Відразу після народження на місці відсікання пуповинного каналу утворюється глибока ранка. У здорової дитинивона заростає дуже швидко, а скоринка, що утворюється на пупці, на 5-6 день життя відпадає, не залишаючи сліду. Якщо після відпадання пуповинної кукси пупок є мокнучою ранкою, можливо, у новонародженого утворився пупковий свищ.
Симптоми повного пупково-кишкового нориці:
- На дні пупка помітна яскраво-червона слизова оболонка протоки;
- З пупка виділяється кал;
- Шкіра набрякла та мацерована через вплив на неї кишкових виділень;
- Через широкий свищ може випасти частина тонкої кишки.
Симптоми неповної пупкової нориці:
- Пупок має вигляд віночка слизової оболонки кишки;
- Тканини пупка зазнали гранулематозних змін;
- З пупка виходить смердюча рідина або слизово-гнійні виділення.
Діагностика
Для уточнення діагнозу застосовують наступні методидіагностики:
- Ультрасонографія пупкового канатикав ділянці передньої стінки очеревини;
- УЗД черевної порожнини;
- Введення контрастної речовини (метиленовий синій) у пупковий свищ – якщо контрастна речовина з'явилася в сечовому міхурі, Отже, має місце повний пупково-міхуровий свищ;
- Рентгенографія з контрастною речовиною(фістулографія) для диференціації повної та неповної форми свища;
- Зондування пупкового каналу – введення зонда більш ніж 2 см підтверджує діагноз.
Ускладнення
Якщо патологія ускладнена появою кісти жовткової протоки, є високий ризикінфікування останньої з розвитком перитоніту в результаті розриву освіти, що нагноилася.
Інші ускладнення:
- Формування грижі;
- Обтураційна кишкова непрохідність;
- Інфікування пупкового нориці.
Неповний свищ може ускладнитися розвитком омфаліту – запального процесу у тканинах пупка.
Лікування пупкового нориці
Неповний пупковий свищ можна вилікувати методами консервативної терапії. При правильно підібраному лікуванні та ретельному дотриманні гігієнічних заходів для догляду за немовлям пупковий нориці остаточно затягується до 6 місяців життя дитини.
Якщо ні гнійних виділень, пупок обробляють у домашніх умовах, для цього застосовують наступні кошти:
- Зеленка;
- Перекис водню;
- Мазь Банеоцин;
- Антисептичний розчин Хлорофіліпт.
Виділення гною, розвиток запального процесу – привід дитини. У лікарні проводиться курс лікування антибактеріальними препаратами, використовують УВЧ-терапію, проводять антисептичну обробкурани. Якщо неповний пупковий нориці не затягнувся до 5-6 місяців, пробачиться його хірургічне ушивання.
Повний пупковий свищ представляє небезпеку для життя новонародженого, тому оперативне лікуванняпроводиться негайно. Під загальним наркозомхірург видаляє ембріональні залишки жовткової протоки. Тактика лікування пупково-міхурової нориці полягає у виділенні сечової протоки та її подальшої деструкції.
Вторинна профілактика
Навіть ретельно проведене лікування не може гарантовано уберегти від рецидивів захворювання. Щоб цього не сталося, потрібно виключити можливість появи запорів у дитини, суворо дотримуватися гігієни пупкової ранки, виконувати спеціальні вправидля зміцнення м'язів очеревини.
СВИЩ ПУПКУ
0 RUB
Належить до аномалій розвитку жовткової протоки.
Омфаломезентеріальна протока, що з'єднує середню кишку з жовтковим мішком, при нормальному розвиткуоблітерується на 5-6 тижні внутрішньоутробного розвитку. При цьому кишкова трубка втрачає зв'язок із пупковим канатиком.
При порушенні цього процесу, залежно від того як і на якому рівні збереглася ембріональна жовткова протока (ductus omphaloentericus) виникають такі вади:
- нориці пупка (повні та неповні);
- дивертикул клубової кишки(Меккеля);
- ентерокістому.
У період новонародженості клінічні проявиі необхідність лікування виникає найчастіше за наявності пупкових нориць.
