Профілактика захворювань (Diseases Prevention) - система заходів медичного та немедичного характеру, спрямована на попередження, зниження ризику розвитку відхилень у стані здоров'я та захворювань, запобігання чи уповільнення їх прогресування, зменшення їх несприятливих наслідків.
Надання первинної медико-санітарної, спеціалізованої медичної допомоги в рамках гарантованого обсягу медичної допомоги населенню, що включає профілактичні, діагностичні та лікувальні послуги.
- 1. Удосконалення роботи установи щодо надання первинної медико-санітарної допомоги населенню, покращення матеріально-технічної бази.
- 2. Підвищення якості медичної допомоги, підвищення кваліфікаційного рівня лікарів, медсестер.
- 3. Підвищення індексу здоров'я дітей, жінок фертильного віку, якісне проведення виконання плану профілактичних медоглядів.
- 4. Проведення роботи зі стабілізації та зниження соціально-значущих захворювань.
диспансеризація здоров'я доросле населення
- 5. Зниження передчасної смертності дорослого населення, дитячої смертності; запобігання дитячій, материнській смертності.
- 6. Зниження рівня первинного виходу інвалідність.
- 7. Пропаганда здорового способу життя як виконання однієї із стратегічних.
Медична профілактика – система профілактичних заходів, що реалізується через систему охорони здоров'я.
Медична профілактика щодо населення визначається як:
індивідуальна – профілактичні заходи, що проводяться з окремими індивідуумами;
групова – профілактичні заходи, що проводяться з групами осіб; мають подібні симптоми та фактори ризику (цільові групи);
популяційна (масова) - профілактичні заходи, що охоплюють великі групи населення (популяцію) чи все населення загалом. Популяційний рівень профілактики, зазвичай, не обмежується медичними заходами - це місцеві програми профілактики чи масові кампанії, створені задля зміцнення здоров'я та профілактику захворювань.
Профілактика первинна (Primaryprevention) - комплекс медичних та немедичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку відхилень у стані здоров'я та захворювань, загальних для всього населення, окремих регіональних, соціальних, вікових, професійних та інших груп та індивідуумів.
Первинна профілактика включає:
- 1. Заходи щодо зниження впливу шкідливих факторів на організм людини (покращення якості атмосферного повітря, питної води, структури та якості харчування, умов праці, побуту та відпочинку, рівня психосоціального стресу та інших, що впливають на якість життя), проведення екологічного та санітарно-гігієнічного контролю .
- 2. Заходи щодо формування здорового способу життя, у тому числі:
a) створення інформаційно-пропагандистської системи підвищення рівня знань усіх категорій населення про негативний вплив факторів ризику на здоров'я, можливості його зниження;
b) навчання здоров'ю – гігієнічне виховання;
c) заходи щодо зниження поширеності куріння та споживання тютюнових виробів, зниження споживання алкоголю, профілактика споживання наркотиків та наркотичних засобів;
d) спонукання населення до фізично активного способу життя, занять фізичною культурою, туризмом та спортом, підвищення доступності цих видів оздоровлення.
3. Заходи щодо запобігання розвитку соматичних та психічних захворювань та травм, у тому числі професійно обумовлених, нещасних випадків, інвалідизації та смертності від неприродних причин, дорожньо-транспортного травматизму та ін.
Виявлення в ході проведення профілактичних медичних оглядів шкідливих для здоров'я факторів, у тому числі й поведінкового характеру, для вжиття заходів щодо їх усунення з метою зниження рівня дії факторів ризику. Стаття 46. Медичні огляди, диспансеризація передбачає: .
- 1) Медичний огляд являє собою комплекс медичних втручань, спрямованих на виявлення патологічних станів, захворювань та факторів ризику їх розвитку.
- 2) Видами медичних оглядів є:
- 1. Профілактичний медичний огляд, що проводиться з метою раннього (своєчасного) виявлення патологічних станів, захворювань та факторів ризику їх розвитку, немедичного споживання наркотичних засобів та психотропних речовин, а також з метою формування груп стану здоров'я та вироблення рекомендацій для пацієнтів;
- 2. Попередній медичний огляд, який проводиться при вступі на роботу або навчання, з метою визначення відповідності стану здоров'я працівника, що доручається йому, відповідності учня вимогам до навчання;
- 3. Періодичний медичний огляд, що проводиться із встановленою періодичністю, з метою динамічного спостереження за станом здоров'я працівників, учнів, своєчасного виявлення початкових форм професійних захворювань, ранніх ознак впливу шкідливих та (або) небезпечних виробничих факторів робочого середовища, трудового, навчального процесу на стан здоров'я працівників, учнів, з метою формування груп ризику розвитку професійних захворювань, виявлення медичних протипоказань для здійснення окремих видів робіт, продовження навчання;
- 4. Передзмінні, передрейсові медичні огляди, що проводяться перед початком робочого дня (зміни, рейсу) з метою виявлення ознак впливу шкідливих (або) небезпечних виробничих факторів, станів та захворювань, що перешкоджають виконанню трудових обов'язків, у тому числі алкогольного, наркотичного чи іншого токсичного сп'яніння та залишкових явищ такого сп'яніння;
- 5. Післязмінні, післярейсові медичні огляди, що проводяться після закінчення робочого дня (зміни, рейсу) з метою виявлення ознак впливу шкідливих та (або) небезпечних виробничих факторів робочого середовища та трудового процесу на стан здоров'я працівників, гострого професійного захворювання або отруєння, ознак алкогольного, наркотичного чи іншого токсичного сп'яніння.
- 3) У випадках, передбачених законодавством Російської Федерації, щодо окремих категорій громадян можуть проводитися поглиблені медичні огляди, що являють собою періодичні медичні огляди з розширеним переліком лікарів-фахівців, що беруть участь у них, і методів обстеження.
- 4) Проведення імунопрофілактики різних груп населення.
- 5) Оздоровлення осіб та груп населення, які перебувають під впливом несприятливих для здоров'я факторів із застосуванням заходів медичного та немедичного характеру
- 6) Диспансеризація населення з метою виявлення ризиків розвитку хронічних соматичних захворювань та оздоровлення осіб та контингентів населення, які перебувають під впливом несприятливих факторів із застосуванням заходів медичного та немедичного характеру.
Стаття 46. Медичні огляди, диспансеризація.
7) Проведення диспансеризації населення для виявлення ризиків розвитку хронічних соматичних захворювань та оздоровлення осіб та контингентів населення, які перебувають під впливом несприятливих для здоров'я факторів із застосуванням заходів медичного та немедичного характеру.
Профілактика вторинна (sesondaryprevention) - комплекс медичних, соціальних, санітарно-гігієнічних, психологічних та інших заходів, спрямованих на раннє виявлення та попередження загострень, ускладнень та хронізації захворювань, обмежень життєдіяльності, що викликають дезадаптацію хворих у суспільстві, зниження працездатності, у тому числі передчасної смертності.
Вторинна профілактика включає:
- 1. Цільове санітарно-гігієнічне виховання, у тому числі індивідуальне та групове консультування, навчання пацієнтів та членів їх сімей знанням та навичкам, пов'язаним із конкретним захворюванням або групою захворювань.
- 2. Проведення диспансерних медичних оглядів з метою оцінки динаміки стану здоров'я, розвитку захворювань для визначення та проведення відповідних оздоровчих та лікувальних заходів.
- 3. Проведення курсів профілактичного лікування та цільового оздоровлення, у тому числі лікувального харчування, лікувальної фізкультури, медичного масажу та інших лікувально-профілактичних методик оздоровлення, санаторно-курортного лікування.
- 4. Проведення медико-психологічної адаптації до зміни ситуації у стані здоров'я, формування правильного сприйняття і ставлення до можливостей і потреб організму, що змінилися.
- 5. Проведення заходів державного, економічного, медико-соціального характеру, спрямованих на зниження рівня впливу факторів ризику, що модифікуються, збереження залишкової працездатності та можливості до адаптації в соціальному середовищі, створення умов для оптимального забезпечення життєдіяльності хворих та інвалідів (наприклад: виробництво лікувального харчування, реалізація архітектурно-планувальних рішень та створення відповідних умов для осіб з обмеженими можливостями тощо).
Профілактика третинна - реабілітація (син. відновлення здоров'я) (Rehabilitation) - комплекс медичних, психологічних, педагогічних, соціальних заходів, спрямованих на усунення або компенсацію обмежень життєдіяльності, втрачених функцій з метою можливо повнішого відновлення соціального та професійного статусу, попередження рецидивів та хронізації захворювання .
Третинна профілактика відноситься до дій, спрямованих на запобігання погіршенню перебігу або розвитку ускладнень. . Третинна профілактика включає:
- 1. Навчання пацієнтів та членів їх сімей знанням та навичкам, пов'язаним з конкретним захворюванням або групою захворювань.
