На грудній клітці умовно можна провести такі вертикальні топографічні лінії:
1) передня серединна лінія (linea mediana anterior) проходить посередині грудини;
2) грудинні права або ліва (linea sternalis dextra et sinistra) - проходять по правому та лівому краях грудини;
3) серединно-ключичні (соскові) права та ліва (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – починаються на середині ключиці та йдуть перпендикулярно вниз;
4) навкологрудинні права і ліва (linea parasternalis dexra et sinistra) -розташовуються на середині відстані між серединно-ключичними і грудинними лініями;
5) передні та задні пахвові (linea axyllaris anterior et posterior) – проходять вертикально відповідно по передньому та задньому краям пахвової западини;
6) середні пахвові (linea axyllaris media) - проходять вертикально вниз від середини пахвових западин;
7) лопаткові права та ліва (linea scapularis dextra et sinistra) – проходять через нижній край лопатки;
8) задня серединна (хребетна) лінія (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходить по остистих відростках хребців;
9) навколохребетні права та ліва (linea paravertebralis dextra et sinistra) знаходяться на середині відстані між задньою серединною та лопатковими лініями.
Межі між легеневими частками ззаду починаються з обох боків на рівні остюка лопаток. З лівого боку межа йде вниз і назовні до середньої пахвової лінії на рівні 4 ребра і закінчується на лівій серединно-ключичній лінії на 4 ребри.
Праворуч вона проходить між легеневими частками, спочатку так само, як і зліва, а на межі між середньою і нижньою третинами лопатки ділиться на дві гілки: верхню (кордон між середньою і нижньою частками), що йдуть до місця до прикріплення до грудини 4 ребра, і нижню (кордон між середньою та нижніми частками), що прямують вперед і закінчуються біля правої серединно-ключичной лінії на 6 ребре. Таким чином, праворуч спереду розташовуються верхня та середня частки, збоку – верхня, середня та нижня, ззаду з обох боків – переважно нижні, а зверху – невеликі ділянки верхніх часток.
21. Правила топографічної перкусії легень.
абсолютна (поверхнева) тупість локалізується в тій частині тіла, де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тіла і де за перкусії визначається абсолютно тупий перкуторний тон;
глибока (відносна) тупість розташовується там, де безповітряний орган прикритий повітрям і де виявляється притуплений перкуторний звук.
Напрямок перкусії - від органу, що дає гучний перкуторний звукдо органу, що дає тихий звук. Для визначення нижньої межі легеніперкусію ведуть, переміщуючи палець-плесиметр зверху вниз у напрямку черевної порожнини.
Положення пальця-плесиметра - палець-плесиметр розташовують на перкутованій поверхні паралельно межі очікуваної тупості.
Сила перкуторного удару. При перкусії більшості органів виділяють 2 зони притуплення (тупості):
Для визначення абсолютної тупостізастосовується поверхнева (слабка, тиха) перкусія. Для визначення відносної тупості органа застосовується сильніша перкусія, але перкуторний удар повинен бути лише трохи сильнішим, ніж при тихій перкусії, проте палець-плесиметр повинен щільно прилягати до поверхні тіла.
Відмітка межі органу проводиться по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до органу, що дає більше гучний звук.
Методика топографічної перкусії легень: визначення нижніх та верхніх меж легень, ширини полів Креніга та рухливості нижнього краю легень.
Положення перкутуючого має бути зручним. При перкусії попереду лікар розташовується по праву рукухворого, при перкусії ззаду - по ліву рукухворого.
Становище хворого стоячи чи сидячи.
За допомогою топографічної перкусії визначають:
1) верхні межі легень - висоту стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширину полів Креніга;
2) нижні межі легень;
3) рухливість нижнього краю легень.
Визначення висоти стояння верхівок легень виробляється шляхом їхньої перкусії спереду над ключицею і ззаду над віссю лопатки. Спереду перкусію проводять від середини надключичної ямки догори. Застосовується метод тихої перкусії. При цьому палець-плесиметр розташовують паралельно ключиці. Ззаду перкутують від середини надямної ямки до остистого відростка VII шийного хребця. Перкусію продовжують до появи тупого звуку. При такому способі перкусії висота стояння верхівок визначається спереду на 3-5 см вище за ключицю, а ззаду – на рівні остистого VII шийного хребця.
Перкуторно визначають величину полів Креніга . Поля Креніга - це смуги ясного легеневого звуку шириною близько 5 см, що йдуть через плече від ключиці до лопатки. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до його переднього краю і перкутують спочатку медіально до шиї, а потім латерально до плеча. Місця переходу ясного легеневого звуку в тупий відзначають. Відстань між цими точками і буде шириною полів Креніга. В нормі ширина полів Креніга становить 5-6 см з коливаннями від 3,5 до 8 см. Зліва ця зона на 1,5 см більша, ніж праворуч.
