З'єднання кісток черепа. Топографія м'язів голови та шиї. Фасції та картатий простір голови та шиї. Хірургічна анатомія клітинних просторів голови та операції при одонтогенних флегмонах.

1. Жувальний клітинний простірпарне, зовні обмежене привушно-жувальною, зсередини - міжкрилоподібною фасціями. Містить у собі жувальну та крилоподібні м'язи судини та нерви.
Жувальний клітинний простір ділиться на 2 відділи, розташовані назовні і всередині від гілки нижньої щелепи. У зовнішньому відділі між внутрішньою поверхнею жувального м'яза і кісткою розташована жувально-щелепна щілина. Внизу ця щілина замкнута прикріпленням жувального м'яза та її фасції до нижнього краю та бугристості нижньої щелепи. Вгорі вона відкрита і між скроневим м'язом і вилицевою дугою переходить у підфасціальну клітинну щілину скроневої області. Всередині від гілки нижньої щелепи розташований другий відділ жувального простору. Він обмежений спереду горбом верхньої щелепи, зверху – основою черепа (тілом і великим крилом основної кістки), зовні – гілкою нижньої щелепи, зсередини та знизу – медіальним крилоподібним м'язом та міжкрилоподібною фасцією. У ньому Н. І. Пирогов вперше описав 2 щілини: щелепно- або скронево-крилоподібну(між нижньою частиною скроневого м'яза і латеральним крилоподібним м'язом) і міжкрилоподібну, що виконують глибоку область обличчя. Обидві щілини широко повідомляються між собою. Вгорі вони переходять у глибоку клітковину щілину під скроневим м'язом і повідомляються з клітковиною підскроневої ямки, в якій розташований відріг щічної жирової грудки. Вгорі та медіально клітковина міжкрилоподібної щілини повідомляється з верхнім відділом навкологлоточного простору клітковини. У клітинних щілинах глибокої області обличчя, крім крилоподібних м'язів, розташовані щелепна артерія, крилоподібне венозне сплетення, нерви, що відходять від ІІІ гілки трійчастого нерва. По ходу судин і нервів клітковина глибокої області обличчя повідомляється з клітковиною навкологлоточного простору та дна ротової порожнини.

2.Скроневий клітинний простірпарне обмежене зовні скроневою фасцією, зсередини - скроневою кісткою. Воно замкнуте вгорі та з боків прикріпленням скроневої фасції до кісток. Містить у собі скроневий м'яз, глибокі скроневі судини і нерпи і дві клітинні щілини, розташовані поверхневіше скроневого м'яза (підфасціальна клітинна щілина) і між м'язом і кісткою (глибока клітинна щілина). Внизу скроневе кліткове простір не замкнуте, тому що фасція прикріплюється до вилицевої дуги і всередині від неї залишається простір, по якому скроневий м'яз спускається вниз і прикріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи. По щілинах, розташованим назовні і досередини від м'яза, клітковина скроневої області повідомляється з жувальним простором клітковини. В обох щілинах скроневого простору клітковини розташовані відроги щічного жирового грудка. Над вилицевою дугою в результаті розщеплення скроневої фасції формується міжфасціальна клітковина щілина, заповнена жировою клітковиною і пронизана численними фіброзними перемичками.

3.Щочковий жировий грудокпарний, розташований на щічному м'язі, кпереду і частково глибше жувального м'яза. Зовні та спереду капсулу його утворює продовження привушно-жувальної фасції. Вгорі він переходить у клітковину підочноямкової області та ікла ямки. Його відроги поширюються кзади під жувальний м'яз, кзади і вгору у верхній відділ криловидно-щелепної щілини, в підвисочну і крило-піднебінну ямки, в передні відділи підфасціальної і глибокої щілин скроневої області.

4.Клітковина області іклової ямки
розташована між окістям тіла верхньої щелепи і мімічними м'язами, поширюючись по горбу верхньої щелепи, повідомляється з клітковиною крило-щелепної щілини, підвисочної та крило-піднебінної ямок. У клітковині, розташованій біля горлянки, прийнято виділяти заковтнеі бічне навкологлотковекартатий простір. Останнє шило-діафрагмою поділяється на передній та задній відділи.

5. Заковтну клітковину простір
розташоване за глотки. Воно обмежене ззаду передхребцевою, спереду навкологлотковою фасціями, з боків – глотково-хребетними фасціальними відрогами. Вгорі воно починається від основи черепа, внизу переходить у клітковину, розташовану позаду стравоходу (позадиорганний кліткове місце шиї), останнє переходить у клітковину заднього середостіння. Є непостійні фасціальні відроги, розташовані горизонтально, які певною мірою відмежовують позадиглоточную клітковину від клітковини, розташованої в області шиї. Окрім клітковини, заковтоване кліткове простір містить одиничні лімфатичні вузли.

6. Передній відділ бокового навкологлоткового простору, або передній навкологлотковий клітковий простір
обмежено медіально-окологлотковою фасцією, спереду і латерально-міжкрилоподібною фасцією та внутрішнім крилоподібним м'язом, латерально-капсулою привушної залози та глоточним відрогом залози, ззаду та латерально-шило-діафрагмою, що відділяє задіафрагмальне. Спереду цей простір замкнутий завдяки зрощенню окологлоточно-щечной фасції з межкрыловидной лише на рівні переднього краю гілки нижньої щелепи. Кологлоточное кліткове простір виконано клітковиною. У ньому розташовані висхідні глоткові судини, лімфатичні судини та лімфатичні вузли. Воно повідомляється з ложем привушної залози через дефект фасціальної капсулі останньої. Внизу навкологлоточний простір вільно переходить у клітковину дна ротової порожнини.

7. Задній відділ бокового навкологлоткового просторуабо задіафрагмальний клітинний простір
парне, розташоване з боків від ковткового простору. Медіально воно доходить до окологлоточной фасції і відмежовано від заглоточного простору клітковини глоточно-хребетним фасціальним відрогом. Латерально воно обмежене капсулою привушної залози та початком грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду – передхребцевою фасцією, спереду – шило-діафрагмою. У задіафрагмальному просторі клітини розташовані внутрішня сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий, язикоглотковий, під'язичний і додатковий нерви, верхній шийний симпатичний вузол і лімфатичні вузли. Клітковина задіафрагмального простору по ходу судин і нервів перетворюється на кліткове місце судинно-нервового пучка шиї.

8.Клітинний простір привушної залозипарне, обмежене щільною капсулою, утвореною привушно-жувальною фасцією, яка покриває залозу з усіх боків. Воно містить привушну залозу, лицьовий нерв, кінцеву гілку зовнішньої сонної артерії, початкові відділи глибокої вени обличчя, лімфатичні вузли та незначну кількість клітковини. Капсула має дві слабкі ділянки: там, де вона прилягає до хрящової частини зовнішнього слухового проходу там, де привушна залоза підходить до бічної стенді глотки, утворюючи глотковий відросток залози, тут капсула відсутня і заліза безпосередньо прилягає до окологлоточному простору.

9. Кліткове місце дна порожнини рота
обмежено зверху слизовою оболонкою дна порожнини рота, знизу – щелепно-під'язичним м'язом (діафрагмою рота), з боків – внутрішньою поверхнею нижньої щелепи. У ньому розрізняють п'ять щілин: серединну, обмежену підборідно-мовними м'язами, дві медіальних, розташованих між підборідно-мовними і під'язично-мовними м'язами, і дві латеральні щілини, розташовані між під'язично-мовними м'язами та внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи. У латеральній клітинній щілині розташовані під'язична слинна залоза, передній відросток підщелепної слинної залози та її протока, під'язичний та язичний нерви, язичні артерії та вени. У медіальних клітковинних щілинах лежить клітковина та язична артерія, а в серединній – клітковина та іноді лімфатичні вузли. Латеральна щілина вгорі широко з'єднується з навкологлоточним клітинним простором, а внизу - по ходу протоки підщелепної залози (по щілини між щелепно-під'язичним і під'язично-язичним м'язами) з'єднується з підщелепним клітинним простором. підщелепна залоза , лицьова артерія та лицьова вена.

