Т лімфобластний лейкоз та пухлина тимоми. Т-клітинний лейкоз-лімфома. Гостра форма хвороби

Лейкоз, або лейкемія- Захворювання кісткового мозку, в побуті іноді зване «раком крові». При лейкозі порушено нормальне кровотворення: виробляється надмірна кількість аномальних незрілих клітин крові, зазвичай попередників лейкоцитів. Ці бластні клітини, розмножуючись і накопичуючись у кістковому мозку, заважають виробленню та функціонуванню нормальних клітин крові, що й обумовлює основні симптоми захворювання. Крім того, ці пухлинні клітини можуть накопичуватися в лімфовузлах, печінці, селезінці, центральній нервовій системі та інших органах, також викликаючи появу специфічних симптомів.

Як відомо, різні клітини крові розвиваються по-різному і мають різних попередників – тобто відносяться до різних ліній кровотворення (див. схему статті «Кровотворення»). Лінія кровотворення, що веде до появи лімфоцитів, називається лімфоїдний; інші ж лейкоцити відносяться до мієлоїднийлінії. Відповідно, розрізняють лейкози з клітин-попередників лімфоцитів (такі лейкози називають лімфобластними, лімфоцитарними або просто лімфолейкозами) та з попередників інших лейкоцитів (мієлобластні, мієлоїдні, мієлолейкози).

Гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ) – найпоширеніший вид лейкозу в дітей віком, але це захворювання нерідко трапляється у дорослому віці. Термін «гострий» означає швидкий розвиток хвороби, на противагу хронічному лейкозу. Термін «лімфобластний» означає, що незрілі клітини, що є основою хвороби, є лімфобластами, тобто попередниками лімфоцитів.

Частота народження та фактори ризику

Перед ОЛЛ припадає 75-80% всіх пухлинних захворювань кровотворної системи в дітей віком (3-4 випадки на 100 тисяч дітей на рік). Саме ОЛЛ – найпоширеніше онкологічне захворювання у дітей. Найчастіше ОЛЛ виникає у віці до 14 років; пік дитячої захворюваності посідає вік 2-5 років. У хлопчиків ця хвороба трапляється частіше, ніж у дівчаток.

Імовірність виникнення ОЛЛ дещо підвищена у людей, які раніше отримували лікування від будь-якої іншої хвороби (зазвичай злоякісної пухлини) з використанням опромінення або певних видів цитостатичної хіміотерапії. Також ризик ОЛЛ підвищений у дітей із деякими генетичними порушеннями – наприклад, із синдромом Дауна, нейрофіброматозом типу I або первинними імунодефіцитними станами.

Ризик захворіти на дитину вище середнього, якщо його брата- чи сестри-близнюка вже було діагностовано лейкоз.

Втім, у більшості випадків лейкозу не вдається виявити жодного з перерахованих факторів ризику, і причини, що спричинили хворобу, залишаються невідомими.

Ознаки та симптоми

ОЛЛ характеризується безліччю різних ознак і в різних хворих може виявлятися по-різному. Більшість симптомів, проте, обумовлено важкими порушеннями кровотворення: надлишок аномальних бластних клітин при ОЛЛ поєднується з недостатньою кількістю нормальних функціональних клітин крові.

Зазвичай спостерігаються слабкість, блідість, зниження апетиту, втрата ваги, прискорене серцебиття (тахікардія) – прояви анемії та пухлинної інтоксикації. Недолік тромбоцитів проявляється дрібними крововиливами на шкірі та слизових оболонках, кровотечами з ясен, носовими та кишковими кровотечами, синцями. Через накопичення бластних клітин часто збільшуються лімфовузли – зокрема, шийні, пахвові, пахвинні. Нерідко збільшуються також печінка та селезінка - як кажуть, виникає гепатоспленомегалія.

Часто спостерігаються болі в кістках та суглобах, іноді виникають патологічні (тобто спричинені захворюванням) переломи кісток. Через недостатню кількість нормальних зрілих лейкоцитів можливі часті інфекції. Підвищення температури може спостерігатися як у зв'язку з інфекцією, що виникла на тлі лейкозу, так і через пухлинну інтоксикацію. Іноді одним із проявів гострого лейкозу є тривала ангіна, що погано піддається терапії антибіотиками.

У деяких випадках ОЛЛ викликає зміни і в інших органах: очах, нирках, яєчках у хлопчиків та яєчниках у дівчаток, причому у хлопчиків ураження статевих органів спостерігається частіше. Нерідко виникає ураження центральної нервової системи – нейролейкемія.

Оскільки всі симптоми можуть бути пов'язані і з іншими захворюваннями і не специфічні для ОЛЛ, перед початком лікування необхідна лабораторна діагностика, яка в терміновому порядку проводиться в лікарняних умовах.

Діагностика

При ОЛЛ виникають зміни у звичайному клінічному аналізі крові: знижено рівні еритроцитів та тромбоцитів, з'являються бластні клітини. Дуже високий лейкоцитоз можливий, але попри поширену думку, спостерігається не у всіх випадках. У цілому ж надійно поставити діагноз можна лише при дослідженні зразка кісткового мозку; для цієї мети необхідна кістковомозкова пункція.