- 2. Проведення диспансеризації хворих на хронічні захворювання та інвалідів, включаючи диспансерні медичні огляди з метою оцінки динаміки стану здоров'я та перебігу захворювань, здійснення перманентного спостереження за ними та проведення адекватних лікувальних та реабілітаційних заходів.
- 3. Проведення медико-психологічної адаптації до зміни ситуації у стані здоров'я, формування правильного сприйняття і ставлення до можливостей і потреб організму, що змінилися.
- 4. Проведення заходів державного, економічного, медико-соціального характеру, спрямованих на зниження рівня впливу факторів ризику, що модифікуються; збереження залишкової працездатності та можливості до адаптації у соціальному середовищі; створення умов для оптимального забезпечення життєдіяльності хворих та інвалідів (наприклад, виробництво лікувального харчування, реалізація архітектурно-планувальних рішень, створення відповідних умов для осіб з обмеженими можливостями тощо).
Профілактична діяльність може бути реалізована з використанням трьох стратегій – популяційної стратегії, стратегії високого ризику та індивідуальних стратегій профілактики.
1. Популяційна стратегія - виявлення несприятливих факторів способу життя та навколишнього середовища, які збільшують ризик розвитку захворювань серед всього населення країни чи регіону та проведення заходів щодо зниження їх впливу.
Популяційна стратегія полягає у зміні способу життя та факторів навколишнього середовища, пов'язаних із захворюваннями, а також їх соціальних та економічних детермінант. Основними напрямами діяльності є моніторинг ХНІЗ та їх факторів ризику, політика, законодавство та регулювання, міжсекторальне співробітництво та партнерство, освіта населення, залучення засобів масової інформації, формування ЗОЖ. Реалізація цієї стратегії є, передусім завданням уряду та законодавчих органів федерального, регіонального та муніципального рівнів. Роль медиків зводиться в основному до ініціювання даних дій та аналізу процесів, що відбуваються.
Формування здорового способу життя, що передбачає добре організовану пропаганду медичних та гігієнічних знань у комплексі з деякими організаційними заходами є високоефективним заходом, що дозволяє знизити рівень захворюваності та пов'язаних з нею працьовтрат, сприяє підвищенню стійкості організму до різних несприятливих впливів.
Одним із провідних напрямків формування здорового способу життя є боротьба з курінням. Курці частіше і довше хворіють, серед них значно вищий рівень тимчасової та стійкої непрацездатності, вони інтенсивніше користуються стаціонарним та амбулаторним лікуванням. Необхідно приділяти велику увагу і таким проблемам, як вживання алкоголю, наркотиків. Тому важливими компонентами формування здорового способу життя є заходи щодо формування психічного та сексуального здоров'я. Актуальною проблемою в нашому суспільстві є і проблема хронічної втоми, люди повинні проходити регулярне медичне обстеження та лікування хронічної втоми.
Неодмінною умовою здорового життя є правильне раціональне харчування. Повинні дотримуватися основних принципів раціонального харчування:
енергетична рівновага харчового раціону (відповідність енерговитрат енергоспоживання);
збалансованість харчового раціону за основними компонентами (білки, жири, вуглеводи, мікроелементи, вітаміни);
режим та умови прийому їжі.
А також доцільно реалізовувати програми санітарної освіти з питань покращення структури та якості харчування, правильної харчової поведінки та регулювання ваги.
Збереження та зміцнення здоров'я населення шляхом сприяння здоровому способу життя є найбільш пріоритетним напрямом при розробці національних стратегій профілактики та вимагають розробки та реалізації насамперед організаційних, інформаційних, освітніх технологій, у тому числі на рівні наймасовішої – первинної медичної допомоги населенню.
Успіх популяційної стратегії, спрямованої на зниження куріння, надмірного вживання алкоголю та дорожньо-транспортних пригод, може бути досягнутий при вдосконаленні та суворому дотриманні відповідних законодавчих та нормативно-правових актів.
2. Стратегія високого ризику - виявлення та зниження рівнів факторів ризику у різних груп населення людей з високими ризиками розвитку захворювання (що працюють у різних важких та несприятливих умовах праці, що перебувають в екстремальних умовах тощо)
Стратегія високого ризику полягає у виявленні первинними службами охорони здоров'я осіб з високим ризиком захворювань, оцінці ступеня ризику та корекції цього ризику шляхом рекомендацій щодо оздоровлення способу життя або застосування медикаментозних та немедикаментозних засобів.
3. Індивідуальна стратегія - виявлення конкретних, найчастіше комплексних та поєднаних ризиків розвитку та прогресування захворювань для кожного пацієнта та проведення, індивідуальних заходів профілактики та оздоровлення.
Індивідуальна стратегія застосовується на рівні лікувально-профілактичних та оздоровчих закладів та спрямована на попередження захворювань у кожному конкретному випадку з урахуванням індивідуальних ризиків.
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ Росії з медичної профілактики, директор Державного науково-дослідного центру профілактичної медицини Сергій Бойцов розповів АіФ.ru про те, наскільки важлива диспансеризація, яку часто критикують, і про те, чому не скрізь вона проводиться сумлінно.
— Сергію Анатолійовичу, всі знають, що таке профілактика, але наскільки вона ефективно працює?
- Профілактика - це ефективний спосіб попередження розвитку хвороби або її загострення.
Профілактичні заходи на рівні первинної ланки вже давно довели свою ефективність. Завдяки активним профілактичним заходам, що проводяться на лікарській ділянці, протягом 10 років можна досягти значного зниження захворюваності та смертності від ішемічної хвороби серця. Це підтверджується досвідом наших лікарів: у 80-ті роки. у поліклініках Черемушкинського району Москви було організовано диспансерне спостереження хворих із серцево-судинними захворюваннями, внаслідок чого смертність на цих ділянках знизилася майже в 1,5 раза, порівняно із загальною практикою. Навіть після закінчення дослідження ефект зберігався протягом 10 років.
— То були якісь унікальні методики? У чому вони полягали?
— Загалом у реалізації профілактичних заходів виділяються три стратегії: популяційна, стратегія високого ризику та стратегія вторинної профілактики.
Популяційна стратегія передбачає формування здорового життя за рахунок інформування населення про чинники ризику. Реалізація цієї стратегії виходить за межі діяльності системи охорони здоров'я – тут важливу роль відіграють ЗМІ, освіта, культура.
Важливо створити комфортні умови для людей, які вирішили змінити спосіб життя: наприклад, людина, яка кинула палити, повинна мати можливість потрапити до бездимного середовища. Для цього МОЗ Росії ініційовано розробку регіональних та муніципальних програм, спрямованих на вдосконалення системи профілактики неінфекційних захворювань та формування здорового способу життя для населення суб'єктів РФ, включаючи будівництво спортивних споруд, доступність корисних продуктів.
- Що таке стратегія високого ризику? У чому вона полягає?
— Вона полягає у своєчасному виявленні людей із підвищеним рівнем факторів ризику розвитку неінфекційних захворювань: хвороб системи кровообігу, цукрового діабету, онкології, бронхолегеневих хвороб. Ця стратегія реалізується з допомогою системи охорони здоров'я. Найбільш дієвий інструмент – диспансеризація у первинній ланці.
До речі, сучасний спосіб диспансеризації суттєво відрізняється від того, що практикувався в нашій країні раніше. Тоді лікарі намагалися знайти всі хвороби без цільових установок, ми ж шукаємо насамперед ті захворювання, від яких люди найчастіше вмирають. Наприклад, перелічені мною хвороби є причиною смерті 75% населення. Нині в основі лежить диспансеризації метод скринінгу: за рекомендацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, скринінгові програми містять тести на раннє виявлення факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань, які є основними причинами смерті населення.
Третя стратегія – вторинна профілактика. Вона реалізується в амбулаторній та стаціонарній ланці. Наприклад, кожен дільничний терапевт повинен брати до уваги кожного гіпертоніка за підсумками проведеної диспансеризації.
— Маю, а чи бере насправді? Звідки з'являється така інформація про приписки в регіонах?
— Так, зараз низка ЗМІ критикує диспансеризацію, і справді, в окремих випадках вона проводиться недостатньо сумлінно. Це призводить до розкиду показників – статистика смертності та статистика виявлення злоякісних новоутворень часом різняться у рази. Навіть у рамках одного району можна побачити різний рівень якості проведення диспансеризації. Проте більшість лікарів підтримують ідею профілактичних оглядів — це справді ефективний спосіб запобігання захворюванням.
— Як можна змінити цю ситуацію?
