☰

Рубець на матці після кесарева. Товщина шва після кесарева та нова вагітність

Все частіше в останні роки жінки мають проблеми із зачаттям, виношуванням і розродженням. Причин цього є маса: запальні захворювання, вік, погане здоров'я тощо. У більшості випадків сучасна медицина все ж таки допомагає представниці слабкої статі побороти свою недугу. Однак згодом деякі методи лікування з'являються на матці рубці. Як вони виникають і чим загрожують – ви дізнаєтесь із статті. Варто окремо згадати про те, чим може бути небезпечний рубець на

Рубцем називається пошкодження тканин, яке згодом було усунуто. Найчастіше для цього використовується хірургічний метод ушивання. Рідше розсічені місця склеюються за допомогою спеціальних пластирів та так званого клею. У найпростіших випадках при несерйозних ушкодженнях розрив зростається самостійно, утворюючи рубець.

Така освіта може бути будь-де: на тілі або органах людини. У жінок особливе значення має рубець на матці. Фото цієї освіти буде представлено вам у статті. Діагностувати ушкодження можна за допомогою ультразвукового дослідження, методом пальпації, томографії різного виду. При цьому кожен спосіб має свої переваги. Так, під час УЗД лікар може оцінити положення рубця, його розмір та товщину. Томографія допомагає визначити рельєфи освіти.

Причини появи

Чому в деяких жінок утворюються на матці рубці? Такі ушкодження стають наслідком лікарських втручань. Зазвичай велику роль грає вид операції. Вона може бути плановою та екстреною. При запланованому розродженні матка розсікається у нижньому сегменті черевної порожнини. Після отримання плоду проводиться її пошарове ушивання. Такий рубець називається поперечним. При екстреному кесаревому перерізі часто проводиться поздовжній розріз. При цьому рубець має однойменну назву.

Ушкодження, що зрослися, можуть стати наслідком перфорації стінки матки під час гінекологічних процедур: вишкрібання, гістероскопії, введення ВМС. Також рубці залишаються після видалення міоми хірургічним методом. У таких випадках положення шраму залежить від фахівців. Він утворюється там, де було проведено операцію.

Вагітність та рубець

Якщо у вас на матці рубці, то можливість народження дитини залежить від їхнього стану. Перед плануванням необхідно обов'язково звернутися до гінеколога. Фахівець в обов'язковому порядку проведе ультразвукове дослідження, визначить стан та положення рубця. Також потрібно буде здати деякі аналізи. Перед початком планування необхідно обов'язково вилікувати інфекції. Згодом вони можуть стати причиною виникнення проблем із виношуванням.

Якщо рубець перебувати в нижньому сегменті і має поперечне положення, проблем зазвичай не виникає. Представницю слабкої статі обстежують та відпускають планувати вагітність. У разі коли рубець виявляється неспроможним, витонченим і що складається переважно із сполучної тканини – вагітність може бути протипоказана. Однак у деяких випадках руки хірургів творять чудеса. І жінка все ж таки може народити.

Якщо ви маєте рубець на дітородному органі, то про це потрібно повідомить фахівця, який вестиме вашу вагітність. При цьому розповісти про факт потрібно відразу, при першому ж візиті, а не перед пологами. Ведення вагітності у жінок із пошкодженнями матки в анамнезі відбувається дещо інакше. Їм приділяється більше уваги. Також цій категорії майбутніх мам регулярно доводиться відвідувати кабінет ультразвукової діагностики. Особливо частішають такі візити у третьому триместрі. Перед пологами УЗД рубця на матці проводиться майже кожні два тижні. Інші методи діагностики під час виношування дитини неприпустимі. Рентген та томографія протипоказані. Винятком стають лише особливі складні ситуації, коли йдеться як про здоров'я, а й життя жінки.

Розродження може здійснюватися двома методами: природним та оперативним. Найчастіше самі жінки обирають другий варіант. Однак при спроможності рубця та нормальному самопочутті майбутньої мами цілком допустимі природні пологи. Щоб зробити правильний вибір, необхідно проконсультуватися з досвідченим фахівцем. Також під час пологової активності та наростання сутичок варто вести періодичне ультразвукове спостереження за станом рубця та маткою. Медики контролюють при цьому серцебиття плода.

Ушкодження шийки матки

Як показує практика, деякі жінки, які народжували самостійно, мають рубець на шийці матки. Виникає він через розрив тканин. У процесі розродження жінка відчуває болючі сутички. За ними починаються потуги. Якщо шийка матки на даний момент не розкрилася повністю, то вони можуть призвести до її розриву. Для дитини це нічим не загрожує. Однак жінка згодом має рубець на шийці матки. Безумовно, після розродження всі тканини ушиваються. Але надалі це може стати проблемою за наступних пологів.