Патологічні відхилення від норми розташування верхівок легень можуть бути такими:
нижче стояння верхівок легень та звуження полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок легень, що найчастіше буває при туберкульозі;
більш високе стояння верхівок легень та розширення полів Креніга відзначається при емфіземі легень.
Визначення нижніх меж легень зазвичай починають з нижньої межі правої легені (легенево-печінкова межа). Перкутують зверху вниз, починаючи з 2 міжребер'я послідовно по парастернальній, середньоключичній, пахвових, лопатковій і навколохребцевих лініях.
Палець - плесиметр розташовують горизонтально, перкутують, застосовуючи слабку перкусію. Палець поступово переміщують вниз доти, доки ясний звук не зміниться абсолютно тупим. Місце переходу ясного звуку в тупий відзначають. Таким чином визначають нижній край легені по всіх вертикальних лініях – від навкологрудинної до хребетної, щоразу відзначаючи межу легені. Потім ці точки з'єднують суцільною лінією. Це і є проекція нижнього краю легені на грудної стінки. При визначенні нижньої межі легені по пахвових лініях хворий повинен покласти відповідну руку на голову.
Визначення нижньої межі лівої легені починають від передньої пахвової лінії, оскільки медіальніше розташована серцева тупість.
Кордони нижнього краю легень у нормі:
праворуч зліва
Окологрудинна лінія верхній край 6 ребра -
Серединно-ключична лінія нижній край 6 ребра -
Передня пахвова лінія 7 ребро 7 ребро
Середня пахвова лінія 8 ребро 8 ребро
Задня пахвова лінія 9 ребро 9 ребро
Лопаткова лінія 10 ребро 10 ребро
Околохребцева лінія на рівні остистого відростка XI грудного хребця
З обох боків нижня межа легень має горизонтальний, приблизно однаковий та симетричний напрямок, крім місця розташування серцевої вирізки. Однак, можливі деякі фізіологічні коливання положення нижньої межі легень, оскільки положення нижнього краю легені залежить від висоти куполового стояння діафрагми.
У жінок діафрагма стоїть вище на одне міжребер'я і навіть більше, ніж чоловіки. У людей похилого віку діафрагма розташована нижче на одне міжребер'я і навіть більше, ніж у осіб молодого та середнього віку. У астеніків діафрагма коштує дещо нижче, ніж у нормостеників, а у гіперстеніків – дещо вище. Тому діагностичне значення має лише значне відхилення становища нижньої межі легень від норми.
Зміни положення нижньої межі легень можуть бути зумовлені патологією легень, діафрагми, плеври та органів черевної порожнини.
Зміщення донизу нижньої межі обох легень відзначається:
при гострій або хронічній емфіземі легень;
при вираженому ослабленні тонусу черевних м'язів;
при низькому стоянні діафрагми, що найчастіше буває при опущенні органів черевної порожнини (вісцероптоз).
Зміщення нижньої межі легень догори з обох боків буває:
при підвищенні тиску в черевній порожнині внаслідок скупчення в ній рідини (асцит), повітря (прободіння виразки шлунка або 12-палої кишки), внаслідок метеоризму (скупчення газів у кишечнику);
при ожирінні;
при двосторонньому ексудативному плевриті.
Одностороннє зміщення нижньої межі легень догори спостерігається:
при зморщуванні легені внаслідок пневмосклерозу;
при ателектазі внаслідок закупорки бронха;
при накопиченні в плевральної порожнинирідини;
при значному збільшенні розмірів печінки;
зі збільшенням селезінки.
Метою дослідження є визначення висоти стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга, нижніх меж легень та рухливості нижнього краю легень. Правила топографічної перкусії:
перкусія проводиться від органу, що дає гучний звук, до органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;
палець-плесиметр розташовується паралельно визначеній межі;
межа органу відзначається з боку пальця-плессиметра, зверненого убік органу, дає ясний легеневий звук.
Визначення верхніх меж легень проводиться шляхом перкусії легеневих верхівок спереду над ключицею або ззаду над остюком лопатки. Спереду палець-плесиметр встановлюють над ключицею і перкутують вгору і медіально до притуплення звуку (кінчик пальця при цьому повинен прямувати по задньому краю кивального м'яза). Ззаду перкутують від середини ямки надостіння у напрямку до VII шийного хребця. В нормі висота стояння верхівок легень визначається спереду на 3-4 см вище за ключицю, а ззаду знаходиться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Хворий стоїть або сидячи, а лікар — стоячи. Перкусія проводиться слабким ударом (тиха перкусія). Топографічну перкусію починають із визначення висоти стояння верхівок та ширини полів Креніга.
