення, симптоми яких також відрізняються. Еластичний процес відбувається при різкій зміні внутрішньочеревного тиску під час кашлю, переповненні шлунка, підвищенні фізичного навантаження. Перенапруження воріт випинання призводить до проникнення в нього більшої кількості кишкового вмісту, і в момент розслаблення відбувається безпосереднє затискання частини кишківника. При каловому утиску відбувається накопичення великої кількостікалових мас у ураженій частині кишечника Калова поразка може поєднуватися з еластичним, і відбувається комбіноване утиск.

Провокуючими факторами защемлення грижі білої лінії живота виступають:

• різке підвищення внутрішньоутробного тиску;
• запори, запальне захворюванняшлунка;
• підняття тяжкості, фізичне та емоційне перенапруга;
• зниження імунного захисту, загострення хронічних захворювань

Орган, локалізований у грижовому мішку, поступово змінюється, порушуються процеси кровообігу та розподілу лімфи.

Порушується секреторна функція шлунка, венозний стаз провокує проникнення рідини у стінки кишки та порожнину мішка випинання. Грижа білої лінії живота супроводжується скупченням ексудату, що при перфорації призводить до інтоксикації та гострому перитоніту. Прогресування патології призводить до некрозу кишки, вона змінюється у кольорі, грижа живота стає болісною і виявляє грозу для життя хворого. Єдиним правильним лікуваннямживота виступає хірургічне втручання, тому важливо своєчасно виявити симптоми ускладнення та звернеться до лікаря.

Клінічні прояви

Відбуваються морфологічні та фізіологічні зміниорганів живота, захворювання прогресує та проявляється специфічними симптомами:

• гангренозна ураження ущемленого органу живота;
• зміна кольору кишківника до чорного;
• зміна консистенції кишківника, втрата еластичності, відсутність пульсації;
• поступово змінюється колір водяної рідини в грижовому мішку, з'являється каловий запах;
• занедбане утиск випинання живота закінчується перфорацією, перитонітом, внутрішньою кровотечею.

Потрапити під утиск грижі білої лінії може будь-який орган, розташований в черевній частині, але частіше це петля кишечника, товстий кишечник або сальник.

Ранні симптоми защемленої грижі білої лінії живота:

• посилена перистальтика кишківника, метеоризм, затримання газів;
• болі мають гострий характер, нападоподібні;
• диспепсичні порушення: нудота, блювання (при ускладненні може бути кров'ю).

При затисканні у грижових воротах сальника симптоматичний комплекс менш виражений, біль помірний, блювання з кров'ю проявляється рідко. При місцевій пальпації проявляється виражений больовий синдром, уражена ділянка щільна, при напруженні не збільшується.

Пізні симптоми защемленої грижі стравоходу спостерігаються у людей з ослабленим імунітетом, при цьому основною скаргою хворих виступає нудота та помірні болі в місці грижі.

• напад защемлення проходить для хворого безвісти, не проявляється зовні;
• через кілька днів на діагностиці можна побачити флегмонозну поразку;
• гіперемія шкірного покриву, скупчення ексудату в грижовому мішку;
• локалізоване підвищення температури у місці випинання;
• погіршення загального самопочуття відбувається протягом трьох днів, проявляється лихоманкою.

Клінічні прояви ущемленої внутрішньої грижі стравоходу:

• слабо виражена болючість при обмацуванні патологічної ділянки;
• слабке дихання;
• перкуторний звукпритуплюється;
• серце зміщується у здорову ділянку;
• прослуховуються перистальтичний шумв районі нижнього відділу грудної клітки.

Діагностика утиску випинання стравоходу ускладнюється при зниженій реактивності організму, такі хворі часто госпіталізуються з ознаками пневмотораксу.

Як діагностується захворювання?

Грижа стравоходу починає проявлятися виражено у разі розвитку ускладнень. При кровотечі виявляються симптоми блювоти з кров'ю, сильного болю, зміна консистенції та кольору калових мас. Шлункова кровотеча може бути хронічного характеру, коли причиною є виразкове або ерозивне ураження стравоходу. У разі кровотеча має одне прояв – анемічний синдром. Обов'язковою супроводжуючою ознакою будь-якої форми захворювання виступає утруднене ковтання.

Багаторічний досвід фахівців показав ефективність діагностики защемлення грижі стравоходу методом рентгенографії та ендоскопії. Дослідженню піддаються верхні відділиорганів травлення.

Для підтвердження діагнозу застосовуються додаткові заходи: ультразвукове дослідження, Комп'ютерна томографіяабо магнітно-резонансна томографія:

• рентгенографічна діагностика грижі стравоходу показує порушення анатомічного положенняшлунка чи кишечника, його часткову локалізаціювище за діафрагму;
• ультразвукове дослідження показує супутні захворювання випинання: локалізацію виразки чи ерозії стравоходу, наявність кровотечі чи перфорації;
• Гастроскопія стравоходу показана для ретельної візуальної оцінки слизової оболонки органів травлення. На дослідженні можна побачити практично будь-який вид ураження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки;
• гістологічне дослідження тканин проводиться для виключення злоякісного захворювання, також оцінюється концентрація кислоти шлункового соку, добовий рН стравоходу;
• загальний аналіз крові показує відхилення загального білка, глюкози та амілази, дозволяє побачити запальний процес, симптоми інтоксикації організму.

Після детальної оцінки ураження та локалізації патологічного процесулікар призначає консервативне, фізіотерапевтичне чи хірургічне лікування, після чого проводиться профілактика ускладнень та рецидиву грижі.

Комплексне лікування

Утиск вимагає проведення негайного хірургічного лікування.

Оперативне лікування проводиться у кілька етапів:

• розтин тканин пошарово до розташування апоневрозу та візуального визначення мішка грижі;
• грижовий мішок розкривається, рідина видаляється;
• розсікається грижове кільце;
• візуальна оцінка затиснених органів, визначення рівня ураження;
• видалення некротичної петлі, защемленої в мішку грижі;
• пластика воріт грижі (білої лінії, пупкового кільця або пахвинного каналу).

Цілі лікування

Усунення обмеження внутрішніх органів та її наслідків, і навіть запобігання повторного обмеження грижі.

Показання до госпіталізації

При утиску грижі або підозрі на утиск навіть при мимовільному вправленні грижі пацієнт підлягає екстреній госпіталізації в хірургічний стаціонар. Небезпечні та неприпустимі спроби насильницького вправлення ущемлених гриж. Знеболюючі препарати, ванни, тепло чи холод хворим із защемленими грижами протипоказані. Хворого доставляють у стаціонар на ношах у положенні лежачи на спині.

Хірургічне лікування

Багаторічний досвід хірургії однозначно вказує на необхідність негайного оперативного лікування ущемленої грижі незалежно від виду грижі та терміну утиску. Єдине протипоказання до операції – агональний стан хворого. Будь-яка спроба вправлення грижі на догоспітальному етапі або в стаціонарі неприпустима через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, який зазнав незворотної ішемії.

Іноді самі хворі, які мають деякий досвід вправлення грижі, через страх майбутньої операції роблять неодноразові і нерідко досить грубі спроби вправлення ущемленої грижі в домашніх умовах. В результаті може виникнути стан так званого уявного вправлення- одне з украй важких ускладнень цього захворювання. Значно рідше уявне вправлення буває результатом фізичного впливулікаря.

Варіанти уявного вправлення

• У багатокамерному грижовому мішку можливе переміщення ущемлених органів з однієї камери в іншу, що глибше лежать, найчастіше в передочеревинній клітковині.
• Можна відокремити весь грижовий мішок від навколишніх тканин і вправити його разом із ущемленими органами в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.
• Відомі випадки відриву шийки грижового мішка від парієтальної очеревини. При цьому ущемлені органи вправляють у черевну порожнину або передочеревинну клітковину.
• Наслідком грубого вправлення може бути розрив ущемленого органу.