— Важливо відстежувати якість надання медичної допомоги у первинній ланці. Наприклад, для оцінки ситуації МОЗ вперше в історії запустило проект з публічного рейтингу поліклінік Росії, де можна оцінити кожну медустанову за цілою низкою об'єктивних показників.
На місцях необхідно, щоб лікарі краще володіли порядком проведення диспансеризації. Крім того, необхідно зміцнювати спеціальні структури – відділення та кабінети медичної профілактики. Для їх роботи достатньо підключити двох лікарів або фельдшера та лікаря. Ці організації повинні взяти на себе відповідальність за оформлення всієї документації. До обов'язків дільничного терапевта має входити лише підбиття підсумку першого етапу — це постановка діагнозу та визначення групи здоров'я. Для цього вистачає 10-12 хвилин. Такі відділення та кабінети вже працюють у регіонах, допомагаючи у тому числі отримати допомогу з позбавлення таких залежностей, як тютюнопаління, отримати консультації щодо здорового харчування.
— Як мотивувати населення своєчасною вакцинацією?
— Тут має вестись популяційна робота із залученням ЗМІ та соціальної реклами. Зараз вакцинація активно розвивається – сучасна медицина розробляє щеплення навіть для лікування таких захворювань, як атеросклероз чи артеріальна гіпертонія.
Основними провідниками ідеї вакцинації, безумовно, мають бути лікарі первинної ланки. Важливо розуміти, що щеплення це не просто спосіб уникнути хвороби. Наприклад, вакцина від грипу знижує ризик серцево-судинних хвороб. Щеплення від пневмококової інфекції суттєво знижує смертність людей похилого віку.
— Все, що ви перерахували, можуть робити та роблять лікарі. А що може зробити сама людина з метою профілактики?
— Загальновідомо, що основні причини розвитку захворювань — куріння, зловживання алкоголем, нераціональне харчування, низька фізична активність, а як наслідок — надмірна маса тіла чи ожиріння, а далі артеріальна гіпертонія та атеросклероз із подальшим розвитком інфаркту міокарда чи інсульту. Тому відмова від куріння, контроль артеріального тиску, раціональне харчування, достатній рівень фізичної активності, обмеження вживання алкоголю, нормалізація маси тіла – найважливіші умови підтримки здоров'я.
— Чи є захворювання, для яких профілактика є марною?
- На жаль, є. Ці хвороби генетично визначені, і поки що не виявлено факторів ризику, що впливають на їх розвиток. Як приклад наведу дифузні хвороби сполучної тканини.
— Онкологічні захворювання теж одна з найгостріших тем у сучасній медицині. Чи є спосіб захиститися від раку? Які методи профілактики є ефективними? І в якому віці варто замислитись над цим питанням?
– Найефективніший спосіб захисту – це профілактика виникнення хвороби та її діагностика на ранніх етапах. Зараз рання активна виявлення на 1-2 стадії раку в рамках диспансеризації може досягати 70% від усіх випадків, тоді як у звичайній практиці це трохи більше 50%. Тільки за раків репродуктивної сфери у жінок це дозволило зберегти 15 тис. життів. Обстеження важливо проходити регулярно, для жінок обов'язкова мамографія та цитологічні дослідження мазка шийки матки, для чоловіків – своєчасна діагностика стану передміхурової залози, для всіх – аналіз калу на приховану кров.
— Яких помилок найчастіше припускаються люди, намагаючись захиститися від хвороб?
— Помилки здебільшого спостерігаються у способах зниження маси тіла та загартовування.
Я — противник масового «моржування», бо вважаю, що купання в крижаній воді частіше призводить до ускладнень, ніж оздоровлення. Нарощування загартовування має бути поступовим, ці процедури можуть полягати у прийомі холодного душу.
Щодо дієт, то тут важливо не спровокувати анорексію. Метод контролю маси тіла має стати нормою життя. Хоч би які способи схуднення вигадували, все зводиться до скорочення кількості калорій і, відповідно, кількості їжі. У раціоні має бути чіткого поділу — не можна вживати лише білки чи лише вуглеводи. Будь-які монодієти є вкрай незбалансованими та призводять до порушень здоров'я.
— Як ви можете прокоментувати захоплення населення БАДами?
- Біологічно активні добавки збагачують харчовий раціон, забезпечуючи організм необхідними мікроелементами. Однак їх виробники не завжди дотримуються правильної концентрації речовин. В результаті прийом деяких БАДів може завдати істотної шкоди здоров'ю. Щоб зменшити ризики, це питання необхідно вирішити на рівні законодавства. У нас існує регулювання фармацевтичного ринку — на мою думку, подібну процедуру необхідно поширити і на ринок біологічно активних добавок.
— Що Ви можете сказати про зростання смертності, яке широко обговорюється у ЗМІ?
— Я хотів би уточнити, що оцінювати демографічні процеси за півроку чи рік не так. Статистика може бути пов'язана з попередніми демографічними процесами, що відбулися кілька десятиліть тому.
У нас зростає кількість людей похилого віку, і це впливає на показники. Ще один фактор, який міг вплинути на показники, — смертність, «відсунута» медичними втручаннями. Це пацієнти з важкими формами онкологічних захворювань, життя яких вдалося продовжити.
Важливо пам'ятати, що медицина визначає лише невелику частину смертності. Внесок соціальних факторів набагато суттєвіший.
— Що зараз робиться для того, щоб звести ці негативні процеси до мінімуму?
— Важливо розуміти, що наука не стоїть дома. Збільшується тривалість життя, якість життя людей похилого віку, розвивається геріатричне спрямування. Удосконалюються методики лікування та збереження здоров'я.
Що стосується профілактики, то загалом зростає кількість людей, охоплених профілактичними оглядами. Зараз у широкомасштабній програмі диспансеризації взяла участь вже більша половина населення країни — понад 92,4 млн осіб. У 2014 році диспансеризацію та профілактичні заходи пройшли 40,3 млн осіб, у тому числі 25,5 млн дорослих та 14,8 млн дітей. Дедалі більше людей отримує високотехнологічну медичну допомогу — минулого року більше, ніж 2013 року, на 42%.
І особливо важливо, що з 2013 року диспансеризація стала частиною програми обов'язкового медичного страхування — це означає, що профілактичні огляди є повністю безкоштовними для кожного громадянина. Але, крім нас самих, ніхто не зможе зберегти наше здоров'я. Тому особливо важливо уникати факторів ризику, що дозволить прожити довге та здорове життя.
Устаткування
2. Стратегія планово-попереджувальної профілактики, за якою профілактичні роботи проводять періодично в планові терміни, незалежно від технічного стану устаткування, а разі його відмови здійснюють відновлення чи заміну.
3. Стратегія профілактики щодо технічного стану, коли профілактичні заходи проводять з урахуванням фактичного стану обладнання, що визначається методами технічної діагностики.
Багаторічний досвід експлуатації як вітчизняних, так і зарубіжних електростанцій, підстанцій та електричних мереж показує, що організація ТОР електрообладнання за першою стратегією в більшості випадків є малоефективною і виправдовує себе лише іноді для найпростішого та високонадійного обладнання. При цьому технічне обслуговування проводиться епізодично, а ремонт після відмови. Обсяг ремонтних робіт залежить від виду відмови чи ушкодження. Така стратегія дозволяє найповніше використовувати ресурс обладнання, але вона призводить до тривалих зупинок технологічних процесів, що обумовлює велику шкоду та значні витрати на ремонт. Тому в електроенергетиці стратегія аварійної профілактики може застосовуватися лише для невідповідальних установок, відмова яких не супроводжується зупинкою відповідального обладнання та не порушує ритму виробничого процесу. На ряді об'єктів ця стратегія застосовується вимушено через недостатнє фінансування ремонтних робіт, відсутність матеріалів та запасних частин та ін.
В даний час профілактика електрообладнання систем електропостачання виконується за другою стратегією, що ґрунтується на планово-попереджувальних принципах виконання робіт. У цьому профілактичні заходи виконують у плановому порядку у строго регламентовані терміни. Така система отримала назву системи планово-попереджувальних ремонтів (ППР). Чинними нормативами і системи ППР встановлюються: структура ремонтного циклу; періодичність проведення профілактичних заходів; типові обсяги робіт з технічного обслуговування та видів ремонту (поточний, середній, капітальний); трудові та матеріальні витрати; норми простою через ремонт; норми складського запасу обладнання, запасних частин, комплектуючих виробів та матеріалів.
Найбільш перспективним напрямом удосконалення системи ППР є використання стратегії профілактики з технічного стану. Основою для його побудови є методи та засоби технічної діагностики, що дозволяють визначити технічний стан шляхом безперервного або дискретного контролю за зміною параметрів обладнання, що визначають його працездатність. При досягненні цих параметрів стану, близького до граничного, проводиться попереджувальний ремонт обладнання.
