☰

Сегментарний гломерулосклероз. Фокально-сегментарний гломерулосклероз. Етіологія, патогенез, патологічна анатомія

Жодна гломерулопатіяне піддається лікуванню з такою працею, фокально- сегментарний гломерулосклероз. Враховуючи високу частоту неефективності імуносупресивної терапії та рецидивів після , цю хворобу часто доводиться визнавати невиліковною. За допомогою монотерапії глюкокортикоїдами ремісії вдається досягти лише у 20-25% хворих.

Хоча ефективність глюкокортикоїдівслужить сприятливим прогностичним ознакою, але у ряді випадків стійкість до них виявляється за першого ж рецидиве. Застосування алкілуючих засобів вивчається: вони допомагають лише деяким хворим, причому, як правило, саме тим, у кого відзначався хоча б частковий ефект преднізону.

Загалом під дією алкілуючих засобів протеїнуріядещо зменшується приблизно у половини хворих. На сьогоднішній день найкращий результатвдалося отримати при внутрішньовенному введенні великих доз метилпреднізолону разом з прийомом преднізону внутрішньо, часто з додаванням алкілуючих засобів (Mendoza et al.). За 6 років, що минули після курсу лікування, ремісія зберігалася у 66% хворих, у 16% розвинулася хронічна ниркова недостатність і у 9% вона досягла термінальної стадії.

Результати різних дослідженьвідрізнялися, особливо коли серед випробуваних були американські негри. У неконтрольованих дослідженнях лікування глюкокортикоїдами у комбінації з циклоспорином давало ремісію у 20-30% випадків. Курс лікування циклоспорином має бути досить тривалим, оскільки часто після відміни препарату виникає рецидив. Плазмаферез та імуносорбція плазми з використанням білкаА (компонент клітинної стінки стафілококів) у попередніх дослідженнях виявилися неефективними.

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклерозу

Ефективність глюкокортикоїдів- єдина сприятлива прогностична ознака при фокально-сегментарному гломерулосклерозі. Серед хворих, у яких глюкокортикоїди не призвели до ремісії, у 50% випадків через 5 років розвивається термінальна ниркова недостатність.

Ризик вищий у дітей вихідців з Латинської Америки та Африки, а також у дітей, що захворіли до року.

Ймовірність розвитку термінальною ниркової недостатності корелює з вираженістю протеїнурії та інтерстиціального фіброзу, що виявляється при біопсії. Трансплантація нирки від рецидивів не гарантує.

Що таке гломерулосклероз? Це патологічний процесабо вид нефропатії, при якому в окремих ниркових клубочках відбуваються склеротичні зміни та гіаліноз.

Склероз – це процес заміни нормальної ниркової тканини на сполучну. Гіаліноз – вид дистрофії, у якому відбувається відкладення у тканинах щільних білкових мас.

Класифікація

Виділяють 2 основні форми:

  1. Фокально-сегментарний гломерулосклероз.
  2. Діабетичний гломерулосклероз або нефропатія (вузликовий, дифузний та ексудативний)

З причин виникнення виділяють первинний (ідіопатичний) гломерулосклероз, характерний для дітей молодшого віку. Виникає спонтанно без очевидних причин. Вторинний гломерулосклероз розвивається при прогресуванні різноманітних захворювань нирок, серцево-судинної системи.

Причини

Виділяють наступні причини, які сприяють розвитку даного патологічного процесу:

  • Гострий чи хронічний гломерулонефрит.
  • Ідіопатичний нефротичний синдром.
  • Цукровий діабет.
  • Атеросклероз судин нирок.
  • Побічні дії ліків.
  • Аутоімунні захворювання нирок.
  • Тяжкі ураження печінки.
  • Гіпертонічна хвороба.

Варто зазначити, що первинний гломерулосклероз розвивається дуже рідко. Набагато частіше це вторинний процес, який є наслідком перелічених вище захворювань.

Симптоми

Часто безсимптомний перебіг захворювання призводить до пізньої діагностики. Гломерулосклероз має тривалий латентний період коли ніяких симптомів практично немає. Больовий синдромможе виявлятися у вигляді болю в ділянці нирок або внизу живота. Але процес може протікати і без болючих відчуттів.

У клінічних проявахГломерулосклероз домінує нефротичний синдром, для якого характерна наявність білка в сечі, набряки по всьому тілу, зниження білка в крові та гіперхолестеринемія.

Набряки з'являються на обличчі, в області повік, також згодом розвиваються асцит, гідроторакс, гідроперикард. Генералізовані набряки можуть призвести до гіповолемічного шоку пацієнта. У деяких хворих підвищується артеріальний тиск, а також з'являється кров у сечі. Через війну функція нирок значно порушується, що зумовлює олігурії.