Типові клінічні симптоми ущемленої грижі після уявного вправлення перестають визначатися. Тим часом наявність різкої хворобливості при дослідженні живота у поєднанні з анамнестичними відомостями про спроби насильницького вправлення, що мали місце, дозволяють встановити правильний діагнозі піддати хворого екстреному оперативному втручанню.

У сумнівних випадках (невправна, багатокамерна післяопераційна грижа) питання потрібно вирішувати на користь екстреної операції.

При синдромі хибного утиску, викликаного іншим гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини у хворих з грижею, виконують необхідну операцію (зазвичай шляхом лапаротомії), а потім – герніопластику (якщо немає перитоніту і стан пацієнта дозволяє її зробити).

Хірургічна тактика при спонтанному вправленні ущемленої грижі

Якщо воно сталося до госпіталізації (вдома, в машині «швидкої допомоги» по дорозі до лікарні або в приймальному спокої), то хворого все одно необхідно госпіталізувати до хірургічного відділення.

Наявний факт обмеження тривалістю понад 2 години, особливо при явищах гострої кишкової непрохідності, є показанням до екстреної операції (що проводиться шляхом серединної лапаротомії) або діагностичної лапароскопії. Знаходять ущемлений орган та оцінюють його життєздатність.

У решті випадків спонтанного вправления: при терміні обмеження менше 2 год, сумнів у достовірності обмеження - необхідно динамічний наглядстаном хворого. У тих ситуаціях, коли стан черевної порожнини в найближчу добу після утиску не викликає тривоги (немає болю та ознак інтоксикації), хворого можна залишити у стаціонарі та після необхідного обстеженняпровести планове грижосічення. Якщо у хворого підвищується температура тіла, зберігається болючість у животі і з'являються симптоми подразнення очеревини, виробляють екстрену серединну лапаротомію та резецирують орган, що зазнав утиску та некрозу.

Спонтанне вправлення грижі може статися шляхом в операційну, під час вступного наркозу або початку місцевої анестезії. Незважаючи на це, приступають до операції. Після розкриття грижового мішка (при необхідності виконують герніолапаротомію), оглядають довколишні органи. Виявивши орган, що зазнав утисків, витягують його в рану і оцінюють життєздатність. При утрудненні у пошуках ущемленого органу вдаються по допомогу лапароскопії через гирло розкритого грижового мішка. Далі операцію продовжують і закінчують за загальноприйнятими для ущемленої грижі правил.

Передопераційна підготовка та знеболювання

Підготовка пацієнтаперед хірургічним втручанням, виробленим щодо ущемленной грижі, найчастіше мінімальна: хворого просять помочитися чи виводять сечу з допомогою катетера, голять область операційного поля і здійснюють її гігієнічну підготовку. При необхідності випорожнюють шлунок за допомогою зонда.

Хворі з тривалим утиском, із симптомами вираженої системної запальної реакціїта важкими супутні захворюванняпідлягають госпіталізації до блоку інтенсивної терапіїдля відповідного коригування порушених показників гомеостазу протягом 1,5-2 год. Необхідні заходиможна провести в операційній, після чого розпочинають операцію. Питання необхідності спеціальної підготовки хворого до хірургічного втручання вирішують старший хірург і анестезіолог. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам похилого та старечого віку із серйозною патологією з боку. серцево-судинної системи. Незалежно від характеру підготовки операцію необхідно проводити якнайшвидше (не пізніше перших 2 год після госпіталізації), тому що з кожною наступною годиною зростає небезпека некрозу кишки. Затримка операції рахунок розширення обсягу обстеження хворого неприпустима.

Знеболення

Багато хірургів віддають перевагу місцевій анестезії. Вважають, що вона не призводить до небажаного вправлення грижі. Тим часом досвід показує, що ця небезпека перебільшена. Перевагу при будь-якій локалізації ущемленої грижі слід віддавати перидуральної (спінальної) анестезії або комбінованого ендотрахеального наркозу. Він настійно необхідний для розширення обсягу оперативного втручання у зв'язку з кишкової непрохідністю чи перитонітом.

Особливості проведення хірургічного втручання

Екстрена операціяпри ущемленої грижі має низку важливих відмінностей від планового грижосечения. Слід пам'ятати, що першочергове завдання хірурга - швидко оголити та зафіксувати ущемлений орган для запобігання його вислизанню в черевну порожнину при подальших маніпуляціях в області грижових воріт та ліквідації обмеження. Розріз проводять безпосередньо над грижовим випинанням відповідно до локалізації грижі. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і, не виділяючи повністю грижовий мішок, розтинають його дно. Зазвичай у своїй виливається жовтуватого чи темно-бурого кольору грижова вода. У зв'язку з цим перед розкриттям грижового мішка необхідно ізолювати рану марлевими серветками. Відразу після розкриття грижового мішка помічник бере ущемлений орган (наприклад, петлю тонкої кишки) і утримує їх у рані. Після цього можна продовжити операцію і розсікти кільце, що ущемляє, тобто грижові ворота, ліквідуючи тим самим утиск. Це роблять у найбільш безпечному напрямку по відношенню до навколишніх органів та тканин. Звільнити ущемлений орган можна двома способами. Розтин апоневрозу зазвичай починають безпосередньо з боку грижових воріт (рис. 49-3).

Мал. 49-3. Розсічення кільця, що ущемляє, при пахвинній грижі.

Можливий інший варіант, при якому хірург розсікає апоневроз у протилежному напрямку: від незміненого апоневрозу до рубцевих тканин обмежує кільця. В обох випадках, щоб уникнути пошкодження підлягаючого органу, розсічення апоневрозу необхідно проводити, підвівши під нього жолобуватий зонд.

Звільнивши ущемлену кишку, оцінюють її життєздатність наступними ознаками:

• кольору- нормальна кишкова стінка має рожеве забарвлення;
• наявності перистальтики;
• пульсації артерій брижі, залученої до странгуляції.

Відсутність пульсації вказує на непрохідність судинного русла та незворотні зміни ущемленого органу.

Ще раз нагадаємо про можливість ретроградного утиску. У зв'язку з цим, якщо в грижовому мішку знаходяться дві петлі або більше кишки, то необхідно витягти, оглянути і оцінити життєздатність проміжної петлі, яка розташовується в черевній порожнині.

Якщо колір кишкової петлі не змінений, вона перистальтує і пульсація судин брижових збережена, її можна визнати життєздатною і занурити в черевну порожнину. У сумнівних випадках брижу вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають ущемлену ділянку протягом 10-15 хв серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Якщо після цього відсутня хоча б одна з перелічених вище ознак і залишаються сумніви в життєздатності кишки, необхідно резекцировать її в межах здорових тканин через герніолапаротомний доступ.

Крім ущемленої петлі необхідно видалити 30-40 см приводить відділу кишки (вище країнгуляції) і 15-20 см відводить (нижче за неї). Чим триваліша обмеження, тим більшою має бути резекція. Це зумовлено тим, що при утиску приводить відділ кишки, який знаходиться вище перешкоди, страждає набагато більшою мірою, ніж відводить. У зв'язку з цим накладання кишкового анастомозу поблизу странгуляционной борозни пов'язані з небезпекою його неспроможності та розвитку перитоніту. Виконуючи резекцію, необхідно пам'ятати, що в ущемленій кишковій петлі, перш за все, страждає слизова оболонка та підслизовий шар, які не видно з боку серозної оболонкиі про поразку яких можна судити лише за непрямими ознаками. У літературі описані випадки виразки слизової оболонки і перфорації виразок тонкої кишки, що зазнала утиску. Описано також рубцеве стенозування тонкої кишки після утиску, спаяння її з оточуючими органами, що згодом призводило до виникнення кишкової непрохідності.