Технічна діагностика включає два основних напрямки – оперативну і ремонтну діагностику. Досі ремонтна діагностика була практично єдиним засобом виявлення дефектів, що й визначило застосування системи ППР з чіткою регламентацією термінів і видів планових ремонтів. Оперативна діагностика виконується без відключення обладнання від мережі та дозволяє оцінити технічний стан об'єкта в процесі експлуатації. Стратегія профілактики з технічного стану ефективна під час експлуатації складного устаткування, ремонт якого пов'язані з великими затратами. Це дозволяє більш повно використовувати технічний ресурс та забезпечити надійну роботу електрообладнання за мінімальних витрат.
Планово-попереджувальні ремонти
Електроустаткування
В основу системи ППР покладено такі основні засади:
· Виконання профілактичних робіт повинно здійснюватися строго за заздалегідь складеними календарними графіками;
· При обґрунтуванні періодичності виконання профілактичних робіт необхідно враховувати умови довкілля, тимчасові режими роботи обладнання, ступінь відповідальності технологічних процесів та ін;
· Обсяг і трудомісткість виконуваних профілактичних робіт передбачаються усереднено (укрупнено) і в кожному конкретному випадку уточнюються в залежності від технічного стану обладнання;
· Конструктивне виконання обладнання має відповідати умовам навколишнього середовища та режиму роботи, виходячи з вимог нормативних документів.
Планово-попереджувальний ремонт є комплексом робіт, спрямованих на підтримку та відновлення працездатності обладнання. Залежно від характеру та ступеня зношування обладнання, від обсягу, змісту та складності профілактичних робіт він включає міжремонтне технічне обслуговування, поточний, середній та капітальний ремонти.
Міжремонтне обслуговування має профілактичний характер. Воно складається з регулярного чищення та змащення обладнання, огляду та перевірки роботи його механізмів, заміни деталей з коротким терміном служби, усунення дрібних несправностей. Ці роботи, зазвичай, виконуються без зупинки устаткування, у його поточної експлуатації.
Поточний ремонт – це комплекс ремонтних робіт, які проводяться між двома черговими капітальними ремонтами і що складається у заміні чи відновленні окремих частин. Поточний ремонт проводиться без повного розбирання обладнання, але він вимагає короткочасного зупинення та виведення обладнання з роботи зі зняттям напруги. При поточному ремонті обладнання проводиться зовнішній огляд, чищення, мастило, перевірка роботи механізмів, ремонт поламаних і зношених деталей, наприклад огляд та очищення генератора без виїмки ротора, покриття лаком лобових частин, обтирання ізоляторів, огляд та очищення введень у трансформаторів та вимикачів і т.д.
Таким чином, поточний ремонт виконується для забезпечення або відновлення працездатності електрообладнання усунення відмов і несправностей, що виникають у процесі його роботи. Під час поточного ремонту проводяться необхідні вимірювання та випробування, що дозволяють виявити дефекти обладнання на ранній стадії їх розвитку. З вимірів і випробувань уточнюється обсяг майбутнього капітального ремонту. Поточні ремонти проводять зазвичай не рідше одного разу на 1-2 роки.
При середньому ремонті проводяться розбирання окремих вузлів для огляду, чищення деталей та усунення виявлених несправностей, ремонт або заміна деталей або вузлів, що швидко зношуються, що не забезпечують нормальної експлуатації обладнання до чергового капітального ремонту. Середній ремонт проводиться з періодичністю не частіше ніж 1 раз на рік.
При капітальному ремонті виконуються розтин та ревізія обладнання з ретельним внутрішнім оглядом, вимірами технічних параметрів та усуненням виявлених несправностей. Капітальний ремонт виконується після закінчення терміну міжремонтного періоду, що встановлюється кожному за виду устаткування. При остаточному ремонті замінюються або відновлюються всі деталі, що зносилися, виконується модернізація окремих елементів і вузлів обладнання. Ці роботи вимагають розбирання агрегатів, повного зовнішнього та внутрішнього ремонту з перевіркою стану вузлів та деталей, значної кількості висококваліфікованих робітників, тривалого зупинення електрообладнання, великого обсягу випробувань та складних пристроїв. Основне електрообладнання зазнає капітальних ремонтів у визначені терміни.
На відміну від поточного ремонту, середній та капітальний спрямовані на відновлення частково або повністю витраченого механічного та комутаційного ресурсу обладнання.
Після закінчення ремонту проводяться складання обладнання, налагодження та випробування. Основне обладнання електростанцій та підстанцій після попереднього приймання з ремонту перевіряють у роботі під навантаженням протягом 24 год.
Висновок про придатність обладнання до експлуатації робиться на підставі порівняння результатів випробувань із чинними нормами, результатами попередніх випробувань, а також вимірюваннями, отриманими на однотипному обладнанні. Нетранспортабельне обладнання випробовується у пересувних електротехнічних лабораторіях.
Крім планово-попереджувальних ремонтів у практиці систем електропостачання мають місце неплановані ремонти: аварійно-відновлювальні та позапланові. Завданням аварійно-відновлювального ремонту є ліквідація наслідків аварії або усунення отриманих пошкоджень, які потребують негайної зупинки обладнання. За надзвичайних обставин (загоряння, перекриття ізоляції та ін.) обладнання зупиняється у ремонт без дозволу диспетчера.
Строки проведення капітальних ремонтів основного обладнання енергооб'єктів такі:
| Турбогенератори до 100 МВт Турбогенератори понад 100 МВт Гідрогенератори Синхронні компенсатори Головні трансформатори, реактори та трансформатори власних потреб Масляні вимикачі Вимикачі навантаження, роз'єднувальні ножі ні батареї | 1 раз на 45 років 1 раз на 3-4 роки 1 раз на 4-6 років 1 раз на 4-5 років Перший раз не пізніше, ніж через 8 років після включення в експлуатацію, надалі - при потребі, залежно від результатів вимірювань їх стану 1 раз на 6–8 років 1 раз на 4–8 років 1 раз на 4–6 років 1 раз на 2–3 роки 1 раз на 2–3 роки 1 раз на 6 років Не пізніше 15 років після початку експлуатації |
Позапланові ремонти узгоджуються з диспетчером системи та оформляються відповідною заявкою. Їх проводять для усунення різних несправностей у роботі обладнання, а також після спрацювання ним комутаційного ресурсу. Так, залежно від типу вимикачі напругою 6 кВ та вище виводять у позаплановий ремонт після відключення 3–10 коротких замикань при номінальному струмі відключення.
5.4. Технічне обслуговування та ремонт електрообладнання з урахуванням технічного стану
Основою побудови системи ТОР, що базується на встановленні фактичного технічного стану обладнання, є методи технічної діагностики. Сучасний рівень та перспективи розвитку засобів діагностики, дефектоскопії та автоматизованого контролю в електроенергетиці відкривають реальні можливості застосування в недалекому майбутньому методів ТОР обладнання з технічного стану у широких масштабах. Найбільший ефект від використання такої системи досягається при експлуатації складного обладнання, профілактичний ремонт якого пов'язаний із великими витратами, а аварійний стан спричиняє величезні збитки.
Деякі методи та засоби технічної діагностики вже давно знайшли застосування для контролю за технічним станом електроустаткування. Це, наприклад, хроматографічний контроль маслонаповненого обладнання; тепловизійний контроль контактних систем; температурний контроль за станом підшипників, магнітопроводів, обмоток генераторів, великих електродвигунів і трансформаторів; вібраційний контроль гідрогенераторів та іншого електрообладнання; контроль ізоляції кабельних ліній
При діагностуванні визначають, яким видам профілактичних робіт необхідно піддати електроустаткування для запобігання відмовам та відновлення рівня його працездатності. Ці роботи мають бути спрямовані на підвищення або відновлення ресурсу окремих деталей, вузлів та електроустаткування загалом.
Як кількісну оцінку технічного стану електрообладнання використовують такі показники: напрацювання, допустимі відхилення параметрів стану (температури, опору, струму, концентрації газів та ін), залишковий ресурс. Для визначення цих показників необхідний збір, вивчення та аналіз причин відмов та відповідних їм ознак технічного стану обладнання. Тому необхідно вирішувати питання про організацію служб діагностики в системах електропостачання, їх цілі, завдання, умови роботи та фінансування.
Що стосується електроустаткування важливо визначити, які параметри контролювати і які чинники враховувати в оцінці його технічного стану, тобто. вирішити питання щодо глибини діагностування. Як уже зазначалося, можна говорити про механічні (вібраційні), теплові, електричні та інші фактори, що мають різну фізико-хімічну природу. Згадані чинники призводять до зміни окремих властивостей електроустаткування. У цьому випадку оцінка технічного стану за окремими властивостями виконується більш менш задовільно. Однак загальна оцінка технічного стану надзвичайно утруднена через необхідність зіставлення показників різної фізичної природи та відсутності нині між ними кореляційних залежностей. Ця проблема змушує шукати інший підхід до загальної оцінки технічного стану електроустаткування. Доцільно як інтегральну оцінку технічного стану приймати значення спрацьованого ресурсу, що визначається за результатами експлуатаційного контролю параметрів обладнання в перехідних та стаціонарних режимах роботи.