Такий рубець на гирлі цервікального каналу може з'явитися після інших гінекологічних маніпуляцій: видалення поліпа і так далі. У всіх випадках шрам, що утворюється, представляється сполучною тканиною. При подальшому розродженні він просто не розтягується, залишаючи ділянку шийки матки нерозкритим. В іншому пошкодження не мають жодної небезпеки для породіллі та її майбутньої дитини. Спробуємо з'ясувати, чим можуть бути небезпечні рубці, що знаходяться на дітородному органі.

Прикріплення плодового яйця та його зростання

Якщо є на матці рубці, то після запліднення набір клітин може закріпитись саме на них. Так, відбувається це приблизно у двох випадках із десяти. При цьому прогнози виявляються дуже плачевними. На поверхні рубця знаходиться маса пошкоджених судин та капілярів. Саме з них відбувається харчування плодового яйця. Найчастіше така вагітність переривається самостійно протягом першого триместру. Наслідок можна назвати не лише неприємним, а й небезпечним. Адже жінці при цьому потрібна швидка допомога. Тканини ембріона, що розкладаються, можуть призвести до сепсису.

Неправильне прикріплення плаценти

Рубець на матці після кесаревого розтину небезпечний тим, що при наступній вагітності може викликати неправильне прикріплення дитячого місця. Часто жінки стикаються з тим, що плацента закріплюється близько до родового каналу. При цьому з перебігом вагітності вона мігрує вище. Рубець може перешкоджати такому переміщенню.

Наявність шраму після пошкодження дітородного органу нерідко призводить до вростання плаценти. Дитяче місце розташовується саме на області рубця. Лікарі виділяють базальне, м'язове та повне вростання плаценти. У першому випадку прогнози можуть бути добрими. Проте природні пологи вже неможливі. При повному може знадобитися видалення матки.

Стан плоду

Рубець на матці може призводити до порушення кровообігу в дітородному органі. При цьому майбутня дитина недоотримує кисень і всі необхідні речовини. При своєчасному виявленні такої патології можна здійснити лікування та підтримку відповідними препаратами. В іншому випадку виникає гіпоксія, яка загрожує затримкою внутрішньоутробного розвитку. В особливо важких ситуаціях дитина може залишитися інвалідом або зовсім померти.

Зростання матки

У звичайному невагітному стані товщина стінок дітородного органу становить близько 3 сантиметрів. До кінця вагітності вони розтягуються до 2 мм. При цьому рубець також стоншується. Як відомо, пошкодження, що зрослося, заміщається сполучною тканиною. Однак у нормі велика площа рубця представлена ​​м'язовим шаром. У такому разі шрам визнається заможним. Якщо пошкодження стоншується до 1 міліметра, це не дуже хороший знак. У більшості випадків фахівці прописують майбутній мамі постільний режим і препарати, що підтримують. Залежно від терміну вагітності і того, яка товщина рубця на матці, може бути прийнято рішення про передчасне розродження. Цей стан небезпечний наслідками для малюка.

Після пологів…

Рубці на матці після пологів можуть бути небезпечні. Незважаючи на те, що малюк вже з'явився на світ, наслідки можуть виникнути для його мами. Рубці – це ушкодження слизової оболонки. Як відомо, після пологів у кожної жінки виникає кровотеча. Відбувається процес відділення слизу та залишків плодових оболонок. Ці виділення називаються лохії. У деяких ситуаціях слиз може затримуватись на ділянці рубця. Це призводить до запального процесу. Жінці потрібно вишкрібання, у неї підвищується температура тіла, погіршується самопочуття. За відсутності своєчасного лікування починається зараження крові.

Естетична сторона

Часто наявність рубця на матці є приводом для кесаревого розтину. Багатьох жінок у своїй хвилює їх подальший зовнішній вигляд. На животі залишається негарний шрам. Однак багато залежить від техніки роботи хірурга. Також не стоять дома можливості косметології. За бажання можна зробити пластику і приховати негарний шов.

Підіб'ємо підсумок

Ви дізналися про те, що таке рубець на матці, у яких ситуаціях він з'являється і чим небезпечний. Якщо правильно готується до вагітності і прислухатися до порад досвідченого лікаря при її веденні, то результат у більшості випадків хороший. Новоспечену матусю з малюком виписують із пологового відділення приблизно за тиждень. Не варто дуже засмучуватися, якщо у вас є рубець на матці. Перед початком планування обов'язково зверніться до свого лікаря, пройдіть планове дослідження, здайте аналізи. Після цього можна вагітніти.

Фахівці не радять розпочинати планування вагітності раніше, ніж через два роки після отримання подібної травми. Також не варто зволікати з цим. Лікарі кажуть, що вже за 4-5 років розтягнути рубець буде практично неможливо. Тоді й можуть початися проблеми під час вагітності та пологів. Усього вам гарного!

