Середовище. анатомія.
Середовище, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована зверху верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.
Середостіння поділяють на: переднє, середнє та заднє середостіння.
Кордоном між переднім та середнім середостінням служить фронтальна площина, проведена по передній стінці трахеї; межа між середнім і заднім середостінням проходить на рівні задньої поверхні трахеї та коренів легень у площині близької до фронтальної.
У передньому та середньому середостінні розміщені: серце та перикард, висхідна аорта та її дуга з гілками, легеневий стовбур та його гілки, верхня порожниста та плечеголовні вени; трахея, бронхи з навколишніми лімфовузлами; бронхіальні артерії та вени, легеневі вени; грудна частина блукаючих нервів, що лежить вище за рівень коріння; діафргмальні нерви, лімфатичні вузли; у дітей вилочкова залоза, а у дорослих - жирова тканина, що заміщає її.
У задньому середостінні розташовані: стравохід, низхідна аорта, нижня порожниста вена, непарна і напівнепарні вени, грудна лімфатична протока та лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче за коріння легень; прикордонний симпатичний стовбур разом із черевними нервами, нервові сплетення.
Крім того, умовно проведеною горизонтальною площиною, що проходить на рівні роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє та нижнє.
Рентгенанатомічний аналіз.
Пряма проекція.
При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену переважно серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.
Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легень, вони більш опуклі на рівні краєтворних контурів серця і наскільки випрямлені в області судинного пучка особливо праворуч при краєтворчому розташуванні верхньої порожнистої вени.
Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, тому що серединно проектується трахея, що утворює поздовжньо розташовану світлу смужку шириною близько 1,5 – 2 см.
Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення і видно лише при збільшенні, кальцинації чи контрастуванні.
Форма та розміри серединної тіні варіабельні та залежать від віку, конституції, фази дихання та положення досліджуваного.
При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні поштовхоподібні усунення серединної тіні при швидкому та глибокому вдиху – одна з ознак порушення бронхіальної провідності.
Бічна проекція.
Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини та вертикаллю, проведеною по передній стінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідної аорти, передній контур якої дещо вибухає допереду, чітко окреслений, спрямований догори і назад переходить у тінь дуги аорти. У дітей допереду від висхідної аотри розташована вилочкова залоза. Ділянку просвітлення трикутної форми, відмежований спереду грудиною, знизу серцем, ззаду – висхідною аортою, називають ретростернальним простором. Високу прозорість ретростернального простору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього середостіння, так як навіть масивні патологічні утворення (збільшені преваскулярні лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності в результаті «послаблюючого» ефекту.
Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки та язичкових сегментів.
Середнє середостіння у верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу якої на середостіння проектуються тіні коренів легких. Нижній відділ середнього середостіння також зайнятий серцем. У задньому серцево-діафрагмальному кутку видно тінь нижньої порожнистої вени.
Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітлення, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертикально розташовану тінь низхідної аорти шириною близько 2,5 – 3 см. Верхній відділ заднього середостіння перекритий м'язами верхнього плечового пояса та лопатками, через що він має знижену прозорість. Нижній відділ заднього середостіння, відмежований серцем, діафрагмою та хребцями, має велику прозорість і носить назву ретрокардіального простору. З огляду на нього проектуються судини основних сегментів легких.
У нормі прозорість ретростернального та ретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова.
Twining запропонував ще більш детальний поділ середостіння на 9 частин. Кордон між переднім і середнім середостінням проводять по вертикальній лінії, що з'єднує грудинно-ключичний суглоб і передній відділ діафрагми у місці його проекційного перетину з плеврою косої щілини. Заднє середостіння відокремлюється той середньої фронтальної площиною, що проходить кілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім середостінням проходить у горизонтальній площині на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім та нижнім – по горизонталі, що проводиться на рівні тіла VIII або IX грудного хребця.
Серце, перикард і великі судини (аорта, легеневий стовбур, верхня порожниста вена і нижня порожниста веана) в рентгенівському зображенні є єдиним комплексом, який називається судинним пучком.
Пряма передня проекція. Серце та великі судини утворюють інтенсивну та однорідну тінь, яка розташована по відношенню до серединної площини асиметрично т.ч. 23 її знаходиться зліва, а 13 - справа. Розрізняють правий та лівий контур серцево-судинної тіні.
По правому контуру, зазвичай диференціюються дві дуги. Верхня дуга утворена верхньою порожнистою веною і частково висхідною аортою, нижня - правим передсердям. Непарна вена проектується дещо праворуч від серединної лінії, зр. тінь округлої чи овальної форми. За лівим контуром с.с. тіні розрізняють чотири краєтворні дуги. Послідовно зверху вниз: дуга та поч. відділ низхідної аорти, легеневий стовбур місці з поч. відділом лівої легеневої артерії зр. другу дугу, ліве вушко є краєтворним у 30% випадків, лівий шлуночок зр. четверту дугу.
Захворювання, які супроводжуються ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Рентгенологічна картина при патологічних станах внутрішньогрудних лімфатичних вузлів сумарно відображає патоморфологічні зміни в області кореня легені, які часто проявляються розширенням коренів і деконфігурацією серединної тіні.
Методики дослідження.
1. Поліпозиційна рентгеноскопія та поліпроекційна рентгенографія.
2. Томографія у прямій, бічній та косій проекціях. Комп'ютерна томографія.
3.Контрастування стравоходу.
4.Пневмомедіастінографія.
5. Бронхографія та бронхологічне дослідження.
6. Біопсія периферичних лімфовузлів.
7. Медіастиноскопія з біопсією.
Рентгенанатомія кореня легені.
Рентгеноолгічно в корені легені розрізняють головку (дуга легеневої артерії і судини, що відходять від неї) і тіло (ствол легеневої артерії). Всередині від нього розташований проміжний бронх, що відокремлює артерію від серединної тіні. У освіті цієї частини кореня беруть участь і навіть артеріальні судини, що відходять від стовбура, і венозні судини (верхня, котрий іноді нижня легенева вена). Дистальніше тіла розташовується хвостова частина кореня (проксимальні відрізки кінцевих розгалужень легеневих артерій, що забезпечують кров'ю нижні зони та нижні легеневі вени). Діаметр кореня на рівні тіла не повинен перевищувати 2,5 см. Він вимірюється від краю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішній контур кореня легені в нормі прямий або злегка увігнутий. У нормі корінь структурний. Описані об'єктивні критерії дозволяють відрізнити нормальний корінь легені від патологічно зміненої.
Туберкульозний бронхаденіт
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння може бути складовою первинного туберкульозного комплексу - первинним або залучатися до процесу вдруге.
Насамперед уражаються ліматичні вузли трахео-бронхіальної групи; у 2/3 випадків праворуч. Наступною за частотою уражень є бронхопульмональна група лімфатичних вузлів кореня легень справа, рідше в процес залучаються лімфовузли біфуркаційної групи.
Рентгенологічна картина у своїй досить демонстративна. На оглядовій рентгенограмі тінь ураженого лімфовузла створює картину одностороннього розширення серединної тіні. На томограмах у прямій та бічних проекціях, вироблених у площині кореня легені, тінь уражених лімфовузлів накладається на зображення повітряного стовпа трахеї чи бронха. При ізольованому ураженні одиночного лімфатичного вузла виявляється одиночна овальна тінь розміром від 1х2 до 3х4 см. Зовнішні контури тіні більш менш чіткі і рівні. Структура тіні неоднорідна за рахунок вкраплень вапна, що має невеликі розміри і знаходиться ексцентрично, ближче до капсули. Звапніння виявляється на звичайних і пошарових рентгенограмах, служить характерним симптомом туберкульозного бронхаденіту і зустрічається з частотою близько 54% (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г.). До типового варіанта рентгенологічних проявів туберкульозного бронхаденіту відносяться спостереження, коли поряд зі збільшенням лімфатичних вузлів кореня легені визначалися туберкульозні зміни та у легеневій тканині у вигляді інфільтрату або туберкульоми. При цьому туберкульозний інфільтрат або туберкулом у хворих з типовими проявами розташовуються на боці уражених туберкульозом лімфатичних вузлів і супроводжуються вираженими явищами лімфангіту у вигляді доріжки до кореня. Таке поєднання змін у легенях відповідає класичній формі первинного туберкульозного комплексу. Збільшені лімфовузли при цьому не обвапнені, уражається в основному бронхопульмональна група.