Клінічні прояви
Неповний свищ пупка
Неповний свищ пупка зустрічається набагато частіше повного і утворюється при порушенні облітерації дистального відділу жовткової протоки. Протяжність свищевого ходу вбирається у 2-3 див.
Клінічно характерно мізерне і тривале слизове відокремлюване з пупкової ямки, при приєднанні інфекції відокремлюване стає гнійним. Дітей у цьому випадку, як правило, тривалий час лікують з приводу «мокнучого пупка».
При огляді пупкової ямки серед нерясих грануляцій є точковий отвір зі мізерним відокремлюваним. При зондуванні гудзичний зонд йде в нориці на глибину 1-2 см, де зустрічає перешкоду.
Повний свищ пупка
Повний свищ пупка виникає, якщо жовтковий проток залишається необлитерованим протягом усього.
Клінічно при народженні дитини привертає увагу аномально потовщена пуповина і дещо розширене пупкове кільце. Відпадання пуповини зазвичай затримується, а після цього в центрі пупкової ямки відкривається свищевий отвір з яскраво-червоною слизовою і кишковою. При ранньому відсіканні пупкового залишку на 3-4 добу життя дитини також виявляється дефект кишкової стінки. При зондуванні повного нориці пупка зонд іде глибоко в черевну порожнину, після чого відходить чергова порція кишкового вмісту. Пересвідчитися в наявності повної нори можна за допомогою УЗД та фістулографії.
Хоча сам по собі кишковий свищ пупка не є важким порокомрозвитку, але ускладнення його може бути надзвичайно небезпечними життя новонародженого. Так, заворот кишки навколо протоки може призвести до швидкого та тяжкого порушення кровообігу, а евагінація кишки через протоку – до утиску та некрозу кишки.
Методи лікування
Лікування неповних нориць пупка у новонароджених та дітей перших місяців життя має починатися з консервативних заходів у надії на самовилікування.
Консервативне лікування спрямоване на профілактику інфікування та стимуляцію склерозування свищевого ходу. При цьому призначаються щоденні ванни зі слабким розчином калію перманаганату або відваром антисептичних трав, обробка свищевого ходу 3% розчином перикиси водню і йоду.
У разі неефективності наполегливої консервативної терапії показано хірургічне лікування, Яке полягає у виділенні на всьому протязі та відсікання нориці у місця його прикріплення без розкриття черевної порожнини.
Лікування повних нориць пупка виключно хірургічне.
Операція полягає у повному висіченні свищевого ходу на всьому протязі. Виконується лапароскопія, при якій виділяється петля кишки, що несе нориці. Виготовляється клиноподібна резекція кишки зі свищем, дефект ушивається поперечно безперервним однорядним серозно-м'язовим швом.
Свищі пупка у дітейспостерігаються нерідко, особливо у грудному віці. Вони є залишками функціонуючих в перші 2 - 5 міс внутрішньоутробного життяембріональних проток: жовткового, через який зародок отримує харчування з жовткового мішка, з'єднаного з тонкою кишкою, та сечового, з якого сеча плода відходить у навколоплідні води. На момент народження дитини зазначені протоки піддаються зворотному розвитку, але іноді зберігаються частково (неповні нориці) або протягом усього (повні нориці). Крім того, в області пупка можуть зустрічатися нориці шлунка, жовчного міхура, червоподібного відростка та ін, які утворюються внаслідок утиску названих органів лігатурою при перев'язці пупкового канатика, що містить невелику та нерозпізнану ембріональну грижу.
Неповні нориці пупка у дітей
Неповні нориці(рис. 74) спостерігаються частіше за повні
Клінічна картина.Необлитерований пупковий кінець протоки, вистелений слизовою оболонкою, секретує. Рідина, що накопичується, виділяється через пупкову ямку. Існування свища саме собою занепокоєння дитині не причиняет. Основні скарги батьків зводяться до існування пупкової ранки, що довго не гояться, відокремлюване якої бруднить білизну. При огляді на дні пупкової ямки виявляють невелика ділянкаблідих грануляцій, серед яких можна побачити точковий свищевий отвір. При натисканні на навколопупочну область зі нориці з'являється крапелька серозної рідини. У деяких випадках можна промацати тяж, що йде від пупка до сечового міхура.
