Пельвіоперитоніт - локальне інфекційно-запальне ураження серозного покриву (очеревини) малого тазу.
Причини пельвіоперітоніту. Розвитку пельвіоперитоніту передує будь-якій інфекційно- запальний процесу малому тазі. У цьому випадку пельвіоперитоніт є вторинним і слугує ускладненням аднекситу, сальпінгіту, півару, піосальпінксу, гонореї, метроендометриту, апендициту, сигмоїдиту. Клінічна гінекологіярозрізняє вториннийпельвіоперитоніт, обумовлений запальними захворюваннями, та первиннийпельвіоперитоніт, що розвивається при проникненні інфекції у порожнину малого тазу.
Класифікація . За характером ексудату: ●серозний; ●фібринозний; ●гнійний
За поширеністю: 1.місцевий перитоніт 2.обмежений перитоніт 3.дифузний (тотальний) перитоніт
По стадіях (за К. С. Симоняном (1971)): 1.реактивний перитоніт (освіта ексудату)
2.токсичний перитоніт 3.термінальний перитоніт (поліорганна недостатність)
Симптоми пельвіоперитоніту
Розвиток гострий з різкого наростання температури до 39-40 ° С, появи болів внизу живота, озноб, тахікардії, нудоти, затримки газів, хворобливого сечовипусканняздуття живота.
Об'єктивно при пельвіоперитоніті виявляються симптоми інтоксикації, ослаблена перистальтика, сухий, обкладений сіруватим нальотоммова. Позитивні ознаки подразнення очеревини більш виражені в нижніх відділахживота.
При гінекологічному обстеженніу перші дні відзначають ригідність і болючість заднього склепіння піхви, у наступні дні - випинання заднього склепіння через скупчення в ньому ексудату. Невелика кількість ексудату може резорбуватися або нагноюватися і розкриватися в пряму кишку, або черевну порожнинустворюючи загрозу перитоніту.
Діагностика пельвіоперитоніту
Анамнез. Аналіз периферичної кровіпри пельвіоперитоніті виявляє підвищену ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, токсичну анемію СРБ різко позитивний.
При пальпаціїживота визначається напруга м'язів живота, верхній кордонзапального інфільтрату у малому тазі, позитивні перитонеальні симптоми. Бімануальне вагінальне дослідженнясупроводжується різкою хворобливістю в області матки та придатків; через випоту - випинання заднього склепіння піхви, зміщення матки вперед і вгору.
УЗД вагінальнимДатчиком дозволяє уточнити поширеність запалення, виявити наявність випоту в малому тазі. Для виключення гострої патологіїу черевній порожнині виконується Оглядова рентгенографія. З метою ідентифікації мікробних агентів проводиться бактеріологічне дослідженняпіхви, що відокремлюється, і шийного каналу, ІФА-діагностика. Однак, оскільки мікрофлора піхви може не відображати процеси, що розвиваються в малому тазі, при пельвіоперитоніті виправдане проведення діагностичної лапароскопії або пункції через заднє склепінняпіхви для забору ексудату.
Показання до госпіталізації.
● Гострий початокзапального процесу у малому тазі. ●Симптоми подразнення очеревини.
● Підвищена температуратіла. ●Симптоми інтоксикації. ●Больовий синдром.
Антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектрудії (гентаміцин, оксацилін, амоксиклав, цефалоспорини, метронідазол та ін.).
Дезінтоксикаційна терапіяя (Полідез, Реополіглюкін, білкові препарати та ін).
Знеболюючі засоби(Свічки з екстрактом беладонни, метамізол натрію, диклофенак).
Седативні засоби , вітаміни, фолієва кислота; антигістамінні та десенсибілізуючі засоби (хлоропірамін, клемастин, глюконат кальцію).
Пацієнткам з пельвіоперитонітом показано лікувальні пункції через заднє склепіння піхвиз евакуацією випоту, запровадженням антибіотиків, антисептиків. При виявленні гнійного ексудату для його евакуації показано проведення задньої кольпотоміїабо лапароскопії з дренуванням порожнини малого тазу та проведенням внутрішньочеревних інфузій.
При підозрі на перфорацію матки, некроз пухлинних вузлів, піосальпінкс, піовар, тубооваріальний абсцес проводиться екстрене чревосічення. При ускладненому перебігу пельвіоперитоніту може бути проведена аднексектомія, надвохвилинна ампутація матки з придатками, пангістеректомія.