У системі ремонту електрообладнання за технічним станом питання призначення термінів профілактичних робіт конкретним одиницям устаткування визначатиметься не регламентним ППР, які фактичним станом. У той же час періодичне діагностування виконуватиметься в рамках технічного обслуговування за планом, що включений до календарних графіків. Безперервне діагностування в процесі експлуатації найбільш ушкоджуваних та відповідальних елементів обладнання здійснюватиметься в рамках реалізації автоматизованої системи ТОР електрообладнання за технічним станом. Дані безперервного діагностування від відповідних спеціалізованих датчиків та пристроїв після обробки та аналізу видаються у вигляді рекомендацій або відповідних сигналів та команд іншим пристроям. Ці сигнали та команди можуть бути подані з метою відключення обладнання при невідповідності його технічного стану встановленим допустимим значенням контрольованих параметрів.
12506 0
В даний час загальновизнано, що широке поширення хронічних неінфекційних захворювань (ХНІЗ), в основному, обумовлено особливостями способу життя та пов'язаними з ним факторів ризику(ФР).
Модифікація способу життя та зниження рівнів ФР може запобігти або уповільнити розвиток захворювання як до, так і після появи клінічних симптомів.
Концепція ФР є науковою основою профілактики ХНІЗ: першопричини цих захворювань невідомі, вони багатофакторні, проте багато в чому завдяки епідеміологічним дослідженням виявлено фактори, що сприяють їхньому розвитку та прогресуванню.
У цьому документі під фактором ризику маються на увазі індивідуальні характеристики, асоційовані з підвищеною ймовірністю розвитку, прогресування та неблагополучного результату захворювання.
В даний час добре вивчені фактори ризику, що призводять до виникнення ХНІЗ. Показано, що вісім ФР зумовлюють до 75% смертності цих видів патології. До цих ФР належать: підвищене артеріальний тиск (АТ), дисліпідемія , куріння, нераціональне харчування (недостатнє споживання фруктів та овочів, надмірне споживання солі, тваринних жирів та надмірна калорійність їжі), низький рівень фізичної активності, підвищений рівень глюкози в крові, надмірна маса тіла та ожиріння, згубне вживання алкоголю.
Фактори ризику та їх корекція
Відповідно до рекомендацій ВООЗ визначення в кожній країні найбільш суттєвих факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань, їхня цілеспрямована корекція, а також контроль їх динаміки є основою системи факторної профілактики самих ХНІЗ (табл. 2.1).Основні ФР відповідають трьом критеріям: висока поширеність більшості популяцій, достовірний незалежний внесок у ризик розвитку ХНІЗ, зниження ризику розвитку хронічних неінфекційних захворювань під час контролю цих чинників.
Чинники ризику поділяють на немодифицируемые (вік, стать, генетична схильність) і модифіковані. Немодифіковані фактори використовують для стратифікації ризику. Наприклад, що старший вік, то вище ризик розвитку ХНИЗ. Для цілей профілактики найбільший інтерес представляють фактори, що модифікуються, оскільки їх корекція призводить до зниження ризику ХНІЗ та їх ускладнень.
У великому міжнародному дослідженні (52 країни-учасниці) з вивчення факторів ризику, що асоціюються з інфарктом міокарда (INTERHEART), до якого входили і Російські центри, була вивчена роль дев'яти потенційно модифікованих ФР: підвищений АТ, куріння, діабет, абдомінальне ожиріння (АТ), недостатнє споживання овочів та фруктів, низька фізична активність, споживання алкоголю, підвищений рівень холестерину (ХС)крові (ставлення АроВ/АроА1), психосоціальні фактори (табл. 2.2).
Таблиця 2.2. Вплив потенційно модифікованих факторів ризику на розвиток інфаркту міокарда в 52 країнах (INTERHEART дослідження) (стандартизоване дослідження випадок-контроль розвитку гострого інфаркту міокарда в 52 країнах, 15152 випадків та 14820 група контролю)
Примітка: Всі фактори ризику/антириску, що вивчаються, мали тісний і достовірний зв'язок з розвитком гострого інфаркту міокарда (р
Показано, що асоціації ризику інфаркту міокарда з цими ФР є спільними для всіх географічних регіонів та етнічних груп. Більше того, разом ці дев'ять факторів ризику зумовлюють 90% випадків розвитку. інфаркту міокарда(ІМ)у чоловіків та 94% у жінок. Цей факт дозволяє припустити, що підходи до профілактики можуть бути засновані на тих самих принципах по всьому світу і мають потенціал, щоб запобігти більшості випадків передчасного інфаркту міокарда.
Важливим висновком з цього дослідження є той факт, що модифікація ФР має бути однаково ефективною для чоловіків і жінок різного віку, усіх географічних регіонів та всіх етнічних груп, що є наріжним каменем для профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ), незважаючи на відмінності у поширеності цих показників.
Високий артеріальний тиск вважається першим із найважливіших ФР, на його частку припадає 13% від загальної кількості випадків смерті у світі). Далі йдуть куріння (9%), високий рівень глюкози в крові (6%) та низька фізична активність (6%). Перед надлишкової маси тіла та ожиріння припадає 5% від загальної кількості випадків смерті у світі. Така ж частка в 5% посідає дисліпідемію (підвищений рівень загального холестерину в крові).
Основні причинно-наслідкові зв'язки факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань, зокрема при розвитку ішемічної хвороби серця, схематично показані на рис. 2.1.
Яскравим підтвердженням наявності таких тісних зв'язків між рівнем поширеності факторів ризику ХНІЗ та рівнем смертності від них є представлена на рис. 2.2 динаміка смертності від інсульту та ішемічної хвороби серця в США з 2004 по 2008 рік та частоти підвищеного АТ та загального холестерину крові за той же період.
Мал. 2.1. Причинно-наслідкові зв'язки основних факторів ризику з розвитком ішемічної хвороби серця показано. стрілки вказують деякі (але не всі) зі шляхів, через які ці причини взаємопов'язані
Мал. 2.2. Динаміка смертності від інсульту та ІХС у США з 2004 по 2008 рік та частоти підвищеного артеріального тиску та загального холестерину за той же період
Наша країна характеризується значною поширеністю факторів ризику. Так, за даними досліджень ДПЦ профілактичної медицини, поширеність артеріальної гіпертонії (АГ)складає 40,8%. У той же час підвищений систолічний та/або діастолічний артеріальний тиск чітко асоціюється зі збільшенням ризику ХНІЗ. Близько 40% смертності від ССЗ у російській популяції обумовлено підвищеним АТ.
Крім того, в нашій країні відзначено значну поширеність куріння серед чоловічого населення (63,1%) порівняно з країнами Європи, де цей показник становить 42%. Частка жінок у Росії значно менше - 9,1% проти 28% у Європі.
Незважаючи на те, що рівень куріння серед чоловіків знижується у низці країн Європи, його поширеність продовжує збільшуватися серед молодих жінок, що є характерним і для росіянок. У дослідженні Російських ліпідних клінік було отримано підтвердження негативного впливу куріння на смертність від серцево-судинних захворювань. Причому ризик смерті збільшується зі збільшенням кількості сигарет, що викурюються.
Слід підкреслити, що жінки вразливіші для куріння, ніж чоловіки. Так, для скорочення тривалості життя чоловіка на 1 рік потрібно викурювання трьох цигарок на добу, тоді як для жінок достатньо двох.
Ожиріння відзначається у кожної п'ятої російської жінки та у кожного десятого чоловіка. Слід мати на увазі, що ожиріння посилює розвиток та/або прогресування таких захворювань та станів як АГ, діабет, дисліпідемія, метаболічний синдром, ішемічна хвороба серця, інсульт, хвороби жовчного міхура, остеоартрит, апное сну та проблеми з диханням, дисфункція ендометрію, рак молочної залози, простати та товстої кишки. Збільшення маси тіла також пов'язане зі збільшенням смертності від усіх причин.
Серед можливих причин різких коливань смертності в нашій країні наприкінці 20 століття можна особливо виділити психосоціальний стрес і алкоголь.
Вибіркові дослідження, проведені ДНІЦ ПМ у Москві наприкінці 80-х і середини 90-х серед чоловіків та жінок віком 25-64 років, виявили значне збільшення рівня психосоціального стресу.