Абсцес- обмежене вогнище гнійного запалення, що призводить до розплавлення ділянки клітковини або іншої тканини з утворенням порожнини.
Флегмона- гостре розлите гнійне запалення підшкірної, міжм'язової та міжфасціальної клітковини.
Джерела інфекції при абсцесах та флегмонах щелепно-лицевої області можуть бути одонтогенною та неодонтогенною природою. Значно частіше вхідними воротами інфекції є дефекти твердих і м'яких тканин зуба та крайового пародонту. Тому такі абсцеси та флегмони називаються одонтогенними. У тих випадках, коли абсцеси та флегмони супроводжують одонтогенний остеомієліт і ускладнюють його перебіг, їх називають остеогенними, або остеофлегмонами.
Абсцеси та флегмони, що виникли в результаті інфікування пошкоджених шкірних покривів обличчя або слизової оболонки рота, а також ускладнили такі захворювання, як фурункульоз, сіаладеніт, виразковий стоматит та ін, відносяться до неодонтогенних.
Зважаючи на те, що клінічно не завжди вдається відрізнити абсцес від флегмони (особливо при глибокій їх локалізації), при описі як місцевих проявів запальних процесів, так і хірургічних втручань їх поєднують. Розрізняють гостру та підгостру фази перебігу абсцесів та флегмон.

Клінічна картина. Клініка абсцесів і флегмон щелепно-лицьової області різноманітна і проявляється як поряд загальних розладів, симптомами гнійно-резорбтивної лихоманки, так і місцевими змінами, багато в чому зумовленими локалізацією осередку запалення. Захворювання зазвичай починається раптово, і явища запалення швидко наростають. Внаслідок інтоксикації організму з'являється головний біль, порушується сон та апетит, підвищується температура тіла. У важких випадках виникає озноб, що різко погіршується загальний стан хворих. Спостерігається лейкоцитоз понад 1010/л, нейтрофілоз 80% і більше. У сироватці крові з'являється реактивний білок.

Для флегмони, що розвивається, характерний дифузний болючий інфільтрат, покритий гіперемованою шкірою або слизовою оболонкою. У міру розвитку запального процесу інфільтрат збільшується, у центральних відділах з'являється флюктуація. При глибоко розташованих гнійниках ці ознаки виражені менш різко, котрий іноді зовсім відсутні. Для більшості флегмон щелепно-лицьової області характерні біль, порушення рухливості нижньої щелепи, підвищена салівація, утруднення акту жування, ковтання, промови та дихання. Зведення щелеп виникає зазвичай при залученні до запального процесу жувальних м'язів.
Різноманітність клінічної картини захворювання залежить від локалізації флегмони в одному або двох – трьох і більше клітинних просторах.
Певні особливості клінічного перебігу мають гнильно-некротичні флегмони обличчя та шиї, у виникненні яких вирішальне значення мають кишкова паличка та анаеробна мікрофлора. Ці флегмони характеризуються швидкістю поширення процесу сусідні тканини, переважанням загальних реакцій над місцевими проявами запалення. Найбільш часта локалізація гнильно-некротичних флегмон - дно порожнини рота, привушно-жувальна область. З початку захворювання у таких хворих особливо різко виражена інтоксикація організму. Хворі скаржаться на біль голови, слабкість, підвищення температури тіла. Місцево визначається щільний болісний інфільтрат без чітких меж та ознак флюктуації. У ряді випадків відзначається крепітація, що свідчить про наявність у тканинах газу. Шкіра над інфільтратом бліда, рухлива. Температура тіла підвищується до 39 ° С та вище, відзначається тахікардія. Прогноз при гнилісно-некротичних флегмонах обличчя та шиї дуже серйозний і багато в чому залежить від своєчасно розпочатої терапії. Діагностика абсцесів та флегмон щелепно-лицевої області ґрунтується на даних анамнезу та об'єктивного дослідження. Якщо виявлення поверхнево розташованих абсцесів та флегмон зазвичай не становить труднощів, то розпізнавання глибоких гнійників нерідко потребує проведення діагностичної пункції.
Абсцеси та флегмони щелепно-лицевої області необхідно диференціювати від наступних захворювань: 1) фурункула та карбункула особи у початковій стадії хвороби; 2) бешихи обличчя; 3) гострого запалення привушної та піднижньощелепної слинних залоз; 4) серединної та бічної кіст шиї, що нагноилися; 5) специфічних хронічних запальних процесів; 6) пухлин.
Лікування. Терапія абсцесів та флегмон щелепно-лицевої області комплексна. Основним компонентом терапії є хірургічне втручання – розтин інфекційно-запального вогнища, що забезпечує евакуацію гною.
Обмежений гнійник (наприклад, абсцес твердого піднебіння) дозволяє виконати оперативне втручання у поліклініці. Лікування ж флегмон навколощелепних тканин обличчя та шиї доцільніше проводити в умовах стоматологічного або загальнохірургічного стаціонару.

При виборі оперативного доступу необхідно дотримуватися таких вимог:
1. Найкоротший шлях до гнійного осередку.
2. Найменша ймовірність пошкодження органів та утворень при розсіченні тканин на шляху до гнійного вогнища.
3. Повноцінне дренування гнійного осередку.
4. Отримання оптимального косметичного ефекту післяопераційної рани.

При операції розтину абсцесу (флегмони) шкіру, слизову оболонку, фасціальні утворення над гнійним осередком розсікають; м'язи відсікають, відшаровують від місця прикріплення до кістки скроневої, медіальної крилоподібної і жувальної м'язів (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) або за допомогою кровоспинного затиску розсувають м'язові волокна скроневої, щелепно-під'язикової. , Т. mylohyoideus, т. Buccalis). Виняток становить підшкірний м'яз шиї (m. platysma) і нерідко щелепно-під'язичний м'яз, волокна яких перетинають у поперечному напрямку. що забезпечує зяяння рани та створює хороші умови для відтоку гнійного ексудату. Розташовану на шляху до гнійного вогнища пухку клітковину, щоб уникнути пошкодження судин, нервів, вивідного потоку слинних залоз, що знаходяться в ній, розшаровують і розсовують кровоспинним затискачем.

Дренування гнійного вогнища.

Після розкриття абсцесу та флегмони струменем розчину антисептика (натрію гіпохлориту), що вводиться в рану під тиском за допомогою шприца, евакуюють (вимивають) гнійний ексудат. Потім рану вводять дренаж.

У клінічній практиці у хворих з абсцесами та флегмонами особи найчастіше застосовують дренування гнійної рани:
- за допомогою стрічкових дренажів з гуми рукавички;
- за допомогою вуглецевих адсорбентів, які вводять у рану у вигляді гранул. вати, плетених виробів із вуглецевого волокна;
- шляхом діалізу рани;
- переривчастою або постійною аспірацією ексудатів із рани за допомогою електровідсмоктування, що забезпечують створення постійного вакууму в системі рана - дренаж.

При гнильно-некротичних флегмонах з метою зниження інтоксикації організму виробляють некректомію - висічення нежиттєздатних тканин. Для прискорення очищення рани від некротичних тканин доцільно місцеве застосування левоміколю, гіпохлориту натрію, а також вплив на рану ультразвуком, магнітним полем, низькоенергетичного гелій неонового лазера.

Дренування гнійної рани шляхом діалізу, вакуумного відсмоктування ексудату, застосування натрію гіпохлориту та ін. показані в першій стадії ранового процесу - у стадії гідратації та очищення рани. Поява в рані грануляційної тканини свідчить про настання другої стадії ранового процесу – стадії дегідратації. На цьому етапі ранового процесу доцільно використовувати пов'язки (тампони) з різними мазями, що запобігають пошкодженню грануляційної тканини під час зміни пов'язки, що надають позитивний вплив протягом репаративного процесу. Для скорочення тривалості реабілітаційного періоду та формування більш ніжного рубця після очищення рани від нежиттєздатних тканин її краю можуть бути зближені шляхом накладання так званого вторинного шва.

Розрізи при абсцесах, поверхнево розташованих флегмонах одного простору клітини проводять, як правило, під місцевою інфільтраційною і провідникової анестезією. Розчином анестетика (тримекаїну або лідокаїну) інфільтрують тканини над порожниною абсцесу та в його оточенні. Не рекомендується вводити розчин у порожнину гнійника, оскільки це викликає сильний біль, а анестетик не дає знеболювального ефекту. Можливе також використання вмісту гнійника в навколишні тканини.
У хворих з абсцесами та флегмонами глибоких областей особи або при процесах, що захоплюють дві та більше області, хірургічне втручання під місцевим знеболенням виявляється практично неможливим. У таких випадках застосовують загальне знеболювання. Однак проведення наркозу при гострих запальних процесах навколощелепних тканин, що супроводжуються зведенням щелеп, з утрудненням ковтання і дихання, має ряд особливостей і повинно проводитися досвідченим анестезіологом з великою обережністю.