40. "Гострий живіт" при запальних процесах внутрішніх статевих органів. Диференційна діагностиказ хірургічними та урологічними захворюваннями.
З причин та механізму розвитку гострого животавиділяють кілька груп захворювань:
Внаслідок крововиливу та кровотечі в черевну порожнину.
Внаслідок ускладнень пухлини яєчників або міоматозних вузлів.
Внаслідок гострого запалення очеревини, що покриває органи геніталій та інші внутрішні органи.
До першої групи захворювань входять: порушена ектопічна вагітність, апоплексія яєчника, перфорація матки.
Позаматкова вагітність - при її перериванні розвивається картина внутрішньої кровотечі. Скарги хворий на біль, що виникає найчастіше нападово на тлі загального благополуччя організму. Але найчастіше іррадіює в область заднього проходу, плече, лопатку. Приступ супроводжується слабкістю, запамороченням, часом – втратою свідомості, появою холодного поту, нудотою, блюванням, іноді рідким стільцем. Як правило, t тіла при цьому не підвищується. Кров'янисті виділеннязі статевих шляхів, мажучі, темні. Затримка місячних.
Характерним для апоплексії яєчника ознакою є наявність кісти в анамнезі, поява ознак «гострого живота», через кілька днів після закінчення чергової менструації, тобто у середині менструального циклу, у періоді овуляції.
«Гострий живіт» у зв'язку з перфорацією матки розвивається після гінекологічних маніпуляцій та малих хірургічних операцій – вставлення чи видалення ВМС, діагностичне вишкрібання, аборт. Картина «гострого живота» розвивається в перші години після перфорації при рясному внутрішній кровотечіабо через 1-2 доби, після перфорації та пов'язана з розвитком гострого перитоніту.
Друга група захворювань, що призводять до розвитку клініки гострого живота, пов'язана з перекрутом ніжки пухлини яєчника, перекрутом і некрозом міоматозних вузлів.
Перекрут ножки пухлини яєчника. Захворювання починається з сильних болів унизу живота, що супроводжуються нудотою, блюванням. Зазвичай зв'язується з фізичним навантаженням. Хвора приймає вимушене становище, при пальпації дефанс, Щіткіна – Блюмберга, парез кишечника, затримка випорожнень, температура тіла підвищується, пульс частий, сухий язик, блідість.
Перекрут міоматозного вузла відбувається при субсерозному розташуванні та наявності тонкої ніжки. Крім того, клініка може бути пов'язана з некрозом вузлів інтрамуральних або субмукозних, що проявляється при посиленому скороченні матки при прийомі утеротонічних препаратів, менструації або післяпологовому періоді. Супроводжується переймоподібними або постійними болямивнизу живота, явищами інтоксикації організму – сухість язика, шкірних покривів, Підвищення t 38-39C, ознаками подразнення очеревини з нудотою та блюванням. При гінекологічному дослідженніміоматозно змінена матка, різко болісна при пальпації.
Третя група захворювань, що призводять до розвитку клініки «гострого живота», пов'язана з гострим запаленням очеревини малого таза та черевної порожнини на тлі. запальних захворюваньвнутрішніх статевих органів У першому випадку розвивається клініка пельвіоперитоніту, у другому – перитоніту. Причиною перитоніту в гінекологічній практиціможе бути:
Генералізація інфекції на фоні метроендометриту, аднекситу.
Перфорація піосальпінксу або піввара
Розбіжність швів на матки після кесаревого розтину
Перфорація матки при вишкрібанні її порожнини.
Перитоніти гінекологічного походження розвиваються після оперативних втручань, після абортів, після випорожнення гнійника тазу в черевну порожнину. Клінічний перебігперитоніту дуже різноманітно: воно залежить від вірулентності збудника, загального станухворий, здатності очеревини до опору та відмежування інфекції, бактерицидності очеревинного ексудату. Прогноз різко погіршується при попаданні в черевну порожнину, крім гною, калових мас, крові, вмісту кіст (особливо - дермоїдних) тощо.