Резекцію ущемленої тонкої кишки виробляють згідно загальних хірургічним правилам: спочатку поетапно розтинають брижу і накладають лігатури на її судини, а потім січуть мобілізовану частину кишки. Анастомоз між відділами, що приводять і відводять, краще накладати «кінець в кінець». При різкій невідповідності діаметрів приводить і відводить відділів кишки вдаються до формування анастомозу «бік у бік». Якщо дистальна межа при резекції клубової кишки розташовується менш ніж за 10-15 см від сліпої кишки, слід вдатися до накладання ілеоасцендоанастомозу або ілеотрансверзоанастомозу.

Іноді сама собою ущемлена кишка цілком життєздатна, але має різко виражені странгуляционные борозни, дома яких може розвинутися локальний некроз. У подібній ситуації вдаються до циркулярного занурення зон странгуляції вузловими серозно-м'язовими швами за обов'язкового контролю прохідності кишки. При глибоких змінах у сфері странгуляционной борозни слід резецировать кишку.

При некрозі ущемленого сальника його некротизовану частину видаляють, а проксимальну частину вправляють у черевну порожнину. При утиску жирового підвіска порушується харчування відповідної ділянки кишки. Тому, резецуючи його, необхідно ретельно оглянути прилеглу кишкову стінку та оцінити її життєздатність.

Тактика хірурга при утиску інших органів (фалопієвої труби, червоподібного відростка) визначається вираженістю морфологічних змін з боку цих анатомічних утворень. Наприклад, оперуючи хворого з некрозом сигмоподібною ободової кишки, доводиться суттєво розширювати обсяг оперативного втручання та виконувати операцію Хартманна з додаткового серединного лапаротомного доступу.

Зануривши в черевну порожнину життєздатний або резецированный орган, що зазнав утиску, повністю виділяють з навколишньої клітковини грижовий мішок, перев'язують його у шийки і січуть. Грижовий мішок не січуть при великих грижах, у осіб похилого та старечого віку з супутніми захворюваннями. У цих випадках його тільки перев'язують та перетинають у шийки, а внутрішню поверхню змащують спиртом для адгезії очеревинних листків.

Далі, залежно від різновиду грижі, приступають до пластики грижових воріт. З цього моменту операція принципово не відрізняється від планового грижосічення, за винятком того, що при ущемленій грижі необхідно використовувати простіші, малотравматичні способи герніопластики, які не ускладнюють і не обтяжують оперативне втручання. Розроблено ненатяжні методи герніопластики з використанням різних алотрансплантатів. В умовах екстреної хірургії їх застосовують рідко, зазвичай у хворих із защемленими грижами, які мають великі грижові ворота (рецидивні пахвинні, пупкові, післяопераційні).

Первинну пластику черевної стінки не можна робити при флегмоні грижового мішка та перитоніті(через тяжкість стану хворого та небезпеки гнійних ускладнень), великих вентральних грижах, що існували у хворих багато років (можливий розвиток компартмент-синдрому та важкої дихальної недостатності). При цьому грижовий мішок січуть частково, пластику грижових воріт не виконують, накладають шви на очеревину та шкіру.

Обсяг та послідовність виконання оперативного втручання з приводу ущемленої грижі, що призвела до розвитку гострої кишкової непрохідності, визначають виходячи з особливостей та тяжкості цього патологічного стану. При необхідності розширення обсягу хірургічного втручання та евакуації токсичного вмісту з відділів кишечника, що приводять, вдаються до виконання серединної лапаротомії.

Окремо слід зупинитися на принципах оперативного втручання за особливих різновидів ущемленої грижі. Виявивши утиск ковзної грижі, хірург повинен бути особливо уважним при оцінці життєздатності ущемленого органу в тій його частині, яка не має серозного покриву. Найчастіше «зісковзують» і ущемляються сліпа кишка та сечовий міхур. При некрозі кишкової стінки виробляють серединну лапаротомію та резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. При некрозі стінки сечового міхура операція є не меншою складністю, оскільки доводиться резецировать цей орган з накладенням епіцистостоми.

При защемленій грижі Літтрі дивертикул Меккеля слід висікти у будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена ​​його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений власної брижі, виходить із вільного краю тонкої кишки та погано кровопостачається. У зв'язку з цим навіть короткочасне його утиск пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула використовують лігатурно-кисетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виконують клиноподібну резекцію кишки, включаючи основу дивертикула.

При флегмоні грижового мішка операцію проводять у два етапи. Спочатку під наркозом проводять серединну лапаротомію. При цьому ускладнення ущемлений орган настільки міцно спаяний з грижовими воротами, що небезпека його вислизання в черевну порожнину практично відсутня. У той же час, гнійне запалення в області грижі створює небезпеку інфікування черевної порожнини, якщо операцію почати. звичайним способом(З розкриття грижового мішка).

Виробивши лапаротомію, підходять до ущемленого органу зсередини. Якщо ущемлена кишка, її мобілізують у зазначених вище межах. Відсікають кінці ущемленої частини кишки, що підлягає видаленню, залишаючи невеликі кукси, які наглухо вшивають. Між відділами життєздатної кишки, що приводять і відводять, накладають анастомоз однорядним внутрішньовузлковим швом. Питання спосіб завершення резекції товстої кишки вирішують індивідуально. Як правило, виконують обструктивну резекцію з накладенням колостоми.

Після формування міжкишкового анастомозу накладають кисетний шов на очеревину навколо защемленого кільця (попередньо кишкові кукси занурюють під очеревину), відмежовуючи гнійник від черевної порожнини. Далі вшивають лапаротомну рану і переходять до другого етапу втручання безпосередньо в ділянці грижового випинання. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, надсікають грижові ворота рівно настільки, щоб можна було витягнути і видалити защемлений орган, включаючи сліпі кінці кишки, залишені поза очеревини. Видаляють некротизований кишечник, дренують та тампонують порожнину гнійника. Пластику грижових воріт при цьому не виконують. Звичайно, що відмова від пластики грижових воріт призводить до рецидиву грижі, але завжди необхідно пам'ятати, що першочергове завдання хірурга - збереження життя хворого, а операцію з приводу рецидивної грижі можна зробити пізніше в плановому порядку.

Вказану хірургічну тактику застосовують майже у всіх випадках флегмони грижового мішка, за винятком гнійного запаленняущемленої пупкової грижі, при якому застосовують циркулярний наскрізний спосіб грижосічення.

А.А. Матюшенко, В.В. Андріяшкін, А.І. Кирієнко

Ущемлена грижа.Це та грижа, при якій у грижовому мішку ущемляється якийсь орган. Утиск грижі зазвичай є наслідком раптового стиснення грижового вмісту або у воротах грижового мішка, або серед зрощень у грижовому мішку, або у вході в природну, а також набуту кишеню в черевній порожнині. Ущемлення піддаються кишкові петлі, сальник, стінки грижового мішка, грижові оболонки, іноді лише вільний край кишкової петлі у вигляді «пристінкового» або «ріхтерівського» утиску.

Приблизно таким же виявляється і утиск малорухомих відділів ОК, зокрема сліпий, при звичайній і при «ковзаючій» грижі. Іноді ущемляється лише брижа. Тоді розлади кровообігу розвиваються на великому протязі у кишковій петлі, розташованій у черевній порожнині та невидимій у мішку (ретроградне утиск). Для ущемленої грижі характерна раптова сильний більу місці грижового випинання та збільшення грижі в обсязі. Утиск є найбільш часто зустрічається і небезпечним ускладненнямгрижі. При цьому ускладнення грижі внаслідок утиску петлі кишки розвивається картина странгуляционной ПК.

При рихтерівському (пристінковому) утиску петлі кишки є тільки місцеві симптоми- Болючість або невправність грижі; ознаки ПК при цьому відсутні, але в пізні терміни утиск грижі може стати еластичним, якщо через вузький внутрішній отвір в грижовий мішок раптово впроваджуються петлі кишечника або інший орган; каловим, коли петлі кишечника, що у грижовому мішку, поступово заповнюються рясним каловим вмістом.