При морфологічному дослідженні діагноз гострий лімфобластний лейкоз ставиться при виявленні більше 25% бластних клітин в кістковому мозку. Але обов'язково проводять більш тонкі дослідження: цитохімічне (фарбування клітин, що дозволяє більш точно встановити їх природу), цитогенетичне (вивчення будови хромосом у лейкемічних клітинах), імунофенотипування (вивчення білкових молекул на поверхні клітин). Справа в тому, що при діагностиці дуже важливо не тільки надійно відрізнити ОЛЛ від гострого мієлоїдного лейкозу, але і визначити конкретний варіант ОЛЛ, оскільки він сильно впливає на терапію та прогноз захворювання.

Так, ОЛЛ може бути B-клітинним (близько 80% випадків) і T-клітинним, залежно від того, чи відносяться лейкемічні клітини або T-лімфоцитарної лінії. Залежно від «ступеня зрілості» бластних клітин серед В-, так і Т-клітинних лейкозів виділяють кілька варіантів; їхнє встановлення в ході імунофенотипування важливо для визначення стратегії лікування.

У ході діагностики ОЛЛ також слід досліджувати стан центральної нервової системи. Аналіз спинномозкової рідини (ліквору) дозволяє визначити, чи немає у хворого ураження центральної нервової системи – нейролейкемії. Зразок ліквору для аналізу одержують за допомогою пункції спинномозкового каналу.

Можливі й додаткові діагностичні процедури для дослідження уражених лімфовузлів та внутрішніх органів – комп'ютерна томографія (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД) тощо.

Діагностичні дослідження дозволяють для кожного конкретного хворого визначити ту чи іншу групу ризику, від якої залежать прогноз захворювання та плановане лікування Так, говорять про стандартний ризик, високий ризик і т.д. Віднесення до тієї чи іншої групи залежить багатьох чинників. Перелічимо деякі з них.

Вік хворого: менш сприятливим вважається вік до 1 року або старше 10 років.
Кількість лейкоцитів: ризик збільшується при дуже високому лейкоцитозі під час діагнозу.
Т-клітинний ОЛЛ у дітей зазвичай визначає більш високий ризик (найгірший прогноз) порівняно з В-клітинним.
Хромосомні аномалії в лейкемічних клітинах, пов'язані з числом хромосом та транслокаціями. При деяких із них ускладнюється лікування хвороби та погіршується прогноз. Так, особливо несприятлива філадельфійська хромосома - транслокація t (9; 22). У той самий час, наприклад, транслокація t(12;21) пов'язані з відносно хорошим прогнозом.
Поширення ОЛЛ на інші органи, крім кісткового мозку (наприклад, виникнення нейролейкемії), визначає вищий ризик.
При ранньому чи повторному рецидиві лейкозу ризик значно підвищується.

Лікування

Як згадано в попередньому розділі, сучасне лікування ОЛЛ засноване на поділі пацієнтів на групи ризику – залежно від того, наскільки ймовірним є досягнення та збереження ремісії при однаковій терапії. Відповідно, пацієнти, які відносяться до груп вищого ризику (тобто ті, у кого початковий прогноз гірший), отримують більш інтенсивну терапію, а в групах нижчого ризику можна використовувати менш інтенсивну терапію і тим самим уникати надмірної токсичності та тяжких ускладнень.

Терапія ОЛЛ, як правило, складається із трьох етапів:

Індукція ремісії(Тобто терапія, спрямована на досягнення ремісії) проводиться протягом декількох перших тижнів лікування. Під ремісією тут мається на увазі вміст менше 5% бластних клітин у кістковому мозку та відсутність їх у звичайній (периферичній) крові у поєднанні з ознаками відновлення нормального кровотворення.
У ході індукції проводиться інтенсивна багатокомпонентна хіміотерапія ліками-цитостатиками, які спричиняють руйнування лейкемічних клітин. На цьому етапі можуть застосовуватися такі ліки, як вінкристин, гормони-глюкокортикостероїди, аспарагіназ, антрацикліни (даунорубіцин та ін), іноді й інші препарати. Індукція дозволяє досягти ремісії більш ніж у 95% дітей та у 75-90% дорослих з ОЛЛ.

Консолідація (закріплення) ремісіїспрямована на знищення залишкових аномальних бластних клітин, щоб уникнути рецидиву захворювання. Загальна тривалість цього етапу становить кілька місяців і залежить від конкретного протоколу лікування. У ході курсів терапії на етапі консолідації можуть використовуватися метотрексат, 6-меркаптопурин, вінкристин, преднізолон, а також циклофосфамід, цитарабін, даунорубіцин, аспарагіназ і т.д.
На етапах індукції та консолідації введення хіміотерапевтичних препаратів проводиться переважно внутрішньовенно, в умовах лікарняного стаціонару або стаціонару одного дня.

