- Різні інфекційні захворювання, зараження якими сталося в умовах лікувального закладу. Залежно від ступеня поширення розрізняють генералізовані (бактеріємію, септицемію, септикопіємію, бактеріальний шок) та локалізовані форми внутрішньолікарняних інфекцій (з ураженням шкіри та підшкірної клітковини, дихальної, серцево-судинної, урогенітальної системи, кісток та суглобів, ЦНС). . Виявлення збудників внутрішньолікарняних інфекцій проводиться за допомогою методів лабораторної діагностики (мікроскопічних, мікробіологічних, серологічних, молекулярно-біологічних). При лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій використовуються антибіотики, антисептики, імуностимулятори, фізіотерапія, екстракорпоральна гемокорекція і т.д.
Загальні відомості
Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальні) інфекції - інфекційні захворювання різної етіології, що виникли у пацієнта або медичного співробітника у зв'язку з перебуванням у лікувально-профілактичному закладі. Інфекція вважається внутрішньолікарняною, якщо вона розвинулася не раніше 48 годин після надходження хворого до стаціонару. Поширеність внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) у медичних закладах різного профілю становить 5-12%. Найбільша питома вага внутрішньолікарняних інфекцій припадає на акушерські та хірургічні стаціонари (відділення реанімації, абдомінальної хірургії, травматології, опікової травми, урології, гінекології, отоларингології, стоматології, онкології та ін.). Внутрішньолікарняні інфекції являють собою велику медико-соціальну проблему, оскільки обтяжують перебіг основного захворювання, збільшують тривалість лікування в 1,5 рази, а кількість летальних наслідків – у 5 разів.
Етіологія та епідеміологія внутрішньолікарняних інфекцій
Основними збудниками внутрішньолікарняних інфекцій (85% від загального числа) виступають умовно-патогенні мікроорганізми: грампозитивні коки (епідермальний і золотистий стафілокок, бета-гемолітичний стрептокок, пневмокок, ентерокок), грамнегативні палички. , псевдомонади та ін .). Крім цього, в етіології внутрішньолікарняних інфекцій велика питома роль вірусних збудників простого герпесу, аденовірусної інфекції, грипу, парагрипу, цитомегалії, вірусних гепатитів, респіраторно-синцитіальної інфекції, а також риновірусів та інфекцій. і умовно- патогенними та патогенними грибами (дрожжеподібними, пліснявими, променистими). Особливістю внутрішньогоспітальних штамів умовно-патогенних мікроорганізмів служить їхня висока мінливість, лікарська резистентність та стійкість до впливу факторів середовища (ультрафіолету, дезінфектантів та ін.).
Джерелами внутрішньолікарняних інфекцій у більшості випадків виступають пацієнти або медичний персонал, які є бактеріоносіями або хворими на стерті та маніфестні форми патології. Як показують дослідження, роль третіх осіб (зокрема відвідувачів стаціонарів) у поширенні ВЛІ невелика. Передача різних форм госпітальної інфекції реалізується за допомогою повітряно-краплинного, фекально-орального, контактного, трансмісивного механізму. Крім цього, можливий парентеральний шлях передачі внутрішньолікарняної інфекції при проведенні різних інвазивних медичних маніпуляцій: забору крові, ін'єкцій, вакцинації, інструментальних маніпуляцій, операцій, ШВЛ, гемодіалізу та ін. , ВІЛ-інфекцією. Відомі випадки внутрішньолікарняних спалахів легіонельозу при прийомі хворими на лікувальний душ і вихрові ванни.
Факторами, що беруть участь у поширенні внутрішньолікарняної інфекції, можуть виступати контаміновані предмети догляду та обстановки, медичний інструментарій та апаратура, розчини для інфузійної терапії, спецодяг та руки медперсоналу, вироби медичного призначення багаторазового використання (зонди, катетери, ендоскопи), ендоскопи) шовний та перев'язувальний матеріал та багато інших. ін.
Значимість тих чи інших видів внутрішньолікарняної інфекції багато в чому залежить від профілю лікувального закладу. Так, в опікових відділеннях переважає синьогнійна інфекція, яка в основному передається через предмети догляду та руки персоналу, а головним джерелом внутрішньолікарняної інфекції є самі пацієнти. У закладах пологової допомоги основну проблему представляє стафілококова інфекція, що поширюється медичним персоналом-носієм золотистого стафілокока. В урологічних відділеннях домінує інфекція, що викликається грамнегативною флорою: кишковою, синьогнійною паличкою та ін. У педіатричних стаціонарах особливу значимість має проблема поширення дитячих інфекцій - вітряної віспи, епідемічного паротиту, краснухи, кору. Виникненню та поширенню внутрішньолікарняної інфекції сприяють порушення санітарно-епідеміологічного режиму ЛПЗ (недотримання особистої гігієни, асептики та антисептики, режиму дезінфекції та стерилізації, несвоєчасне виявлення та ізоляція осіб-джерел інфекції тощо).