У флорі при перитонітах знаходять стрептококи та стафілококи, особливо гемолітичні, кишкову паличку, пневмококи та зрідка – гонококи. Розрізняють перитоніти первинний та вторинний. При первинних відразу уражається вся або більша частина очеревини; вторинні перитоніти утворюються з пельвеоперитоніту після розриву гнійника труби, яєчника або параметрії, розриву матки і т.д.
Первинний перитоніт починається невдовзі після інфікованого викидня, пологів, іноді другого, але частіше на третій-п'ятий день.
Клінічна картинане така характерна, як при хірургічних перитонітах. Болі в животі, напруга черевної стінки, метеоризм та інші симптоми «гострого живота» можуть бути затушковані, але рясні та часте блюванняспостерігається майже завжди. Температура різна за висотою, пульс прискорений до 160 ударів на хвилину, відповідає температурі. У пологих частинах живота перкуторно можна визначити випіт. Швидко наростає анемія. Посів крові буває позитивним який завжди. Зміни картини крові різкі: дуже високий лейкоцитоз (понад 20 000), виражений зсув лейкоцитарної формулиліворуч до мієлоцитів включно, відсутність еозинофілів, лімфопенію. РОЕ прискорена до 70-80 мм за 1 годину. Прогноз - гірше, ніж за хірургічних перитонітів, навіть за умови своєчасної лапаротомії, оскільки ці перитоніти є місцевим виявомзагальної генералізованої інфекції (септицемія, септикопіємія).
Відзначається наростаюче падіння серцевої діяльності, втрата рідини та тепла організмом, парез кишечника та різка інтоксикація. Смерть настає на третю-сьому добу.
Що стосується анаеробної інфекції, що зрідка розвивається при позалікарняних кримінальних абортах, при якій може спостерігатися картина газової гангрени матки з наступним перитонітом, то прогноз у цих випадках абсолютно поганий. З чотирьох хворих Л. І. Бубличенко та двох наших – жодна не була врятована.
При вторинних перитонітахоперація, якщо вона робиться терміново, дає кращий прогноз. Зокрема, перитоніти, що починаються, при розриві піосальпінксу, піоваріуму і нагноєних.
Введення.
Пельвіоперитоніт (pelvioperitonitis) – запалення очеревини малого тазу.
Черевина (peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхнючеревної стінки і покриває розташовані в черевній порожнині органи. Серозний покрив очеревини має здатність всмоктувати велику кількість рідин, причому одночасно з всмоктуванням відбувається виділення. Як виділення, так і всмоктування здійснюється шляхом осмосу, дифузії, фільтрації та ін. Таким чином, у нормі черевна поверхнялюдину може всмоктати протягом години до 2,5 і більше літрів рідини.
Брюшина має складну будову, в ній розрізняють шість шарів - мезотелій, прикордонну базальну мембрану, поверхневий хвилястий колагеновий шар, поверхневу дифузну неорієнтовану еластичну мережу, глибоку поздовжню еластичну мережу, глибокий решітчастий кола. Кровопостачання очеревини інтенсивне: на кожен її міліметр припадає 75 000 капілярів, особливо багато кровоносних судинв вісцеральній очеревиніта сальнику. Лімфатична системаочеревини має велике значенняв нормі та при запаленні. Ще 1900 р. У. М. Зиков писав: “Порожнина очеревини є величезний лімфатичний мішок, у якому постійно відбувається рух лімфи, що виділяється з крові очеревину і звідси знову що у кров”.
Важливе значення у фізіології черевної порожнини має великий сальник, Що складається з чотирьох листків очеревини. У ньому знаходиться сильно розвинена мережа кровоносних судин та тонких еластичних волокон, багато жирової тканини та лімфатичних вузлів. Як і очеревина, великий сальник бере актив-ніс участь у процесах резорбції (всмоктування) різних речовиніз черевної порожнини. Він має велику пластичність. Сальник часто знаходять у вогнищах запалення і з його локалізації під час лапоротомії іноді діагностують джерело перитоніту. Цей механізм пояснюють його електростатичною дією. Різниця потенціалів очеревини та сальника в нормі незначна (кілька мілівольт). При виникненні запального процесу різниця потенціалів збільшується від 8 до 58 мВ, що позначається на русі країв сальника в напрямку запалення.
З експериментальних даних багатьох дослідників доведено, що ділянками резорбції є діафрагма, сальник, сліпа кишка.