Підтримуюча терапіяпроводиться для підтримки ремісії, тобто додаткового зниження ризику рецидиву після етапів індукції та консолідації. Тривалість підтримуючої терапії – 2-3 роки. На цьому етапі основними препаратами є 6-меркаптопурин та метотрексат.
Підтримуюча терапія є етапом найменш інтенсивного лікування. Ліки приймаються у вигляді таблеток, перебування у лікарні при цьому не потрібне.

Для лікування та профілактики нейролейкемії на перерахованих етапах хіміопрепарати повинні вводитися інтратекально, тобто в спинномозковий канал за допомогою люмбальних пункцій Іноді ліки вводять у шлуночки (особливі порожнини) мозку через спеціальний резервуар Оммайя, який встановлюється під шкірою голови. Основний препарат, який використовується для інтратекального введення при ОЛЛ, – метотрексат; додатково також застосовуються цитарабін та глюкокортикостероїди. У деяких пацієнтів використовується і опромінення голови. краніальне опромінення.

Існує також поняття реіндукції: це періодично повторювані після досягнення ремісії цикли поліхіміотерапії , аналогічні використовуваним при індукції. Реіндукція дозволяє додатково знизити кількість лейкемічних клітин і тим самим підвищити «надійність» ремісії.

На жаль, незважаючи на всі перераховані заходи, іноді виникає рецидив ОЛЛ – кістковомозковий, екстрамедулярний (тобто поза кістковим мозком – наприклад, з ураженням центральної нервової системи чи яєчок) або комбінований. І тут проводиться протирецидивна терапія. Вибір протоколу лікування рецидиву залежить від термінів його виникнення (ранній чи пізній) та від того, чи є рецидив кістковомозковим чи екстрамедулярним. На жаль, при ранньому рецидиві шанси успіх терапії значно знижуються.

У ході лікування ОЛЛ може застосовуватися трансплантація кісткового мозку від спорідненого чи неспорідненого донора. Якщо за планом лікування передбачено трансплантацію, то її проводять після досягнення ремісії. Як правило, трансплантація показана тільки при високому ризику (наприклад, після раннього рецидиву), оскільки ймовірність гарної відповіді на стандартну терапію при ОЛЛ у середньому висока, особливо у дітей.

Хіміотерапія ОЛЛ є високоефективною, але часто важко переноситься і може бути пов'язана з серйозними побічними ефектами. Так, у процесі лікування пригнічується кровотворення і бувають необхідні переливання компонентів донорської крові – тромбоцитів, щоб уникнути кровотеч за дуже низького рівня власних тромбоцитів хворого, еритроцитів для боротьби з анемією. Переливання донорських лейкоцитів (гранулоцитів) застосовуються лише в окремих випадках при тяжких інфекційних ускладненнях.

Серед «звичайних» побічних ефектів хіміотерапії можна назвати нудоту, блювання, облисіння. Серйозна проблема пов'язана з можливістю алергічних реакцій на хіміопрепарати, аж до анафілактичного шоку – життєпогрозливого стану, що характеризується набряком, утрудненням дихання, сильним свербінням тощо. Так, порівняно часто зустрічається алергія на аспарагіназу, і можливо використання аналогів цього препарату (онкаспар, ервіназа).

Оскільки і лейкоз сам по собі, і хіміотерапія, що використовується при його лікуванні, різко знижують опірність організму різним інфекціям, то хворим під час лікування необхідні ефективні антибактеріальні та протигрибкові ліки для профілактики та терапії інфекційних ускладнень. Небезпечні як звичайні, і опортуністичні інфекції. Зокрема, серйозну проблему становлять такі грибкові інфекції, як кандидоз та аспергільоз.

Інтенсивне лікування ОЛЛ накладає серйозні обмеження на спосіб життя хворого. Необхідно дотримуватися певної дієти та суворих гігієнічних вимог. Щоб уникнути інфекцій, обмежуються контакти із зовнішнім світом. При дуже низькому рівні тромбоцитів не можна не лише допускати травми, але навіть, наприклад, чистити зуби зубною щіткою – щоб не спровокувати кровотечу з ясен. Після досягнення ремісії строгість цих обмежень поступово знижується. Лікарі та медсестри повідомляють кожному хворому, що йому можна і що не можна на поточному етапі лікування.

Прогноз

Без лікування ОЛЛ призводить до загибелі хворого протягом кількох місяців чи навіть тижнів. Однак використання сучасних протоколів лікування дає при ОЛЛ дуже добрий результат: можна вилікувати близько 80% хворих дітей (деякі джерела наводять і вищі цифри – наприклад, до 85%). У дорослих, особливо літніх, результати гірші, проте приблизно у 40% дорослих хворих вдається досягти стійкої ремісії - тобто відсутності рецидивів хвороби протягом п'яти і більше років, після чого людину можна вважати здоровою.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих

Що таке Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих

Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих – пухлина з лімфоцитів CD4, спричинена Т-лімфотропним вірусом людини типу 1 (HTLV-I). Характерні ураження шкіри та внутрішніх органів, резорбція кісткової тканини та гіперкальціємія. У крові виявляють атипові лімфоцити.