Динаміка показників смертності та результати досліджень дають підставу вважати психосоціальні чинники однією з причин різких коливань смертності загальної та від ССЗ у Росії, починаючи з 1985 р. Про психологічну напругу в популяції може свідчити і той факт, що поширеність депресій у реальній практиці російських лікарів становить 45,9%.
Зниження смертності від ССЗ та зовнішніх причин у період антиалкогольної кампанії (1984-1988 рр.) часто пов'язують із різким скороченням споживання алкоголю, тоді як погіршення здоров'я населення Росії у період соціально-економічних реформ пояснюють підвищенням споживання алкоголю після зняття обмежувальних заходів.
Дані щодо вживання алкоголю населенням Росії досить суперечливі. Спостерігається велика розбіжність у показниках споживання алкоголю між показниками офіційної статистики, оцінками експертів та результатами епідеміологічних досліджень. У той же час не викликає сумніву факт, що надмірне вживання алкоголю збільшує смертність від серцево-судинних захворювань.
Аналіз результатів досліджень ДПЦ ПМ показав, що кожні 10 г чистого етанолу збільшують ризик смерті від інсульту на 1% у чоловіків 40-59 років. Дані факти дозволяють стверджувати, що збільшення споживання алкоголю під час соціально-економічних реформ стало однією з причин збільшення смертності від ССЗ.
Індустріалізація, урбанізація, транспорт обмежили фізичну активність навіть у країнах, що призводять до того, що більшість населення сьогодні мають знижену фізичну активність. За експертними оцінками ВООЗ, фізична інертність є основною причиною порядку 21 – 25% випадків захворювань на рак молочної залози та товстої кишки, 27% випадків захворювання на діабет та близько 30% випадків захворювання на ішемічну хворобу серця.
У нашій країні понад 60% пацієнтів, які звертаються до кардіолога, мають низьку ФА. Разом з тим дослідження показали, що люди, які фізично активні протягом приблизно 7 годин на тиждень, мають на 40 відсотків нижчий ризик ранньої смерті, ніж ті, які фізично активні менше ніж 30 хвилин на тиждень.
Стратегії профілактики хронічних неінфекційних захворювань
Сьогодні для профілактики хронічних неінфекційних захворювань використовуються три стратегії:1. Популяційна стратегія - вплив через засоби інформації тих чинники життя і довкілля, які збільшують ризик розвитку ХНИЗ, серед усього населення.
Ця стратегія має ряд переваг: вплив охоплює все населення як осіб, які мають різний ступінь ризику розвитку ХНІЗ, так і хронічних неінфекційних захворювань, що вже страждають; вартість її впровадження відносно невисока, немає потреби екстенсивно посилювати систему охорони здоров'я, її дорогоцінну матеріально-технічну базу.
Однак реалізація цієї стратегії знаходиться, в основному, поза сферою діяльності системи охорони здоров'я та ефект від її впровадження з'явиться тоді, коли населення відреагує зміною способу життя, що вимагатиме досить тривалого періоду часу та комплексу заходів. Проте роль лікарів, медичних працівників у реалізації цієї стратегії досить велика.
Вони мають бути ідеологами та авторами інформаційних матеріалів для засобів масової інформації, ініціаторами, пропагандистами та «каталізаторами» процесів у суспільстві, спрямованих на профілактику ХНІЗ. Велику координуючу функцію практичної реалізації популяційної стратегії профілактики ХНИЗ лише на рівні суб'єктів Російської Федерації покликані виконувати центри медичної профілактики.
2. Стратегія високого ризику - виявлення осіб із підвищеним рівнем факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань та проведення заходів щодо їх корекції. Реалізація цієї стратегії перебуває, переважно, у сфері охорони здоров'я і насамперед у її первинній ланці.
Витрати на її реалізацію при правильній організації медичної та профілактичної допомоги за експертною оцінкою можуть досягати 30% від загальної суми коштів, що йдуть на боротьбу з ХНІЗ, що може зумовити 20% вкладу у зниження смертності населення від ХНІЗ. Враховуючи те, що Росія відноситься до категорії держав з високим ризиком і великою часткою популяції, що має високий серцево-судинний ризик, реалізація цієї стратегії має особливе значення для нашої країни.
3. Стратегія вторинної профілактики полягає в ранній діагностиці та попередження прогресування захворювання як за рахунок факторної профілактики та корекції поведінкових ФР, так і за рахунок своєчасного проведення сучасного лікування, у тому числі з використанням високотехнологічних втручань.
На відміну від популяційної стратегії, реалізація стратегії високого ризику та вторинної профілактики можуть забезпечити порівняно швидке зниження рівня коригованих ФР у значної частини населення, знизити захворюваність і смертність.
У той же час ці стратегії не слід протиставляти, вони взаємно доповнюють одна одну і найкращий ефект може бути досягнутий при комплексному впровадженні всіх трьох стратегій.
Для виявлення осіб із факторами ризику проводиться скринінг за допомогою простих та швидких методів обстеження.
Виділяють опортуністичний скринінг - обстеження всіх осіб при їх зверненні до лікаря або до медичного закладу та селективний скринінг - обстеження осіб, які мають більшу ймовірність наявності ФР (наприклад: обстеження осіб з ожирінням для виявлення діабету та артеріальної гіпертензії).
Після виявлення у пацієнта ФР йому проводиться оцінка сумарного ризику з урахуванням сукупного впливу факторів ризику, що є у даного пацієнта.
Чому важлива оцінка сумарного ризику:
Хронічні неінфекційні захворювання; багатофакторні захворювання;
- Існує синергізм у взаємодії ФР;
- часто людина має кілька ФР, які згодом можуть змінитися у різних напрямах.
Оцінку сумарного ризику серед осіб, які не мають клінічних проявів захворювань, проводиться з використанням різних шкал (для серцево-судинних захворювань – шкала SCORE, для ХНІЗ – шкала «Орискон»).
Важливим аспектом профілактики ХНІЗ є профілактика догоспитальної смертності, що є особливо актуальним для територій, що мають низьку щільність населення. Так, у нашій країні за даними офіційної статистики поза стаціонарами від хвороби системи кровообігу (БСК)померло у 2010 р. 920444 особи, що становило 80% від усіх померлих з цієї причини (1151917 осіб).
За даними епідеміологічного дослідження «РЕЗОНАНС», виконаного в трьох регіонах Росії, догоспітальна смертність від ССЗ склала 88% (для порівняння, в країнах Європи та Північної Америки в середньому 50,3% від усіх вмираючих хворих вмирає у стаціонарах).
Основний шлях зниження смертності поза стаціонарами - це навчання пацієнтів, які мають хронічні неінфекційні захворювання, особливо ССЗ, а також пацієнтом з високим і дуже високим серцево-судинним ризиком, не тільки принципам здорового способу життя, інформування про основні симптоми життєзагрозних станів та навчання невідкладним заходам доврачеб допомоги, самодопомоги та взаємодопомоги.
Бойцов С.А., Чучалін А.Г.
1.3 Індивідуальна та популяційна стратегія профілактики факторів ризику
В ефективному контролі хронічних неінфекційних захворювань велике значення мають взаємовідносини, що складаються у тріаді «лікар – хворий – хвороба», такий розподіл відповідальності сприяє формуванню партнерства у довгостроковому контролі захворювання.
Ключовою ланкою для реалізації концепції партнерства стає навчання хворого через профілактичне індивідуальне чи групове консультування з урахуванням особливостей навчання дорослих та формування мотивації до зміни поведінки у бік оздоровлення.
Ці особливості принципово відрізняють процес профілактичного консультування від методів санітарної освіти; методи профілактичного консультування є найважливішими напрямами лікування захворювання та можуть бути віднесені до поведінкової терапії. Тому від того, наскільки фахівець-консультант має основні навички ефективного спілкування, залежить ефективність консультування. Важливо враховувати ці питання і в системі безперервної медичної освіти, особливо на післядипломному рівні, коли лікар має власний досвід практичної роботи, і у нього складаються погляди на міжособистісні взаємини з пацієнтами.
Інформованість про здоров'я визначає поведінковий профіль та готовність брати участь у профілактичних програмах. Важливість дослідження поінформованості здоров'я у популяції обумовлена тим, що негативна самооцінка пов'язані з великим ризиком ССЗ . На думку багатьох дослідників, які займаються проблемами профілактики, заходи щодо первинної профілактики ССЗ необхідно починати з підвищення рівня знань населення з цієї проблеми.
