1.
2.
3.
4.
Пункція підключичної вени. Методика пункції підключичної вени. Як пунктувати підключичну вену?
Досить часто для краплинного введення лікарських препаратів використовують пункцію підключичної вени. Вибір цієї вени пов'язаний з її гарною фіксацією фасціальних листків до ключиці. Пункцію здійснюють з підключичної та надключичної зони.
Крапка вкола голки в підключичній зонізнаходиться на 1,5-2 см донизу від кордону між внутрішньою та середньою третиною ключиці. Напрямок голки – до верхнього краю грудинно-ключичного суглоба. Кут нахилу голки до тіла становить 30°.
У надключичній зоні точка вкола голкизнаходиться на 0,5-1 см вище верхнього краю ключиці. Напрямок голки - по бісектрисі кута між ключицею і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом. Кут нахилу до поверхні тіла дорівнює 10-20 °, до ключиці - 40-45 °.
Пункцію підключичної венивиробляють голкою, насадженою на шприц із розчином новокаїну. Глибина запровадження голки 3-5 див.
Слід мати на увазі, що при пункції підключичної вениможливі такі тяжкі ускладнення, як пневмоторакс при проколі купола плеври та пошкодження підключичної артерії.
20764 0
При підключичному доступіможуть бути використані кілька точок у підключичній області: точки Аубаніака, Вільсона та Джілеса. Точка Аубаніака розташована на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці; точка Вільсона на 1 см нижче ключиці по серединно-ключичній лінії; точка Джилеса - на 1 см нижче ключиці і на 2 см назовні від грудини. У дорослих для пункції найчастіше використовують точку Аубаніаку.
Голка прямує до верхнього краю грудинно-ключичного зчленування таким чином, щоб укол між голкою та ключицею становив 45°, а до площини грудної клітки – 25°. Підтягуючи постійно поршень шприца, заповненого новокаїном або фізіологічним розчином, повільно просувають голку у вибраному напрямку (не змінюючи його!). Поява крові у шприці свідчить про попадання кінчика голки у просвіт судини. Якщо кров не з'являється в шприці, але голка увійшла в тканини досить глибоко, необхідно почати повільно виводити її в зворотному напрямку (на себе), продовжуючи створювати розрідження в шприці.
Буває, що голка проходить обидві стінки і кров потрапляє в просвіт голки тільки при витягуванні у зворотному напрямку. Після цього від'єднують шприц і через просвіт голки вводять провідник. Якщо провідник не проходить, доцільно повернути голку навколо своєї осі. На наш погляд, зміна положення голки у вені, як це рекомендує В. Д. Малишев (1985), неприпустимо, бо несе в собі небезпеку розриву вени. Не можна допускати насильницьке просування провідника та зворотне вилучення його. Останнє пов'язане з небезпекою зрізання провідника та потраплянням його в посудину. Після вилучення голки по провіднику акуратними обертальними рухами вводять катетер поліетиленовий на потрібну глибину. Приєднавши шприц до катетера, визначають правильність положення: кров повинна вільно надходити в шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину – 1000 Од на 5 мл ізотонічного розчину NaCl.
Канюля катетера закривається заглушкою, що накривається стерильною серветкою. Деякі лікарі фіксують катетер до шкіри швом. Місце пункції необхідно обробити діамантовим зеленим, а краще покрити аерозоль «Ліфузоль» Катетер фіксується бактерицидним лейкопластирем до шкіри.
При надключичний доступточка вкола знаходиться в кутку, утвореному латеральною ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м'яза та ключицею. Голка прямує на нижній край грудинно-ключичного зчленування, нахил її по відношенню до шкіри становить 15°. Інші маніпуляції виконуються в тій же послідовності, що і при підключеному доступі.
Внутрішню яремну венупунктують тільки праворуч, оскільки пункція лівої яремної вени несе в собі небезпеку пошкодження грудної лімфатичної протоки. Хворого укладають так само як і для пункції підключичної вени. Вкол голки виробляють між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза на 1-1,5 см вище грудинно-ключичного зчленування. Голка повинна становити кут із сагітальною площиною 60°, а з поверхнею шкіри – 30-45°.
Катетеризацію зовнішньої яремної венивиробляють після її хірургічного виділення.
