Розвиток колатерального кровообігу судин серця розберемо з прикладу атеросклерозу коронарних артерій. Коронарний атеросклерозмає певні закономірності розвитку: атеросклеротичні бляшки розвиваються, перш за все, в місцях, найбільш схильних до дії механічного тиску або розтягування або удару пульсової хвилі. Ангіографічна картина атеросклерозу коронарних артерій складається із симптомів порушень прохідності артерій та симптомів, що відображають процеси компенсації.

До найважливіших ознак ставляться насамперед звуження артерій чи його оклюзія, крайові дефекти наповнення чи його еквівалент- нерівномірне контрастування судини. При атеросклерозі може спостерігатися значна звивистість коронарних артерій. Найбільше діагностичне значення мають звитість огинаючої гілки лівої коронарної артерії, оскільки її форма найменшою мірою пов'язана з фазовими змінами конфігурації та розміри серця.

Ознакою атеросклерозу є нерівномірність просвіту коронарної артерії. У нормі артерії поступово звужуються у дистальному напрямі. При атеросклерозі вони подекуди мають циліндричну форму, подекуди з'являються звуження з подальшими розширеннями.

Компенсацією порушеного коронарного кровотоку служить насамперед колатеральний кровообіг.

Кількість і діаметр колатералей збільшуються в залежності від тяжкості атеросклеротичного процесу, особливо вони виражені на межі зон міокарда, що живляться лівою та правою коронарними артеріями, а також по краю зони ішемії.

Анатомічно вінцеві артерії є анастомозуючими. У здоровому серцііснує величезна кількістьвнутрішньо- та міжкоронарних анастомозів, однак у нормі коронарні анастомози не функціонують.Внутрішньокоронарні анастомози пов'язують гілки однієї коронарної артерії або кілька гілок басейну однієї коронарної артерії, міжкоронарні - басейни правої та лівої коронарних артерій. Внутрішньокоронарні анастомози в межах однієї гілки представлені у вигляді коротких артеріальних шунтів, що з'єднують відрізки однієї судини за невеликої сегментарної оклюзії. При протяжній закупорці внутрішньокоронарні анастомози представлені у вигляді довгих зв'язків, що з'єднують одну із гілок з іншою гілкою цієї артерії. Короткі шунти утворюються з найдрібніших судин, що залягають в епікарді навколо коронарної артерії та розширюються за наявності невеликої сегментарної оклюзії. Значення такого роду анастомозів невелике, оскільки вони навряд чи можуть забезпечити достатній кровотік. Більше значення мають анастомози іншого, що з'єднують відрізки артерій через бічні гілки. Так, при закупорці передньої міжшлуночкової або огинаючої гілки компенсаторний кровотік здійснюється через анастомози діагональних гілок з крайовою гілкою артерії, що обгинає. При вкрай лівому типі кровообігу, коли задня міжшлуночкова гілка утворена огинаючою артерією, кровотік може здійснюватися через перегородкові гілки, які в даному випадкує внутрішньокоронарними анастомозами.

Міжкоронарні анастомози численні та пов'язують басейн правої та лівої коронарних артерій. Особливо інтенсивно здійснюється міжкоронарний кровотік через перегородкові гілки, через гілки легеневого конуса та гілки до правого шлуночка. На діафрагмальній поверхні гілки правої коронарної артерії анастомозують з гілками гілки, що обгинає, лівої коронарної артерії.

У системі коронарних артерій може бути виділено такі основні шляхи колатерального кровообігу (рис.30.).

• 1. Анастомози, що з'єднують передню та задню міжшлуночкові гілки. Цей шлях зустрічається найчастіше (90% всіх коллатералей). Зазвичай ці анастомози поєднують праву коронарну артерію з передньою міжшлуночковою гілкою.
• 2. Анастомози передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії з правою коронарною артерією в області передньої стінки правого шлуночка. Особливо велике значеннямають анастомози з конусною гілкою, яка може відходити або від правої коронарної артерії, або самостійним стовбуром у правому коронарному синусі аорти. Зазначені анастомози в області основи легеневої артеріїутворюють так зване коло Тебезія – В'єссена.
• 3. Анастомози між передньою міжшлуночковою та огинаючою гілкою лівої коронарної артерії.
• 4. Анастомози між правою коронарною артерією та огинаючою гілкою лівої на діафрагмальній поверхні лівого шлуночка.
• 5. Анастомози між гілочками передньої і задньої міжшлуночкових гілок (як правило, ці анастомози з'єднують систему правої коронарної артерії і передньої міжшлуночкової гілки лівої).

Рис.30.

1 - між конусними гілочками; 2 - між правошлуночковими гілочками; 3 - між задньою міжшлуночковою гілкою та задньою шлуночковою гілочкою огинаючої гілки; 4 - між передніми та задніми перегородковими гілочками; 5 - між кінцевими гілками задньої міжшлуночкової гілки та гілочками задньо-бічної гілки (гілки тупого краю); 6 - між задньою міжшлуночковою та передньою міжшлуночковою гілками в області верхівки серця (апікальні анастомози); 7 - між першою діагональною та задньобоковою гілками.

При оцінці стану коронарних артерій за даними коронарографії враховується також анатомічний типкровопостачання серця, локалізація, поширеність та ступінь звуження.

Розрізняють три основні типи коронарного кровопостачання (рис. 31):

• 1. Правий тип- Переважає права вінцева артерія. Вона утворює задню міжшлуночкову гілку, яка по задній поздовжній борозні досягає верхівки серця.
• 2. Лівий тип- кровопостачання задньої стінки серця (у тому числі і задньої стінки правого шлуночка) здійснюється в основному за рахунок гілки, що обгинає, лівої вінцевої артерії, що утворює задню міжшлуночкову гілку.
• 3. Рівномірний (збалансований) тип- обидві коронарні артерії мають рівномірно розвинені гілки на задньої поверхнісерця і утворюють дві паралельно йдуть задні міжшлуночкові артерії.

Рис.31.

(1 - права коронарна артерія 2 - ліва коронарна артерія, 3 - огинаюча гілкою. А – лівий тип, Б – правий тип, В – збалансований тип).

Тип кровопостачання може суттєво впливати на перебіг ішемічної хвороби серця. Так, наприклад, оклюзії у системі лівої коронарної артерії найбільш несприятливі при лівому типі кровопостачання.

Колатеральний кровообіг є важливим функціональним пристосуванням організму, пов'язаним з великою пластичністю кровоносних судин і забезпечує безперебійне кровопостачання органів і тканин. Глибоке вивчення його, що має важливе практичне значення, пов'язане з ім'ям В. Н. Тонкова та його школи (Р. А. Бардіна, Б. А. Довго-Сабуров, В. В. Гінзбург, В. Н. Колесников, В. П. .Курковський, В. П. Кунцевич, І. Д. Лев, Ф. В. Судзиловський, С. І. Щелкунов, М. В. Шепелєв та ін).

Під колатеральним кровообігом розуміється бічний кружний струм крові, що здійснюється з бокових судин. Він відбувається в фізіологічних умовпри тимчасових ускладненнях кровотоку (наприклад, при здавленні судин у місцях руху, у суглобах). Він може виникнути і в патологічних умовах – при закупорці, пораненнях, перев'язці судин при операціях тощо.

У фізіологічних умовах манівний струм крові здійснюється за боковими анастомозами, що йдуть паралельно основним. Ці бічні судини називаються колатералями (наприклад, a. collateralis ulnaris та ін), звідси і назва кровотоку - манівець, або колатеральний, кровообіг.

При утрудненні кровотоку по основних судинах, викликаних їх закупоркою, пошкодженням або перев'язкою при операціях, кров спрямовується анастомозами в найближчі бічні судини, які розширюються і стають звивистими, судинна стінкаперебудовується за рахунок зміни м'язової оболонки та еластичного каркасу, і вони поступово перетворюються на колатералі іншої будови, ніж у нормі (Р. А. Бардіна).

Таким чином, колатералі існують і в звичайних умовах, і можуть розвиватися знову за наявності анастомозів. Отже, при розладі звичайного кровообігу, спричиненому перешкодою на шляху струму крові в даній судині, спочатку включаються існуючі обхідні кровоносні шляхи, колатералі, а потім розвиваються нові. В результаті порушений кровообіг відновлюється. У цьому процесі важливу роль відіграє нервова система (Р. А. Бардіна, Н. І. Зотова, В. В. Колесников, І. Д. Лев, М. Г. Приріст та ін.).

З викладеного випливає необхідність чітко визначити різницю між анастомозами та колатералями.

Анастомоз(anastomoo, грец. - постачаю гирлом) - співустя - це всяка третя судина, яка з'єднує два інших, - поняття анатомічне.

Колатераль(collateralis, лат. - Бічний) - це бічна судина, що здійснює манівець крові; поняття – анатомо-фізіологічне.

Колатералі бувають двох пологів. Одні існують у нормі і мають будову нормальної судини, як і анастомоз. Інші розвиваються знову з анастомозів і набувають особливої ​​будови.

Для розуміння колатерального кровообігу необхідно знати ті анастомози, які з'єднують між собою системи. різних судин, за якими встановлюється колатеральний струм крові у разі поранень судин, перев'язки при операціях та закупорки (тромбоз та емболія).

Анастомози між гілками великих артеріальних магістралей, що забезпечують основні частини тіла (аорта, сонні артерії, підключичні, клубові тощо) і які представляють окремі системи судин, називаються міжсистемними. Анастомози між гілками однієї великої артеріальної магістралі, що обмежуються її розгалуження, називаються внутрішньосистемними.

Ці анастомози вже відзначалися під час викладу артерій.

Є анастомози і між найтоншими внутрішньоорганними артеріями та венами – артеріо-венозні анастомози. По них кров тече в обхід мікроциркуляторного руслапри його переповненні і, таким чином, утворює колатеральний шлях, що безпосередньо з'єднує артерії та вени, минаючи капіляри.

Крім того, у колатеральному кровообігу беруть участь тонкі артеріїта вени, що супроводжують магістральні судиниу судинно-нервових пучках та складові так зване навколосудинне та навколонервове артеріальне та венозне русло(А. Т. Акілова).

Анастомози, крім їхнього практичного значення, є виразом єдності артеріальної системи, яку для зручності вивчення ми штучно розбиваємо на окремі частини.

Відня великого кола кровообігу

Система верхньої порожнистої вени

Vena cava superior, верхня порожня вена, являє собою товстий (близько 2,5 см), але короткий (5-6 см) стовбур, що розташовується праворуч і трохи позаду висхідної аорти. Верхня порожня вена утворюється зі злиття vv. brachiocephalicae dextra et sinistraза місцем з'єднання I правого ребра з грудиною. Звідси вона спускається вниз уздовж правого краю грудини за першим і другим міжреберними проміжками і на рівні верхнього краю III ребра, сховавшись позаду правого вушка серця, вливається в праве передсердя. Задньою стінкою вона стикається з a. pulmonalis dextra, що відокремлює її від правого бронха, і на дуже невеликому протязі, біля місця впадання в передсердя, з правою верхньою легеневою веною; обидві ці судини перетинають її поперечно. На рівні верхнього краю правої легеневої артерії у верхню порожнисту вену впадає v. azygos, перегнувшись через корінь правої легені (через корінь лівої легені перегинається аорта). Передня стінка верхньої порожнистої вени відокремлена від передньої стінки грудної клітки досить товстим шаром правої легені.