Питання видалення зуба, що стало джерелом інфекції при абсцесі і флегмоне, вирішується так само, як і при гострому одонтогенному остеомієліті щелепи. Своєчасно вироблене розтин гнійника обмежує подальше поширення запального процесу та явища некрозу тканин, зменшує всмоктування продуктів розпаду тканин та бактерій у кров (тобто знижує інтоксикацію організму), зменшує або повністю ліквідує біль.
Довжина розрізу шкірних покривів та слизової оболонки рота визначається довжиною інфільтрату. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, підшкірний м'яз і фасції (апоневроз), а тканини, що глибше лежать, розшаровують по ходу клітинних просторів, з урахуванням розташування великих судин і нервів. Для забезпечення хорошого відтоку ексудату тканини розсікають у найнижчій точці гнійної порожнини. Для дренування операційної рани використовують гумові смужки з рукавички, так і дренажні трубки різних діаметрів (гумові, поліхлорвінілові), кінці яких повинні бути закруглені і перфоровані.
Оперативний доступ для розкриття абсцесу або флегмони щелепно-лицьової області вибирають відповідно до локалізації гнійника.

Абсцес і флегмону підочноямкової області при глибокій локалізації процесу (в області собачої ямки) розкривають з боку склепіння присінка рота. Після розсічення слизової оболонки і підслизового шару тупим шляхом (зупинкою затискача) проникають до рівня собачої ямки. При поверхневій локалізації процесу розріз шкіри виробляють паралельно нижньому краю очниці або носогубної борозні через всю товщу м'яких тканин.

Абсцес і флегмону вилицевої області розкривають з боку шкірних покривів у місці найбільшої флюктуації з урахуванням розташування гілок лицьового нерва.
При абсцесі або флегмоні очної ямки роблять розріз по нижньозовнішньому або верхньозовнішньому краю очниці. Кровоспинним затиском тупим шляхом проникають у порожнину очниці по її кістковій стінці і розкривають гнійник. Розтин та дренування гнійника може також проводитися з боку верхньощелепної пазухи шляхом видалення задніх відділів її верхньої стінки, тобто дна очниці.

Абсцес і флегмону щічної області при локалізації гнійника між слизовою оболонкою щоки і щічним м'язом розкривають з боку ротової порожнини паралельно ходу вивідної протоки привушної слинної залози (вище або нижче за нього).
При поверхневому розташуванні гнійника розріз роблять із боку шкірних покривів паралельно ходу гілок лицьового нерва чи з носогубної борозні.

Абсцес і флегмона підвисочної та крилопіднебінної ямок можуть бути розкриті внутрішньоротовим або позаротовим шляхом. Розсікають слизову оболонку по зводу присінка рота в області двох останніх верхніх багатокореневих зубів. Вигнутим кровоспинним затискачем або ножицями зі зімкнутими лезами по горбі верхньої щелепи проникають до місця скупчення гною, направляючи інструмент взад, всередину і вгору. З боку шкірних покривів гнійник цього простору клітини може бути розкритий по передньому краю скроневого м'яза, в підшкірно-піднижньощелепної області (з відсіканням медіального крилоподібного м'яза від нижньої щелепи).

Абсцес та флегмону скроневої області розкривають з боку шкірних покривів. При поверхневій локалізації флегмони розріз роблять паралельно верхньому краю вилиць або радіальні розрізи паралельно ходу волокон скроневого м'яза. При глибокій локалізації флегмони роблять дугоподібний розріз по лінії прикріплення скроневого м'яза до кісток склепіння черепа. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину. Кпереду від козелка знаходять і відсувають кзади поверхневу скроневу артерію та однойменну вену, потім розсікають поверхневу та власну скроневу фасції. Після цього тупим шляхом, розсуваючи волокна скроневого м'яза, розкривають гнійник.

Абсцес і флегмону привушно-жувальної області розкривають з боку шкірних покривів піднижньощелепної або позаднижньощелепної області. Проводять розріз паралельно нижньому краю нижньої щелепи, відступивши на 1,5 см донизу. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасцію, відсікають (на деякому протязі) від нижньої щелепи сухожилля жувального м'яза. Потім тупим шляхом проникають до гнійника по зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи. Якщо флегмона розташовується поверхнево над жувальним м'язом, інструмент з розрізу в піднижньощелепній ділянці проводять над цим м'язом. При витончення шкіри і вираженої флюктуації роблять розріз у цій ділянці паралельно ходу гілок лицьового нерва.

Абсцес і флегмону позадищелепної області (ложе привушної слинної залози) розкривають з боку шкірних покривів паралельно задньому краю гілки нижньої щелепи в проміжку між переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і заднім краєм гілки нижньої щелепи. Скальпелем розсікають шкіру і щільну у цій ділянці фасцію, а потім до гнійника підходять тупим шляхом.

Абсцес і флегмона крилощелепного простору можуть бути розкриті та дреновані за допомогою позаротового або внутрішньоротового доступу. Позаротовий розріз застосовують при швидкому розвитку запального процесу, розташуванні гнійника біля внутрішнього краю кута нижньої щелепи. Розріз, що облямовує кут нижньої щелепи, продовжують у піднижньощелепну область. Після оголення кута щелепи від нього частково відсікають медіальний крилоподібний м'яз, потім тупим шляхом по внутрішньому.
поверхні гілок нижньої щелепи проникають до гнійника. Внутрішньоротовий розріз застосовують при локалізації гнійника у верхньому відділі крилощелепного простору. Скальпелем, лезо якого на 1/2 обгорнуте стерильним марлевим тампоном, розсікають слизову оболонку по ходу крилощелепної складки. Далі тупим шляхом проникають у простір між медіальним крилоподібним м'язом та внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи.
Абсцес щелепно-мовного жолобка розкривають внутрішньоротовим розрізом. Скальпелем розсікають слизову оболонку у місці найбільшого вибухання тканин, спрямовуючи кінчик його до внутрішньої поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи. Потім вигнутим кровоспинним затискачем краю розрізу розсувають і, проникаючи вглиб, розкривають гнійник.
Абсцес і флегмона навкологлоточного простору розкриваються внутрішньоротовим та позаротовим шляхами. Внутрішньоротовий розріз застосовують при локалізації обмеженого гнійника в передньоверхньому відділі навкологлоткового простору. Розсікають слизову оболонку по крилощелепній складці (кілька всередину від неї), тупим шляхом проникають у порожнину гнійника. Позаротовий доступ використовують для розтину гнійника, локалізованого в задньому відділі навкологлоткового простору. Виробляють розріз довжиною 5 - 7 см, що облямовує кут нижньої щелепи, відступивши 1,5 - 2 см від краю нижньої щелепи. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію, підшкірний м'яз шиї протягом усього довжину шкірного розрізу. Відсувають донизу піднижньощелепну слинну залозу, проникають тупим шляхом у крило-щелепний простір. Потім кровоспинним затискачем, розсовуючи волокна внутрішнього крилоподібного м'яза, розкривають гнійник у навкологлоточному просторі.
Абсцес і флегмону підпідборіддя розкривають паралельно краю нижньої щелепи або по середній лінії (в напрямку від нижньої щелепи до під'язикової кістки), розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і поверхневу фасцію; до гнійника проникають тупим шляхом.
Абсцес і флегмону піднижньощелепної області розкривають з боку шкірних покривів розрізом 5 - 6 см, що проводиться уздовж краю нижньої щелепи відступивши на 1,5 - 2 см. Розсікають пошарово на всю глибину шкіру, підшкірну жирову клітковину, підшкірний м'яз шиї. Потім кровоспинний затискач відсувають піднижньощелепну слинну залозу донизу і розкривають гнійник.
Оскільки флегмона дна ротової порожнини локалізується у двох або більше клітинних просторах, вибір оперативного підходу не може бути однозначним. При односторонньому розташуванні флегмони нижче щелепно-під'язикового м'яза (діафрагми рота) її розкривають піднижньощелепним розрізом. При двосторонньому ураженні проводять розрізи у правій та лівій піднижньощелепних областях, залишаючи між ними по середній лінії шкірну перемичку шириною 1-2 см, або роблять коміроподібний розріз. При локалізації флегмони в так званому верхньому поверсі, вище щелепно-під'язикового м'яза, у під'язичному просторі її розкривають з підпідборіддя розрізу з частковим перетином волокон щелепно-під'язикового і підборідно-під'язикового м'язів.