Можливий також атиповий варіант туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При цьому ізольовано уражається одна з анатомічних груп лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння без наявності вкраплення солей кальцію та специфічних змін у легеневій тканині.
Рентгенологічно визначаються виражена деформація та збільшення розмірів кореня легені з одного боку. На томограмах збільшені лімфатичні вузли є суцільним конгломератом, що оточує бронх. Форма конгломерату витягнута, поздовжній розмір перевищує поперечний; структура тіні однорідна, без включення солей кальцію Змін просвіту бронхів немає. Зовнішні контури збільшених лімфатичних вузлів опуклі, поліциклічні, бугристі, нечіткі або зовсім чіткі.
Диференціальний діагноз.
Саркоїдоз.
1) Хворі часто не скаржаться. При туберкульозному бронхаденіт характерні симптоми інтоксикації.
2) На відміну від туберкульозного бронхаденіту, при якому збільшені лімфатичні вузли є суцільним конгломератом без чітких зовнішніх контурів, при саркоїдозі кожен лімфовузол має ізольоване, «монетоподібне» зображення, без явного лімфангіту та гіперемії судин по е.
3) Туберкулінова проба допомагає уточнити діагноз, хоча за даними (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г) проба позитивна у 10% хворих на саркоїдоз.
Силікотуберкульозний бронхоаденіт.
1) Для силікотуберкульозного бронхаденіту в початковій стадії характерно двостороннє симетричне помірне збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональної групи, відсутність схильності до злиття, локалізація по ходу великих бронхів, знезичення хрячів трахеї, іноді деформація бронхів.
2) Також для силікотуберкульозного бронхаденіту характерне звапніння лімфатичних вузлів на кшталт «яєчної шкаралупи», наявність безлічі чітко окреслених дрібних лімфатичних вузлів паратрахеальної групи з частковим звапнінням, чого не спостерігається при чистому туберкульозному бронха.
Лімфогранулематоз.
1) На відміну від туберкульозного бронхаденіту у більшості хворих на медіастинальну форму лімфогранулематозу захворювання починається гостро, підвищується ШОЕ, лейкоцити в загальному аналізі крові.
2) При лімфогранулематозі часто виявляються більші, ніж при туберкульозі, конгломерати збільшених лімфовузлів. Спостерігається збільшення периферичних лімфовузлів.
3) При лімфогранулематозі може бути затемнено центральне та переднє середостіння, ретростернальний простір, що не характерне для туберкульозного бронхаденіту.
Медіастинальний рак.
Наявність компресійного синдрому, задишки, іноді кровохаркання
Масивність конгломерату лімфовузлів, його бугристість і променистість.
На томограмах визначається звуження просвіту бронхів, що належать до збільшених лімфовузлів.
Гістологічна верифікація дозволяє остаточно диференціювати процес.
Поразка одного з бронхопульмональних лімфатичних вузлів, його чіткі контури, інтактна легенева тканина, відсутність змін у бронхах, як і при томографії, так і при бронхографії та бронхоскопії, відсутність скарг, негативні туберкулінові проби аналіз крові без відхилень від норми дають основу.
Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шауманна) - системне гранулематозне захворювання неясної етіології, при якому уражаються різні органи одночасно або послідовно (печінка, селезінка, головний мозок, серцевий м'яз, ЦНС).
За даними R. Ferlinz (1974), при внутрішньогрудному саркоїдозі лімфатичні вузли середостіння уражені у 100% випадків.
Розрізняють гостру та хронічну форми перебігу захворювання. Виділяють три стадії розвитку хвороби:
I Перша стадія – відповідає збільшенню медіастинальних та кореневих лімфатичних вузлів без залучення до процесу легеневої паренхіми.
II Друга стадія – характеризується прогресуванням захворювання та переходом процесу на легеневу тканину. При цьому зміни в легенях можуть поєднуватися зі збільшенням лімфатичних вузлів коріння.
III Третя стадія відповідає розвитку пневмосклерозу з конгломератами вузлів у легенях, іноді з явищами розпаду.
За K.Wurm саркоїдоз ділять:
I – ізольована поразка внутрішньогрудних лімфовузлів;
II – поєднане ураження лімфатичних вузлів та легеневої тканини;
III – те саме у поєднанні з вираженим фіброзом.
Розглянемо І стадію саркоїдозу.
Клінічні прояви саркоїдозу, як правило, незначні. Рідко починається гостро. Типовий варіант спостерігається у 80% хворих на І стадії саркоїдозу.
Рентгенологічна картина:
На оглядових рентгенограмах у цих хворих визначається двостороннє, переважно праворуч, збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональної групи, до якого іноді приєднується збільшення трахеобронхіальних та паратрахеальних вузлів. На томограмах у прямій проекції, виконаних у площині кореня легені, зазвичай визначаються збільшені лімфатичні вузли з чіткими контурами, досить правильної округлої форми, що не зливаються між собою, діаметром 2-4 см. На тлі збільшених лімфовузлів добре видно незмінені або злегка звужені просвіти великих бронхів . Часто можна побачити плевральні зміни як шварт. Іноді у 5-10% випадків видно глибки кальцію. При бронхографії у 25% випадків відзначається характерна «саркоїдозна ектазія».
Можливий атиповий варіант, при якому ураження лімфовузлів одностороннє. При цьому необхідний диф.діагноз з туберкульозним бронхаденітом (атиповою формою), медіастинальний рак, лімфогранулематоз.
Диференціальний діагноз.
Силікотуберкульозний бронхаденіт.
Характерно звапніння на кшталт «яєчної шкаралупи».
При силікотуберкульозі має місце незначне (0,5-1 см) збільшення лімфатичних вузлів, у той час як при саркоїдозі збільшені лімфовузли, як правило, мають діаметр 2-4 см.
Лімфогранулематоз, медіастинальна форма, атиповий варіант
При лімфогранулематозі лімфовузли утворюють конгломерати, з нечіткими контурами, що не характерно для саркоїдозу. У складних випадках потрібна біопсія.
Медіастинальна форма раку легені.
Характерна одностороння поразка.
Великі конгломерати лімфовузлів з бугристими, не зовсім чіткими променистими контурами, немає видимості ураженого лімфовузла окремо.
Клініка характерна.
На томограмах видно явне зменшення просвіту бронхів, що належать до збільшених лімфовузлів.
Макрофолікулярна лімфобластома.
Уражається однобічно лише один лімфовузол, який досягає великих розмірів, а при саркоїдозі навіть при односторонньому процесі залучено щонайменше кілька лумфовузлів, видимих окремо.
Силікотуберкульозний бронхаденіт
Розрізняють чотири варіанти змін:
двостороннє збільшення лімфатичних вузлів переважно бронхопульмональної групи;
таке ж збільшення з одиничними звапніннями;
з поширенням процесу на трахеальні та паратрахеальні лімфатичні вузли;
звапніння всіх груп лімфатичних вузлів коренів і середостіння на кшталт «яєчної шкаралупи».
Захворювання протікає тривало, хворі зазвичай мають відповідний професійний анамнез.
На оглядових рентгенограмах визначаються симетричне розширення та деформація коренів легень. У нижніх відділах легеневих полів видно виражену деформацію легеневого малюнка за петлісто-комірчастим типом. На томограмах у площині коренів легені визначаються помірно збільшені (0,5-1 см у діаметрі) лімфатичні вузли бронхопульмональних, а іноді й інших груп. Лімфатичні вузли мають чіткі контури. На томограмах у бічній та косій проекціях уражені силікотуберкульозом лімфатичні вузли мають вигляд безлічі окремих дрібних округлих тіней, розташованих по ходу великих бронхів у вигляді ланцюжка. Бронхи не змінено. Типовою слід вважати рентгенологічну картину у хворих третьої та четвертої груп, у яких виявляється ураження трахеобронхіальних та паратрахеальних лімфатичних вузлів з множинним звапнінням за типом «яєчної шкаралупи».
