Психічні порушення у віддаленому періоді після черепно-мозкової травми. Психічні порушення при черепно-мозкових травмах Чмт наслідки та ускладнення психічні

Кількість хворих на гостру черепно-мозкову травму збільшується щорічно в середньому на 2 % (Є. І. Бабиченко, А. С. Хуріна, 1982). Вони становлять від 39 до 49% осіб, які отримали травми та підлягають госпіталізації (Л. Г. Єрохіна та співавт., 1981; В. В. Большагін, П. М. Карпов, 1982). У першому місці серед травм мирного часу стоять побутові, потім йдуть транспортні, виробничі, спортивні (М. Р. Абелева, 1982; А. П. Ромаданов і співавт., 1982). В останні роки відзначається тенденція до збільшення частоти важких черепно-мозкових травм (Є. М. Бойова та співавт., 1974; Ю. Д. Арбатська, 1981). Серед інвалідів з приводу нервово-психічних захворювань особи з наслідками черепно-мозкових ушкоджень становлять 20-24% (О. Г. Віленський та співавт., 1981; І. А. Головань та співавт., 1981; І. А. Поляков, 1981 ). Велику кількість тяжких травм люди отримують у стані алкогольного сп'яніння, яке ускладнює діагностику (А. П. Ромаданов та співавт., 1982; О. І. Сперанська, 1982).
При черепно-мозкових травмах (коммоціях, контузіях та здавленнях мозку) виникають функціональні та органічні, локальні та дифузні зміни: руйнування структури мозкової тканини, її набряк та набухання, крововилив, надалі - гнійне або асептичне запалення, процеси атрофії клітинних елементів та волокон рубцеве заміщення пошкодженої тканини. Відзначаються порушення гемо- та ліквородинаміки, нейрорефлекторних механізмів, що регулюють обмін речовин, діяльність серцево-судинної, дихальної систем.
Л. І. Смирнов (1947, 1949) об'єднав ці процеси під назвою травматичної хвороби та виділив п'ять періодів її розвитку. Пошкодження кіркових і підкірково-стовбурових утворень знаходить своє вираження у поліморфізмі соматоневрологічної та психопатологічної симптоматики (А. Г. Іванов-Смоленський, 1949, 1974; Н. К. Боголепов та співавт., 1973; Є. Л. Мачерет, І. . Самосюк, 1981; X. X. Яруллін, 1983).
У перебігу травматичної хвороби виділяють чотири періоди. Початковий період настає безпосередньо після травми, характеризується оглушенням, сопорозним чи несвідомим станом. Гострий період тривалістю 2-3 тижні слід після відновлення свідомості і триває до перших ознак поліпшення. Пізній період (тривалістю до 1 року і більше) – відновлення соматичних, неврологічних та психічних функцій. Період віддалених наслідків (резидуальних явищ) характеризується функціональними чи органічними порушеннями, зниженням переносимості фізичних та нервово-психічних навантажень, вестибулярних подразнень. Вплив додаткових шкідливостей цьому етапі, наявність органічного дефекту і нестійкість регуляторних механізмів створюють умови у розвиток психічних розладів.
У запропонованій нижче класифікації враховано вимоги МКЛ 9-го перегляду.

Класифікація психічної патології травматичного генезу

I. Непсихотичні психічні порушення, що виникають внаслідок черепно-мозкової травми:
1. Постконтузійний синдром (шифр 310.2):
а) астенічний, астеноневротичний, астеноїпохондричний, астенодепресивний, астеноабулічний синдроми;
б) травматична церебрастіння;
в) травматична енцефалопатія з непсихотичними порушеннями (синдром афективної нестійкості, психопатоподібний синдром);
г) органічний психосиндром без психотичних порушень.
ІІ. Психотічні психічні порушення, що розвиваються внаслідок травми:
1. Гострий минущий психотичний стан (293.04) -деліріозний синдром, сутінковий стан свідомості.
2. Підгострий минущий психотичний стан (293.14)-галюцинаторний, параноїдний та ін.
3. Інший (більше 6 міс) минущий психотичний стан (293.84) - галюцинаторно-параноїдний, депресивно-параноїдний, маніакально-параноїдний, кататоно-параноїдний синдроми.
4. Неуточнений за тривалістю минущий психотичний стан (293.94).
5. Хронічні психотичні стани (294.83) - галюцинаторно-параноїдний та ін.
ІІІ. Дефектно-органічні стани:
1. Синдром лобової частки (310.01).
2. Корсаковский синдром (294.02).
3. Недоумство внаслідок травми головного мозку (294.13).
4. Епілептиформний (судомний) синдром.

Психопатологічна характеристика початкового та гострого періодів травматичної хвороби

