Спастична непрохідність. Динамічна (функціональна) непрохідність кишківника. Механічна непрохідність кишечника

- Порушення пасажу вмісту по кишечнику, викликане обтурацією його просвіту, здавленням, спазмом, розладами гемодинаміки або іннервації. Клінічно кишкова непрохідність проявляється переймоподібними болями в животі, нудотою, блюванням, затримкою випорожнень та відходження газів. У діагностиці кишкової непрохідності враховуються дані фізикального обстеження (пальпації, перкусії, аускультації живота), ректального пальцевого дослідження, оглядової рентгенографії черевної порожнини, контрастної рентгенографії, колоноскопії, лапароскопії. За деяких видів кишкової непрохідності можлива консервативна тактика; в інших випадках проводиться хірургічне втручання, метою якого служить відновлення пасажу вмісту по кишечнику або його зовнішнє відведення, резекція нежиттєздатної ділянки кишки.

Загальні відомості

Кишкова непрохідність (ілеус) не є самостійною нозологічною формою; в гастроентерології та колопроктології даний стан розвивається при найрізноманітніших захворюваннях. Кишкова непрохідність становить близько 3,8% усіх невідкладних станів в черевній хірургії. При кишковій непрохідності порушується просування вмісту (хімусу) – напівперетравлених харчових мас травним трактом.

Кишкова непрохідність - це поліетиологічний синдром, який може бути обумовлений безліччю причин і мати різні форми. Своєчасність та правильність діагностики кишкової непрохідності є вирішальними факторами у результаті цього тяжкого стану.

Причини кишкової непрохідності

Розвиток різних форм кишкової непрохідності зумовлений своїми причинами. Так, спастична непрохідність розвивається в результаті рефлекторного спазму кишечника, який може бути обумовлений механічним і больовими подразненням при глистових інвазіях, сторонніх тілах кишечника, забитих місцях і гематомах живота, гострому панкреатиті, нефролітіазі та нирковій коліці. та пневмотораксі, переломах ребер, гострому інфаркті міокарда та ін. патологічних станах. Крім цього, розвиток динамічної спастичної кишкової непрохідності може бути пов'язаний з органічними та функціональними ураженнями нервової системи (ЧМТ, психічною травмою, спинномозковою травмою, ішемічним інсультом та ін.), а також дисциркуляторними порушеннями (тромбозами та емболіями мезентеріальних судин, дизентерій) хворобою Гіршпрунга.

До паралітичної кишкової непрохідності призводять парези та паралічі кишечника, які можуть розвиватися внаслідок перитоніту, оперативних втручань на черевній порожнині, гемоперитоніуму, отруєнь морфіном, солями важких металів, харчових токсикоінфекцій тощо.

При різних видах механічної кишкової непрохідності має місце механічні перешкоди шляху просування харчових мас. Обтураційна кишкова непрохідність може викликатися каловим камінням, жовчними конкрементами, безоарами, скупченням глистів; внутрішньопросвітним раком кишечника, стороннім тілом; здаленням кишечника ззовні пухлинами органів черевної порожнини, малого тазу, нирки.

Странгуляційна кишкова непрохідність характеризується не тільки стисненням просвіту кишки, але й компресією брижових судин, що може спостерігатися при утиску грижі, завороті кишок, інвагінації, вузлоутворенні - перехльостуванні та закручуванні між собою петель кишки. Розвиток даних порушень може бути обумовлено наявністю довгої брижі кишки, рубцевих тяжів, спайок, зрощень між петлями кишечника; різким зниженням маси тіла, тривалим голодуванням з подальшим переїданням; раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Причиною судинної кишкової непрохідності виступає гостра оклюзія мезентеріальних судин внаслідок тромбозу та емболії брижових артерій та вен. В основі розвитку вродженої кишкової непрохідності, як правило, лежать аномалії розвитку кишкової трубки (подвоєння, атрезія, мекекелів дивертикул та ін.).

Класифікація

Існує кілька варіантів класифікації кишкової непрохідності, що враховують різні патогенетичні, анатомічні та клінічні механізми. Залежно від цих чинників застосовується диференційований підхід до лікування кишкової непрохідності.

З морфофункціональних причин виділяють:

1. динамічну кишкову непрохідність, яка, у свою чергу, може бути спастичною та паралітичною.

2. механічну кишкову непрохідність, що включає форми:

странгуляционную (заворот, утиск, вузлоутворення)
обтураційну (інтраінтестинальну, екстраінтестинальну)
змішану (спайкову непрохідність, інвагінацію)

3. судинну кишкову непрохідність, обумовлену інфарктом кишківника.