Визначення висоти стояння верхівок легкого спереду:палець-плесиметр кладуть у надключичну ямку безпосередньо над ключицею та паралельно останньою. Пальцем-молоточком наносять 2 удари по пальцю-плесиметру і потім переміщають його вгору таким чином, щоб він розташовувався паралельно ключиці, а нігтьова фалангаупиралася в край кивального м'яза (m. Sternocleidomastoideus). Перкусію продовжують до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий, відзначаючи кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясного перкуторного звуку. Сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеного кордону (висота стояння верхівки легеніспереду над рівнем ключиці).
Визначення висоти стояння верхівки легені ззаду:палець-плесиметр кладуть у ямку безпосередньо над остю лопатки. Палець направляється паралельно остюки, середина середньої фаланги пальця розташовується над серединою внутрішньої половини остюка. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщуючи палець-плесиметр вгору і всередину по лінії, що з'єднує середину внутрішньої половини остюка лопатки з точкою, що розташовується посередині між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кінця трапецієподібного м'яза, продовжують перкусію. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясного легеневому звуку. Висота стояння верхівки легені ззаду визначається по остистому відростку відповідного хребця.
Визначення ширини полів:Кренига: палець-плесиметр кладуть на передній край трапецієподібного м'яза над серединою ключиці. Напрямок пальця проходить перпендикулярно передньому краю трапецієподібного м'яза. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщаючи палець-плесиметр досередини, продовжують перкусію. По зміні перкуторного звуку з гучного на тупий відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому назовні (внутрішній кордон поля Кренига). Після цього палець-плесиметр повертають у вихідне положення і продовжують перкусію, переміщуючи палець-плесиметр назовні. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненого всередину (зовнішня межа поля Кренига). Після цього сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від внутрішньої межі поля Кренігу до зовнішньої (ширина поля Креніга). Аналогічним чином визначають ширину поля Креніга іншої легені. Зміщення вниз висоти стояння верхівок легень та зменшення ширини полів Креніга спостерігаються при зморщуванні верхівок легень туберкульозного походження, пневмосклерозі, розвитку інфільтративних процесів у легенях. Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга спостерігається при підвищеній легкості легень (емфіземі легень) та під час нападу бронхіальної астми.
Визначення нижньої межі правого легкого перкусіяпроводиться у певній послідовності за такими топографічними лініями:
по правій навкологрудинної лінії;
по правій серединно-ключичній лінії;
по правій передній пахвовій лінії;
по правій середній пахвовій лінії;
по правій задній пахвовій лінії;
по правій лопатковій лінії;
по правій навколохребцевій лінії.
Перкусію починають з визначення нижньої межі правої легені по окологрудинной лінії. Палець-плесиметр кладуть на II міжребер'я паралельно ребрам так, щоб права навкологрудина лінія перетнула середню фалангу пальця посередині. Пальцем-молоточком наносять по пальцю-плесиметр слабкі удари. Переміщаючи палець-плесиметр послідовно вниз (у напрямку печінки), продовжують перкусію. Положення пальця-плесиметра щоразу має бути таким, щоб його напрямок був перпендикулярний лінії перкусії, а навкологрудинна лінія перетинала основну фалангу посередині. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий (не притуплений, а саме тупий) перкусію припиняють і відзначають межу по краю пальця-плесиметра, зверненому догори (до легкого). Після цього визначають, на рівні якого ребра знайдено нижню межу легені по даній топографічній лінії. Для визначення рівня знайденого кордону візуально знаходять angulus Ludovici (на цьому рівні прикріплюється II ребро до грудин) і, пропальпувавши великим і вказівним пальцями II ребро, послідовно промацують по даній топографічній лінії III, IV, V і т. д. ребра. Таким чином знаходять на рівні якого ребра розташовується нижня межа легені по даній топографічної лінії. Таку перкусію проводять по всіх вищеназваних топографічних лініях та у зазначеній раніше послідовності. Вихідним становищемпальця-плесиметра для визначення нижньої межі легені є: по серединно-ключичній лінії - на рівні II міжребер'я, по всіх пахвових лініях - на рівні вершини пахвової западини, по лопатковій лінії - безпосередньо під нижнім кутом лопатки, по околохребцевій лінії - з рівня остюка лопатки. При перкусії по передніх та задніх топографічних лініях руки хворого мають бути опущені. При перкусії по всіх пахвових лініях руки хворого повинні бути складені в замок над головою. Нижню межу легені по навкологрудинній, серединно-ключичній, всім пахвовим лініям і по лопатковій лінії визначають по відношенню до ребрів, по хребцевій лінії - по відношенню до остистих відростків хребців.