Кесарів розтин - найбільш часто виробляється порожнинна операція, яка за частотою перевищує апендектомію і грижосічення разом узяті. Збільшення частоти кесаревого розтину створює нову проблему, тому що зростає кількість жінок з оперованою маткою, а рубець на матці надалі нерідко є єдиним показанням до повторної операції. Питання оптимальної частоти кесаревого розтину знаходяться в центрі дискусій акушерів-гінекологів, суттєве збільшення частоти оперативного розродження як за кордоном, так і в Росії стало "тривожною проблемою", оскільки прагнення вирішити всі акушерські проблеми за допомогою операції виявилося неспроможним. Частота операції кесаревого розтину в МОНИИАГ, що концентрує у тому числі пацієнток з оперованою маткою, склала 23,7% у 2008 р. та 24,9% у 2009 р., у Московській області цей показник варіює від 17,7 до 20,6%. При цьому відзначається тенденція до збільшення числа оперативних пологів по Московській області в цілому, що тягне за собою збільшення кількості післяопераційних ускладнень.

Відомо, що ризик ускладнень у матері при абдомінальному розродженні зростає в 10-26 разів. При екстрено проведених операціях частота цих ускладнень досягає 18,9%, при планових – 4,2%. До цього часу найчастіше зустрічається ендометрит (від 17 до 40% спостережень). Якщо раніше ендометрит після планового кесаревого розтину розвивався у 5-6% випадків, а після екстреного – у 22-85%, то застосування антибіотикопрофілактики дозволило знизити ці показники на 50-60%. Післяпологовий ендоміометрит є основною причиною формування неповноцінного рубця на матці. Важливою проблемою формування заможного рубця є активність репарації тканин у ділянці рани на матці. Перебіг процесів загоєння визначається великою кількістю факторів, до яких належать: стан макроорганізму, техніка оперативного втручання, шовний матеріал, тривалість операції і крововтрата, протягом післяопераційного періоду. Ендометрит і більш важкі ускладнення нерідко ховаються за такими маскуючими діагнозами: кровотеча в післяпологовому періоді, субінволюція матки, лохіо- і гематометра та ін. .

Мета дослідження – прогнозування ускладнень вагітності у жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину.

Матеріал та методи

Обстежено 35 пацієнток із неспроможністю рубця на матці, 4 пацієнтки у І триместрі вагітності, 31 – на етапі прегравідарної підготовки. Середній вік післяпологових хворих становив 29 років. Приводом для звернення до лікаря були хронічні тазові болі; загострення "хронічного запалення придатків"; дизуричні розлади; вторинне безпліддя; планування вагітності; підтвердження раніше поставленого діагнозу неспроможного рубця.

Кесарів розтин у нижньому маточному сегменті було виконано в строки від 1 року до 5 років до моменту дослідження, як у плановому порядку, так і за екстреними показаннями. Шість обстежених пацієнток перенесли повторне кесарів розтин, 2 - з висіченням першого рубця, 4 - без висічення зони колишнього рубця. Відомості про попередні операції були отримані лише за словами пацієнток, виписки про показання до операції, особливості операції та післяопераційного періоду були відсутні у більшості спостережень. Тільки при ретельному зборі анамнезу та ретельному розпитуванні вдавалося виявити особливості перебігу попередньої вагітності та післяопераційного періоду. Розвитку ускладнень сприяв "запальний" акушерський та гінекологічний анамнез: ендометрит після пологів мали 34,2% пацієнток; мастит – 8,5%; ранову інфекцію – 23,5%; ендометрит після аборту – 18,2%; ерозію шийки матки – 22,8%; гострий сальпінгоофорит – 11,4%, хронічний – 22,8% пацієнток; попереднє безпліддя в анамнезі мало місце у 25,7% породіль; носіння ВМК, що передує справжній вагітності, – 5,7%.

Аналіз історії пологів, доступний не у всіх випадках, дозволив визначити наявність технічних похибок в ході операції: застосування грубих ручних прийомів виведення голівки (11,2%); використання безперервного шва для зашивання матки (34,2%); застосування реактогенного матеріалу (11). 2%) проведення неадекватного гемостазу (85%); тривалість операції понад 2 години (5,7%), наявність патологічної крововтрати (8,5%).

Особливостями перебігу та ведення післяпологового періоду у хворих були: тривалий період субфебрилітету (85,7%); порушення функції кишківника (14,2%); наявність сечового синдрому - епізодів частого та/або хворобливого сечовипускання (31,4%); наявність ранової інфекції (17,1%); застосування різних методів місцевої санації матки у 74,3% породіль (гістероскопії, вакуумаспірації, вишкрібання порожнини, лаважа); призначення у післяопераційному періоді масивної інфузійної терапії та тривалих або повторних курсів антибактеріальної терапії (85,7%).

Всім пацієнткам проводили трансвагінальне та трансабдомінальне ультразвукове дослідження, тривимірна реконструкція. У ряді випадків для підтвердження діагнозу використовувалися гідросонографія та гістероскопія.