Перебіг неповних норицьтривалий. У деяких випадках в результаті інфікування розвивається запальний процес у стінці свища, і тоді виділення набувають гнійного характеру. Запальний процес схильний до рецидивів. Спостерігаються випадки, коли після тривалого лікування свищевий отвір закривається, ранка епітелізується, але потім у результаті скупчення секрету в замкнутій порожнині настає одномоментний прорив його в пупкову ямку з рясним відходженням серозної або серозно-гнійної рідини. Свищ виникає знову, і картина повторюється. Іноді після одного - двох нагноєнь нориці відокремлюване з пупкової ранки стає все більш мізерним, ранка закривається, і нориці самовиліковується. Процес мимовільного закриття свища настає частіше у проміжку між 2-м та 6-м місяцями життя.
Розпізнавання неповного пупкового нориці неважко. Його треба запідозрити у всіх випадках, коли є вказівки на пупкову ранку, що довго не гоїться. Для підтвердження діагнозу проводять дослідження області пупкової ямки тонким зондом гудзиком, яким знаходять свищевий отвір серед грануляцій. Зазвичай зонд проникає на глибину 1,5 - 2 см вертикально або у напрямку до надлобкової області. Напрямок свищевого ходу дає підстави будувати висновки про його походження. Якщо свищ проникає на велику глибину, то доцільно зробити рентгенофістулографію, ввівши через тупу голку в нориці 20% розчин сергозину або йодоліпол (0,5 - 1 мл). Таке дослідження необхідно для того, щоб виключити наявність повного нориці і скласти точне уявлення про норковий хід. Іноді у глибині тканин свищевой хід закінчується кістозним розширенням більших чи менших розмірів. При неглибоких (до 2 см) норицях потреби в рентгенологічному дослідженні немає.
Диференціальний діагноз між норищем жовткової протоки і сечового ходу в амбулаторних умовне має великого значення, бо тактика і лікувальні заходиза них єдині.
Мал. 74. Неповні нориці пупка (а-б). Схема
Лікування: при неповних свищахслід дотримуватися вичікувальної тактики. Досвід показує, що іноді частина їх самостійно закривається до 6 місяців життя. Батькам слід пояснити, що існування неускладненої нориці шкоди здоров'ю не приносить. Небезпека виникає лише за нагноении. З метою профілактики нагноєнь важливо стежити за чистотою пупкової ямки. Крім загальних гігієнічних ванн, рекомендують по кілька разів на день протирати пупок ватним тампоном, змоченим у слабкому розчинікалію перманганату.
Для прискорення процесу облітерації свищевого ходу з успіхом можна вводити в свищевий хід речовини, що припікають і дезінфікують. Найбільш доступними та безпечними з них є 5% йодна настойка або 10% розчин нітрату срібла.
Через канюлю, обережно введену в свищевий хід, впорскують 0,2 - 0,3 мл речовини 1 раз на 7 - 10 днів. Курс лікування складається з 4 – 5 ін'єкцій. За відсутності ефекту курс повторюють через 2 – 3 тижні.
Якщо лікування, що проводиться, успіху не приносить, треба рекомендувати видалення свища. оперативним шляхом. Операція, яка полягає у висіченні пупка разом із свищевим ходом, показана у віці після 6 міс. Її виробляють у стаціонарних умов. Показання до більш раннього втручання ставлять тоді, коли нориця довгий і закінчується кістоподібним розширенням.
Повні нориці пупка у дітей
Повні нориці(Мал. 75) характеризуються тим, що через них постійно витікає вміст органу, що несе свищ. Клініка їхня досить типова.
клінічна картина. При нориці жовткового протікав найближчі дні після відпадання пуповидного залишку помічають виділення вмісту тонкої кишки через пупкову ямку. При огляді виявляють інфільтрований та гіперемований пупок, з якого іноді випинається яскраво-червоного кольору слизова оболонка свища та витікає рідкий кишковий вміст. Згодом постійне закінчення кишкового вмісту призводить до порушення харчування та нагноєння пупка. Дитина погано додає в масі тіла, відстає в фізичний розвиток. Широкий свищ може рано ускладнитися виворотом протилежним протоку кишкової стінки (евагінація), чому сприяє підвищення внутрішньочеревного тиску при крику і натужуванні. Евагінат має вигляд яскраво-червоного з синюшним відтінком випинання неправильної або овальної форми, м'якоеластичної консистенції. Евагінація супроводжується явищами кишкової непрохідності(блювота, здуття живота, затримка випорожнень та ін.), ущемлена кишка некротизується.