Визначення нижньої межі лівої легені:перкуторне визначення нижньої межі лівої легені проводиться аналогічно визначенню меж правої легені, але з двома особливостями. По-перше, перкусія її навкологрудинною і серединно-ключичною лініях не проводиться, тому що цьому перешкоджає серцева тупість. Перкусія проводиться по лівій передній пахвовій лінії, лівої середньої пахвової лінії, лівої задньої пахвової лінії, лівої лопаткової лінії та лівої навколохребцевої лінії. По-друге, перкусія по кожній топографічній лінії припиняється при зміні ясного легеневого звуку на притуплений по лопатковій, навколохребцевій та задній пахвових лініях і на тимпанічний - по передній і середній пахвових лініях. Така особливість обумовлена впливом газового міхура шлунка, що займає простір Траубе.
Таблиця. Нормальне становищенижніх кордонів легень
Слід пам'ятати, що з гиперстеников нижній край то, можливо одне ребро вище, а в астеников — на ребро нижче норми. Зміщення нижніх меж легень вниз (зазвичай двостороннє) спостерігається при гострий нападе бронхіальної астми, емфіземі легень, опущенні внутрішніх органів(спланхноптозе), астенії внаслідок ослаблення м'язів черевного преса. Зміщення нижніх меж легень вгору (зазвичай одностороннє) спостерігається при пневмофіброзі (пневмосклерозі), ателектазі (спадінні) легень, скупченні рідини або повітря в плевральній порожнині, захворюваннях печінки, збільшенні селезінки; двостороннє зміщення нижніх меж легень спостерігається при асциті, метеоризмі, наявності повітря в черевній порожнині (пневмоперитонеумі). Межі часток легень у нормі за допомогою перкусії виявити не вдається. Вони можуть бути визначені лише при пайовому ущільненні легень ( крупозної пневмонії). Для клінічної практикикорисно знати топографію часток. Як відомо права легеняскладається з 3-х, а ліве - з 2-х часток. Межі між частками легень проходять ззаду від остистого відростка III грудного хребця латерально вниз і допереду до перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією. Так йде межа однаково для правої та лівої легені, розділяючи нижні та верхні частки. Потім праворуч кордон верхньої часткипродовжується по IV ребру до місця прикріплення його до грудини, відокремлюючи верхню частку від середньої. Кордон нижньої частки триває з обох боків від місця перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією косо вниз і до місця прикріплення VI ребра до грудини. Вона відмежовує верхню частку від нижньої в лівій легені і середню часткувід нижньої - у правому. Таким чином, до задньої поверхні грудної кліткиналежать більше нижні частки легень, спереду - верхні частки, а збоку - всі 3 частки праворуч і 2 ліворуч.
Для дослідження легень залежно від поставленої мети застосовують всі способи і методи перкусії. Дослідження легень зазвичай починають порівняльною перкусією.
Порівняльна перкусія.Порівняльна перкусія завжди проводиться у певній послідовності. Спочатку порівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці, яка замінює плесиметр. При перкусії легень нижче ключиць палець-плесиметр кладеться в міжреберні проміжки паралельно ребрам і строго в симетричних ділянках правої та лівої половин грудної клітини. По среднеключичным лініям і медіальне їх перкуторний звук порівнюється лише рівня IV ребра, нижче якого ліворуч перебуває лівий шлуночок серця, що змінює перкуторний звук. Для проведення порівняльної перкусії в пахвах хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльна перкусія легень ззаду починається з надлопаткових областей. Палець-плесиметр встановлюють горизонтально. При перкусії міжлопаткових областей палець-плесиметр ставлять вертикально. Хворий у цей момент схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки па-лец-плессиметр знову прикладають до тіла горизонтально, в міжребер'я, паралельно ребрам.
При порівняльній перкусії легень здорової людиниперкуторний звук і в симетричних точках може бути не совою однакової сили, тривалості і висоти, що залежить як від маси або товщини легеневого шару, так і від впливу на перкуторний звук сусідніх органів. Перкуторний звук дещо тихіше і коротше визначається: 1) над правою верхівкою, так як вона розташовується дещо нижче лівої верхівки за рахунок більш короткого правого верхнього бронха, з одного боку, і в результаті великого розвитку м'язів правого плечового пояса- З іншою; 2) у другому і третьому межреберьях зліва з допомогою ближчого розташування серця; 3) над верхніми частками легень порівняно з нижніми частками в результаті різної товщини повітря містить легеневої тканини; 4) у правій пахвової областів порівнянні з лівою внаслідок близькості розташування печінки. Різниця перкуторного звуку тут обумовлена також тим, що ліворуч до діафрагми і легкого примикає шлунок, дно якого заповнене повітрям і при перкусії дає гучний тимпанічний звук (так зване напівмісячне простір Траубе). Тому перкуторний звук у лівій пахвовій області за рахунок резонансу з «повітряного міхура» шлунка стає гучнішим і високим, з тимпанічним відтінком.