Лімфогранулематоз, медіастинальна форма
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, злоякісна гранульома, хронічний злоякісний лімфоматоз) – злоякісне захворювання лімфатичної системи невстановленої етіології, що характеризується гранульоматозною будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернмберга, уражених уражень.
Більшість хворих відзначають гострий початок захворювання. Свербіж шкіри, компресійний синдром - найбільш характерні ознаки лімфогранулематозу. При пальпації у 70% обольних виявляється збільшення периферичних лімфовузлів, частіше шийних та підключичних. Зазвичай вони безболісні, щільні, одиничні або множинні, спаяні в пакети, з рухомою шкірою над ними, без ознак запалення.
Рентгенологічні ознаки:
Розрізняють типовий варіант (двостороннє ураження, що супроводжується затемненням ретростернального простору і атиповий).
При типовому ураженні з усіх груп внутрішньогрудних лімфовузлів раніше і найчастіше спостерігається збільшення лімфатичних вузлів переднього середостіння, зокрема преваскулярної групи (превенозні та преаортокаротидні).
У прямій проекції збільшення лімфатичних вузлів цієї групи призводить до вираженого різною мірою симетричного або асиметричного розширення серединної тіні на рівні судинного пучка з чіткими контурами. Залежно від розмірів та кількості збільшених лімфовузлів контури розширеної серединної тіні опуклі або поліциклічні; нерідко вони випрямлені, майже прямолінійні, що обумовлено рівномірним збільшенням лімфатичних вузлів та усуненням медіастинальної плеври.
У бічній проекції збільшені лімфатичні вузли преваскулярної групи призводять до затемнення ретростернального простору, яке набуває такої ж інтенсивності, як тінь серцево-судинного пучка. Протяжність затемнення залежить від розмірів та кількості збільшених лімфатичних вузлів.
Необхідно відзначити, що з лімфатичних вузлів преваскулярної групи може ізольовано уражатися вузол артеріальної зв'язки, який вклинюється між висхідною аортою та легеневим стовбуром. У прямій проекції ізольований вузол зливається з дугою легеневого стовбура, створюючи враження його подовження та вибухання. У бічній проекції – не дає чіткого зображення. Надалі, у міру збільшення розмірів вузла, з'являється малої інтенсивності тінь із нечітким переднім контуром у нижньому відділі ретростернального простору. Нерідко збільшення цього вузла симулює мітральну конфігурацію серця, нерідко помилково приймається за мітральну ваду або аневризму легеневого стовбура.
Друге місце за частотою займають лімфатичні вузли середнього середостіння - перітрахео-бронхіальної групи; частіше уражаються перитрахеальні та трахео-бронхіальні, потім бронхо-легеневі та біфуркаційні вузли.
У прямій проекції збільшені лімфатичні вузли перітрахеальної групи (паратрахеальної) і трахео-бронхіальної груп, що розташовуються вздовж трахеї та по ходу головних бронхів, також призводять до розширення серединної тіні на рівні судинного пучка з характерними четкими поліциклічними контурами.
Поразка бронхо-легеневих лімфатичних вузлів характеризується збільшенням розмірів та інтенсивності тіні коренів, втратою їх структури, зникненням пульсації. Збільшення лімфовузлів ібфуркаційної групи визначається за непрямою ознакою двоконтурності серединної тіні: на тлі тіні серця, під роздвоєнням трахеї та по ходу нижньодолевих бронхів, особливо праворуч, виявляється інтенсивніша тінь, що чітко видно на переекспонованих сномках.
Лімфатичні вузли заднього середостіння (околопищеводні та межаортопищеводні) залучаються в патологічний процес, як правило, при рецидиві захворювання, коли є ознаки поширеного збільшення вузлів переднього та середнього середостіння. Слід зазначити, що контрастування стравоходу сприяє розпізнаванню ураження л.у. біфуркацонної групи та вузлів заднього середостіння. Стравохід на рівні підбронхіального та ретроперикардіального сегментів зміщується біфуркаційними вузлами кзади, околостравоводними кпереді.; просвіт стравоходу звужений, але контури зберігаються чіткими, прохідність, як правило, не порушена.
Диференціальний діагноз.
Лімфосаркома. (Ретикулосаркома). Відрізняється від лімфогранулематозу клінікою (загальна слабкість, біль почуття стороннього тіла в грудях, компресійний синдром) та бурхливим перебігом. Біопсія дає змогу уточнити нозологічний діагноз.
Медіастинальний рак.
Односторонній процес чітко диференціюється від типової форми лімфогранулематозу.
У разі однобічної локалізації. Лімфогранулематоз.
Лімфогранулематоз хворіють на обличчя молодшого віку.
Для лімфогранулематозу характерні: гострий початок, свербіж шкіри, та ін.
Характерна поразка л.у. переднього середостіння, особливо верхнього відділу.
Біопсія дозволяє остаточно встановити діагноз.
Злоякісні. Неходжкінські лімфоми
Лімфосаркоми, ретикулосаркоми, фолікулярні лімфобластоми, так звані неходжкінські лімфоми, в даний час розглядаються імуноцитологами як пухлинний еквівалент різних імунологічних реакцій. Вони відрізняються різним клітинним складом, але в основному відносяться до так званої бета-клітинної системи, тоді як лімфогранулематоз належить до Т-клітинної системи.
Рентгенологічні прояви злоякісних лімфом подібні між собою. На відміну від лімфогранулематозу при них і в більш ранніх стадіях частіше зустрічаються двосторонні ураження разильних груп лімфатичних вузлів середостіння, динаміка прогресування процесу більш виражена. Крім того, при злоякісних лімфомах частіше та значніше оражаються легені, стравохід, дихальні шляхи, великі судини середостіння, плевру.
Незважаючи на відмінності, рентгенологічна картина неходжкінських лімфом має багато спільного з лімфогранулематозом. Вона характеризується розширенням серединної тіні у верхньому та середньому відділах. Обриси розширеної тіні зазвичай чіткі, часто хвилясті, іноді поліциклічні. Ретростернальний простір суден, іноді повністю затемнений.
Медіастинальний рак легені
Під «медіастинальним раком легені» мають на увазі метастатичне ураження бронхопульмональних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів при невиявленому раку легені чи іншого органу. Ця форма зустрічається рідко (до 1% випадків).
Хворі відзначають погіршення стану здоров'я в анамнезі, поява наступних симптомів: різної інтенсивності болю в грудях, сухого кашлю (покашлювання), задишки.
При типовому варіанті спостерігається одностороннє збільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше уражаються паратрахеальні, трахеобронхіальні та бронхопульональні групи.
Рентгенологічно.
На оглядовій рентгенограмі визначається одностороннє (частіше правостороннє) розширення серединної тіні на всьому її протязі, а при ізольованому ураженні однієї з груп лімфатичних вузлів – на відповідному рівні. У легеневій тканині патологічних змін немає.
На томограмах видно суцільний, масивний, однорідний конгломерат із великохвилястими або бугристими, не зовсім чіткими контурами. У бічній проекції тінь конгломерату лімфатичних вузлів у проекції центрального середостіння. Бронхи та трахея в місцях старанності збільшених л.у. рівномірно звужені, але не утворюють характерну для раку кукси.
