Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми: лікування та особливості патології. Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПД) Ковзна грижа діагностика

1. Ковзаючі грижі- це грижі, в яких однією зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною (н-р, сечовий міхур, висхідна та

низхідна кишки). Рідко грижовий мішок відсутній, а все випинання

утворено тільки тими сегментами органу, що сковзнув, кіт майже не

вкриті очеревиною. Ковзаючі грижі товстої кишки частіше бувають при косих пахвинних

грижах, а сечового міхура при прямих пахвинних грижах.

Ковзаючі грижі за механізмом виникнення можуть бути вродженими і

набутими. При вроджених ковзаючих грижах органи (н-р, товста

кишка, сечовий міхур) під впливом різних причин, іноді починаючи з

ембріонального періоду, що поступово можуть деякими своїми відділами, не

покритими очеревиною, спуститися або ніби зісковзнути по пухкій

ретроперитонеальної клітковини до внутрішніх грижових воріт, вийти з черевної

порожнини та стати складовою грижового випинання без грижового мішка.

Придбані ковзні грижі виникають внаслідок механічного стягування.

очеревиною прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених

серозного покриву.

Ковзна грижа товстої кишки не має патогномонічних симптомів. Зазвичай це

велика грижа з широкими грижовими воротами в осіб похилого чи старечого

віку. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження товстої кишки

(Іригоскопія).

При ковзаючих грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади

сечовипускання або сечовипускання у два прийоми. Спочатку хворий спорожняє

сечовий міхур, а потім після натискання на грижове випинання з'являється

новий позив на сечовипускання, і хворий починає мочитися знову. За підозри

на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати катетеризацію сечового

міхура та цистографію. Остання може виявити форму та розміри грижі сечового.

міхура, наявність каменів у сечовому міхурі.

Лікування:лише хірургічне. Якщо не знати анатомічних особливостей

ковзної грижі, можна під час операції розкрити замість грижового мішка стінку

кишки або стінку сечі міхура.

Операцію неускладнених гриж проводять за етапами: розтинають тканини над грижовим.

мішком, розтинають грижові ворота, виділяють грижовий мішок, розкривають його,

вправляють вміст грижового мішка в черевну порожнину, прошивають і

перев'язують грижовий мішок в області шийки, відсікають грижовий мішок і

зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими

тканинами чи алопластичними матеріалами. Грижосічення проводять під місцевим або

загальним знеболенням.

2. Рак стравоходу.Клініка та діагностика: у клінічному прояві РП можна виділити три групи симптомів: 1) місцеві, що залежать від ураження стінок стравоходу (дисфагія, біль, відрижка, втрата ваги, анемія); 2) вторинні, що виникають внаслідок поширення процесу на сусідні органи

Початок розвитку РП проходить безсимптомно. Латентний період може

триватиме 1-2 роки. Дисфагія (у 70-98% хворих) є першим симптомом

захворювання, але по суті це пізній симптом, що виникає при закритті

просвіту їжі пухлиною на 2/3 і більше, при цьому у 60% хворих є

метастази у лімфовузлах. Для раку характерне прогресуюче наростання

непрохідності стравоходу, яке в одних хворих розвивається швидко, у

інших-повільно (протягом 1 1/2-2 років). Порушення прохідності стравоходу пов'язане

не тільки зі звуженням його просвіту пухлиною, але може бути обумовлено розвитком

перифокального запалення, виникнення спазму стравоходу при ураженні

пухлиною інтрамуральних нервових сплетень.

4 ступеня дисфагії: 1 – по стравоходу проходить будь-яка їжа, але хворий відчуває неприємні відчуття, проходження їжі уповільнено, іноді з'являється болючість за грудиною, у міжлопатковому просторі, у надчерев'ї; 2 – проходить будь-яка їжа, але хворий змушений запивати її водою; 3 проходить тільки рідка їжа; 4 – їжа не проходить (афагія)

Біль (33%) -частий симптом раку стравоходу. Болі за грудиною тупого, що тягне

характеру виникають під час їди, можуть іррадіювати в спину, шию,

ліву половину грудної клітки.

Зригування їжею та стравохідне блювання (у 23%) з'являються при значному

стенозування просвіту стравоходу та скупчення їжі над місцем звуження Блювотні

маси складаються з неперетравленої їжі, слини та слизу, іноді з домішкою крові.

Деякі хворі штучно викликають блювання для зняття відчуття розпирання за

грудиною та болю, що з'являються під час їжі. Поганий запах з рота відзначається в

зв'язку з розкладанням їжі, що затрималася над пухлиною, або розпадом самої пухлини.

Нудота та відрижка спостерігаються у хворих при інфільтрації пухлиною стінок

їжі у сфері фізіологічної кардії.

Рак нижньої третини стравоходу проявляється часто болями в епігастральній ділянці,

що іррадіюють у ліву половину грудної клітини та симулюють стенокардію.

Походження подібного болю пов'язане з проростанням пухлиною діафрагмального.

нерва. Завзяті болі в лівій половині грудної клітки можуть бути пов'язані з

проростанням пухлини в плевру. При ураженні фізіологічної кардії у хворих

відзначається нудота і відрижка. Проростання пухлини у діафрагмальний нерв

викликає гикавку. У пізніх стадіях виникають дисфагія та стравохідне блювання.