Як показали дослідження, першою реакцією судинного апарату очеревини у відповідь на пошкодження (дія подразника), в якості якого може бути, поряд з інфекційним агентом, і вміст органів черевної порожнини при їх пошкодженні, і вплив механічного фактора, що ушкоджує, на очеревинний покрив, є спазм великою капілярно-судинної мережі (мікроциркуляторного русла), який потім змінюється розширенням судин, викликаючи тим самим гіперемію та ексудативну реакцію. Характер ексудату змінюється залежно від тяжкості та фази розвитку перитоніту, а кількість його може бути від кількох мілілітрів до кількох літрів. Доведено також, що всмоктування мікробів та токсинів із черевної порожнини відбувається як через лімфатичні, так і через кровоносні шляхи. Встановлено, що за декомпенсованих стадій розлитого гнійного перитонітунастають виражені деструктивні зміни лімфатичних капілярів, результатом чого є резорбційна недостатність лімфатичного русла. Внаслідок цього виникає ретроградний струм лімфи, що посилює деструктивні процеси черевної порожнини.
Вплив екзогенних та ендогенних факторів, біологічно активних речовинбілкової природи, ацидоз, гіпоксія, зневоднення та втрата великої кількостібілка з ексудатом та травними соками надають надзвичайно несприятливий впливпротягом метаболічних процесівта функціональну діяльність печінки та нирок. Порушуються ферментативні механізми детоксикації.
Дослідженнями багатьох авторів показали, що внаслідок порушення ентеральних метаболічних процесів, бар'єрної функції печінки та видільної функціїнирок у крові накопичуються токсичні продукти метаболізму. Так, зміст у кровоносному русліаміаку, біогенних амінів та поліпептидів перевищує норму у кілька разів. Відбувається значна активація перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ). При важких формахрозлитого гнійного перитоніту порушуються різні фази імунного захистувиснаження антиінфекційного імунітету
Взаємодія перелічених факторів призводить до виснаження механізмів захисту та виникнення тяжкої інтоксикації. Токсичні речовини, що всмоктуються з черевної порожнини та кишечника, а також недоокислені продукти, що накопичуються в результаті збочених обмінних процесів, долають печінковий детоксикаційний бар'єр внаслідок його функціональної неспроможності та поряд з нервово-рефлекторними впливами викликають ряд функціональних та морфологічних змін з боку центральної та вегетативної нервової, ендокринної систем, зокрема, засмучується діяльність судинно-рухового центру, що може, зрештою, до зупинки серцевої діяльності.
Пельвіоперитоніт розвивається як ускладнення запалення матки та придатків, позаматкової вагітностіта апоплексії яєчника. І може бути викликаний стафілококом, кишковою флорою(ешерихії, ентерококи), стрептококом, гонококом та іншими аеробними та анаеробними мікробамиабо змішаною інфекцією.
Класифікація.
Існує багато класифікації гострого перитоніту, за яких враховуються такі моменти:
1) фази течії;
2) поширеність процесу;
3) перебіг та характер ексудату;
4) причини виникнення.
Симонян класифікує гострий перитоніт за фазами течії (1976):
1. Передфаза (гострий деструктивний процес). Характеризується наявністю гіперергії. Відзначаються порушення лише на рівні позаклітинної маси.
2. Реактивна фаза. Характерна реакцією нервово-рефлекторного типу. Реакція визначається циркуляцією у крові біологічно активних речовин. Порушення лише на рівні позаклітинної маси.
3. Токсична фаза. Характерна інтоксикацією, обумовленою циркуляцією в крові екзо- та ендотоксинів. Порушення клітинного метаболізму.
4. Термінальна фаза. Характерна впливом токсинів на вищі відділи центральної нервової системи. Глибокі обмінні порушення, що посилюються кишковою непрохідністюта ентеррагією.
Реактивна фаза гострого перитоніту характеризується:
1) гіперергнею;
2) місцевими та загальними проявами, Визначальними морфологічну та клінічну картину;
3) початковою інтоксикацією, яка обумовлена циркуляцією у крові біологічно активних речовин; 4) рефлекторними змінами діяльності серцево-судинної та дихальної систем,
5) пригніченням рухової активностішлунково-кишкового тракту;
6) характерними змінами із боку крові.