Рентгенсеміотика патології вилочкової залози або тимусу
Вилочкова заліза, гландулатімус, складається з двох часток. Вилочкова залоза у дітей розташовується в нижньому відділі шиї та у верхньому середостінні позаду рукоятки та тіла грудини, від якої вона відокремлена пухкою жировою клітковиною. Спереду вилочкова залоза прилягає до грудини, ззаду стикається з трахеєю, правою брахіоцефалічною та внутрішньою яремною венами. Нижня частина вилочкової желехи лежить на аорті і перикарді, її шийна її частина виступає над рукояткою грудини Бічні поверхні обох часток прикриваються плевральними мішками. Рентгенологічно при дослідженні у прямій проекції вилочкову залозу, що не виходить назовні від великих судин, не визначають. При ексцентричному розташуванні залози одна з її часток стає краєтворчою у верхньому відділі серединної тіні, частіше праворуч.
При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє листки середостінної плеври назовні. Вилочкова залоза утворює однорідне, інтенсивне затемнення з виразними зовнішніми контурами. Форма контуру та протяжність тіні асиметричні. Бенкет гіперплазії вилочкова залоза, поширюючись допереду і донизу, заповнює більшою чи меншою мірою переднє середостіння і створює на рівні ретростернального простору однорідну, середньої інтенсивності тінь з чітким нижньопереднім контуром. Гіперплазована вилочкова залоза на відміну пухлини і патологічно змінених лімфатичних вузлів переднього середостіння характеризується відсутністю клінічних проявів. Вона зберігає сталість розмірів під час спостереження динаміці.
Серед новоутворень середнього та середньо-верхнього відділів переднього середостіння одне з перших місць за частотою займають пухлини вилочкової залози, або тимоми.
Рентгенсеміотика пухлин та кіст вилочкової залози
Клітинні елементи мозкового і коркового шарів, як і строма, можуть бути джерелом різних пухлин. Ці пухлини, за даними більшості авторів, частіше розташовуються у передньо-верхньому середостінні та відомі під назвою тимом. Термін "тимома", запропонований Grandhomme ще в 1900 р., об'єднує всі види пухлин вилочкової залози і застосовується і зараз.
Рентгенологічна семіотика.
У прямій проекції з правого чи лівого контуру серединної тіні виявляється неправильної форми напівовальна тінь середньої чи високої інтенсивності. Рівень розташування цієї тіні різний, але найчастіше це верхній чи середній відділ серединної тіні. Структура затемнення однорідна, обриси його зазвичай горбисті, великохвилясті, рідше гладкі. Як і при інших утвореннях, розташованих у безпосередній близькості до серця та магістральних судин, тінь тимоми має передавальну пульсацію. Дослідження у бічній проекції дозволяє визначити, що затемнення розташовується спереду і примикає до тіні грудини. Іноді є необхідність провести пошарову томографію. Особливо демонстративна рентгенкартина при пневмомедіастинумі.
Клініко-рентгенологічне дослідження зазвичай не дає можливості визначити гістологічний характер пухлини вилочкової залози, тому термін 2тимома при всій його нозологічній невизначеності широко застосовується в практиці. Чіткі контури пухлини і відмежованість її від сусідніх органів і тканин дають підставу припустити доброякісний варіант тимоми. Злоякісний варіант пухлини вилочкової залози проявляється зазвичай двостороннім розширенням серединної тіні з нечіткими бугристими контурами та швидким збільшенням на тлі помітного погіршення загального стану хворих.
Диференціальний діагноз.
Від загрудинного зоба тимома відрізняється відсутністю зв'язку областю шиї і наявністю верхньої межі, що чітко виявляється; тінь пухлини не зміщується догори при ковтанні.
Від дермоїдів і тератоїдів, що знаходяться в цьому ж відділі середостіння, тим відрізняють бугристі обриси. Для тератодермоїдів характерна наявність рівних обрисів і правильної овоїдної форми, що для тимоми є винятком.
Кісти вилочкової залози
Можуть бути вродженими та набутими.
Кісти вилочкової залози можуть бути однокамерними та багатокамерними. Багатокамерні мають хвилясті або горбисті обриси. Однокамерні кісти відрізняються гладкими обрисами, що робить їх схожими на дермоїдні кісти. Диф.діагностика ґрунтується на звапнінні стінок останніх. У відсутності цієї ознаки значної ролі грає симптом, описаний Кузнєцовим І.Д. (1960) і полягає у зміні конфігурації тонкостінних кіст вилочкової залози в умовах пневмомедіастинуму.
Загрудний та внутрішньогрудний зоб
Розрізняють кілька різновидів зобу.
Загрудним зобом називають таке обраозвання, яке широко пов'язане з розташованою в ділянці шиї щитовидною залозою, але при будь-якому положенні тіла хворого не виходить за межі середостіння.
Пірнаючий зоб відрізняється від загрудинного тим, що в горизонтальному положенні досліджуваного, а також при сильному напруженні дещо зміщується догори, що велика його частина виходить із середостіння.
Внутрішньогрудний зоб не тільки розташовується в загрудинному просторі, але і проникає в заднє середостіння. У більшості випадків він зберігає зв'язок зі щитовидною залозою, але іноді може розташовуватися далеко від неї і не мати з ним анатомічного зв'язку.
Рентгенологічна картина пірнаючого та загрудинного зоба дуже подібна. Вона характеризується наявністю тіні напівовальної або напівокруглої форми, розташованої у верхньому відділі серединної тіні, частіше праворуч. Ця тінь широко примикає до серединної та від неї не віддаляється. Іноді аналогічна, але менша за розмірами тінь розташовується ліворуч від серединної тіні. Бічні контури тіні чіткі, іноді великохвилясті. Верхній контур не визначається - затемнення переходить на шию. Нижній полюс затемнення досягає дуги аорти, яка в частині випадків відтісняється донизу і вліво. У бічній проекції видно звуження ретростернального простору. Трахея може бути зміщена назад, а слідом за нею і верхні відділи стравоходу.
При рентгеноскопії тінь зоба при ковтанні зміщується догори. Ознака дуже характерна.
Дермоїдні кісти та тератоми
Гетеропластичні дисембріоми розташовуються найчастіше в середньому поверсі переднього середостіння і відповідно до своєї локалізації при досягненні певних розмірів викликають місцеве розширення серединної тіні.
Дермоїдними кістами називають утворення, стінки яких містять в основному елементи ектодерми і мезодерми, а вміст складають сало і піт, що сецернуються шкірними залозами. Тератоми – це солідні утворення, у товщі яких знаходяться похідні всіх трьох листків – ектое, мезо- та ентодерми.
На рентгенограмах, вироблених у прямій проекції, ліворуч або праворуч від серединної тіні, найчастіше в середньому її відділі відзначається напівовальна або, рідше, напівокругла тінь високої інтенсивності з чіткими гладкими контурами. Інша частина тіні не видно, бо зливається з тінню середостіння.
R. Lenk (1929) описав два правила.
Перше правило формулюється наступним чином: пухлина або кіста середостіння, що виступає за межі серединної тіні, відрізняється від внутрішньолегеневої освіти тим, що її широка основа зливається з серединною тінню і в жодній проекції від неї не відокремлюється.
Друге правило говорить: якщо подумки продовжити видимі контури напівокруглої або напівовальної тіні, розташованої на межі середостіння і легені, до форми кола або овалу, то при медіастинальній локалізації пухлини (кісти) центр геометричної фігури буде розташовуватися на тлі серединної тіні, а при внутрішньолегеневій проецируется фон легеневого поля.
Фанарджян Ф.А. доповнив друге правило Ленка: при внутрішньомедіастинальному розташуванні пухлини (кісти) довга вісь її тіні розташована на тлі серединної тіні; при внутрилегочной локалізації вона проектується і натомість легеневого поля.
Зініхіна Є.А. описала так званий симптом тупих кутів, характерний для пухлин і кіст, що знаходяться в середостінні. При експансивному зростанні внутрішньомедіастинальних утворень медіастинальна плевра відтісняється назовні і утворює з пухлиною або кістою тупі кути. При внутрішньолегеневих утвореннях цей симптом відсутній.
Пологічні стани, що супроводжуються розширенням і деконфігурацією серединної тіні
Гострий медіастініт
Це тяжкий запальний процес, який може бути викликаний перфорацією стравоходу на ґрунті виразки, стороннім тілом, розпаду злоякісної пухлини, неспроможністю швів, бужування тощо.