За даними В.В. Гафарова, в умовах психологічних труднощів, високих рівнів негативних психосоціальних факторів та соціальної депривації населення має більш високу поширеність поведінкових факторів ризику: куріння, нераціонального харчування та низької фізичної активності. Встановлено, що у період соціально-економічної кризи 1988-1994 років. високий відсоток жінок оцінювали своє здоров'я як «не зовсім здоровий» і «хворий» і відзначали високу ймовірність захворіти на серйозну хворобу протягом 5-10 років (56%). Динаміка ставлення жінок до факторів ризику (1988-1994 рр.) свідчить про значне збільшення курців серед жіночого населення (19,5%); зменшенні частки пацієнток з відсутністю такого ФР як НФА на тлі значного поширення стресу в сім'ї та на робочому місці, порівняно до 1988 р .
На тлі цього, хороша самооцінка здоров'я пов'язана з кращою виживаністю та меншими показниками захворюваності, вже на початку 1980-х самооцінка здоров'я розглядалася як сильний предиктор смертності, навіть незалежно від об'єктивних параметрів здоров'я. З того часу зв'язки між самооцінкою здоров'я та об'єктивними кінцевими наслідками для здоров'я були підтверджені десятками популяційних досліджень та в різних культурних середовищах. Сучасні дані свідчать, що висока частота низької самооцінки здоров'я серед жінок характерна для країн, що розвиваються.
Самооцінка здоров'я є сильним і "дозазалежним" предиктором смертності, асоціація значною мірою незалежна від коваріат і залишається значущою протягом десятиліть. Проведені у Великобританії дослідження показали, що самооцінка здоров'я, є сильним предиктором фатальних інцидентів і не смертельних серцево-судинних подій у цій здоровій, середнього віку населення. Деякі з асоціацій пояснюється способом життя, але самооцінка здоров'я залишається сильним предиктором після поправки на соціально-демографічні, клінічні та поведінкові ФР та після десяти років спостереження.
З цього можна дійти невтішного висновку, що самооцінка здоров'я тісно інтегрована у стан здоров'я популяції незалежно від класичних ФР і безпосередньо захворювань які стосуються розряду окремих нозологічних одиниць . Отримані дані дозволяють використовувати цей захід стану здоров'я, що піддається досить простому виміру на рівні первинної ланки охорони здоров'я, як один з важливих індикаторів індивідуального та популяційного здоров'я.
Певною мірою процес профілактичного консультування полегшується при групових методах, прикладом яких можуть бути школи здоров'я, наприклад, для пацієнтів з артеріальною гіпертензією, модифікованими та немодикованими ФР та ін., які в останні роки все активніше впроваджуються в реальну практику охорони здоров'я.
Змінити поведінку та поведінкові звички, особливо з превентивною метою, дорослій людині вкрай складно. Психологічні чинники та особисті якості лікаря відіграють важливу роль в ефективному профілактичному консультуванні і можуть, як підвищувати його результативність, так і створювати бар'єр для сприйняття пацієнтом рекомендацій. Згідно з рекомендаціями Європейського Товариства Кардіологів 2007 року бажано, щоб у таких випадках навчання проходили і родичі хворого, що підвищує не тільки прихильність пацієнта до виконання лікарських призначень, але й створює необхідну соціальну підтримку.
Забезпечити ефективну реалізацію цих концептуальних основ профілактичного консультування практично повною мірою дозволяє навчання пацієнтів як школі здоров'я, і формі групового профілактичного консультування , заснованого на принципах ефективного навчання. Однак і за індивідуального профілактичного консультування необхідно володіти основами ефективного профілактичного консультування, викладеними вище.
Історія створення Шкіл для пацієнтів із різними хронічними захворюваннями налічує в Росії ~ 10 років. Накопичено досить багатий досвід проведення навчання пацієнтів у Школах при різних захворюваннях: цукровому діабеті, артеріальній гіпертонії, бронхіальній астмі, коронарній хворобі серця та ін.
В даний час єдиних типових вимог до побудови алгоритмів профілактичного консультування в Російській Федерації відсутні. Разом з тим, потреба в уніфікації технології консультування є очевидною і диктується концептуальним принципом необхідності комплексної технології профілактичного консультування – «інформування-навчання мотивування», «надання диференційованої медичної допомоги та підтримки».
p align="justify"> Серед багатьох проблем профілактики ХНІЗ, що знаходяться в компетенції та зоні відповідальності системи охорони здоров'я, міжособистісні відносини лікаря і пацієнта незалежно від наявних проблем зі здоров'ям виступають як ключові, т.к. можуть бути основним рушійним початком реальних і успішних превентивних заходів за умови базування на концептуальних принципах ефективного профілактичного консультування. У той же час, якщо ці принципи не враховуються, важко очікувати партнерських узгоджених дій лікаря та пацієнта в оздоровленні поведінкових звичок, що лежать в основі багатьох ФР ХНІЗ.
Скринінгові обстеження дозволяють виявляти осіб з «передгіпертонією», а також осіб з первинною вегетативною дисфункцією, функціональною нестабільністю міокарда та субклінічним атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок. Тому всі пацієнти, у яких було визначено ризик розвитку ССЗ, потребують модифікації способу життя, додаткового лабораторного та інструментального обстеження з метою виявлення ураження органів-мішеней та вирішення питання про доцільність призначення патогенетичної терапії.
При дослідженні уявлень лікарів про ризик підвищеного артеріального тиску та ставлення лікарів до профілактики артеріальної гіпертонії трьох областей Російської Федерації з допомогою одномоментного анонімного анкетування встановлено, що у половини лікарів виявлено систему застарілих професійних поглядів прогнозування і профілактику ускладнень АГ. Прогнозування ризику та профілактика АГ засновані у даного контингенту лікарів на традиційній моделі захворювання: фахівці не сприймають підвищення АТ як ФР, прогнозують ймовірність розвитку ускладнень АГ на підставі суб'єктивних скарг хворих, скептично ставляться до запобігання розвитку уражень органів-мішеней, обмежують профілактичні заходи попередженням гіпертонічних. кризів, що може бути бар'єром на шляху профілактики АГ і визначає необхідність активного навчання даної категорії клініцистів для усунення у них неправильних установок та посилення прихильності до превентивних стратегій.
На думку О.М. Бритова, планування та реалізація популяційних профілактичних програм вимагає враховувати як рівень захворюваності і традиційні ФР, а й психосоціальні особливості відповідних груп населення. Цей висновок випливає з отриманих результатів психологічного аналізу, у якому було виявлено придушення, проекція, заміщення; у респондентів виявився слабо сформований навичка вирішувати конфліктну ситуацію з урахуванням особистої моделі поведінки у конфлікті, спостерігається нереалізований моральний потенціал, помічено тенденцію до егоцентризму.
Результати дослідження EURIKA (багатоцентрове, міжнародне, перехресне дослідження за участю 12 країн) показують, що головним суб'єктом профілактичних заходів є жінки раннього пенсійного віку, які страждають на АГ з низьким і помірним сумарним серцево-судинним ризиком за SCORE і активно звертаються за медичною допомогою. У той же час, на жаль, та частина населення країни, яка найбільше схильна до ризиків серцево-судинних ускладнень, а саме чоловіки > 40 років працездатного віку, які мають інші особливості структури ФР, вкрай рідко активно звертаються за медичною допомогою і тому фактично не потрапляють до цієї системи заходів профілактики ССЗ. Результати даних досліджень свідчать, що існуюча система медичної профілактики ССЗ в Росії потребує вдосконалення, особливо це стосується профілактичної роботи спрямованої на корекцію ФР ХНІЗ у популяції чоловіків молодого віку.
1.4. Диспансеризація як модель управління високим кардіометаболічним ризиком
Соціальні та економічні реформи в країні після розпаду СРСР призвели до скорочення профілактичних програм, що призвело до значного скорочення тривалості життя та зростання захворюваності, у тому числі БСК. В даний час профілактика захворювань та зміцнення здоров'я населення розглядається як найважливіший напрямок розвитку охорони здоров'я Російської Федерації. Активізація профілактичної роботи відбулася після початку модернізації охорони здоров'я під час реалізації пріоритетного національного проекту "Здоров'я", одним із основних напрямків якого є вдосконалення первинної медико-санітарної допомоги, і зокрема – запровадження нового напряму – додаткової диспансеризації населення. Диспансерний медичний огляд – медичний скринінг з метою раннього виявлення та попередження розвитку захворювань з використанням своєчасних профілактичних та реабілітаційних заходів. Серед контингентів, що підлягають диспансеризації, особливу роль завжди відводили працюючому населенню.
Профілактична робота у системі охорони здоров'я проводиться переважно муніципальними лікувально-профілактичними установами лише на рівні первинної медико-санітарної допомоги. В даний час основною організаційно-структурною формою з координації та проведення профілактичних заходів є центри та відділення (кабінети) медичної профілактики амбулаторно-поліклінічної установи або спеціалізованого диспансеру, які здійснюють свою діяльність відповідно до «Положення про відділення (кабінет) профілактики», затвердженого Наказом МОЗ РФ №455 від 23.09.2003 р. «Про вдосконалення діяльності органів прокуратури та установ охорони здоров'я з профілактики захворювань на РФ» .