Діагностика

Діагноз фокально-сегментарного гломерулосклерозу зазвичай формується виходячи з клінічної картини, анамнестичних відомостей, даних огляду, а також результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

Необхідні дослідження:

  • Загальний аналіз крові та сечі.
  • Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, вміст білка)
  • Аналізи сечі за Нечипоренком та Земницьким.
  • УЗД органів черевної порожнинита малого тазу.
  • Радіоізотопне дослідження нирок та сечовидільної системи.
  • Дослідження уродінаміки.
  • Біопсія нирок.
  • МРТ органів черевної порожнини.

Важливим критерієм для встановлення діагнозу є саме біопсія ниркової тканини. Тільки після мікроскопічного дослідження, напевно, можна сказати про характер патологічних зміну клубочках нирок.

У діагностиці діабетичної нефропатіїІснують свої особливості. Насамперед обов'язкові глюкозний профіль, а також рівень цукру в сечі. Оскільки діабет – це системний процес, у якому вражаються як ниркові судиниважливо провести дослідження периферичних судин. До них відносяться судини дистального відділу нижніх кінцівок та сітківки ока в першу чергу.

Лікування

Лікування фокально-сегментарного гломерулосклерозу прямо залежить наявності нефротичного синдрому. За відсутності даного синдромудостатньо лікування інгібіторами АПФ, які знижують артеріальний тиск і зменшують навантаження на ниркові судини.

Також ці препарати уповільнюють виведення білка із сечею та гальмують прогресування хронічної ниркової недостатності. Ще пацієнтам рекомендується дотримуватись дієти з обмеженням кількості вживаного білка, рідини та зниженим вмістом солі.

За наявності нефротичного синдрому лікування більш жорстке. Таким пацієнтам обов'язково дотримуватись дієти. Призначається інфузійна терапіяколоїдними розчинами чи препаратами крові. До них відносяться гелофузин, реополіглін, альбуміни, свіжозаморожена плазма. З метою виведення надлишку рідини застосовують діуретичні препарати ( фуросемід, верошпірон).

Також цим хворим показано імуносупресивна терапія, для якої використовуються гормональні препарати. До них відносяться лікарські засобиіз групи глюкокортикостероїдів – преднізалоні метилпреднізалоннасамперед. Лікування глюкокортикостероїдів тривале і їх прийом слід продовжувати курсами до 6 місяців. При неефективності стероїдної терапіїпереходять на лікування цитостатичними препаратами ( циклофосфамід, метотрексат). Дози цитостатиків не повинні перевищувати терапевтичних значень, тому що всі вони мають серйозні побічні дії. Іноді у комплексному лікуванні застосовуються антибактеріальні препарати.

Існують свої особливості при лікуванні діабетичного гломерулосклерозу. Крім названої дієти пацієнтом необхідно також зменшити споживання простих вуглеводівта жиру тваринного походження.

Загальну калорійність їжі необхідно зменшити і розбити на 5-6 прийомів. Прийом рідини краще не обмежувати. Друга особливість полягає у чіткому контролі рівня глюкози крові. Якщо рівень цукру зберігатиметься в межах цільових значень, то захворювання не прогресуватиме.

Прогноз при гломерулосклерозі залежить від наявності наступних факторів:

  • Артеріальна гіпертензія.
  • Гематурія.
  • Нефротичний синдром.
  • Резистентність до терапії глюкокортикостероїдами.
  • Декомпенсований цукровий діабет.

Часом при хорошому ефектівід комплексного лікуванняможна досягти стійкої ремісії. Частота ремісій на жаль невисока і рідко перевищує значення 10% . У в іншому випадкуПацієнт виходить на ниркову недостатність.

У дорослих хвороба прогресує інтенсивніше, ніж у дітей. Пацієнтам з декомпенсованою нирковою недостатністю допомогти можна лише використовуючи такі методи як гемодіаліз та перитонеальний діаліз. У термінальній стадії показано трансплантацію нирки.

Нефротичний синдром характеризується головним чином протеїнурією, яка може бути клубочковою, канальцевою та гіперпротеїнемічною.

  • Клубочкова протеїнурія розвивається у разі підвищення проникності клубочкового фільтра для білків.
  • Канальцева – при порушенні реабсорбції білків у проксимальних канальцях.
  • Гіперпротеїнемічна – при надлишку білка в крові (легких ланцюгів імуноглобулінів).

Етіологія, патогенез, патологічна анатомія

Нефротичний синдром розвивається лише при клубочковій протеїнурії. Основними захворюваннями, що призводять до нефротичного синдрому, є:

  1. хвороба мінімальних змін,
  2. фокально-сегментарний гломерулосклероз,
  3. мембранозна нефропатія,
  4. мезангіокапілярний гломерулонефрит,
  5. діабетичний гломерулосклероз,
  6. амілоїдоз.