Результати та обговорення

Як критерії спроможності рубця на матці у віддаленому післяопераційному періоді розглядали такі ознаки:

  • типовість становища рубця (рис. 1);
  • відсутність деформацій, "ніш", ділянок втягнення з боку серозної оболонки та порожнини матки;
  • товщину міометрію в області нижнього маткового сегмента;
  • відсутність гематом у структурі рубця, сполучнотканинних включень, рідинних структур;
  • візуалізацію лігатур у міометрії залежно від давності операції та використаного шовного матеріалу;
  • адекватний кровотік;
  • стан міхурово-маткової складки, дугласового простору, параметрів.

Мал. 1.Атипове становище рубця, неоднорідність структури.

У 4 спостереженнях у І триместрі вагітності було виявлено неспроможний рубець. Одна пацієнтка перенесла корпоральний кесарів розтин та кесарів розтин по Штарку. Неспроможність визначалася як розриву корпорального рубця з пролабуванням плодового яйця під серозну оболонку матки (2,8%). У 3 (8,6%) випадках виявлено різке стоншування рубця зі збереженням міометрія не більше 2 мм, втягуванням зовнішнього контуру, втягненням з боку порожнини матки. У зв'язку з високим ризиком акушерських ускладнень у всіх випадках було зроблено переривання вагітності та пластику нижнього маткового сегмента (рис. 2, 3).


Мал. 2.Ідеальний рубець.


Мал. 3.Вагітність 7 тижнів. Два рубці на матці, розрив матки по рубцю.

1 - самостійний рубець після кесаревого розтину по Штарку; 2 – розрив матки, плодове яйце пролабує через корпоральний рубець.

Ознаки неспроможності рубця поза вагітністю виявлялися у вигляді деформації зовнішнього контуру матки в нижньому сегменті та на рівні перешийка (рис. 4), втягнення серозної оболонки (рис. 5), різкого стоншення міометрія (рис. 6), наявності “ніші” з боку порожнини матки або деструктивних змін зони рубця з формуванням множинних порожнин у міометрії (рис. 7, 8).


Мал. 5.Неспроможний рубець. Поперечний зріз. Втягування міхурово-маткової складки.


Мал. 6.Часткова неспроможність рубця. Витончення міометрія, сполучнотканинні включення в області рубця.


Мал. 7.Ретродевіація матки. Дефект тканин у сфері рубця (1).


Мал. 8.Неспроможний рубець після трьох кесаревих перерізів. Рідинні включення у нижньому сегменті. Міометрій не визначається.

У 3 (8,57%) випадках причиною звернення до лікаря були дизуричні прояви, пацієнтки протягом кількох років після попередньої операції спостерігалися та отримували лікування у уролога. При ехографії виявлено неспроможність рубця на матці, виражений спайковий процес між маткою та сечовим міхуром, ендометріоз сечового міхура. Здійснено оперативне лікування: у 2 випадках – лапароскопічним доступом, у 1 випадку – лапаротомія з висіченням ендометріоїдного інфільтрату, пластикою нижнього маткового сегмента (рис. 9, 10).


Мал. 9.Неспроможний рубець, міометрій в області рубця не визначається, ендометріоз сечового міхура.

1 – шийка матки; 2 – дефект рубця, ендометріоз.


Мал. 10.Два рубці на матці, ендометріоз міхурово-маткової складки. Стрілки позначають дефект міометрію, заміщений ендометріальним інфільтратом.

Діагностика неспроможного рубця на матці завжди складна, особливо на етапі планування вагітності або в ранні терміни вагітності. Як правило, ні пацієнтки, ні клініцисти не готові прийняти діагноз на підставі єдиного ультразвукового дослідження. Верифікація діагнозу проводиться у всіх випадках при консультативному огляді, плануванні оперативного лікування – за допомогою гідросонографії та гістероскопії.

Наявність "ніші" з боку порожнини завжди була підтверджена при гістероскопії. У 16 випадках було підтверджено неспроможність рубця та проведено оперативне лікування - висічення рубця та пластика нижнього сегмента при лапаротомії або лапароскопічному доступі. Неспроможність шва, повторна операція, генералізація процесу були відзначені в жодному разі. Менструальна функція відновилася в усіх пацієнток. Вагітність надалі настала у 7 пацієнток, всі вони доносили вагітність і були оперативно розроджені живими дітьми. Інші 22 пацієнтки через високий ризик відмовилися від планування вагітності на даному етапі.

Враховуючи молодий вік більшості пацієнток, дещо перефразувавши, можна беззастережно погодитись з думкою Я.П. Сольського про те, що "...за своїми соціально-демографічними наслідками несприятливий або інвалідний результат акушерського ускладнення набагато більш значущий, ніж результат ускладнення іншої етіології".

Слід визнати, що у найближчій перспективі слід очікувати зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Це пов'язано не тільки зі збільшенням числа хворих з імунопатологією та екстрагенітальною патологією (ожиріння, цукровий діабет), але й зі значним підвищенням оперативної активності. Йдеться зокрема про значне збільшення числа абдомінальних пологів.