Захворювання реєструються головним чином на півдні Японії, рідше на островах Карибського басейну, узбережжя Тихого океану, Південній Америці, Екваторіальній Африці та півночі ССА. В основному хворіють дорослі негри та японці. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Антитіла до збудника часто знаходять у крові наркоманів.

Що провокує Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих

Т-лімфотропний вірус людини типу 1відноситься до сімейства ретровірусів. Пухлинні клітини являють собою активовані лімфоцити CD4, що надміру експресують а-ланцюги рецептора інтерлей-кіна-2. Пухлина розвивається приблизно у 5% інфікованих, у решти спостерігається носійство провірусу в лімфоцитах CD4. Тому вважають, що у патогенезі Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих беруть участь ще якісь фактори. Після зараження частина лімфоцитів CD4 набуває здатності до необмеженого розмноження; відзначаються також підвищена мітотична активність, накопичення генетичних дефектів та дефіцит клітинного імунітету. Основна роль розвитку цих порушень відводиться вірусному білку tax.

Передбачається генетично обумовлена схильність до захворювання, проте не можна виключити й можливість провокуючого впливу якихось факторів довкілля.

Симптоми Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих

Пухлина проявляється генералізованим збільшенням лімфовузлів, гепатоспленомегалією, ураженням шкіри, остеолізом. Характерні гіперкальціємія, підвищення активності ЛДГ у сироватці. Пухлинні клітини є поліморфними, експресують CD4. Поразка шкіри буває представлена папулами, бляшками, пухлиноподібними утвореннями, виразками. Інфільтрація кісткового мозку незначна, анемія та тромбоцитопенія нехарактерні.

Пухлина неухильно прогресує, лікування малоефективне.

Полихимиотерапия дозволяє 50-70% хворих досягти повної ремісії, проте в половини їх ремісія триває менше 12 міс.

Через глибокий імунодефіцит дуже висока частота вторинних інфекцій, багато з яких обумовлені умовно-патогенними мікроорганізмами.

Описано також хронічну форму захворювання - з ураженням шкіри, але без гепатоспленомегалії та збільшення лімфовузлів. Характерний помірний лімфоцитоз, частка пухлинних клітин у крові невелика. Тривалість життя таких хворих може досягати кількох років – поки хвороба не перейде у гостру форму.

Виділяють чотири форми Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих: гостру, лімфоматозну, хронічну та тліючу. За будь-якої форми захворювання пухлина розвивається за рахунок моноклональної проліферації лімфоцитів CD4. У всіх таких клітинах провірус вбудований в ДНК однаково і виявляється унікальна перебудова генів, що кодують антиген-розпізнавальні рецептори Т-лімфоцитів.

Гостра форма зустрічається у 60% випадків; Захворювання характеризується коротким продромальним періодом (від появи перших симптомів до постановки діагнозу проходить близько 2 тижнів) та бурхливим перебігом (тривалість життя – 6 міс). Клінічні прояви: швидко прогресуючі ураження шкіри та ураження легень, гіперкальціємія та лімфоцитоз. З'являються атипові лімфоцити з ядрами або атипові лімфоцити з ядрами у вигляді роздвоєного копита. У ДНК пухлинних клітин вбудований провірус, а на їх поверхні експресуються рецептори CD4, CD3 та CD25 (низькоафінні рецептори ІЛ-2). Рівень CD25 у сироватці є пухлинним маркером. Анемія та тромбоцитопенія спостерігаються рідко. Поразки шкіри іноді важко від висипу при грибоподібному мікозі. Часті осередки лізису кісткової тканини зазвичай містять не пухлинні клітини, а остеокласти. Остеогенез у таких осередках пригнічений. Ураження кісткового мозку здебільшого носить осередковий характер, хоча при цитологічному дослідженні виявляють бластні клітини.

Гіперкальціємія при Т-клітинному лейкозі-лімфомі дорослих спричинена кількома причинами. Пухлинні клітини продукують фактори активації остеокластів (ФНОальфа, ФНОбету, ІЛ-1), а також здатні виробляти ПТГ-подібні пептиди. Захворювання супроводжується імунодефіцитом, на тлі якого виникають опортуністичні інфекції, аналогічні тим, що трапляються при СНІДі. Патогенез імунодефіциту не встановлено. Зміни на рентгенограмі грудної клітки в половині випадків зумовлені лейкозною інфільтрацією легень, а решта посідає пневмонії, викликані умовно-патогенними збудниками (Pneumocystis carinii та іншими грибами). Шлунково-кишкові порушення практично завжди пов'язані з опортуністичною інфекцією. У сироватці нерідко підвищено активність ЛДГ та ЛФ. Приблизно у 10% хворих спостерігаються симптоми лептоменінгіту: слабкість, психічні порушення, парестезія та головний біль. На відміну від інших лімфом, що вражають ЦНС, при Т-клітинному лейкозі-лімфомі дорослих вміст білка у СМР може залишатися в нормі. Діагноз підтверджує присутність у СМР пухлинних клітин.