Мал. 75. Повні нориці пупка (а-б). Схема.
Свищ сечового ходу спостерігається рідше. При ньому через пупкову ямку по краплях виділяється прозора рідина(сеч). Якщо свищевий хід має широкий просвіт, при крику та напруженні сеча виділяється струменем. Натискаючи на ділянку сечового міхура, можна майже повністю випорожнити орган.
Внаслідок постійного впливу кишкового сокуабо сечі при повних норицях шкіра навколо пупка мацерується, покривається виразками, інфікується. Запальний процес розвивається і в стінці нориці. Все це уявляє велику небезпекувиникнення токсико-септичного стану.
Розпізнавання повного пупкового норицітруднощів, зазвичай, немає. Вже характером виділень можна досить точно встановити існування тієї чи іншої виду свища. Але іноді, якщо свищевий отвір вузький, цих даних для точної діагностикинедостатньо. Спостерігаються повні нориці жовткової протоки, у яких через тонкий хід виділяється лише каламутна рідина, що нагадує сечу. У цих випадках діагностиці допомагає зондування нориці (гудзиковий зонд «провалюється» в просвіт кишки), а ще краще рентгенофістулографія. Останню доцільно проводити в стаціонарі, бо вона має велике диференціально-діагностичне значення, особливо якщо мати на увазі можливість існування нориці жовчного міхура, шлунка та ін, що виникло в результаті накладання лігатури на ці органи під час перев'язування пуповини.
При повному нориці сечового ходу для уточнення діагнозу правильніше також вдаватися до рентгенофістулографії в стаціонарі. У поліклініці можна виконати кольорову пробу: в нориці через тонку поліетиленову трубку вводять барвник (розчин метиленового синього) і за наявності його в сечі підтверджують діагноз. Можна ввести фарбу в сечовий міхур через м'який катетер і слідкувати за виділенням з свищевого отвору.
Лікування: повні норицісамостійно не закриваються, тому лікування лише оперативне, у стаціонарі. З огляду на небезпеку важких ускладнень при них операцію слід рекомендувати найближчим часом після встановлення діагнозу. Вікових протипоказаньдо операції немає. Особливо не можна відкладати операцію при кишковому свищі. Тільки при вузькому нориці сечового ходу операція може бути відкладена до 6-місячного віку.
Керівництво по дитячоїполіклінічної хірургії.-Л.: Медицина. -1986р.
Сторінка 60 з 103
Аномалії жовткової протоки (ductus omphalo-entericus persistens)
Меккелев дивертикул. Ентерокіст.
Жовткова протока, якщо вона не облітерується, може бути джерелом ряду уроджених аномалій. Залежно від того, якою мірою зберігся ембріональний ductus omphalo-entericus, аномалії бувають різні: 1) нориці пупка-повніі неповні, 2) мекекелів дивертикул та 3) ентерокіст. Різні варіантицих аномалій показано на схемі (рис. 120).
Клініка. Жовткова протока може залишитися відкритим на всьому протязі (рис. 120, 1) тоді в пупці є свищ, з якого випинається слизова яскраво-червоного кольору. Залежно від розміру нориці з нього випливає безбарвне слизове відокремлюване або рідкий кал. При широкому повідомленні такі нориці постійно виділяють кишковий вміст, який дратує шкіру. Крім того, іноді при напруженні та плачі дитини через пупок назовні випадає відрізок тонкої кишки, який при цьому вивертається.