Клінічно гострий медіастиніт проявляється підйомом температури до високих цифр, болями загрудин, порушенням акту ковтання, блюванням.
p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні виявляється дифузне розширення серединної тіні в обидві сторони і зміна її конфігурації. Окремі дуги серцевого силуету не диференціюються. Особливо помітне розширення серединної тіні відзначається у нижньому її відділі, де накопичується найбільша кількість гною. Контури серединної тіні стають нечіткими через залучення в процес медіастинальної плеври і відділів легень, що прилягають до середостіння. На бічній проекції виявляється звуження ретростернального простору і повного його затемнення. При прориві гною на тлі медіастеніту утворюється один або кілька рівнів рідини.
Гематомедіастинум
Гематома середостіння - скупчення крові в середостінні внаслідок розриву артеріальної або венозної судини спостерігається при вогнепальних або ножових пораненнях, закритій травмі грудної клітки, іноді як ускладнення після оперативного втручання.
На тлі клініки характерної для внутрішньої кровотечі, серединна тінь набуває форми трикутника. Основа трикутника належить до діафрагми. По сторонах трикутника не видно межі між камерами серця, так як клітковина, що його оточує, просочена кров'ю. На відміну від гострого медіастиніту, для якого характерні нечіткі контури, при гематомі контури серединної тіні залишаються чіткими.
Для визначення триває кровотеча чи ні, рентгенолог вимірює ширину серединної тіні на місці найбільшого збільшення їх у розмірах динаміці. Збільшення розміру свідчить про кровотечу, що триває, що повинна враховуватися при вирішенні питання про лікувальну тактику.
Медіастинальні ліпоми
Зустрічаються однаково часто у чоловіків та жінок. У будь-якому віці.
Зрілі ліпоми мають досить м'яку консистенцію, багатодольчасті, оточені тонкою гладкою капсулою.
Рентгенологічна картина медіастинальних липом досить характерна. У більшості вони мають форму витягнутого овоїда, що розширюється донизу, тісно примикають до масиву серця, від якого не відокремлюються в жодній проекції. Пухлини можуть бути одно та двосторонніми.
На оглядових рентгенограмах визначається помітне розширення серединної тіні одну чи обидві сторони, причому конфігурація не змінюється. Основа серединної тіні різко розширюється. Що надає їй форму, близьку до трикутної. Латеральний контур серединної тіні, що відповідає серединній тіні, соотв. Краї ліпоми має прямолінійну або злегка опуклу форму. Пульсація серця не визначається. Кут із діафрагмою – тупий.
Список литературы
"Клінічна рентгено-анатомія", Коваль Г.Ю.. 1972, К., Здоров'я
"Рентгенодіагностика захворювань органів дихання", Розенштраух Л.С., Рибакова Н.І., Віннер М.Г., 1987, М. Мед.
"Рентгено-діагностика пухлин середостіння", Кузнєцов І.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.
«Диференціальна рентгендіагностика захворювань органів дихання та середостіння» Керівництво, т.2, Розенштраух Л.С., Віннер М.Г., 1991, М.М.
«Рентгендіагностика уражень органів грудної, черевної порожнини та опорно-рухового апарату при лімфогранулематозі» метод.рек. Коваль Г.Ю., Загородська М.М., Антонова А.Р., та ін. 1979, До.
"Рентгенологічна діагностика туберкульозу легень", Помельцов К.В., 1965, М. Мед.
"Туберкульоз" п.ред. Васильєва Н.А., 1990, М., Мед.
Проблеми зі здоров'ям є практично у кожної людини, важливо максимально уважно ставитися до свого самопочуття, відзначаючи всі порушення, щоб була можливість своєчасного звернення до фахівця, який не тільки проведе повноцінну діагностику, але й призначить необхідну у вашому випадку терапію для позбавлення від проблеми. Іноді відбуваються такі ситуації, коли при болях у певній частині організму або при появі інших неприємних симптомів призначається рентгеноскопія або якесь інше обстеження, а фахівець ставить незрозумілий для вас діагноз. Давайте в даному матеріалі розглянемо, що може означати розширення тіні середостіння на рентгені і чи варто панікувати в такому випадку. 
Що таке середостіння
Для початку давайте розглянемо, що є середостінням, щоб зрозуміти, про що піде мова. Насправді під цим терміном криється цілий комплекс внутрішніх органів, що розташовуються між плевральними порожнинами людського організму. Спереду середостіння обмежується грудиною, а ззаду – хребтом. Обмеження зверху практично немає, а знизу воно представлене діафрагмою. Фахівці відзначають, що всі органи, що мають відношення до середостіння, оточені жировою клітковиною.
Причини розширення тіні
Збільшення чи зміщення середостіння на рентгенограмах – це дуже серйозний симптом. У переважній більшості випадків він попереджає про розвиток середостіння будь-яких серйозних проблем, наприклад, ракових новоутворень. Освіта середостіння можуть бути виявлені лише за допомогою інструментальних методів діагностики, серед яких виділяється рентгенографія, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. Останні два методи виділяються дуже високою інформативністю, а й величезною вартістю. На рентгенівському знімку ж у більшості випадків можна побачити все необхідне, а проводиться він повністю безкоштовно, але приймати рішення про вибір діагностичної процедури має право лише фахівець, у деяких випадках повна картина стану органів середостіння може бути не виявлена за допомогою звичайного рентгену.
Важливо! Нижче будуть описані лише найнебезпечніші та найважчі ситуації. У деяких випадках можливі помилки у процесі діагностики, через що збільшення тіні буде поставлене неправильно. Також можуть розвиватися деякі інші порушення, тому всі ситуації мають розглядатись кваліфікованим спеціалістом в індивідуальному порядку.
Внутрішньогродна току
Однією з можливих проблем, яка встановлюється за допомогою рентгенівських знімків, є внутрішньогрудний струм. Під цим терміном криється освіта, яка з'являється над ключицею, відтісняючи і суттєво звужуючи трахею. Відразу згадаємо, то ця проблема, при якій зміщується тінь середостіння, далеко не завжди може бути виявлена лише за допомогою звичайного рентгена, адже для грамотного диференціювання іноді потрібні інші методики. Фахівці прагнуть при внутрішньогрудному струні просвітити стан у процесі ковтання. Таким чином, затемнення зміщуються вгору.
Що ж до симптоматики внутригрудной токи, тобто її клінічних проявів, у яких слід підозрювати цю проблему, вона практично будь-коли допомагає виявити цю пухлину. Справа в тому, що пацієнт страждатиме від задишки та багатьох інших типових проявів.
Аневризм аорти
Неймовірно серйозним порушенням вважатимуться аневризму аорти. Що ж до її діагностики, то при дифузній формі цієї проблеми труднощів виникнути не повинно. Якщо ж відбувається випинання аневризми у формі мішка, тобто спостерігається локальне розширення, його досить важко диференціювати з пухлиною зі зрозумілих причин. Тільки досвідчений фахівець може розцінити пульсацію, адже в деяких випадках вона може передаватись і пухлинним утворенням. Існують деякі правила діагностики, давайте коротко їх розберемо.
Згідно з правилом Тома - Кінбек, обмежені аневризми аорти сифілітичного характеру найчастіше супроводжуються розширенням цієї великої судини по всій її довжині. При сифілітичному мезаортиті все досить неоднозначно, оскільки реакція Вассермана не дає точного результату. Ризик розвитку аневризми підвищується при діагностованій аортальній недостатності, яких можуть призвести сифілітичні аневризми різних різновидів.
Згідно з симптомом Олівер-Кардареллі, за наявності вираженого розширення в районі аортальної дуги та при розміщенні розширення на бронхіальному дереві при пульсових ударах спостерігатиметься суттєве опускання трахеї. Що ж до неоднозначних і важких ситуацій, всі вони мають бути просвічені у вигляді бічної рентгенограми, тоді багато неточності і неясності можна вирішити.