При патологічних процесахзміна перкуторного звуку може бути обумовлена: зменшенням змісту або повною відсутністюповітря в частині легені, заповненням плевральної порожнини рідиною (транссудат, ексудат, кров), підвищенням легкості легеневої тканини, наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс).
Зменшення кількості повітря в легенях спостерігається при: а) пневмосклерозі, фіброзновогнищевому туберкульозі легень; б) наявності плев-ральних спайок або облітерації плевральної порожнини, що ускладнюють повне розправлення легені під час вдиху; при цьому різниця перкуторного звуку буде більш чітко виражена на висоті вдиху і слабкіше - на видиху; в) осередкової, особливо зливної пневмонії, коли ділянки легеневої повітряної тканини чергуються з ділянками ущільнення; г) значному набряку легень, особливо у нижньо-бічних відділах, що виникає внаслідок ослаблення скорочувальної функціїлівого шлуночка серця; д) здавленні легеневої тканини плевральною рідиною (компресійний ателектаз) вище рівня рідини; е) повній закупорці великого бронха пухлиною та поступовому розсмоктуванні повітря з легень нижче закриття просвіту (обтураційний ателектаз). При зазначених вище патологічних станах перкуторний звук замість ясного легеневого стає коротшим, тихішим і високим, тобто притупленим. Якщо при цьому відбувається ще й зниження напруги еластичних елементів легеневої тканини, як, наприклад, при комресійному або обтураційному ателектазі, то при перкусії над зоною ателектазу виходить притуплений звук з тимпанічним відтінком (притуплено-тимпанічний звук). Його можна отримати також при перкусії хворого на крупозне запалення легенів у першій стадії його течії, коли в альвеолах запаленої частки поряд з повітрям міститься невелика кількість рідини.
Повна відсутність повітря в цілій частині легені або її частини (сегменті) спостерігається при:
а) крупозної пневмонії в стадії ущільнення, коли аль-веоли бувають заповнені запальним ексудатом, що містить фібрин;
б) утворенні в легкому великій порожнині, заповненій запальною рідиною (мокрота, гній, ехінококова кіста та ін), або сторонньої безповітряної тканини (пухлина); в) накопиченні рідини в плевральній порожнині (транссудат, ексудат, кров). Перкуссія над безповітряними ділянками легкого або над скупченою в плевральної порожнини рідиною буде давати тихий, короткий і високий звук, який називають тупим або, за подібністю його зі звуком при перкусії безповітряних органів і тканин (печінка, м'язи), печінковим або м'язовим звуком. Однак абсолютна тупість, абсолютно ідентична печінковому звуку, може спостерігатися тільки за наявності великої кількості рідини в плевральній порожнині.
Збільшення вмісту повітря у легенях спостерігається при їх емфіземі. При емфіземі легень перкуторний звук внаслідок підвищеної повітряності і зниження еластичного напруження легеневої тканини на відміну від притуплено-тимпанічного буде гучним, але також з тимпанічним відтінком. Він нагадує звук, що виникає при ударі по коробці або подушці, тому його називають коробковий звук.
Підвищення легкості на великій ділянці настає при утворенні в ньому гладкостінної порожнини, заповненої повітрям і спілкується з бронхом (абсцес, туберкульозна каверна). Перкуторний звук над такою порожниною буде тимпанічним. Якщо порожнина в легким невеликогорозміру і розташована глибоко від поверхні грудної клітини коливання легеневої тканини при перкусійному ударі можуть не доходити до порожнини і тимпаніт у таких випадках буде відсутній. Така порожнина в легкому виявлятиметься тільки при рентгеноскопії.
Над дуже великою (діаметром 6-8 см) гладкостенной порожниною - перкуторний звук буде тимпанічним, що нагадує звук при ударі по металу Такий звук називають металевим перкуторним звуком. Якщо така велика порожнина розташована поверхнево, і з бронхом повідомляється вузьким щілиноподібним отвором, перкуторний звук над нею набуває своєрідний тихий дрібливий звук - «звук тріснувого горщика».
Топографічна перкусія.Топо-графічна перкусія застосовується визначення 1) верхніх кордонів легких чи висоти стояння верхівок, 2) нижніх кордонів; 3) рухливості нижнього краю легень.