Основним розладом у початковий період закритої черепно-мозкової травми є вимикання свідомості різної глибини та тривалості - від легкої оглушеності (обнубіляції) до повної втрати свідомості у рамках коматозних станів. Травматична кома характеризується повним вимкненням свідомості, згасанням рефлекторних реакцій, знерухомленістю. Зіниці розширені або вузькі, знижуються артеріальний тиск та м'язовий тонус, порушується дихання та серцева діяльність. Вихід із коматозного стану поступовий. Спочатку нормалізуються дихальні функції, з'являються самостійні рухові реакції, хворі змінюють становище у ліжку, починають розплющувати очі. Часом може спостерігатись рухове збудження з некоординованими рухами. Поступово хворі починають реагувати на звернені до них питання поворотом голови, очей, відновлюється їхня мова.
Затяжна кома проявляється апалічним синдромом («не спить кома»). Хворі нерухомі, байдужі до оточуючого. Електроенцефалографічні дослідження вказують на відновлення функцій мезенцефальної ретикулярної висхідної активуючої системи, поліпшення функцій низхідних ретикулярних систем, функція кори великого мозку відсутня повністю (М. А. Мягін, 1969). Такі хворі помирають і натомість глибокого загального маразму. При черепно-мозковій травмі з переважним ураженням серединних структур мозку після виходу хворого з коми спостерігається акінетичний мутизм, знерухомленість, зберігаються лише рухи очей. Хворий стежить поглядом за діями лікаря, проте мовленнєві реакції відсутні, на запитання та інструкції хворий не реагує, цілеспрямованих рухів не здійснює. Можуть виникати гіперкінези.
Найбільш частим варіантом пригнічення свідомості є оглушеність, яка може спостерігатися безпосередньо після травми або після виходу хворого з сопору та коми. При оглушеності підвищується поріг сприйняття зовнішніх подразників, реакцію у відповідь можна отримати тільки на сильні подразники. Порушено орієнтування у навколишньому. Запитання осмислюються важко, відповіді уповільнені, складні питання хворі не розуміють. Нерідко відзначаються персеверації. Вираз обличчя хворих байдужий. Легко настає сонливість, дрімота. Спогади про цей період фрагментарні. Швидкий вихід із коми, зміна її сопором та оглушеністю прогностично сприятливі. Затяжний період відновлення свідомості зі зміною різних ступенів оглушеності, виникнення на цьому фоні рухового збудження, поява оглушеності чи сопору після періоду ясної свідомості, поряд з неврологічними симптомами, свідчать про тяжкість травми або ускладнень внутрішньочерепними крововиливами, жировий ем.
Вираженість та динаміка синдрому оглушеності дозволяють оцінити ступінь тяжкості травми (С. С. Калінер, 1974; Б. Г. Будашевський, Ю. В. Зотов, 1982). При тяжкій оглушеності реакція на зовнішні подразники слабка, питання хворі не відповідають, але реагують на наказ. Тривалість сну протягом доби становить 18-20 год. Перша фаза ковтальної проби відсутня. За середнього ступеня оглушеності можливі відповіді прості питання, але з великою затримкою. Тривалість сну протягом доби 12-14 год, ковтальна проба уповільнена. При легкому ступені оглушеності реакція на зовнішні подразники жива, хворий відповідає питанням і може сам ставити їх, але складні питання осмислює погано, орієнтування у навколишньому неповна. Тривалість сну – 9-10 год. Афективні та рухово-вольові функції збережені, але уповільнені. Глотальна проба не порушена. Короткочасність порушення свідомості який завжди свідчить про сприятливому прогнозі.