Діагностика Основним методом діагностики РП є рентгенологічне

дослідження, яке починають з огляду рентгеноскопії грудної та черевної

порожнини, де на тлі заднього середостіння в косих положеннях на тлі газового

міхура шлунка у низки хворих вдається бачити тінь пухлини Оглядова

рентгеноскопія і рентгенографія грудної порожнини дозволяють виявити метастази в

легені та середостіння. Після цього досліджують стравохід за допомогою водної суспензії

сульфату барію. У початковій стадії раку визначають на одній зі стінок стравоходу

дефект наповнення, деформацію та нерівність контурів слизової оболонки. У

області розташування пухлини є ригідність стінки стравоходу. При

циркулярному зростанні пухлини настає звуження просвіту стравоходу, яке має

вид звивистого та нерівного каналу. При великих опу характерними рентгенологічними

ознаками раку є нерівність та виїденість контурів стравоходу, обрив

складок слизової оболонки у сфері патологічного процесу. Важливу роль у

виявленні ракової інфільтрації, що починається, грає рентгенокінематографічне

дослідження. У разі тривалого стенозу стравохід втрачає тонус і перистальтика майже повністю відсутня, над звуженням відзначають затримку барієвої суспензії. Для визначення поширення пухлини на сусідні органи застосовують рентге дослідження в умовах пневмомедіастинуму, роблять томограми у прямій та бічній проекціях. Відсутність рентгенологічних даних за наявності дисфагії або болю при проходженні їжі не дозволяє виключити РП.

У всіх хворих з підозрою на РП показано езофагоскопія. Біопсіялегко здійсненна при екзофітних пухлинах, важче отримати для дослідження шматочок тканини при виразковому та інфільтруючому раку. При негативній відповіді біопсію у сумнівних випадках слід повторити. При езофагоскопії необхідно також провести цитологічне дослідження вмісту стравоходу та мазків з пухлини. Цитологічне дослідження у поєднанні з біопсією у більшості хворих

дозволяє підтвердити чи відкинути діагноз раку.

Лікування:вибір методу лікування раку стравоходу залежить від рівня локалізації

пухлини, стадії процесу, наявність супутніх захворювань. Хороші результати

хірургічного лікування очікується в I стадії захворювання, рідше у II і III

стадіях. Однак РП рідко діагностують рано, більшість хворих

звертаються за допомогою через півроку після появи перших симптомів

захворювання

Неоперабельними хворі бувають із двох причин: 1) проростання пухлиною

сусідніх органів - аорти, трахеї, легені, метастазування в лімфатичні вузли

другого, третього порядку та інші органи (печінка, легені); можливість видалення

пухлини (резектабельність) у більшості хворих стає остаточно ясною

лише під час операції; 2) наявність супутніх захворювань серця, легень,

нирок, печінки та інших органів у стадії декомпенсації.

При раку нижньогрудного відділу стравоходу операцією вибору є резекція

стравоходу з одномоментним накладенням внутрішньогрудного стравохідно-шлункового співустя під дугою аорти або на рівні її.

Отримано хороші результати від комбінованого променевого та хірургічного

лікування. Передопераційну променеву терапію проводять на бетатроні або

телегаммаустановці в дозі 30-50 Гр (3000-5000 рад). Впливаючи на основне вогнище

ураження та можливі осередки метастазування, променева терапія дозволяє

перевести пухлину з резектабельної в резектабельну, усунути

супутні запальні зміни. Хірур втручання виробляють

через 2-3 тижні після закінчення променевої терапії.

При іноперабельній пухлині, за наявності протипоказань до радикальної операції

виробляють паліативні втручання з метою відновлення прохідності

стравоходу, покращення харчування хворого. До паліативних операцій відносять:

паліативні резекції, реканалізація пухлини лавсановим протезом

(ендопротезування), накладання гастростоми.

Променеве лікування застосовують як при радикальній, так і при паліативній терапії.

раку стравоходу. Найбільш сприятливі результати отримані під час використання

джерел високих енергій (гама-терапії, гальмівного випромінювання та швидких

електронів), що забезпечують підведення до пухлини стравоходу високої дози.

Ковзаючими грижами називають патології, при яких однією стінкою грижового мішка виступає внутрішній орган, розташований заочеревинно, і частково покритий очеревиною. Для хірургів ці грижі становлять труднощі. Зустрічаються вони не так часто, як звичайні, але для успішного лікування лікар повинен досконало знати і представляти анатомічні особливості ковзаючих гриж. Без знання особливостей можна по необережності розкрити замість грижового мішка сечовий міхур чи стінку кишечника.

Сприятливі фактори

Хронічні запори.
Вікові зміни.
Шкідливі звички.
Малоактивний спосіб життя.
Генетична схильність.
Надмірна маса тіла.
Непосильна фізична праця.
Захворювання хребта.

Причин для утворення ковзної грижі достатньо. Вони можуть бути пов'язані з анатомічною будовою тіла людини. Підлога, вік і статура теж мають прямий вплив на появу грижі. Генетична схильність проявляється у 25% випадків. Найчастіше ковзаючі грижі діагностуються у дітей до року. Але максимальна їх частота зустрічається у людей від 30 років.

Підвищений внутрішньочеревний тиск теж здатний викликати розвиток грижі. До провокаційних факторів слід віднести розлад шлунка, кашель, проблематичне сечовипускання, надривистий крик, носіння щільного бандажу, пологи та важку роботу.

Причини, через які відбувається ослаблення черевної стінки:

вагітність;
літній вік;
гіподинамія;
травми стінки живота;
захворювання, що знижують тонус м'язів

Класифікація ковзної грижі

Вмістом ковзних гриж можуть бути:

сечовий міхур;
нирки;
сечоводу;
відділи товстої кишки;
тонкий кишечник;
матка та ін.