Верхня межа легень ззаду завжди визначається по відношенню їх положення до остистого відростка VII шийного хребця. до точки, розташованої на 3-4 см латерально остистого відростка VII шийного поз-вонка, на рівні його, і перкутують до появи тупості. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Для визначення нижніх кордонів легень перкусію виробляють зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по окологрудинной і среднеключичной лініях, латерально (збоку)—по передній, середній і задній пахвових лініях, ззаду — по лопаточной і околохребцевих лініях. Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і околохребцевих лініях (спереду через розташування серця нижню межу лівої легені не визначають). Палець-плесиметр при перкусії ставлять на міжребер'я паралельно ребрам і наносять по ньому слабкі та рівномірні удари. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого і третього міжребер'я (при горі-зонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні-від пахвової ямки (у положенні хворого сидячи або стоячи з піднятими вгору покладеними на голову руками) і по задній поверхні - від сьомого міжребер'я, або від кута лопатки, який закінчується на VII ребре.
Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінковий кордон). Як виняток за наявності повітря в черевній порожнині, наприклад, при прободенні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, печінкова тупістьможе зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається По переходу ясного легеневого звуку в притуплено-тимпанічний. Це зумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою і дном шлунка, що дає тимпанічний перкуторний звук (простір Траубе).
В осіб нормостенічної статури нижня межа має наступне розташування (табл.1).
Положення нижньої межі легень може змінюватися залежно від конституційних особливостей організму. В осіб астенічної статури вона знаходиться дещо нижча, ніж у нормостеників, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру міжребер'я, у гіперстеніків — дещо вище. Нижня межа легенів тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяцівагітності.
Таблиця 1
|
Місце перкусії |
Права легеня |
Ліва легеня |
|
Окологірудинна лінія |
П'яте міжребер'я |
|
|
Середньоключична лінія |
||
|
Передня пахвова лінія |
||
|
Середня пахвова лінія |
||
|
Задня пахвова лінія |
||
|
Лопаткова лінія |
||
|
Прихребетна лінія |
Остистий відросток XI грудного хребця |
Положення нижньої межі легень може змінюватися і при різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі; діафрагмі та органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок зміщення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому: вона може бути як одностороннім, так і двостороннім.
Двостороннє опущення нижньої межі легень спостерігається при гострому (приступ бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легких) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено вікарною емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.
Зміщення нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім і залежить, по-перше, від зморщування легені в результаті розростання в ньому сполучної тканини(Пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легкого-ателектазу; по-друге,при накопиченні в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору і медіально до його кореня; по-третє,при різкому збільшенні печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшенні селезінки, наприклад при хронічному мієлолейкозі. Двосторонній підйом нижньої межі легень може бути при великому скупченні в черевній порожнині рідини (асцит), або повітря-внаслідок гострого проходження виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.
Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханні визначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху та видиху. Таку рухливість легень називають активною. Зазвичай визначають рухливість лише нижнього краю легких, причому праворуч по трьох лініях - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, зліва - по двох - linea axyllaris media et linea scapularis.
Рухливість нижнього краю лівої легені по среднеключичной лінії не визначається через розташування у цій галузі серця.
Рухливість нижнього краю легень визначають наступним чином: спочатку встановлюють нижню межу легень при нормальному фізіологічному диханні і відзначають її дермографом. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті затримати дихання. Палець-плесиметр перед вдихом повинен знаходитися на виявленій лінії нижньої межі легені. Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець вниз на 1-2 см до появи абсолютної тупості, де дермограф по верхньому краю пальця роблять другу позначку. Потім хворий робить максимальний видих і на висоти його затримує дихання. Безпосередньо слідом за видихом виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притупленням термографом роблять третю відмітку. Потім вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між другою і третьою відміткою, яка відповідає максимальній рухливості нижнього краю легень. Фізіологічні коливання активної рухливості нижнього краю легень у середньому становлять 6-8 см (на вдиху та видиху).
При тяжкому стані хворого, коли він не може затримати дихання, застосовують інший спосіб визначення рухливості нижнього краю легень. Після першої позначки, що вказує нижню межу легені при спокійному диханні, просять хворого зробити глибокий вдих і видих, під час яких роблять безперервні перкуторні удари, поступово переміщуючи палець вниз. Спочатку перкуторний звук під час вдиху буває гучним і низьким, а під час видиху тихим і вищим. Нарешті, досягають такої точки, над якою перкуторний звук стає однаковою сили і висоти як під час вдиху, так і видиху. Цю точку вважають нижньою кордоном при максимальному вдиху. Потім у такій самій послідовності визначають нижню межу легені на максимальному видиху.
Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальній інфільтрації або застійному повнокровності легеневих, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.
При деяких патологічних станах легень визначають і так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, тобто рухливість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положенняв горизонтальне нижній край легень опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см. При патологічних станах, наприклад плевральних зрощення, зміщення нижнього краю легень може бути різко обмеженим.