Значимість профілактичної роботи у справі збереження та зміцнення здоров'я населення, збільшення тривалості життя наголошується і на програмному документі з модернізації охорони здоров'я. Вирішення цієї глобальної проблеми багато в чому залежить від розробки та реалізації заходів щодо формування здорового способу життя, корекції факторів ризику, раннього виявлення найбільш поширених та соціально значущих захворювань.
З 2006 р. додаткова диспансеризація проводилася серед працюючого населення віком від 35 до 55 років, зайнятого у бюджетній сфері, надалі вікові обмеження було знято. Порядок та обсяг проведення додаткової диспансеризації визначено нормативними документами Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації та включає огляди фахівців (терапевта, ендокринолога, хірурга, невролога, офтальмолога, невролога, уролога для чоловічого населення, акушера-гінеколога), а також лабораторні клінічні аналізи крові та сечі, дослідження в крові рівнів цукру, холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів, електрокардіографію, флюорографію, мамографію – для жінок старше 40; ).
У зв'язку з цим важливо отримати науково обґрунтований доказ того, що формування у самого лікаря або медичної сестри/фельдшера профілактично орієнтованого ставлення до збереження власного здоров'я та оздоровлення свого способу життя вплине на його професійні навички, зокрема, на ставлення до профілактики ССЗ, корекції ФР та активність профілактичного консультування пацієнтів.
Інтерес представляє вивчення поширеності ФР та ступеня їх корекції серед самих лікарів. Такому завданню було присвячено кілька великих досліджень у Європі, Індії, Китаї.
У наукових дослідженнях останніх років отримано переконливі докази клінічної та соціально-економічної ефективності навчальних програм для пацієнтів, зокрема пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що проводяться як в амбулаторно-поліклінічних умовах, так і в організованих колективах, на робочому місці.
Навчання медичних працівників практичним навичкам профілактики та корекції основних ФР серцево-судинних захворювань щодо збереження власного здоров'я дозволило не тільки підвищити їх поінформованість та знизити рівні факторів ризику, а й підвищити у 95,5% частоту профілактичного консультування, що сприяло розширенню профілактичної допомоги населенню у тому числі і за участю середнього медичного персоналу.
Виконане дослідження серед лікарів терапевтичного профілю в різних регіонах РФ, показало, що, незважаючи на відносно непогані знання основних принципів, пов'язаних з оцінкою ризику СЗГ, при вирішенні питання про тактику лікування в результаті оцінки РСР у конкретних клінічних ситуаціях лікарі відчували значні труднощі. Можливо, цим і пояснюється той факт, що ефективність медикаментозної корекції ФР у обстежуваних лікарів була недостатньою, при цьому включені до дослідження лікарі часто недооцінювали власний серцево-судинний ризик.
Виявлений недостатній рівень поінформованості лікарів первинної ланки в галузі кардіоваскулярної профілактики та їх навичок у сфері профілактичного консультування диктує необхідність проведення циклів тематичного вдосконалення чи освітніх семінарів у цій галузі.
В даний час запропоновано критерії та методичні прийоми оцінки ефективності діяльності центрів та відділень (кабінетів) медичної профілактики, наведено принцип оплати праці, орієнтованого на результат, для персоналу установ медичної профілактики. Уточнено основні напрямки розвитку та вдосконалення профілактики, засновані на системі економічної мотивації даного напряму роботи.
Використання програми з діагностики та корекції рівня вживання алкоголю та проблем, пов'язаних із вживанням алкоголю, у комплексній роботі кабінету медичної профілактики лікувально-профілактичного закладу з організованим виробничим колективом дозволяє значно посилити ефективність профілактичних заходів, спрямованих на зміцнення здоров'я та збереження професійної діяльності.
У дослідженнях Н.П. Федорова, при оцінці ефективності програми лікування тютюнової залежності в умовах кабінету профілактики тютюнопаління на базі Центру здоров'я пацієнтам з низьким ступенем залежності пропонувалась немедикаментозна відмова від куріння, основу лікування склали поведінкова терапія, індивідуальні бесіди та групові заняття в умовах шкіл здоров'я. Особами із середнім та високим ступенем тютюнової залежності було запропоновано антинікотинову терапію спільно з індивідуальними бесідами та груповими заняттями у школах здоров'я. Через 6 місяців число успішних відмов від куріння у першій групі склало 35,5%, у 2-й та 3-й групах – до 65,0%, приблизно у половини з них настав рецидив на тлі стресових ситуацій, у 2/3 випадків це були чоловіки. Отримані дані свідчать, що створення в умовах центрів здоров'я окремих кабінетів профілактики тютюнопаління є ефективним заходом допомоги пацієнтам, що палять.
Великий досвід дослідників щодо узагальнення досвіду роботи кабінетів профілактики АГ м. Санкт-Петербурга показав, що створення кабінету профілактики захворювання дало можливість налагодити систему навчання пацієнтів з такими ФР, як АГ та куріння, розроблені цілеспрямовані комплексні програми навчання в кабінеті профілактики артеріальної гіпертензії формують активну життєву позицію у пацієнта, що покращує мотивацію до виконання профілактичних заходів. Впровадження навчання хворих з артеріальною гіпертензією в систему їхнього медико-соціального забезпечення дозволяє вже протягом року досягти значної ефективності, що визначає сприятливий прогноз перебігу захворювання. З огляду на цього сучасні тенденції профілактичної роботи такі, що економічний чинник перестає вважатися головною перешкодою до виконання лікувальних рекомендацій . Дослідження Лаврова А.Н. щодо аналізу медико-соціальної та економічної ефективності комплексу профілактичних заходів для пацієнтів з АГ також показали значну ефективність цих заходів.
Отримані Петровим Д.В. результати свідчать на користь широкого застосування шкали суб'єктивного благополуччя як скринінгової методики оцінки ризику захворюваності (у широкому, неспецифічному значенні) та насамперед загрози психічної дезадаптації. Використання шкали суб'єктивного благополуччя в комплексному обстеженні пацієнтів у кабінеті медичної профілактики дозволяє не лише значно покращити якість оцінки індивідуального здоров'я, а й суттєво підвищити можливості лікаря у плануванні індивідуальних профілактичних втручань.
При проведенні порівняльного аналізу технологічного змісту двох організаційних форм індивідуальної профілактики – Центрів здоров'я та кабінетів оздоровчо-профілактичного консультування, показано переваги технології нозологічного ризику порівняно з технологією інтегрального ризику.
За підсумками проведеного О.П. Щепиним у 2011 році дослідження ролі диспансеризації населення у профілактиці захворювань на муніципальному рівні показано, що потребує зміни правова база диспансерної роботи, форми обліково-звітної документації. Необхідно повернути до системи диспансеризації оглядові кабінети та опитувальні листи з метою персоніфікованого обліку поширеності ФР серед населення, затвердити перелік найбільш інформативно значущих для діагностики лабораторних та інструментальних видів обстеження, розвивати експрес-діагностику, індивідуальні та популяційні оздоровчі технології, інформаційну систему.
У порівняльному контрольованому багаторічному дослідженні виконаному в Інституті профілактичної медицини показано, що Школа здоров'я, що проводиться на робочому місці та орієнтована на конкретні фактори ризику та готовність до їх корекції дозволяє знизити середні рівні підвищеного артеріального тиску, загального холестерину та вираженість психемоційних.
З 2013 р. в Російській Федерації здійснюється проведення загальної диспансеризації населення. При цьому ключовою організуючою структурою є установи амбулаторно-поліклінічної, а відповідальність за процес лягає на відділення або кабінет медичної профілактики та на лікаря-терапевта дільничного. МОЗ Росії вже затверджено низку нормативних актів, що регламентують організацію заходів щодо диспансеризації дорослого населення.
Аналіз наукових публікацій у http://elibrary.ru/ з ключовими словами «диспансеризація працюючого населення» представляє 57 наукових праць присвячених цьому питанню. При цьому більшість з них демонструють або результати одномоментного поперечного дослідження в певному регіоні РФ, або динаміку захворюваності протягом декількох років, і зниження даних параметрів, а також зміна поширеності факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань сприймається як критерій ефективності профілактичних заходів. Нам не зустрілося жодної роботи з вивчення динаміки ФР ХНІЗ на тлі роботи кабінету та/або відділення профілактики в муніципальному закладі первинної ланки охорони здоров'я з проспективним та/або ретроспективним спостереженням окремо взятих індивідуумів чоловічої статі працездатного віку, можливо, основним фактором детермінування докладного аналізу ФР, що визначило мету та завдання справжнього дослідження.