Гнилісно-некротичну флегмону дна порожнини рота розкривають коміроподібним розрізом. Всі клітинні простори (піднижньощелепний, підпідборіддя, під'язиковий), залучені в запальний процес, широко розкривають і дренують. Слід провести ревізію окологлоточного, крилощелепного просторів і проміжку між глибокими м'язами кореня язика. Одночасно січуть некротизовані тканини. При локалізації гнильно-некротичної флегмони у скроневій, привушно-жувальній та інших просторах клітини їх широко розкривають і дренують з боку шкірних покривів за вище наведеними оперативними доступами.
Абсцес або флегмону язика розкривають поздовжнім розрізом через ділянку розм'якшення по спинці або краю язика (при локалізації сформованих гнійників у верхньобокових відділах). Глибокі гнійники біля кореня язика розкривають розрізом через шкіру по середній лінії підпідборіддя. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину та поверхневу фасцію, підшкірний м'яз шиї та щелепно-під'язиковий м'яз. Потім тупим шляхом проникають до кореня язика, розсовуючи підборідно-під'язикові та підборідно-мовні м'язи.
Абсцес твердого піднебіння розкривають розрізом паралельно альвеолярному відростку з висіченням трикутної або овальної ділянки стінки гнійника в місці найбільшого вибухання. Це робиться для попередження злипання країв рани та забезпечення вільного відтоку гною.
У більшості випадків у першій фазі розвитку гнійної рани (гідратації) застосовують осмотичні пов'язки, а також пов'язки з розчином антисептиків (фурацилін, етакридин лактат) та протеолітичними ферментами. Усе це спрямовано якнайшвидше очищення рани від некротичних тканин, зменшення запалення, придушення життєдіяльності мікрофлори. Зміну пов'язки хворим із запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицьової області виробляють щодня. З метою кращого дренування рани та медикаментозного впливу на рановий процес проводять місцевий діаліз. Таке активне дренування рани здійснюється через введений до неї трубчастий дренаж, катетер. Залежно від режиму введення розчинів розрізняють фракційний чи безперервний діаліз. Вводяться розчини антибіотиків, антисептиків, поверхнево-активних речовин – детергентів. Важливе значення надається зниженню вірулентності та концентрації мікробів, нейтралізації їх токсинів. Це досягається цілеспрямованою антибактеріальною терапією антибіотиками та сульфаніламідами, корекцією імунологічної реактивності. Принципи антибактеріального лікування та імунотерапії викладені при описі лікування гострої фази остеомієліту щелеп.
При гнильно-некротичних флегмонах обличчя та шиї, що протікають за типом анаеробного запалення, під шкіру або внутрішньом'язово вводять протигангренозну полівалентну сироватку, що містить антитоксин проти трьох видів збудників газової гангрени (Cl. perfringens, Cl. oedematien. Для нейтралізації токсинів та нормалізації водно-сольового обміну проводиться дезінтоксикаційна інтенсивна терапія. У хворих з розлитими флегмонами, що захоплюють кілька клітинних просторів, гнильно-некротичними флегмонами дезінтоксикаційну терапію слід розпочинати у період підготовки хворих до наркозу. Загальна кількість рідини, що вводиться протягом доби, може досягати 50-60 мл на 1 кг маси тіла хворого. Внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера - Локка, 5% розчин глюкози, білкові розчини, гемодез. При проведенні інфузійної терапії необхідно стежити за діурезом та за необхідності вводити діуретики (фуросемід).

З метою десенсибілізації організму хворого вводять антигістамінні препарати – димедрол, супрастин, діазолін або піпольфен по 0,025 – 0,05 г 2 – 3 рази на день.
При гіперергічному типі запальної реакції призначаються гормони надниркових залоз - преднізолон по 30 мг внутрішньовенно крапельно. Проводиться терапія, спрямовану підтримку серцево-судинної діяльності (призначають строфантин, панангін, кокарбоксилазу).
Наступного дня після розтину абсцесу та флегмони починають фізіотерапію – вплив електричним полем УВЧ, НВЧ в оліготермічній дозі, опромінення гелій-неоновим лазером. Хворим з гнильно-некротичними флегмонами обличчя та шиї показано ультрафіолетове опромінення рани. Дуже ефективна гіпербарична оксигенація, за відсутності умов її проведення - періодична інсуффляція кисню в рану через катетер. Важливе значення мають раціональне харчування, прийом вітамінів, гігієнічний вміст ротової порожнини.
У другій фазі перебігу гнійної рани (дегідратації) вживають заходів до захисту грануляцій від травми – накладають пов'язки з вазеліновим маслом, синтоміциновою емульсією чи маззю Вишневського. Не можна накладати пов'язки з гіпертонічним розчином та антисептиками через їх ушкоджуючу дію на грануляції. У міру очищення рани та виконання її грануляціями накладаються вторинні шви.

Лікувальну фізкультуру застосовують після стихання гострих запальних явищ та розсмоктування інфільтратів.

При абсцесах, флегмонах обличчя та шиї можуть виникнути такі ускладнення:

1. Тромбофлебіт вен крилоподібного сплетення та вен орбіти.
2. Тромбоз печеристої пазухи черепа, менінгіт, енцефаліт.
3. Сепсис, септикопіємія, медистеніт.

Список литературы

1. Н.М. Бажанов, Д.І. Щербатюк. Деякі шляхи вдосконалення лікування хворих на флегмони щелепно-лицьової області. Стоматологія, 2007.

2. Н.Д. Бех, В.В. Дем'яненко, Ю.П. Чихман. Вибір сорбенту на лікування гнійних ран. Всесоюзна конференція "Рани та ранова інфекція". М., 2008.

3. "Запальні захворювання щелепно-лицьової області та шиї". За редакцією А.Г. Шаргородського. М. Медицина, 1995 р

4. М.М. Соловйов, О.П. Большаків. Абсцеси та флегмони голови та шиї. Санкт-Петербург. 1997

I. У привушно-жувальній ділянці, переважно в позадищелепній ямці, розташовується ложе привушної залози. Воно являє собою м'язово-фасціальний простір, повністю виконаний привушною залозою з судинами і нервами, що проходять в товщі, і з закладеними в неї лімфатичними вузликами. Його складають листки привушно-жувальної фасції та м'язи: спереду - жувальна та внутрішня крилоподібна з розташованою між ними гілкою нижньої щелепи; ззаду - грудиноключичнососцеподібний м'яз, всередині - м'язи, що починаються від шилоподібного відростка, знизу - шилопід'язична і заднє черевце двочеревного м'яза (рис.1). Вгорі ложе привушної залози примикає до зовнішнього слухового проходу, хрящ якого має вирізки, що пропускають лімфатичні судини. Внизу цей простір відмежовано від ложа підщелепної слинної залози щільним фасціальним листком.

Ложе привушної залози в його внутрішньому відділі, де глотковий відросток привушної залози, що виконує проміжок між шилоподібним відростком і внутрішнім крилоподібним м'язом, безпосередньо примикає до переднього відділу парафарингеального простору (рис.1).

У товщі привушної залози проходять вушно-скроневий та лицьовий нерви, зовнішня сонна та поверхнева скронева артерії, поперечна артерія обличчя, початкова частина щелепної артерії, лімфатичні вузли та позадищелепна вена.

ІІ. Піджувальний (субмасетеріальний) клітинний простір представлений тонким шаром клітковини, розташованої у верхній частині гілки нижньої щелепи між нею і жувальним м'язом. У цьому просторі містяться жувальний нерв, артерія та вена.

Піджувальний клітинний простір повідомляється: по ходу жувальних артерій і нерва - з скронево-крилоподібним та міжкрилоподібним клітинним простором; вперед – з клітковиною щічної області; вгору - з скроневою подапоневротичною клітковиною; назад - з ложем привушної залози.