Лімфоматозна форма розвивається у 20% хворих. За клінічною картиною та перебігом дана форма нагадує гостру, але відрізняється малою кількістю атипових лімфоцитів у крові та вираженим збільшенням лімфовузлів. Гістологічна картина різноманітна: пухлини властивий виражений клітинний та ядерний поліморфізм. Проте перебіг хвороби залежить від гістологічного будови пухлини. Народження хворого в ендемічному районі, характерне ураження шкіри та гіперкальціємія – ознаки, що дозволяють поставити попередній діагноз, який підтверджується при виявленні у сироватці антитіл до Т-лімфотропного вірусу людини типу 1.

При хронічній формі ЦНС, кістки та ШКТ зазвичай не уражаються, а концентрація кальцію та активність ЛДГ у сироватці залишаються нормальними. Зазвичай тривалість життя хворих – 2 роки. Іноді хронічна форма перетворюється на гостру.

Тліюча форма зустрічається не більше ніж у 5% хворих. ДНК моноклональних пухлинних клітин містить вбудований провірус; частка атипових лімфоцитів у крові – менше 5%; гіперкальціємія, лімфаденопатія та гепатоспленомегалія, а також зміни з боку ЦНС, кісток та ШКТ відсутні, але легені та шкіра можуть уражатися. Зазвичай тривалість життя хворих – 5 років і більше.

Течія та прогноз

При хронічній і тліючій формі Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих єдиними симптомами хвороби можуть бути інфільтрація шкіри та невеликий лімфоцитоз у крові та кістковому мозку. Гостра та лімфоматозна форми характеризуються бурхливим перебігом, важким ураженням шкіри, легень та кісток. При нормальному рівні кальцію в крові середня тривалість життя становить 50 тижнів з моменту встановлення діагнозу, а при гіперкальціємії - 12,5 тижнів (від 2 тижнів до 1 року). Причини смерті: опортуністичні інфекції, ДВЗ-синдром.

Діагностика Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих

Клінічна картина та виявлення антитіл до Т-лімфотропного вірусу людини типу 1. Діагноз підтверджують за допомогою молекулярно-генетичного дослідження (у ДНК уражених лімфоцитів CD4 вбудована ДНК провірусу).

Додаткові дослідження

Загальний аналіз крові

Кількість лейкоцитів від нормального до 500 000. У мазку крові – атипові лімфоцити з дольчатими ядрами, схожі на клітини Сезарі.

Патоморфологія шкіри

У верхніх і середніх шарах дерми виявляють периваскулярні або дифузні інфільтрати великих атипових лімфоцитів; епідерміс зазвичай не торкнуться. Іноді інфільтрати в дермі щільні, а епідермісі зустрічаються мікроабсцеси Потріє, які з великої кількості великих атипових лімфоцитів, серед яких трапляються гігантські клітини.

Біохімічний аналіз кровіГіперкальціємія: на початку захворювання – у 25% хворих, надалі – більш ніж у половини.

Серологічні реакції Антитіла до Т-лімфотропного вірусу людини типу 1 виявляють за допомогою імуно-ферментного аналізу та иммуноблотткнга. Серед ін'єкційних наркоманів, заражених ВІЛ, близько 30% інфіковані одночасно Т-лімфотропним вірусом людини типу 1.

Лікування Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих

Використовують різні комбінації протипухлинних засобів. Ремісії нетривалі, досягаються менш ніж у 30% випадків. Гостра та лімфоматозна форми хвороби до стандартних схем хіміотерапії не чутливі. Нещодавно отримані обнадійливі результати при комбінованому лікуванні зидовудином (всередину) та інтерфероном а (п/к).

Профілактика Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих

Для запобігання подальшому поширенню інфекції обстежують усіх членів сім'ї та статевих партнерів хворого. Серопозитивні носії не повинні ставати донорами.

- злоякісне ураження системи кровотворення, що супроводжується неконтрольованим збільшенням кількості лімфобластів. Виявляється анемією, симптомами інтоксикації, збільшенням лімфовузлів, печінки та селезінки, підвищеною кровоточивістю та дихальними розладами. Через зниження імунітету при гострому лімфобластному лейкозі часто розвиваються інфекційні захворювання. Можлива поразка ЦНС. Діагноз виставляється на підставі клінічних симптомів та даних лабораторних досліджень. Лікування – хіміотерапія, радіотерапія, пересадка кісткового мозку.

МКБ-10

C91.0

Загальні відомості

Гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ) – найпоширеніше онкологічне захворювання дитячого віку. Частка ОЛЛ становить 75-80% загальної кількості випадків хвороб системи кровотворення у дітей. Пік захворюваності посідає вік 1-6 років. Хлопчики страждають частіше за дівчаток. Дорослі пацієнти хворіють у 8-10 разів рідше за дітей. У пацієнтів дитячого віку гострий лімфобластний лейкоз виникає первинно, у дорослих часто є ускладненням хронічного лімфоцитарного лейкозу. За своїми клінічними проявами ОЛЛ схожий з іншими гострими лейкозами. Відмінною особливістю є більш часте ураження оболонок головного та спинного мозку (нейролейкоз), що за відсутності профілактики розвивається у 30-50% пацієнтів. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології та гематології.