Місцеві прояви: напруга м'язів передньої черевної стінки, гіперемія, набряк очеревини та ексудація, випадання фібрину, порушення проникності судин з геморагічні проявирізної інтенсивності.
Вага перераховані реакції носять захисний характер і спрямовані на створення спокою в осередку запалення, що перешкоджає генералізації процесу та сприяє відмежуванню черевної порожнини від місця деструкції, а також на активну боротьбуз патогенною мікрофлороюзокрема шляхом фагоцитозу.
Токсична фаза гострого перитоніту характеризується наростаючою інтоксикацією, що обумовлена циркуляцією в крові токсинів. різної природи. У цій фазі вже виснажено резерви та функції клітин, порушуються їх внутрішні процеси - життєдіяльність ферментних систем, клітини втрачають аніони та катіони, в організмі виникає гострий дефіцит білків, води, солеї. Симптоматика фази вже не пов'язана з локальними ознакамиосновного захворювання, а має загальний характер.
У термінальній фазі в порівнянні з токсичною наступають глибші порушення життєво важливих функційорганізму. З'являються симптоми, що свідчать про поразку центральної нервової системи. Глибокі порушення гомеостазу потребують активної корекції ззовні.
Таким чином, кожна з вищезгаданих фаз гострого перитоніту має чітку клінічну симптоматику, визначає характер та обсяг оперативного втручання, а також набір лікувальних заходів.
Основні форми гострого перитоніту за поширеністю (В.Д. Федоров, 1974):
I. Місцевий:
а) обмежений ( запальний інфільтрат, абсцес);
б) необмежений (що обмежують зрощенні немає, але процес локалізується лише в одній з кишень очеревини).
ІІ. Поширений:
а) дифузний (очеревина вражена на значному протязі, але процес охоплює менш ніж два поверхи черевної порожнини);
б) розлитої (уражена цілком очеревина більш ніж двох поверхів черевної порожнини, тобто майже вся);
в) загальний (тотальне запалення всього серозного покриву органів та стінок черевної порожнини).
За перебігом захворювання розрізняють гострі та хронічні перитоніти.
За характером ексудату та виду мікрофлори перитоніт буває серозний, серозно-фібринозний, серозно-геморагічний, серозно-гнійний, фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний, геморагічний, гнійно-геморагічний (С.М. Луценко 1972).
Причини виникнення пельвіоперитоніту:
Запальний процес:
Сальпінгоофорит - запалення придатків матки - відноситься до захворювань статевої системи, що найчастіше зустрічаються. Виникає зазвичай висхідним шляхомпри поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв'язку з ускладненими пологами та абортами, а також низхідним – із суміжних органів ( червоподібний відросток, пряма та сигмоподібна кишка) або гематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись і інші шари маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись у порожнині труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процеснавколо труби, закриваючи просвіт її ампули, та був і отвори маткового відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мішчастого запальної освіти. Скупчення в порожнині серозної труби рідини носить назви гідросальпінкса. Гідросалпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При тяжкому перебігусальпінгіту, високої вірулентності мікроорганізмів з'являється гнійний вміст у трубі та виникає піосальпінкс.
У гінекології існує низка захворювань з тяжкими наслідками, одним з яких є пельвіоперитоніт. гостре запаленняділянки очеревини малого тазу. Без лікування пельвіоперитоніт – пряма загроза життю пацієнтки: рахунок йде буквально на годинник.
На жаль, навіть за очевидному симптоміхвороби – болях у животі – пацієнтки не поспішають звертатися до лікаря. Лише згодом, коли підскакує температура, а болі стають нестерпними, викликають швидку. На цій стадії вже неможливо обійтися без операції та серйозного лікування.
Саме за рахунок пізнього звернення смертність від перитоніту за статистикою сягає 10–15%. Однак якщо пацієнтка прийде до лікаря вчасно, захворювання буде успішно вилікувано шляхом малотравматичного втручання – лапароскопії.
Чому виникає пельвіоперитоніт
Збудники захворювання хвороботворні бактерії, що потрапили на очеревину малого таза ( тонку оболонку, що покриває внутрішні органи та стінки черевної порожнини). Передувати запаленню можуть абсолютно будь-які інфекції: стрептококи, стафілококи, протей, грибки, кишкова паличка, гонококи і т.д.