До групи ризику, найбільшою мірою схильною до розвитку внутрішньолікарняної інфекції, відносяться новонароджені (особливо недоношені) і діти раннього віку; літні та ослаблені пацієнти; особи, які страждають на хронічні захворювання (цукровий діабет, хвороби крові, ниркову недостатність), імунодефіцит, онкопатологію. Сприйнятливість людини до внутрішньолікарняних інфекцій збільшується за наявності у неї відкритих ран, порожнинних дренажів, внутрішньосудинних та сечових катетерів, трахеостоми та інших інвазивних пристроїв. На частоту виникнення та тяжкість перебігу внутрішньолікарняної інфекції впливає тривале перебування пацієнта у стаціонарі, тривала антибіотикотерапія, імуносупресивна терапія.
Класифікація внутрішньолікарняних інфекцій
За тривалістю перебігу внутрішньолікарняні інфекції поділяються на гострі, підгострі та хронічні; за тяжкістю клінічних проявів – на легкі, середньоважкі та важкі форми. Залежно від ступеня поширеності інфекційного процесу розрізняють генералізовані та локалізовані форми внутрішньолікарняної інфекції. Генералізовані інфекції представлені бактеріємією, септицемією, бактеріальним шоком. У свою чергу, серед локалізованих форм виділяють:
- інфекції шкіри, слизових та підшкірної клітковини, у т. ч. післяопераційних, опікових, травматичних ран. Зокрема, до них належать омфаліт, абсцеси і флегмони, піодермія, бешиха, мастит, парапроктит, грибкові інфекції шкіри та ін.
- інфекції порожнини рота (стоматит) та ЛОР-органів (ангіна, фарингіт, ларингіт, епіглоттит, риніт, синусит, отит, мастоїдит)
- інфекції бронхолегеневої системи (бронхіт, пневмонія, плеврит, абсцес легені, гангрена легені, емпієма плеври, медіастиніт)
- інфекції травної системи (гастрит, ентерит, коліт, вірусні гепатити)
- очні інфекції (блефарит, кон'юнктивіт, кератит)
- інфекції урогенітального тракту (бактеріурія, уретрит, цистит, пієлонефрит, ендометрит, аднексит)
- інфекції кістково-суглобової системи (бурсит, артрит, остеомієліт)
- інфекції серця та судин (перикардит, міокардит, ендокардит, тромбофлебіти).
- інфекції ЦНС (абсцес мозку, менінгіт, мієліт та ін).
У структурі внутрішньолікарняних інфекцій частку гнійно-септичних захворювань припадає 75-80%, кишкових інфекцій - 8-12%, гемоконтактних інфекцій - 6-7%. На інші інфекційні захворювання (ротавірусні інфекції, дифтерію, туберкульоз, мікози та ін) припадає близько 5-6%.
Діагностика внутрішньолікарняних інфекцій
Критеріями, що дозволяють думати про розвиток внутрішньолікарняної інфекції, є: виникнення клінічних ознак захворювання не раніше ніж через 48 годин після надходження до стаціонару; зв'язок із проведенням інвазивного втручання; встановлення джерела інфекції та фактора передачі. Остаточну думку про характер інфекційного процесу одержують після ідентифікації штаму збудника за допомогою лабораторних методів діагностики.
Для виключення чи підтвердження бактеріємії проводиться бактеріологічний посів крові на стерильність, бажано не менше 2-3 разів. При локалізованих формах внутрішньолікарняної інфекції мікробіологічне виділення збудника може бути зроблено з інших біологічних середовищ, у зв'язку з чим виконується посів сечі, калу, мокротиння, відокремлюваного ран, матеріалу зі зіва, мазка з кон'юнктиви, зі статевих шляхів на мікрофлору. Додатково до культурального методу виявлення збудників внутрішньолікарняних інфекцій використовують мікроскопію, серологічні реакції (РСК, РА, ІФА, РІА), вірусологічний, молекулярно-біологічний (ПЛР) методи.
Лікування внутрішньолікарняних інфекцій
Складності лікування внутрішньолікарняної інфекції обумовлені її розвитком в ослабленому організмі, на тлі основної патології, а також резистентністю до госпітальних штамів до традиційної фармакотерапії. Хворі на діагностовані інфекційні процеси підлягають ізоляції; у відділенні проводиться ретельна поточна та заключна дезінфекція. Вибір протимікробного препарату ґрунтується на особливостях антибіотикограми: при внутрішньолікарняній інфекції, спричиненій грампозитивною флорою, найбільш ефективний ванкоміцин; грамнегативними мікроорганізмами – карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, аміноглікозиди. Можливе додаткове застосування специфічних бактеріофагів, імуностимуляторів, інтерферону, лейкоцитарної маси, вітамінотерапії.
При необхідності проводиться черезшкірне опромінення крові (ВЛОК, УФОК), екстракорпоральна гемокорекція (гемосорбція, лімфосорбція). Симптоматична терапія здійснюється з урахуванням клінічної форми внутрішньолікарняної інфекції за участю фахівців відповідного профілю: хірургів, травматологів, пульмонологів, урологів, гінекологів та ін.
Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій
Основні заходи профілактики внутрішньолікарняних інфекцій зводяться до дотримання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних вимог. Насамперед, це стосується режиму дезінфекції приміщень та предметів догляду, застосування сучасних високоефективних антисептиків, проведення якісної передстерилізаційної обробки та стерилізації інструментарію, неухильного дотримання правил асептики та антисептики.
Медичний персонал повинен дотримуватися заходів індивідуального захисту під час проведення інвазивних процедур: працювати у гумових рукавичках, захисних окулярах та масці; обережно поводитися з медичним інструментарієм. Велике значення у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій має вакцинація медпрацівників від гепатиту В, краснухи, грипу, дифтерії, правця та інших інфекцій. Усі співробітники ЛПЗ підлягають регулярному плановому диспансерному обстеженню, спрямованому виявлення носійства патогенів. Попередити виникнення та поширення внутрішньолікарняних інфекцій дозволить скорочення термінів госпіталізації пацієнтів, раціональна антибіотикотерапія, обґрунтованість проведення інвазивних діагностичних та лікувальних процедур, епідеміологічний контроль у ЛПЗ.
Відповідно до визначення ВООЗ " внутрішньолікарняна інфекція (ВБІ) єбудь-яке клінічно розпізнаване інфекційне захворювання, яке вражає хворого внаслідок його надходження до лікарні або звернення до неї по лікувальну допомогу, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час або після перебування в лікарні".
Слід також зазначити, що до ВЛІ зараховують випадки захворювань, що виникли не тільки внаслідок перебування в лікарні, а й внаслідок інфікування при проведенні лікувально-діагностичних процедур медичним персоналом в амбулаторно-поліклінічних установах (АПУ), надання медичної допомоги вдома, на виробництві, а також під час проведення профілактичних щеплень тощо.
У той же час надання всіх видів медичної допомоги, проведення діагностичних обстежень (гастроендоскопічних, гастро- та дуоденозондування, пульмоноскопії, цистоскопії тощо) і навіть просте звернення людей до медичних працівників будь-якого профілю завжди приносило і приносить не тільки благополуччя для людей, але завжди також загрожує небезпекою для їхнього здоров'я. Як пише (Вуорі Х.В., 1985) "ставки дуже високі, іноді навіть життя хворого". Тому одна з найдавніших лікарських заповідей говорить: "Primum non nocere (перш за все не шкоди)". У сучасних умовах у всьому світі проблема безпеки медичного обслуговування людей – одна з найважливіших проблем сучасної охорони здоров'я. Саме в ЛПЗ існують такі специфічні особливості життя певної групи людей - групи ризику, хворих або медичних працівників, які перебувають у замкнутому, порівняно ізольованому просторі: у лікарнях, клініках, шпиталях, реабілітаційних центрах і т.п., - що знаходяться в скученому стані, з особливим режимом життя, тому правомірне поняття " лікарняна епідеміологія".
Епідемічний процес у ЛПЗ, підкоряючись загальним законам епідеміології, безсумнівно, має і свою специфіку, свої закономірності виникнення, функціонування та розповсюдження, свої умови (чинники) ризику, без серйозного вивчення яких не можна розраховувати на ефективність профілактичних та протиепідемічних заходів для досягнення основної мети в практичній охороні здоров'я - зниження захворіти ВБІ. Про це свідчать відмінності у боротьбі з традиційними інфекційними хворобами поза лікарнями та ВЛІ. Якщо порівняти результати боротьби з ВЛІ та досягнення у спільній боротьбі з традиційними інфекційними хворобами (чума, натуральна віспа, епідемічний висипний та зворотний тифи та багато інших, серед населення взагалі, то виявляються значні відмінності I різке зниження, навіть повна ліквідація деяких традиційних і значне зростання ВЛІ. Ці відмінності в досягненні різних результатів свідчать, що традиційні профілактичні та протиепідемічні заходи, ефективні у боротьбі з традиційними класичними інфекційними захворюваннями, виявляються недостатніми для запобігання ВЛІ. Людство досі серйозно страждає від ВЛІта у боротьбі з ними отримані дуже скромні результати.
Вивчення епідемічного процесу у ЛПЗмає базуватися на формулюваннях та визначеннях, які найточніше дозволяють підійти до розуміння суті та специфіки предмета, а також особливості розвитку та функціонування епідемічного процесу. Випадки розвитку захворювань або прикордонних із захворюваннями станів внаслідок надання медичної допомоги людям відомі з давніх-давен. Для позначення інфекційних захворювань, що виникають у ЛПЗ, у різних джерелах літератури використовуються численні різні терміни:"нозокоміальні інфекції", "перехресні інфекції", "госпіталізм", "внутрішньолікарняні інфекції", "госпітальні інфекції", "ятрогенії", "ятрогенні інфекції" та інші. Однак жоден із наведених термінів, повною мірою, не відображає сутності виникнення та поширення захворюваності в ЛПЗ, при наданні медичної допомоги вдома і т.д. А деякі з наведених термінів зовсім невдалі, тому що вони не точно відображають сутність явища або мають зовсім інший зміст.