За рівнем розташування перешкоди для пасажу харчових мас розрізняють високу та низьку тонкокишкову непрохідність (60-70%), товстокишкову непрохідність (30-40%). За ступенем порушення прохідності травного тракту кишкова непрохідність може бути повною або частковою; за клінічним перебігом – гострою, підгострою та хронічною. За час формування порушень прохідності кишечника диференціюють вроджену кишкову непрохідність, пов'язану з ембріональними вадами розвитку кишечника, а також набуту (вторинну) непрохідність, обумовлену іншими причинами.

У розвитку гострої кишкової непрохідності виділяють кілька фаз (стадій). У так званій фазі «ілеусного крику», що триває від 2-х до 12-14 годин, превалюють біль та місцева абдомінальна симптоматика. Стадія інтоксикації, що змінює першу фазу, триває від 12-ти до 36 годин і характеризується «уявним благополуччям» - зменшенням інтенсивності переймоподібних болів, ослабленням кишкової перистальтики. Одночасно з цим відзначається невідходження газів, затримка випорожнень, здуття та асиметрія живота. У пізній, термінальній стадії кишкової непрохідності, що настає через 36 годин від початку захворювання, розвиваються різкі порушення гемодинаміки та перитоніт.

Симптоми кишкової непрохідності

Незалежно від типу та рівня кишкової непрохідності має місце виражений больовий синдром, блювання, затримка випорожнень та невідходження газів.

Абдомінальні болі носять переймоподібний нестерпний характер. Під час сутички, яка збігається з перистальтичною хвилею, обличчя пацієнта спотворюється від болю, він стогне, приймає різні вимушені положення (на корточках, колінно-ліктьове). На висоті болючого нападу з'являються симптоми шоку: блідість шкіри, холодний піт, гіпотонія, тахікардія. Стихання болю може бути дуже підступною ознакою, що свідчить про некроз кишечника і загибель нервових закінчень. Після уявного затишшя, на другу добу від початку розвитку кишкової непрохідності, неминуче виникає перитоніт.

Іншою, характерною для кишкової непрохідності ознакою, є блювання. Особливо рясне і багаторазове блювання, що не приносить полегшення, розвивається при тонкокишковій непрохідності. Спочатку блювотні маси містять залишки їжі, потім жовч, у пізньому періоді - кишковий вміст (калова блювота) з гнильним запахом. При низькій кишковій непрохідності блювання, як правило, повторюється 1-2 рази.

Типовим симптомом низької кишкової непрохідності є затримка випорожнень та відходження газів. Пальцеве ректальне дослідження виявляє відсутність калу у прямій кишці, розтягнутість ампули, зяяння сфінктера. При високій непрохідності тонкої кишки затримки випорожнень може бути; випорожнення нижніх відділів кишечника відбувається самостійно або після клізми.

При кишковій непрохідності звертає увагу здуття та асиметричність живота, видима на око перистальтика.

Діагностика

При перкусії живота у пацієнтів з кишковою непрохідністю визначається тимпаніт із металевим відтінком (симптом Ківуля) та притуплення перкуторного звуку. Аускультативно у ранній фазі виявляються посилена кишкова перистальтика, «шум плескоту»; в пізній фазі - ослаблення перистальтики, шум краплі, що падає. При кишковій непрохідності пальпується розтягнута кишкова петля (симптом Валя); у пізні терміни – ригідність передньої черевної стінки.

Важливе діагностичне значення має проведення ректального та піхвового дослідження, за допомогою яких можна виявити обтурацію прямої кишки, пухлини малого тазу. Об'єктивність наявності кишкової непрохідності підтверджується під час проведення інструментальних досліджень.

При оглядовій рентгенографії черевної порожнини визначаються характерні кишкові арки (роздута газом кишка з рівнями рідини), чаші Клойбера (куполоподібні просвітлення над горизонтальним рівнем рідини), симптом перистості (наявність поперечної смугастість кишки). Рентгеноконтрастне дослідження ШКТ застосовується у скрутних діагностичних випадках. Залежно від рівня кишкової непрохідності може використовуватися рентгенографія пасажу барію по кишечнику або іригоскопія. Колоноскопія дозволяє оглянути дистальні відділи товстого кишечника, виявити причину обтурації кишки та у ряді випадків – дозволити явища гострої кишкової непрохідності.

Проведення УЗД черевної порожнини при кишковій непрохідності утруднене через виражену пневматизацію кишечника, проте дослідження у ряді випадків допомагає виявити пухлини або запальні інфільтрати. У ході діагностики гостру кишкову непрохідність слід диференціювати від парезу кишечника – стимулюючі моторику кишечника препарати (неостигмін); виконується новокаїнова паранефральна блокада. З метою корекції водно-електролітного балансу призначається внутрішньовенне введення сольових розчинів.

Якщо в результаті заходів, що вживаються, кишкова непрохідність не дозволяється, слід думати про механічний ілеус, що вимагає термінового хірургічного втручання. Операція при кишковій непрохідності спрямована на усунення механічної обструкції, резекцію нежиттєздатної ділянки кишки, запобігання повторному порушенню прохідності.