Виходячи з причин виникнення, виділяють два види перитоніту у гінекології:
Первинний перитоніт
Про первинному пельвіоперитонітікажуть, коли патогенні мікроорганізмипроникають у малий таз безпосередньо – під час гінекологічних операційта маніпуляцій ( хірургічний аборт, вишкрібання, продування маткових труб та ін.). Найчастіше він пов'язаний з антисанітарними умовами, порушенням правил виконання операції, застосуванням багаторазових інструментів тощо. З цієї причини важливо звертатися за лікуванням у надійні сучасні клінікиде суворо стежать за стандартами стерильності, а професійні хірурги не допустять ускладнень.
Вторинний перитоніт
Виникає як ускладнення одного з гінекологічних захворювань - гострого аднекситу, сальпінгіту, септичних тубооваріальних утворень, нагноєння гематом малого тазу та ін. Діагноз «вторинний пельвіоперитоніт» ставлять також, якщо інфекція перейшла з інших органів – апендикса, кишечника. У цьому випадку лікування ускладнюється, адже лікареві доводиться боротися з кількома патологіями.
Мікроби швидко розмножуються, викликаючи запалення, набряк тканин, сильний біль та симптоми. загального отруєнняорганізму. Результат – зараження крові, больовий чи септичний шок.
Ризик для життя при пельвіоперитоніті зростає у жінок з хронічними хворобамипечінки, нирок, обмін речовин.
Що відчуває жінка при пельвіоперитоніті
Хвороба розвивається швидко. У перші години стан може бути відносно нормальним, тому пацієнтки часто списують легкі прояви перитоніту на отруєння чи інші причини. Потім піднімається висока температура(До 39-40 градусів), жінку знобить, у неї болить голова. Часто спостерігаються різкі переймоподібні або скручують болі в животі.
З кожною годиною стан погіршується. Через отруєння організму починається нудота та блювання. Мовою - білий наліт. Серцебиття частішає (тахікардія), пульс досягає 100 уд/хв і більше. Можлива втрата свідомості.
Діагностувати пельвіоперитоніт самостійно неможливо, тому що подібні симптоми можуть виникати і при інших тяжких станах: позаматкової вагітності, гострий ендометрит, тубооваріальному абсцесі, апендициті, порушенні прохідності кишечника, розриві кісти яєчника, ниркової та печінковій коліці. Всі ці захворювання теж дуже небезпечні, тому при симптомах, хоча б віддалено схожих із названими вище, потрібно терміново звертатися за лікарською допомогою!
Діагностика та лікування гінекологічного перитоніту
Лікар у клініці ставить діагноз на підставі лабораторних дослідженькрові та сечі, УЗД-діагностики, рентгена. Ці тести визначають наявність запалення, його виразність, локалізацію.
Якщо жінка звернулася за допомогою швидко, до розвитку гострої стадіїїй можуть допомогти без операції – за допомогою антибіотиків, протизапальних засобів, фізіотерапії. На жаль, консервативне лікуванняможливо лише у поодиноких випадках. Найчастіше пацієнтка потрапляє до лікарні вже з сильними болями, коли потрібна термінова операція.
У Бест Клінік пацієнткам з пельвіоперитонітом проведуть лапароскопію хірургічну операцію, яка відрізняється малою травматичністю та більше швидким періодомвідновлення порівняно із звичайною порожнинною. Доступ в організм здійснюється через проколи в стінці живота – крізь них вводяться інструменти та мініатюрна відеокамера. Все, що робиться "всередині", лікар бачить на моніторі - це гарантує точність маніпуляцій.
Лапароскопія не дає ускладнень, після неї не формуються спайки та рубці, тканини швидко гояться. А на місці проколів залишаються лише невеликі шрамики. Відновлюється пацієнтка після операції протягом кількох днів.
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
ФЕДЕРАЛЬНА ДЕРЖАВНА БЮДЖЕТНА ОСВІТАЛЬНА УСТАНОВА
ВИЩОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ
НОВМІСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. ЯРОСЛАВА МУДРОГО
ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ
РЕФЕРАТ
«Гінекологічний перитоніт»
Великий Новгород
Пельвіоперитоніт (pelvioperitonitis) – запалення очеревини малого тазу.