Визначення меж легень має велике значеннядля діагностики багатьох патологічних станів Вміння перкуторно виявити зміщення органів грудної клітки в той чи інший бік дозволяє вже на етапі огляду пацієнта без застосування додаткових методівдослідження (зокрема, рентгенологічних) запідозрити наявність певного захворювання.
Як виміряти межі легень?
Звичайно, можна скористатися інструментальними методамидіагностики, зробити рентгенівський знімокі по ньому оцінити, як розташовані легені щодо кісткового каркасу грудної клітки. Однак найкраще це зробити, не піддаючи опроміненню пацієнта.
Визначення меж легень на етапі огляду здійснюється методом топографічної перкусії. Що таке? Перкусія - дослідження, в основі якого лежить виявлення звуків, що виникають при постукуванні поверхнею тіла людини. Звук змінюється в залежності від того, в якій області відбувається дослідження. Над паренхіматозними органами (печінка) або м'язами він виходить глухим, над порожніми органами(кишечник) – тимпанічним, а над заповненими повітрям легкими набуває особливого звучання (легеневий перкуторний звук).
Виконується це дослідженняв такий спосіб. Одна рука кладеться долонею на область дослідження, два або один палець другої руки б'ють по середньому пальцю першої (плесиметру), як молот по ковадлі. В результаті можна почути один із варіантів перкуторного звуку, про які вже згадувалося вище. Перкусія буває порівняльною (звук оцінюється в симетричних областях грудної клітки) та топографічною. Остання якраз і призначена для того, щоб визначити межі легень.
Як правильно проводити топографічну перкусію?
Палець-плесиметр встановлюється в точку, з якої починається дослідження (наприклад, при визначенні верхньої межі легені по передній поверхні воно починається над середньою частиноюключиці), а потім зміщується до точки, де орієнтовно цей вимір повинен закінчитися. Межа визначається області, де легеневий перкуторний звук стає тупим.
Палець-плесиметр для зручності дослідження повинен лежати паралельно шуканому кордону. Крок зміщення становить приблизно 1 см. Топографічна перкусія, на відміну від порівняльної, виконується несильним (тихим) постукуванням.
Верхня межа
Положення верхівок легень оцінюють як спереду, так і ззаду. На передній поверхні грудної клітки орієнтиром служить ключиця, на задній – сьомий шийний хребець (він має довгий остистий відросток, яким його легко можна відрізнити від інших хребців). Верхні межі легень розташовуються в нормі таким чином:
Дослідження слід виконувати так:
Зміщення верхніх меж легень
Зміщення меж вгору відбувається через надмірну легкість легеневої тканини. Такий стан характерний для емфіземи - захворювання, при якому відбувається перерозтягнення стінок альвеол, а в деяких випадках і їх руйнування з утворенням порожнин (бул). Зміни в легенях при емфіземі носять незворотний характер, альвеоли роздмухуються, здатність спадатися втрачається еластичність різко знижується. Кордони легких людини (у разі межі верхівки) можуть зміщуватися вниз. Це зумовлено зниженням легкості легеневої тканини, станом, що є ознакою запалення або його наслідків (розростання сполучної тканини та зморщування легені). Кордони легень (верхні), розташовані нижче нормального рівня, – діагностична ознакатаких патологій, як туберкульоз, пневмонія, пневмосклероз.
Нижній кордон
Для її виміру потрібно знати основні топографічні лінії грудної клітки. Метод заснований на переміщенні рук дослідника із зазначеним лініям зверху вниз до зміни перкуторного легеневого звуку тупою. Слід також знати, що передня межа лівої легені не симетрична правом за рахунок наявності кишені для серця.
Спереду нижні межі легень визначають по лінії, що проходить по бічній поверхні грудини, а також по лінії, що спускається вниз від середини ключиці. Збоку важливими орієнтирами є три пахвові лінії – передня, середня та задня, які починаються від переднього краю, центру та заднього краюпахвової западини відповідно. Ззаду край легень визначається щодо лінії, яка спускається від кута лопатки, та лінії, розташованої збоку від хребта.
Зміщення нижніх меж легень
Слід зазначити, що у процесі дихання обсяг цього органу змінюється. Тому нижні межі легень у нормі зміщуються на 20-40 мм вгору і вниз. Стійка зміна положення кордону свідчить про патологічний процес у грудній клітці або черевній порожнині.
Легкі надмірно збільшуються при емфіземі, що призводить до двостороннього зміщення меж вниз. Іншими причинами можуть стати гіпотонія діафрагми та виражене опущення органів живота. Нижня межа зміщується вниз з одного боку у разі компенсаторного розширення здорової легені, коли друге знаходиться в стані, що спався в результаті, наприклад, тотального пневмотораксу, гідротораксу та ін.