При непрохідності тонкої кишки може виконуватися резекція тонкої кишки з накладенням ентероентероанастомозу або ентероколоанастомозу; деінвагінація, розкручування завороту петель кишечника, розсічення спайок і т. д. При кишковій непрохідності, обумовленої пухлиною товстої кишки, проводиться геміколонектомія і накладання тимчасової колостоми. При неоперабельних пухлинах товстого кишківника накладається обхідний анастомоз; при розвитку перитоніту виконується трансверзостомія.

У післяопераційному періоді проводиться відшкодування ОЦК, дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія, корекція білкового та електролітного балансу, стимуляція моторики кишківника.

Прогноз та профілактика

Прогноз при кишковій непрохідності залежить від терміну початку та повноти обсягу лікування. Несприятливий результат настає при пізно розпізнаній кишковій непрохідності, у ослаблених і пацієнтів похилого віку, при неоперабельних пухлинах. При вираженому спайковому процесі у черевній порожнині можливі рецидиви кишкової непрохідності.

Профілактика розвитку кишкової непрохідності включає своєчасний скринінг та видалення пухлин кишечника, попередження спайкової хвороби, усунення глистової інвазії, правильне харчування, уникнення травм тощо.

Динамічну непрохідність кишечникавикликають порушення нейрогуморального регулювання моторної функції кишечника. Будь-яких механічних причин, що перешкоджають нормальному просуванню кишкового вмісту, при цьому немає. Динамічна непрохідність може бути паралітичною та спастичною.

Паралітична кишкова непрохідність

Паралітична кишкова непрохідність обумовлена повним припиненням перистальтики, ослабленням тонусу м'язового шару кишкової стінки. Кишка переповнена газоподібним та рідким вмістом.

Етіологія паралітичної непрохідності:щоб викликати стаз кишкового вмісту та клінічні прояви динамічної кишкової непрохідності, достатньо того, щоб був паралізований не весь кишечник, а лише якийсь його відділ. Відсутність пропульсивної перистальтичної хвилі обумовлює застій у відрізку кишки, що приводить.

Паралітична непрохідність кишечника розвивається як ускладнення різних захворювань та травм органів черевної порожнини. Усі перитоніти призводять до появи симптомів паралітичної непрохідності. Нерідко паралітична непрохідність кишечника ускладнює нехірургічні захворювання органів грудної та черевної порожнини, заочеревинного простору (інфаркт міокарда, гостра плевропневмонія, плеврит, сечокам'яна хвороба та ін.).

Окрему та важку групу динамічної паралітичної непрохідності складають ті види, які виникають на ґрунті гострих порушень кровообігу в мезентеріальних судинах (тромбози та емболії верхньобрижкової артерії).

Клініка та діагностика паралітичної кишкової непрохідності:основними симптомами динамічної паралітичної непрохідності є: біль, блювання, стійка затримка відходження випорожнень і газів, здуття живота. Болі носять тупий, що розпирає характер, не мають чіткої локалізації та іррадіації. Вони, як правило, постійні, переймоподібний компонент як би йде на другий план.

Живіт здутий поступово. Асиметрії здуття, властивої механічній непрохідності, немає. При пальпації визначають ригідність черевної стінки. У худорлявих хворих вдається пальпувати розтягнуті у вигляді циліндрів петлі тонкої кишки. Перистальтика або різко ослаблена, або відсутня і при аускультації живота замість кишкових шумів чутно дихальні та серцеві шуми (симптом «гробової тиші» Лотейссена).

Якщо паралітична непрохідність не поєднується з розвитком перитоніту, в перші години загальний стан хворих від неї страждає мало, але потім, через 3-4 години, швидко починають наростати гіповолемія, тяжкі розлади обміну речовин, порушення серцевої діяльності.

Діагноз: паралітичної непрохідності ставлять на підставі характерних ознак динамічної непрохідності та наявності симптомів основного захворювання, що призвело до її розвитку.

Лікуванняпаралітичної кишкової непрохідності: комплексне та в першу чергу спрямоване на усунення патологічного процесу, що призвело до розвитку паралітичної кишкової непрохідності. З метою відновлення моторної функції кишечника та боротьби з парезом проводять заходи щодо відновлення активної перистальтики.

При консервативному лікуванні паралітичної непрохідності застосовують аміназин, що знижує пригнічуючу дію на перистальтику симпатичної еферентації та антихолінестеразні препарати (прозерин, убретид), що активують перистальтику шляхом посилення функції парасимпатичної нервової системи.

Необхідна певна послідовність використання цих препаратів. Спочатку вводять аміназин або аналогічні препарати, через 45-50 хв - прозерин. Хороший ефект дає також електростимуляція кишечника.

Хворим необхідна постійна декомпресія шлунка та кишечника шляхом назогастральної катетеризації дванадцятипалої та тонкої кишки, зондом Міллера – Еббота.