За типом виникнення вони зустрічаються вроджені та набуті. Спочатку випинання органів, не покритих очеревиною, можна назвати грижі лише умовно. Але з розвитком вони обростають грижовим мішком. За анатомічною будовою їх поділяють на:

інграпарієтальні- кишка зрощена брижею з грижовим мішком, на тлі чого відбувається сповзання прикріпленої брижі;
параперитонеальні- кишка частково перебуває за очеревиною, будучи стінкою грижового мішка;
інтрапараперитонеальна– ковзна грижа з'єднана брижею з грижовим мішком;
екстраперитонеальні- Кишка розташовується за очеревиною, при цьому відзначається відсутність грижового мішка.

Симптоми

Печія.
Пекучий біль у підребер'ї або за грудиною.
Відрижка.
Дисфагія, що є порушенням ковтання.
Хронічний бронхіт та трахеїт.

Клінічна картина даного захворювання обумовлена розвитком рефлюкс-езофагіту, що є поверненням шлункового вмісту в стравохід. Високий рівень соляної кислоти в шлунковому вмісті призводить до подразнення слизової оболонки стравоходу, провокуючи пошкодження його стінок. Це нерідко стає причиною виникнення виразкових утворень та ерозій.

Ковзна грижа викликає хворобливі відчуття за грудиною, в підребер'ї та епігастрії. У деяких випадках болі поширюються на область лопатки та лівого плеча. Така симптоматика дуже схожа з ознаками стенокардії, тому хворі можуть тривалий час помилково перебувати на обліку у кардіолога.

Посилення болю може відбуватися при зміні положення тіла або фізичних навантаженнях. При цьому може відзначатися відрижка, печія або відрижка. Прогресування хвороби призводить до розвитку дисфагії.

При ковзаючій грижі можлива поява прихованої кровотечі. Визначити це можна за кров'яною блювотою або стільцем зі згустками крові.

Як правило, джерелами кровотечі виступають виразки або ерозії у стравоході. Ще одна важлива ознака, яка свідчить про приховану кровотечу, - це анемія.

Часто поставити діагноз – ковзна грижа, непросто. Зовнішньо і за загальним проявам вони майже не відрізняються від звичайних. Але при детальному зборі анамнезу лікар може запідозрити або припустити відсутність очеревини під шкірою, що прикриває органи, що випали, і призначити додатково рентгенологічне обстеження.

Діагностика захворювання

Щоб підтвердити або спростувати діагноз, пацієнту доведеться пройти рентгенологічне обстеження та фіброгастродуаденоскопію. Такі способи діагностики дозволяють виявити розширення або скорочення стравоходу, його опущення в шлунок.

Огляд пацієнта.
Детальне рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунково-кишкового тракту.
Проходження езофагометрії.
Ультразвукове дослідження.
Комп'ютерна томографія.

Серед перерахованих методів діагностики найточнішим вважається рентгенологічний. За допомогою УЗД теж можна визначити місце розташування ковзної грижі та зону ураження, то точність у такому разі гарантувати складно. Щоправда, добрий результат здатна дати комп'ютерна томографія. Якщо можна пройти таке обстеження, то точність діагностування буде забезпечена.

Лікування

Лікування проводиться оперативним шляхом. Операція утруднена анатомічними особливостями, особливо якщо грижа дуже велика і не вправляється. Часто під час оперативного втручання здійснюють:

вправлення органів, що випали;
закриття дефекту у очеревині;
фіксацію соскользнувших органів;
пластику брижі кишечника.

Щоб запобігти небезпечним наслідкам ковзної грижі, при діагностиці захворювання лікар повинен завжди пам'ятати про можливість розвитку грижі без грижового мішка. У зв'язку з цим потрібно з великою уважністю вивчати анамнез хворого та симптоматику, не нехтувати додатковими методами обстеження. Під час проведення операції розтин тканин потрібно проводити обережно, шар за шаром.

При пошкодженні стінки органів важливо швидко зреагувати та прийняти рішення про подальші дії: резекцію або герніолапаратомію пошкодженого органу. Успіх операції багато в чому залежить від досвіду та майстерності хірурга.

Консервативне лікування

Якщо захворювання перебуває на стадії розвитку, то консервативна терапія може дати непогані результати, але лише за умови дотримання рекомендацій лікаря. Принцип лікування полягає в усуненні печії (мотіліум), больових відчуттів (но-шпа) та інших неприємних симптомів.
Для зниження кислотності в шлунку іноді призначають Квамател. Щоб захистити слизову оболонку травного тракту, можна вдатися до допомоги препарату Де-нол. Для лікування можна використовувати інші медикаментозні засоби:

прокиненики (Домперидон);
інгібітори (Омепрозол, Омез);
Антациди (Алмагель, Маалокс, Гастал).

Якщо і натомість кровотечі відзначається анемія, хворому рекомендується приймати препарати заліза. Пацієнт повинен уникати серйозних фізичних навантажень. На час сну рекомендується трохи піднімати верхню частину тулуба. Крім цих правил, потрібно дотримуватися й інші:

виключити з раціону гострі та копчені страви;
звести до мінімуму вживання жирної їжі;
прибрати з раціону продукти, що провокують вироблення шлункового соку;
відмовитися від куріння та алкоголю.

Також необхідно намагатися не переїдати та дотримуватися правильного харчування за режимом. Це дозволить уникнути запорів та метеоризму. Але основним заходом у профілактиці ковзної грижі є зміцнення м'язів живота.