Так, перехресні інфекціїмають на увазі розвиток різних, принаймні двох хвороб, при зіткненні (контакті) двох хворих або хворої людини з однією інфекцією з іншою людиною з іншою інфекцією та взаємну передачу збудників хвороб один одному з розвитком у обох людей змішаної інфекції. Змішана інфекція або "мікст" інфекція, таким чином, має на увазі нашарування одного інфекційного захворювання на інше, яке може статися як у будь-якому ЛПЗ, так поза ним. У 50-х роках XX ст. з'явився термін "госпіталізм" і його різновид "інфекційний госпіталізм", але обидва ці терміни мають значну невизначеність, т.к. незрозуміло, де сталося зараження - у стаціонарі чи поза ним, тобто. внутрішньолікарняне зараження або занесення інфекції з поза. Є термін ятрогенія [від слів: Ятрос(Yatros) – лікар, генус – походження, породження].
Н.В. Іванов (1964) у статті " Ятрогенні захворюванняВ ятрогенію включив тільки захворювання, що виникли у хворих внаслідок психогенного впливу медичних працівників. В даний час під ятрогеніями розуміють будь-які хвороби та хворобливі стани, що виникли у пацієнта (хворої або здорової людини) в результаті спілкування з медичними працівниками та (або) медичними втручаннями незалежно від місця (у лікарні, поліклініці, вдома, за місцем навчання, роботи або служби) Залежно від причини можуть бути виділені: психогенні ятрогенії, які проявляються у вигляді нервово-психічних захворювань (неврози, психози, істерії та ін.) Вони можуть бути пов'язані зі «словом» медпрацівника, швидким переходом з активного способу життя в пасивний, зі звичних умов життя в колективі в незвичайні умови та перебування в колективі хворих людей. , ендоскопічні та ін. травми; хвороби: лікарська, інтоксикація та ін. залежність, набута гормональна та імунологічна недостатність (шок, емболія, колапс, інфаркт, загострення хронічних хвороб та ін.) та інфекційні.
Поняття: "ятрогенна інфекція", позначає госпітальну інфекцію, викликану безпосередньо при діагностичних або терапевтичних заходах у стаціонарах, поліклініках, амбулаторіях. Однак і цей термін не враховує внутрішньолікарняні спалахи, не пов'язані з медичними втручаннями, при повітряно-крапельному зараженні, що виникають при вступі до стаціонару людей в інкубаційному періоді тієї чи іншої інфекційної хвороби.
Термін "нозокоміальні інфекції"(від грец. "nosokomion" - лікарня) ідентичний терміну "шпитальні інфекції". Ці терміни враховують усі інфекційні захворювання, що проявилися та набуті у стаціонарах.
Як вказують Р.Х.Яфаєв, Л.П.Зуєва (1989), при виборі термінології необхідно враховувати:
- зараження в лікувальному закладі та поза ним (занесення);
- зараження та захворювання в стаціонарах та зараження в амбулаторно-поліклінічних установах;
- зараження внаслідок медичних втручань та незалежно від них (внаслідок контакту, повітряно-краплинним, аліментарним шляхом таін).
Зараження в самому ЛПЗ та поза ним, коли захворювання проявляється після госпіталізації хворого, що у інкубаційному періоді хвороби, мають принципове відмінність. Для розуміння сутності виникнення, розвитку епідемічного процесу та для організації профілактичних та особливо протиепідемічних заходів щодо боротьби з інфекційними захворюваннями – ці два поняття необхідно розмежовувати. У ЛПУ занесення інфекції може бути при госпіталізації хворого до соматичного стаціонару з непоміченими ознаками інфекційної хвороби, при надходженні хворого в інкубаційному періоді тощо. До заносних хвороб слід відносити надходження хворих у хірургічні стаціонари із запальними процесами (гнійний отит, гнійний апендицит, остеомієліт та ін.).
Застосовується також термін "внутрішньолікарняні інфекції",для позначення інфекційних захворювань, що виникають внаслідок зараження у стаціонарі, незалежно від появи симптомів захворювання – під час перебування у лікарні або після виписки. До ВЛІ зараховують захворювання медичного персоналу, що виникли внаслідок зараження в даному ЛПЗ.
Таким чином, поняття "шпитальна інфекція"ширше, ніж ВЛІ (заноси + внутрішньолікарняні зараження).
Аналіз усіх запропонованих термінів показує, що жоден із них не відображає всіх особливостей епідемічного процесу в ЛПЗ. Як вказують Р.Х.Яфаєв, Л.П.Зуєва (1989), мабуть, доцільно користуватися не одним поняттям, а кількома:
- внутрішньолікарняна інфекція- позначення інфекційного захворювання, що виникає внаслідок зараження у стаціонарі, незалежно від термінів появи симптомів хвороби (під час перебування у лікарніабо після виписки); до них слід відносити і захворювання співробітників ЛПЗ, що виникають внаслідок зараження у лікарні;
- шпитальна інфекція- ширше поняття, що поєднує внутрішньолікарняні зараження та захворювання, які виникають у стаціонарі, але обумовлені зараженням не тільки в ньому, але й до вступу;
- ятрогенна інфекція- Прямий наслідок медичних втручань.