Порушення гомеостазу коригують за загальним принципом лікування гострої кишкової непрохідності. Хірургічне лікування при паралітичній кишковій непрохідності показано рідко у випадках виникнення кишкової непрохідності на тлі перитоніту, тромбозу або емболії брижових судин, а також при змішаному варіанті кишкової непрохідності (поєднання механічного та паралітичного компонентів).

Спастична кишкова непрохідність

Спастична кишкова непрохідність – порівняно рідкісний вид динамічної кишкової непрохідності. Припинення просування кишкового вмісту обумовлено виникненням стійкого спазму м'язового шару стінки кишки.

Етіологія спастичної непрохідності:стійкий спазм кишечника виникає при отруєнні важкими металами (свинцем), нікотином; при порфіриновій хворобі; при уремії.

Тривалість спазму може бути різна: від кількох хвилин до кількох годин.

Клініка та діагностика: спастична кишкова непрохідність може бути у будь-якому віці. Захворювання характеризується раптовим початком. Провідний симптом – сильні переймоподібні болі. Болі немає певної локалізації і зазвичай поширюються у всьому животі. У період сутичок хворий кидається по ліжку, кричить.

При оглядовому рентгенівському дослідженні живота виявляють спастично-атонічне стан кишечника. Іноді по ходу тонкої кишки видно дрібні чаші Клойбера, розташовані ланцюжком зліва зверху донизу і праворуч. При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту з барієм визначають уповільнений пасаж барієвої суспензії по тонкій кишці.

Лікування спастичної кишкової непрохідності:консервативний. Хворим призначають спазмолітики, фізіотерапевтичні процедури, тепло на живіт, проводять лікування основного захворювання.

Хірургічні захворювання. Кузін М.І., Шкроб О.С. та ін, 1986р.

Динамічна непрохідність: 1) паралітична; 2) спастична.

Паралітична непрохідність кишечника обумовлена значним пригніченням чи навіть повним припиненням перистальтичної активності кишечника, ослабленням тонусу м'язового шару кишкової стінки. Відсутність пропульсивної перистальтичної хвилі зумовлює застій вмісту кишечнику. Найчастіше паралітичний ілеус спостерігається у хворих із перитонітом. Основною причиною є запалення, ішемія стінки кишки, порушення функції ауербахова та мейснерів нервових сплетень у стінці кишки.

Клініка та діагностика.Основними симптомами є тупі, біль, що розпирають, блювання, стійка затримка стільця і відходження газів, здуття живота. Болі, як правило, постійні, не мають чіткої локалізації та іррадіації, переймоподібний компонент зазвичай відсутній. У порівнянні з механічною кишковою непрохідністю блювання при динамічній непрохідності спостерігається рідше, хоча при розвитку перитоніту вона може бути багаторазовою.

Живіт поступово здутий, пальпаторно визначають резистентність черевної стінки. При аускультації перистальтичні шуми ослаблені чи відсутні.

Якщо паралітична непрохідність не поєднується з перитонітом, то в першу годину захворювання загальний стан хворого залишається задовільним. Надалі, за відсутності патогенетичної терапії, стан погіршується, наростають симптоми ендогенної інтоксикації, гіповолемії, виражених розладів водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану, виникає поліорганна недостатність життєво важливих органів.

Окрему тяжку групу складають ті види паралітичної непрохідності, які виникають у зв'язку з гострими порушеннями кровообігу у мезентеріальних судинах.

При оглядовій рентгеноскопії живота спостерігається рівномірне здуття всіх відділів кишечника, переважання в роздутій кишці газоподібного вмісту над рідким, наявність горизонтальних рівнів рідини як тонкої, так і в товстій кишці одночасно.

Лікування. Насамперед необхідно усунути патологічний процес, що призвів до розвитку паралітичної непрохідності кишечника.

Для відновлення моторної функції кишечника та усунення його парезу застосовують аміназин, що знижує пригнічуючу дію на перистальтику симпатичної нервової системи, антихолінестеразні препарати (прозерин, убретид), що активують перистальтику шляхом посилення впливу парасимпатичної нервової системи на контрактильну функцію кишечника, клі після запровадження препаратів.

Необхідна певна послідовність використання цих препаратів. Спочатку вводять аміназин чи аналогічні йому лікарські засоби, через 45-50 хв - прозерин, потім призначають очисну клізму. Ефективна також електростимуляція кишківника. В останні роки з'явилися нові препарати - прокінетики (цисаприд та його похідні), які застосовуються для стимуляції моторної діяльності кишечника.

Хворим проводять постійну декомпресію шлунка та кишечника шляхом аспірації за допомогою назоеюнального зонда, що встановлюється у просвіт худої кишки за допомогою ендоскопа.