Операція з видалення грижі

Метод Ніссена.

Навколо стравоходу формують манжети, які запобігають викиду вмісту шлунка безпосередньо в стравохід. При цьому верхня частина головного травного органу знаходиться в черевному відділі, а кінці діафрагми зшиваються. В результаті відбувається зменшення отвору стравоходу в діаметрі. До плюсів такої операції варто віднести незначне травмування пацієнта, скорочення періоду перебування в лікарні та зменшення ризиків появи наслідків, пов'язаних з операцією.

Метод Аллісона.

Основна суть операції – зменшення грижових воріт шляхом їх ушивання.

Метод Белсі.

В даному випадку відбувається закріплення нижньої частини стравоходу разом із сфінктером прямо до діафрагми, а дно шлунка закріплюється на стінці стравоходу. Операція Белсі відрізняється від першого методу лікування наявністю больового синдрому.

Гастрокардіопексія.

Як правило, хворих оперують під місцевим наркозом. Вибір методу знеболювання залежить від операції. Також враховується вік та стан пацієнта. При ускладнених грижах операцію проводять під спинномозковим знеболенням або під місцевою анестезією з полікомпонентним знеболенням внутрішньовенно. Але оптимальним варіантом залишається ендотрахеальний наркоз та адекватна вентиляція легень.

У процесі операції розріз роблять над пупком посередині живота. Далі відбувається підшивання верхньої частини шлунка разом із стравоходом. Такий спосіб операції дозволяє уникнути можливих ускладнень.

Вибір відповідного методу операції з видалення ковзної грижі залежить від її виду та стану вмісту. При неправильній техніці хірургічного втручання може відбутися порушення цілісності просвіту органу, що виступає стінкою грижового мішка.

Розтин мішка має відбуватися на боці, що знаходиться навпроти органу, що зісковзнув, причому на її найтоншій ділянці. Важливим процесом під час оперативного лікування є виявлення частинок насіннєвого канатика. Далі кишку, що змістилася, акуратно виділяють, намагаючись уникнути пошкодження цілісності стінок і кровоносних судин, що живлять її або прилеглі органи. Після цього кишка вправляється в очеревинну порожнину.

Якщо відзначається наявність великої ковзної грижі, то обробка грижового мішка не може відбуватися звичним способом, оскільки велика ймовірність деформації порожнистого органу.

Прошивання та перев'язування грижового мішка здійснюється поблизу кишки, частіше – зсередини, використовуючи кисетний шов. Виявлені ушкодження на кишці ушиваються. Аналогічні дії повинні проводитися і до сечового міхура.

При виявленні некрозу петлі кишки фахівець зобов'язаний вдатися до серединної лапаротомії з наступною резекцією відрізка ущемленої кишки. Коли некроз спостерігається на стінці сечового міхура, значить, резекція проводиться з накладанням епіцистостоми. Також можливе використання катетера Фоллея, щоб забезпечити постійну катетеризацію сечового міхура. Але такий спосіб прийнятний лише для жінок.

З ковзна грижа (скорочено СК) харчового отвору діафрагми нерідке захворювання серед пацієнтів. Головною проблемою для лікарів є її діагностування. Виявлення хвороби на ранніх термінах допоможе вилікувати хворого без операції за умови, що він дотримуватиметься певних правил.

Симптоми

Сама аномалія може мати виражених симптомів, оскільки вони можуть бути схожі з іншими захворюваннями травної системи.

Діагностують грижу, як правило, якщо проводять повне обстеження внутрішніх органів, іноді виявляють випадково . З клінічних проявів у пацієнтів спостерігаються:

больові відчуття біля шлунка, можливо грудей, вони наростають після їди, а також прийняття лежачого положення;
регулярна печія;
відригування шлунковим вмістом;
неприємний запах із рота;
блювання (частіше з ранку);
дискомфорт під час ковтання;
підвищення тиску;
тяжке дихання.

Важливо! Результат пізнього виявлення грижі, сприяє утворенню виразок харчового каналу.

Як проявляється СК?

Грижа поділяється:

на фіксовану;
не фіксовану.

Перший випадок передбачає шлунок, що випинається, останній не змінює свого положення від стрибків тиску, зміни пози хворого.

На малюнку показано проникнення діафрагми шлунка (СГПОД)

На малюнку грижа вже не повертається до нормального стану

Місця локалізаціїне фіксованої грижі змінюються, через цю причину її іноді називають блукаючою. Вона характеризується тим, що під час зміни людиною пози на горизонтальну, шлунок повертається. Даній формі недуги теж потрібне лікування.

Захворювання виражене посиленим болем під час зміни положення тіла чи фізичної активності. Не виключена поява внутрішніх кровотеч, останні виходять із блювотними масами чи випорожненням. Таке частіше трапляється, коли стравохід травмований та утворилися виразки.

Причини утворення грижі

Захворювання, що здобувається внаслідок інших факторів або буває вродженим, причини тому такі.

Придбана	Вроджена
Пошкодження нервового стовбура шийного сплетення чи запалення розслаблюють м'язи діафрагми.	Захворювання може утворитися під час внутрішньоутробного перебування, коли орган травлення повільно опускається до очеревинного відділу.
Спровокувати збільшення діафрагми можуть виразка, холецистит, гастрит.	Незавершений етап формування м'язів діафрагми, внаслідок чого її отвір розширено.
До утворення захворювання можуть бути причетні: вагітність, запор, куріння, напруга внаслідок підняття важких предметів.	Пізніше формування каналів після опущення шлунка призводить до утворення мішка грижі.
Вікові зміни.