Ми вважаємо, що виявлення основних причин формування неспроможного шва на матці після кесаревого розтину та раннє проведення сучасних діагностичних та хірургічних заходів дозволять покращити репродуктивний прогноз у пацієнток з тяжкими післяпологовими ускладненнями та реалізувати дітородну функцію навіть у найскладніших клінічних ситуаціях.

Література

  1. Ковганко П.О. Операція кесарів розтин - минуле і сучасне (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

Рубець на матці - це особливе утворення, що складається з волокон міометрія і сполучної тканини і розташоване там, де було порушено і подальше відновлення цілісності стінки матки в ході хірургічного втручання. Планування та перебіг вагітності з рубцем на матці дещо відрізняється від звичайної вагітності.

Причини виникнення рубця на матці не обмежуються кесаревим розтином. Цілісність стінок матки може бути порушена в ході інших операцій: видалення міоми, перфорація стінки матки при вишкрібанні, розрив матки при гіперстимуляції пологів, різні пластичні відновлювальні операції (видалення рогу матки, видалення трубної або шийної вагітності разом з ділянкою порожнини матки).

Різновиди рубця

Рубець може бути заможним та неспроможним.

Для заможного рубця характерне переважання м'язової тканини, схожій із природною тканиною стінки матки. Заможний рубець еластичний, може розтягнутися, скоротитися та витримати суттєвий тиск під час вагітності та пологів.

Неспроможний рубець описується як нееластичний, нездатний скоротитися і схильний до розриву через те, що з якихось причин велика його площа складається з сполучної тканини при одночасному недорозвиненні м'язової тканини та мережі кровоносних судин. Поступове зростання матки під час вагітності призводить до витончення такого рубця. Витончення рубця на матці, у свою чергу, процес неконтрольований, непідвладний ніякому лікуванню.

Виражена неспроможність рубця на матці (товщина менше 1 мм, ніші, потовщення або вдавлення в рубці, переважна перевага сполучної тканини) може бути навіть протипоказанням до планування вагітності.

Чимале значення має те, як було зроблено розріз при кесаревому перерізі. Поздовжній розріз, який зазвичай роблять при екстреному кесаревому перерізі, більш схильний до неспроможності, ніж поперечний у нижньому відділі матки.

Планування вагітності з рубцем на матці

Між операцією, через яку сформувався рубець на матці, та вагітністю лікарі рекомендують витримати проміжок у межах двох років – стільки часу необхідно для утворення хорошого рубця. У той же час небажана занадто тривала перерва - довше чотирьох років, тому що навіть дуже хороший рубець може втратити еластичність з роками через атрофію м'язових волокон. Поперечний рубець менш схильний до таких негативних змін.

Оцінка стану рубця

Оцінити стан рубця перед плануванням можна з допомогою УЗД, рентгена, гістероскопії чи МРТ. Кожен із методів цінний по-своєму.

УЗД допомагає дізнатися розміри рубця (товщину стінки матки в цій галузі), побачити наявні ніші (наявність незрослих ділянок у товщі рубця), форму.

Рентген матки (гістерографія) дає змогу оцінити внутрішній рельєф рубця.

В результаті гістероскопії можна визначити колір та форму рубця, кровоносну мережу тканини рубця.

МРТ вважається єдиним методом, за допомогою якого можна визначити співвідношення сполучної та м'язової тканин у складі рубця.

Незважаючи на таку кількість методів, що використовуються для оцінки стану рубця, жоден з них не дозволить зробити абсолютно точний висновок про спроможність або неспроможність рубця. Перевіряється це лише на практиці, тобто самою вагітністю та пологами.

Вагітність із рубцем на матці

Необхідно знати, що рубець на матці при вагітності може спричинити неправильне розташування плаценти: низьке, крайове або повне передлежання.

Можливе патологічне збільшення плаценти різного ступеня: до базального шару, м'язового, вростання в м'язовий шар або повне проростання аж до зовнішнього шару.

У тому випадку, якщо ембріон прикріплюється на область рубця, лікарі ставлять несприятливі прогнози – сильно підвищено ймовірність переривання вагітності.

У період вагітності найчастіше відстежують зміни у рубці за допомогою УЗД. При найменших сумнівах лікарі рекомендують госпіталізацію та спостереження у стаціонарі аж до розродження.

Найбільш небезпечним ускладненням може стати розрив матки на місці рубця внаслідок його стоншення та перерозтягнення. Передувати цьому найнебезпечнішому стану можуть характерні симптоми, що свідчать про початок розбіжності рубця:

Напруга матки.

Різкий біль від дотику до живота.

Сильні аритмічні маткові скорочення.

Кров'янисті вагінальні виділення.

Порушення серцебиття плода.

Після розриву додаються:

Дуже сильний біль у животі.

Різке зниження артеріального тиску.