Непсихотичні синдроми гострого періоду травматичної хвороби

У гострий період травматичної хвороби найчастіше виявляють астенічний синдром. Психічний стан хворих характеризується виснаженістю, зниженням психічної продуктивності, почуттям втоми, слуховою та зоровою гіперестезією. До структури астенічного синдрому входить адинамічний компонент. У деяких випадках астенічна симптоматика поєднується з примхливістю, сльозливістю, великою кількістю соматичних скарг. При експериментально-психологічному дослідженні відзначаються подовження латентного періоду реакцій у відповідь, наростання помилкових і відмовних відповідей, персеверації. Хворі нерідко просять припинити дослідження, скаржаться на посилення головного болю, запаморочення. Вони відзначаються гіпергідроз, тахікардія, гіперемія обличчя. Деякі з обстежених нами хворих, відповівши на 2-3 запитання, засипали.
У гострий період черепно-мозкової травми нерідко виникають емоційні порушення як моріоподобного синдрому. Ми спостерігали їх у 29 зі 100 обстежених хворих. Для таких хворих характерні благодушно-безпечне тло настрою, схильність до плоских жартів, недооцінка тяжкості свого стану, швидка мова за відсутності живої міміки та продуктивної діяльності. Хворі не дотримувалися постільного режиму, відмовлялися від лікування, заявляли, що нічого особливого не сталося, скарг не пред'являли та наполягали на виписці їх із лікарні, часто у них виникали афективні спалахи, які швидко проходили. Астеногіпобулічний синдром зустрічається рідше. Психічний стан хворих супроводжується пасивністю, аспоптаністю, моторною млявістю, ослабленням спонукань, зниженням інтересу до свого стану та лікування. Стан хворих зовні нагадує оглушеність. Однак при проведенні нами експериментально-психологічного дослідження хворі досить чітко осмислювали завдання, припускалися менше помилок, ніж хворі інших груп.
Часто спостерігається ретроградна амнезія, яка може бути повною або частковою; згодом вона піддається редукції. У ряді випадків наголошується фіксаційна амнезія. Важкість запам'ятовування поточних подій частково зумовлена астенічним станом, і в міру того, як явища астенії згладжуються, відбувається поліпшення запам'ятовування. Ступінь виразності та характер мнестичних розладів – важлива ознака тяжкості та характеру травми.
При тяжких травмах головного мозку, що ускладнилися переломами кісток черепа або внутрішньочерепними крововиливами, нерідко виникають судомні напади джексоновського типу та епілептиформне збудження, що виникають на тлі порушеної свідомості.
При струсі головного мозку перелічені непсихотичні психічні порушення, що виявляються у гострий період, зазвичай згладжуються протягом 3-4 тижнів. Забиті місця мозку супроводжуються локальними симптомами, що виступають у міру зникнення загальномозкової симптоматики. При ураженні верхньолобних відділів кори великого мозку спостерігається апатичний синдром з порушенням уваги та пам'яті; при розладі базально-лобних – ейфорія, дурість, морія; нижньо-тім'яних та тім'яно-потиличних - амнезія, амнестична афазія, алексія, аграфія, акалькулія, порушення сприйняття, схеми тіла, величини та форми предметів, перспективи; скроневих – сенсорна афазія, порушення нюху та смаку, епілептиформні напади; області центральних звивин - паралічі, парези, джексонівські та генералізовані напади, розлади чутливості, сутінковий стан свідомості; потиличних областей - сліпота, порушення впізнавання предметів, їх форми, величини, розташування, кольору, зорові галюцинації; верхніх поверхонь обох півкуль - сутінковий стан, важке недоумство (М. О. Гуревич, 1948); при поразці мозочка - порушення рівноваги, координації рухів, ністагм, скандована мова. При переважному ураженні лівої півкулі у хворих переважають мовні розлади.
Ускладненням забитих місць мозку є внутрішньочерепні кровотечі. Найчастіше бувають субарахноїдальні кровотечі, які наступають внаслідок розриву дрібних судин, переважно вей, м'якої оболонки мозку. Тривалість «світлого» проміжку між травмою та появою симптомів субарахноїдального крововиливу залежить від ступеня пошкодження стінок судини та тривалості перебування хворого на постільному режимі. Субарахноїдальні крововиливи мають пластинчастий характер. Поширюючись значному протязі під павутинної оболонкою, де вони створюють локального здавлення мозку. Основною ознакою забиття мозку є головна Гюль, що локалізується переважно в області чола, надбрівних дуг і потилиці, що іррадіює в очні яблука, що посилюється при русі головою, натужуванні, перкусії склепіння черепа, що супроводжується нудотою і блювотою. З'являються оболонкові симптоми – ригідність м'язів потилиці, симптом Кернігу. Психічні порушення виражаються у психомоторному збудженні, порушенні свідомості з дезорієнтуванням у навколишньому. У деяких хворих виникають яскраві зорові галюцинації страхітливого характеру. Епілептичні напади спостерігаються рідко. Травматичні субарахноїдальні кровотечі супроводжуються як підвищенням, і зниженням тиску спинно-мозкової рідини. У ній виявляють велику кількість еритроцитів, білка, високий плеоцитоз за рахунок нейтрофілів.
Епідуральні гематоми часто поєднуються з переломами тім'яної та скроневої кісток. Спочатку при гострій епідуральній кровотечі розвивається сопор або оглушеність, що поєднується з колапсом. За кілька годин настає поліпшення - свідомість прояснюється, загальномозкові симптоми стихають, але залишається млявість, сонливість. На боці гематоми спостерігається розширення зіниці, реакція його світ відсутня. Хворий лежить на боці, протилежній гематомі, скаржиться на локальний біль голови. Через кілька годин, іноді стан стан різко погіршується: млявість і сонливість переходять в оглушеність і сопор, погіршуються дихання, ковтання, з'являються монопарези і паралічі на стороні, протилежній гематомі, підвищується температура тіла. Явища компресійного синдрому наступають внаслідок накопичення крові, що вилилася, з пошкодженої середньої оболонкової артерії або її гілок.
При субдуральних кровотечах з'являються широкі пластинчасті гематоми, що покривають передню або задню поверхню півкулі, іноді широко розтікаються по всій поверхні півкуль. Пластинчасті гематоми відрізняються від епідуральних гематом повільнішим перебігом процесу та тривалим «світлим проміжком», фазністю психопатологічних порушень, коли періоди психомоторного збудження змінюються загальмованістю, млявістю. Внутрішньомозкові (паренхіматозні) крововиливи виникають після травми раптово, розвиваються за типом інсульту мозку.
Різке погіршення стану хворого між 1-м та 9-м днями після травми може свідчити про жирові емболії. Ознаками жирової емболії є жовтуваті забруднення на очному дні, шкірні петехії в підключичній ділянці, в області потилиці, рідше - живота, перебування жиру в цереброспінальній рідині, зменшення вмісту гемоглобіну. Жирова емболія частіше зустрічається при переломах нижньої частини стегна, великогомілкової кістки.
Поразка вибуховою хвилею (баротравма) відбувається під час вибуху снарядів та авіабомб (М. О. Гуревич, 1949). Діють кілька пошкоджуючих факторів: удар повітряної хвилі, різке підвищення і потім зниження атмосферного тиску, дія звукової повної, підкидання тіла і удар об землю. Вибухова повітряна хвиля ізонаст струс мозку, забій його про кістки основи черепа, струс лікворною хвилею стінок III і IV шлуночків і водопроводу мозку. Клінічно спостерігаються екстрапірамідні симптоми, гіперкінези, судомні напади з переважанням тонічних судом, глухонімота, адинамія, вазомоторні, вегетативні та вестибулярні порушення. Можуть розвиватися ступорозні стани, рідше – сутінкові стани свідомості.
При відкритих пораненнях лобових часток коммопіонний синдром нерідко відсутня. У літературі наведено приклади, коли у хворих, поранених у лобові відділи головного мозку, зберігалася здатність усвідомлювати ситуацію, правильно керувати своїми діями, продовжувати віддавати команди на полі бою. Надалі у таких хворих виникають ейфорично-екстатичні стани, потім втрачається активність, з'являється аспонтанність внаслідок зменшення лобового імпульсу. Р. Я. Голанд (1950) описала у хворих, поранених у лобову частку, конфабуляції із збереженням орієнтування в місці та часі. У деяких хворих з'являються уривчасті маячні ідеї, що спираються на псевдореміністенцію. При відкритих пораненнях тім'яних часток виникає стан екстазу, подібний до аури, що спостерігається у хворих на епілепсію.