Найчастіше цю патологію лікують без операції, для цього потрібно змінити деякі звички, після чого слідувати рекомендаціям лікарів.

Перше, що усувається – це вага, яка стає фактором, що провокує захворювання.
Неправильна постава, відсутність тонусу м'язів діафрагми призводить до деформації.
У підозрах чи діагностуванні грижі, дуже важливо уникати перенапруг, внаслідок підняття важких предметів.
Тривале перебування у похилій позі може спричинити усунення шлунка.
Для виявлення грижі, потрібно при симптомах провести обстеження шлунково-кишкового тракту, вчасно лікувати гастрит, ГЕРХ (гастроезофагеально рефлюксна хвороба) якщо вони виявляться.
Лікувальна гімнастика, правильне харчування скорочують ризик прогресування хвороби.
Боління печії зменшуються, якщо перед сном підкладати під груди жорстку подушку, разом із тим знизивши розмір порцій їжі.
Плавання позитивно діє на дихальні органи, які сприяють зміцненню м'язів діафрагми та перешкоджають розвитку грижових утворень. Тому рекомендується відвідувати басейн 4 рази на тиждень з урахуванням 30-хвилинного сеансу.

Коли операція потрібна на думку хірургів

Лікарі дійшли до того, що оперативне втручання при грижі діафрагми показане лише в крайніх випадках, коли результати інших методів безсилі. Небезпеку операбельного втручання надають післяопераційні ускладнення:

розбіжності швів;
запалення;
дискомфорту при ковтанні
утворення рецидивів;
зміщення компресійної сітки;
дискомфорту в ділянці грудей;
кровотечі;
попадання інфекції;
відсутності відрижки;
пошкодження поряд розташованих органів.

З-поміж пацієнтів не менше 5%, повертаються на операційний стіл повторно.

Застосування наркозу теж має ризики, серед яких можна виділити:

різке зниження пульсу, спад тиску;
пошкодження зубів або голосових зв'язок через трубки, що використовуються;
погіршення прохідності дихальних шляхів;
алергії.

У 60-70% випадків операція не призначається. Хірурги перенаправляють пацієнтів до терапевтів для підтримуючої терапії.

На цьому ролику, з популярної передачі, обговорюється харчування та лікування грижі діафрагми.

Якщо пацієнту життєво важлива операція, то, незважаючи на застереження, 95% випадків дають вдалий результат.

У яких випадках показано операцію?

Грижа діафрагми частіше усувається без операційного втручання, воно показано тільки при тяжкій формі езофагіту (запальне ураження слизової оболонки стравоходу), яке не подається медикаментозному лікуванню. Інакше у стравоході з'являються новоутворення.

Період після операції

Після процедури, яка триває дві години, людина залишається деякий час під наглядом лікарів. За відсутності ускладнень хворого виписують іноді вже через день.

Побажання лікарів під час відновного періоду такі:

Людині протипоказані фізичні навантаження.
Хворому важливе дотримання дієтичних правил харчування.

Прооперовані люди вже після 4 годин проведення операції здійснюють легкі рухи, не встаючи з ліжка – перевертатися, підніматися, згинати кінцівки. Другий день передбачає прийом рідкої їжі, з наступною строгою дієтою не менше 60 днів. Потім, раціон можна урізноманітнити, при цьому не можна порушувати щадний режим протягом півроку. Дотримання рекомендацій допоможе пацієнтові швидше повернуться до звичного життя, без дієт та медикаментів.

Переваги та недоліки операції по Ніссену та Тупі

Операції Ніссена та Тупі вважаються затребуваними методами лікування грижі. В основу входить створення манжети навколо нижнього відділу стравоходу із використанням фундального відділу шлунка.

Перевагою останнього виду пластики вважається менша кількість ускладнень порівняно з методом Ніссена, після якої можуть виникнути:

дисфагія (порушення функції ковтання);
синдром малого шлуночка;
каскадний шлунок.

Вважається, що операція по Ніссену, манжети якої обволікають відділ шлунка навколо стравоходу на 360°. нормальноюабо підвищеною перистальтикою стравоходу. Людям при млявийабо слабкою перистальтикою показано фундоплікацію по Тупі, що оточує орган на 270 градусів.

Вартість хірургічного втручання окремих регіонів відрізняється, наприклад, деякі клініки Свердловської області пропонують провести фундоплікацію за 40 тисяч рублів. Ускладнення при операціях найчастіше залежать від професіоналізму хірурга. З цієї причини вибирати хірурга та клініку потрібно, попередньо вивчивши досвід виконання таких процедур.

Грижа стравохідного отвору, при уважному та акуратному зверненні до режиму, харчування та навантаження — не вимагає операції. Обмеження які ГПОД накладає на людину, спрямовані на поліпшення самопочуття, позбавити шкідливих звичок і подарувати радість від простих і часом недооцінених речей та оточення. Мінімум спостереження за особливістю організму та турботи повернуть радість та повсякденний комфорт.

Підсумок: у статті розглянуто причини появи захворювання та надано рекомендації, що допомагають лікуванню без оперативного втручання. Наведено думку хірургів щодо причин спонукаючих піти на операцію. Розглянуто методи, що застосовуються хірургами. Сподіваємося цієї інформації Вам буде достатньо уникнути хірургічного втручання, або, у стиснених обставинах, вибрати найщадніше.