Відповідно до класифікації ВООЗ розрізняють чотири типи ОЛЛ: пре-пре-В-клітинний, пре-В-клітинний, В-клітинний і Т-клітинний. В-клітинні гострі лімфобластні лейкози становлять 80-85% від загальної кількості випадків захворювання. Перший пік захворюваності посідає вік 3 роки. Надалі ймовірність розвитку ОЛЛ підвищується після 60 років. Т-клітинний лейкоз становить 15-20% загальної кількості випадків хвороби. Пік захворюваності посідає вік 15 років.

Причини гострого лімфобластного лейкозу

Безпосередньою причиною гострого лімфобластного лейкозу є утворення злоякісного клону – групи клітин, що мають здатність до неконтрольованого розмноження. Клон утворюється в результаті хромосомних аберацій: транслокації (обміну ділянками між двома хромосомами), делеції (втрати ділянки хромосоми), інверсії (перевороту ділянки хромосоми) або ампліфікації (утворення додаткових копій ділянки хромосоми). Передбачається, що генетичні порушення, що спричиняють розвиток гострого лімфобластного лейкозу, виникають ще у внутрішньоутробному періоді, проте для завершення процесу формування злоякісного клону нерідко потрібні додаткові зовнішні обставини.

Серед факторів ризику виникнення гострого лімфобластного лейкозу зазвичай насамперед вказують променеві впливи: проживання в зоні з підвищеним рівнем іонізуючої радіації, радіотерапію при лікуванні інших онкологічних захворювань, численні рентгенологічні дослідження, у тому числі у внутрішньоутробному періоді. Рівень зв'язку, а також доведеність наявності залежності між різними променевими впливами та розвитком гострого лімфобластного лейкозу сильно різняться.

Так, взаємозв'язок між лейкозами та променевою терапією в наші дні вважається доведеним. Ризик виникнення гострого лімфобластного лейкозу після радіотерапії становить 10%. У 85% пацієнтів хвороба діагностується протягом 10 років після закінчення курсу променевої терапії. Зв'язок між рентгенологічними дослідженнями та розвитком гострого лімфобластного лейкозу в даний час залишається на рівні припущень. Достовірних статистичних даних, що підтверджують цю теорію, поки що не існує.

Багато дослідників вказують на можливий зв'язок між ОЛЛ та інфекційними захворюваннями. Вірус збудника гострого лімфобластного лейкозу наразі не виявлено. Існують дві основні гіпотези. Перша - ОЛЛ викликається одним поки не встановленим вірусом, проте хвороба виникає лише за наявності схильності. Друга – причиною розвитку гострого лімфобластного лейкозу можуть стати різні віруси, ризик розвитку лейкозу у дітей підвищується за нестачі контактів з патогенними мікроорганізмами в ранньому віці (при «нетренованості» імунної системи). Поки що обидві гіпотези не доведені. Достовірні відомості про наявність зв'язку між лейкозами та вірусними захворюваннями отримані лише для Т-клітинних лейкозів у дорослих хворих, які проживають у країнах Азії.

Імовірність розвитку гострого лімфобластного лейкозу підвищується при контакті матері з деякими токсичними речовинами в період гестації, при деяких генетичних аномаліях (анемії Фанконі, синдромі Дауна, синдромі Швахмана, синдромі Клайнфельтера, синдромі Віскота-Олдріча, онкологічних захворювань у сімейному анамнезі та прийомі цитостатиків. Деякі спеціалісти відзначають можливий негативний вплив куріння.

Симптоми гострого лімфобластного лейкозу

Хвороба розвивається стрімко. На момент встановлення діагнозу сумарна маса лімфобластів в організмі може становити 3-4% від загальної маси тіла, що обумовлено бурхливою проліферацією клітин злоякісного клону протягом 1-3 попередніх місяців. Протягом тижня кількість клітин збільшується приблизно вдвічі. Розрізняють кілька синдромів, характерних для гострого лімфобластного лейкозу: інтоксикаційний, гіперпластичний, анемічний, геморагічний, інфекційний.

Інтоксикаційний синдром включає слабкість, стомлюваність, лихоманку і втрату ваги. Підвищення температури може провокуватися як основним захворюванням, і інфекційними ускладненнями, які особливо часто розвиваються за наявності нейтропенії. Гіперпластичний синдром при гострому лімфобластному лейкозі проявляється збільшенням лімфовузлів, печінки та селезінки (внаслідок лейкемічної інфільтрації паренхіми органів). При збільшенні паренхіматозних органів можуть з'являтися біль у животі. Збільшення обсягу кісткового мозку, інфільтрація окістя і тканин суглобових капсул можуть ставати причиною ломаючих кістково-суглобових болів.