Зверніть увагу! На більш занедбаних стадіях аневризми її вже буде вкрай важко переплутати з іншими проблемами, тому що ви зможете відзначити узури, що з'являються на ребрах або навіть хребцях. Справа в тому, що, найімовірніше, їх точно не буде при інших порушеннях, пов'язаних із середостінням.
Пухлини
До пухлин теж слід відноситися з максимальною серйозністю та відповідальністю, оскільки навіть доброякісні новоутворення здатні закінчитися сумними наслідками.
Лімфосаркома (злоякісні новоутворення) часто з'являється у вигляді ізольованої пухлини медіастинального характеру, причому вони в більшості ситуацій вже супроводжуються вираженими проявами:
- значне прискорення РВЕ;
- анемія у легкій формі;
- застій припливу крові, що характеризується істотним розширенням вен, а також різного роду проблемами, пов'язаними з серцем.
Але в цьому випадку не можна ставити діагноз лише за згаданими проявами, необхідно обов'язково проводити біопсію лімфатичного вузла під ключицею, яка допоможе вирішити всі неоднозначні випадки.
Лімфосаркоматоз практично не відрізняється від лімфогранулематозу на рентгені, фахівці не зможуть визначити різновид злоякісної пухлини за допомогою цього обстеження, тому слід звертати увагу на загальний стан пацієнта та проводити інші обстеження. Почати найкраще з аналізу крові, оскільки зміни в них точно спостерігатимуться в обох випадках.
Натічний абсцес, флегмона
Якщо розвивається медіастинальна пухлина, а також у пацієнта спостерігається гарячковий стан, то не варто забувати про можливість розвитку натічного абсцесу, а також нерідко з'являються медіастинальні флегмони. Як відзначити, що ці проблеми мають різні прояви. Якщо натічні абсцеси можуть бути важко відмінними від пухлин, то під медіастинальні флегмони абсолютно завжди супроводжуються тяжкою симптоматикою та серйозними порушеннями (наприклад, лейкоцитозом).
При туберкульозі, що абсцедує, поява абсцесів спостерігається після первинного інфікування прикореневих лімфатичних вузлів. Ця проблема може протікати на самому початку вкрай повільно, а хвороба поступово прориватиметься до найближчих органів. Варто зазначити, що при цій проблемі часто недосвідчені лікарі ставлять помилковий діагноз — лімфогранулематоз. Виходом з цієї ситуації є все та ж біопсія лімфатичного вузла, яка дозволяє без особливих труднощів дізнатися справжню причину виникнення порушень.
Не варто забувати і про те, що в деяких випадках лімфогранулематоз комбінується з туберкульозом, але ускладнення такого роду може спостерігатися лише на найбільш занедбаних стадіях.
Зверніть увагу! Аналізувати знімки для виявлення проблеми можуть лише кваліфіковані досвідчені лікарі, оскільки це досить складний процес навіть для них. З появою сумнівів у фахівця потрібно проведення додаткових і точніших діагностичних процедур, наприклад, раніше згаданої комп'ютерної томографії чи МРТ.
Пневмомедіастінографія - що це
Багато хто чув, що в середовищні органи іноді вкачують газ, далеко не всі знають, для чого це потрібно і коли це використовується. Насправді, у таких випадках найчастіше йдеться про пневмомедіастинографію, тобто рентгенологічне обстеження цієї частини організму, контрастом для якого є згаданий газ. Зазначимо, що під словом «газ» найчастіше фахівці мають на увазі повітря чи чистий кисень, але може бути використане щось інше.
Введення відбувається за допомогою пункції, після якої фахівець повинен укласти пацієнта певним чином (мета полягає в тому, щоб газ накопичився в області середостіння). Самі рентгенограми проводяться щонайменше через 2 години після його введення.
Фахівці вважають пневмомедіастинографію одним із найбільш цінних методів діагностики злоякісних та доброякісних новоутворень. Вона може застосовуватися в різних ситуаціях, від чого залежатимуть багато особливостей обстеження, але газ використовується завжди.
Зверніть увагу! Пневмомедіастінографія може бути проведена тільки в стаціонарі, оскільки після обстеження пацієнт потребує ретельного контролю протягом 2 днів або навіть більш тривалого терміну в залежності від ситуації.
Варто розуміти, що такого роду діагностику призначають тільки в тих випадках, коли звичайний рентген не ефективний, тобто з його допомогою фахівцям не вдалося встановити проблему і призначити грамотну терапію.
22.02.2017
Всі відділи середостіння тісно повідомляються між собою щілинами та синусами, тому запальні процеси легко набувають поширеного характеру.
Клітковина, що оточує органи середостіння у дітей, пухка і ніжна, у зв'язку з чим середостіння більш податливе та еластичне. Всі відділи середостіння тісно повідомляються між собою щілинами та синусами, тому запальні процеси легко набувають поширеного характеру.
Середовище у новонароджених та дітей грудного віку більше, ніж у дорослих, займаючи майже 1/3 об'єму порожнини грудної клітки. Значну частину переднього середостіння у новонароджених та дітей грудного віку займає вилочкова залоза.
Вилочкова залоза, glandula thymus, складається з двох часток, укладених у сполучнотканинну капсулу. Спереду вона прилягає до задньої поверхні грудини, ззаду стикається з висхідною аортою, з верхньою порожнистою веною і легеневим стовбуром, праворуч і ліворуч середостіння плевра відокремлює її від легень. Форма вилочкової залози різноманітна: пірамідальна, трикутна чи овальна. Ширина залози коливається від 3,3 до 10,8 см, товщина досягає 1 см. Верхній край залози розташований на 1-1,5 см вище рукоятки грудини, нижній - доходить до передніх відділів тіл III-IV ребер, у поодиноких випадках - до діафрагми. Вага її у новонароджених становить 4,2% загальної ваги тіла.
До моменту народження дитини поперечний розмір вилочкової залози більший за її довгик і передньозадній розмір.
У перші 2-3 роки зростання залози буває особливо швидким, а потім уповільнюється. Після статевого дозрівання вилочкова залоза зазвичай атрофується і заміщається сполучною та жировою тканиною.
Рентгенологічно при дослідженні у прямій проекції вилочкову залозу, що не виходить назовні від великих судин, не визначають. При ексцентричному розташуванні залози одна з її часток стає краєтворчою у верхньому відділі серединної тіні, частіше праворуч (рис. 232).
Мал. 232. Рентгенограми органів порожнини грудної клітки у прямій задній та у правій бічній проекціях. Варіанти форми,
величини та положення вилочкової залози у дітей першого року життя.
При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє листки середостінної плеври назовні. Вилочкова залоза утворює однорідне, інтенсивне затемнення з виразними зовнішніми контурами. Останні можуть бути нерівномірно опуклими, іноді з помітною поліциклічності, прямолінійними або навіть увігнутими.
Як правило, форма контурів та протяжність тіні асиметричні. Нижній полюс залози зливається з серцево-судинним пучком, перекриваючи його відповідні відділи; іноді тінь залози досягає діафрагми. Нерідко нижній полюс залози буває округленим або загостреним, тінь якого має клиноподібну форму і нагадує середостійно-міждолевий плеврит. Крім розташування залози краєтворчому відділі можливе клиніння її проміжок між висхідною аортою і верхньою порожнистою веною. При цьому вилочкова залоза зміщує верхню порожнисту вену праворуч, тим самим збільшуючи ширину серединної тіні на рівні судинного пучка. Для уточнення розмірів та положення у вилочковій залозі вирішальне значення має рентгенологічне дослідження у бічній проекції.
На рентгенограмі в бічній проекції вилочкова залоза розташовується на рівні верхнього відділу ретростернального простору, зливаючись з тінню серця і великих судин.
При гіперплазії вилочкова залоза, поширюючись допереду і донизу, заповнює більшою чи меншою мірою переднє середостіння і створює на рівні ретростернального простору однорідну, середньої інтенсивності тінь з досить чітким нижньопереднім контуром.