До найпоширенішого виду гриж діафрагми відноситься ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми. Дане захворювання протікає переважно безсимптомно, чим завдає чимало клопоту хворому. До того ж діагностувати його можна лише за певних умов.

Поняття та види ковзної грижі

Утворюється грижа ПІД таким чином, що однією з її стінок є орган, частково покритий черевною порожниною. Можна сказати, що такий вид грижі є вадою тканини, що перегороджує, між очеревиною і грудною клітиною. Основною складовою цієї тканини є м'язи, які згодом стають менш еластичними та пружними. Такі зміни відносять до вікових, тому захворювання характерне для осіб похилого віку.

Важливою передумовою утворення грижі стравоходу може послужити низький, порівняно з черевної порожниною, тиск у грудині. Через цей фактор при великій фізичній активності, у разі тривалого кашлю та за інших схожих обставин, що підвищують внутрішньоутробне навантаження, можливе виникнення ковзної грижі (хіатальний вигляд).

У медицині існують такі види гриж.

Класифікація в галузі освіти:

Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, яка зустрічається у більш ніж 98% випадків і поділяється на:
Кардіальна, що становить майже 96% всіх випадків.
Кардіофундальна – 2,3%.
Субтотальна - ймовірність її появи 0,4% - 2%.
Параезофагеальна частота виникнення якої становить приблизно до 1,4% всіх випадків.
Грижа, що називається як вроджений короткий стравохід - 0,3%.

Класифікація за розмірами шлунка, що проникає в грудину:

Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми 1 ступеня, для якої характерне знаходження частини стравоходу над діафрагмальною зоною, розташування кардії в районі діафрагмальної зони, прилягання шлунка до самого діафрагмального органу.
ДПОД 2 ступеня - невелика частка стравоходу, що відноситься до очеревини, знаходиться в районі грудини, а певна частина шлунка розташувалася в районі отвору.
Ковзаюча грижа ПІД 3 ступеня - частка стравоходу, що відноситься до очеревини, а також практично весь шлунок (іноді можливе навіть включення антрального відділу), кардія розташувалися над діафрагмальною зоною.

Передумови утворення ковзної грижі

Створення стравохідного отвору відбувається завдяки її внутрішній правій ніжці, що утворюється з кругоподібної м'язової тканини Губарєва. Зв'язка, створена з діафрагми, робить нерухомою ділянку травного тракту та не пропускає кардіальний відділ. Незважаючи на фіксований механізм, цій зв'язці властива і гнучкість, завдяки якій при блювотних позивах рух травного тракту та езофагеальна моторика функціонує в спокійному режимі. Також у статичності стравоходу бере участь спеціальна мембрана, яка підтримує м'язові тканини, які піднімають стравохідний орган.

Не останнє значення має жировий прошарок, а також правильне розташування органів очеревини. Так, атрофічні процеси в лівій частині печінки та некоректне розташування внутрішніх органів можуть призвести до утворення ковзної грижі ПІД.

Причини, що призводять до ковзної грижі, можна класифікувати так:

Вроджені фактори:

Уповільнений процес опускання шлунка в черевну порожнину плода.
Несвоєчасне зростання діафрагми після опущення шлунка. Така патологія може бути не тільки у плода, а й у дорослого пацієнта.
Дистрофія м'язових тканин ніжок, що призвели до часткового відкриття стравохідного отвору. Розвиток дистрофії можливе у період внутрішньоутробного розвитку. Її можна придбати і в похилому віці.

Придбані фактори:

Люди, у яких є ризик підвищеного тиску в очеревині внаслідок важкої фізичної активності, довготривалого кашлю, запорів, зайвої ваги, вагітності.
Вікові зміни організму в цілому та діафрагмального органу зокрема.
Виразка та холецистит, що провокують підвищені скорочення травного тракту.
Травми чи запалення нервових волокон діафрагми.

Симптоми ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми

Симптоми ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми можуть або зовсім відсутні, або бути слабко вираженими. Є певний відсоток хворих, котрим така хвороба виявляється сюрпризом, виявленим внаслідок проведення рентгену з інших причин.

Побачити грижу не можна, оскільки її особливістю є випинання всередину організму, а не на поверхню, що ускладнює постановку діагнозу навіть за її великих розмірів.

Незважаючи на певні складності діагностики, є ряд симптомів, що вказують на цю хворобу:

Приступи печії після їди і після ухвалення горизонтального положення.
Відчуття хворобливого печіння в подложечці та за грудною порожниною.
Відрижка та вихід їжі назад без блювотних позивів.
Порушення рефлексу ковтання. На самому початку цей симптом є уявним, тобто самих проблем із ковтанням немає, оскільки стравохід ще не звужений. Надалі, внаслідок запального процесу у стравоході утворюються рубці, що призводять до звуження і створюють труднощі для проходження їжі.
Найчастіші хвороби дихальних органів: бронхіти, трахеїти, пневмонії. Пов'язано це з тим, що шлунковий сік чи кислий вміст органу через відрижки потрапляє до органів дихання.

Якщо вчасно не провести лікування, то захворювання має ряд ускладнень: запалення слизової оболонки стравоходу, аж до кровотеч із ран та виразок органу, розвиток анемії внаслідок частих кровотеч.

Діагностичні заходи при постановці діагнозу

Більшість фахівців наполягають на обстеженні рухової здатності стравоходу. Езофагоманометрія безпосередньо дозволяє встановити даний діагноз, а також ступінь розвитку хвороби.