Хвороба мінімальних змін

Хвороба мінімальних змін, або ліпоїдний нефроз, Розвивається при дисбалансі між субпопуляціями Т-лімфоцитів У більшості випадків хвороба виникає без видимих ​​причин(ідіопатичний варіант), рідше – при системних захворюваннях (лімфогрануломатозі, ВІЛ-інфекції, IgA-нефропатії, хворобі Фабрі) та застосуванні ліків (НПЗЗ, рифампіцину, інтерферону α, комплексу декстран-залізо). Морфологічні зміни виявляють лише за електронної мікроскопії. Виявляють набряк з дифузним набуханням відростків епітеліальних підоцитів, вакуолі, лізоми та збільшене число органел.

Фокально-сегментарний гломерулосклероз

Первинний фокально-сегментарний гломерулосклероз характеризується склерозом і гіалінозом окремих петель клубочка (звідси сегментарний) менш ніж у половині клубочків (фокальний), у більшості випадків буває ідіопатичним, рідше розвивається при ВІЛ-інфекції, героїнізмі, лізосомах. Вторинний фокально-сегментарний гломерулосклероз розвивається після загибелі частини ниркової паренхіми, що призводить до підвищення внутрішньоклубочкового тиску, при вродженій агенезії нирки; після резекції нирки при туболоінтерстиціальному нефриті, серповидної анемії. При гістологічному дослідженні виявляють злиття ніжок подоцитів та сегментарний склероз клубочків, вузликові та крупнозернисті відкладення IgМ та СЗ.

Мембранозна нефропатія

Мембранозна нефропатія характеризується дифузним потовщенням базальних мембран клубочкових капілярів. Причини первинної мембранозної нефропатії невідомі. Вторинна ускладнює перебіг системних захворювань (злоякісних новоутворень, ВКВ, гепатиту В) або розвивається при введенні пеніциламіну та препаратів золота. При електронній мікроскопії на ранніх стадіяххвороби виявляють субепітеліальні відкладення з виступами lamina densa між ними. Пізніше відкладення утворюються всередині ГБМ, відбувається дифузний та гранулярний розподіл IgG вздовж неї без клубочкової проліферації, ексудації та некрозу.

Мезангіокапілярний гломерулонефрит

Мезангіокапілярний гломерулонефрит буває двох типів, подібних за основними морфологічними ознаками (збільшення числа клітин у мезангії, розширення мезангіального матриксу, двоконтурність і потовщення базальних мембран, дольчастість клубочків) і відкладень, що відрізняються по локалізації. При I типі відкладення субендотеліальні та мезангіальні вони містять СЗ, IgG або IgМ. При II типі відкладення містять СЗ, не містять імуноглобулінів та розташовуються всередині мембран. Мезангіокапілярний гломерулонефрит - імунокомплексне захворювання, яке розвивається при інфекційному ендокардиті, ВІЛ-інфекції, гепатитах В і С, ВКВ та злоякісних новоутвореннях (лейкозах та лімфомі)

Симптоми

Основною ознакою нефротичного синдрому є протеїнурія, зазвичай, більше 2 г/м 2 . Протеїнурія обумовлена ​​підвищенням проникності клубочкового фільтра при пошкодженні базалькової клубочкової мембрани і фільтраційних щілин між ніжками подоцитів. Наслідком протеїнурії є гіпоальбумінемія, рівень якої залежить від кількості виведеного із сечею альбуміну. Гіпоальбумінемія обумовлена ​​також розпадом реабсорбованого альбуміну в проксимальних канальцях та порушенням синтезу альбуміну в печінці.

Ведучим клінічною ознакоюзахворювання є набряки, що виникають поволі, поступово наростають і досягають нерідко анасарки з асцитом, гідротораксом і гідроперикардом. Але первинне звернення до лікаря може бути пов'язане з вогнищевим набряком через скарги на утруднене дихання (набряк гортані або плевральний випіт), загрудинний біль (гідроперікард), розпухлі коліна (гідроартроз), біль у животі (набряк брижі), набухання мошонки.

Набряки зазвичай з'являються вранці на повіках і обличчі та в колінах ближче до вечора після ходіння. У міру прогресування захворювання набряки стають постійними та масивними, що призводять до розтягування шкіри з утворенням блідих атрофічних ділянок – стрій, особливо на животі та стегнах. Патогенез набряків складний. Рідина накопичується головним чином у зв'язку з гіпоальбумінемією та зміною співвідношення гідравлічного та онкотичного тиску в капілярах та інтерстиції (старлінгові сили) та підвищенням канальцевої реабсорбції Na та води, обумовленим посиленою секрецією АДГ та активацією ренін-ангіотензинальдостеронового.

Ще один важливий діагностична ознакаданого синдрому – гіперліпопротеїдемія. Рівні ЛПНГі холестерину підвищені у більшості хворих, а ЛПДНЩ і тригліцеридів - у найбільш важких випадках. Але ризик атеросклерозу та ІХС при нефротичному синдромі не доведено. При нефротичному синдромі зазвичай розвиваються порушення зсідання крові за рахунок зменшення активності антикоагулянтних та фібринолітичних факторів сироваткових протеїназ. Порушення згортання крові та епізодична гіповолемія створюють ризик ТЕЛА, тромбозу периферичних судин, особливо ниркових вен.