Порушення гомеостазу коригують за загальними принципами лікування хворих з вираженими метаболічними порушеннями при різних етіологічних факторах (гостра непрохідність кишечника, перитоніт, деструктивний панкреатит тощо).

Хірургічне лікування при паралітичній непрохідності кишечника показане лише у випадках виникнення її на тлі перитоніту, тромбозу або емболії судин.

Спастична непрохідністькишечника – порівняно рідкісний вид динамічної непрохідності. Утруднення чи повне припинення просування кишкового вмісту обумовлено виникненням стійкого спазму м'язового шару стінки кишки. Тривалість спазму може бути різна – від кількох хвилин до кількох годин.

Клініка та діагностика.Провідним симптомом є сильні переймоподібні вісцеральні болі без певної локалізації. У період сутичок хворий кидається по ліжку, кричить.

Диспепсичні розлади нехарактерні. Затримка випорожнень та газів спостерігається не у всіх хворих, вона рідко буває стійкою. Загальний стан хворого порушується незначною мірою. Живіт має частіше звичайну конфігурацію, якщо ж черевна стінка втягнута, то він набуває човноподібної форми.

При оглядовій рентгеноскопії живота виявляють спастично атонічну стан кишечника. Іноді по ходу тонкої кишки видно дрібні чаші Клойбера, розташовані ланцюжком по ходу брижі тонкої кишки. При контрастному дослідженні травного тракту з барієм визначають уповільнений пасаж барієвої суспензії по тонкій кишці, чітко-різні ділянки здуття кишечника.

Лікування.Зазвичай застосовують лише консервативне лікування. Хворим призначають спазмолітичні засоби, фізіотерапевтичні процедури, тепло на живіт; проводять лікування основного захворювання.

Паралітична кишкова непрохідність. Особливості порушення водно-електролітного балансу та кислотно-лужного стану. Обґрунтування обсягу інфузійно-трансфузійної терапії та вибір трансфузійних препаратів.

Порушення водно-електролітного балансу. При кишковій непрохідності розвивається дефіцит рідини внаслідок перерозподілу її та скупчення у просвіті кишечника (до 6-8 л), набряку стінки кишки та парієтальної очеревини (2-3 л), блювання, перитоніту «від просочування», можливі втрати крові та плазми з- через застійну гіперемію кишечника, утримання від прийому води та їжі, введення шлункового зонда і т.д. Таким чином, загальний обсяг втраченої рідини може бути дуже великим. Враховуючи те, що втрати мають ізотонічний характер, вони швидко призводять до порушень центральної та периферичної гемодинаміки, спочатку за типом гіповолемічного шоку. Порушення мікроциркуляції багато в чому залежать від гемоконцентрації, підвищення в'язкості крові, що призводять до стазу крові у дрібних судинах, особливо кишківника. Усе це веде значного зменшення обсягу позаклітинного простору, тобто. обсягу плазми та інтерстиціального сектора. При цьому втрата головного осмотичного катіону може бути дуже великою. Він виділяється із секретами травних залоз, і частина його йде в клітини. Втрати натрію з сечею в гострому періоді захворювання незначні через олігурію, анурію, стан гіперальдостеронізму.

Одночасно з дефіцитом натрію розвивається дефіцит калію. Він обумовлений змінами обміну калію у зв'язку зі стресом (вихід калію з клітин), скупченням цього іона в кишечнику та втратами при блюванні та постійному відсмоктуванні зі шлунка та кишечника. Дисбаланс калію обумовлений катаболізмом білка. Концентрація сироваткового калію який завжди відбиває його справжні втрати. Незважаючи на значні втрати, концентрація натрію у плазмі може бути помірно зниженою, нормальною чи підвищеною. Одночасно розвивається і дефіцит магнію, динаміка його змін багато в чому подібна до змін балансу калію.

Кишкова непрохідність зазвичай супроводжується і змінами КОС. При високій кишковій непрохідності та втратах шлункового соку частіше розвивається метаболічний алкалоз. Причинами цього зсуву можуть бути блювання, постійне відсмоктування зі шлунка, депонування та втрата іонів Н+, К+ Na+ Сl+-. Поряд з метаболічним алкалозом може бути і метаболічний ацидоз, зумовлений втратою бікарбонатів із кишечника, анаеробним гліколізом, підвищеним утворенням органічних та неорганічних кислот. Визначити характер порушень за клінічними ознаками непросто. Точні результати дає визначення рН, рСО2, крові BE. Нерідко у зв'язку з перероздуванням кишечника та високим стоянням купола діафрагми розвивається і дихальний ацидоз.

Таким чином, кишкова непрохідність веде до дефіциту рідини та всіх основних іонів. Дефіцит калію та магнію призводить до атонії кишечника та паралітичної непрохідності. Це потрібно мати на увазі, особливо в післяопераційному періоді, коли операційний стрес, гіперкатехолемія, дефіцит калію та магнію можуть спричинити стійку та тривалу паралітичну непрохідність. Порушується функціонування органів, систем та кожної клітини, що супроводжується уповільненням руху рідини та тяжкою інтоксикацією.