При еластичному утиску має місце здавлення органу отвором, що скоротився, яке при раптовому початковому його розширенні пропустило ділянку нутрощів, що не відповідає його розмірам. При каловому утиску провідний відділ кишкової петлі розтягується і, збільшуючись у розмірах, може стиснути в грижових воротах кінець кишки, що відводить. При надходженні в коліну, що приводить, кишки нових порцій вмісту вона розтягується ще більше і починає здавлювати не тільки відводить кінець кишки, але і живильні судини. Таким чином може відбуватися утиск навіть у широких грижових воротах.

Розрізняють також пряме утиск петлі кишки в грижовому мішку; ретроградне утиск, коли дві петлі знаходяться в грижовому мішку, а ущемляється третя (середня петля), що знаходиться в черевній порожнині. Зустрічається також комбіноване утиск. Значну небезпеку становить пристінне утиск петлі кишки. грижа Ріхтера(малюнок 1).

При утиску органи, що вийшли в грижовий мішок, піддаються здавленню. Найчастіше воно відбувається на рівні шийки грижового мішка у грижових воротах. Утиск органів у грижовому мішку можливе в одній з камер самого мішка, за наявності рубцевих тяжів, що здавлюють органи, при зрощеннях органів один з одним і з грижовим мішком.

Рисунок 1. Пристінне утиск (грижа Ріхтера)

Останнє часто відбувається при невправних грижах. Утиск грижі чаші виникає в осіб похилого та старечого віку.

Стегнові грижі ущемляються в 5 разів частіше, ніж пахвинні та пупкові. Чаші ущемляються невеликі грижі з вузькою та рубцово-зміненою шийкою грижового мішка. При вправних гриж це відбувається відносно рідко. Утиск не відбувається при виникненні грижі. Утиск виникає при пахових грижах (43,5%), післяопераційних грижах (19,2%), пупкових грижах(16,9%), стегнових грижах (1б%), грижах білої лінії живота (4,4%) (М.І. Кузін, 19871). , ЧО, дивертикул Меккеля).

Еластичний утисквідбувається раптово, у момент різкого підвищеннявнутрішньочеревного тиску, при фізичному навантаженні, кашлі, напружують і в інших ситуаціях. При цьому грижовий мішок виходить більше, ніж зазвичай, внутрішньочеревних органів. Це відбувається внаслідок перетягування грижових воріт. Повернення грижових воріт у колишнє положення призводить до утиску вмісту грижі (рисунок 2). При еластичному утиску здавлення органів, що вийшли в грижовий мішок, відбувається зовні.

Рисунок 2. Види утиску кишечника:
а - еластичне обмеження; б - калове утиск; в - ретроградне утиск ТК

Патологічна анатомія.Найчастіше ущемляється кишкова петля. У защемленій петлі кишки розрізняють три відділи, що зазнають нерівномірних змін: центральний відділ, що приводить коліно і відводить коліно. Найбільші зміни виникають в странгуляционной борозні, петлі, що лежить в грижовому мішку, і в коліні, що приводить, у відвідному коліні вони виражені в меншій мірі.

Основні порушення відбуваються у СО. Це зумовлено тим, що судини, що живлять стінку кишки, проходять у підслизовому шарі. У серозному покриві патологічні змінипроявляються меншою мірою і виникають зазвичай пізніше. У коліні, що призводить, патологічні зміни стінки кишки і СО спостерігаються протягом 25-30 см, у відвідному - на відстані близько 15 см. Цю обставину необхідно враховувати при визначенні рівня резекції петлі. Ущемлена грижа по суті є одним з різновидів гострої странгуляційної ПК.

При сильному та тривалому утиску та повному припиненні кровообігу в артеріях та венах виникають незворотні патоморфологічні зміни в ущемленому органі. При утиску кишки виникає венозний стаз, внаслідок чого відбувається транссудація в стінку кишки, в її просвіт і порожнину грижового мішка (грижова вода). При швидкому здавленні обмежує кільцем вен і артерій брижі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, може розвиватися суха гангрена без накопичення грижової води.

На початку утиску кишка ціанотична, грижова вода прозора. Патоморфологічні зміни у стінці кишки з часом поступово прогресують. Ущемлена кишка набуває синьо-чорного кольору, серозна оболонка стає тьмяною, виникають множинні крововиливи. Кишка стає в'ялою, перистальтика відсутня, судини брижі не пульсують. Грижова вода стає каламутною, з геморагічним відтінком, відзначається каловий запах. Виникають некротичні зміни стінки кишки можуть ускладнитися перфорацією з розвитком калової флегмони та перитоніту.

В результаті НК підвищується внутрішньокишковий тиск, стінки кишки розтягуються, просвіт кишки переповнюється кишковим вмістом, що ще більше посилює і без цього порушений кровообіг. Внаслідок ураження СО кишкова стінка стає проникною для мікробів. Проникнення бактерій у вільну черевну порожнину призводить до розвитку перитоніту.

Ущемлення кишки на кшталт грижі Ріхтера небезпечне тим, що спочатку при ньому немає ПК, і тому клінічна картина розвивається повільніше, за іншим планом. Через це діагноз ставиться важче і пізніше, що загрожує катастрофічними наслідками для хворих.
Певну небезпеку є і ретроградне утиск грижі (рисунок 3).

Ущемлена грижа може ускладнюватися флегмоною грижового мішка, а після вправлення – кишковою кровотечею, у пізні терміни – розвитком рубцевих стриктур кишечника.

Рисунок 3. Ретроградне утиск

Клініка та діагностика. Клінічна симптоматикаущемленої грижі залежить від форми утиску, ущемленого органу, часу, що минув з моменту утиску. Основними клінічними ознаками утиску є раптовий біль на місці різко напруженого та болючого грижового випинання, швидке збільшення розмірів грижового випинання, невправність грижі, яка раніше вільно вправлялася. Болі бувають різної інтенсивності. Різкі болі можуть спричинити колапс, шок.

При утиску петлі кишки розвивається картина странгуляционной НК, а нерідко і розлитого перитоніту, особливо у випадках, коли некротизована петля кишки відходить від ущемляючого кільця.

Клінічна картина має свої особливості при утиску сечового міхура, яєчника, сальника та інших органів.

При обстеженні хворого виявляють різко хворобливе грижове випинання щільноеластичної консистенції, що не вправляється в черевну порожнину.

Слід зазначити, що у разі давно невправних гриж симптом раптово зниклої можливості вправлення грижі може виявитися затушованим. Ущемлена кишка може раптово переміститися з кільця, що ущемляє, у вільну черевну порожнину, будучи вже нежиттєздатною; при наполегливих спробах вправлення ущемленої грижі може мати місце змішання вглиб всього грижового випинання з здавленням вмісту, що триває, в нерозсіченому ущемлюючому кільці. Таке «хибне» вправлення вкрай небезпечне, омертвіння вмісту грижі при цьому прогресує, може виникнути тромбоз судин та перитоніт. Після виникненням перелічених ознак утиску розвивається картина ПК з характерними нею ознаками.

Слід мати на увазі, що іноді місцеві змінив області грижового випинання можуть бути незначними і не привернуть до себе уваги ні хворого, ні лікаря. Грубою помилкою лікаря буде, якщо він, спостерігаючи лише загальні симптоми, не огляне у хворого всі місця розташування зовнішніх гриж.

Симптом кашльового поштовху відсутня. При перкусії області грижового випинання виявляється притуплення, якщо грижовий мішок містить сальник, сечовий міхур, грижову воду. Якщо грижовому мішку знаходиться кишка, що містить газ, то перкуторний звук буває тимпанічним.

При еластичному утиску раптово виникає сильна і постійний більв області грижового випинання обумовлена ​​здавленням судин і нервів брижі ущемленої кишки.

Утиск проявляється ознаками ПК: переймоподібний біль, пов'язаний з посиленням перистальтики кишечника, затримка випорожнень і газів, блювання. При аускультації живота вислуховуються посилені кишкові шуми. При оглядовій рентгеноскопії живота виявляються розтягнуті петлі кишківника з горизонтальними рівнями рідини та газом над ними («чаші» Клойбера). Дещо пізніше з'являються ознаки перитоніту.