Характерними клінічними симптомамиє нездужання, анорексія, збільшення маси тіла, атрофія м'язів, яка може бути замаскована набряком. Залежно від ступеня вироблення у хворих на ангіотензин II можливі гіпо-, нормо- або гіпертензивний стан.

Ускладнення

Ускладнення розвиваються при тривалому нефротичному синдромі. До них відносяться:

  • дефіцит поживних речовин, включаючи білкову недостатність, що виявляється ламкістю волосся та нігтів, затримкою росту, демінералізацією кісток;
  • синдром недостатності калію;
  • міопатія;
  • зниження метаболізму.

У зв'язку із втратою імуноглобулінів нерідко розвиваються інфекційні захворювання. Артеріальна гіпертензія може ускладнитися ураженням серця та головного мозку. Але можливий розвиток ортостатичної гіпотензії та гіповолемічного шоку, іноді з фатальним результатом.

Діагностика

Аналіз сечі виявляє значну протеїнурію з екскрецією 3,5 г та більше білка на добу. У сечовому осаді виявляють зазвичай гіалінові, воскоподібні, зернисті та епітеліальноклітинні циліндри. Протеїнурія при гломерулонефриті може поєднуватися з гематурією та лейкоцитурією.

У крові знижується вміст альбуміну (менше 1,5-2,5 г%), рівнів α- та γ-глобулінів, адренокортикальних та тиреоїдних гормонів, а також трансферину, антистрептолізину-О, інших Ig та комплементу. Навпаки, при системному червоному вовчаку рівень IgG підвищений, при осередковому гломерулосклерозі – знижений, при мембранозному гломерулонефриті рівень СЗ нормальний. Вміст азоту сечовини та креатиніну у сироватці крові залежить від ступеня ураження нирок.

Порушення згортання крові обумовлено виведенням IX, XII та тромболітичних факторів (урокінази та антитромбіну III) з сечею та підвищенням вмісту фактора VIII, фібриногену та тромбоцитів у сироватці. Втрата із сечею трансферину призводить до розвитку мікроцитарної анемії. Для нефротичного синдрому характерне збільшення у сироватці загального холестерину, тригліцеридів, вільного та естерифікованого холестерину та фосфатів. Різко підвищена концентраціяліпідів поєднується з вираженою гіпоальбумінемією.

Діагноз ґрунтується на клінічних проявах та лабораторних дослідженнях. Однак остаточний діагнозставиться лише після гістологічного та електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів нирки.

Диференціальний діагноз:

  • Насамперед проводиться між первинним нефротичним синдромом, для якого характерні важка протеїнурія, виражені біохімічні зміни сироватки та порівняно пізній розвитокниркової недостатності, та вторинним нефротичним синдромом, при якому ниркова недостатність є вже до початку нефротичного синдрому або розвивається незабаром після цього.
  • Хвороба мінімальних змін зустрічається частіше у дітей та характеризується гіпертензією та азотемією.
  • Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит також розвивається головним чином у дітей (60-80% випадків), протікає з макрогематурією, азотемією та артеріальною гіпертензією.
  • Мезангіокапілярний гломерулонефрит виявляється частіше у дорослих хворих (75%), протікає з мікрогематурією у 20% та гіпертензією у 35% випадків.

Течія та прогноз

Перебіг нефротичного синдрому тривалий, прогноз залежить від етіології. Більше благополучний прогноз при захворюваннях, що піддаються лікуванню кортикостероїдами. Деякі з них, наприклад, мезангіокапілярний гломерулонефрит, можуть проходити самостійно через 5-8 років. При хворобі мінімальних змін прогноз у 90% дітей та дорослих добрий. Рецидиви вони виникають часто, але піддаються лікуванню, і ниркова недостатність зазвичай розвивається.

Мембранозна нефропатія протікає повільно, поступово прогресує до ниркової недостатності у 50% хворих протягом 15-20 років, у 50% можуть зберігатись протеїнурія або нефротичний синдром без порушення функції нирок. Найважче протікають фокально-сегментарний гломерулосклероз та мезангіокапілярний гломерулонефрит, при яких майже у половини хворих розвивається протягом 8-10 років. Лікування кортикостероїдами зазвичай неефективне. Стійка ремісія спостерігається у небагатьох хворих (5%).

Після трансплантації нирок рецидиви нефротичного синдрому часто розвиваються у хворих на фокально-сегментарний гломерулосклероз, мезангіокапілярний гломерулонефрит, ВКВ, Ig - нефропатію.

Прогноз зазвичай погіршується за інфекційних захворюваннях, азотемії, артеріальної гіпертензії, вираженої азотемії, тромбозах периферичних судин

Лікування

Лікування хворих проводиться з урахуванням нозологічної форми, що викликала нефротичний синдром, тривалість та особливості його перебігу Не слід строго обмежувати режим та дієту хворих.