Найчастіше незаросла залишається тільки частина жовткової протоки. Якщо не заросла частина, що знаходиться в черевній порожнині і прилегла до кишки, то утворюється мекелев дивертикул (названий на ім'я Меккеля, що його описав). Залежно від зворотного розвитку решти протоки форми дивертикула можуть бути різні. Так, за повного зворотний розвитокпериферичної, прилеглої до черевної стінки частини протоки меккелев дивертикул лежить вільно у черевної порожнини (рис. 120, 5). Найчастіше дивертикули розташовуються в нижньому відділітонкої кишки на петлі, що має найдовшу брижу, в тому місці, де закінчується головний стовбур верхньої брижової артерії. Дивертикул може бути конічною, циліндричною або меншою. правильної формиз різною основою. Іноді дивертикул має власну брижу.
Мал. 120. Аномалії жовткової протоки; I - відкрита жовткова протока; 2 - нориця пупка; 3 - тяж між петлею кишки та черевною стінкою; 4 - дивертикул Меккеля, спаяний тяжем із черевною стінкою; 5 – вільний дивертикул; 6 - тяж, що йде від дивертикула, припаяний до брижі кишки;
7 – ентерокістому.
Якщо периферична частина жовткової протоки облітерується, але зберігається у вигляді фіброзного тяжу (lig. terminate), дивертикул з'єднується цим тяжем із пупком (рис. 120, 4). В окремих випадках цей тяж відокремлюється від пупка і вільним кінцем буває припаяний до петлі кишки або брижі біля основи дивертикула (рис. 120, б). Коли внутрішньочеревна частина жовткової протоки облітерується, а периферична його частина зберігається, утворюються пупкові нориці, що відкриваються в пупок і сліпо закінчуються на різній глибині. З цих нориць виділяється безбарвне відокремлюване, яке при розвитку інфекції стає гнійним. Нарешті, існує ще варіант, при якому облітеруються обидві кінці протоки і тільки його середня частина зберігає свій просвіт. У цій ділянці відбувається виділення секрету зі слизової оболонки, який, не маючи виходу, поступово розтягує протоку і утворює кісту, що має назву ентерокісти (рис. 120, 7).
Діагностиканориць ductus omphalo-enterici неважка. Незабаром після відпадання пуповини виявляється невелика пухлинаяскраво-червоного кольору величиною з горошину або вишню з невеликим отвором, що виділяє слиз або калові маси. В окремих випадках ці нориці можуть бути схожі на нориці урахуса, про діагностику яких ми скажемо нижче, а також на гранульому пупка. Розростання грануляцій, що досить часто спостерігається після відпадання пуповини, відоме під назвою fungus, добре знайоме дитячим лікарям, які іноді пухлину слизової свищі жовткової протоки приймають за гранульому і намагаються лікувати її припіканнями ляпісу, звичайно, без успіху. Уважний огляд виявляє наявність свищевого отвору. Крім того, грануляції при фунгусі ніколи не бувають так яскраво забарвлені, як слизова свища. При вивороті і випаданні кишки у відкритий нориць жовткової протоки діагностика не викликає сумнівів. Значно важче чи навіть зовсім неможлива діагностика мекелевої дивертикулу. За винятком окремих випадківрозпізнавання за допомогою рентгенологічного дослідженняЯк описано в літературі, діагноз меккелева дивертикула не може бути поставлений, і він виявляється як випадкова знахідка при операції в черевній порожнині.
У ряді випадків мекелев дивертикул є причиною серйозних ускладнень, що вимагають екстреної хірургічної допомоги: 1) кишкової непрохідності странгуляційного типу; 2) інвагінації; 3) перитоніту на ґрунті прокидання виразки дивертикула або його запалення (дивертикуліт) кишкової кровотечі 5) утиск дивертикула в пахвинній грижі.
У випадках збереження тяжу, яким дивертикул припаяний до пупка або іншого місця, петлі кишок можуть защемлятися та загортатися в утворених отворах. Таке утиск настає несподівано, і за картини странгуляционной непрохідності в дітей віком треба пам'ятати про можливість меккелева дивертикула. Є низка спостережень, коли під час операції щодо інвагінації у впровадженому ділянці кишки знаходили дивертикул.
Як показали мікроскопічні дослідження, стінка дивертикула має будову тонкої кишки, але серед слизової оболонки кишки іноді виявляються включення, що мають будову слизової оболонки шлунка і підшлункової залози. Такі включення знаходили іноді в норицях, що відкриваються в пупок. Наявністю в меккелевому дивертикулі слизової шлунка можна пояснити пептичну виразку дивертикула, яка зустрічається, яка іноді ускладнюється кровотечею, перфорацією і перитонітом.