Травматичні психози гострого періоду

Травматичні психози гострого періоду найчастіше розвиваються після тяжких черепно-мозкових травм за наявності додаткових екзогенних шкідливостей. Існує певна залежність між тривалістю порушення свідомості після травми та картиною психозу: кома або сопор тривалістю більше 3 діб частіше змінюються корсаковським синдромом, кома тривалістю до 1 діб – сутінковим станом свідомості.
Серед психотичних синдромів найчастіше спостерігається деліріозний, який зазвичай виникає на тлі оглушеності у період виходу хворого з коми чи сопору. Безладні, хаотичні рухи у хворого змінюються цілеспрямованішими, що нагадують хапальні, ловлять і перебирають, відзначаються симптом пробудження (при гучних, повторних окликах вдається привернути увагу хворого, отримати від нього кілька односкладових відповідей), зорові галюцинації та ілюзії. Хворий дезорієнтований, відчуває страх чи гнів. Добові коливання порушень свідомості не характерні. Тривалість делірію-1-3 дні і більше. Можливі рецидиви психозу після короткого (кілька днів) «світлого проміжку». Спогади про деліріозий стан неповні. Травматичний делірій виникає в 3-4 рази частіше у осіб, які зловживають алкоголем (В. І. Плешаков, В. В. Шабутін, 1977; М. В. Семенова-Тяньшанська, 1978).
Сутінкові стани свідомості розвиваються зазвичай через кілька днів після прояснення свідомості за наявності додаткових шкідливостей. У хворих порушується орієнтування в навколишньому, виникають психомоторне збудження, страх, уривчасті обмани сприйняття. У деяких випадках спостерігається пуерильна та псевдодементна поведінка. Закінчується сутінковий стан сном з наступною амнезією хворобливих переживань. С. С. Калінер (1967) виділила кілька варіантів сутінкового стану свідомості: з нападами рухового збудження, ступорозним станом, руховими автоматизмами, пуерильно-псевдодементною поведінкою. Вони протікають на тлі вираженої посттравматичної астенії, виникають у вечірні години і закінчуються сном.
Онейроїдні стани виявляються спеноподібними галюцинаторними переживаннями фантастичних подій, руховою загальмованістю, застиглою захопленою мімікою. Відзначаються часом патетичні висловлювання, збудження не більше ліжка. Аментивні стани зазвичай виникають на тлі оглушеності - з'являються порушення орієнтування в навколишньому та власному особистості, безладність мислення, нецілеспрямоване рухове збудження. Можливі особливі стани свідомості з рясними психосенсорними розладами.
При тяжких черепно-мозкових травмах після тривалої коми розвивається корсаковський синдром, частіше при ураженні задніх відділів правої півкулі великого мозку та діенцефальної області (М. В. Семенова-Тяньшанська, 1978; Т. А. Доброхотова, О. І. Сперанська, 1981; В. М. Банщиков та співавт., 1981). У ряді випадків йому передують гострі психози. У міру відновлення свідомості та впорядкування поведінки у хворих виявляють розлади запам'ятовування, ретро- та антероградну амнезію, амнестичну дезорієнтування в місці, часі та оточуючих особах. Відзначаються благодушно-ейфоричне тло настрою, відсутність критики свого стану. У псевдоремісценції фігурують події побутового характеру та події, пов'язані з професійною діяльністю. Коїфабуляції виражені слабше, ніж при корсаковському психозі. Часто амнестичні явища протягом 1-1,5 місяців згладжуються, критика відновлюється. У деяких хворих у цей період спостерігаються коливання настрою, уривчасті ідеї відношення. У деяких випадках і натомість благодушно-ейфоричного настрою переважають яскраві коіфабуляції при невиражених явищах фіксаційної та антероградної амнезії.
Афективні психотичні стани у гострий період виражаються депресивними чи маніакальними станами з дисфоричними епізодами. Для депресивних станів характерні тривога, нестійкі маячні ідеї відносини, іпохондричні скарги, вегетативно-судинні пароксизми, а маніакальних - ейфорія, переоцінка власної особистості, анозогнозия і рухова гіперактивність. У деяких хворих ейфорія поєднується з ослабленням спонукань, моторною млявістю. У таких «ейфорично-аспонтанних хворих» під час розпитувань виявляють рясні коіфабуляції, безтурботність та поєднання із сексуальною розгальмованістю. Хворі можуть висловлювати маячні ідеї величі, які в одних випадках наполегливі та одноманітні, в інших – мінливі. Маячні транзиторні психози в гострий період травматичної хвороби виникають, як правило, на тлі легкої оглушеності безпосередньо після травми.
При черепно-мозкових пораненнях у гострий період на перший план виступають локальні неврологічні симптоми, епілептиформні напади, у психічному стані – астеноабулічний синдром, іноді про невелику кількість скарг, незважаючи на тяжкий стан. Псигози проявляються частіше у формі сутінкових станів свідомості, корсаківського синдрому, моріоподібного стану. Ускладненнями часто є менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку.

Психічні порушення пізнього та віддаленого періодів

Після початкового та гострого періодів травматичної хвороби при сприятливому її результаті настає період одужання. Четверта стадія розвитку травматичної хвороби – період віддалених наслідків. Частота, стійкість і вираженість психічних порушень залежать від статі, віку, соматичного стану хворих, тяжкості травми (В. Д. Багатий та співавт., 1978; Ст Є. Смирнов, 1979; Я. К. Авербах, 1981), недостатності лікування на попередніх етапах (Є. В. Свіріна, Р. С. Шпізель, 1973; А. І. Нягу, 1982). У віддалений період психічні порушення нерідко ведуть до зниження чи втрати працездатності - інвалідність настає у 12-40% випадків (Л. Н. Панова та співавт., 1979; Ю. Д. Арбатська, 1981).
Психічні порушення у віддалений період травматичної хвороби спостерігаються як після тяжких, а й після легких черепно-мозкових травм. Тому обґрунтовано попередження, що до легких травм не повинно бути «легкого ставлення». У хворих відзначається поєднання вегетативно-судинних та ліквородинамічних розладів, емоційних порушень у вигляді афективної збудливості, дисфоричних та істеричних реакцій (В. П. Бєлов та співавт., 1985; Е. М. Бурцев, А. С. Бобров, 1986). Недостатня вираженість вогнищевої неврологічної симптоматики тривалий час служила приводом для віднесення цих станів до психогенних, близьким до істерії («травматичний невроз»), С. С. Корсаков (1890) одним з перших вказав на неправомірність включення їх до кола істерії, травматичного фактора у виникненні психічних порушень.
Проблема розмежування органічного та функціонального чинників позначається на систематизації непсихотичних травматичних розладів у віддалений період. Поняття «травматична енцефалопатія» не позбавлене недоліків, оскільки вказує, головним чином, на наявність структурно-органічних змін. Поняття «посткоммоційний синдром» та «постконтузійний синдром» у МКЛ 9-го перегляду включають різні непсихотичні стани, функціональні та органічні. У віддалений період, поряд з непсихотичними порушеннями, спостерігаються пароксизмальні розлади, гострі та затяжні травматичні психози, ендоформні психози, травматичне недоумство.