Знання анатомо-рентгенологічних варіантів форми, положення та величини вилочкової залози має практичне значення, тому що тінь залози може бути причиною діагностичних помилок, симулюючи збільшені лімфатичні вузли, пухлину середостіння, обумовлений середостінний плеврит та інші патологічні процеси.
Гіперплазована вилочкова залоза на відміну пухлини і патологічно змінених лімфатичних вузлів переднього середостіння характеризується відсутністю клінічних проявів. Вона зберігає відносну сталість розмірів у найближчі місяці рентгенологічного спостереження. З віком дитини спостерігається поступове зменшення залози.
З віком, у міру опускання діафрагми та зменшення розмірів вилочкової залози, розміри порожнини грудної клітки збільшуються, а середостіння – зменшуються. У зв'язку з цим у рентгенівському зображенні у прямій проекції серединна тінь стає відносно поперечного розміру грудної клітини, а бічній проекції - ретростернальний простір виглядає ширшим і прозорим.
вікові особливості, вилочкова залоза, аорта, пряма проекція, поперечний розмір
Початок активності (дата): 22.02.2017 12:58:00
Ким створено (ID): 645
Ключові слова: вікові особливості, вилочкова залоза, аорта, пряма проекція
Визначення поняття
Рентгенологічне дослідження відіграло дуже важливу роль у діагностиці захворювань середостіння. До відкриття рентгенівських променів ця область, що містить життєво важливі органи, була майже недоступною для вивчення, оскільки класичні методи клінічного дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) є малоефективними і не забезпечують своєчасну діагностику.
Відсутність зв'язку із зовнішнім середовищем та будь-яких виділень, доступних для дослідження, також ускладнювало вивчення стану середостіння. Впровадження рентгенологічного методу в клінічну медицину започаткувало детальне дослідження цієї області в нормі та при патологічних станах.
Середовище являє собою простір, обмежений спереду грудиною та медіальними відрізками передніх ребер, ззаду – хребтом та внутрішніми кінцями задніх ребер, з боків – медіастинальною плеврою.
Нижню межу середостіння становить діафрагма, а верхньої межі немає:через верхню апертуру грудної клітки середостіння широко повідомляється з областю шиї.
Методики дослідження
Для діагностики та диференціальної діагностики захворювань середостіння використовується ряд методик, як основних, так і додаткових: багатопроекційна рентгеноскопія та рентгенографія, багатопроекційна томографія, включаючи поперечну комп'ютерну, кімографія, пневмомедіастінографія, пневмоперикард, контрастування стравоходу, ангіокард, лімфографія , пункційна біопсія під рентгенологічним контролем
«Диференційна рентгенодіагностика
захворювань органів дихання та середостіння»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Віннер
Томограма у прямій проекції Аневризма лівої гілки дуги аорти, що викликала ателектаз лівої легені. Характерна кукси лівого головного бронха. Аневризми дуги аорти проявляються різними рентгенологічними симптомами, що залежить від розмірів аневризми та особливостями її співвідношень із сусідніми органами. При аневризмі правої половини дуги аорти додаткова тінь виникає по правому контуру серединної тіні безпосередньо під ключицею, а…
Аневризм низхідної аорти проектується в прямій проекції на тлі лівої легені, а в бічній - у задньому середостінні. Вони частіше мають веретеноподібну форму, контрастований стравохід зміщується праворуч. За низького розташування вони прикриті тінню серця і в прямій проекції не видно. При збереженій пульсації істотну допомогу в діагностиці аневризм аорти надає кимография. У найважчих для…
У цьому менш рідкісному варіанті розвитку (один випадок на 2000 людина) по правому контуру серединної тіні лише на рівні дуги аорти виявляється місцеве розширення тіні середостіння, що нерідко викликає діагностичні труднощі. Це набуває практичного значення особливо у літніх людей, коли склерозована праволежача аорта і ліва підключична артерія, що відходить від неї, здавлюють розташований між ними стравоходи.
Однією з причин розширення серединної тіні може бути аневризм магістральних судин, зокрема аорти. Вона виникає найчастіше при сифілісі, атеросклерозі, грибкових захворюваннях та травматичних ушкодженнях. За формою розрізняють веретеноподібні, циліндричні, кулясті та мішкоподібні аневризми. Особливою формою є аневризми, що розшаровують. Атеросклеротичні аневризми зазвичай не дуже великі, мають циліндричну та веретеноподібну форму. Сифілітичні аневризми можуть досягати...
Найчастіше вона розширена у сусідніх з аневризмою відділах. Виняток становлять аневризми невеликих розмірів, а також грибкові та травматичні, при яких розміри аорти можуть бути нормальними. Форма та розміри серця. При великих аневризмах, особливо синуса Вальсальви і висхідної аорти, часто відзначається недостатність аортального отвору, що змінює конфігурацію серця і його розширення. Пульсація. Лише в…
Аневризми висхідної аорти викликають місцеве напівовальне розширення серединної тіні праворуч. Трахея та стравохід при досить великих розмірах аневризми зміщуються вліво. Здавлення правого головного бронха призводить до гіповентиляції легені. Можуть відзначатись ознаки рідини в плевральній порожнині внаслідок здавлення в області непарної вени. При ураженні діафрагмального нерва спостерігається парез правого купола діафрагми з його парадоксальним рухом. Нерідко…
Неврогенні пухлини зазвичай мають щільну консистенцію, добре інкапсульовані. Вони можуть досягати більших розмірів; маса їх досягає 3 - 4 кг. Пухлини, що виходять з нервових стовбурів, найчастіше мають одну нервово-судинну ніжку. Новоутворення, що беруть початок із симпатичних гангліїв, можуть мати 2 - 3 ніжки та більше. У 90% випадків неврогенні пухлини розташовуються в задньому відділі середостіння,...
Здебільшого свого масиву ці пухлини проектуються і натомість легеневих полів, імітуючи внутрилегочные освіти. Відомо чимало випадків діагностичних помилок у цій галузі, які призводили до тактичних помилок, коли хірурги планували видалити пухлини або кісти легень, а під час операції вони виявлялися неврогенними пухлинами заднього середостіння. Рентгенограма в бічній проекції Нейрогенная пухлина паравертебрального простору.
Нейрогенная пухлина паравертебрального простору Оглядова рентгенограма (а) та рентгенограма в умовах діагностичного пневмотораксу (б). Легке колабіроване, пухлина не змістилася. Витончення та крайова узурація прилеглих ребер, а також тіл хребців не є доказом малігнізації пухлини. Це може бути наслідком тиску доброякісної пухлини, що експансивно зростає. При цьому в кістках виникають не тільки явища халістерезу, а й справжня.
Комп'ютерна томограма Один вузол подібної пухлини знаходиться в спинномозковому каналі, інший - у задньому середостінні, реберно-хребетному жолобі. Перший вузол виникає з корінців чи оболонок спинного мозку. Не вміщаючись у тісному просторі, яким є спинномозковий канал, пухлина виходить за межі, викликаючи розширення відповідного міжхребцевого отвору. Другий вузол, що розвивається у сприятливіших умовах, може досягати…
Проводиться за допомогою багатоосьової рентгеноскопії та рентгенографії, контрастування стравоходу, томографії (лінійна та комп'ютерна), пневмомедіастинуму, діагностичного пневмотораксу, ангіографії, ультрасонографія.
3.1 Рентгенологічне дослідження
Коротка інформація: середостіння – об'ємне утворення, розташоване в центрі грудної клітки, облямоване з боків плевральними порожнинами, знизу – діафрагмою, а зверху – входом до грудної клітки. Середовище анатомічно поділяється на три зони: 1) переднє середостіння, яке розташовується над серцем і містить вилочкову залозу (тимус) разом з лімфоїдною та жировою тканинами; 2) заднє середостіння, яке розташовується позаду серця і включає стравохід, грудну протоку, низхідну аорту та вегетативні нервові ланцюжки; 3) середнє середостіння, в якому знаходяться серце, перикард, аорта, трахея, бронхи першого порядку та відповідні лімфатичні вузли.