Виділяють три періоди клінічного перебігу ущемленої грижі. Перший період – больовий чи шоковий, другий період – уявного благополуччя, третій період – розлитого перитоніту. Для першого періоду характерний найгостріший біль, який нерідко викликає шок. У цьому періоді пульс стає слабким, частим, артеріальний тиск знижується, дихання часто і поверхневе. Цей період більш виражений при еластичному утиску.

У період уявного благополуччя інтенсивні болідещо стихають, що може ввести в оману лікаря та хворого про нібито покращення перебігу захворювання. Тим часом зменшення болю пояснюється не поліпшенням стану хворого, а омертвінням ущемленої петлі кишки.

За ненадання допомоги хворому стан його різко погіршується, розвивається розлитий перитоніт, тобто. настає третій період. Температура тіла у своїй підвищується, пульс частішає. З'являється здуття живота, блювання із фекальним запахом. В області грижового випинання розвивається набряк, з'являється гіперемія шкіри, виникає флегмона.

Діагностикау типових випадках не важка і здійснюється на підставі характерних ознак: гостро, раптово виник біль і невправність раніше вправної грижі. При дослідженні хворого в пахвинної областівиявляють (біля зовнішнього отвору пахового каналу) хворобливе, напружене, невправне грижове випинання. При утиску петлі кишки до зазначеним симптомамприєднуються і явища странгуляционной ПК.

Слід думати і про можливість утиску у внутрішньому отворі пахового каналу (пристінне утиск). У зв'язку з цим за відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися лише дослідженням зовнішнього пахвинного кільця. Введеним у паховий канал пальцем вдається промацати невелике хворобливе ущільненняна рівні внутрішнього отвору пахвинного каналу. У діагностиці ущемлених гриж нерідко припускаються помилок. Іноді за утиск приймають захворювання сечостатевої сфери (орхіт, епідидиміт), запальні процеси в пахових і стегнових лімфатичних вузлах або метастази пухлини в ці вузли, абсцеси в пахвинній області і т.п.

Ретроградне утиск(Див. малюнок 3). Ретроградному утиску частіше піддається ТК. Можливе ретроградне утиск товстої кишки, великого сальника та ін.

Ретроградне утиск виникає тоді, коли в грижовому мішку розташовані кілька кишкових петель, а проміжні, петлі, що їх зв'язують, знаходяться в черевній порожнині. У цьому ущемлена кишкова петля лежить над грижовому мішку, а порожнини очеревини, тобто. ущемленню піддаються переважно сполучні кишкові петлі, що у черевної порожнини. Некротичні зміни розвиваються переважно і раніше у цих кишкових петлях, розташованих вище защемленого кільця.

Кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, при цьому можуть бути ще життєздатними. При такому утиску ущемлена кишкова петля не видно без додаткової лапаротомії. Усунувши утиск, треба витягти кишкову петлю, переконатися, що ретроградного утиску немає, а за сумніву розсікти грижові ворота, тобто. зробити герніолапаротомію.

Діагнозвстановити до операції неможливо. Під час операції хірург, виявивши в грижовому мішку дві кишкові петлі, повинен після розтину ущільнюючого кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер змін, що виникли у всій ущемленій кишковій петлі.

Якщо ретроградне утиск під час операції залишиться нерозпізнаним, то у хворого розвинеться перитоніт, джерелом якого буде некротизована сполучна петля кишки.

Пристінне утиск(Див. малюнок 1). Такі утиски виникають у вузькому кільці, що ущемляє. При цьому обмежується лише частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі.

Пристінне утиск тонкої кишки частіше спостерігається при стегнових і пахвинних грижах, рідше - при пупкових. В результаті розладу крово- і лімфообігу в защемленому ділянці кишки наступають деструктивні зміни, некроз і перфорація кишки.

Діагностикапредставляє великі проблеми. Пристінне утиск кишки клінічно відрізняється від утиску кишки з її брижею. При пристіночному утиску не розвивається шок. Симптоми ПК можуть бути відсутніми, оскільки прохідність по кишечнику не порушена. Іноді спостерігається пронос. Відзначається постійний біль у місці грижового випинання. Тут можна промацати невелику болісну щільну освіту. Біль виражений не різко, тому що брижа ущемленої ділянки кишки не здавлюється.

Діагностичні труднощі виникають особливо тоді, коли утиск буває першим клінічним проявомвиникла грижа. У опасистих хворих (особливо жінок) не легко промацати невелику припухлістьпід пахвинною зв'язкою.

Якщо загальний стан хворого спочатку залишається задовільним, то потім прогресивно погіршується у зв'язку з розвитком перитоніту, флегмони тканин, що оточують грижовий мішок.

Розвиток запалення в оточуючих грижовий мішок тканинах у хворих із запушеною формою пристінного утиску може симулювати гострий паховий лімфаденітабо аденофлегмон.

Симулювати утиск стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великої підшкірної вени біля місця впадання її в стегнову вену. При тромбозі цього вузла у хворого виникає біль і виявляється болісне ущільнення під пахвинною зв'язкою, є варикозне розширення вен гомілки.

Раптова поява та утиск гриж.Подібний стан виникає тоді, коли на черевній стінці в типових для утворення гриж ділянках після народження залишається випинання очеревини (переважний грижовий мішок). Чаше таким грижовим мішком у пахвинній ділянці є незарощений вагінальний відросток очеревини.

Раптова поява грижі та її утиск може статися в результаті різкого підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній напрузі, сильному кашлі, напруженні та ін.

У хворих в анамнезі відсутні вказівки на раніше існуючі грижі, випинання, хворобливі відчуття у характерних місцях локалізації гриж. Основною ознакою раптово виникли ущемлених гриж є гострий біль у типових місцях виходження гриж. При обстеженні хворого з такими болями можна визначити найболючіші ділянки, що відповідають грижовим воротам. Грижове випинання має невеликі розміри, щільну консистенцію, хворобливе.

Диференціальний діагноз . Утиск грижі диференціюють від запалення лімфатичних вузлів, пухлини яєчника і насіннєвого канатика, завороту кишок, випадків «хибного» утиску, коли в грижовому мішку накопичується запальний ексудатпри перитоніті; метастазів пухлини. Диференціальний діагноз в останньому випадку особливо важливий, оскільки «діагностоване захворювання органів черевної порожнини може призвести до помилкової хірургічної тактики та смерті хворого. У сумнівних випадках під час операції черевну порожнину оглядають лапароскопом, введеним через грижовий мішок.

Флегмон грижового мішка.Розвивається при тяжкому утиску грижі. Спостерігається здебільшого у хворих похилого та старечого віку при пізньому зверненні до лікаря. Флегмона грижового мішка може мати серозний, гнильний або анаеробний характер.

Запалення захоплює стінки грижового мішка, а потім переходить на тканини черевної стінки. При цьому ускладненні відзначається біль у ділянці грижі, шкірні покриви над грижею набряклі, інфільтровані, гарячі на дотик, ціанотичні. Набряк та гіперемія поширюються на навколишні тканини, регіонарні лімфатичні вузли збільшуються. Загальний стан може страждати значно. Є ознаки гнійної інтоксикації: висока температуратіла, тахікардія, загальна слабість, втрата апетиту.

В області грижового випинання визначається гіперемія шкірних покривів, при пальпації - пухлина щільноеластичної консистенції, набряклість тканин, збільшені регіонарні лімфатичні вузли.

Каловий застій та калове утиск.Це ускладнення часто виникає у опасистих хворих похилого та старечого віку зі схильністю до запори. Каловий застій (копростаз) - ускладнення грижі, що виникає коли вміст грижового мішка буває ОК. Розвивається внаслідок розладу моторної функції, ослаблення перистальтики кишківника, пов'язаного зі зниженням тонусу кишкової стінки.