Мал. 1.Горизонтальне розпилювання на рівні кута рота:

1 - жувальний м'яз;

2 – нижня щелепа;

3 - ложе привушної залози;

4 - зовнішня сонна артерія та позадищелепна вена;

5 - повертаючи груп глибоких шийних лімфатичних вузлів;

6 – задній відділ навкологлоточного простору;

7 - внутрішня яремна вена та язикоглотковий нерв;

8 - внутрішня сонна артерія та під'язичний нерв;

9 - задній відділ навкологлоткового простору;

10 - додатковий нерв;

11 - шилоподібний відросток і м'язи, що починаються від нього;

12 - передній відділ навкологлоткового простору;

13 - медіальний крилоподібний м'яз

Клітковинні простори глибокої області обличчя

Основні дані про топографію проміжків клітини особи належать Н.І. Пирогову. Їм вперше описані проміжки клітини, розташовані в глибоких відділах обличчя, між гілкою нижньої щелепи і горбом верхньої щелепи. Н.І. Пирогов назвав цей відділ обличчя міжщелепною областю. Він розрізняв тут два проміжки.

I. Скронево-крилоподібнийпроміжок обмежений: зовні - скроневим м'язом; зсередини - латеральним крилоподібним м'язом; ззаду – суглобовим відростком нижньої щелепи; спереду - горбом верхньої щелепи; зверху - зовнішньою частиною підвісної ямки; внизу - жирова клітковина скронево-крилоподібного простору безпосередньо переходить у клітковину міжкрилоподібного простору.

У скронево-крилоподібному просторі розташовуються глибокі скроневі та жувальні нерви; на зовнішній поверхні латерального крилоподібного м'яза - щелепна артерія та її гілки: глибокі скроневі, жувальна, щічна артерії; щічний нерв та зовнішня частина крилоподібного венозного сплетення.

Скронево-крилоподібний простір пов'язаний через жирове тіло щоки з подапоневротічним простором скроневої області, з крилопіднебінною ямкою; по ходу щелепної артерії - з крилопіднебінною ямкою спереду і з ложем привушної залози ззаду; вздовж жувального нерва, артерії і вени - з піджувальним простором клітковини. Вниз клітковина скронево-крилоподібного простору переходить у жирову клітковину міжкрилоподібного простору, вгору - по ходу скроневих судин і нервів під скроневий м'яз, а медіально - в клітковину, розташовану між верхньою поверхнею латерального крилоподібного м'яза і поверхнею підвісної ямки.

ІІ. Міжкрилоподібний проміжокобмежений: зовні - гілкою нижньої щелепи та медіальною поверхнею латерального крилоподібного м'яза; зсередини та знизу - міжкрилоподібною фасцією та латеральною поверхнею медіального крилоподібного м'яза; зверху - зовнішньою основою черепа; ззаду - трикутною щілиною між Lig.Sphеnomandibulare та медіально-заднім краєм гілки нижньої щелепи; спереду жирова клітковина простору безпосередньо стикається з жировим тілом щоки. Зовнішній відділ міжкрилоподібного проміжку називають крилоподібно-нижньощелепним проміжком.

У міжкрилоподібному клітинному просторі міститься n.mandibu-laris та його гілки, щелепна артерія та її гілки, венозне крилоподібне сплетення. Міжкрилоподібний клітковинний простір пов'язаний (рис. 1, рис. 2): через жирову грудку Біша - з клітковиною щоки, крилопіднебінною ямкою, з подапоневротичною клітковиною скроневої області; по ходу щелепної артерії – з ложем привушної залози; через овальне та остисте отвори - із середньою черепною ямкою; через слабке місце у передньоверхньому кутку міжкрилоподібної фасції, де її прободає n.tensoris veli palatini, з переднім відділом п
арафарингеального простору.

Мал. 2.Фронтальний розпил голови:

1 – венозне сплетення овального отвору;

2 - м'яз, що напружує м'яке небо;

3 – порожнина глотки;

4 - окологлоточное картатий простір;

5 – м'яке небо;

6 – верхній стискувач глотки;

8 - підборідно-мовний м'яз;

9 - клітковина дна ротової порожнини;

10 - підборідно-під'язиковий м'яз;

11 - щелепно-під'язиковий м'яз;

12 - двочеревний м'яз;

13 - підщелепна залоза;

14 - жувальний м'яз;

15 - медіальний крилоподібний м'яз;

16 - міжкрилоподібне клітинний простір;

18 - латеральний крилоподібний м'яз;

19 - скронево-крилоподібне кліткове простір;

20 - скроневий апоневроз;

21 - скроневий м'яз;

22 - глибокий шар клітковини скроневої області;

23 - подапоневротична клітковина скроневої області

ІІІ. Медіальніше глибокого відділу особи в колі глотки розташовується важливий у практичному відношенні простір - парафарингеальне. Це кліткове простір оточує горлянку ззаду і з боків (рис.1). У ньому розрізняють два відділи: бічний відділ простору (з обох боків глотки) його називають власне парафарингеальним (або бічний парафарингеальним) простором, і задній відділ - ретрофарингеальний простір. Межу між ними утворює фасціальний листок, натягнутий між передхребцевою фасцією і фасцією глотки (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Вгорі воно досягає основи черепа, а внизу - під'язикової кістки, причому m.hyoglossus відокремлює його від підщелепної слинної залози та її капсули. У власне парафарингеальному просторі своєю чергою розрізняють два відділи: передній і задній. Кордон між ними утворює шилоподібний відросток з м'язами, що починаються від нього (m.m. stylopharyngeus, styloglossus і stylohyoideus) і фасціальний листок, натягнутий між шиловидним відростком і глоткою (aponeurosis stylopharyngea). До переднього відділу власне парафарингеального простору примикають: зсередини - піднебінна мигдалина, зовні (у проміжку між внутрішнім крилоподібним м'язом і шилоподібним відростком) - глотковий відросток привушної залози. У задньому відділі парафарингеального простору проходять судини та нерви: зовні розташовується v. jugularis interna, всередині від неї - a.carotis interna і нерви: glossopharyngus, vagus, accessorius, hypoglossus і sympathicus (рис.1). Тут розташовується найвища група глибоких шийних лімфатичних вузлів.

У передньому відділі парафарингеального простору розташовуються гілки висхідної піднебінної артерії та однойменні вени, що грають безперечну роль у поширенні запального процесу з району мигдалини.

В.Ф. Війно-Ясенецький вважає, що клітковина парафарингеального простору безпосередньо переходить у клітковину дна ротової порожнини, причому m. styloglossus служить як би провідником поширення нагноєнь з парафарингеального простору на дно рота і назад.

Позадиглоточний або ретрофарингеальний простір представлений щілиною, яка виконана пухкою клітковиною і розташована позаду глотки між четвертою та п'ятою шийними фасціями. Зверху простір обмежений основою черепа, а знизу перетворюється на ретровісцеральний простір шиї, та був у заднє середостіння; з боків простір обмежений глотково-передхребцевих фасцій. У деяких випадках позадиглотковий простір по середній лінії в сагітальній площині розділено фасціальною перегородкою на дві половини.

Фасції та міжфасціальні простори – дуже важливі елементи анатомії людини. При операції на шиї або в області обличчя видаляють саме міжклітинну сполучну тканину, яка схильна до процесу гноєння більше, ніж інші тканини.

Що таке простори для клітин?

Клітковинні простори розташовуються між м'язовими фасціями. - не що інше, як сполучна тканина, пухка за своєю природою. Характерна особливість цієї тканини - в ній швидко розвиваються всі запалення та нагноєння і поширюються потім на довколишні м'язи та сухожилля.

Анатомію цих тканин розглянемо у цій статті для того, щоб розуміти, чому абсцеси, флегмони та інші гнійні захворювання у цих областях дуже небезпечні. І коли треба вдаватися до операції.

Функції та особливості сполучної тканини

Пухка сполучна тканина, з якої складаються клітинні простори голови та шиї, має безліч особливостей. Перерахуємо деякі з них:

вона має жирові клітини, огрядні, плазматичні та гістіоцити;
характеризується не дуже високим (порівняно з іншими типами сполучної тканини) вмістом волокон у міжклітинній речовині;
має аморфну речовину, яка є основним у складі тканини;
основна функція пухкої сполучної тканини - взаємодія коїться з іншими типами живих тканин.

Клітковина тканина заповнює порожній простір між функціональними тканинами і сприяє постійному підтримці гомеостазу. Пухка клітковина присутня у всіх частинах тіла. Вона бере участь у всіх біологічних процесах: і в загоєнні тканин, регенерації, склеротичних змінах.