Плечоголовні вени

Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, плечоголовні вени, з яких утворюється верхня порожня вена, у свою чергу, виходять кожна шляхом злиття v. subclaviaeі v. jugularis internae. Права плечоголовна вена коротша за ліву, всього 2-3 см завдовжки; утворившись позаду правого грудино-ключичного зчленування, вона йде косо вниз і медіально до місця злиття із соїмною веною лівого боку. Спереду права плечеголовна вена прикрита мм. стерноклійодамістоїд, стернохіоідеус і стернотиреоідеус, а нижче хрящ I ребра. Ліва плечеголовна вена приблизно вдвічі довша за праву. Утворившись позаду лівого грудино-ключичного зчленування, вона прямує позаду рукоятки грудини, відокремлена від неї тільки клітковиною та зобною залозою, праворуч і донизу до місця злиття з правою плечоголовною веною; тісно прилягаючи при цьому своєю нижньою стінкою до опуклості дуги аорти, вона перехрещує спереду ліву артерію підключичну і початкові частини лівої загальної сонної артерії і плечеголовного стовбура. У плечеголовні вени впадають vv. thyreoideae inferiors et v. thyreoidea ima, що утворюються з густого венозного сплетення у нижнього краю щитовидної залозти, вени зобної залози, vv. vertebrates, cervicales et thoracicae internae.

Внутрішня яремна вена

V. jugularis interna, внутрішня яремна вена(рис. 239, 240), виносить кров із порожнини черепа та органів шиї; починаючи у foramen jugulare, в якому вона утворює розширення, bulbus superior venae jugularis internae, вена спускається вниз, розташовуючись латерально від a. carotis interna і далі латерально вниз від a. carotis communis. На нижньому кінці v. jugularis internae перед з'єднанням її з v. subclavia утворюється друге потовщення - bulbus inferior v. jugularis internae; в області шиї вище цього потовщення у вені є один або два клапани. На своєму шляху в ділянці шиї внутрішня яремна вена прикрита mm. стерноcleidomastoideus і omohyoideus. Про синуси, що виливають кров в. jugularis interna, див. у відділі про головний мозок. Тут слід згадати про vv. ophthalmicae superior et inferior, які збирають кров з очної ямки і вливаються в sinus cavernosus, причому v. ophthalmica inferior з'єднується ще з plexus pterygoideus (див. нижче).

На шляху v. jugularis interna приймає такі притоки:

1. V. facialis, лицьова вена. Притоки її відповідають розгалуженням a. facialis.

2. V. retromandibularis, позадищелепна веназбирає кров з скроневої області. Далі донизу в v. retromandibularis впадає стовбур, що виносить кров з plexus pterygoideus (густого сплетення між mm. pterygoidei), після чого v. retromandibularis, проходячи через товщу привушної залозиразом із зовнішньою сонною артерією, нижче кута нижньої щелепи зливається з v. facialis.

Найбільш коротким шляхом, що сполучає лицьову вену з крилоподібним сплетенням, є описана М. А. Среселі "анастомотична вена" (v. anastomotica facialis), яка розташована на рівні альвеолярного краю нижньої щелепи.

3. Vv. pharyngeae, глоткові вени, утворюючи на глотці сплетення (plexus pharyngeus), вливаються або безпосередньо в. jugularis interna, або впадають в v. facialis.

4. V. lingualis, язична венасупроводжує однойменну артерію.

5. Vv. thyreoideae superiores, верхні щитовидні вени, збирають кров із верхніх ділянок щитовидної залози та гортані.

6. V. thyreoidea media, середня щитовидна вена (вірніше, lateralis, за Н. Б. Лихачової), відходить від бокового краю щитовидної залози і вливається в v. jugularis interna. У нижнього краю щитовидної залози є непарне венозне сплетення - plexus thyreoideus impar, відтік з якого відбувається через vv. thyreoideae superiores в v. jugularis interna, а також no vv. thyreoideae inferiores і v. thyreoidea ima у вени переднього середостіння.

Зовнішня яремна вена

V. jugularis externa, зовнішня яремна вена(див. рис. 239, 240 і 241), розпочавшись позаду вушної раковиниі вийшовши на рівні кута щелепи з області позадищелепної ямки, спускається, покрита m. platysma, по зовнішньої поверхнігрудино-ключично-соскоподібного м'яза, перетинаючи її навскіс донизу і взад. Досягши заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, вена вступає в надключичну область, де зазвичай впадає загальним стовбуром з v. jugularis anterior у підключичну вену. Позаду вушної раковини у v. jugularis externa впадають v. auricularls posterior і v. occipitalis.

Передня яремна вена

V. jugularis anterior, передня яремна вена, утворюється з дрібних вен над під'язикової кісткоюзвідки спускається вертикально вниз. Обидві vv. jugulares anteriores, права і ліва, пробідають глибокий листок fascia colli propriae, входять до spatium interaponeuroticum suprasternal і вливаються в підключичну вену. У надгрудинному проміжку обидві vv. jugulares anteriores анастомозують між собою одним або двома стволами. Таким чином, над верхнім краєм грудини та ключицями утворюється венозна дуга, так звана drcus venosus jdgult. У деяких випадках vv. jugulares anteriores замінюються однією непарною v. jugularis anterior, яка спускається по середній лінії і внизу вливається у згадану венозну дугу, що утворюється в таких випадках з анастомозу між vv. jugulares externae (див. рис. 239).

Підключична вена

V. subclavia, підключична вена , являє собою безпосереднє продовження v. axillaris. Вона розташовується допереду і донизу від однойменної артерії, від якої відокремлена за допомогою m. scalenus anterior; за грудинно-ключичного зчленування підключична вена зливається з v. jugularis interna, причому зі злиття цих вен утворюється v. brachiocephalica.

Відня верхньої кінцівки

Відня верхньої кінцівки поділяються на глибокі та поверхневі.

Поверхневі, або підшкірні, вени, анастомозируя між собою, утворюють широкопетлисту мережу, з якої місцями відокремлюються більші стовбури. Ці стовбури такі (рис. 242):

1. V. cephalica* починається в променевому відділі тилу кисті, по променевому боці передпліччя досягає ліктя, анастомозуючи тут з v. basilica, йде по sulcus bicipitalis lateralis, потім пробує фасцію і впадає в v. axillaris.

* (Головна вена, тому що вважали, що при її розтині кров відволікається від голови.)

2. V. basilica* починається на ліктьовій стороні тилу кисті, прямує в медіальному відділі передньої поверхні передпліччя вздовж m. flexor carpi ulnaris до ліктьового згину, анастомозуючи тут з v. cephalica через посередництво v. mediana cubiti; далі лягає в sulcus bicipitalis medialis, прободає на половині протягу плеча фасцію і вливається в. brachialis.

* (Царська вена, оскільки її розкривали за хвороб печінки, яку вважали царицею тіла.)

3. V. mediana cubiti, серединна вена ліктьової областіявляє собою косо розташований анастомоз, що з'єднує в області ліктя між собою v. basilica та v. cephalica. До неї зазвичай впадає v. mediana antebrdchii, що несе кров з долонного боку кисті та передпліччя. V. mediana ciibiti має велике практичне значення, оскільки служить місцем для внутрішньовенних вливань лікарських речовин, переливання крові та взяття її для лабораторних досліджень.

Глибокі венисупроводжують однойменні артерії, зазвичай дві кожну. Таким чином, є дві: vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.

Обидві vv. brachiales біля нижнього краю m. pectoralis major зливаються разом і утворюють підкрильцеву вену, v. axillaris, яка в підкрилковій ямці лежить медіально і вперед від однойменної артерії, частково прикриваючи її. Проходячи під ключицею, вона продовжується далі у вигляді v. subclavia. У v. axillaris, крім вищезазначеної v. cephalica, впадає v. thoracoacromialis(відповідає однойменній артерії), v. thoracica lateralis(в яку часто впадає v. thoracoepigastrica, великий стовбур черевної стінки), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri.

Відня - непарний і напівнепарний

V. azygos, непарна вена, і v. hemiazygos, напівнепарна вена, утворюються в черевній порожнині з висхідних поперекових вен, vv. lumbdles ascendentes, що з'єднують поперекові вени в поздовжньому напрямку. Вони йдуть вгору за m. psoas major та проникають у грудну порожнинуміж м'язовими пучками ніжки діафрагми: v. azygos - разом із правим n. splanchnicus, v. hemiazygos -з лівим n. splanchnicus або симпатичним стволом.

У грудній порожнині v. azygos піднімається вздовж правої сторони хребта, тісно прилягаючи до задньої стінки стравоходу. На рівні IV або V хребця вона відходить від хребта і, перегнувшись через корінь правої легені, впадає у верхню порожню вену. Крім гілок, що виносять кров з органів середостіння, у непарну вену впадають дев'ять правих нижніх міжреберних вен і через них – вени хребетних сплетень. Поблизу місця, де непарна вена перегинається через корінь правої легені, вона бере в себе v. intercostdlis superior dextra, що утворюється зі злиття верхніх трьох правих міжреберних вен (рис. 243).

На лівій бічній поверхні тіл хребців позаду низхідної грудної аорти лежить v. hemiazygos. Вона піднімається лише до VII чи VIII грудного хребцяпотім повертає вправо і, пройшовши навскіс догори по передній поверхні хребта позаду грудної аорти і ductus thoracicus, вливається в v. azygos. Вона приймає гілки з органів середостіння і нижні ліві міжреберні вени, а також вени хребетних сплетень. Верхні ліві міжреберні вени вливаються у v. hemiazygos accessoria, яка йде зверху донизу, розташовуючись так само, як і v. hemiazygos, на лівій бічній поверхні тіл хребців, і вливається або в. hemiazygos, або безпосередньо в. azygos, перегнувшись праворуч через передню поверхню тіла VII грудного хребця.

Відня стінок тулуба

Vv. intercostales posteriores, задні міжреберні вени, Супроводжують у міжреберних проміжках однойменні артерії по одній вені на кожну артерію. Про впадання міжреберних вен у непарну та напівнепарну вени було сказано вище. У задні кінці міжреберних вен поблизу хребта впадають: ramus dorsalis (гілка, що несе кров із глибоких м'язів спини) та ramus spinalis (з вен хребетних сплетень).

V. thoracica interna, внутрішня грудна вена, Супроводжує однойменну артерію; будучи подвійною на більшій частині протягу, вона, проте, поблизу I ребра зливається в один ствол, який впадає в v. brachiocephaiica тієї ж сторони.