Для інфузійної терапії використовуються системи разового користування, в яких розмір сопла виконаний таким чином, що обсяг краплі становить 0,05 мл. Отже, в 1 мл утримуватиметься 20 крапель. Щоб визначити швидкість введення розчинів у кап/хв, необхідно обсяг запланованої інфузії розділити на потрійний час, протягом якого передбачається проведення інфузії.
Немає необхідності детально описувати техніку пункції вен звичайними металевими голками. Найбільш зручними місцями є радіальна сторона передпліччя, так як згинання руки в лікті не діє на місце пункції, велика підшкірна вена стегна, вище медіальної кісточки, і поверхнева яремна вена (необхідно пам'ятати про ризик повітряної емболії та небезпеку пошкодження м'яких тканин гострої каню).
Останнім часом металева канюля дедалі більше витісняється пластиковою. Вона може бути по-різному виготовлена та забезпечена гострим стилетом. Останній у свою чергу має просвіт, через який надходитиме кров, коли пункція вже зроблена. Перед пункцією вени перфорують шкіру спеціальною голкою для того, щоб пластикова канюля при її введенні не деформувалася і не зрушувалася назад вздовж стилета. Після пункції вени стилет видаляють і пластикову канюлю залишають введеною в бажаному положенні у вені. Пластикова канюля така гнучка, що в більшості випадків вена не буде перфорована зсередини при зміні положення або при згинанні місця, де канюля була встановлена, наприклад, у ліктьовій ділянці. Цей тип канюлі значно зменшує складність інфузій у периферичну вену.
При пункції підключичної вени може бути використана наступна техніка. Голову хворого опускають; це частково розширює просвіт підключичної вени, а також запобігає засмоктування повітря у праве передсердя через негативний тиск під час фази вдиху. Пункція має бути зроблена у стерильних умовах. Техніка вимагає наявності спеціальної голки, шприца ємністю 5 мл та підшкірної голки до нього, а також спеціальної канюлі для пункції підключичної вени. Анестетик для місцевої анестезії набирають у шприц без канюлі. Виробляють анестезію точки пункції, яка знаходиться під серединою ключиці і дещо медіальнішою за неї. Місцеву анестезію здійснюють також під ключицею, де згодом проходитиме канюля. Порожній шприц з'єднують зі стилетом спеціальної канюлі та його передню частину протягом Уз довжини вигинають у дугу. Шкіру попередньо пунктують спеціальною голкою, а потім спеціальною канюлею. Виконуючи цю маніпуляцію, оператор повинен однією рукою підтримувати передній кінець канюлі, яка через її довжину стає нестійкою. В іншій руці він тримає 5-мілілітровий шприц, з'єднаний зі стилетом. Кінчик канюлі повинен торкатися ключиці. У цьому положенні його можна пальпувати кінчиком пальця, яким слід натискати на кінець канюлі вниз, поки він не сховається під ключицею. Канюля повинна просуватися поблизу нижнього краю ключиці і проходити у фронтальній площині під прямим кутом до поздовжньої осі тіла в точці, що віддаляється на 1 см вгору від верхньої межі рукоятки грудини. Через фіксацію до ключиці підключична вена не спадає.
Пункція Підключичного Відня- Підключична вена досить добре фіксована до задньої поверхні ключиці та I ребра. Навіть при значній гострій крововтраті з наступною гіпотензією її пункцію виконати можна швидше, ніж венесекцію або навіть периферичну венепункцію. Використання цього методу дозволяє за необхідності транспортувати хворого чи постраждалого будь-яким видом транспорту. Важливо, що наявність катетера у підключичній вені не обмежує рухової активності хворих. Небезпека флеботромбозу та тромбоемболічних ускладнень мінімальна. Це більш інтенсивним, ніж у периферичних венах, кровотоком і ширшим просвітом судини. Катетер у підключичній вені може перебувати 10 - 20 і більше днів, що дає підставу вважати пункцію підключичної вениз наступною катетеризацією судини методом вибору за необхідності тривалої інфузійної терапії. Спосіб широко застосовується в екстреній хірургії.