Структура відповіді: Визначення. Особливості епідемічного процесу при ВЛІ. Відмінність понять «внутрішньолікарняні інфекції», «госпітальні інфекції», «ятрогенні захворювання».
ФДАОУ ВПО «Північно-Східний федеральний університет
ім. Максима Кіровича Аммосова»
Медичний інститут
Кафедра гістології та мікробіології
«Збудники внутрішньолікарняних інфекцій у хірургічних,
Педіатричних, акушерських стаціонарах»
Виконав: студент ІІІ курсу ПЗ 304-1
Адамова М.А.
Перевірила: Тарасова Лідія Андріївна
к.м.н., старший викладач
Якутськ 2014
Вступ
Етіологія
Джерела ВЛІ
Шляхи та фактори передачі
Клінічні класифікації ВЛІ
Причини та фактори високої захворюваності на ВЛІ у лікувальних закладах
Система заходів щодо профілактики ВЛІ
ВБІ в акушерських стаціонарах
ВЛІ у педіатричних стаціонарах
ВЛІ у хірургічних стаціонарах
Список використаної літератури
Вступ
Внутрішньолікарняна інфекція (нозокоміальна, лікарняна, госпітальна) - будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого в результаті його надходження до лікарні або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після витягу з лікарні (Європейське регіональне бюро ВООЗ, 1979 р.).
Незважаючи на досягнення в охороні здоров'я проблема внутрішньолікарняних інфекцій залишається однією з гострих у сучасних умовах, набуваючи все більшої медичної та соціальної значущості. За даними низки досліджень, рівень смертності у групі госпіталізованих та придбаних внутрішньолікарняних інфекцій у 8-10 разів перевищує такий серед госпіталізованих без внутрішньолікарняних інфекцій.
Збитки, пов'язані з внутрішньолікарняною захворюваністю, складається з подовження часу перебування хворих на стаціонарі, зростання летальності, і навіть суто матеріальних втрат. Однак існує ще й соціальна шкода, яка не подається вартісної оцінки (відключенням хворого від сім'ї, трудової діяльності, інвалідизація, летальні наслідки тощо). У США економічні збитки, пов'язані з внутрішньолікарняними інфекціями, оцінюються в 4,5-5 млрд. доларів щорічно.
Загальновизнаним є факт різко вираженої недореєстрації внутрішньолікарняних інфекцій у російській охороні здоров'я, офіційно щорічно в країні виявляється 50-60 тисяч хворих на ВЛІ, а показники - 1,5-1,9 на тисячу хворих. Згідно з оцінками, реально в Росії на рік виникає близько 2 мільйонів випадків внутрішньолікарняних інфекцій.
В даний час провідне місце в багатопрофільних ЛПЗ займають гнійно-септичні інфекції (75-80% всіх ВЛІ). Найчастіше ДСІ реєструються у хворих на хірургічний профіль. Особливо - у відділеннях екстреної та абдомінальної хірургії, травматології та урології. Для більшості ДСІ провідними механізмами передачі є контактний та аерозольний.
Друга за значимістю група ВЛІ - кишкові інфекції (8-12% у структурі). Внутрішньолікарняні сальмонельози та шигельози у 80% виявляються у ослаблених хворих на хірургічне та реанімаційне відділення. До третини всіх ВЛІ сальмонельозної етіології реєструються в педіатричних відділеннях та стаціонарах для новонароджених. Внутрішньолікарняні сальмонельози мають схильність до формування спалахів, найчастіше викликаються S. typhimurium серовара II R, при цьому сальмонели, що виділяються від хворих і з об'єктів зовнішнього середовища, відрізняються високою резистентністю до антибіотиків і зовнішніх факторів.
Частка гемоконтактних вірусних гепатитів (В, С, D) у структурі ВЛІ становить 6-7%. Найбільш ризику зараження схильні пацієнти, яким проводяться великі хірургічні втручання з наступними гемотрансфузіями, хворі після проведення гемодіалізу (особливо - хронічного програмного), пацієнти з масивною інфузійною терапією. При
Серологічне обстеження хворих різного профілю маркери гемоконтактних гепатитів виявляються у 7-24%.
Особливу групу ризику представляє медичний персонал, робота якого пов'язана з виконанням хірургічних втручань, інвазивних маніпуляцій та контактом із кров'ю (хірургічні, анестезіологічні, реанімаційні, лабораторні, діалізні, гінекологічні, гематологічні підрозділи та ін.). Носіями маркерів зазначених захворювань у цих підрозділах є від 15 до 62% персоналу, багато з них страждають на хронічні форми гепатиту В або С.
Інші інфекції у структурі ВЛІ складають 5-6% (РВІ, госпітальні мікози, дифтерія, туберкульоз та ін.).
Етіологія
Етіологічна природа ВЛІ визначається широким колом мікроорганізмів (понад 300), які включають як патогенну, так і умовно-патогенну флору, межа між якими часто досить розмита.