Нудота та блювання.

Припинення сутичок.

Наслідком розриву рубця може стати гостре кисневе голодування плода, геморагічний шок у матері у зв'язку із внутрішньою кровотечею, загибель плода, видалення матки.

При діагностованому розриві матки по рубцю для порятунку життя матері та дитини потрібне проведення екстреного кесаревого розтину.

Багатьох хвилює, чи реальні природні пологи з рубцем на матці. При відповідності певним вимогам такі пологи можуть бути дозволені: єдиний кесарів розтин у минулому з поперечним розрізом, імовірно заможний рубець, нормальне розташування плаценти за областю рубця, відсутність будь-яких супутніх захворювань або акушерської патології, головне положення плода, відсутність фактора, що став причиною попереднього кесаревого розтину. Важливим є також контроль за станом плода та наявність усіх умов для проведення екстреного кесаревого розтину при виникненні критичної ситуації в безпосередній близькості від родової палати.

Протипоказаннями до природних пологів з рубцем на матці є: кесарів розтин з поздовжнім розрізом на матці в анамнезі, вузький таз, плацента в місці рубця, передлежання плаценти, кілька рубців на матці

Після пологів шляхом кесаревого розтину починається процес загоєння післяопераційної рани. Спочатку відбувається злипання її країв. Потім поступово розмножуються клітини, розростаються кровоносні та лімфатичні судини. Область рубця до 5-7 діб пронизують еластичні волокна, а фібробласти починають синтезувати колаген. До 20 діб м'язові клітини вростають у область рубця та відновлюють каркас матки.

На всі ці процеси потрібно багато часу. Заможність рубця вважатимуться задовільною не раніше, як за 2 роки після операції. Жінкам, які перенесли кесарів розтин, планування нової вагітності потрібно починати з оцінки стану шва. У невагітних застосовують різні методики:

  • УЗД малого тазу;
  • УЗД-гістероскопія;
  • Гістеросальпінгографія.

Скільки мм має бути шов після кесарева з'ясовано шляхом різних досліджень та спостережень. Оцінюється стан не самого шва, а нижнього сегмента матки, розташованого під рубцем, та самого рубця.

Заможним вважають такі показники:

  • Товщина сегмента 4-5 мм;
  • Виявляється чіткий шар міометрію по всій довжині рубця;
  • Немає ділянок локальних стоншень.

Неспроможним вважають нижній сегмент матки з такими характеристиками:

  • Шов 3 мм і менше після кесарева;
  • Рубцеві зміни у тканинах у різних ділянках.
Більше інформації про .

За якої товщини шва можна планувати вагітність?

Якщо жінці виконали УЗД, за яким визначили товщину шва 4 мм після кесарева, необхідно додатково виконати гістероскопію. Під час дослідження з допомогою спеціальної відеоапаратури можна оцінити стан рубця.

Якщо тканина в області розрізу має рожевий відтінок, значить у ній достатньо міоцитів і судин, що проросли. Білий колір шва говорить про його неспроможність та переважання фіброзної тканини. Міоцити добре розтяжні, тому матка зможе збільшитись до розмірів вагітної.

Але рубець може змінюватись під час вагітності. Зростаюча матка розтягується. Тканини в шві не здатні розтягнутися аналогічно до всього органу, нижній сегмент стоншується. Але всьому є межа. Шов 2 мм після кесарева останніми тижнями вагітності вважається нормою.

Деякі дослідники пропонують оцінювати не повну товщину шва, а лише товщину залишкового міометрію (ТОМ). Для цього потрібно знати розмір ніші під рубцем. При його розмірі більшому на 50%, ніж ТОМ, вагітність не рекомендується.

Оцінку стану шва у вагітної проводять регулярно з 33 тижнів. Але по УЗД в 28-30 тижнів визначають положення та передлежання плода, локалізацію плаценти. Це необхідно для вибору подальшої тактики та методу та терміну розродження.


Товщина шва після кесарева при другій вагітності

Друга вагітність після кесарева найчастіше також завершується операцією. У ході ушивання рани на матці лікарі вважають за краще видалити рубцеву тканину. Вона гірше зростається, може статися розбіжність шва. Свіжа рана на м'язах проходить ті самі стадії, що і при другій вагітності.

У невагітної жінки шов 5-7 мм після кесарева вважається дуже вираженим. Нормальна товщина шва на матці після кесарева при другій вагітності може становити трохи більше ніж 3 мм.

Якщо неспроможний шов був виявлений до вагітності, то проводять операцію з висічення рубцевих тканин і знову вшивають рану.

Під час вагітності матка розтягується, може статися його стоншення навіть до 1,5-2 мм. На термін 38 тижнів це допускається. Такий стан не загрожує нормальному виношування, але протипоказанням для самостійних пологів.

Жінок із рубцем на матці незалежно від його стану, госпіталізують у 37-38 тижнів для вирішення питання щодо терміну пологів. Залишатися вдома в очікуванні сутичок у такому становищі дуже небезпечно.