Показання. Пункція підключичної венипоказана для швидкого масивного кровозаміщення та тривалої інфузійної терапії; при психомоторному збудженні та судомному синдромі; при інтравенозному введенні ендокардіального електрода для екстреної стимуляції серця; за потреби перманентної реєстрації центрального венозного тиску.
Протипоказання: переломи ключиці, верхніх ребер; запальні процеси та травматичні пошкодження області шиї та плеча; двосторонній пневмоторакс; підшкірна емфізема над та під ключицею; гострий медіастініт; гострий стеноз гортані.
Техніка. Вільного укладають з дещо піднятими нижніми і приведеними до тулуба верхніми кінцівками. Під плечі доцільно підкласти маленький валик. Після обробки місця проколу спиртом та йодною настойкою роблять місцеву інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну з обов'язковим введенням його під окістя ключиці та I ребра. Для пункції зазвичай використовують металеві голки довжиною 10 – 12 см, діаметром 1 – 2 мм та шприц ємністю 10 мл. Чаші пунктують праворуч.
Існує 4 варіанти введення у вену голки. 1. На межі зовнішньої та середньої третини ключиці, нижче її на 1 см голку направляють під кутом 15° до площини грудної клітки, між внутрішньою поверхнею ключиці (паралельно горизонтальної світла) і зовнішньою поверхнею 1 ребра на глибину 4 - 6 см. Застосовується для проведення ендокардіального електрода 2. На межі середньої та внутрішньої третини ключиці у вершині кута, утвореного верхнім краєм великого грудного м'яза і нижнім краєм ключиці, проколюють шкіру. Потім голку просувають під кутом 45° до площини грудної клітини в напрямку верхнього краю грудино-підключичного зчленування між внутрішньою поверхнею ключиці і зовнішньою поверхнею 1 ребра на глибину 3 - 4 см. При проколюванні стінки вени виникає відчуття провалу і в шприц аспірується венозна. Використовується для трансфузій. 3. Голку вводять у вершину кута, утвореного верхнім краєм ключиці та зовнішнім краєм латеральної ніжки кивального м'яза, під кутом 15° до фронтальної площини на глибину 0,5 - 1,5 см до появи в шприці венозної крові. 4. Пункцію виробляють у яремній ямці, голку плавно і повільно направляють під кивальний м'яз до злиття внутрішньої яремної та підключичної вен, на глибину 0,5 - 1,5 см.
Два останні варіанти зручні як запровадження електрода, так інфузії. Однак вони найчастіше ускладнюються запальними процесами.
Після того як підключична вена пунктована, обережними обертальними рухами через просвіт голки просувають тонкий поліетиленовий катетер довжиною 25 - 30 см. Найчастіше для введення катетера через просвіт голки у вену швидко вводять мандрен зі стерильної смоли довжиною 50 - 60. потрібну (25 - 30 см) глибину, потрібно змінити положення голки майже до паралельного по відношенню до ключиці. Потім голку витягають, а на мандрен нанизують поліхлорвініловий катетер відповідного діаметра та довжини. Після цього мандрен видаляють, а у вільний кінець катетера вставляють коротку голку (метод Сельдінгера).
Щоб запобігти повітряній емболії в момент підключення трансфузійної системи, просять хворого затримати дихання або на мить припиняють штучну вентиляцію легень. Фіксують катетер шовковою ниткою, прошитою за шкіру, або лейкопластирем.
Якщо необхідно на якийсь час перервати інфузію, катетер заповнюють стерильним ізотопічним розчином натрію хлориду з 1000 - 2000 ОД гепарину, а в голку вставляють мапдренобтуратор. Метод значно безпечніший і надійніший, якщо запаяти вільний кінець катетера.
Ускладнення: внаслідок технічних похибок пункції: подвійний прокол вени з утворенням гематоми, прокол підключичної артерії, травма плечового сплетення, блокада новокаїном діафрагмального нерва, пневмоторакс, пошкодження термінального відділу грудної лімфатичної протоки; пов'язані із запровадженням катетера: неможливість просування, відхилення у внутрішню яремну вену, відрив, випадкове вилучення; обумовлені інфузією: повітряна емболія; надмірне підвищення центрального венозного тиску; обтурація катетера тромбом; запальні: нагноєння, тромбофлебіт та ін.
читайте так само