За допомогою реєстрування моторики балонним способом виходять дані про стан фарингоезофагеального (глоточно-стравохідного) і гастроезофагеального (нижнього стравохідного) сфінктера. Це дозволяє встановити їх тонус, можливість розслаблення в процесі ковтання, ширину певних ділянок та відповідність їх нормативам. Крім цього, такий аналіз дасть дані, чи здорова грудна клітина, а також про стан стравохідних окремо взятих ділянок: їх відхилення, тривалість та вид хвиль при активності, їх властивості.

Також для постановки діагнозу «ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми» вдаються до гастроскопії, рентгенографії з дослідженням функціональності та до вимірів добової кислотності pH у шлунку.

Лікування захворювання

При лікуванні ковзної грижі ПІД вдаються до лікарських препаратів, дотримання дієти, а в разі потреби до оперативного втручання.

Лікування лікарськими препаратами спрямоване на зняття симптоматики у вигляді печії, блювотних позивів, хворобливих відчуттів. Для зниження концентрації кислоти у шлунковому соку призначають ліки групи антацидів. Для того щоб знизити кількість соляної кислоти, що виробляється, вдаються до інгібіторів протонної помпи. Щоб полегшити такі симптоми, як напади печії та відрижка, призначають Мотіліум. Для зняття хворобливих та спазмічних відчуттів вдаються до спазмолізуючих та анестезуючих засобів. При відновленні захисних властивостей слизової оболонки стравоходу призначають препарат Де-нол.

У разі розвитку ускладнень у вигляді кровотеч та анемій, призначають препарати із вмістом заліза, а також порушується питання про хірургічне втручання.

Дієтичні принципи харчування при ковзаючій грижі

Паралельно з прийомом лікарських препаратів пацієнту призначається природний метод боротьби із хворобою – дієта. Якщо її дотримуватись, то можна не лише полегшити свій стан, а й прискорити процес одужання.

Дроблення живлення. Прийом їжі має відбуватися кожні 3-4 години, кількість їжі має бути невелика, максимум 300 г за прийом.
Виняток жирної, смаженої, солоної, гострої, маринованої, копченої їжі. Сюди ж відносяться фаст-фуди та інша їжа, що провокує подразнення слизової оболонки і виробляє зайву стимуляцію вироблення секреції шлункового соку.
Збільшення споживання свіжих продуктів харчування, а також їжі, виготовленої на пару. Дозволяється вживати тушковані та відварені овочі, каші. Немає протипоказань для молока та нежирних сортів м'яса.
У разі судженого стравоходу всю їжу необхідно перетирати до напіврідкого стану.
Вживання їжі має відбуватися не пізніше ніж за годину до відходу до сну.
Після їжі необхідно посидіти (можна прийняти позу напівлежачи) близько півгодини. Забороняється тим часом лежати.

Крім дієтичного харчування, найважливішим чинником є здоровий спосіб життя. До нього входить відмова від шкідливих звичок, повноцінний відпочинок, рухова активність та заняття фізкультурою. Не варто виконувати вправи, що провокують підвищення тиску у очеревині. До них можуть належати вправи на прес, згинання та повороти.

Оперативне втручання

Якщо консервативного лікування та дієтичного харчування виявилося недостатньо, то вдаються до оперативного втручання. Для такого способу лікування ковзної грижі ПІД має бути одне з нижчеперелічених показань:

Виразкові утворення та рани травного тракту, езофагіт, крововиливи та недокрів'я.
Неефективність терапевтичного на хворобу.
Розташування ДПОД у спеціальних воротах та величезні її розміри.
Підвищений ризик затиску травного тракту внаслідок близької схильності до ГПОД.
Симптоми неправильного розвитку тканин слизової черевної порожнини.

Під час проведення операції фахівець поверне нормальні анатомічні розміри задіяних органів шлунково-кишкового тракту, приведе їх у потрібні пропорції – видалить грижу, ушиє отвір та створить бар'єр для вкидання в травний тракт речовин, що знаходяться у шлунку.

Для цього вдаються до двох типів хірургічного втручання:

Відкрита операція (фундоплікація по Ніссен або пластика по Тоупі).
Лапароскопія Цей метод застосовується у хірургії гриж, а й інших внутрішніх органів.

При ковзаючих грижах одназі стінок грижового мішка утворюється прилеглим до мішка органом, розташованим заочеревинно. Цими органами найчастіше є сліпа кишка, висхідний і низхідний відділи (colon iliacum) товстої кишки, рідше – сечовий міхур. Сечоводи, нирки, матка та її придатки також можуть спускатися, ковзати і виходити через слабкі ділянки передньої черевної стінки, переважно у пахвинній ділянці, рідше – під пахвинною зв'язкою через стегновий канал.

Найчастіше ковзаючі грижі бувають косими правосторонніми, рідше - прямими та зліва; рідко зустрічаються стегнові ковзаючі грижі.

У зв'язку з механізмом розвитку і анатомічними відносинами, що склалися, ковзні грижі поділяються на три види: 1) інграпарієтальні грижі з повним грижовим мішком (сюди можна віднести і грижі товстої кишки)1; 2) параперитонеальні грижі з неповним грижовим мішком (грижі від зісковзування) - справжні ковзаючі грижі; 3) екстраперитонеальні грижі, коли грижовий мішок відсутній (випадання сечового міхура, нирок, сечоводів, які можуть спускатися у грижові ворота і без виходження очеревинного мішка). Найбільш частим видом екстраперитонеальної грижі є випадання сечового міхура при прямій або надміхуровій грижі (hernia supravesicalis). У поодиноких випадках екстраперитонеальну ковзну грижу може утворити і висхідна товста кишка при рухомій сліпій, як зображено на рис. 65 (Schaukelbruch - грижа у вигляді гойдалки). Цей різновид грижі відноситься до так званих гриж без грижового мішка.