Анатомія простору клітковини

Розглянемо ближче клітинні простори цього середовища також складно. Сполучна тканина клітини клітини продукують аморфну речовину. Інші клітини – фагоцити, що входять до складу тканини, беруть участь у процесі імунної реакції. Під час фагоцитозу заковтуються бактерії та омертвілі тканини. Це головна імунна сила, завдяки якій підтримується здоров'я тіла.

Сполучна пухка тканина тому є тією областю, де будь-яке запалення розростається в абсцес, фурункул або флегмону.

У такій сполучній тканині присутні також міофібробласти, огрядні клітини (або базофіли) та жирові клітини. Міофібробласти синтезують колагенові та необхідні скорочувальні білки. Гладкі клітини сприяють зниженню згортання крові і беруть участь у підтримці місцевого гомеостазу.

Утворення міжклітинної речовини у внутрішньоутробному розвитку відбувається на 1-2 місяці виношування. Усього сполучна тканина займає майже 50% усієї маси тіла людини.

Анатомія шиї. Фасції. Їхні функції

Офіційна анатомія виділяє 3 пластини шийних фасцій та сонну піхву. Що таке фасція взагалі в анатомії? Це своєрідний каркас для м'язових волокон. Такий каркас – важливий елемент у нашому організмі. Фасції допомагають утримувати тонус, розподіляти все силове навантаження.

Виділяють кілька функцій шийних фасцій:

Фасції на шиї сприяють біомеханіці всіх м'язів.
Підтримують судини шиї та залози біля гортані.
При напрузі фасцій вени розширюються, щоб збільшити кровотік від мозку. Це тому, що оболонки вен зрощені з прилеглими фасціями.

У шиї також є кілька м'язових фасцій. Вони мають свою будову та базові анатомічні особливості.

По Шевкуненку виділяють такі фасції:

Поверхнева – футляр для м'язів під шкірою.
Власна (поверхнева).
Власна (глибока пластина).
Внутрішньошийна. Тут розглядають вісцеральний та парієтальний листок. Парієтальний знаходиться біля судинного пучка, а вісцеральний покриває органи. В даному випадку трахею та шийні залози.
Передхребцева фасція покриває групу задніх м'язів шийних.

Фасції та клітинні простори шиї становлять єдине функціональне ціле. Сполучна тканина потрібна, щоб живити м'язи, бути підтримкою всіх систем – кровоносної, нервової, м'язової.

Топографічна анатомія клітинних просторів шиї

Міжклітинні щілини, заповнені сполучною тканиною, умовно поділяється на замкнуті та незамкнуті (або сполучені). Розглянемо спочатку міжфасціальні клітинні простори шиї замкнуті:

Фасціальний мішок Між листами 2-ї фасції та нижньою щелепою.
Фасціальний мішок кивального м'яза. Знаходиться між глибоким та поверхневим листами 2-ї фасції.
Сліпі мішки грубки. Надгрудний простір, що триває за кивальним м'язом.
Надгрудний міжапоневротичний простір. Розташовується між 2-ї та 3-ї фасціями (над грудиною).
Простір щитовидної залози. Між вісцеральним листком 4-ї фасції та капсулою.
Передхребцевий простір. Розташоване між 5-ою фасцією та безпосередньо хребцями.

До незамкнених належать такі:

Передвісцеральний (передорганний) простір. Знаходиться між парієтальним та вісцеральним листками 4-ї м'язової фасції шиї.
Ретровісцеральний (позадіорганний) клітинний простір шиї. Між парієтальним листком 4-ї фасції та 5-ї.
Бічний трикутник простір. Розташоване між 2-ю та 5-ю фасцією.
Судинно-нервового пучка. Біля парієтального листка 4-ї фасції.

Це основа анатомії міжфасціальних клітинних просторів шиї. Таке розташування сполучної тканини м'язів та хребців свідчить про норму. Будь-які порушення в топографічній анатомії цієї зони говорять про аномалію.

Розташування простору клітковини шиї. Проекція на органи та тканини

Розглянемо, які анатомічні структури торкається шийна клітковина. Отже, по порядку:

Міжпоневротичний надгрудинний простір охоплює вену шиї (поверхневу) та яремну дугу.
Мішки грубера – кінцевий відділ яремної вени.
Фасціальний мішок кивального м'яза - власне поруч із цим м'язом.
Простір піднижньощелепної залози - містить у собі лімфатичні вузли, слинну залозу, кровоносні артерії та вени.
Щитовидна залоза - кровоносні судини цієї залози.
Передхребетний простір – мозку.
Простір судинного пучка і передорганний - обидва охоплюють переднє середостіння.
Позадіорганні - заднє середостіння.
Зона бічного трикутника - це проекція пахвової та лопаткової області.

Клітковинні простори голови та шиї, анатомія яких, звичайно, набагато складніша, ніж описано, важливі для правильного розташування органів, формують їх строму.

Клітковини простору обличчя

Клітковина особи складається з того ж виду сполучної тканини і таких самих фасціальних листків. Почнемо з обличчя.

Виділяють 3 види фасцій. А саме поверхневу, власну та вісцеральну. Власна фасція особи поділяється, у свою чергу, на: скроневу, привушно-жувальну, міжкрилоподібну та передхребцеву.

В області обличчя є 9 основних клітинних щілин:

Жувально-клітинний простір. Воно містить жувальний м'яз, крилоподібні, а також деякі судини та нерви. Глибока частина цієї клітковини повідомляється з навкологлоточним простором ротової порожнини.
частина прикріплюється безпосередньо до кістки. Фасція містить у собі глибокі скроневі судини та нерви, м'яз і 2 клітинні щілини, вони знаходяться трохи вище скроневого м'яза. Ці елементи парні.
Щічний жировий ком. Знаходиться трохи глибше за щічний м'яз. Переходить поступово в тканину клітковини ікла і підочноямкової області.
Клітковина області ікла ямки. Розташована між окістям щелепи (верхньої) і
Заковтну клітковину простір. Починається від основи черепа вгорі і перетворюється на клітковину стравоходу.
Переднє окологлоточное. Містить у собі лімфатичні вузли та висхідні глоткові судини. Повідомляється з привушною залозою і переходить у клітковину дна ротової порожнини.
Задіафрагмальний. Це парне кліткове місце, яке розташоване з боків від заглоточного. Доходить медіально до навкологлоткової фасції.
Простір привушної залози - обмежений спеціальною капсулою, створеною привушно-жувальною фасцією. Містить важливі анатомічні структури – лицьовий нерв, гілка сонної артерії та частина глибокої вени обличчя. І тут знаходяться важливі лімфовузли.
Кліткове місце дна порожнини рота. Обмежено щелепно-під'язичним м'язом та оболонкою дна ротової порожнини. Тут анатоми виділяють 5 окремих міжклітинних щілин: серединну, дві медіальні та дві латеральні щілини.

Клітковинні простори обличчя та шиї дуже докладно вивчаються на курсі хірургічної анатомії.

Фасції та клітковина мозкової частини голови

Що стосується черепа – мозкової частини голови, то тут лише один відділ. Лобно-тім'яно-потилична область. Тут одна фасція, яка називається потиличним шоломом.

Клітковина голови знаходиться під окістям, і тому так і називається - підокрем'яний клітковинне простір. Сама окістя зростається з черепною кісткою по лінії швів.

Як утворюється та поширюється флегмона шиї чи обличчя?

У разі потрапляння будь-якої інфекції в клітинну область можливий розвиток зараження. Інфекційно-запальний процес поширюється на сполучені між собою відділи шиї та обличчя, і гній швидко охоплює і глибокі відділи шиї. Флегмон - буквально "жар" від латинського - це гнійне запалення м'яких тканин.

Небезпека флегмони в тому, що осередок запалення може перерости в острогнійний медіастініт. Або ж флегмона так розростеться, що почне стискати трахею.

Причинами, через які відбувається накопичення гною, є гострі захворювання мигдаликів чи інфекція потрапляє через зубні канали. Ймовірно поширення інфекції та внаслідок запалення шийних лімфовузлів. Ці освіти необхідно оперувати, якщо вони виросли та заважають диханню.

Коли хірургу потрібно зробити розріз на шиї, він не повинен зачепити м'яз чи нерв. Розріз робиться у відносно безпечних місцях.

Операція на обличчі, шиї: показання

Клітковинні простори голови та шиї містять важливі для життя артерії, лімфовузли, залози. І будь-які, навіть невеликі абсцеси, мають спостерігатися у лікаря.