Черевина (peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхню черевної стінки і покриває розташовані в черевній порожнині органи. Серозний покрив очеревини має здатність всмоктувати велику кількість рідин, причому одночасно з всмоктуванням відбувається виділення. Як виділення, і всмоктування здійснюється шляхом осмосу, дифузії , фільтрації та інших. Таким чином, в нормі черевна поверхню людини може всмоктати протягом години до 2,5 і більше літрів рідини.
Брюшина має складну будову, в ній розрізняють шість шарів - мезотелій, прикордонну базальну мембрану, поверхневий хвилястий колагеновий шар, поверхневу дифузну неорієнтовану еластичну мережу, глибоку поздовжню еластичну мережу, глибокий решітчастий кола. Кровопостачання очеревини інтенсивне: на кожен її міліметр припадає 75 000 капілярів, особливо багато кровоносних судин у вісцеральній очеревині та сальнику. Лімфатична система очеревини має велике значення в нормі та при запаленні. Ще 1900 р. писав: “Порожнина очеревини є величезний лімфатичний мішок, у якому постійно відбувається рух лімфи, що виділяється з крові в очеревину і звідси знову надходить у кров”.
Важливе значення у фізіології черевної порожнини має великий сальник, що складається із чотирьох листків очеревини. У ньому знаходиться сильно розвинена мережа кровоносних судин та тонких еластичних волокон, багато жирової тканини та лімфатичних вузлів. Як і очеревина, великий сальник бере актив-ніс участь у процесах резорбції (всмоктування) різних речовин з черевної порожнини. Він має велику пластичність. Сальник часто знаходять у вогнищах запалення і з його локалізації під час лапоротомії іноді діагностують джерело перитоніту. Цей механізм пояснюють його електростатичною дією. Різниця потенціалів очеревини та сальника в нормі незначна (кілька мілівольт). При виникненні запального процесу різниця потенціалів збільшується від 8 до 58 мВ, що позначається на русі країв сальника в напрямку запалення.
З експериментальних даних багатьох дослідників доведено, що ділянками резорбції є діафрагма, сальник, сліпа кишка.
Як показали дослідження, першою реакцією судинного апарату очеревини у відповідь на пошкодження (дія подразника), в якості якого може бути, поряд з інфекційним агентом, і вміст органів черевної порожнини при їх пошкодженні, і вплив механічного фактора, що ушкоджує, на очеревинний покрив, є спазм великою капілярно-судинної мережі (мікроциркуляторного русла), який потім змінюється розширенням судин, викликаючи тим самим гіперемію та ексудативну реакцію. Характер ексудату змінюється залежно від тяжкості та фази розвитку перитоніту, а кількість його може бути від кількох мілілітрів до кількох літрів. Доведено також, що всмоктування мікробів та токсинів із черевної порожнини відбувається як через лімфатичні, так і через кровоносні шляхи. Встановлено, що з декомпенсованих стадіях розлитого гнійного перитоніту наступають виражені деструктивні зміни лімфатичних капілярів, результатом чого є резорбційна недостатність лімфатичного русла. Внаслідок цього виникає ретроградний струм лімфи, що посилює деструктивні процеси черевної порожнини.
Вплив екзогенних та ендогенних факторів, біологічно активних речовин білкової природи, ацидоз, гіпоксія, зневоднення та втрата великої кількості білка з ексудатом та травними соками мають надзвичайно несприятливий вплив на протягом метаболічних процесів та функціональну діяльність печінки та нирок. Порушуються ферментативні механізми детоксикації.
Дослідженнями багатьох авторів показали, що внаслідок порушення ентеральних метаболічних процесів, бар'єрної функції печінки та функції виділення нирок у крові накопичуються токсичні продукти метаболізму. Так, вміст у кровоносному руслі аміаку, біогенних амінів та поліпептидів перевищує норму у кілька разів. Відбувається значна активація перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ). При важких формах розлитого гнійного перитоніту порушуються різні фази імунного захисту виснаження антиінфекційного імунітету.
Взаємодія перелічених факторів призводить до виснаження механізмів захисту та виникнення тяжкої інтоксикації. Токсичні речовини, що всмоктуються з черевної порожнини і кишечника, а також недоокислені продукти, що накопичуються в результаті збочених обмінних процесів, долають печінковий детоксикаційний бар'єр внаслідок його функціональної неспроможності і поряд з нервово-рефлекторними впливами викликають ряд функціональних і морфологічних. Ендокринна система, зокрема, засмучується діяльність судинно-рухового центру, що може, врешті-решт, призвести до зупинки серцевої діяльності.