Клініка та розпізнавання.

Розпізнавання ковзаючих гриж становить значні труднощі. Клінічна картина на перший погляд мало чим відрізняється за своєю течією та симптомами від звичайних пахвинних гриж.

Слід звернути увагу на вік хворого, тривалість захворювання, велику величину та своєрідну консистенцію грижового випинання, бурчання при спробі вправлення, широкі грижові ворота, а також на диспепсичний синдром. При соскальзывании кишки дизурические явища можуть вказувати можливість безпосереднього прилягання до соскальзывающим органам сечового міхура. Ковзаючі грижі ущемляються зазвичай частіше; клінічний перебіг утисків їх значно важчий. При невправних ковзаючих грижах, що частіше зустрічаються, розпізнавання скрутним.

Важливо звернути увагу на не зовсім звичайну симптоматику та головне пам'ятати про можливість ковзної грижі.

Операції при ковзаючих грижах товстої кишки. У зв'язку зі своєрідністю хірургічної анатомії ці операції можуть уявити значні труднощі, особливо при погано вправних грижах великої величини.

Оперативні методи при ковзаючих грижах можуть бути розподілені на такі групи:

Вправлення грижового вмісту en masse (репозиція).
Перитонізація соскользнувших ділянок товстої кишки з наступним вправленням в черевну порожнину.
Фіксація ковзаючої ділянки кишки до перед нею черевної стінки.
Мезентеріальна пластика і фіксація ділянки, що сковзнула, до передньої поверхні задньої стінки живота. На схемі за М. І. Потоцьким (рис. 66) добре представлені основні способи хірургічного лікування найбільш часто зустрічаються ковзних гриж товстої кишки.

Способи оперативного лікування ковзних гриж

Спосіб Саваріо (Savario): розкривають пахвинний канал, звільняють грижове випинання від спайок до поперечної фасції, розкривають грижовий мішок і після звільнення кишки, що ковзає, і зашивання розкритого мішка останній разом з кишкою вправляють в черевну порожнину
Спосіб Б і вена (Beven): після вправлення грижового вмісту та резекції грижового мішка накладають кисетний шов на залишки грижового мішка та стінки кишки
Спосіб Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) та Еркес a (Erkes): після резекції грижового мішка куксу останнього вшивають, а довгі кінці ниток проводять позаду пупартової зв'язки, можливо вище, через передню черевну стінку (ззаду наперед)

У зв'язку зі своєрідністю анатомотопографічних умов при ковзаючих грижах, значними патологоанатомічними змінами, а також тривалістю захворювання та віком хворих (звертаються до хірурга найчастіше літні люди) операції ці технічно досить важкі навіть для досвідчених хірургів, і часто спостерігаються рецидиви.

Попередження небезпечних ускладнень при операції ковзаючих гриж та вибір способу операції

При великій невправній (або неповністю вправною) пахвинній грижі у літнього чоловіка, що супроводжується вираженим больовим синдромом, диспепсичними явищами, схильністю до часткових утисків, треба завжди пам'ятати про ковзну грижу.
При припущенні про ковзну грижу слід детально уточнити анамнез, провести ретельне обстеження, що включає іригоскопію, а при показаннях - цистоскопію та цистографію. Відповідно до даних дослідження треба скласти попередній план операції, вибрати найбільш доцільний спосіб усунення грижі. При цьому слід уважно зважити показаність хірургічного втручання, вік та загальний стан хворого.
Ретельно, пошарово, обережно розсікаючи тканини, треба пам'ятати про своєрідні атипові анатомічні співвідношення при ковзаючих грижах, про небезпеку пошкодження кишки, сечового міхура.
Якщо грижовий мішок має не зовсім звичайний вигляд, стінка його товста, "м'ясиста", незвичайного кольору, легко кровоточить, при виділенні слід, не розкриваючи мішок, взяти його в складку і промацати між великим і вказівним пальцями; при цьому прийомі можна ясно відчути незвичайну пастозність стінки "мішка", а іноді і пульсацію судин (чого ніколи не буває при обмацуванні мішка звичайної грижі). За такої ситуації треба обережно розкрити мішок з його медіальної поверхні найтоншій ділянці.
Не слід прагнути до обробки грижового мішка звичайним шляхом (виділення та висока перев'язка шийки). Це неможливо при ковзаючих грижах, оскільки кишку, що випала, не можна відокремити від грижового мішка; таке препарування може призвести до пошкодження судин, які живлять стінку товстої кишки. Ці судини знаходяться біля латеральної поверхні грижового мішка і їх можна не помітити. Переглянуте пошкодження судин може спричинити некроз товстої кишки з усіма наслідками аж до летального результату.
Якщо хірург розпізнав ковзну грижу тільки після значного пошкодження органів або порушення васкуляризації стінки кишки, він повинен швидко ухвалити рішення про розширення доступу (герніолапаротомія) та усунути небезпечне ускладнення (ретельний шов пошкодженого органу, при показаннях – резекція кишки).
Значну небезпеку при операції ковзної грижі є нерозпізнане пошкодження сечового міхура, яке можна переглянути, якщо в грижовий мішок випинається витончена стінка дивертикула сечового міхура. У цих випадках лише передопераційна цистоскопія (цистографія) може допомогти запобігти небезпечному ускладненню.