Внутрішньолікарняна інфекція обумовлена активністю тих класів мікрофлори, яка, по-перше, зустрічається повсюдно і, по-друге, характерна виражена тенденція до поширення. Серед причин, що пояснюють цю агресивність - значна природна та набута стійкість такої мікрофлори до шкідливих фізичних та хімічних факторів навколишнього середовища, невибагливість у процесі росту та розмноження, тісна спорідненість із нормальною мікрофлорою, висока контагіоність, здатність до формування стійкості до антимікробних засобів.
Основними, що мають найбільше значення, збудниками ВЛІ є:
Грампозитивна кокова флора: рід Стафілококи (золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок), рід Стрептококи (піогенний стрептококи, стрептококи пневмонії, ентерокок);
Грамнегативні палички: сімейство ентеробактерій, що включає 32 роди, і так звані неферментуючі грамнегативні бактерії (НГОБ), найвідомішим з яких є синьогнійна паличка (Ps. aeruginosa);
Умовно-патогенні та патогенні гриби: рід дріжджоподібних грибів кандиду (Candida albicans), плісняві гриби (аспергіли, пеніцили), збудники глибоких мікозів (гістоплазми, бластоміцети, кокцидіоміцети);
Віруси: збудники простого герпесу та вітряної віспи (герпвіруси), аденовірусної інфекції (аденовіруси), грипу (ортоміксовіруси), парагрипу, паротиту, RS-інфекції (параміксовіруси), ентеровіруси, риновіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси.
В даний час найбільш актуальними є такі етіологічні агенти ВЛІ як стафілококи, грамнегативні умовно-патогенні бактерії та респіраторні віруси. Для кожного лікувального закладу характерний свій спектр провідних збудників ВЛІ, який може змінюватися протягом часу. Наприклад, у:
Великі хірургічні центри провідними збудниками постопераційних ВЛІ були золотистий і епідермальний стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, ентеробактерії;
Опікові стаціонари - провідна роль синьогнійної палички та золотистого стафілокока;
Дитячих стаціонарах велике значення має занесення та поширення дитячих краплинних інфекцій – вітряної віспи, краснухи, кору, епідемічного паротиту.
У відділеннях новонароджених, для імунодефіцитних, гематологічних хворих та ВІЛ-інфікованих пацієнтів особливу небезпеку становлять віруси герпесу, цитомегаловіруси, гриби роду кандида та пневмоцисти.
Джерела вбі
Джерелами ВЛІ є хворі та бактеріоносії з числа хворих та персоналу ЛПЗ, серед яких найбільшу небезпеку становить:
Медичний персонал, що відноситься до групи тривалих носіїв та хворих на стерті форми;
Довго перебувають у стаціонарі хворі, які нерідко стають носіями стійких внутрішньолікарняних штамів. Роль відвідувачів стаціонарів як джерел ВЛІ - вкрай незначна.
Поняття про внутрішньолікарняну інфекцію
Внутрішньолікарняні інфекції - згідно з визначенням ВООЗ, будь-які клінічно виражені захворювання мікробного походження, що вражають хворого в результаті його госпіталізації або відвідування лікувального закладу з метою лікування, а також лікарняний персонал через здійснення ним діяльності, незалежно від того, виявляються або не виявляються симптоми цього захворювання у час знаходження цих осіб у стаціонарі.
Інфекція вважається внутрішньолікарняною, якщо вона вперше проявляється через 48 годин або більше після перебування у лікарні, за умови відсутності клінічних проявів цих інфекцій у момент надходження та виключення ймовірності інкубаційного періоду. Англійською мовою такі інфекції називаються nosocomial infections.
До внутрішньолікарняної інфекції буде віднесено
випадок будь-якого інфекційного захворювання (стану), що виник у лікувальному закладі, якщо він був відсутній у пацієнта до вступу до цього закладу (навіть в інкубаційному періоді) та виявився в умовах лікувального закладу або протягом періоду інкубації після виписки пацієнта;
до ВЛІ відносять випадки захворювань, що виникли внаслідок інфікування при проведенні лікувально-діагностичних процедур медичним персоналом в амбулаторно-поліклінічних установах, надання медичної допомоги вдома, на виробництві, а також при проведенні профілактичних щеплень тощо.
До внутрішньолікарняної інфекції не буде віднесено
випадок інфекційних захворювань, що виник до вступу до лікувального закладу і які виявилися або виявлені при вступі (після надходження) - такий випадок називається занесенням інфекції.
Внутрішньолікарняні інфекції слід відрізняти від часто суміжних з ними суміжних понять:
ятрогенних інфекцій - інфекції, викликаних діагностичними чи терапевтичними процедурами;
опортуністичних інфекцій - інфекцій, що розвиваються у хворих із пошкодженими механізмами імунного захисту.