Про наявність анемічного синдрому свідчать слабкість, запаморочення, блідість шкіри та почастішання серцевих скорочень. Причиною розвитку геморагічного синдрому при гострому лімфобластному лейкозі стають тромбоцитопенія та тромбози дрібних судин. На шкірі та слизових виявляються петехії та екхімози. При забитих місцях легко виникають великі підшкірні крововиливи. Спостерігаються підвищена кровоточивість з ран і подряпин, крововиливу в сітківку, ясенові та носові кровотечі. У деяких хворих на гострий лімфобластний лейкоз виникають шлунково-кишкові кровотечі, що супроводжуються кривавим блюванням і дьогтеподібним випорожненням.

Імунні порушення при гострому лімфобластному лейкозі проявляються частим інфікуванням ран, подряпин та слідів від уколів. Можуть розвиватися різні бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції. При збільшенні лімфатичних вузлів середостіння відзначаються порушення дихання, зумовлені зменшенням легень. Дихальна недостатність найчастіше виявляється при Т-клітинному гострому лімфобластному лейкозі. Нейролейкози, спровоковані інфільтрацією оболонок спинного та головного мозку, найчастіше відзначаються під час рецидивів.

При залученні ЦНС виявляються позитивні менінгеальні симптоми та ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (набряк дисків зорових нервів, головний біль, нудота та блювання). Іноді ураження ЦНС при гострому лімфобластному лейкозі протікає безсимптомно та діагностується лише після дослідження цереброспінальної рідини. У 5-30% хлопчиків з'являються інфільтрати у яєчках. У пацієнтів обох статей на шкірі та слизових оболонках можуть виникати багряно-синюшні інфільтрати (лейкеміди). У поодиноких випадках спостерігаються випітний перикардит та порушення функції нирок. Описано випадки уражень кишечника.

З урахуванням особливостей клінічної симптоматики можна виділити чотири періоди розвитку гострого лімфобластного лейкозу: початковий, розпал, ремісію, термінальний. Тривалість початкового періоду становить 1-3 місяці. Переважає неспецифічна симптоматика: млявість, стомлюваність, погіршення апетиту, субфебрилітет і блідість шкіри, що наростає. Можливі головні болі, біль у животі, кістках та суглобах. У період розпалу гострого лімфобластного лейкозу виявляються перераховані вище характерні синдроми. Під час ремісії прояви хвороби зникають. Термінальний період характеризується прогресуючим погіршенням стану хворого і завершується летальним кінцем.

Діагностика гострого лімфобластного лейкозу

Діагноз виставляють з урахуванням клінічних ознак, результатів аналізу периферичної крові та даних мієлограми. У периферичній крові пацієнтів із гострим лімфобластним лейкозом виявляються анемія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ та зміна кількості лейкоцитів (зазвичай – лейкоцитоз). Лімфобласти становлять 15-20 і більше відсотків загальної кількості лейкоцитів. Кількість нейтрофілів знижена. У мієлограмі переважають бластні клітини, визначається виражене пригнічення еритроїдного, нейтрофільного та тромбоцитарного паростка.

У програму обстеження при гострому лімфобластному лейкозі входять люмбальна пункція (для виключення нейролейкозу), УЗД органів черевної порожнини (для оцінки стану паренхіматозних органів та лімфатичних вузлів), рентгенографія грудної клітки (для виявлення збільшених лімфовузлів середостінь) та печінки та нирок). Диференціальний діагноз гострого лімфобластного лейкозу проводять з іншими лейкозами, отруєннями, станами при тяжких інфекційних захворюваннях, інфекційним лімфоцитозом та інфекційним мононуклеозом.

Лікування та прогноз при гострому лімфобластному лейкозі

Основою терапії є хіміопрепарати. Виділяють два етапи лікування ОЛЛ: етап інтенсивної терапії та етап підтримуючої терапії. Етап інтенсивної терапії гострого лімфобластного лейкозу включає дві фази і триває близько півроку. У першій фазі здійснюють внутрішньовенну поліхіміотерапію задля досягнення ремісії. Про стан ремісії свідчать нормалізація кровотворення, наявність не більше 5% бластів у кістковому мозку та відсутність бластів у периферичній крові. У другій фазі проводять заходи продовження ремісії, уповільнення чи припинення проліферації клітин злоякісного клону. Введення препаратів також здійснюють внутрішньовенно.

Тривалість етапу підтримуючої терапії при гострому лімфобластному лейкозі становить близько 2 років. У цей період хворого виписують на амбулаторне лікування, призначають препарати для перорального прийому, здійснюють регулярні обстеження для контролю за станом кісткового мозку та периферичної крові. План лікування гострого лімфобластного лейкозу складають індивідуально з урахуванням рівня ризику конкретного хворого. Поряд з хіміотерапією використовують імунохіміотерапію, радіотерапію та інші методики. При низькій ефективності лікування та високому ризику розвитку рецидивів здійснюють трансплантацію кісткового мозку. Середня п'ятирічна виживання при В-клітинному гострому лімфобластному лейкозі у дитячому віці становить 80-85%, у дорослому – 35-40%. При Т-лімфобластному лейкозі прогноз менш сприятливий.

Захворювання реєструються головним чином на півдні Японії, рідше на островах Карибського басейну, узбережжя Тихого океану, Південній Америці, Екваторіальній Африці та півночі США. В основному хворіють дорослі негри та японці. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Антитіла до збудника часто знаходять у крові наркоманів.