Непсихотичні психічні розлади

Непсихотичні функціональні та функціонально-органічні порушення у віддалений період черепно-мозкової травми представлені астенічним, неврозо- та психопатоподібним синдромами.
Астенічний синдром, будучи «наскрізним» при травматичній хворобі, у віддалений період зустрічається у 30 % хворих (В. М. Шумаков та співавт., 1981) і характеризується переважанням дратівливості, підвищеною збудливістю хворих, виснаженістю афекту.
Астенічний синдром у віддалений період часто поєднується з субдепресивними, тривожними та іпохондричними реакціями, супроводжується вираженими вегетативно-судинними порушеннями:
почервонінням шкіри, лабільністю пульсу, пітливістю. Афективні спалахи зазвичай закінчуються сльозами, каяттю, почуттям розбитості, тужливим настроєм з ідеями самозвинувачення. Підвищена виснажуваність, нетерплячість відзначаються і під час точних робіт, потребують напруги уваги і зосередженості. У процесі роботи у хворих збільшується кількість помилок, робота видається нездійсненною, і вони з роздратуванням відмовляються від її продовження. Часто є явища гіперестезії до звукових та світлових подразників.
Через підвищену відволікання уваги засвоєння нового матеріалу утруднено. Відзначаються порушення сну - утруднення засинання, жахливі лякаючі сновидіння, що відбивають події, пов'язані з травмою. Постійними є скарги на головний біль, серцебиття, особливо при різких коливаннях атмосферного тиску. Часто спостерігаються вестибулярні розлади: запаморочення, нудота під час перегляду кінофільмів, читання, їзди у транспорті. Хворі погано переносять жарку пору року, перебування в задушливих приміщеннях. Астенічні симптоми коливаються у своїй інтенсивності та якісному різноманітті залежно від зовнішніх впливів. Велике значення набуває особистісна переробка хворобливого стану.
При електроенцефалографічних дослідженнях виявляють зміни, що свідчать про слабкість кіркових структур та підвищену збудливість підкіркових утворень, насамперед стовбура мозку.
Психопатоподібний синдром у віддалений період черсшю-мозкової травми проявляється експлозивністю, злісним, брутальним афектом зі схильністю до агресивних дій. Настрій нестійкий, нерідко відзначається дистимія, що виникає з незначних причин або без прямого зв'язку з ними. Поведінка хворих може набувати рис театральності, демонстративності, у деяких випадках на висоті афекту з'являються функціональні судомні напади (істеричний варіант психопатоподібного синдрому). Хворі конфліктують, не вживаються у колективі, часто змінюють місце роботи. Інтелектуально-мнестичні порушення незначні. Під впливом додаткових екзогенних шкідливостей, найчастіше алкогольних напоїв, повторних черепно-мозкових травм і психотравмуючих ситуацій, які нерідко створюють самі ж хворі, наростають риси експлозності, мислення набуває конкретності, інертності. Виникають свсрхценные ідеї ревнощів, надцінне ставлення до свого здоров'я, сутяжно-кверулянтні тенденції. У деяких хворих з'являються зпілептоїдні риси – педантизм, солодкість, схильність до міркування «про неподобства». Знижено критику та пам'ять, обсяг уваги обмежений.
У ряді випадків психопатоподібний синдром характеризується підвищеним фоном настрою з відтінком безтурботності, благодушності (гіпертимічний варіант синдрому): хворі балакучі, метушливі, легковажні, навіювані, некритичні до свого стану (А. А. Корнілов, 1981). На цьому тлі відзначається розгальмованість потягу - пияцтво, бродяжництво, сексуальні ексцеси. У свою чергу, систематичне вживання спиртних напоїв посилює афективну збудливість, схильність до правопорушень, перешкоджає соціально-трудовій адаптації, внаслідок чого утворюється своєрідне хибне коло.
Психопатоподібні розлади за відсутності додаткових екзогенних шкідливостей протікають регредієнтно (Н. Г. Шумський, 1983). У віддалений період черепно-мозкової травми необхідно диференціювати психопатоподібні порушення та психопатії. Психопатоподібні порушення, на відміну психопатії, виявляються афективними реакціями, які складаються в цілісну клінічну картину патологічного характеру. Формування психопатоподібного синдрому обумовлено тяжкістю та локалізацією черепно-мозкової травми. Мають значення вік постраждалого, давність захворювання, приєднання додаткових шкідливих факторів. Дані неврологічного статусу, вегетативні та вестибулярні порушення, симптоми лікворної гіпертензії, що виявляються на рентгенограмах черепа та на очному дні, свідчать про психопатоподібний синдром органічного характеру.
До розладів, що спостерігаються у віддалений період черепномозкової травми, відносять дисфорії, що виникають на тлі церебро-астенічних явищ. Вони супроводжуються нападами тужливо-злісного або тужливо-тривожного настрою, що тривають від одного до кількох днів. Протікають хвилеподібно, часто супроводжуються сенесто- та гіперпатіями, вегетативно-судинними кризами, психосенсорними розладами та бредоподібною інтерпретацією навколишнього, афективним звуженням свідомості. Іноді відзначаються розлади потягів – статеві збочення, піро- та дромоманія. Раптово досконала дія (підпал, відхід з дому) веде до зниження афективної напруженості, почуття полегшення. Як і інші пароксизмальні стани, дисфорії провокуються психотравмуючими ситуаціями або частішають за їх наявності, що надає їм схожість із психопатичними реакціями.

Психіатрія. Посібник для лікарів Борис Дмитрович Циганков

ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ПІСЛЯ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Ознаками віддалених наслідків ЧМТ є швидка стомлюваність, зміни особистості, синдроми, пов'язані з органічним ураженням мозку. У віддаленому періоді після ЧМТ можуть розвиватися травматичні психози. Вони з'являються, зазвичай, у зв'язку з додатковими впливами психогенного чи экзогенно-токсичного характеру. У клінічній картині травматичних психозів переважають афективні, галюцинаторно-маячні синдроми, які розвиваються на тлі вже наявної органічної основи з проявами астенії. Зміни особистості виступають як характерних рис з нестійкістю настрою, проявами дратівливості до агресивності, афективності, ознаками загальної брадифренії з тугоподвижностью мислення при ослабленні критичних здібностей.