Актуальність проблеми ВЛІ
Актуальність проблеми внутрішньолікарняних інфекцій визначається широким розповсюдженням їх у медичних закладах різного профілю та значними збитками, що завдаються цими захворюваннями здоров'ю населення. ВЛІ не просто визначають додаткову захворюваність:
смертність від ВЛІ у медичних стаціонарах виходить на перше місце;
інфекція, отримана хворим у стаціонарі, значно збільшує його лікування, т.к. передбачає використання дорогих антибіотиків та збільшує терміни госпіталізації;
інфекції – основна причина хвороби та смерті новонароджених, особливо недоношених (наприклад, у 25 % недоношених дітей у відділенні інтенсивної терапії розвивається сепсис, роблячи частоту смерті у 2 рази вищою та госпіталізацію довшою);
втрата працездатності у зв'язку з ВЛІ несе значні фінансові проблеми для хворого та його сім'ї.
Внутрішньолікарняні інфекції продовжують залишатися одними з найчастіших ускладнень у госпіталізованих хворих. Дослідження превалентності, проведене під егідою ВООЗ у 55 лікарнях 14 країн світу, показало, що у середньому 8,7% (3-21%) госпіталізованих пацієнтів мали ВЛІ. У будь-який момент часу понад 1,5 млн людей у всьому світі страждають від інфекційних ускладнень, придбаних у лікувальних закладах.
У США, за оцінками Центрів контролю та профілактики захворювань, близько 1,7 мільйона випадків внутрішньолікарняних інфекцій, викликаних усіма типами мікроорганізмів, наводять або супроводжують 99 000 смертей щорічно. У США є четвертою за частотою причиною летальності, після хвороб серцево-судинної системи, злоякісних пухлин та інсультів.
У Європі, за результатами проведених госпітальних досліджень, смертність від внутрішньолікарняних інфекцій становить 25 000 випадків на рік, з них дві третини спричинені грам-негативними мікроорганізмами. Залежно від дії різних факторів, частота виникнення ВЛІ коливається в середньому від 3 до 5%, у деяких групах пацієнтів високого ризику ці показники можуть бути на порядок вищими. За даними дослідження, проведеного у Великій Британії, ВЛІ виникають у 9% госпіталізованих хворих, є безпосередньою причиною 5000 летальних випадків на рік і сприяють виникненню ще 15 000 таких же результатів, при цьому щорічна матеріальна шкода становить приблизно 1 млрд доларів.
Тяжкість ситуації посилюється тим, що виникнення ВЛІ призводить до появи та поширення резистентності до протимікробних препаратів, при цьому проблема антибіотикорезистентності виходить за межі медичних установ, ускладнюючи лікування інфекцій, що поширюються серед населення.
Внутрішньолікарняна (госпітальна, нозокоміальна) інфекція - це будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого у зв'язку з його перебуванням у стаціонарі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування в лікарні або після виписки, а також захворювання співробітника внаслідок його роботи у стаціонарі.
Актуальність проблеми
1. Поширеність
2. Зростання числа випадків
3. Резистентність збудників
4. Обтяження стану пацієнта
5. Матеріальні витрати
6. Юридична значимість
Епідеміологія – наука про поширення інфекційних захворювань у біосфері.
Епідемічний процес - процес взаємодії мікроорганізму та макроорганізму у певних умовах навколишнього середовища, еволюційно спрямований на поширення мікроба у навколишньому середовищі.
Епідемічний процес ЗАВЖДИ передує виникненню інфекційного захворювання.
Джерело інфекції
Джерело інфекції - це організм чи об'єкт довкілля у якому відбувається розмноження та накопичення збудника інфекції.
Джерело госпітальної інфекції – людина.
1. Хворі люди
2. Безсимптомні носії
Етіологічний фактор
БАКТЕРІЇ
Staphylococcus aureus
Esherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Вірус гепатиту В
Вірус гепатиту С
Гриби (Candida)
Мікоплазми
Хламідії
Шлях передачі
ВИДИ ТА ФАКТОРИ ПЕРЕДАЧІ:
1. Контактний у т.ч. парентеральний (руки, інструменти, імплантати, лікарські препарати, білизна, перев'язувальний матеріал та ін.)
2. Аерогенний (аерозоль)
3. Аліментарний (вода та їжа)
Чутливий організм
ФАКТОРИ РЕЗИСТЕНТНОСТІ:
1. Нормальна функція всіх органів та систем (струм крові, лімфи, секретів, екскретів та інших рідин)
2. Цілісність шкіри та слизових
3. Неспецифічна резистентність (протеолітичні системи крові та тканини, макрофаги)
4. Запалення (серозне, гнійне)
5. Специфічний імунітет
ФАКТОРИ ЧУТЛИВОСТІ:
1. Застійні явища в судинах та порожнистих органах
2. Рани та інвазивні втручання
3. Порушення харчування, водно-електролітного балансу
4. Імунодефіцит (у тому числі індукований застосуванням препаратів)
5. Порушення обміну речовин
6. Супутні захворювання
Профілактика госпітальної інфекції
Основні ланки епідемічного процесу
1. Джерело інфекції
2. Шлях передачі
3. Чутливий організм
Вплив на ці ланки перериває епідемічний процес
Хворі люди - ІЗОЛЯЦІЯ ТА ЛІКУВАННЯ
Безсимптомні носії - АКТИВНЕ ВИЯВЛЕННЯ І САНАЦІЯ
ВИЯВЕННЯ НОСІЯ У ХВОРИХ:
У екстрених - по ходу лікування основного захворювання
У планових - виконання стандартного обстеження перед госпіталізацією (флюорографія, огляд стоматологом, гінекологом, дослідження крові на антитіла до ВІЛ, збудника сифілісу, HBsAg)
ВИЯВЕННЯ НОСІЇ У МЕДРОБІТНИКІВ:
При вступі на роботу
Планове
Позапланове при несприятливій епідемічній обстановці у стаціонарі
Мазок зі слизової глотки та носа на патогенний золотистий стафілокок.