Грізним ускладненням неспроможності рубця є. У сучасних умовах цей стан розвивається вкрай рідко, лікарі встигають передбачати або діагностувати патологію і своєчасно розродити молоду маму.

Перше кесарів розтин не є абсолютним показанням для повторних пологів тим самим шляхом. Але в більшості випадків лікарі вважають за краще не ризикувати і виконати операцію, щоб зберегти життя новонародженого та його матері.

Гістологічно змінена ділянка маткової стінки, що сформувалася після її пошкодження в ході оперативних та діагностичних втручань або травм. У невагітних жінок клінічно не виявляється. При гестації та пологах може ускладнитися розривом із відповідною симптоматикою. Для оцінки стану рубцевої тканини застосовують гістерографію, гістероскопію, УЗД тазових органів. При загрозливому розриві рекомендовано методи динамічного спостереження за станом плода (КТГ, доплерографія матково-плацентарного кровотоку, УЗД плода). Патологія не підлягає лікуванню, але є одним із ключових факторів, що впливають на вибір природного або оперативного розродження.

Загальні відомості

За різними даними, останніми роками кількість вагітних із рубцем на матці збільшилася до 4-8% і навіть більше. З одного боку, це пов'язано з більш частим розродження методом кесаревого розтину (у Росії так завершується до 16% вагітностей, а в Європі та США – до 20%). З іншого боку, завдяки використанню сучасних хірургічних технік покращилися репродуктивні можливості жінок із діагностованою міомою матки чи анатомічними аномаліями цього органу. Крім того, за наявності показань гінекологи все частіше вирішуються на вилущування міоми на 14-18 тижні вагітності. Висока ймовірність ускладнень вагітності та пологів за наявності рубця на матковій стінці вимагає особливого підходу до їх ведення.

Причини рубця на матці

Рубцювання маткової стінки відбувається після різних травматичних дій. Найбільш поширеними причинами заміщення м'язових волокон міометрію рубцевою тканиною є:

  • Кесарів розтин. Планове або екстрене розродження хірургічним шляхом завершується ушиванням розрізу. На сьогоднішній день це найпоширеніша причина виникнення рубців на матці.
  • Гінекологічні операції. Рубцева тканина у стінці матки формується після міомектомії, тубектомії при позаматковій вагітності, реконструктивної пластики з видаленням рудиментарного рогу дворогої матки.
  • Розрив матки під час пологів. Найчастіше при розриві тіла або шийки матки з переходом за внутрішній зів приймається рішення про збереження органу. При цьому рана ушивається, а після її загоєння формується рубець.
  • Пошкодження при інвазивних маніпуляціях. Проведенням стінки матки може завершитися хірургічний аборт, діагностичне вишкрібання, значно рідше – ендоскопічні процедури. Після такого ушкодження рубець зазвичай буває невеликим.
  • Травма живота. У виняткових випадках цілісність маткової стінки порушується при проникаючих пораненнях черевної порожнини та малого тазу під час ДТП, нещасних випадків на виробництві та ін.

Патогенез

Формування рубця на матці – природний біологічний процес її відновлення після механічного пошкодження. Залежно від рівня загальної реактивності та розміру розрізу, розриву чи проколу загоєння маткової стінки може відбуватися двома способами – шляхом реституції (повноцінної регенерації) чи субституції (неповноцінного відновлення). У першому випадку пошкоджена ділянка заміщається гладком'язовими волокнами міометрію, у другому - грубими пучками сполучної тканини з осередками гіалінізації. Ймовірність формування сполучнотканинного рубця зростає у пацієнток із запальними процесами в ендометрії (післяпологовим, хронічним специфічним або неспецифічним ендометритом тощо). Для повного дозрівання рубцевої тканини зазвичай потрібно щонайменше 2 років. Від типу загоєння безпосередньо залежить функціональна спроможність матки.

Класифікація

Клінічна класифікація рубців на матці заснована на типі тканини, якою було заміщено пошкоджену ділянку. Фахівці у сфері акушерства та гінекології розрізняють:

  • Заможні рубці- еластичні ділянки, утворені волокнами міометрія. Здатні скорочуватися в момент сутички, стійкі до розтягування та значних навантажень.
  • Неспроможні рубці- малоеластичні ділянки, утворені сполучнотканинними та недорозвиненими м'язовими волокнами. Не можуть скорочуватися при сутичках, нестійкі до розриву.

При визначенні плану обстеження та акушерської тактики важливо враховувати локалізацію рубців. Рубцово-зміненими можуть бути нижній сегмент, тіло, шийка з ділянкою, що прилягає до внутрішнього позіху.