Калове утиск відбувається внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту в кишці, що знаходиться в грижовому мішку. В результаті цього відбувається здавлення петлі, що відводить цієї кишки (див. малюнок 2).

До калового утиску приєднується і еластичне утиск. Таким чином, виникає комбінована форма обмеження.

Копростазу сприяє невправність грижі, малорухливий спосіб життя, рясна їжа. Копростаз спостерігається у чоловіків при пахвинних грижах, у жінок при пупкових грижах. При цій формі обмеження при заповненні ОК каловими масамигрижове випинання майже безболісно, ​​слабо напружене, тістоподібної консистенції, симптом кашльового поштовху позитивний. У кишкових петлях визначаються щільні грудки калових мас.

Копростаз може виникнути внаслідок здавлення в грижових воротах лягли, що відводить, і перейти в калове утиск. У разі калового утиску наростають ознаки обтураційної ПК. Біль при цьому посилюється і набуває переймоподібного характеру, частішає блювота. Надалі внаслідок переповнення каловими масами кишки, що знаходиться в грижовому мішку, відбувається здавлення грижовими воротами всієї петлі кишки та її брижі.

На відміну від еластичного утиску при копростазі утиск виникає повільно і поступово наростає, грижове випинання мало болюче, тестуватої консистенції, трохи напружене, кашльовий поштовх визначається, закриття кишкового просвіту неповне, блювання спостерігається рідко; загальний стан хворого спочатку страждає незначно. У занедбаних випадках може приєднуватися біль у животі, загальне нездужання, інтоксикація, нудота, блювання, тобто. виникає клініка обтураційної ПК.

Хибне утиск грижі.При гострих захворюваннях одного з органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, прободна гастродуоденальна виразка, ПК) ексудат, що утворюється, потрапляючи в грижовий мішок неущемленої грижі, викликає в ній запальний процес. Грижове випинання збільшується в розмірах, стає болючим, напруженим і важко в правим.

Ці ознаки відповідають ознакам утиску грижі.

При помилкових утисках поставити правильний діагноз гострих захворювань органів черевної порожнини та виключити утиск грижі допомагає анамнез цих захворювань та ретельно проведене. об'єктивне обстеженняхворого. При цьому необхідно з'ясувати час виникнення болю в животі та в області грижі, початок болю та її характер, уточнити первинну локалізацію болів у животі (пізніше приєднання болю в ділянці вправної грижі характерно більше для гострих захворювань органів черевної порожнини, ніж для ущемленої грижі).

У хворого на виразкову хворобу (ЯБ) для проходження виразки характерне раптове виникнення гострого болюв епігастральній ділянці з розвитком перитоніту.

Для ОХ характерні раптове виникнення гострого болю у правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку, у праве надпліччя, найбільша болючість і напруга м'язів спостерігаються у правому підребер'ї, симптоми Ортнера, Мерфі позитивні.

Для гострого апендицитухарактерна поява болю в епігастральній ділянці або навколо пупка з наступним переміщенням болю в праву здухвинну ділянку, в цій ділянці визначаються найбільша болючість і напруга м'язів.

Послідовна поява спочатку ознак ПК, потім перитоніту і пізніше змін у ділянці грижі дозволяє трактувати біль у ділянці грижі, збільшення розмірів та напругу грижі як прояв помилкових утисків.

Якщо не поставлений діагноз помилкового утиску і операція розпочата як при грижі, то під час операції необхідно правильно оцінити характер грижового мішка. Навіть за найменшої підозри на гостре захворювання органів черевної порожнини слід зробити серединну лапаротомію з метою виявлення справжньої причини захворювання. Якщо обмежитися лише грижосіченням та вчасно не усунути причину перитоніту, то через діагностичну помилку прогноз буде несприятливим.

Профілактика та лікування зовнішніх гриж живота.Основним методом лікування неускладнених, а тим більше ускладнених гриж є оперативний. Своєчасно зроблена операція є єдиним надійним засобом профілактики утиску, отже, протипоказання до неї мають бути серйозно обґрунтовані. Тривале існування грижі призводить до руйнування навколишніх тканин (особливо задньої стінки грижового каналу) та розтягнення грижових воріт. У зв'язку з цим не слід довго відкладати оперативне лікування хворих на грижу. Найефективнішим заходом профілактики утиску та рецидиву грижі є рання планова операція.

Консервативне лікування(Бандаж) може бути рекомендовано лише тим хворим, у яких операція не може бути виконана навіть після тривалої передопераційної підготовки. В інших випадках застосування бандажу не припустимо, оскільки тривале застосування його веде до травмування та атрофії тканин, що оточують грижу, а також сприяє перетворенню грижі на невправну.

Для профілактики грижі необхідно по можливості усунути всі причини, які сприяють систематичному підвищенню внутрішньочеревного тиску. Зміцненню черевної стінки сприяють систематично проведені Спортивні вправи. Необхідно уникати ожиріння та різкого схуднення.

Оперативне лікування неускладнених гриж.Принцип операції при неускладнених грижах полягає у виділенні грижового мішка, розтині його, ревізії та вправленні органів, що містяться в грижовому мішку, в черевну порожнину. Шию грижового мішка прошивають і перев'язують. Дистальну частину мішка січуть. Виробляють пластику грижових воріт. у різний спосіб- Від простих вузлових швів до складних методів пластики. Для пластики великих грижових воріт застосовують смужки широкої фасції стегна, деепітелізовані смужки шкіри, алопластичні матеріали.

Лікування защемлених гриж.Єдиним методом лікування ущемлених гриж є невідкладна операція – ліквідація утиску. Основні етапи операції при ущемлених грижах такі ж, як і при планової операції. Відмінність полягає в наступному: на першому етапі пошарово розсікають тканини, оголюють грижовий мішок, розкривають його. Для попередження зісковзування ущемлених органів у черевну порожнину їх утримують марлевою серветкою. Потім розсікають ущемляюче кільце з урахуванням анатомічних взаємин. Життєздатні органи вправляють у черевну порожнину. Неприпустимим вважається розсічення кільця, що ущемляє, до розкриття грижового мішка.

Якщо розсікти кільце, що ущемляє, перш ніж розкриття грижового мішка, то ущемлений орган може вислизнути в черевну порожнину. Розсічення грижового мішка виробляють обережно, щоб не зашкодити роздуті петлікишечника, що щільно прилягають до стінки грижового мішка.

При стегнових грижах розріз виробляють медіально від шийки грижового мішка, щоб уникнути пошкодження стегнової вени, що знаходиться біля латеральної сторони мішка. При пупкових грижах кільце, що ущемляє, розсікають у поперечному напрямку в обидві сторони.

Найбільш відповідальним етапом операції після розтину грижового мішка є визначення життєздатності ущемлених органів. При розтині грижового мішка з його порожнини може вилитися серозна чи серозно-геморагічна рідина (грижова вода). Зазвичай вона прозора і не має запаху, у занедбаних випадках, при гангрені кишки, вона має характер іхорозного ексудату.

Після розтину ущемляючого кільця і ​​введення в брижу кишки розчину новокаїну з черевної порожнини обережно, без сильного підтягування виводять ті частини ущемлених органів, які знаходяться вище за кільця, що ущемляє. Якщо ні явних ознакнекрозу, ущемлену кишку зрошують теплим ізотонічним розчином натрію хлориду.

Основні критерії життєздатності тонкої кишки: відновлення нормального рожевого кольору кишки, відсутність странгуляционной борозни та субсерозних гематом, збереження пульсації дрібних судин брижі та перистальтичних скорочень кишки. Ознаками нежиттєздатності кишки та безумовними показаннями до її резекції є: темне забарвлення кишки, тьмяність серозної оболонки, в'ялість стінки кишки, відсутність пульсації судин брижі, відсутність перистальтики кишки та наявність симптому мокрого паперу.