Динамічну непрохідність кишечника викликають порушення нейрогуморального регулювання моторної функції кишечника. Будь-яких механічних факторів, що перешкоджають нормальному руху кишкового вмісту, при цьому немає. Паралітична кишкова непрохідність обумовлена повним припиненням перистальтики, ослабленням тонусу м'язового шару кишкової стінки. Кишка переповнена газоподібним та рідким вмістом.

Етіологія

щоб викликати стаз кишкового вмісту та клінічні прояви динамічної кишкової непрохідності, достатньо того, щоб був паралізований не весь кишечник, а лише якийсь його відділ Відсутність пропульсивної перистальтичної хвилі обумовлює застій у відрізку кишки, що приводить. Паралітична непрохідність кишечника розвивається як ускладнення різних захворювань та травм органів черевної порожнини. Усі перитоніти призводять до появи симптомів паралітичної непрохідності. Нерідко паралітична непрохідність кишечника ускладнює нехірургічні захворювання органів грудної та черевної порожнини, заочеревинного простору (інфаркт міокарда, гостра плевропневмонія, плеврит, сечокам'яна хвороба та ін.).

Клініка та діагностика

основними симптомами динамічної паралітичної непрохідності є біль, блювання, стійка затримка відходження випорожнень і газів, здуття живота. Болі носять тупий, що розпирає характер, не мають чіткої локалізації та іррадіації. Вони, як правило, постійні, переймоподібний компонент як би йде на другий план.

Блювота, другий за частотою симптом паралітичної непрохідності, зазвичай багаторазова, поєднується із відрижкою застійного смердючого шлункового вмісту. Блювотні маси рясні, з великою домішкою дуоденального та кишкового вмісту. Нерідко блювання носить геморагічний характер внаслідок діапедезної кровотечі зі стінки шлунка, а також із гострих виразок та ерозій. Живіт здутий поступово. Асиметрії здуття, властивої механічній непрохідності, немає. При пальпації визначають ригідність черевної стінки. У худорлявих хворих вдається пальпувати розтягнуті у вигляді циліндрів петлі тонкої кишки. Перистальтика або різко ослаблена, або відсутня і при аускультації живота замість кишкових шумів чутно дихальні та серцеві шуми (симптом «гробової тиші» Лотейссена).

Якщо паралітична непрохідність не поєднується з розвитком перитоніту, в перші години загальний стан хворих від неї страждає мало, але потім, через 3-4 год, швидко починають наростати гі поволемія, тяжкі розлади обміну речовин, порушення серцевої діяльності.

Діагноз паралітичної непрохідності ставлять на підставі характерних ознак динамічної непрохідності та наявності симптомів основного захворювання, що призвело до її розвитку.

Діагностика

При оглядовій рентгеноскопії живота для паралітичної непрохідності характерні: рівномірне здуття всіх відділів кишечника, переважання в роздутих кишках газоподібного вмісту над рідким, наявність горизонтальних рівнів рідини як і тонкої, і у товстій кишці одночасно. Лікування: комплексне та в першу чергу спрямоване на усунення патологічного процесу, що призвів до розвитку пара літичної кишкової непрохідності. З метою відновлення моторної функції кишечника та боротьби з парезом проводять заходи щодо відновлення активної перистальтики.

Лікування

При консервативному лікуванні паралітичної непрохідності застосовують аміназин. Знижує пригнічуючу дію на перис тальтику симпатичної еферентації та антихолінестеразні препарати (прозерин, убретид), що активують перистальтику шляхом посилення функції парасимпатичної нервової системи. Необхідна певна послідовність використання цих препаратів. Спочатку вводять аміназин або аналогічні препарати, через 45-50 хв прозерин. Хороший ефект дає також електростимуляція кишечника. Хворим необхідна постійна декомпресія шлунка та кишечника шляхом назогастральної катетеризації дванадцятипалої та тонкої кишки, зондом Міллера – Еббота.

Порушення гомеостазу коригують за загальним принципом лікування гострої кишкової непрохідності

Хірургічне лікування при паралітичній кишковій непрохідності показано рідко у випадках виникнення кишкової непрохідності на тлі перитониту, тромбозу або емболії брижових судин, а також при змішаному варіанті кишкової непрохідності (поєднання механічного та паралітичного компонентів)

Спастична кишкова непрохідність порівняно рідкісний вид динамічної кишкової непрохідності. Припинення просування кишкового вмісту обумовлено виникненням стійкого спазму м'язового шару стінки кишки. Стійкий спазм кишечника виникає при отруєнні важкими металами (свинцем), нікотином; при порфіринової хвороби; при уремії.

Тривалість спазму може бути різною: від кількох хвилин до кількох годин.