1 Етіологія
Пельвіоперитоніт розвивається як ускладнення запалення матки та придатків, позаматкової вагітності, перекруту ніжки кісти яєчника та апоплексії яєчника. І може бути викликаний стафілококом, кишковою флорою (ешерихії, ентерококи), стрептококом, гонококом та іншими аеробними та анаеробними мікробами або змішаною інфекцією.
Причини виникнення пельвіоперитоніту:
Запальний процес:
Сальпінгоофорит - запалення придатків матки - відноситься до захворювань статевої системи, що найчастіше зустрічаються. Виникає зазвичай висхідним шляхом при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв'язку з ускладненими пологами та абортами, а також низхідним – із суміжних органів (червоподібний відросток, пряма та сигмоподібна кишка) або гематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись і інші шари маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи процес спаювання навколо труби, закриваючи просвіт її ампули, а потім і отвори маткового відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мішчастої запальної освіти. Скупчення в порожнині серозної труби рідини носить назви гідросальпінкса. Гідросалпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При тяжкому перебігу сальпінгіту, високої вірулентності мікроорганізмів з'являється гнійний вміст у трубі і виникає піосальпінкс.
Оофорит - запалення яєчників - зазвичай розвивається за сальпінгітом. Запальні зміни виникають спочатку
у прилеглій очеревині (періоофорит), потім інфекція поширюється на яєчник – виникає оофорит. Збільшена потовщена маткова труба огортає яєчник зрощеннями, у результаті формується конгломерат, званої запальної тубооваріальної пухлиною. При зрощенні піосальпінксу з яєчником, у товщі якого також є гнійник, утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, тубооваріальний абсцес.
Виникненню ендометриту (запалення слизової оболонки матки) сприяють ускладнені аборти, пологи, діагностичне вишкрібання матки, гістеросальпінгографія та інші внутрішньоматкові втручання. Деяку сприятливу роль розвитку ендометриту можуть грати внутрішньоматкові контрацептиви. При цьому захворюванні уражаються функціональний та базальний шари слизової оболонки матки. Запальний процес може поширитися на всю слизову або носить осередковий характер. При тяжкому ендометриті в процес залучається і м'язовий шар, ураження якого також може бути дифузним та осередковим. Найбільш часто запальний процес по лімфатичних капілярах та судинах поширюється на м'язовий шар (ендоміометрит) та навколишню клітковину.
Внутрішньочеревні кровотечі:
Апоплексія яєчника - розрив яєчника, визначається як крововилив, що раптово настав у яєчник, що супроводжується порушенням цілості його тканини і кровотечею в черевну порожнину.
Розрив яєчника виникає внаслідок застійної гіперемії, варикозно розширених або склерозованих судин, а також склеротичних змін у стромі. Зміни судин та тканини яєчника є результатом попереднього патологічного процесу, важлива роль належить порушенням нейровегетативної та ендокринної системи. Апоплексія яєчника може наступати у різні фази менструального циклу, але частіше спостерігається в період овуляції та у стадії васкуляризації жовтого тіла. Провокуючими моментами можуть з'явитися травма, фізична напруга, статеві зносини, внутрішньоматкове спринцювання.
Позаматкова вагітність - найчастіше імплантація заплідненої яйцеклітини відбувається у яйцеклітини в матковій трубі, у поодиноких випадках має місце яєчникова або черевна вагітність. При трубної вагітностіімплантація плодового яйцявідбувається в ендосальпінкс, при цьому ворсинки трофобласта проникають у стінку маткової труби. М'язовий шартруби гіпертрофується, але не може забезпечити нормальні умовирозвитку плодового яйця. Труба набуває веретеноподібної форми. На 4-му - 6-му тижні вагітності відбувається її переривання. Виникає трубний аборт, що супроводжується кровотечею в черевну порожнину, різної інтенсивності.
Пухлинний процес:
Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені порушенням кровообігу пухлини. До асептичного некрозузавжди приєднується інфекція, що проникає у вузол гематогенним чи лімфогенним шляхом, а деяких випадках - з кишечника. Внаслідок некрозу відбувається розплавлення тканини та до прориву його вмісту в черевну порожнину.