Початковий відділ її, v. epigastrica superior, анастомозує з v. epigastrica inferior (вливається в v. iliaca externa), а також з підшкірними венами живота (vv. subcutaneae abdominis), що утворюють крупнопетлисту мережу в підшкірної тканини. З цієї мережі кров відтікає вгору через v. thoracoepigastrica et v. thoracica lateralis у v. axillaris, а вниз кров тече через v. epigastrica superficialis та v. circumflexa ilium superficialis в стегнову вену. Таким чином, вени в передній черевній стінціутворюють безпосереднє з'єднання областей розгалуження верхньої та нижньої порожнистих вен. Крім того, в області пупка кілька венозних гілочок з'єднуються за допомогою vv. Paraumbilicales з системою ворітної вени (про це див. нижче).

Хребетні сплетення

Є чотири венозних хребетних сплетення - два внутрішні і два зовнішні. Внутрішні сплетення, plexus venosi vertebrates interni (anterior et posterior) розташовані в хребетному каналі і складаються з ряду венозних кілець, по одному на кожен хребець. У внутрішні хребетні сплетення впадають вени спинного мозку, і навіть vv. basivertebral, що виходять з тіл хребців на їх задній поверхні та виносять кров з губчастої речовини хребців. Зовнішні хребетні сплетення, plexus venosi vertebrates externi, Поділяються у свою чергу на два: переднє - на передній поверхні тіл хребців (розвинене головним чином в шийній і крижової областях), і заднє, що лежить на дугах хребців, покрите глибокими спинними і шийними м'язами. Кров із хребетних сплетень виливається в області тулуба через vv. intervertebrales у vv. intercostales post, та vv. lumbales. В області шиї відтік відбувається головним чином v. vertebralis, яка йде разом з a. vertebralis, вливається у v. brachiocephalica, самостійно або попередньо з'єднавшись з v. cervicalis profunda.

Система нижньої порожнистої вени

V. cava inferior, нижня порожня вена, найтовстіший венозний стовбур у тілі, лежить у черевній порожнині поряд з аортою, праворуч від неї. Вона утворюється лише на рівні IV поперекового хребця зі злиття двох загальних клубових вен трохи нижче розподілу аорти і відразу праворуч від нього. Нижня порожня вена прямує вгору й дещо вправо, отже що далі вгору, тим більше відходить від аорти. Внизу вена прилягає біля медіального краю правого m. psoas, потім переходить на передню його поверхню і вгорі лягає на поперекову частину діафрагми. Потім, лежачи в sulcus venae cavae на задній поверхні печінки, нижня порожниста вена проходить через foramen venae cavae діафрагми в грудну порожнину і відразу впадає у праве передсердя.

Притоки, що впадають у нижню порожню вену, відповідають парним гілкам аорти (крім vv. hepaticae). Вони поділяються на пристінні вени і вени нутрощів.

Пристінкові вени: 1) vv. lumbales dextrae et sinistrae, по чотири з кожного боку, відповідають однойменним артеріям, приймають анастомози з хребетних сплетень; вони з'єднуються між собою поздовжніми стволами, vv. lumbales ascendentes; 2) vv. phrenicae inferioresвпадають у нижню порожню вену там, де вона проходить у борозні печінки.

Відня нутрощів: 1) vv. testicularesу чоловіків ( vv. ovaricaeу жінок) починаються в ділянці яєчок і обплітають однойменні артерії у вигляді сплетення (plexus pampiniformis); права v. testicularis впадає безпосередньо в нижню порожню вену під гострим кутом, ліва ж - у ліву ниркову вену під прямим кутом. Ця остання обставина ускладнює, за Гіртлем, відтік крові та обумовлює більше часте появарозширення вен лівого насіннєвого канатика в порівнянні з правим (у жінки v. ovarica починається у воротах яєчника); 2) vv. renales, ниркові вени, йдуть попереду однойменних артерій, майже прикриваючи їх; ліва довша за праву і проходить попереду аорти; 3) v. suprarenalis dextraвливається в нижню порожню вену відразу вище ниркової вени; v. suprarenalis sinistra зазвичай не досягає порожнистої вени і вливається в ниркову вену попереду аорти; 4) vv. hepaticae, печінкові вени, впадають у нижню порожню вену там, де вона проходить по задній поверхні печінки; печінкові вени виносять кров із печінки, куди кров надходить через ворітну вену та печінкову артерію (див. рис. 141).

Воротна вена

Воротна вена збирає кров від усіх непарних органів черевної порожнини, за винятком печінки: із усього шлунково-кишкового тракту, де відбувається всмоктування поживних речовин, що надходять по воротній вені до печінки для знешкодження та відкладення глікогену; з підшлункової залози, звідки надходить інсулін, що регулює обмін цукру; із селезінки, звідки потрапляють продукти розпаду кров'яних елементів, що використовуються в печінці для вироблення жовчі. Конструктивний зв'язок комірної вени із шлунково-кишковим трактом та його великими залозами (печінкою та pancreas) обумовлений, крім функціонального зв'язку, та спільністю їх розвитку (генетичний зв'язок) (рис. 245).

V. portae, ворітна вена представляє товстий венозний стовбур, розташований в lig. hepatoduodenal разом з печінковою артерією і ductus choledochus. Складається v. portae позаду головки підшлункової залози селезінкової венита двох брижових - верхньої та нижньої. Прямуючи до воріт печінки у згаданій зв'язці очеревини, вона по дорозі приймає vv. gdstricae sinistra et dextra та v. prepylorica і у воротах печінки поділяється на дві гілки, які йдуть у паренхіму печінки. У паренхімі печінки ці гілки розпадаються на безліч дрібних гілочок, які обплітають печінкові часточки (vv. interlobulares); численні капіляри проникають у часточки і складаються зрештою в vv. centrales (див. "Печень"), які збираються в печінкові вени, що впадають у нижню порожню вену. Таким чином, система ворітної вени на відміну від інших вен вставлена ​​між двома мережами капілярів: перша мережа капілярів дає початок венозним стволам, з яких складається ворітна вена, а друга знаходиться в речовині печінки, де відбувається розпад воротної вени на її кінцеві розгалуження.

V. liertalis, селезінкова вена, несе кров із селезінки, зі шлунка (через v. gastroepiploica sinistra і vv. gastricae breves) і з підшлункової залози, вздовж верхнього краю якої за і нижче однойменної артерії вона прямує до v. portae.

Vv. mesentericae superior et inferior, верхня та нижня брижові вени, відповідають однойменним артеріям V. mesenterica superior на своєму шляху приймає в себе венозні гілки від тонкої кишки (vv. intestinales), від сліпої кишки, від висхідної ободової та поперечної ободової кишки (v. colica dextra et v. colica media) і, проходячи позаду головки підшлункової залози з'єднується з нижньою брижової веною. V. mesenterica inferior починається з венозного сплетення прямої кишки, plexus venosus rectalis. Прямуючи звідси вгору, вона на шляху приймає притоки з сигмовидної кишки (vv. sigmoideae), від низхідної ободової кишки (v. colica sinistra) і від лівої половини поперечної ободової кишки. Позаду головки підшлункової залози вона, з'єднавшись попередньо з селезінковою веною або самостійно, зливається з верхньою брижової вени.

Загальні клубові вени

Vv. iliacae communes, загальні клубові вени, права і ліва, зливаючись один з одним на рівні нижнього краю IV поперекового хребця, утворюють нижню порожнисту вену. Права загальна клубова вена розташовується ззаду від однойменної артерії, ліва ж тільки внизу лежить позаду однойменної артерії, потім лягає медіально від неї і проходить позаду правої загальної клубової артерії, щоб злитися з правою загальною клубової веною вправо від аорти. Кожна загальна клубова вена на рівні крижово-клубового зчленування у свою чергу складається з двох вен: внутрішньої клубової ( v. iliaca interna) і зовнішньої клубової ( v. iliaca externa).

Внутрішня клубова вена

V. iliaca interna, внутрішня клубова вена, як короткого, але товстого стовбура розташовується позаду однойменної артерії. Притоки, з яких складається внутрішня клубова вена, відповідають однойменним артеріальним гілкам, причому зазвичай поза тазом ці притоки є в подвійному числі; надходячи ж у таз, вони стають одиночними. В області приток внутрішньої здухвинної вени утворюється ряд венозних сплетень, що анастомозують між собою.

1. Plexus venosus sacralisскладається з крижових вен - бічних та серединних.

2. Plexus venosus rectalis s. hemorrhoidalis (BNA) – сплетення у стінках прямої кишки. Розрізняють три сплетення: підслизове, підфасційне та підшкірне. Підслизове, або внутрішнє, венозне сплетення, plexus rectalis interims, в ділянці нижніх кінців columnae rectalis представляє ряд венозних вузликів, розташованих у вигляді кільця. Відводять вени цього сплетення прободають м'язову оболонку кишки і зливаються з венами підфасційного, або зовнішнього, сплетення, plexus rectalis externus. З останнього виходить v. rectalis superior та vv. rectales mediae, що супроводжують загальні артерії. Перша за допомогою нижньої брижової вени вливається в систему ворітної вени, другі - в систему нижньої порожнистої вени, через внутрішню здухвинну вену. В області зовнішнього сфінктера заднього проходуутворюється третє сплетення, підшкірне – plexus subcutaneus ani, з якого складаються vv. rectales inferiores, що вливаються у v. pudenda interna.

3. Plexus venosus vesicalisрозташоване в ділянці дна сечового міхура; через посередництво vv. vesicales кров з цього сплетення виливається у внутрішню здухвинну вену.

4. Plexus venosus prostaticusрозташовано між сечовим міхуромі лонним зрощенням, охоплюючи у чоловіка передміхурову залозу та насіннєві бульбашки. У plexus venosus prostaticus вливається непарна v. dorsalis penis. У жінки дорсальної вені статевого члена чоловіка відповідає v. dorsalis clitoridis.

5. Plexus venosus uterinus та plexus venosus vaginalisжінки розташовуються в широких зв'язках з боків матки і далі донизу з бокових стінок піхви; кров їх виливається частково через яєчникову вену (plexus pampiniformis), головним чином через v. uterina у внутрішню здухвинну вену.

Портокувальні та кавакувальні анастомози

Коріння ворітної вени анастомозують з корінням вен, що належать до систем верхньої та нижньої порожнистих вен, утворюючи так звані портокавальні анастомози, що мають практичне значення.

Якщо порівняти черевну порожнину з кубом, то ці анастомози будуть на всіх його сторонах, а саме:

1. Нагорі, в pars abdominalis стравоходу - між корінням v. gastricae sinistrae, що впадає у ворітну вену, і vv. esophageae, що впадають у vv. azygos і hemyazygos і далі у v. cava superior.

2. Внизу, у нижній частині прямої кишки, між v. rectalis superior, що впадає через v. mesenterica inferior у ворітну вену, і vv. rectales media (притока v. iliaca interna) et inferior (притока v. pudenda interna), що впадають у v. iliaca interna та далі v. iliaca communis - із системи v. cava inferior.