Показання до дослідження: найчастіші симптоми ураження середостіння неспецифічні (біль у грудях, кашель, розлад дихання) та пов'язані зі стисненням трахеї та стравоходу. Ці симптоми можуть бути ознаками розвитку наступних захворювань середостіння: медіатиніт, парамедіастинальний плеврит, ліпоми середостіння, збільшення лімфатичних вузлів середостіння, пухлини та кісти середостіння.
Підготовка до дослідження: не потрібна.
Розшифровка результатів дослідження повинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточний висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - терапевтом, пульмонологом, алергологом, хірургом, онкологом, кардіологом.
При рентгенологічному дослідженні нерідко виникає необхідність встановити точнішу локалізацію патологічної освіти, особливо якщо воно розташоване в передньому середостінні. У цих випадках практично доцільно ділити переднє середостіння на дві частини: передній відділ, або ретро-стернальний простір, і задній відділ, або, за Твайнінгом та іншими зарубіжними авторами, середнє (центральне) середостіння. Практичне значення такого поділу переднього середостіння стає зрозумілим, якщо врахувати, що різноманітні злоякісні ураження лімфатичних вузлів зазвичай локалізуються в середньому середостінні, де розташовані основні групи медіастинальних лімфатичних вузлів, в той час як дермоїдні утворення і пухлини випадковій залозі в більшості. Ця обставина, як буде показано нижче, відіграє важливу роль при диференціальній діагностиці пухлин та кіст середостіння. Крім сказаного, часом можна уточнити локалізацію, визначаючи у якому відділі (верхній, середній, нижній) переднього чи заднього середостіння розташоване патологічне освіту.
Досвід показав, що ретельне звичайне багатоосьове рентгенологічне дослідження середостіння, так звані жорсткі знімки з перетримкою, томографія, а також штучне контрастування (дослідження стравоходу з водною суспензією сірчанокислого барію, пневмомедіастінографія ічному зображення.
Найменш сприятливі умови для рентгенологічного дослідження створюються при прямих проекціях (передній та задній). При цьому, як відомо, всі органи середостіння підсумовуються в одну інтенсивну так звану серединну тінь. Аналіз форми цієї тіні в різних проекціях наведено у багатьох посібниках. 
У передній прямій проекції правий контур серединної тіні утворений у верхньому відділі правою безіменною веною, нижче йдуть дві дуги - перша утворена висхідною аортою і частково верхньою порожнистою веною, друга - правим передсердям. По лівому контуру серединної тіні розрізняють чотири дуги, утворені послідовно дугою aopти, що доходить вгорі майже рівня грудино-ключичного зчленування, конусом легеневої артерії, вушком лівого передсердя і лівим желудочком.
Кращі умови дослідження середостіння створюються при косих і особливо бічних проекціях. Бічні рентгенограми ми робимо при передньому поперечному напрямку рентгенових променів (за А. Є. Прозоровим), тобто хворий стоїть за екраном не строго боком, а трохи повернутий до рентгенівської трубки так, щоб грудина зайняла строго профільне положення. Ця проекція забезпечує збіг симетричних передніх відділів обох сторін грудної клітки.
На рентгенограмі грудної клітки в бічній проекції видно серцево-судинну тінь, що займає переважно середній відділ зображення грудної клітки. Кпереду і більше вгору (до рівня першого міжребер'я) від цієї тіні до задньої стінки грудини розташоване світле поле, що різко звужується в нижньому відділі або так зване ретро-стернальне простір, що є відображенням сумації передніх легеневих країв протилежних сторін з вузькою щілиною переднього середостіння. Кзади від серцево-судинної тіні до хребта видно інше просвітлення, ширше у середній своїй частині та вузьке у верхній та нижній третині, неправильної смугоподібної форми – так званий ретро-кардіальний простір. У цьому просторі сумарно відображаються задні відділи легень та органи заднього середостіння. У людей похилого віку в ретрокардіальному просторі чітко видно тінь низхідної аорти, що накладається здебільшого на хребет. Вище за рівень першого міжребер'я починається інтенсивна тінь, обумовлена сумарним відображенням м'язів і кісток верхнього плечового пояса і розгалужень великих кровоносних судин. У верхньому відділі середостіння по задньому краю судинної тіні вертикально розташовується світла смуга шириною до 2 см трахея, яка перетинає тінь дуги аорти і безпосередньо під нижнім її контуром на рівні хребців DV-DVI ділиться вилкою на дві більш вузькі смуги просвітлення - головні бронхи. Правий бронх є проекційним продовженням трахеї, лівий бронх під невеликим кутом відходить назад. Фронтальна площина, проведена по задньому контуру трахеї, і буде умовною межею, яка відокремлює переднє середостіння від заднього. Нижній контур дуги аорти служить розпізнавальним пунктом, яким можна визначити розташування біфуркації трахеї, початкові відділи головних бронхів і розгалуження загальної легеневої артерії. Кпереду від біфуркації та проекції правого головного бронха видно тінь обох коренів легень. Довжина тіні коренів займає приблизно два міжребер'я, а ширина становить близько 2-3 см. Ці розміри у здорових людей можуть змінюватися в залежності від віку та будови грудної клітки. Верхній полюс тіні коренів легень, утворений правою та лівою легеневою артерією, межує з нижнім контуром дуги аорти. Задній край тіні коренів обмежений світлою смужкою правого головного бронха, а передній край, нерівний та гіллястий, утворений розгалуженнями легеневих артерій. Знизу грудну клітину відмежовує діафрагма, причому в лівій бічній проекції лівий купол діафрагми з газовим міхуром, що знаходиться під ним, розташований вище правого; у правій же бічній проекції – навпаки. Центральний відділ діафрагми, що є нижньою межею середостіння, не диференціюється. Необхідно також відзначити інші відмінності в рентгенологічному відображенні грудної клітки у правій та лівій косій проекції. Так, на правій бічній рентгенограмі краще видно правий головний бронх, а іноді і поперечний переріз правого верхньодолевого бронха у вигляді округлого просвітлення під дугою аорти. На лівій бічній рентгенограмі у людей краще визначається тінь дуги і низхідної аорти, а під нею тінь дуги лівої легеневої артерії. Вибір правої або лівої проекції при виробництві рентгенівського знімку грудної клітки залежить від локалізації патологічного процесу в середостінні за відомим принципом: уражена сторона ближче до плівки. Інші органи середостіння (стравохід, лімфатичні вузли, нерви) у нормальних умовах зазвичай не диференціюються.
Велике значення у вивченні рентгеноанатомії середостіння мають, крім бічних, косі проекції, а також пневмомедіастінографія, що дозволяють ретельніше досліджувати дугу аорти та її низхідну частину, трахею, головні бронхи, легеневі артерії, стравохід, а іноді і вилочкову.
Недоліки. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні можна побачити, як відомо, далеко не всі органи як переднього, так і заднього середостіння. Це зумовлено відсутністю необхідних умов природної контрастності між органами середостіння в їхньому рентгенологічному відображенні, що і створює великі труднощі при рентгенологічному аналізі серединної тіні.
Таким чином, незважаючи на значні труднощі при аналізі рентгенологічної картини середостіння, ретельне проведення звичайного багатоосьового рентгенологічного дослідження, а також ряду додаткових методів (жорсткі знімки з перетримкою, томографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, ангіокардіографія) дозволяє в більшості випадків. та висловити правильне судження про стан окремих органів середостіння.
Протипоказання, наслідки та ускладнення. Рентгенографія середостіння зазвичай протипоказана у І триместрі вагітності. При необхідності її проведення під час експонування живіт та область малого тазу пацієнтки мають бути захищені свинцевим екраном або фартухом. Рентген заборонений пацієнтам у тяжкому стані, а також пацієнтам із кровотечею або відкритим пневмотораксом.
Дослідження супроводжується певним променевим навантаженням, тому не рекомендується проходити оглядову рентгенографію середостіння часто протягом короткого проміжку часу.