Хворим призначають лікувальну фізкультуру, щоденну ходьбу до 3-4 км, повноцінне харчуванняіз вмістом тваринного білка в їжі до 1 г/кг маси тіла та зниження споживання натрію хлориду до 5 г/добу. Медикаментозне лікуваннявключає: лікування основного захворювання, зниження протеїнурії та зменшення окремих клінічних проявів.

Лікування основного захворювання

При хворобі мінімальних змін рекомендують первинну терапію преднізолоном у дозі 1-1,5 мг/кг внутрішньо протягом 4-6 тижнів. Позитивний ефектпроявляється припиненням протеїнурії та збільшенням діурезу. У подальшому хворі переводяться на підтримуючу терапію преднізолоном по 2-3 мг/кг через день протягом 4 тижнів і потім дозу поступово протягом наступних 4 місяців зводять нанівець. Якщо хворі не реагують на кортикостероїди або розвиваються часті рецидиви, рекомендується призначення преднізолону з циклофосфамідом по 2-3 мг/кг/добу протягом 3 тижнів або хлорамбуцилом по 0,2 мг/кг/добу протягом 12 тижнів.

Таке лікування зазвичай ефективне, але цитостатичні препарати викликають численні побічні ефекти(пригнічення функції статевих залоз, імунітету, цистит, канцерогенність), особливо у препубертатному віці. Можливе призначення замість алкілуючих засобів циклоспорину внутрішньо по 5 мг/кг/добу на два прийоми. Циклоспорин викликає ремісію у 60-80% випадків, але після зменшення дози можливий рецидив.

Нефротичний синдром при мембранозної нефропатії проходить без лікування у 40%, у 35-40% він протікає хвилеподібно - з рецидивами та ремісіями, у решти 20-25% він зберігається постійно, при цьому поступово порушується функція нирок, і через 10-15 років розвивається термінальна ниркова недостатність. Ефективність глюкокортикоїдів, циклофосфаміду, хлорамбуцилу та циклоспорину не доведена. При термінальній хронічній нирковій недостатності показано.

Лікування фокально-сегментарного гломерулосклерозу неефективне. Протеїнурія може бути зменшена 8-тижневим курсом преднізолону та циклофосфаміду. Відновлення клубочкової фільтрації та зниження протеїнурії можливе при лікуванні циклоспорином у дозах, які застосовуються при лікуванні хвороби мінімальних змін. Ремісія зазвичай нетривала, швидко розвивається рецидив. Не існує доказів ефективності лікування нефротичного синдрому антикоагулянтами та антитромболітичними засобами.

При мезангіокапілярному гломерулонефриті ефективне лікування глюкокортикоїдами у надвисоких дозах ("пульс-терапія"), що чергуються з хлорамбуцилом. Преднізолон призначають по 1000 мг внутрішньовенно протягом 3 днів, а потім внутрішньо по 0,4 мг/кг на добу протягом 27 днів; хлорамбуцил - внутрішньо по 0,2 мг/кг/добу. Курс лікування 6 міс. Можливе призначення антиагрегантів (дипіридамолу 200-400 мг на добу та аспірину 300-500 мг на добу).

Зниження протеїнурії та зменшення клінічних проявів

У комплекс лікування включають інгібітори АПФ, які можуть знижувати протеїнурію та ліпемію. Але при тяжкій нирковій дисфункції вони можуть посилити гіперкаліємію.

При масивних набряках та асциті доцільно проводити лікування тіазидовими діуретиками. Але вони можуть призвести до гіпокаліємії та метаболічного алкалозу. Тому при їхньому призначенні слід додатково використовувати препарати калію. Крім того, діуретики в великих дозахзменшують обсяг плазми, що може призвести до погіршення функції нирок та загрози тромбозу.

При вираженій гіповолемії, що загрожує розвитком гіповолемічного шоку, необхідні вливання плазми або альбуміну. Артеріальну гіпертензію лікують діуретиками, інгібіторами АПФ та антагоністами кальцію. Бактеріурія, ендокардит, перитоніт та інші осередки інфекції потребують своєчасного виявлення та інтенсивного лікування.

НПЗЗ зменшують протеїнурію, ймовірно, за рахунок зниження кровотоку в клубочках, але вони не впливають на активність процесу. Враховуючи здатність цих препаратів викликати затримку натрію і води, гіперкаліємію та інші побічні ефекти, їх застосовують обмежено.

Фокальний сегментарний гломерулосклероз- розсіяний мезангіальний у деяких, не всіх, клубочках. Початок захворювання прихований, з протеїнурії, помірною гематурією, артеріальною гіпертензією та азотемією, головним чином у підлітків, але також у молодих та осіб середнього віку. Діагностика фокального сегментарного гломерулосклерозу, уточнюють на підставі анамнезу, фізикальних даних та аналізів сечі; підтверджують результатами біопсії нирки. Лікування фокального сегментарного гломерулосклерозувключає прийом глюкокортикоїдів та іноді цитостатиків.