3. Спереду в області пупка, де своїми притоками анастомозують vv. paraumbilicales, що йдуть у товщі lig. teres hepatis до ворітної вені, v. epigastrica superior із системи v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) та v. epigastrica inferior - із системи v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Виходить портокавальний і кавакувальний анастомози, що мають значення окольного шляху відтоку крові із системи ворітної вени при виникненні перешкод для неї в печінці (цироз). У цих випадках вени навколо пупка розширюються і набувають характерного вигляду ("голова медузи")*.

* (Великі зв'язки вен зобної та щитовидної залоз з венами навколишніх органів беруть участь в утворенні кавакавальних анастомозів (Н. Б. Лихачова).)

4. Ззаду, в поперекової областіміж корінням вен мезоперитонеальних відділів товстої кишки (із системи ворітної вени) і пристінкових vv. lumbales (із системи v. cava inferior). Усі ці анастомози утворюють так звану систему Ретціуса.

5. Крім того, на задній черевній стінці є кавакувальний анастомоз між корінням vv. lumbales (із системи v. cava inferior), які пов'язані з парною v. lumbalis ascendens, що є початком vv. azygos (праворуч) та hemiazygos (ліворуч) (із системи v. cava superior).

6. Кавакувальний анастомоз між vv. lumbales і міжхребцевими венами, які в області шиї є корінням верхньої порожнистої вени.

Зовнішня клубова вена

V. iliaca externa є безпосереднім продовженням v. femoralis, яка після проходження під пупартовою зв'язкою отримує назву зовнішньої клубової вени. Йдучи медіально від артерії і позаду неї, вона в області крижово-клубового зчленування зливається з внутрішньою здухвинною веною і утворює загальну здухвинну вену; приймає в себе два притоки, що впадають іноді одним стволом: v. epigastrica inferiorі v. circumflexa ilium profunda, що супроводжують однойменні артерії

Відня нижньої кінцівки. Як і верхньої кінцівки, вени нижньої кінцівки поділяються на глибокі і поверхневі, чи підшкірні, які проходять незалежно від артерій.

Глибокі венистопи та гомілки є подвійними та супроводжують однойменні артерії. V. poplitea, що складається з усіх глибоких вен гомілки, представляє одиночний стовбур, що розташовується в підколінній ямці кзади і дещо латерально від однойменної артерії. V. femoralis, одиночна, спочатку розташовується латерально від однойменної артерії, потім поступово переходить на задню поверхню артерії, а ще вище її медіальну поверхню, і в такому положенні проходить під пупартової зв'язкою в lacuna vasorum. Притоки v. femoralis всі подвійні.

З підшкірних веннижньої кінцівки найбільшими є два стовбури: v. saphena magna та v. saphena parva. Vena saphena magnaбере початок на дорсальній поверхні стопи з rete venosum dorsale pedis та arcus venosus dorsalis pedis. Отримавши кілька приток з боку підошви, вона прямує вгору по медіальній стороні гомілки та стегна. У верхній третині стегна вона загинається на переднемедіальну поверхню і, лежачи на широкій фасції, прямує до hiatus saphenus. У цьому місці v. saphena magna вливається у стегнову вену, перекидаючись через нижній ріг серповидного краю. Досить часто v. saphena magna буває подвійний, причому обидва її стовбури можуть вливатися окремо в стегнову вену. З інших підшкірних приток стегнової вени слід згадати про v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, що супроводжують однойменні артерії. Вони вливаються частиною безпосередньо в стегнову вену, частиною v. saphena magna біля її впадання в області hiatus saphenus. V. saphena parvaпочинається на латеральному боці дорсальної поверхні стопи, огинає знизу та ззаду латеральну кісточку і піднімається далі по задній поверхні гомілки; спочатку вона йде вздовж латерального краю ахіллового сухожилля, а далі догори по середині заднього відділу гомілки відповідно до канавки між головками m. gastrocnemii. Досягши нижнього кута підколінної ямки, v. saphena parva вливається у підколінну вену. V. saphena parva з'єднується гілками з v. saphena magna.

Термін колатеральний кровообіг передбачає надходження крові з бокових гілок у периферичні відділи кінцівок після перекриття просвіту магістрального (основного) стовбура. Колатеральний кровотік - важливий функціональний механізм організму, зумовлений гнучкістю кровоносних судин і відповідає за безперебійне кровопостачання тканин та органів, що допомагає вижити при інфаркті міокарда.

Роль колатерального кровообігу

По суті колатеральний кровообіг - це біч струм крові, що здійснюється по бокових судинах. У фізіологічних умовах він відбувається при утрудненні нормального кровотоку, або в патологічних станах- Поранення, закупорка, перев'язка судин під час операції.

Найбільші, які беруть він роль вимкненої артерії безпосередньо після закупорки, називають анатомічними чи попередніми коллатералями.

Групи та види

Залежно від локалізації міжсудинних анастомозів, попередні колатералі поділяються на такі групи:

1. Внутрішньосистемні – короткі шляхи окольного кровообігу, тобто колатералі, які з'єднують судини басейну великих артерій.
2. Міжсистемні - манівці або довгі шляхи, які з'єднують басейни різних судин один з одним.

Колатеральний кровообіг поділяється на види:

1. Внутрішньоорганні сполуки - міжсудинні сполуки всередині окремого органу, між судинами м'язів та стінками порожнистих органів.
2. Позаорганні сполуки - з'єднання між гілками артерій, які живлять той чи інший орган чи частину тіла, і навіть між великими венами.

На силу колатерального кровопостачання впливають такі фактори: - Кут відходження від головного стовбура; діаметр артеріальних гілок; функціональний стан судин; анатомічні особливості бічної попередньої гілки; кількість бічних гілок та вид їх розгалуження. Важливим моментом для об'ємного кровотоку є те, в якому стані знаходяться колатералі: розслаблений або спазмований. Функціональний потенціал колатералів визначає регіонарне периферичний опірта загальна регіональна гемодинаміка.

Анатомічний розвиток колатералей

Колатералі можуть існувати як у звичайних умовах, так і знову розвиватися при утворенні анастомозів. Таким чином, розлад звичайного кровопостачання, спричинений будь-якою перешкодою на шляху кров'яного потоку в судині, включає вже існуючі кровоносні обхідні шляхи, а після цього починають розвиватися нові колатералі. Це призводить до того, що кров успішно мине ділянки, в яких порушена прохідність судин та порушений кровообіг відновлюється.

Колатералі можна розділити на такі групи:

• досить розвинені, котрим характерно широкий розвиток, діаметр їх судин такий самий, як і діаметр основної артерії. На кровообігу такої області мало відбивається навіть повне перекриття основної артерії, оскільки анастомози заміщають у повному обсязі зниження кров'яного припливу;
• недостатньо розвинені перебувають у органах, де внутрішньоорганні артерії між собою мало взаємодіють. Їх прийнято називати кільцевими. Діаметр їх судин набагато менший за діаметр основної артерії.
• відносно розвинені частково компенсують порушений кровообіг в ішемізованій області.

Діагностика

Щоб діагностувати колатеральний кровообіг, насамперед потрібно врахувати швидкість обмінних процесів у кінцівках. Знаючи цей показник і грамотно на нього впливаючи за допомогою фізичних, фармакологічних та хірургічних методів, можна підтримувати життєздатність органа або кінцівки та стимулювати розвиток новоутворюваних шляхів кров'яного потоку. Для цього потрібно зменшити споживання тканинами кисню та поживних речовин, що надходять із кров'ю, або активізувати колатеральний кровообіг.

Оперативна хірургія: конспект лекцій І. Б. Гетьман

5. Колатеральний кровообіг

Під терміном колатеральний кровообіг розуміють надходження крові в периферичні відділи кінцівки з бокових гілок та їх анастомоз після закриття просвіту основного (магістрального) стовбура. Найбільші, що приймають на себе функцію вимкненої артерії відразу після лігування або закупорки, відносять до так званих анатомічних або передіснуючих колатералів. Передіснуючі колатералі з локалізації міжсудинних анастомозів можна розділити на кілька груп: колатералі, що з'єднують між собою судини басейну будь-якої великої артерії, називають внутрішньосистемними або короткими шляхами окольного кровообігу. Колатералі, що з'єднують один з одним басейни різних судин (зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, плечової артерії з артеріями передпліччя, стегнової з артеріями гомілки), відносять до міжсистемних, або довгих колових шляхів. До внутрішньоорганних сполук відносяться сполуки між судинами всередині органу (між артеріями сусідніх часток печінки). Неорганні (між гілками власної печінкової артерії у воротах печінки, у тому числі і з артеріями шлунка). Анатомічні передіснуючі колатералі після перев'язки (або закупорки тромбом) основного магістрального артеріального стовбура приймають він функцію проведення крові в периферичні відділи кінцівки (області, органу). При цьому залежно від анатомічного розвитку та функціональної достатності колатералів створюються три можливості для відновлення кровообігу: анастомози досить широкі, щоб повністю забезпечити кровопостачання тканин, незважаючи на виключення магістральної артерії; анастомози слабо розвинені, манівний кровообіг не забезпечує харчування периферичних відділів, виникає ішемія, а потім некроз; анастомози є, але об'єм крові, що надходить по них, на периферію малий для повноцінного кровопостачання, у зв'язку з чим особливе значеннянабувають колатералі, що знову утворюються. Інтенсивність колатерального кровообігу залежить від ряду факторів: від анатомічних особливостей передіснуючих бічних гілок, діаметра артеріальних гілок, кута їх відходження від основного стовбура, кількості бічних гілок і тип розгалуження, а також від функціонального стану судин (від тонусу їх стінок). Для об'ємного кровотоку дуже важливо, чи колатералі знаходяться в спазмованому або, навпаки, в розслабленому стані. Саме функціональні можливостіколатералів визначають регіональну гемодинаміку в цілому та величину регіонарного периферичного опору зокрема.

Для оцінки достатності колатерального кровообігу необхідно пам'ятати інтенсивність обмінних процесів у кінцівки. Враховуючи названі фактори та впливаючи на них за допомогою хірургічних, фармакологічних та фізичних способів, можна підтримувати життєздатність кінцівки або будь-якого органу при функціональній недостатності передіснуючих колатералей і сприяти розвитку шляхів кровотоку, що утворюються. Цього можна досягти, або активізуючи колатеральний кровообіг, або зменшуючи споживання тканинами поживних речовин і кисню, що надходять з кров'ю. Насамперед, анатомічні особливості передіснуючих колатералей необхідно враховувати під час виборів місця накладання лігатури. Потрібно максимально щадити великі бічні гілки і накладати лігатуру по можливості нижче рівня їх відходження від основного стовбура. Певне значення для колатерального кровотоку має кут відходження бічних гілок від основного ствола. Найкращі умовидля кровотоку створюються при гострому куті відходження бічних гілок, тоді як тупий кут відходження бічних судин ускладнює гемодинаміку внаслідок збільшення гемодинамічного опору. При розгляді анатомічних особливостей передіснуючих колатералей потрібно враховувати різний ступінь виразності анастомозів та умови для розвитку новостворених шляхів кровотоку. Природно, що в тих областях, де багато багатих на судини м'язів, є і найбільш сприятливі умовидля колатерального кровотоку та новоутворення колатералей. Необхідно враховувати, що при накладенні на артерію лігатури відбувається подразнення симпатичних нервових волокон, що є вазоконстрикторами, і виникає рефлекторний спазм колатералей, причому з кровотоку вимикається артеріолярна ланка судинного русла. Симпатичні нервові волокна проходять у зовнішній оболонці артерій. Для усунення рефлекторного спазму колатералей та максимального розкриття артеріол одним із способів є перетин стінки артерії разом із симпатичними нервовими волокнами між двома лігатурами. Рекомендують також проведення періартеріальної симпатектомії. Аналогічного ефекту можна досягти введенням новокаїну в періартеріальну клітковину або новокаїновою блокадою симпатичних вузлів.