Наявність глибоких змін у ході странгуляционной борозни також є показанням до резекції кишки. Зашивання таких борозен вважають ризикованим заходом. У разі пристінного утиску кишки, при найменшому сумніві в життєздатності ділянки, що була в утиску, рекомендують зробити резекцію кишки. Консервативні заходи, як, наприклад, занурення зміненої ділянки в просвіт кишки, проводити не слід, оскільки при зануренні маленької ділянки, якщо шви проведені близько до його країв, вони можуть легко розійтися, а при зануренні більшої ділянки кишки стає сумнівною її прохідність.

За потреби проводять резекцію нежиттєздатної кишки. Незалежно від протяжності зміненої ділянки слід проводити резекцію в межах, безумовно, здорових тканин. Видаляють не менше 30-40 см привід і 15-20 см відводить ділянки кишки. Анастомоз накладають бік у бік або кінець у кінець, залежно від діаметра проксимальної та дистальної ділянки кишки. Резекцію кишки, як правило, виконують із лапаротомного доступу.

При флегмоні грижового мішка операцію починають із лапаротомії. Відсікають некротизовану петлю кишки, накладають міжкишковий анастомоз, вшивають черевну порожнину, потім видаляють ущемлену кишку і грижовий мішок, дренують рану.

При утиску ковзаючих гриж рекомендують оцінити життєздатність тієї частини органу, яка не вкрита очеревиною. При цьому існує небезпека пошкодження ОК або сечового міхура. При виявленні некрозу СК виробляють серединну лапаротомію та резецирують праву половину ОК з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. При некрозі стінки сечового міхура роблять її резекцію з накладенням епіцистостоми.

Ущемлений сальник резецирують окремими ділянками без утворення великої загальної кукси. З масивної кукси сальника може зісковзнути лігатура, що призведе до небезпечної кровотечіу черевну порожнину. Після цього виділяють грижовий мішок і видаляють із зашиванням його кукси будь-яким способом. Вулиць похилого та старечого віку не рекомендується виділяти та видаляти грижовий мішок будь-що-будь. Достатньо виділити його тільки в області шийки і трохи вище за неї, розсікти поперечно по всьому його колу, перев'язати у шийки, а дистальну частину мішка залишити на місці, вивернувши навиворіт.

Наступним важливим етапомоперації є вибір методу пластики грижових воріт. При цьому перевагу віддають найбільш простим методампластики. При невеликих пахових косих грижах у молодих осіб застосовують спосіб Жирара-Спасокукоцького-Кімбаровського. При прямих і складних пахвинних грижах застосовують способи Бассіні та Постемпського.

При ущемленій грижі, ускладненій флегмоною грижового мішка, операцію починають із серединної лапаротомії, що спрямовано зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії роблять резекцію кишки в межах життєздатних тканин. Кінці резецированного ділянки вшивають, наклавши між петлями, що приводить і відводить, анастомоз кінець в кінець або бік в бік. При цьому ізолюють порожнину очеревини від порожнини грижового мішка. Для цього навколо гирла грижового мішка розсікають парієтальну очеревину та відпрепаровують її в сторони на 1,5-2 см.

Після прошивання петель, що приводить і відводить, резецированной кишки поблизу грижових воріт, між швами або лігатурами, перетинають петлі резецированной кишки і видаляють разом з частиною їх брижі. Потім зшивають вісцеральну очеревинунад сліпими кінцями ущемленої кишки, що знаходиться в грижовому мішку, і краю відпрепарованої парієтальної очеревини, тим самим ізолювавши порожнину очеревини від порожнини грижового мішка. Рану черевної стінки вшивають пошарово наглухо.

Після цього виробляють хірургічну обробку гнійного вогнища, тобто. грижовий флегмони. При цьому розріз роблять з урахуванням анатомо-топографічної характеристики локалізації грижової флегмони.

Після розкриття і видалення гнійного ексудату з грижового мішка обережно надсікають грижові ворота настільки, щоб витягти ущемлену кишку і її сліпі кінці відрізків, що приводить і відводить. Після видалення ущемленої кишки, відділення гирла і шийки грижового мішка від грижових воріт його видаляють разом із зміненими тканинами. На краї грижових воріт накладають кілька швів (пластику не виробляють) з метою запобігання евентрації в післяопераційному періоді. Для завершення хірургічної обробкигнійного вогнища рану дренують перфорованим дренажем, кінці якого виводять із рани через здорові тканини.

Через дренажну трубку здійснюють тривале постійне промивання рапи. антибактеріальними препаратами, Забезпечивши при цьому достатній відтік відокремлюваного з рани. Тільки такий підхід до лікування гнійного вогнища при грижової флегмони дає можливість знизити летальність і зробити раннє закриття рани за допомогою первинних відстрочених або ранніх вторинних швів. У післяопераційному періоді проводять антибіотикотерапію з урахуванням характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.

Вихід оперативного втручання при ущемлених грижах в основному залежить від термінів утиску та змін, що відбулися в ущемлених внутрішніх органах. Чим менше часу пройшло з моменту утиску до операції, тим кращий результатоперативного втручання, і навпаки. Летальність при ущемлених, але своєчасно (2-3 години від утиску) оперованих грижах не перевищує 2,5%, а після операцій, під час яких проводили резекцію кишки, становить 16%. Особливо серйозний результат при флегмоні грижового мішка та лапаротомії. Летальність у своїй становить 24% (М.І. Кузін, 1987).

Консервативне лікування, тобто. Насильницьке ручне вправлення грижі, заборонене, воно небезпечне і дуже шкідливе. Слід пам'ятати, що при насильницькому вправленні ущемленої грижі можуть статися пошкодження грижового мішка та вмісту грижі аж до розриву кишки та її брижі. Грижовий мішок при цьому може зміститися в передочеревинний простір разом із вмістом, ущемленим в області шийки грижового мішка; може наступити відрив парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка і занурення ущемленої, нежиттєздатної петлі кишки разом з кільцем, що ущемляє, в черевну порожнину або в передочеревинний простір (рисунок 4).

Після насильницького вправлення спостерігаються й інші важкі ускладнення: крововилив у м'які тканини, у стінку кишки та її брижу, тромбоз судин брижі, відрив брижі від кишки, так зване уявне, або хибне, вправлення.

Дуже важливо своєчасно розпізнати уявне вправлення грижі. Анамнестичні дані: біль у животі, різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи (ознака насильницького вправлення грижі) - дозволяють думати про уявне вправлення грижі і зробити невідкладну операцію.

Малюнок 4. Уявне вправлення ущемленої грижі живота (схема):
а - відрив парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка, занурення ущемленої петлі кишки разом з кільцем, що ущемляє, в черевну порожнину: б - зміщення грижового мішка разом з ущемленим вмістом в передчеревний простір

Консервативне лікування, тобто. насильницьке вправлення грижі без операції, вважається допустимим лише в виняткових випадкахколи існують абсолютні протипоказання до операції ( гострий інфарктміокарда, тяжке порушення мозкового кровообігу, гостра дихальна недостатністьі т.п.) і якщо з моменту обмеження минуло мінімальну кількість часу. Серед допустимих для таких випадків заходів можна вказати на надання хворому в ліжку положення з піднятим тазом, підшкірне введення промедолу, пантопону, атропіну, місцеве застосуванняхолоду на область грижового випинання, а також новокаїнову інфільтрацію тканин в ділянці ущемляючого кільця.

Відсутність ефекту від перерахованих заходів у межах 1 год служить показанням до оперативного втручання та у цих хворих, але його обсяг має бути мінімальним, відповідним станом хворого. Ручне вправлення протипоказане при тривалих термінах обмеження (понад 12 год), підозрі на гангрену кишки, пристіночному утиску, при флегмоні грижового мішка. Якщо у хворого сталося мимовільне вправлення защемленої грижі, він має бути відразу госпіталізований до хірургічного відділення.

При мимовільному вправленні ущемленої грижі уражена кишка може бути джерелом інфікування черевної порожнини, кровотечі та тл. При підозрі на перитоніт або внутрішню кровотечу необхідно здійснити невідкладну операцію. За рештою хворих із мимовільно вправленою грижею встановлюють тривале неослабне спостереження з метою раннього виявлення ознак перитоніту та внутрішньої кровотечі.