До віддалених наслідків закритих травм черепа ставляться такі психічні порушення, як астенічний синдром (майже постійне явище), нерідко виникають істеричні реакції, може бути короткочасні розлади свідомості, епілептиформні напади, порушення пам'яті, іпохондричні розлади. Зміни особистості є своєрідною вторинною органічною психопатизацією з ослабленням інтелектуально-мнестичних функцій. Різноманітні невротичні та психопатичні розлади можливі не тільки як віддалені наслідки тяжких травм, вони можуть бути наслідком і легень, що не супроводжуються розладом свідомості, травм головного мозку. Така патологія може виявлятись як у найближчі місяці після травми, так і через кілька років після неї.

Травматична епілепсіярозвивається внаслідок наявності локальних рубцевих змін у головному мозку, найчастіше її причиною є відкриті травми черепа, а також забиті місця та контузії мозку. Виникають напади джексоновського типу, генералізовані судомні пароксизми. Значна при цьому роль факторів, що провокують (алкоголь, психічні навантаження, перевтома). У таких хворих можуть розвиватися короткочасні сутінкові стани свідомості або афективні еквіваленти судомних пароксизмів (дисфорії). Має значення для клініки локальність ЧМТ. При поразці лобових часток мозку, наприклад, у структурі змін особистості превалюють млявість, загальмованість, в'язкість, загальна брадифренія. Прогресує безволі, байдужість до свого захворювання. При травматичному ураженні лобового відділу мозку можуть розвиватися порушення рахунку (акалькулія), спрощення та сплощення розумового процесу з формуванням деменції, схильність до персеверації, виражене зниження рухової, вольової активності (абулія). Подібна симптоматика пояснюється відсутністю вольового імпульсу, що не дозволяє доводити розпочате до кінця через відсутність активності. Для таких хворих характерні непослідовність дій, розкиданість, недбалість у всьому, включаючи одяг, неадекватність дій, безтурботність, безтурботність. Втрата ініціативи, активності та спонтанності внаслідок різкого зниження «лобового імпульсу» призводить іноді до неможливості без сторонньої допомоги виконувати повсякденні дії (приймати їжу, митися, ходити до туалету).

На пізніх (початкових) стадіях хвороби виражені повна відсутність інтересів, байдужість до всього, збіднення словникового запасу та розумових здібностей (дефіцит когнітивних функцій).

При пошкодженні базальних частин скроневої частки мозку розвиваються важкі зміни особистості з вираженими проявами душевної байдужості, холодності, розгальмованості інстинктів, агресивності, з антисоціальною поведінкою, збоченою оцінкою своєї особистості, своїх здібностей.

Ушкодження самої скроневої частки призводить до появи епілептичних характеристик: відсутності почуття гумору, дратівливості, недовірливості, уповільнення мови, моторики, схильності до сутяжництва. Темпорально-базальні травматичні ушкодження мозку є причиною виникнення дратівливості, агресивності, гіперсексуальності. При поєднанні з алкоголізмом виявляються статева розбещеність, аморальна поведінка, цинізм. Дуже часто відзначається сексуальна патологія з підвищенням лібідо та ослабленням ерекційної функції, спостерігаються і явища передчасного сім'явипорскування за наявності зацікавленості (локального ураження) парацентральних часточок.

З книги Лікувальне харчування при стресах та захворюваннях нервової системи автора Тетяна Анатоліївна Димова

Порушення психіки при черепно-мозкових травмах Внаслідок черепно-мозкових травм можуть виникати психічні розлади. Їх причиною є механічні пошкодження речовини мозку різного ступеня тяжкості. Ці психічні розлади розрізняють залежно від

З книги Методичка з першої допомоги автора Микола Берг

Переломи кісток черепа дуже небезпечні і можуть спричинити серйозне пошкодження мозку. Крім перелому основи черепа, що супроводжується кровотечею з носа і вуха і закінченням спинномозкової рідини, найчастіше

З книги Гомеопатія. Частина ІІ. Практичні рекомендації щодо вибору ліків автора Герхард Келлер

Психічні порушення при тілесних ушкодженнях При наслідках поранень та хірургічних втручань гомеопатичні ліки можуть надати вирішальну допомогу. Вибір ліків обмежений в окремих випадках нечисленними препаратами, оскільки індивідуальні

Із книги Психіатрія. Посібник для лікарів автора Борис Дмитрович Циганков

Наслідки черепно-мозкової травми Ранні та віддалені наслідки поранень голови можна лікувати за допомогою Arnica та додаткових засобів: Hypericum, Helleborus та Natrium sulfuricum.Helleborus (морозник, зимівник). Застосовують при наслідках струсу мозку, при ураженні мозкових оболонок та

З книги Самолікування. Повний довідник автора Владислав Володимирович Леонкін

Розділ 26 ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМІ Травматичні ураження черепа відіграють значну роль у походженні різних видів психічної патології, у тому числі і психозів різної структури. У нашій країні черепно-мозкова травма (ЧМТ)

З книги Захворювання нервової системи та вагітність автора Валерій Дементійович Рижков

СТІЙКІ ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ До них відносяться продуктивні та негативні прояви, які протягом тривалого часу залишаються незмінними, а надалі мають тенденцію до наростання. Розлади сну виражаються в порушенні ритму сон

З книги 28 найновіших способів лікування захворювань нирок автора Поліна Голіцина

ТРАНЗИТОРНІ ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ Подібні розлади досить часто характеризуються розвитком епілептиформних пароксизмів різної тривалості та структури у випадках супратенторіальних пухлин або астроцитоми скроневої локалізації. Парціальні

З книги Мозок, розум і поведінка автора Флойд Е. Блум

Глава 14. Психічні порушення Фітотерапія деяких психічних захворювань Шизофренія Для полегшення долі хворих під час криз нетрадиційна медицина рекомендує такі засоби. Повністю відмовитися від вживання м'яса, молока та молочних

З книги Довідник невідкладної допомоги автора Олена Юріївна Храмова

Наслідки перенесеної черепно-мозкової травми та

З книги Проблеми лікувального голодування. Клініко-експериментальні дослідження автора Петро Кузьмич Анохін

Характер та особливості наслідків перенесеної черепно-мозкової травми у вагітних Патологічні процеси, спричинені механічною травмою безпосередньо після її нанесення, зазнають складного розвитку протягом всього захворювання, аж до резидуальних.