Показанням для операції є сильно розросле вогнище запалення, яке видно і без приладів. Великі абсцеси та фурункули приносять багато незручностей та занепокоєнь. Запущені гнійники вже не можна лікувати лікарськими препаратами, примочками та іншим. Лікар завжди вимагає зробити попередньо комп'ютерну томографію, на якій буде чітко видно, чи є ні злоякісних утворень та серйозних аномалій органів шиї. Тоді призначають час операції.

Як відбувається операція з видалення флегмони?

Міжфасціальні клітинні простори обличчя та шиї, замкнуті та сполучені, - це тканини, на яких операція проводиться порівняно легко та швидко. Флегмона, яка розташована не дуже глибоко у тканинах обличчя чи шиї, видаляється під місцевою анестезією. І пацієнт перебуває на денному стаціонарі у цей час. А за кілька днів, якщо немає ускладнень, може вже забути про операцію.

Післяопераційна реабілітація

Після того, як осередок запалення видалено, людині потрібно відпочити від операції кілька годин. Якщо хворий втратив кров, потрібно заповнити втрати. Будь-які анальгетики застосовувати можна тільки після 6-8 годин після операції. Якщо треба, іноді шию знерухомлюють.

Лікарі мають повідомити, як харчуватися людині у післяопераційний період. Якщо ні трахея, ні м'язи не пошкоджені, людина може сама ковтати їжу через деякий час. За операційним надрізом потрібно постійно стежити, щоб не було нагноєння, пов'язку потрібно міняти щодня. Але якщо використовувалася малоінвазивна методика, то хворого виписують уже за день.

Весь післяопераційний період, протягом якого людина спостерігається, – лише 10-15 днів.

Висновки

Клітковина тканина знаходиться між м'язовими фасціями. Клітковинні простори голови і шиї заслуговують на уважне ставлення. Ці простори мають свою анатомічну будову, їх функції – підтримувати повідомлення між різними тканинами та зберігати сталість внутрішнього середовища.

Топографічна анатомія клітинних просторів обличчя та шиї розглядає розташування, взаємодію сполучних тканин, їх проекцію на шкіру та відношення до скелета.

У разі, коли клітковина має аномалії внаслідок розвитку запалення, лікарі призначають операцію. Вилучення уражених тканин хірургічним шляхом тоді є єдиним виходом.

Шийний відділ людського тіла – складний комплекс внутрішніх органів, м'язових волокон, судин та нервових стовбурів. Від того, наскільки правильно відбувається їхня взаємодія, залежить повноцінна робота головного мозку, а отже всього організму загалом. Усі органи, залози, великі артерії та вени розташовані в окремих порожнинах, які мають загальну назву клітинні простори шиї або міжфасціальні піхви. Вони обмежуються фасціями шийної мускулатури та заповнені особливою пористою тканиною.

Ці простори неоціненну практичну значущість у роботі багатьох життєво важливих органів і патологія, що виникла в них, відразу ж негативно позначиться на життєдіяльності людини.

Класифікація

Будь-який клітинний шийний простір є своєрідним футляром для розташування органів і судинно-нервових пучків. Завдяки структурі тканин, вони є провідниками поширення гематом при травмах судин та різних інфекцій. Напрямки листків окремих фасцій, з'єднань із кістяковими кістками та сусідніми оболонками визначає групу міжфаціальних шийних просторів – не замкнуту та замкнуту.

До замкнутих просторів клітковини шиї відносяться:

Простір дна ротової порожнини. Поділяється щелепно-під'язичним м'язом на окремі щілини, які розташовуються за межами даного м'яза. З верхньої сторони щелепно-під'язикових м'язових волокон знаходиться під'язичний простір, обмежений зверху ротовою порожниною. У тканинах простору розташовується слинна залоза та під'язикові кровоносні судини та нерви.
Підборіддя міжфасіальний простір. Обмежено стінками двочеревних м'язів та щелепно-під'язичною мускулатурою. У ньому знаходяться кровоносні судини та нервові пучки підборіддя, а також лімфатичні вузли.
Підщелепний клітинний шийний простір. Обмежується пелюстками однойменної фасції та оболонкою під'язикового м'яза. Має пряме повідомлення з навкологлоточним простором та футляром глотки
Надгрудний простір. Знаходиться в районі яремної вирізки та обмежено пелюстками своєї фасції. Усередині заповнено тканиною тканини, де розташовується яремна дуга і однойменні вени
Міжфасціальні простори шиї грудинно-ключичного відділу. Оточені фасціями грудинно-ключичних м'язів, що доходять до грудинної м'язової тканини знизу і до сухожиль соскоподібного відростка зверху.
Простір жирового тіла. Обмежується передхребцевою оболонкою та власною фасцією. Розташоване в бічному шийному трикутнику, утвореному трапецієподібним і грудино-ключично-сосцевиним м'язом. Зверху простір міцно скріплений із кістками потиличної частини черепа, а знизу входить у надключичний відділ

Особливості будови замкнутих міжфаціальних шийних просторів практично виключає поширення інфекції за межі. Але, при виникненні вогнищ запалення всередині замкнутих футлярів, у більшості випадків вимагатиме оперативного лікування.

Зовсім інакше може поширюватися інфекційні поразки через незамкнуті простору клітковини шиї, що складаються з наступних відділів:

Серединний шийний простір. Чітко виражене і заповнене тканиною тканини, в ньому знаходяться всі великі органи шиї - стравохід і трахея. З боків до нього примикають футляри нервових та судинних пучків
Передвісцеральний простір. Знаходиться спереду трахеї та гортані. Має верхні межі у вигляді пелюсток власної фасції та з'єднанням з під'язичною кісткою. До низу передвісцеральний відділ переходить у передтрахеальний, що поділяється з обох боків на зовнішні простори щитовидної залози, де розташовані найбільші судини кровообігу.
Колосищеводний простір шиї. Є природним продовженням окологлоточного піхви голови. Оточено футлярами нервових пучків та судин. Клітковина тканина має яскраво виражену жирову структуру
Ретровісцеральний шийний простір. Обмежується передхребцевою та вісцеральною м'язовими оболонками. З боків з'єднується з глотково-хребетними відрогами. Саме вони поділяють ретровісцеральну область на передню та задню частину
Передхребцевий футляр. Розташований позаду трахеї та стравоходу. Зверху з'єднується з кістками снування черепа, а з боків – з передхребцевою оболонкою та шийними хребцями.
Шийний міжсходовий простір. Розташовується за передньою сходовою мускулатурою і є футляром для найважливіших кровоносних судин. Крізь нього проходять пучки плечового сплетення, яремні та ключичні вени

Будь-яка інфекція, що потрапила в будь-який простір шиї, що відноситься до незакритої групи, здатна в короткий термін поширитися на сусідні піхви або вразити м'язову тканину або фасцію. Виникнення болю в шийному відділі, особливо після нещодавно перенесених інфекційних лор-захворювань, може говорити про початок запального процесу всередині міжфаціальних просторів шиї.

Провести точну діагностику зможе лише кваліфікований лікар, який проведе дослідження за допомогою спеціальної апаратури.

Кровопостачання

Розташовані серед м'язових груп, клітинні шийні простору служать своєрідними футлярами для безлічі кровоносних судин. Крізь пористі клітинні тканини проходять найважливіші вени та артерії, що забезпечують головний мозок киснем від легенів та поживними елементами. Для кровопостачання міжфаціальних піхв від великих артерій відходять дрібні судинні відгалуження.

Вони ж постачають кров'ю внутрішні шийні органи, залози та нервові волокна. Відтік крові відбувається за дрібними судинами, що сполучаються з великими венами.

Приплив крові від легень до міжфаціальних просторів та м'язової маси шийного відділу відбувається за сонними артеріями, що поділяються на внутрішню та зовнішню гілки. Невеликі відгалуження великих судин живлять як жирову і клітинну тканину, але є джерелом кисню для шийної мускулатури та її оболонок. Чутливість усередині шийного відділу забезпечує блукаючий нерв, що сигналізує про виникнення будь-якої патології міжфаціальних піхв.

Окремі закінчення та відгалуження блукаючого нерва проходять через весь обсяг клітинної тканини та перетікають у нервові пучки інших ділянок організму.

Захворювання

Як і інші ділянки організму людини, внутрішні шийні відділи схильні до впливів хвороботворних мікробів і вірусів. Також на них нерідко передаються механічні фактори, що травмують як клітинні та жирові тканини, так і розташовані всередині них судини та органи. Гематоми, що виникли під зовнішніми навантаженнями, призводять до утворення всередині шийних просторів різних пухлин, що в свою чергу стає причиною порушення кровообігу голови.