Клініка та діагностика: спастична кишкова непрохідність може бути у будь-якому віці. Захворювання характеризується раптовим початком. Провідний симптом – сильні переймоподібні болі. Болі немає певної локалізації і зазвичай поширюються у всьому животі. У період сутичок хворий кидається по ліжку, кричить.

Диспепсичні розлади не характерні. Затримка випорожнень та газів спостерігається не у всіх хворих, вони ніколи не бувають стійкими. Загальний стан хворого незначно порушується. Живіт під час огляду має нормальну конфігурацію. Іноді черевна стінка витягнута, і живіт набуває човноподібної форми. При оглядовому рентгенівському дослідженні живота виявляють спастично-атонічне стан кишечника. Іноді по ходу тонкої кишки видно дрібні чаші Клойбера, розташовані ланцюжком зліва зверху донизу і праворуч. При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту з барієм визначають уповільнений пасаж барієвої суспензії по тонкій кишці.

Лікування: консервативне. Хворим призначають спазмолітики, фізіотерапевтичні процедури, тепло на живіт, проводять лікування основного захворювання.

Серйозне та небезпечне захворювання. При появі перших симптомів, важливо звернутися до лікаря, тому що не надання медичної допомоги може спровокувати різноманітні ускладнення і навіть загрожує летальним результатом.

З постановкою правильного діагнозу можуть виникнути проблеми, адже симптоматика захворювання проявляється індивідуально, хоча є загальні ознаки. Лікування патології залежатиме від форми та складності перебігу хвороби.

Точні причини появи динамічної кишкової непрохідності фахівцями так і не встановлені, є лише припущення:

порушення кровообігу;
хронічні захворювання шлунка;
переломи тазу;
гострі запальні процеси в організмі;
отруєння хімічними речовинами;
тупі травми живота, внаслідок чого – кровотеча.

Усього виділяють два типи захворювання:

Спастична- трапляється набагато рідше, ніж паралітична форма. Характеризується різкими та сильними больовими відчуттями, запором. Спастична динамічна непрохідність кишечника характеризується ще й своєю раптовістю, найчастіше діагностується у молодому віці. Причинами появи можуть стати отруєння хімічними речовинами, регулярні стреси та істерики, глистні інвазії, вживання неякісних продуктів, які можуть дратувати кишкові стінки.
Паралітична- Діагностується здебільшого. Характеризується застоєм у шлунку рідкого вмісту, підвищеним газоутворенням, запальними процесами. Не рідко цей діагноз ставлять людям, які нещодавно перенесли операцію. Якщо займатися лікуванням, шлунковий вміст починає гнити, запальні процеси посилюються, з'являються бактерії.
Хворий страждає від запорів, постійних тупих болів у животі, з'являється блювота. У таких пацієнтів живіт може збільшитись у кілька разів. У запущених випадках проводиться хірургічна операція, а то й провести оперативне – втручання хворий помре.

Якщо з'являються гострі або тупі болі в ділянці живота, спостерігаються проблеми зі стільцем, відкрилося блювання - це перші сигнали про те, що необхідно терміново звернутися до лікаря. Динамічна кишкова непрохідність, якщо своєчасно її не лікувати, може закінчитися для людини досить плачевно, іноді навіть летальним кінцем.

Симптоматика та прояв

Динамічна кишкова непрохідність характеризується тим, що симптоми проявляються індивідуально. У деяких випадках хвороба може починатися безсимптомно, і в цьому її основна небезпека.

Можна виділити кілька симптомів, які найчастіше зустрічаються у пацієнтів із таким діагнозом:

сильні, нестерпні болі в животі. Болі можуть бути як постійними, так і переймоподібними, іноді віддають у спину або поперек;
при паралітичній формі захворювання можливі запори, проблеми з відходженням газів;
живіт збільшується у розмірах;
блювота після перенесеного перитоніту позиви будуть досить частими;
сухість у роті, іноді неприємний запах із ротової порожнини.

У дітей до симптомів може додаватися загальна слабкість, втома, може підвищуватись температура тіла, з'являється тахікардія, петлі кишечника збільшуються у розмірах.

Якщо захворювання діагностується у немовляти, то до основної проблеми може додатись інвагінація- одна ділянка кишечника впроваджується у просвіт іншого. Це дуже небезпечно і потребує негайного лікарського втручання.

Стадії перебігу захворювання

Динамічна непрохідність характеризується своєю раптовістю та нерівномірним перебігом. Перша стадія триває зазвичай не довше 12 годин – пацієнт відчуває сильний біль у животі. Потім настає проміжна стадія, при якій болючі відчуття можуть бути відсутніми, але хворий починає мучитися запорами, спостерігається підвищене газоутворення, з'являється здуття живота.

На третьому, заключному етапі, починають розвиватися запальні процеси, починається процес гниття їжі в шлунку, в наявності всі ознаки гострої інтоксикації. Організм сильно зневоднений.