Крім того, при перетині артерії внаслідок розбіжності її кінців відбувається зміна прямого і тупого кутів відходження бічних гілок на сприятливіший для кровотоку гострий кут, що знижує гемодинамічний опір і сприяє поліпшенню колатерального кровообігу.

З книги Мистецтво кохання автора Міхаліна Віслоцька

КРОВООБІГ Система кровообігу грає в сексуального життяне менш важливу роль, ніж гормональна, м'язова та нервова системи. Без специфічних механізмів венозного кровообігу статеві зносиниу чоловіка було б неможливо. Ерекція статевого члена залежить від

З книги Довідник з догляду за хворими автора Айшат Кізірівна Джамбекова

Розділ 5 Методи впливу на кровообіг «Відволікаючі засоби» Шкіра людини має велику кількість нервових закінчень, які чуйно сприймають різноманітні впливи зовнішнього середовища. При подразненні нервових рецепторів шкіри теплом (холодом) її судини

З книги Здоров'я ваших ніг. Найкращі ефективні методилікування автора Олександра Васильєва

КРОВООБІГ – ЦЕ ДУЖЕ ВАЖЛИВО Завдяки безперервній протягом усього життя діяльності серця кров у нашому організмі біжить по судинах, омиваючи всі тканини. Збагачена киснем кров рухається великими артеріями, потім артеріями найдрібнішого розміру –

Із книги Дитячі хвороби. Повний довідник автора Автор невідомий

ВНУТРІШНІЙ КРОВООБІГ ПЛОДУ Насичена киснем кров надходить через плаценту по пупковій венідо плоду. Найменша частина цієї крові вбирається в печінку, велика – у нижню порожню вену. Потім ця кров, змішавшись з кров'ю з правої половини плода, надходить у

З книги Пропедевтика дитячих хвороб автора О. В. Осипова

23. Кровообіг плода та новонародженого Основним кровообігом плоду є хоріальний, представлений судинами пуповини. Хоріальний (плацентарний) кровообіг починає забезпечувати газообмін плода вже з кінця 3 – початку 4 тижня внутрішньоутробного розвитку.

З книги Пропедевтика дитячих хвороб: конспект лекцій автора О. В. Осипова

2. Кровообіг плода та новонародженого Основним кровообігом плоду є хоріальний, представлений судинами пуповини. Хоріальний (плацентарний) кровообіг починає забезпечувати газообмін плода вже з кінця 3 – початку 4 тижня внутрішньоутробного розвитку.

З книги Оперативна хірургія: конспект лекцій автора І. Б. Гетьман

5. Колатеральний кровообіг Під терміном колатеральний кровообіг розуміють надходження крові в периферичні відділи кінцівки з бокових гілок та їх анастомоз після закриття просвіту основного (магістрального) стовбура. Найбільші, що приймають на

З книги Довідник медичної сестри автора Віктор Олександрович Барановський

Методи на кровообіг Шкіра є великим рецепторним полем. При подразненні шкірних покривів тих чи інших областей тіла за допомогою різних фізичних факторів (холод, тепло, механічна дія та ін.) виникають певні функціональні

З книги Хвороба як шлях. Значення та призначення хвороб автора Рудігер Дальке

10. Серце і кровообіг Знижений кров'яний тиск – підвищений кров'яний тиск (гіпотонія – гіпертонія) Кров – матеріальний символ життя та прояви індивідуальності. У будь-якій краплі цього «соку життя» відбивається вся людина. Саме тому вона грає таку

З книги Асана, пранаяма, мудра, бандха автора Сатьянанда

Кровообіг Постачання клітин тіла кров'ю забезпечується величезною мережею тонких судин, більшість з яких настільки малі, що не можуть бути видимі неозброєним оком. Якби всі їх витягнути в одну лінію, то нею можна було б два з половиною рази обернути земною

З книги Гомеопатія. Частина ІІ. Практичні рекомендації щодо вибору ліків автора Герхард Келлер

Серце та кровообіг

З книги 365 рецептів здоров'я від найкращих цілителів автора Людмила Михайлова

Кровообіг Мордовник бореться із захворюваннями, пов'язаними зі спазмами судин, порушенням мозкового кровообігу та атрофією м'язів. внутрішньочерепного тиску, гіпотонії. Беруть 2 ст. л.

З книги Золоті правила водолікування автора О. О. Іванова

Ванни, що покращують кровообіг Візьміть трави: каштан (кора) кінський – 200 г; червоний виноград (листя) – 100 г; суцвіття деревію звичайного - 50 г. Перемішайте трави і залийте 2 літрами окропу. Кип'ятіть протягом 20 хвилин, процідіть. Наберіть ванну,

З книги Найкраще для здоров'я від Брегга до Болотова. Великий довідник сучасного оздоровлення автора Андрій Моховий

Як здійснюється кровообіг У міру того, як серце ритмічно стискає камери, змушуючи їх розширюватися і скорочуватися, кров в організмі переміщається по колу. Артерії несуть її від серця, а вени – назад до серця. Збагачена киснем кров надходить з легень по

З книги Нормальна фізіологія автора Микола Олександрович Агаджанян

Коронарний кровообіг Коронарний кровообіг становить 250 мл/хв, або 4-5% МОК. При максимальній фізичного навантаженнявін може зростати у 4–5 разів. Обидві коронарні артерії відходять від аорти. Права коронарна артерія забезпечує кров'ю більшу частину правого шлуночка,

З книги Скандинавська ходьба. Секрети відомого тренера автора Анастасія Полєтаєва

Кров – це складна за складом рідина, яка переносить кисень і поживні речовини в м'язи та інші органи і видаляє відходи, що виробляються в них. Кров тече в тілі замкнутою системою з кровоносних судин. Серце перекачує

– градієнт тиску крові вище та нижче звуженої ділянки судини;

- Нагромадження в зоні ішемії БАВ з судинорозширювальною дією (аденозину, ацетилхоліну, Пг, кінінів та ін);

– активація місцевих парасимпатичних впливів (що сприяють розширенню колатеральних артеріол);

- Високий ступінь розвитку судинної мережі (колатералей) в ураженому органі або тканині.

Органи та тканини, залежно від ступеня розвитку артеріальних судин та анастомозів між ними, ділять на три групи:

- З абсолютно достатніми колатералями: скелетна мускулатура, брижа кишечника, легені. Вони сукупний просвіт колатеральних судин дорівнює чи перевищує діаметр магістральної артерії. У зв'язку з цим, припинення кровотоку нею не викликає вираженої ішемії тканин у регіоні кровопостачання даної артерії;

- З абсолютно недостатніми колатералями: міокард, нирки, головний мозок, селезінка. У цих органах сумарний просвіт колатеральних судин значно менший за діаметр магістральної артерії. У зв'язку з цим оклюзія її призводить до вираженої ішемії чи інфаркту тканини.

- З відносно достатніми (або, що теж саме: з відносно недостатніми) колатералями: стінки кишечника, шлунка, сечового міхура, шкіра, надниркові залози. У них сукупний просвіт колатеральних судин лише трохи менше діаметра магістральної артерії.

Стаз: типова формапорушення регіонарного кровообігу, що характеризується значним уповільненням або припиненням струму крові та/або лімфи у судинах органу чи тканини.

Що таке колатеральний кровообіг

Що таке колатеральний кровообіг? Чому багато лікарів та професорів акцентують увагу на важливому практичному значенніцього виду кровотоку? Закупорка вен може призвести до повного блокування пересування крові по судинах, тому організм починає активно шукати можливість постачання рідкої тканини бічними шляхами. Саме такий процес і називається – колатеральний кровообіг.

Фізіологічні особливості організму дають можливість здійснювати постачання крові по судинах, які розташовані паралельно до основних. Такі системи мають у медицині назву – колатералі, що з грецької перекладається як «оклява». Ця функція дозволяє за будь-яких патологічних змін, травм, операційних втручань забезпечувати безперебійну подачу крові в усі органи і тканини.

Види колатерального кровообігу

В організмі людини колатеральний кровообіг може мати 3 види:

1. Абсолютна, або достатня. У такому разі сума колатералей, які повільно розкриватимуться, дорівнює або наближена до магістралей основної судини. Такі бічні судини чудово замінюють патологічно змінені. Абсолютний колатеральний кровообіг добре розвинений у кишечнику, легенях та всіх групах м'язів.
2. Відносне, чи недостатнє. Такі колатералі розташовані в шкірних покривах, шлунку та кишечнику, сечовому міхурі. Вони розкриваються повільніше, ніж просвіт у патологічно зміненої судини.
3. Недостатнє. Такі колатералі нездатні повністю замінити основну судину та дати можливість крові повноцінно функціонувати в організмі. Недостатні колатералі розташовуються в головному мозку та серці, селезінці та нирках.

Як показує медична практика, розвиток колатерального кровообігу залежить від кількох факторів:

• індивідуальних особливостей будови судинної системи;
• часу, протягом якого відбулася закупорка основних вен;
• віку хворого.

Варто розуміти, що колатеральний кровообіг краще розвивається та замінює основні вени у молодому віці.

Як відбувається оцінка заміни основної судини на колатераль?

Якщо хворому діагностували серйозні зміни в основних артеріях і венах кінцівки, то лікар робить оцінку достатності розвитку колатерального кровообігу.

Щоб дати правильну та точну оцінку, фахівець розглядає:

• обмінні процеси та їх інтенсивність у кінцівки;
• варіант лікування (операція, медикаменти та вправи);
• можливість повного розвиткуновоутворювальних шляхів для повноцінного функціонування всіх органів та систем.

Важливим є місце знаходження ураженої судини. Краще буде проводитись кровотік під гострим кутом відходження гілок кровоносної системи. Якщо вибрати тупий кут, то гемодинаміка судин буде утруднена.

Численні медичні спостереження показали, що з повноцінного розкриття коллатералей необхідно блокувати рефлекторний спазм у нервових закінченнях. Такий процес може виникнути, оскільки при накладенні на артерію лігатури виникає подразнення семантичних нервових волокон. Спазми можуть блокувати повне розкриття колатералі, тому таким хворим проводять новокаїнову блокаду симпатичних вузлів.