З книги автора

Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок, які перенесли черепно-мозкові травми. Вихід вагітності відомий у 31 з 53 вагітних після струсу головного мозку та у 22 з 36 – після забиття головного мозку. З 31 вагітної після струсу головного мозку

З книги автора

Лікування хворих з наслідками перенесеної черепно-мозкової травми Лікування хворих з наслідками перенесеної черепно-мозкової травми має бути комплексним з диференційованим індивідуальним підходом з урахуванням клінічної форми травми.

З книги автора

Причина 5 Стрес, психічні травми Причиною захворювання нирок можуть стати фактори, що порушують нервову та гуморальну регуляцію нирок. Так, під впливом психотравм, коли відбувається зміна співвідношення збудливих та гальмівних процесів, можуть виникнути проблеми.

Черепно-мозкові травми прийнято ділити на відкриті та закриті. Ушкодження головного мозку з кінця XVIII століття ділять на струси (коммоції), забиті місця (контузії) і здавлення (компресії). Серед цих розладів зазвичай переважають струси головного мозку – 56,6%, забиття становлять 18%, здавлення – 8%. Поділ це носить умовний характері й у ряді випадків спостерігається поєднана травма.

У динаміці травматичних ушкоджень мозку виділяють 4 основних етапи: початковий, чи гострий; гострий, чи вторинний; реконвалесценції, або пізній, та етап віддалених наслідків, або резидуальний.

Психічні порушення, що виникають внаслідок черепно-мозкових травм, прийнято ділити відповідно до етапів травматичних ушкоджень. Психічні порушення початкового періоду характеризуються переважно станами виключення свідомості - комою, сопором, оглушенням; в гострому періоді спостерігаються переважно гострі психози зі станами затьмарення, свідомості: деліріозні, епілептиформні, сутінкові. У періоді реконвалесценції або пізньому періоді гострих травматичних розладів спостерігаються підгострі та затяжні травматичні психози, які можуть мати тенденцію до повторних нападів психозів та приймати періодичний перебіг. Психічні порушення віддаленого періоду характеризуються різними варіантами психоорганічного синдрому у межах травматичної енцефалопатії.

Травматичні психози відносяться до симптоматичних психозів і не відрізняються від психозів при екстрацеребральних соматичних захворюваннях, отруєннях та мозкових процесах.

Гострі травматичні психози

Гострі травматичні психози є типовою екзогенною формою реакції за К. Бонгоффером (1912). Вони є проміжною стадією між несвідомим станом (кома, сопор) і повним відновленням свідомості.

В. Грезінгер та П. Шредер зазначали, що при гострих травматичних психозах спостерігається «дисоціація», зумовлена нерівномірним відновленням психічних функцій. Вважають, що ці психози не обумовлені безпосередньо травмою, а є як би результатом боротьби організму з різного роду шкідливістю - фізичними, термічними, аноксемічними.

Клінічно гострі травматичні психози можуть виявлятися різними станами зміненої свідомості: оглушеністю, делірієм, епілептичним збудженням, сутінковим затьмаренням свідомості. Ці стани розвиваються безпосередньо після виходу із несвідомого стану. Хворий ніби вийшов із несвідомого стану, почав відповідати на запитання, потім з'являється збудження, він схоплюється, кудись прагне бігти чи бачить якихось людей, потвор, йому здається, що він летить, пливе, хитається. Наявність вестибулярних розладів у клінічній картині характерна для травматичного делірію (В. А. Гіляровський). У цей період можливі не тільки епілептиформне збудження із звуженістю свідомості та сутінкове затьмарення свідомості, але й окремі або серійні епілептиформні напади.

При більш стійкому проясненні свідомості можуть спостерігатися галюцинози, частіше має місце слуховий, але можливі – зорові та тактильні. У ряді випадків після виходу хворого з несвідомого стану виявляється клінічна картина корсаківського синдрому з конфабуляціями та псевдоремінісценціями та часто чіткою ретроградною амнезією. Корсаковський синдром може бути минущим і зникати через кілька днів, в інших випадках клінічні прояви корсаковського синдрому виявляються стійкими і поступово формується клінічна картина органічного недоумства (психоорганічний синдром).

Минущий корсаковський синдром часто проглядається у картині ретроантероградної амнезії. У таких хворих зазвичай у період, який згодом оцінюється як антероградна амнезія, виявляються всі ознаки корсаковского синдрому. Родичі часто не надають значення тому, що хворий не запам'ятовує поточні події, не пам'ятає, коли вони його відвідували, що він їв і т.д. Антероградна амнезія у цих випадках нетривала і зникає через кілька днів або 1-2 тижні.

У віддаленому періоді після перенесеної черепно-мозкової травми спостерігаються різні прояви негативних розладів, зумовлені дефектом, що сформувався. Виразність дефекту, що сформувався, залежить від багатьох причин: вираженості черепно-мозкової травми, обсягу пошкоджень мозку, віку, в якому вона сталася, своєчасності та обсягу терапії, спадкових та особистісних особливостей, установок особистості, додаткових екзогенних шкідливостей, соматичного стану та ін.

Психічні порушення віддаленого періоду можуть бути кваліфіковані як травматична хвороба. До цих порушень відносяться травматична астенія, травматична енцефалопатія, травматичне недоумство, травматична епілепсія.

Травматична церебрастінняхарактеризується підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, головними болями, запамороченням, наявністю виражених вегетативних та вестибулярних розладів. Пам'ять та мислення, як правило, не порушені.