Фокальний сегментарний гломерулосклероз в даний час є самої частою причиноюідіопатичного НСу дорослих у США. Захворювання особливо поширене серед афроамериканців. Хоча ФСГС зазвичай ідіопатичний, він може зустрічатися при внутрішньовенне використаннянаркотиків, ожирінні, нестероїдної та при захворюваннях, що викликають втрату нефронів. Існують сімейні випадки. ВІЛ-асоційована характеризується поразкою, подібною до ФСГС і, схоже, більше поширена серед афроамериканців з , що вживають ін'єкційні наркотики. Захворюванню може сприяти інфікування клітин нирки. ВІЧАН слід відрізняти від багатьох інших порушень, які зустрічають із вищою частотою у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та викликають ниркову патологію, наприклад тромботична мікроангіопатія, імунокомплексний гломерулонефрит та лікарський інтерстиціальний нефритта рабдоміоліз.

Фокальний сегментарний гломерулосклероз: симптоми та діагноз

Пацієнти з ФСГС зазвичай мають тяжку протеїнурію, артеріальну гіпертензіюта ниркову дисфункцію, хоча безсимптомна протеїнурія"не нефротичного діапазону" іноді є єдиною ознакою. Мікрогематурію виявляють іноді. Протеїнурія, як правило, неселективна. Концентрації gG часто знижені. Діагноз підтверджують результатами біопсії нирок, які показує фокальну та сегментарну гіалінізацію клубочків, часто з імунним забарвленням включень gM та СЗ глибокого та грубого гранулярного характеру. Електронна мікроскопія показує дифузне згладжування відростків підоцитів. Можливий тотальний, що призводить до атрофії клубочків.

ВІЧАН може супроводжувати симптоми синдрому набутого імунодефіциту. При зверненні у пацієнта часто вже є помірна азотемія та симптоми НР, включаючи протеїнурію нефротичного діапазону. Нирки збільшені, підвищена ехогенність при ультрасонографії. Світлова мікроскопія показує капіляри, що спалися. різного ступенявираженості та різного ступеня вираженості збільшення мезангіальної матриці. Відзначаються виражені дегенеративні зміниканальцевих клітин, атрофія канальців або дилатація мікроцитів. Інтерстиціальні імуноклітинні інфільтрати, фіброз та набряк також поширені. Канальцеві ретикулярні включення, подібні до таких при ВКВ, виявлені в межах ендотеліальних клітин, але в даний час зустрічаються рідко на тлі більш ефективної терапії ВІЛ. Нормотензія та персистуюче збільшення нирок допомагають диференціювати ВІЧАН від ФСГС.

Прогноз лікування фокального сегментарного гломерулосклерозу

Прогноз несприятливий.Спонтанна ремісія зустрічається менш як у 10% пацієнтів. розвивається у понад 50 % пацієнтів протягом 10 років; у 20% пацієнтів, незважаючи на лікування, протягом 2 років розвивається термінальна стадія. Захворювання швидше прогресує у дорослих, ніж у дітей. Наявність сегментарного склерозу в ділянці гломерулярного полюса, звідки виходить каналець, може обумовлювати більш сприятливу відповідь на глюкокортикоїдну терапію. Інший варіант, при якому капіляри зморщені або спали, передбачає більш важкий перебігхвороби та швидку прогресію до ниркової недостатності. Вагітність може загострити перебіг ФСГС.

ФСГС може рецидивувати після пересадки ниркиу 20-30% пацієнтів. Протеїнурія іноді починається протягом кількох годин після трансплантації. Серед пацієнтів із рецидивом ФСГС у 30-50% відбувається втрата трансплантату. Найбільший ризикє у маленьких дітей, у пацієнтів з розвитком ниркової недостатності раніше 3 років та у пацієнтів з мезангіальною проліферацією.

У наркоманів з СР припинення вживання героїну на ранніх стадіях захворювання може призвести до повної ремісії.

Більшість пацієнтів з ВІЧАН захворювання швидко прогресує до термінальної стадії ниркової недостатності протягом 1 -4 міс.

Фокальний сегментарний гломерулосклероз: лікування

Лікування часто неефективне.Глюкокортикоїди рекомендують протягом як мінімум 2 місяців, хоча деякі експерти рекомендують продовжувати лікування до 9 місяців. При тривалої терапіївідзначено сприятливу відповідь у 30-50% випадків. Після 2 тижнів протеїнурії глюкокортикоїди повільно скасовують протягом 2 міс. Вторинні та сімейні випадки найімовірніше будуть стійкі до глюкокортикоїдів.

При досягненні невеликого поліпшення або виникнення рецидиву циклофосфамід або циклоспорин можуть індукувати ремісію. Пацієнтам із стійким до глюкокортикоїдів, які далеко зайшли первинним ФСГС повинен бути призначений тривалий курс інгібіторів АПФ. Як альтернатива можливий плазмаферез з імуносупресією такролімусом.