SHEIA.RU

Колатеральний Кровообіг

Роль та види колатерального кровообігу

Термін колатеральний кровообіг передбачає надходження крові з бокових гілок у периферичні відділи кінцівок після перекриття просвіту магістрального (основного) стовбура. Колатеральний кровотік - важливий функціональний механізм організму, зумовлений гнучкістю кровоносних судин і відповідає за безперебійне кровопостачання тканин та органів, що допомагає вижити при інфаркті міокарда.

Роль колатерального кровообігу

По суті колатеральний кровообіг - це біч струм крові, що здійснюється по бокових судинах. У фізіологічних умовах він відбувається при утрудненні нормального кровотоку, або в патологічних станах – поранення, закупорка, перев'язка судин під час операції.

Найбільші, які беруть він роль вимкненої артерії безпосередньо після закупорки, називають анатомічними чи попередніми коллатералями.

Групи та види

Залежно від локалізації міжсудинних анастомозів, попередні колатералі поділяються на такі групи:

1. Внутрішньосистемні – короткі шляхи окольного кровообігу, тобто колатералі, які з'єднують судини басейну великих артерій.
2. Міжсистемні - манівці або довгі шляхи, які з'єднують басейни різних судин один з одним.

Колатеральний кровообіг поділяється на види:

1. Внутрішньоорганні сполуки - міжсудинні сполуки всередині окремого органу, між судинами м'язів та стінками порожнистих органів.
2. Позаорганні сполуки - з'єднання між гілками артерій, які живлять той чи інший орган чи частину тіла, і навіть між великими венами.

На силу колатерального кровопостачання впливають такі фактори: - Кут відходження від головного стовбура; діаметр артеріальних гілок; функціональний стан судин; анатомічні особливості бічної попередньої гілки; кількість бічних гілок та вид їх розгалуження. Важливим моментом для об'ємного кровотоку є те, в якому стані знаходяться колатералі: розслаблений або спазмований. Функціональний потенціал колатералей визначає регіонарний периферичний опір та загальна регіональна гемодинаміка.

Анатомічний розвиток колатералей

Колатералі можуть існувати як у звичайних умовах, так і знову розвиватися при утворенні анастомозів. Таким чином, розлад звичайного кровопостачання, спричинений будь-якою перешкодою на шляху кров'яного потоку в судині, включає вже існуючі кровоносні обхідні шляхи, а після цього починають розвиватися нові колатералі. Це призводить до того, що кров успішно мине ділянки, в яких порушена прохідність судин та порушений кровообіг відновлюється.

Колатералі можна розділити на такі групи:

• досить розвинені, котрим характерно широкий розвиток, діаметр їх судин такий самий, як і діаметр основної артерії. На кровообігу такої області мало відбивається навіть повне перекриття основної артерії, оскільки анастомози заміщають у повному обсязі зниження кров'яного припливу;
• недостатньо розвинені перебувають у органах, де внутрішньоорганні артерії між собою мало взаємодіють. Їх прийнято називати кільцевими. Діаметр їх судин набагато менший за діаметр основної артерії.
• відносно розвинені частково компенсують порушений кровообіг в ішемізованій області.

Діагностика

Щоб діагностувати колатеральний кровообіг, насамперед потрібно врахувати швидкість обмінних процесів у кінцівках. Знаючи даний показник і грамотно на нього впливаючи за допомогою фізичних, фармакологічних та хірургічних методів, можна підтримувати життєздатність органу або кінцівки та стимулювати розвиток шляхів кров'яного потоку, що утворюються. Для цього потрібно зменшити споживання тканинами кисню та поживних речовин, що надходять із кров'ю, або активізувати колатеральний кровообіг.

Кровотік колатерального типу що це

Клінічна та топографічна анатомія вивчають і таке важливе питання, як колатеральний кровообіг. Колатеральний (окольний) кровообіг існує у фізіологічних умовах при тимчасових утрудненнях кровотоку магістральною артерією (наприклад, при здавленні судин у місцях руху, найчастіше в області суглобів). У фізіологічних умовах колатеральний кровообіг здійснюється за вже існуючими судинами, що йдуть паралельно до основних. Ці судини називаються колатералями (наприклад, a. collateralis ulnaris superior та ін), звідси назва кровотоку – «колатеральний кровообіг».

Колатеральний кровотік може виникнути і в патологічних умовах - при закупорці (оклюзії), частковому звуженні (стенозі), пошкодженнях і перев'язці судин. При утрудненні або припинення кровотоку по основних судинах кров спрямовується анастомозами в найближчі бічні гілки, які розширюються, робляться звивистими і поступово з'єднуються (анастомозують) з існуючими колатералями.

Таким чином, колатералі існують і у звичайних умовах і можуть розвиватися знову за наявності анастомозів. Отже, при розладі звичайного кровообігу, спричиненому перешкодою на шляху струму крові в даній судині, спочатку включаються існуючі обхідні кровоносні шляхи, колатералі, а потім розвиваються нові. В результаті кров обходить ділянку з порушенням прохідності судини і кровообіг дистальніше цієї ділянки відновлюється.

Для розуміння колатерального кровообігу необхідно знати ті анастомози, які з'єднують між собою системи різних судин, якими встановлюється колатеральний струм крові у разі їх поранення та перев'язки або при розвитку патологічного процесу, що веде до закупорки судини (тромбоз та емболія).

Анастомози між гілками великих артеріальних магістралей, що забезпечують основні частини тіла (аорта, сонні артерії, підключичні, клубові артерії та ін) і які представляють окремі системи судин, називаються міжсистемними. Анастомози між гілками однієї великої артеріальної магістралі, що обмежуються її розгалуження, називаються внутрішньосистемними.

Не менш важливими є анастомози між системами великих вен, таких як нижня і верхня порожнисті вени, комірна вена. Вивченню анастомозів, що з'єднують ці вени (каво-кавальні, портокавальні анастомози), в клінічній і топографічній анатомії приділяється велика увага.

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com – обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

УЗД сканер, доплер: Ультразвукова доплерографія нижніх кінцівок

Портативний УЗД сканер з кольоровим та енергетичним допплером

Ультразвукова доплерографія нижніх кінцівок

(Вибраний розділ з Навчально-методичного керівництва "КЛІНІЧНА ДОППЛЕРОГРАФІЯ ОККЛЮЗУЮЧИХ УРАЖЕНЬ АРТЕРІЙ МОЗКУ І КІНЦЕВ". Є.Б. Куперберг (ред.) А.Е. Гайдашев та ін.)

1. Анатомо – фізіологічні особливості будови системи артерій нижніх кінцівок

Внутрішня клубова артерія (ВПА) кровопостачає органи малого тазу, промежину, статеві органи, сідничні м'язи.

Зовнішня клубова артерія (НПА) кровопостачає тазостегновий суглобі головку стегнової кістки. Безпосереднім продовженням НПА є стегнова артерія (БА), що відходить від НПА на рівні середньої третини пахової зв'язки.

Найбільшою гілкою бронхіальної астми є глибока артерія стегна (ГАБ). Їй належить основна роль кровопостачання м'язів стегна.

Продовженням бронхіальної астми є підколінна артерія (ПклА), яка починається на 3-4 см вище медіального надвиростка стегнової кістки і закінчується на рівні шийки малогомілкової кістки. Довжина ПклА становить приблизносм.

Рис.82. Схема будови артеріальної системи верхніх та нижніх кінцівок.

Передня тибіальна артерія, відокремившись від підколінної, йде вздовж нижнього краю підколінного м'яза до проміжку, утвореного нею з шийкою малогомілкової кістки зовні і задньою великогомілкової м'язом - знизу.

Дистальніше ПТА виявляється у середній третині гомілки між довгим розгиначем великого пальцяі переднім великогомілковим м'язом. На стопі ПТА продовжується в тильну артерію стопи (термінальна гілка ПТА).

Задня тибіальна артерія є безпосереднім продовженням ПклА. Позаду медіальної кісточки, на середині відстані між її заднім краємі медіальним краєм ахіллового сухожилля вона переходить на основу стопи. Від ЗТА в середній третині гомілки відходить малогомілкова артерія, що кровопостачає м'язи гомілки.

Таким чином, прямим джерелом кровопостачання нижньої кінцівки є НПА, нижче пупартової зв'язки, що переходить у стегнову, і три судини забезпечують кровопостачання гомілки, з яких два (ПТА і ЗТА) кровопостачають стопу (рис. 82).

Колатеральний кровообіг при ураженні артерій нижніх кінцівок

Оклюзирующие ураження різних сегментів артеріальної системи нижніх кінцівок, як будь-яких інших артеріальних систем, призводять до розвитку компенсаторного колатерального кровообігу. Анатомічні передумови його розвитку закладені у будові артеріальної мережі нижньої кінцівки. Розрізняють внутрішньосистемні анастомози, тобто анастомози, що з'єднують гілки однієї великої артерії, та міжсистемні, тобто анастомози між гілками різних судин.

При ураженні НПА в будь-якій ділянці до рівня відходження двох її гілок - нижньої надчеревної і глибокої, навколишньої клубової кістки, колатеральне кровопостачання здійснюється через міжсистемні анастомози між гілками цих артерій і ВПА (клубова-поперекова, замикальна, поверхнева і глибокий). 83).

Рис.83. Оклюзія правої НПА із заповненням БА через колатералі.

При поразці бронхіальної астми гілки ГБА широко анастомозують з проксимальними гілками ПклА і становлять найбільш важливий манівці (рис. 84).

При поразці ПклА найважливіші міжсистемні анастомози утворюються між її гілками та ПТА (мережа колінного суглоба). Крім того, гілки ПклА до задньої групи м'язів гомілки та її гілки до колінного суглоба утворюють багату колатеральну мережу з гілками ГБА. Тим не менш, колатеральні перетікання в системі ПклА не настільки повноцінно здійснюють компенсацію кровообігу, як у системі бронхіальної астми, оскільки колатеральна компенсація в будь-якій з судинних систем при дистальних її ураженнях завжди менш ефективна, ніж при проксимальних (рис. 85).

Рис.84. Оклюзія правої бронхіальної астми в середній третині з колатеральним перетіканням через гілки ГАБ (a) і заповненням підколінної артерії (b).

Рис.85. Дистальне ураження артерій гомілки з поганою колатеральною компенсацією.

Цьому правилу відповідає колатеральна компенсація при поразці тибіальних артерій. Широко через планетарну дугу анастомозують на стопі термінальні гілки ЗТА та ПТА. У стопі тильна поверхня кровопостачається кінцевими гілками передньої, а підошовна поверхня - гілками задньої тибіальних артерій, між ними існують численні перфорантні артерії, що здійснюють необхідну компенсацію кровообігу при ураженні однієї з тибіальних артерій. Тим не менш, дистальне ураження гілок ПклА часто призводить до важкої ішемії, що важко піддається лікуванню.

Виразність ішемії нижньої кінцівки визначається, з одного боку, рівнем оклюзії (чим вище рівень оклюзії, тим більше колатеральний кровообіг) і, з іншого боку, ступенем розвитку колатерального кровообігу при однаковому рівні ураження.