Що провокує Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих:

Симптоми Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих:

Пухлина неухильно прогресує, лікування малоефективне.

Полихимиотерапия дозволяє 50-70% хворих досягти повної ремісії, проте в половини їх ремісія триває менше 12 міс.

Течія та прогноз

Діагностика Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих:

Додаткові дослідження

Загальний аналіз крові

Патоморфологія шкіри

Серологічні реакції Ан тителу до Т-лімфотропного вірусу людини типу 1 виявляють за допомогою імуно-ферментного аналізу та імуноблотника. Серед ін'єкційних наркоманів, заражених ВІЛ, близько 30% інфіковані одночасно Т-лімфотропним вірусом людини типу 1.

Лікування Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих:

Профілактика Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих:

Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих

Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих - пухлина з лімфоцитів CD4, викликана Т-лім-фотропним вірусом людини типу 1 (HTLV-I). Характерні ураження шкіри та внутрішніх органів, резорбція кісткової тканини та гіперкальціємія. У крові виявляють атипові лімфоцити.

Епідеміологія та етіологія

Захворювання починається у 35-55 років.

Чоловіки хворіють частіше.

Японці негри.

Етіологія

Т-лімфотропний вірус людини типу 1 відноситься до сімейства ретровірусів. Пухлинні клітини являють собою активовані лімфоцити CD 4, надміру екс-пресуючі а-ланцюги рецептора інтерлей-кіна-2. Пухлина розвивається приблизно у 5% інфікованих, в інших спостерігається носійство провірусу в лімфоцитах CD 4. Тому вважають, що в патогенезі Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих беруть участь ще якісь фактори. Після зараження частина лімфоцитів CD 4 набуває здатності до необмеженого розмноження; відзначаються також підвищена мітотична активність, накопичення генетичних дефектів та дефіцит клітинного імунітету. Основна роль розвитку цих порушень відводиться вірусному білку tax .

Зараження

Відбувається при статевих контактах, переливанні крові та її компонентів. Крім того, вірус передається із молоком матері. Пухлина розвивається через 20-40 років після зараження.

Географія

Південно-західна частина Японії (острів Кюсю), Африка, країни Карибського басейну, південно-східна частина США.

Класифікація

Виділяють чотири форми Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих: (1) гостру, (2) лім-фоматозну, (3) хронічну та (4) тліючу. При гострій та лімфоматозній формах половина хворих помирає через 4-6 міс, при хронічній – через 2 роки, при тліючій – через 5 років.

Анамнез

Лихоманка, схуднення, біль у животі, пронос, задишка, кашель, рясна мокрота.

Фізичне дослідження

Висипні елементи. Поразка шкіри спостерігається у половини хворих. Папули, поодинокі чи множинні (рис. 21-2), іноді з геморагічним компонентом; великі бляшки, вузли (рис. 21-1), можливе виразка. Еритродермія, пойкілодермія, папули, що лущаться, і бляшки. Дифузна алопеція.

Колір. Червоний, фіолетовий, коричневий. Пальпації. Консистенція щільна. Локалізація. У порядку зменшення частоти: тулуб, обличчя, кінцівки.

Інші органи

Черевна порожнина. Гепатомегалія (50% хворих), спленомегалія (25%). Асцит. Легкі. Плевральний випіт.

Малюнок 21-1. Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих: гостра форма.Велика багряна пухлина, оточена дрібними папулами та вузлами

Лімфовузли. У 75% хворих збільшено. Лімфовузли середостіння не уражаються.

Диференціальний діагноз

Множинні вузли

Грибоподібний мікоз, синдром Сезарі.

Додаткові дослідження

Загальний аналіз крові

Кількість лейкоцитів від нормального до 500 000 мюг 1 . У мазку крові – атипові лімфоцити з часточковими ядрами, схожі на клітини Сезарі.

Патоморфологія шкіри

Біохімічний аналіз крові Гіперкальціємія: на початку захворювання – у 25% хворих, надалі – більш ніж у половини.

Діагноз

Патогенез

Пухлинні клітини продукують низку факторів, що активують остеокласти. Резорбція кісткової тканини призводить до гіперкальціємії.

Течія та прогноз

При хронічній і тліючій формі Т-клітинного лейкозу-лімфоми дорослих єдиними симптомами хвороби можуть бути інфільтрація шкіри та невеликий лімфоцитоз у крові та кістковому мозку. Гостра та лімфоматозна форми характеризуються бурхливим перебігом, важким ураженням шкіри, легень та кісток. При нормальному рівні кальцію в крові середня тривалість життя становить 50 тижнів з моменту постановки діагнозу, а при гіперкальціємії - 12,5 тижнів (від 2 тижнів до 1 року). Причини смерті: опортуністичні інфекції, ДВЗ-синдром.

Лікування та профілактика

Малюнок 21-2. Т-клітинний лейкоз-лімфома дорослих: гостра форма.Множинні червоно-фіолетові папули, що зливаються, повністю покривають груди.