Головні болі, що виникли нізвідки, часто свідчать про патологію, що виникла всередині міжфаціального простору або в навколишніх тканинах.

Найбільш небезпечними захворюваннями шийного відділу є флегмони, що локалізуються у різних місцях клітинної піхви. Виявлені на ранніх стадіях, вони успішно лікуються антибактеріальними медикаментами. Але. У разі великого гнійного абсцесу без втручання хірурга не обійтися.

Запущена флегмона є осередком поширення інфекції у сусідні області шиї та всього організму загалом.

Абсцес, що розірвався, може стати причиною зараження крові, що призводить до смерті хворого.

Причинами появи запалень у тканинах шийних просторів дуже часто є інфекційні хвороби ротової порожнини та горлянки. Так не долікована ангіна може спровокувати розвиток флегмони в передвісцеральному просторі клітини. Несвоєчасно надана допомога медиків призведе до того, що викид гнійної рідини може статися в сусідні футляри та поразка їх тканин. Флегмони практично завжди супроводжуються виникненням сильного болю та появою почуття здавленості у певному відділі шиї.

Тому дискомфорт усередині шиї не можна залишати без уваги, а якнайшвидше здійснити візит до найближчої поліклініки.

Наслідки

Наслідками несвоєчасного початку лікування патологій шийних міжклітинних просторів може призвести до виникнення таких ускладнень, як:

міофасціальний синдром, при якому фасції шиї втрачають свою еластичність, що сприяють появі спазмів у м'язах;
остеохондроз шийних хребців, що обмежує рухливість голови та сприяє виникненню сильних болів у шиї та потиличній ділянці голови;
некроз внутрішніх тканин шийного відділу, що виникає внаслідок стискання судинної сітки гематомою або гнійною лінзою.

Виникнення змін тканин клітин призводить до порушення постави голови, утруднення її рухів. Також запущена флегмона порушує міміку обличчя, змінює до невпізнання голос та дикцію хворого.

Пацієнт постійно відчуває сильний дискомфорт у сфері шиї та «простудне» нездужання. Для виключення ускладнень хвороб шийної області не слід чекати моменту, «коли саме пройде» або намагатися зняти біль компресами, що зігрівають. Процедури, призначені самостійно, можуть призвести до серйозних наслідків.

Профілактика

Основними профілактичними заходами, що сприяють збереженню нормального стану тканин клітинного простору, є:

підтримка м'язового корсета, що оточує клітинні шийні простори в тонусі;
виключити вплив сильного холоду окремі ділянки шийного відділу;
виконувати приписи лікаря при лікуванні інфекційних лор-захворювань, навіть за відсутності виражених ознак хвороби;
не допускати травмуючих зовнішніх впливів на шию.

Особливо профілактика необхідна людям, які страждають на хронічні хвороби шийного відділу хребта або артеріальною гіпертонією. При цих захворюваннях виникає підвищений ризик порушення кровообігу всередині тканин клітинної піхви, що призведе до розвитку їх патологій.

Регулярна гімнастика для шийних м'язів, збалансована дієта та виключення шкідливих звичок також допоможе не стати пацієнтом хірургічного відділення лікарні.

Розуміння структури просторів клітин, поділ їх на окремі групи допоможе будь-якій людині розібратися в причинах появи неприємних відчуттів усередині шиї. Але, навіть розуміючи, що може стати причиною виникнення болю чи дискомфорту у певному шийному відділі, не потрібно починати приймати медикаменти та використовувати «бабусині» ліки. Адже найточніший діагноз зможе встановити лише профільний фахівець, який використовує комплекс дослідницьких методик.

Знання анатомії шийних просторів і навколишніх тканин допоможе уникнути людині неписьменних дій при наданні долікарської допомоги собі або навколишнім.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ

БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ І ТОПОГРАФІЧНОЇ АНАТОМІЇ

Клітковинні простори голови, шиї та шляхи поширення інфекції

УДК 617.51/.53-022(075.8)

ББК 54.54 я 73

Автори: канд. мед. наук, доц. В.Ф. Орлянська; д-р мед. наук, проф. А.А. Баєшко; канд. мед. наук, доц. В.М. Дечко; канд. мед. наук, доц. С.І. Корсак., Канд. мед. наук, доц. О.В. Лопухів; канд. мед. наук, доц. С.М. Тихін; канд. мед. наук, Є.В. Крижова

Рецензент доц. кав. щелепно-лицьової хірургії А.В. Глінник

Затверджено Науково-методичною радою університету як методичні рекомендації 26.11.2002 р., протокол № 3

Клітковинніпростору голови, шиї та шляхи поширення інфекції:

У виданні викладено топографічні особливості клітинних просторів голови та шиї. Показано шляхи поширення гнійних процесів.

Призначено для студентів лікувального та педіатричного факультетів.

УДК 617.51/.53-022(075.8)

ББК 54.54 я 73

Правильна діагностика та успішне лікування гнійних захворювань голови неможливе без гарного знання клітинних просторів цієї галузі та шляхів поширення запальних процесів.

Абсцеси та флегмони обличчя розвиваються внаслідок поширення збудників інфекцій з некротизованої пульпи зуба, із навколозубних запальних вогнищ при періодонтиті, пародонтозі, а також як ускладнення періоститу та остеомієліту щелеп. Одонтогенні абсцеси та флегмони частіше розвиваються в міжм'язовій та міжфасціальній клітковині в ділянках, що безпосередньо прилягають до верхньої та нижньої щелеп. Повідомлення клітковинних просторів друг з одним здійснюється або під час клітковини, навколишнього судини і нерви, або безпосереднього переходу клітковини одного простору до іншого.

Клітковини простору щічної області

У щічній ділянці виділяють міжм'язові клітинні простори, що мають клінічне значення внаслідок флегмон, що тут розвиваються.

1. Перший клітковинний простір обмежений шкірою та щічним м'язом. У ньому розташовуються лицьова артерія, лицьова вена, жирове тіло щоки, а у верхньозадньому кутку - передня частина протоки привушної слинної залози.

2. Міжм'язовий простір щоки повідомляється з клітковиною собачої ямки (ця клітковина розташована навколо м'яза, що піднімає кут рота) через щілину між великим і вилицьовим щічним м'язами і вилицевою кісткою. Щілина виконана жировою клітковиною: через неї проходить лицьова вена, а іноді й лицьова артерія.

Вище і кпереду клітковина міжм'язового простору щоки і собачої ямки через щілини між великою і малою вилицьовими м'язами, а також між малою вилицею і м'язом, що піднімає верхню губу, пов'язана з підочноямковою клітковиною.

3. Підочноямкова клітковина розташована під круговим м'язом ока і клітковиною бічної поверхні носа.

4. Жирове тіло щоки (комок Біша) - сполучна ланка між клітковиною щічної області і клітковиною скроневої, підвисочної та крилопіднебінної ямок. Жирове тіло щоки, покрите фасцією, із щічної області прямує вгору і лежить спочатку між жувальним м'язом зовні і щічний м'язом, а також підвисочною поверхнею верхньої щелепи всередині та спереду. Жировий відросток впроваджується в проміжок між жувальним і скроневим м'язами, а медіальніше скроневого м'яза безпосередньо переходить у жирову клітковину міжкрилоподібного простору, відокремлюючись від неї лише тонкою власною фасцією. Проникнувши під вилину кістку, жирове тіло щоки розташовується позаду вилкового відростка верхньої щелепи і скроневої поверхні вилицевої кістки і кпереду від скроневого м'яза, верхньою своєю частиною іноді досягаючи рівня очної щілини. На цій ділянці від грудки Біша відходять два відростки: один прямує назад по зовнішній поверхні скроневого м'яза, інший йде медіально, з'єднується з жировою клітковиною скронево-крилоподібного простору і самою внутрішньою своєю частиною проникає в крилопіднебінну ямку. За клінічними спостереженнями В.Ф. Війно-Ясенецького відомо, що гній насамперед поширюється вздовж жирового тіла щоки, заповнюючи своїм шляхом всі відділи. Таким чином, жирове тіло щоки пов'язує один з одним клітковину щічної ділянки, міжкрилоподібне, скроневокрилоподібне, подапоневротическое скроневе клітковинні простори і клітковину крилопіднебінної ямки.