Ущемлена грижа вважається гострим хірургічним станом лікування якого має здійснюватися негайно. Успіх операції багато залежить від виду защемлення та своєчасного звернення пацієнта до клініки.

Фото 1. При утиску грижі потрібно терміново викликати невідкладну допомогу. Джерело: Flickr (eceveryshop).

Що таке ущемлена грижа

Ущемлена грижа – здавлювання вмісту мішечка в грижових воротах. При цьому порушується метаболізм у тих структурах та органах, які становлять новоутворення. При напрузі м'язів черевної стінки відбувається розширення грижових воріт, які випадають внутрішні органи. Органи залишаються у стисненому положенні при зворотному скороченні м'язів.

Ущемлятися можуть будь-які види гриж, але найбільш серйознимдля здоров'я вважається стиск внутрішніх органів у черевній порожнині.

Зверніть увагу! Головна небезпека полягає в тому, що у хворого може розвинутись запалення кишечника або його непрохідність.

Класифікація обмеження

Вирізняють кілька різновидів патології залежно від причин виникнення та характеру патології.

Еластичне затискання

Виникає через фізичне перенапруги, у якому частина внутрішніх органів виходить через черевну порожнину. Стан стає причиною ішемії та сильних м'язових спазмів.Відмирання тканин відбувається протягом 1,5-2 годин.

Калове

Розвивається через переповнення кишкових петель фекаліями. Відмінна риса проблеми в тому, що відмирання здавлених клітин відбувається повільнішеніж при еластичному утиску.

Некроз розвивається лише через 2 доби після защемлення. Основна причина калового стискання – порушення перистальтики органів травлення.

Пристінне утиск

Петля кишечника стискається частково.

Змішане утиск

Вважається запущеною стадією калового утиску, коли здавлений елемент збільшується в розмірах і призводить до розтягування грижових воріт. Вони в свою чергу чинять тиск на петлю кишечника, що відводить і приводить.

Грижа Літтре

Характеризується швидким відмиранням здавлених тканин. Найчастіше спостерігається при стисканні стегнових або пахвинних новоутворень. Цей вид утиску зустрічається лише за невеликих гриж, що мають вузькі ворота. Її можна віднести до пристінкового утиску, хоча єдиною відмінністю є більш швидкий перебіг, що призводить до некрозу, оскільки грижове випинання набагато гірше постачається кров'ю.

Ретроградне утиск

У грижові ворота потрапляють кілька кишкових петель, але утиску піддається лише одна з них.

Причиною патології може бути переповнення кишечника калом або надмірні фізичні навантаження.

Фото 2. За наявності грижі тяжкі фізичні навантаження протипоказані. Джерело: Flickr (clement127).

Причини та механізм освіти

Механізм розвитку патологічного стану однаковий всім видів гриж. Випинання складається з кількох основних частин:

• ворота - отвір, що утворюються в ослаблених зв'язках та м'язах;
• мішечок - порожнина грижі, куди потрапляють м'які тканини та внутрішні органи;
• грижовий вміст - частина органів, що проникли через ворота освіти.

Зверніть увагу! Найчастіше в порожнину грижі потрапляє пряма кишка, сальник чи сечовий міхур. Після защемлення внутрішні органи що неспроможні самостійно прийняти анатомічно правильне становище.

Головна причина освіти – підвищений внутрішньочеревний тиск , що провокують кілька факторів:

• сильне напруження при дефекації;
• тривалий кашель;
• патології сечовипускання;
• різке зниження маси тіла;
• тяжка родова діяльність;
• носіння занадто тісного одягу та поясів;
• гастроентерологічні проблеми.

Симптоми та ознаки

Утиск грижі не залишається непоміченим, оскільки стан супроводжується яскравою клінічною картиною. До характерних ознак стану відносять:

1. Різкі болі, що виникають після напруги преса. Ознака розвивається на тлі різкого зниження артеріального тиску. Неприємні відчуттявиникають при спробі людини торкнутися піднесення.
2. Затиснуте освіта не вправляється на місценезважаючи на вдалі попередні спроби вправлення гриж.
3. Натягування та почервоніння шкіринад піднесенням.

Диференціювати аналізований вид патології, від подібних за симптоматикою захворювань, може лише лікар. Якщо стан виник у дитини, то хворий стає неспокійним, втрачає апетит та сон. Від тривалого плачу можливе незначне підвищення температури.

Усі перелічені ознаки мають стати причиною негайного звернення до гастроентеролога, оскільки подальше одужання залежить від тривалості кисневого голодуванняздавлених тканин.

Діагностика патології

Діагностика патології включає в себе зовнішній оглядхворобливої ​​зони. Лікар оцінює розмір та поширення випинання, а також визначає ступінь його хворобливості при пальпації.

Зверніть увагу! При зміні положення тіла ущемлений грижовий мішечок не змінює розмірів і не зникає, що характерно для інших видів піднесень.

Лікар також перевіряє наявність передавального кашльового поштовху, який для затиснутої освіти не характерний.

Для точної постановки діагнозу потрібно рентгенографіяорганів черевної порожнини. Інструментальне дослідження дозволяє виявити кишкову непрохідність. Для диференціації ущемленої грижі від інших видів освіти призначається УЗД внутрішніх органів.

Лікування ущемленої грижі

Боротьбу із проблемою проводять тільки. До приїзду швидкої хворий приймає лежаче становище, підклавши під голову невелику подушку. Забороняється вставати, рухатися, прогрівати болісну ділянку або приймати знеболювальні засоби. Це призводить до ускладнення патології та спотворення її клінічної картини.

Цілі та види хірургічного втручання

Ціль операції – усунути тиск грижового мішечкана навколишні тканини та звільнити внутрішні органи з грижових воріт. Ці дії дозволяють зберегти здоров'я та життя пацієнта. За своєчасного втручання можливе повне відновлення, без ускладнень.

Після проведення наркозу хірург видаляє випинання двома способами:

• стандартним,
• лапароскопічний.

Стандартне хірургічне втручання

Над піднесенням розрізають шкіру, а потім січуть сам мішечок. Після цього стиснутий внутрішній органфіксується у початкове положення. Якщо тканини не пошкоджені, лікар вправляє їх назад. Пошкоджені та омертвілі ділянки видаляються разом із грижею. Для пластики грижових воріт лікар використовує або власні тканинилюдини.

Лапароскопія

Втручання менш травматичні, ніж стандартна операція. За рахунок цього скорочується термін реабілітації. Лапароскопія може застосовуватися не завжди. Показання до операції: незначні розміри випинання, відсутність у пацієнта хронічних захворювань та симптомів інтоксикації. З моменту затискання м'яких тканин до проведення лапароскопії має пройти щонайменше 3 години. Лапароскопію не виконують під час вагітності, людям з ожирінням та кишковою непрохідністю.

Малоінвазивна операціямає переваги перед стандартним втручанням:

• у хворого відсутні рубці на шкірі;
• мінімізується ризик розвитку ускладнень;
• відсутні травми оточуючих тканин.

Це важливо! Лапароскопія проводиться поетапно: в області підвищення виконуються проколи, через які потім вводяться мініатюрні хірургічні інструменти. Процес проводиться під наглядом відеокамери, якою забезпечені інструменти.

Правила підготовки

Операція практично не має протипоказань, крім нещодавно перенесених серцевих нападів та інфаркту. Підготовка до втручання виконується швидко, оскільки ущемлена грижа може ускладнитися некрозом.

Можливі ускладнення

При невчасному видаленні калового утиску у хворого розвиваються симптоми інтоксикації: припиняється відходження газів виникають труднощі при дефекації Поступово блювання набуває запаху фекалій.

Несвоєчасна допомога загрожує летальним кінцем.

Фото 3. Швидкість надання допомоги відіграє ключову роль у лікуванні защемленої грижі.