Лікування ВІЧАН полягає у призначенні антиретровірусної терапії. Лікування основної ВІЛ-інфекції може покращити результат ниркової ураження. Застосування інгібіторів АПФ має певну користь. Роль глюкокортикоїдів остаточно не визначено. Діаліз зазвичай необхідний.

У процес залучені окремі клубочки (фокальні зміни), у яких відбувається склерозування окремих сегментів (сегментарні зміни); інші клубочки інтактні. У патогенезі фокально-сегментарного гломерулосклерозу надають значення гуморальним факторампроникності, а також молекулярних механізмів. При сімейних формахфокально-сегментарного гломерулосклерозу ідентифіковано мутації генів декількох білків підоцитів (подоцину, α-актину, нефрину), з порушенням експресії та функції яких пов'язують дефект бар'єрних властивостей клубочкових капілярів та розвиток протеїнурії при цих та частині спорадичних форм фокально-сегмент. Склероз прискорюють гіперфільтрацію та підвищення внутрішньоклубочкового тиску, що сприяють надмірному накопиченню позаклітинного матриксу. Як модулятори цього процесу розглядають трансформуючий фактор росту-β, ангіотензин II, реактивні кисневі радикали, ендотеліни, інгібітори циклінзалежної кінази p21 і p27. Часта ознака, в більшості випадків попередній фокально-сегментарному гломерулосклерозу, - поодинокі "ніжні" синехії капілярів з капсулою клубочка. Надалі в окремих капілярах клубочків з'являється гіаліновий матеріал у вигляді одиничних або множинних кулястих відкладень, зазвичай пов'язаних з капсулою клубочка. Патогномонічні вогнища колапсу та атрофії канальців у поєднанні зі склерозом строми. Труднощі морфологічної діагностикиФокально-сегментарний гломерулосклероз як самостійної форми полягає в тому, що розвиток різних типів гломерулонефриту може завершитися аналогічними змінами. Значення має оцінка динаміки морфологічних змін. Імунних депозитів зазвичай не виявляють; у частині випадків відзначають сегментарне світіння IgM.

Вирізняють так звану колапсуючу нефропатію, Що характеризується значним пошкодженням підоцитів та вираженим колапсом капілярних петель клубочків у уражених сегментах Колапсуюча форма фокально-сегментарного гломерулосклерозу - найбільш частий варіантураження нирок у ВІЛ-інфікованих (маркер - виявлення в підоцитах та тубулярних клітинах геному ВІЛ за допомогою ПЛР) та осіб, які вживають героїн.



ФІБРИЛЯРНО-ІМУНОТАКТОЇДНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При світловій мікроскопії зміни варіюють від розширення мезангію та потовщення базальної мембрани до проліферативного гломерулонефритута екстракапілярних "напівмісяців". Типові зміни виявляють при електронній мікроскопії - позаклітинні амілоїдоподібні фібрилярні включення у мезангії або стінці капілярів; від амілоїду їх відрізняє більший діаметр, крім того, вони не фарбуються конго червоним.

ФІБРОПЛАСТИЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Фібропластичний гломерулонефрит характеризується значною вираженістю фібротичних процесів: утворюються зрощення (синехії) судинних часточок з капсулою, склерозуються капілярні петлі клубочка. Склероз капілярів клубочка обумовлений прогресуючим накопиченням у мезангії та за його межами позаклітинного матриксу, що синтезується мезангіальними клітинами під впливом трансформуючого фактора росту-β. При порушенні цілісності стінок капілярів компоненти плазми проникають в екстракапілярний простір, і фібрин, що утворюється, провокує розвиток склеротичних змін. Загалом фібропластичні зміни є фінальною ланкою в ланцюжку "пошкодження-запалення-фіброз".

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина хронічного гломерулонефриту суттєво відрізняється залежно від клінічного та морфологічного варіанту.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ЗАЛЕЖНО ВІД КЛІНІЧНОГО ВАРІАНТУ

ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З ІЗОЛЮВАНИМ СЕЧОВИМ СИНДРОМОМ (ЛАТЕНТНА ФОРМА)

Ця форма становить до 50% всіх випадків хронічного гломерулонефриту. Хвороба протікає непомітно для хворого (набряки та артеріальна гіпертензія відсутні). При дослідженні виявляють протеїнурію (не більше 1-2 г на добу), мікрогематурію, лейкоцитурію, циліндрурію (гіалінові та еритроцитарні циліндри). Відносна щільність сечі не змінена. Можливо первинно латентний та вдруге латентний перебіг (при частковій ремісії інший клінічної формихронічного гломерулонефриту). У свою чергу, латентний хронічний гломерулонефрит може трансформуватися в нефротичну або гіпертонічну форми. Розвиток ХНН на тлі латентної формивідбувається повільно (за 10-15 і більше років).

ГЕМАТУРИЧНА ФОРМА

Зміни в сечі – мікрогематурія та зазвичай невиражена протеїнурія (менше 1,5 г/добу). Екстраренальна симптоматика (набряки, артеріальна гіпертензія) відсутня. ХНН розвивається повільно.