Флюорографія
Дослідження крові на антитіла до ВІЛ та збудника сифілісу, на HBsAg
Медогляд
ВИДИ ВПЛИВУ:
1. Клінічна гігієна
2. Дезінфекція – усунення з об'єктів вегетативних форм патогенних мікроорганізмів
3. Стерилізація - усунення з об'єктів усіх мікроорганізмів та їх суперечка
4. Ізоляція - запобігання контакту організму із зараженим об'єктом
1. Виключення нераціональних процедур та призначень, застосування малоінвазивних технологій
2. Стимуляція системного та місцевого кровотоку
3. Забезпечення дренажу порожнистих органів, порожнин тіла, ран
4. Захист шкіри, слизових
5. Усунення факторів, що перешкоджають неускладненому загоєнню ран
6. Забезпечення нормального балансу поживних речовин, вітамінів, солей та рідин
7. Вплив на супутню патологію
8. Профілактичне застосування антисептиків, антибіотиків та імунних препаратів
Лікування госпітальної інфекції
Основний принцип – комплексний підхід на основі застосування всіх видів антисептики: механічної, фізичної, хімічної та біологічної.
Пріоритетні напрямки лікування госпітальної інфекції
Нормалізація струму біологічних рідин
Стимуляція регіонарного кровотоку
Некроліз
Місце антибіотикотерапії у комплексі лікування госпітальної інфекції
Антибіотикотерапія – лише один із видів біологічної антисептики.
Антибіотикотерапія не є методом лікування хірургічної інфекції і може застосовуватися тільки на додаток до операції та, по можливості, в комплексі з іншими методами антисептики.
Принципи раціональної антибіотикотерапії
1. Проведення адекватного оперативного втручання.
2. Визначення показань до антибактеріальної терапії.
3. Вибір препарату або комбінації препаратів відповідно до чутливості емпірично передбачуваного мікроба (емпірична антибіотикотерапія).
4. Проведення аналізу мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів (етіотропна антибіотикотерапія).
5. Врахування протипоказань до вибраних препаратів, що включають можливі алергічні реакції та органотоксичну дію.
6. Комбінування препаратів за необхідності та з урахуванням їхньої взаємодії.
9. Постійний поточний контроль ефекту та необхідності продовження антибактеріальної терапії з метою своєчасної зміни або відміни препарату.
10. Протигрибковий захист під час та лікування дисбактеріозу після тривалих курсів антибіотикотерапії.
1. Проведення адекватного оперативного втручання
Своєчасність
Радикальність (некректомія)
Створення широкого шляху відтоку ранового відокремлюваного
2. Визначення показань
Абсолютні: небезпечна локалізація процесу, поширена інфекція (флегмони, перитоніт), генералізована інфекція (сепсис)
Відносні
3. Емпірична антибіотикотерапія (фактори для обліку)
Госпіталізм
Зв'язок мікрофлори вогнища з його локалізацією
Клініка захворювання (характер раневого виділення
Мікроскопія ранового виділення
4. Етіотропна антибіотикотерапія (позитивні моменти при госпітальній інфекції)
Достовірність результату
Подібність моніторингу мікрофлори в стаціонарі
5. Облік протипоказань
А: дисбактеріоз, органотоксична дія
В: алергічні та псевдоалергічні реакції, ідіосинкразія
З: звикання та залежність
D: тератогенна, канцерогенна та мутагенна дія
6. Комбінування препаратів
Нераціональні комбінації:
Бактеріостатик + бактерицидний у фазі поділу препарат;
Одинаковий спектр дії препаратів.
Шкідливі комбінації:
Одноманітний побічний ефект
При комбінуванні препаратів їх дози не можна знижувати!
7. Вибір шляху введення препарату, здатного забезпечити його достатню доставку у патологічне вогнище.
8. Підбір адекватних разових доз та кратності введення з урахуванням фармакокінетики препарату у даного хворого.
9. Поточний контроль ефекту та необхідності продовження антибактеріальної терапії
Критерії ефективності: зниження температури, лейкоцитозу, зсуву вліво, позитивна місцева динаміка
Критерії відміни: перехід ранового процесу у фазу регенерації, усунення інтоксикації.
Тривалість курсу залежить тільки від наявності показань та ефекту
Відміна препарату має бути одномоментною
10. Протигрибковий захист та лікування дисбактеріозу
Флуконазол (дифлюкан) 200 мг на добу, з 10-ї доби або з моменту появи ознак грибкової інфекції, і 5-10 днів після закінчення введення антибактеріальних препаратів