Травматична енцефалопатія- Більш важка форма хвороби. Клінічна картина визначається тими самими, але більш вираженими і стійкими психічними порушеннями, як і травматична астенія, крім того, включає різноманітні осередкові неврологічні розлади. У цілому нині для хворих характерні чітке зниження пам'яті, деяке зниження інтелекту, і навіть психопатоподобное поведінка. Вирізняють три типи змін особистості: експлозивний - з вибуховістю, різкою дратівливістю, грубістю, схильністю до агресії; ейфоричний – з підвищеним фоном настрою та зниженням критики та апатичний – з млявістю, аспонтанністю.

Травматичне недоумствоформується на тлі травматичної енцефалопатії. При цьому поряд із вираженою астенією, неврологічною симптоматикою, особистісними змінами виявляється значне зниження інтелекту з грубими порушеннями пам'яті та мислення (конкретність, ґрунтовність, інертність) за відсутності критичного ставлення до свого стану.

Травматична епілепсія.Судомні напади можуть бути генералізованого та джексоновського типу. На відміну від нападів при епілептичній хворобі вони зазвичай починаються без провісників та аури. При травматичній епілепсії можуть відзначатися також психічні еквіваленти та формуватися зміни особистості за епілептичним типом. Поряд із пароксизмальними розладами мають місце всі клінічні прояви травматичної енцефалопатії.

Лікування та реабілітація

У гострий період черепно-мозкової травми терапевтичні заходи зумовлені тяжкістю стану. Ті, що перенесли навіть легку травму, повинні бути госпіталізовані і дотримуватися постільного режиму протягом 7-10 днів, діти та літні люди потребують більш тривалого перебування в стаціонарі.

При симптомах, що свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску, рекомендується дегідратація (внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину сульфату магнію, 1% розчин лазиксу внутрішньом'язово, спинномозкова пункція), при симптомах набряку мозку призначають сечовину, манітол. Для усунення вегетативних розладів застосовуються транквілізатори (седуксен, фенозепам та ін), для зменшення гіпоксії мозку рекомендується оксибаротерапія. При продуктивній психопатологічній симптоматиці та збудженні призначають нейролептики та великі дози седуксену (до 30 мг внутрішньом'язово).

У віддаленому періоді черепно-мозкової травми необхідний комплекс терапевтичних та реабілітаційних заходів, що складається з психотерапії, адекватного працевлаштування та реабілітації хворого у соціальному плані. Лікарська терапія призначається залежно від переважання у клінічній картині тієї чи іншої симптоматики. Так, при лікуванні епілептиформних розладів рекомендується протисудомна терапія, при афективних депресивних розладах – антидепресанти тощо.

Черепно-мозкові травми прийнято ділити на відкриті та закриті. Ушкодження головного мозку ділять на струси (коммоції), забиті місця (контузії) і здавлення (компресії). Поділ це носить умовний характері й у ряді випадків спостерігається поєднана травма.

Гострі травматичні психози

При більш стійкому проясненні свідомості можуть спостерігатися галюцинози, частіше має місце слуховий, але можливі зорові і тактильні. У ряді випадків після виходу хворого з несвідомого стану виявляється клінічна картина корсаківського синдрому з конфабуляціями та псевдоремінісценціями та часто чіткою ретроградною амнезією. Корсаковський синдром може бути минущим і зникати через кілька днів, в інших випадках клінічні прояви корсаковського синдрому виявляються стійкими і поступово формується клінічна картина органічного недоумства (психоорганічний синдром).

Лікування та реабілітація

Виділяють відкритіі закритічерепно-мозкові травми. Відкритий ушкодження становлять близько 10% всіх травм мозку і може бути проникаючими, тобто. з пошкодженням мозку, та непроникними. Більшість складають закриті черепно-мозкові травми, до яких відносяться забій та струс мозку.

Струс мозку(коммоції) становлять значну більшість (близько 60 %) всіх черепно-мозкових травм, частку ударів (контузій) припадає приблизно 18%, стискань (компресій) - лише 8 %, інші випадки є їх поєднання.

Часто черепно-мозкові травми супроводжуються появою психічних розладів, у розвитку яких виділяють 4 періоди:

початковий;
гострий;
період одужання (реконвалесценції);
період віддалених наслідків (пізній період).

Початковий період. Відразу після травми більшість людей непритомніють від кількох секунд, хвилин, до кількох годин і більше. Цей стан може потім змінитись оглушеністю, сопором або посилюватися до мозкової коми зі втратою рефлексів та загрозою життю.

Гострий періодтриває від 1 доби до 2 місяців та більше. Залежно від тяжкості травми мозку свідомість може вимикатися на різний час -І кілька секунд або хвилин до 2-32 діб. Після повернення свідомості потерпілого спостерігаються різні неврологічні прояви, іноді паралічі, біль голови, загальмованість тощо. Через 1-2 тижні після травми можливий розвиток гострих психозів, зазвичай у вигляді потьмарення свідомості, відсутності мови, бувають маячні психози з вербальними галюцинаціями. Як правило, після важкої черепно-мозкової травми розвивається конградна або ретроградна амнезія.

У період одужанняз'являються симптоми психічних розладів, які нерідко зберігаються і навіть посилюються під час віддалених наслідків. Вони проявляються органічним амнестичним, маревним та посткоммоційним синдромами, різними формами астеній із дратівливістю, слабкістю, підвищеною стомлюваністю, головним болем, запамороченням, нестійким настроєм. Песимістичний настрій змінюється оптимізмом і навпаки. Через дрібниці виникає образа або розчулення «до сліз», хворим властива сльозливість.

У пізньому періодіможуть з'являтися різні форми неспецифічної органічної психопатії, а також галюцинаторно-маячні та параноїдальні психози. Іноді розвиваються епілепсія та посттравматичне недоумство.

Виразність цих психічних розладів залежить від тяжкості черепно-мозкової травми, її особливостей, загального фізичного стану потерпілого та інших причин.