2. Методика обстеження артерій нижніх кінцівок

Обстеження хворих методом УЗДГ проводиться за допомогою датчиків з частотами 8 МГц (гілки ПТА та ЗТА) та 4 МГц (БА та ПклА).

Методику обстеження артерій нижніх кінцівок можна умовно розбити на два етапи. Першим етапом проводиться локація кровотоку в стандартних точках з отриманням інформації про його характер, другим етапом – вимір регіонарного артеріального тиску з реєстрацією індексів тиску.

Локація у стандартних точках

Практично протягом усього артерії нижніх кінцівок важко доступні для локації через велику глибину залягання. Існує кілька проекцій точок пульсації судин, де локація кровотоку легко доступна (рис. 86).

До них відносяться:

• перша точка в проекції скарповського трикутника, на один поперечний палець медіальніше середини пупартової зв'язки (точка зовнішньої клубової артерії); друга точка в області підколінної ямки у проекції ПклА; третю точку локалізовано в ямці, утвореній спереду медіальною кісточкою, а ззаду ахіловим сухожиллям (ЗТА);
• четверта точка в області тилу стопи вздовж лінії між першою та другою фалангами (термінальна гілка ПТА).

Рис.86. Стандартні точки локації та допплерограми артерій нижніх кінцівок.

Локація кровотоку в двох останніх точках може іноді представляти деяку скруту через варіабельність перебігу артерій на стопі і кісточці.

При локації артерій нижніх кінцівок у нормі допплерограми мають трифазну криву, що характеризує звичайний магістральний кровотік (рис. 87).

Рис.87. Допплерограма магістрального кровотоку.

Перший антеградний гострий високий пік характеризує систолу (систолічний пік), другий невеликий ретроградний пік виникає в діастолу внаслідок ретроградного струму крові в бік серця до моменту закриття аортального клапана, третій антеградний невеликий пік виникає в кінці діастоли і пояснюється виникненням слабкого анте стулок аортального клапана.

За наявності стенозу вище або у місці локації, як правило, визначається змінений магістральний кровотік, який характеризується двофазною амплітудою доплерівського сигналу (рис. 88).

Рис.88. Допплерограма зміненого магістрального кровотоку.

Систолічний пік більш пологий, основа його розширена, ретроградний пік може бути не виражений, але все ж таки найчастіше присутній, немає третього антеградного піку.

Нижче за рівень оклюзії артерії реєструється колатеральний тип допплерограм, який характеризується значною зміною систолічного піку та відсутністю як ретроградного, так і другого антеградного піків. Цей тип кривої може бути названий монофазним (рис. 89).

Рис.89. Допплерограма колатерального кровотоку.

Вимірювання регіонарного тиску

Величина артеріального систолічного тиску, як інтегрального показника, визначається сумою потенційної та кінетичної енергії, якою володіє маса крові, що рухається на певній ділянці судинної системи. Вимірювання артеріального систолічного тиску методом УЗДГ є, по суті, реєстрацією першого тону Короткова, коли тиск, створюваний пневматичною манжетою, стає нижчим за артеріальний тиск на даній ділянціартерії отже з'являється мінімальний кровотік.

Для вимірювання регіонарного тиску в окремих сегментах артерій нижньої кінцівки необхідно мати пневматичні манжети, по суті, такі ж, як для вимірювання артеріального тиску на руці. Перед початком вимірювання визначається артеріальний тиск у плечовій артерії, а потім у чотирьох точках артеріальної системи нижньої кінцівки (рис. 90).

Стандартне розташування манжет таке:

• перша манжета накладається лише на рівні верхньої третини стегна; друга - у нижній третині стегна; третя – на рівні верхньої третини гомілки;
• четверта - лише на рівні нижньої третини гомілки;

Рис.90. Стандартне розташування пневматичних манжет.

Суть вимірювання регіонарного тиску полягає у реєстрації першого тону Короткова при послідовному роздмухуванні манжет:

• перша манжета призначена для визначення систолічного тиску в проксимальному відділі бронхіальної астми; друга - у дистальному відділі бронхіальної астми; третя - до ПклА;
• четверта – в артеріях гомілки.

При реєстрації АТ всіх рівнях нижніх кінцівок локацію кровотоку зручно проводити у третій чи четвертій точках. Поява струму крові, який реєструється датчиком при поступовому зниженні тиску повітря в манжеті, є моментом фіксації систолічного АТ на рівні її накладання.

За наявності гемодинамічно значущого стенозу чи оклюзії артерії, АТ знижується залежно від ступеня стенозу, а за оклюзії ступінь його зниження визначається вираженістю розвитку колатерального кровообігу. Артеріальний тиск на ногах у нормі вищий, ніж на верхніх кінцівках приблизно намм.рт.ст.

Топічне значення виміру артеріального тиску на ногах визначається послідовним виміром цього показника над кожним з артеріальних сегментів. Зіставлення цифр артеріального тиску дає достатнє уявлення про стан гемодинаміки кінцівки.

Більшій об'єктивізації виміру сприяє обчислення т.зв. індексів, тобто відносних показників Найбільш часто використовується кісточковий індекс тиску (ЛІД), що розраховується як відношення артеріального систолічного тиску в ПТА та/або ЗТА до цього показника в плечовій артерії:

Наприклад, АТ на кісточці дорівнює 140 мм.рт.ст., а на плечовий артеріімм.рт.ст., отже, ЛІД = 140/110 = 1.27.

При допустимому градієнті артеріального тиску в плечових артеріях (до 20 мм.рт.ст.), АДп береться за більшим показником, а при гемодинамічно значущому ураженні обох підключичних артерій значення ЛІД падає. У цьому випадку більшого значення набувають абсолютні цифри артеріального тиску та його градієнти між окремими судинними сегментами.

У нормі ЛІД становить від 1,0 до 1,5 на будь-якому рівні.

Максимальне коливання ЛІД від верхньої до нижньої манжети становить не більше 0,2-0,25 в ту чи іншу сторону. ЛІД нижче 1.0 вказує на ураження артерії проксимальніше або в місці виміру.

Схема обстеження артерій нижніх кінцівок

Хворий перебуває у положенні на спині (за винятком обстеження ПклА, яка локується при положенні хворого на животі).

Першим етапом проводиться вимірювання артеріального тиску обох верхніх кінцівках.

Другий етап полягає в послідовній локації стандартних точок з отриманням та реєстрацією допплерограм НПА, БА, ПТА та ЗТА.

Слід наголосити на необхідності застосування контактного гелю, особливо при локації тильної артерії стопи, де досить тонкий підшкірно-жировий шар, і локація без створення своєрідної «подушки» з гелю може бути утруднена.

Частота ультразвукового датчика залежить від локованої артерії: при локації зовнішньої клубової та стегнової артерій доцільно застосування датчика частотою 4-5 МГц, при локації дрібніших ЗТА та ПТА - частотою 8-10 МГц. Установка датчика має бути такою, щоб артеріальний кровотік був спрямований на нього.

Для проведення третього етапу дослідження стандартні ділянки нижньої кінцівки (див. попередній розділ) накладаються пневматичні манжети. Для вимірювання артеріального тиску (з наступним перерахунком на ЛІД) в НПА та БА, реєстрація може проводитись у 3 або 4 точках на стопі, при вимірюванні артеріального тиску в артеріях гомілки - послідовно в обох 3 та 4 точках. Вимірювання АТ кожному рівні проводиться тричі з наступним вибором максимального значення.

3. Діагностичні критерії оклюзують уражень артерій нижніх кінцівок

При постановці діагнозу оклюзує ураження артерій нижніх кінцівок методом УЗДГ однакову роль мають характер кровотоку при прямій локації артерій, і регіонарний артеріальний тиск. Тільки сукупна оцінка обох критеріїв дає змогу встановити точний діагноз. Тим не менш, характер кровотоку (магістральний або колатеральний) все ж таки більш інформативний критерій, оскільки при добре розвиненому рівні колатерального кровообігу значення ЛІД можуть бути досить високими і ввести в оману щодо ураження артеріального сегмента.

Ізольована поразка окремих сегментів артеріальної мережі нижньої кінцівки

При помірно вираженому стенозі, що не досягає гемодинамічної значущості (від 50 до 75%), кровотік в даному артеріальному сегменті має змінений магістральний характер, проксимальніший і дистальніший (наприклад, для бронхіальної астми проксимальний сегмент - НПА, дистальний - ПклА) характер кровотоку магістральний, значення ЛІ не змінюються протягом усього артеріальної системи нижньої кінцівки.

Оклюзія термінального відділу аорти

При оклюзії термінального відділу аорти у всіх стандартних точках локації на обох кінцівках реєструється кровообіг колатерального характеру. На першій манжеті ЛІД знижений більш ніж на 0.2-0.3, на інших манжетах коливання ЛІД не більше 0.2 (рис. 91).

Диференціювати рівень ураження аорти можливо лише ангіографічно та за даними дуплексного сканування.

Рис.91. Оклюзія черевної аорти лише на рівні відходження ниркових артерій.

Ізольована оклюзія зовнішньої клубової артерії

При оклюзії НПА у стандартних точках локації реєструється кровообіг колатерального характеру. На першій манжеті ЛІД знижено більш ніж на 0.2-0.3, на інших манжетах коливання ЛІД не більше 0.2 (рис. 92).

Ізольована оклюзія стегнової артерії

у поєднанні з поразкою ДАБ

При оклюзії бронхіальної астми в поєднанні з ураженням ГАБ в першій точці реєструється магістральний кровотік, в інших - колатеральний. На першій манжеті ЛІД знижений значно у зв'язку з виключенням з колатеральної компенсації ГАБ (ЛІД може знизитися більш ніж на 0.4-0.5), на інших манжетах коливання ЛІД не більше 0.2 (рис. 93).

Ізольована оклюзія стегнової артерії нижче відходження ГАБ

При оклюзії бронхіальної астми нижче рівня відходження ГАБ (проксимальна або середня третина) в першій точці реєструється магістральний кровотік, в інших - колатеральний, також як при оклюзії бронхіальної астми і ГАБ, але зниження ЛІД може бути не таким значним, як у попередньому випадку, а диференційний діагноз із ізольованим ураженням НПА проводиться на підставі характеру кровотоку в першій точці (рис. 94).

Рис.94. Ізольована оклюзія бронхіальної астми в середній або дистальній третині

При оклюзії середньої або дистальної третини бронхіальної астми в першій точці - магістральний кровотік, в інших - колатеральний тип, при цьому ЛІД на першій манжеті не змінений, на другій - знижений більш ніж на 0.2-0.3, на інших - коливання ЛІД не більше 0.2 (рис . 95).

Рис.95. Ізольована оклюзія ПклА

При оклюзії ПклА в першій точці реєструється магістральний кровотік, в решті - колатеральний, при цьому ЛІД на першій і другій манжеті не змінений, на третій - знижений більш ніж на 0.3-0.5, на четвертій манжеті ЛІД приблизно такий же, як на третій (рис. . 96).