Симптоми рубця на матці

Поза вагітністю та пологами рубцеві зміни маткової стінки клінічно ніяк не виявляються. У пізньому гестаційному періоді та пологах неспроможний рубець може розійтися. На відміну від первинного розриву, клінічні прояви в цих випадках є менш гострими, у деяких вагітних симптоматика на початковому етапі може бути відсутнім. При загрозі повторного розриву в допологовому періоді жінка відзначає біль різної інтенсивності в епігастрії, нижній частині живота та попереку. На стінці матки може промацувати поглиблення. У міру збільшення патології підвищується тонус маткової стінки, з'являються кров'янисті виділення з піхви. Дотик до живота вагітної різко болісний. Про розрив, що відбувся, по рубцю свідчить різке погіршення самопочуття зі слабкістю, блідістю, запамороченням аж до втрати свідомості.

Розрив старого рубця під час пологів має практично такі ж клінічні ознаки, що при вагітності, проте деякі особливості симптоматики обумовлені родовою діяльністю. При пошкодженні рубцевої тканини сутички і потуги, що почалося, посилюються або послаблюються, стають частими, неритмічними, припиняються після розриву. Біль, що відчувається породіллю під час сутичок, не відповідає їх силі. Рух плоду родовими шляхами затримується. Якщо матка розривається за старим рубцем з останньою потугою, ознаки порушення цілісності її стінки спочатку відсутні. Після відділення плаценти та народження посліду наростає типова симптоматика внутрішньої кровотечі.

Ускладнення

Рубцева зміна маткової стінки стає причиною аномалій у розташуванні та кріпленні плаценти - її низького розташування, передлежання, щільного кріплення, збільшення, вростання та проростання. У таких вагітних частіше спостерігаються ознаки фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода. При значних розмірах рубця та його локалізації в істміко-корпоральному відділі підвищується загроза відшарування плаценти, мимовільного аборту та передчасних пологів. Найбільш серйозною загрозою для вагітних із рубцевими змінами маткової стінки є розрив матки при пологах. Такий патологічний стан найчастіше супроводжується масивною внутрішньою геморагією, ДВС-синдромом, гіповолемічним шоком та в переважній більшості випадків – антенатальною загибеллю плода.

Діагностика

Ключовим завданням діагностичного етапу у хворих із передбачуваним рубцем на матці є оцінка його спроможності. Найбільш інформативними методами обстеження у такому разі вважаються:

  • Гістерографія. Про неспроможність рубцевої тканини свідчить змінене положення матки в порожнині таза (зазвичай з її значним зміщенням уперед), дефекти наповнення, стоншення та зазубреність контурів внутрішньої поверхні на ділянці можливого рубця.
  • Гістероскопія. В області рубцювання може відзначатися втягування, що свідчить про витончення міометрію, потовщення і білувате забарвлення за наявності великого масиву сполучної тканини.
  • Гінекологічне УЗД. Сполучнотканинний рубець відрізняється нерівним або уривчастим контуром, міометрій зазвичай витончений. У матковій стінці визначається багато гіперехогенних включень.

Отримані в ході досліджень дані враховують під час планування наступної вагітності та розробки плану її ведення. З кінця 2-го триместру таким вагітним раз на 7-10 днів виконують УЗД рубця на матці. Рекомендовані УЗД плода, доплерографія плацентарного кровотоку. При підозрі на загрозливий розрив по рубцю під час пологів за допомогою зовнішнього акушерського дослідження оцінюють форму матки та її скорочувальну активність. В ході УЗД визначають стан рубцевої тканини, виявляють ділянки стоншення міометрію або його дефекти. Для спостереження за плодом застосовують ультразвукове дослідження з допплерометрією та кардіотокографією. Диференціальну діагностику проводять з загрозливим абортом, передчасними пологами, нирковою колікою, гострим апендицитом. У сумнівних випадках рекомендовано огляд уролога та хірурга.

Лікування рубця на матці

В даний час якихось специфічних способів лікування рубцевих змін на матці не існує. Акушерська тактика і кращий спосіб розродження визначаються станом рубцевої зони, особливостями перебігу гестаційного періоду та пологів. Якщо при ехографії було визначено, що плодове яйце прикріпилося до стінки матки в ділянці післяопераційного рубця, жінці рекомендують перервати вагітність за допомогою вакуум-аспіратора. При відмові пацієнтки від аборту забезпечується регулярний контроль над станом матки і плода, що розвивається.

Прогноз та профілактика

Вибір правильної акушерської тактики та динамічний нагляд за вагітною зводить до мінімуму ймовірність ускладнень під час вагітності та в процесі пологів. Жінці, яка перенесла кесарів розтин або гінекологічні хірургічні втручання, важливо планувати вагітність не раніше ніж через 2 роки після хірургічного втручання, а при її настані регулярно відвідувати акушера-гінеколога та виконувати його рекомендації. Для профілактики повторного розриву необхідно забезпечити грамотне обстеження пацієнтки та постійне спостереження за рубцем, вибрати оптимальний спосіб розродження з урахуванням можливих показань та протипоказань.