За даними І. Поппе (наша клініка), включення слизової підшлункової залози жодного разу не дали цих ускладнень.
У дивертикулах можуть виникати, як і в червоподібному відростку, запальні процеси; у цих випадках розвивається дивертикуліт. Кровотеча з мекелевої дивертикула проявляється у вигляді темного випорожнення, а іноді червоної крові, причому настає раптово, серед повного здоров'я. Здебільшого воно спостерігається у дітей віком у перші два роки життя. При рясна кровотечадитина анемізується, стає млявою, але на відміну поведінки хворого при інвагінації буває спокійний. При менш сильній кровотечізагальний стан його залишається задовільним, і лише під час огляду живота він скаржиться на болючість при пальпації в процесі кишечника. Кровотеча через певний термін може повторитися.
Перфорація при дивертикуліті викликає гнійний перитоніт, який зазвичай у дітей приймають за гостре запаленнячервоподібного відростка. Відрізнити ці захворювання майже неможливо, оскільки у тому й іншому випадку явища локалізуються внизу живота справа. Підсумовуючи, слід сказати, що мекелев дивертикул грає дуже важливу рольу патології черевної порожнини і є причиною катастроф, які нерідко закінчуються смертю дитини. Діагностика важка, і здебільшого дивертикул виявляється лише під час операції, що проводиться щодо викликаних їм ускладнень.
Лікування нориць жовткової протоки тільки хірургічне. Операція полягає у висіченні пупка разом зі свищевим ходом. Завжди треба пам'ятати про можливість зустріти при операції тяж, що йде в черевну порожнину, а іноді переходить у дивертикул. Тому, починаючи операцію висічення нориці жовткової протоки, треба бути готовим до лапаротомії, а іноді і до операції на кишці. Після того, як свищевий хід виділено, розкривають очеревину, щоб переконатися у відсутності або наявності зв'язку його з черевною порожниною. У першому випадку операція закінчується зашивання рани пошарово. При повідомленні нориці з черевною порожниною жовткова протока перев'язується і видаляється на всьому протязі.
При всіх ускладненнях, викликаних мекелевим дивертикулом, показана екстрена операція.
При кровотечі, якщо стан дитини дозволяє, необхідно уточнити діагноз та виключити можливість його походження на ґрунті хвороби Шенлейн-Геноха.
Необхідно ще зупинитися на питанні, як чинити з дивертикулом, коли він випадково виявляється під час операції з іншого приводу (лапаротомія, грижосічення тощо). При хорошому загальному станіхворого випадково виявлений дивертикул слід видалити. При спайках або утиску дивертикула в грижі його необхідно резецировать. Якщо дивертикул має вузьку ніжку, її можна перев'язати та завантажити, подібно червоподібного відростка. При широкому підставі таке занурення кукси дивертикула дає звуження просвіту кишки. Щоб уникнути цього зручніше проводити видалення клиноподібно, щоб потім зашити кишку вузловим двоповерховим швом (рис. 121). 
Мал. 121. Способи резекції мекелевої дивертикулу.
I. Клиноподібна резекція. а - поперечне зашивання дивертикула після клиноподібної резекції; про - поздовжній шов веде до звуження просвіту кишки.
ІІ. Резекція в косому напрямку по відношенню до осі кишки. а - видалення дивертикула після перетину між двома клемами; б - петлеподібні шви; в – остаточний вигляд після зав'язування швів.
У випадках вираженої брижі та судини в ній, що живить дивертикул, слід його перев'язати ізольовано окремою лігатурою.
Результати лікування свищів та неускладнених дивертикулів хороші. При ранньому втручанні результат сприятливий, але у запущених випадках летальність висока.
При неускладнених норищах операція проводиться у дітей віком 5-6 місяців. При незакритій жовтковій протоці, що виділяє кал, не слід відкладати операцію, а закривати свищ у перші тижні життя дитини. При останній формі спостерігається, як було сказано, випадання кишки внаслідок вивернення та її утиску. Це ускладнення часто губить дитину, рання операціяє профілактикою обмеження.