Ізольована оклюзія артерій гомілки

При ураженні артерій гомілки кровотік не змінений у першій та другій стандартних точках, на третій та четвертій точках – кровотік колатеральний. Човниковий індекс тиску не змінюється на першій, другій та третій манжетах і різко знижується на четвертій на 0.5 -0.7, аж до величини індексу 0.1 -0.2 (рис. 97).

Поєднане ураження сегментів артеріальної мережі нижньої кінцівки

Більш складна інтерпретація даних при поєднаному ураженні артеріальної мережі нижньої кінцівки.

Насамперед визначається стрибкоподібне зниження ЛІД (більше 0.2-0.3) нижче за рівень кожного з уражень.

По-друге, можливе своєрідне «підсумовування» стенозів при тандемному (подвійному) гемодинамічно значущому ураженні (наприклад, НПА і бронхіальну астму), при цьому в більш дистальному сегменті може реєструватися колатеральний кровотік, що свідчить про оклюзію. Тому необхідно ретельно аналізувати отримані дані з урахуванням обох критеріїв.

Оклюзія НПА у поєднанні з ураженням бронхіальної астми та периферичного русла

При оклюзії НПА у поєднанні з ураженням бронхіальної астми і периферичного русла в стандартних точках локації реєструється кровотік колатерального характеру. На першій манжеті ЛІД знижено більш ніж на 0.2-0.3, на другій манжеті ЛІД знижується також більш ніж на 0.2-0.3 порівняно з першою манжетою. На третій манжеті перепад ЛІД порівняно з другою трохи більше 0.2, на четвертій манжеті знову реєструється перепад ЛІД понад 0.2 -0.3 (рис. 98).

Оклюзія бронхіальної астми в середній третині у поєднанні з ураженням периферичного русла

При оклюзії бронхіальної астми в середній третині у поєднанні з ураженням периферичного русла в першій точці визначається магістральний, на всіх інших рівнях - колатеральний кровоток зі значним градієнтом між першою і другою манжетами, на третій манжеті зниження ЛІД порівняно з другою незначне, а на четвертій ман відбувається значне зниження ЛІД до 0.1-0.2 (рис. 99).

Оклюзія ПклА у поєднанні з поразкою периферичного русла

При оклюзії ПклА у поєднанні з ураженням периферичного русла характер кровотоку не змінений у першій стандартній точці, у другій, третій та четвертій точках - колатеральний кровотік. Човниковий індекс тиску не змінюється на першій та другій манжетах і різко знижується на третій та четвертій на 0.5 -0.7 аж до величини індексу 0.1 -0.2.

Нечасто, але одночасно з ПклА уражаються не обидві, а одна її з гілок. У цьому випадку додаткове ураження цієї гілки (ЗТА або ПТА) може бути визначено роздільним виміром ЛІД на кожній із гілок у 3 та 4 точках (рис. 100).

Таким чином, при поєднаних ураженнях артерій нижньої кінцівки можливі різноманітні варіанти, проте ретельне дотримання протоколу дослідження дозволить уникнути можливі помилкиу постановці діагнозу.

Також завдання більш точної постановки діагнозу відповідає автоматизована експертно-діагностична система визначення патології артерій нижніх кінцівок “ЕДИССОН”, що дозволяє на підставі об'єктивних показників градієнта тиску визначати рівень ураження цих артерій.

4. Показання до хірургічного лікування

Показання до реконструкції аорто-клубового, аорто-стегнового, клубового-стегнового та стегново-підколінного сегментів артерій нижніх кінцівок

Показання до реконструктивним операціямна артеріях нижніх кінцівках при ураженні аорто-стегново-підколінних зон досить широко освітлені у вітчизняній та зарубіжній літературі, і докладний виклад їх недоцільний. Але, мабуть, слід нагадати основні їхні пункти.

На підставі клінічних, гемодинамічних та артеріографічних критеріїв розроблено такі показання для реконструкції:

Градація I: виражена переміжна кульгавість у активного індивідуума, що негативно впливає на працездатність, відсутність можливості змінити стиль життя при адекватній оцінці пацієнтом ризику операції (хронічна ішемія н/кінцевостей 2Б-3 ст, що знижує якість життя пацієнта);

В цілому, показання до оперативного лікування встановлюються індивідуально, залежно від віку, супутніх захворювань та способу життя пацієнта. Так, клініка переміжної кульгавості навіть через метрів без болю у спокої та без трофічних порушень ще не є показанням до операції, якщо ця ситуація не знижує «якість життя» пацієнта (наприклад, пересування переважно автомобілем, розумова праця). Існує і прямо протилежна ситуація, коли переміжна кульгавість через метри, але з урахуванням спеціальності пацієнта (наприклад, зайнятість у сфері важкої фізичної праці) робить його непрацездатним і дає свідчення до хірургічної реконструкції. Однак у будь-якому разі хірургічної реконструкції має передувати медикаментозне лікування, що включає поряд з вазоактивними та дезагрегантними препаратами відмову від куріння, антихолестеринову низькокалорійну дієту.

Градація ІІ: біль у спокої, що не піддаються нехірургічному консервативному лікуванню (хронічна ішемія н/кінцевостей 3 ст, психоастенія);

Градація ІІІ: виразка або гангрена, що не гоїться, зазвичай обмежена пальцями або п'ятою або тим і іншим. Ішемічні болі у спокої та/або тканинні некрози, включаючи ішемічні виразки або свіжу гангрену, є показаннями для операції, якщо для цього існують відповідні анатомічні умови. Вік рідко постає як причина протипоказань до реконструкції. Навіть літнім пацієнтам може бути проведено поряд з медикаментозним лікуваннямТЛБАП, якщо хірургічна реконструкція неможлива через соматичний стан пацієнта.

Показання при градації I призначені для функціонального покращення, градації II та III – для порятунку нижньої кінцівки.

Частота атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок різна (рис. 101). Найбільш частою причиною хронічної ішемії є ураження стегново-підколінної (50%) та аорто-клубової зон (24%).

Види операцій, які застосовуються для оперативного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок вкрай різноманітні. Основну масу їх становлять т.зв. шунтуючі операції, основним змістом яких є створення обхідного шунта (bypass) між незміненими ділянками судинного русла вище та нижче за зону артеріального ураження.

Рис.101. Частота атеросклеротичних уражень нижніх артерій кінцівок.

1-аорто-клубова, 2-стегново-підколінна, 3-тибіальна,

4-клубово-стегнова, 5-підколінна зони.

Відповідно до частоти ураження артерій нижніх кінцівок, найчастіше виконуваними операціями є стегново-підколінне шунтування (рис. 102) і аорто-стегнове біфуркаційне (рис. 103а) або одностороннє (рис. 103б) шунтування. Інші операції прямої та непрямої реваскуляризації артерій нижніх кінцівок виконуються значно рідше.

Рис.102. Схема операції стегново-підколінного шунтування.

B Рис.103. Аорто-стегнове біфуркаційне (а) та одностороннє (б)

Транслюмінальна балонна ангіопластика артерій нижніх кінцівок

Як і всі методи лікування судинних захворювань, показання до застосування ТЛБАП базуються на клінічних та морфологічних критеріях. Безумовно, ТЛБАП показана тільки для «симптомних» хворих, тобто для тих, у яких ураження артеріального русла нижніх кінцівок супроводжується розвитком симптомів ішемії різного ступеня вираженості – від переміжної кульгавості до розвитку гангрени кінцівки. У той же час, якщо для хірургічної реконструкції (див. попередній розділ) показання суворо визначені тільки для вираженої ішемії, а при переміжній кульгавості питання вирішується індивідуально, то для ТЛБАП клінічні показання можуть бути представлені значно ширше через менший ризик ускладнень та летальності.

Серйозні ускладнення при хірургічному лікуванні трапляються теж дуже рідко, проте ризик ускладнень при ТЛБАП, при дотриманні всіх умов процедури і правильно встановлених показаннях, ще нижче. Тому клінічні показання до ТЛБАП повинні не тільки включати пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок (болі в спокої або артеріальні ішемічні виразки, гангрена, що починається), але і хворих з переміжною кульгавістю, що знижує якість життя.

Анатомічні показання для ТЛБАП: ідеальні:

• короткий стеноз черевної аорти (рис. 104); короткий стеноз, що захоплює біфуркацію аорти, включаючи гирла загальних клубових артерій; короткий стеноз клубової артерії та коротка оклюзія клубової артерії (рис.105); короткий одиночний або множинний стеноз поверхневої стегнової артерії (рис.106а) або її оклюзія менше ніж 15 см (рис. 106б);
• короткий стеноз підколінної артерії (рис. 107).

Рис.104. Ангіограма стенозу артерії.

Рис.105. Ангіограма стенозу здухвинної черевної аорти (стрілка).

B Рис.106а. Ангіограми стенозу (а) та оклюзії (б) ХА до і після ТЛБАП.

Рис.107. Ангіограма стенозу підколінної артерії.

Частина типів поразки можуть також піддаватися ТЛБАП, але з нижчою ефективністю, ніж у групі «ідеальних» хворих:

• пролонгований стеноз загальної клубової артерії;
• короткі стенози гілок підколінної артерії нижче колінного суглоба.

Однак, пролонговані стенози в НПА та нециркулярні пролонговані стенози черевної аорти можуть бути показані для ТЛБАП, якщо є серйозні протипоказаннядля хірургічної реконструкції, хоча слід ще раз наголосити, що ефективність найближчого та віддаленого періодів можуть бути знижені.

Протипоказання базуються на анатомічних особливостяхОднак вони повинні бути завжди оцінені у світлі ризику ТЛБАП у відповідності з альтернативними процедурами (хірургічне або медикаментозне лікування).

Наступні ситуації можуть супроводжуватися низькою ефективністю та, головне, високим ризиком ускладнень при ТЛБАП:

• пролонгована оклюзія здухвинної артерії при її звивистості; оклюзія здухвинної артерії, але яка клінічно та/або ангіографічно може бути запідозрена як тромбоз;
• наявність аневризм, особливо здухвинних та ниркових артерій.

У ряді випадків (щодо недавньої оклюзії) ефективність може принести спрямовану тромболітичну терапію, застосування якої доцільно до ТЛБАП.

За наявності відкладень кальцію в місці стенозу, ТЛБАП може бути ризикованою через можливу диссекцію або розрив артерії. Однак застосування транслюмінальної атеротомії розширило можливості методу і зробило його реальним і при цих ситуаціях.

Важливим аспектом застосування ТЛБАП є можливість комбінації цього методу з хірургічним лікуванням, зокрема:

• ТЛБАП стенозу клубової артерії перед стегново-підколінним шунтуванням або іншими дистальними процедурами; ТЛБАП рестенозів;
• ТЛБАП діючих шунтів, але при вузькому ниткоподібному просвіті останніх.

Таким чином, ТЛБАП може бути застосована або як альтернатива хірургічному лікуванню, або як допомога цьому виду лікування, або може бути застосована до або після хірургічного лікування у селективно відібраної групи хворих.

Портативний УЗД сканер з кольоровим та енергетичним допплером LogicScan. Підключення до будь-якого персонального комп'ютера USB!