ГІПЕРТОНІЧНА ФОРМА

Течія тривала, до розвитку ХНН проходить 20-30 років. У клінічній картиніпереважають симптоми підвищення артеріального тиску (головні болі; порушення зору - пелена, миготіння "мушок" перед очима; характерні зміни очного дна; болі в прекардіальній ділянці; ознаки гіпертрофії лівого шлуночка). АГ спочатку носить інтермітуючий характер і добре переноситься хворими. Сечовий синдром виражений мінімально – невелика протеїнурія, іноді мікрогематурія, циліндрурія. На відміну від гіпертонічної хвороби, ці зміни в сечі при хронічному гломерулонефритіспостерігають із самого початку захворювання. АГ поступово стає стабільною та резистентною до лікарської терапії, а в термінальному періоді часто набуває характеру злоякісної. На тлі значного підвищення артеріального тиску можливий розвиток гострої лівошлуночкової недостатності.

НЕФРОТИЧНА ФОРМА

Ця форма характеризується розвитком нефротичного синдрому – добової протеїнурії вище 3,5 г/добу (точніше, більше 3,5 г/1,75 м 2 за 24 год), гіпоальбумінемії, гіперліпідемії з подальшою ліпідурією, гіперкоагуляцією, набряками. Ключовий симптом- масивна ( " велика " ) протеїнурія, пов'язана з поразкою ниркового фільтра, тобто. базальної мембрани та підоцитів. Інші прояви нефротичного синдрому - похідні від протеїнурії та можуть бути виражені різною мірою.

Так, чим вищий рівень протеїнурії, тим нижчий вміст альбуміну в крові. Наслідок гіпоальбумінемії – зниження онкотичного тиску плазми, що веде до появи набряків. Зменшення внутрішньосудинного об'єму рідини призводить до активації системи ренін-ангіотензин-альдостерон, а також підвищення тонусу симпатичного відділувегетативної нервової системи. Відбувається вивільнення антидіуретичного гормону та інгібування синтезу передсердного натрійуретичного фактора. Сукупність нейрогуморальних механізмів призводить до затримки в організмі солей та води.

Виведення з сечею трансферину пояснює пов'язану з нефротичним синдромом мікроцитарну гіпохромну анемію.

Втрата із сечею холекальциферол-зв'язуючого білка призводить до дефіциту вітаміну D і, як наслідок, до гіпокальціємії та вторинного гіперпаратиреозу.

Екскреція із сечею тироксин-зв'язуючого білка супроводжується зниженням концентрації тироксину в крові.

Гіпоальбумінемія суттєво змінює фармакокінетику ЛЗ, що транспортуються кров'ю у зв'язаному з білками стані, що суттєво підвищує ризик побічних та токсичних ефектівЛЗ в умовах нефротичного синдрому.

Гіперліпідемія може бути наслідком втрати із сечею білка, що регулює ліпідний гомеостаз; крім того, при зниженні онкотичного плазмового тиску відбувається посилення синтезу печінкою ЛП. У більшості хворих підвищується концентрація тригліцеридів, загального холестерину, ЛПНЩ, а при тяжкому нефротичному синдромі – ЛПДНЩ. Зміни ліпідного обміну можуть сприяти атеросклеротичним змінам судин (відзначено розвиток інфаркту міокарда у хворих з тривалим існуючим нефротичним синдромом) та неімунному прогресуванню гломерулопатії.

Тенденцію до гіперкоагуляції пов'язують із виведенням із сечею антитромбіну III, зміною концентрацій протеїнів С та S, гіперфібриногенемією внаслідок підвищеного синтезу фібриногену печінкою у поєднанні з ослабленням процесів фібринолізу. Крім того, в умовах нефротичного синдрому відзначається гіперагрегація тромбоцитів.

Схильність до гіперкоагуляції при нефротичному синдромі визначає підвищений ризик тромбозу ниркових вен та ТЕЛА. Імовірність тромбозу ниркових вен найбільш висока в умовах нефротичного синдрому при мембранозному та мембрано-проліферативному гломерулонефритах, а також при амілоїдозі. Тромбоз ниркових вен (як ускладнення нефротичного синдрому) може бути гострим (розвивається біль у животі, макрогематурія, лівостороння водянка оболонок яєчка, відбувається зниження СКФ) або хронічним (протягом малосимптомне, що часто становить труднощі для діагностики).

Крім великої кількості білка, у сечі можуть бути виявлені у незначній кількості еритроцити, лейкоцити (переважно лімфоцити) та циліндри. Також характерні збільшення ШОЕ та анемія.

ЗМІШАНА ФОРМА

Ця форма передбачає поєднання нефротичного синдрому та АГ. Зазвичай її відзначають при вторинних хронічних гломеруолнефритах (наприклад, при ВКВ, системних васкулітах). Має несприятливий прогноз: ХНН розвивається за 2-3 роки.