Діагностика патології

При динамічній непрохідності лікар проводить усне опитування, дізнається про симптоматику, збирає анамнез. Візуальний огляд обов'язково включає пальпацію, яка дозволяє встановити інтенсивність болю, причину їх появи. Після цього можуть бути призначені лабораторні дослідження. Насамперед, це загальний та біохімічний аналіз крові - для оцінки змін у складі та для визначення загального стану здоров'я організму людини.

Ректальне дослідження є обов'язковим при діагностиці цього захворювання. За допомогою цієї методики можна виявити наявність (відсутність) крові чи слизу у калових масах.

Все ж таки основними методами діагностики є інструментальні. Ось основні з них:

іррогографія;
рентгенографія;
колоноскопії.

При діагностиці дитини обов'язковою є консультація дитячого хірурга. Саме він визначить ті методики, які необхідно використовуватиме постановки правильного діагнозу.

Основна мета швидкої діагностики – визначити. Якщо діагностується механічна, а чи не динамічна непрохідність, то цьому випадку потрібно негайне хірургічне втручання.

Будь-яке зволікання у разі загрожує серйозними ускладненнями і навіть летальним результатом. Також діагностика дозволяє диференціювати дане захворювання від інших, наприклад панкреатиту, прободної виразки, гострого апендициту. Усі патології мають схожу симптоматику, але різні способи лікування, тому важливо провести діагностику вчасно.

Варто відзначити той факт, що дуже важко діагностувати це захворювання у новонароджених та немовлят, тому відсоток смертності тут у цьому випадку знаходиться на високому рівні.

Лікування

З діагностикою та лікуванням відкладати не варто. При перших симптомах та хворобливих відчуттях необхідно звернутися до лікаря або викликати швидку допомогу, пройти обстеження. Якщо лікування почати швидко, то можна обійтися консервативними методиками, а не хірургічним втручанням.

Лікування спрямоване, передусім, усунення причин, що призвели до розвитку захворювання. Якщо діагностовано спастичну форму, то тут застосовуються виключно консервативні методи лікування. Лікар може призначити медикаменти, очисні клізми. Також важлива фізіотерапія, правильне харчування та дотримання дієти, особливо у перші дні.

З паралітичною непрохідністю все набагато складніше. Якщо діагноз поставлено перших етапах перебігу захворювання, то хворому призначаються певні медикаменти, спрямовані відновлення моторної функції кишечника.

З таких препаратів варто виділити Аміназин, який призначається досить часто, а також антихолінестеразні препарати, що активують перистальтику шлунка. Після прийому медикаменту обов'язково призначається очисна клізма, яка прискорить лікувальні процеси та підвищить їх ефективність. Крім медикаментозного лікування, можуть бути призначені ще прокінетики.

У деяких випадках пацієнту призначається електростимуляція шлунка. Постійно пацієнту проводять декомпресію за допомогою зонда назоеюнального.

Якщо непрохідність спричинена перитонітом, тромбозом чи емболією брижових судин, то тут знадобиться хірургічне втручання, інших варіантів просто не існує. полягає у лапаротомії або висіченні ураженої ділянки кишечника.

Після оперативного втручання, хворому першого дня дозволено лише чай, з другого дня показаний перехід на дієтичне харчування. Дотримуватися рекомендацій необхідно обов'язково, інакше можливі ускладнення та рецидиви.

Ускладнення

Якщо не займатися правильним і своєчасним лікуванням, уникнути виникнення ускладнень буде неможливо. З основних проблем можна виділити такі:

перитоніт (якщо він спочатку не був провокуючим фактором);
інвагінація – особливо це небезпечно для маленьких дітей;
зараження крові;
летальний кінець.

Усього цього можна уникнути лише в тому випадку, якщо при перших симптомах та підозрі звернутися до лікаря та пройти діагностику. Постановка правильного діагнозу та своєчасне лікування – запорука одужання.У цьому випадку лікарі дають сприятливий прогноз, чого не скажеш, якщо не звернутися за медикаментозною допомогою.

Профілактика

З кишковою непрохідністю може зіткнутися кожна людина незалежно від віку - від цього захворювання не застрахований ніхто. До групи ризику належать люди із зайвою вагою, літні, із ослабленим імунітетом.

Заходи профілактики та попередження ризиків виникнення захворювання досить прості і є загальними для багатьох патологій:

дотримання режиму дня;
правильне харчування;
здоровий спосіб життя;
відмова від алкоголю та нікотину;
стежити за своєю вагою, не допускати появи зайвих кілограмів;
своєчасне лікування всіх хвороб.

Дуже важливо проходити регулярні огляди у спеціалістів. Це допоможе зменшити ризики виникнення не лише кишкової непрохідності, а й інших небезпечних та неприємних захворювань.