Вгору межі легень переміщаються зазвичай внаслідок зморщування останніх (пневмосклероз), спад частки внаслідок обструкції бронха, скупчення в плевральній порожнині ексудату (внаслідок чого легеня спадається і підтискується до кореня). Патологічні стани в черевній порожнині також здатні зміщувати легеневі межі вгору: наприклад, скупчення рідини (асцит) або повітря (при перфорації порожнистого органа).
Межі легень у нормі: таблиця
Нижні кордони у дорослої людини
Область дослідження
Права легеня
Ліва легеня
Лінія біля бічної поверхні грудини
5 міжребер'я
-
Лінія, що спускається від середини ключиці
6 ребро
-
Лінія, що бере початок від переднього краю пахвової западини
7 ребро
7 ребро
Лінія, що йде від центру пахвової западини
8 ребро
8 ребро
Лінія від заднього краю пахвової западини
9 ребро
9 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки
10 ребро
10 ребро
Лінія збоку від хребта
11 грудний хребець
11 грудний хребець
Розташування верхніх легеневих меж описано вище.
Зміна показника залежно від статури
У астеників легені витягнуті у поздовжньому напрямі, тому вони нерідко опускаються трохи нижче загальноприйнятої норми, закінчуючись не на ребрах, а в міжреберних проміжках. Для гіперстеніків, навпаки, характерно вище положення нижньої межі. Легкі у них широкі, плескаті за формою.
Як розташовані легеневі межі у дитини?
Строго кажучи, межі легень у дітей практично відповідають таким у дорослої людини. Верхівки цього органу у чоловіків, які не досягли ще дошкільного віку, які не визначаються. Пізніше вони виявляються спереду на 20-40 мм вище за середину ключиці, ззаду - на рівні сьомого шийного хребця.
Розташування нижніх кордонів розглянуто у таблиці нижче.
Межі легень (таблиця)
Область дослідження
Вік до 10 років
Вік старше 10 років
Лінія, що йде від середини ключиці
Праворуч: 6 ребро
Праворуч: 6 ребро
Лінія, що бере початок від центру пахвової западини
Справа: 7-8 ребро Зліва: 9 ребро
Справа: 8 ребро Ліворуч: 8 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки
Справа: 9-10 ребро Зліва: 10 ребро
Справа: 10 ребро Зліва: 10 ребро
Причини усунення легеневих кордонів в дітей віком вгору чи вниз щодо нормальних значень самі, як і в дорослих.
Як визначити рухливість нижнього краю органу?
Вище вже говорилося про те, що при диханні нижні межі зміщуються щодо нормальних показників унаслідок розширення легень на вдиху та зменшення на видиху. У нормі таке зрушення можливе в межах 20-40 мм вгору від нижньої межі і стільки ж вниз. Визначення рухливості здійснюють трьома основними лініями, починаючи від середини ключиці, центру пахвової западини та кута лопатки. Дослідження проводять у такий спосіб. Спочатку визначають положення нижньої межі та роблять позначку на шкірі (можна ручкою). Потім пацієнта просять глибоко вдихнути та затримати дихання, після чого знову знаходять нижню межу та роблять позначку. І на закінчення визначають положення легені при максимальному видиху. Тепер, орієнтуючись на оцінки, можна судити про те, як зміщується легеня по своїй нижній межі. При деяких захворюваннях рухливість легень помітно знижується. Наприклад, це відбувається при спайках або велику кількістьексудату в плевральних порожнинах, втрати легкими еластичності при емфіземі та ін.
Труднощі під час проведення топографічної перкусії
Даний метод дослідження непростий і вимагає певних навичок, а краще – ще й досвіду. Ускладнення, що виникають при застосуванні, зазвичай пов'язані з неправильною технікою виконання. Що стосується анатомічних особливостей, здатних створити досліднику проблеми, переважно це виражене ожиріння. Взагалі найлегше виконувати перкусію на астеніках. Звук виходить чіткий та гучний.
Що потрібно зробити, щоб легко визначити межі легені?
І, звичайно, дуже важливий досвід. Практика надає впевненості у своїх силах.
Підіб'ємо підсумок
Перкусія - дуже важливий у діагностичному плані метод дослідження. Вона дозволяє запідозрити багато патологічні станиорганів грудної клітки. Відхилення меж легень від нормальних показників, порушення рухливості нижнього краю – симптоми деяких серйозних захворювань, Своєчасна діагностика яких важлива для проведення повноцінного лікування
Включає послідовне визначення їхньої нижньої межі, рухливості нижнього легеневого краю, висоти стояння та ширини верхівок. Визначення кожного зазначеного параметра проводять спочатку з одного боку, потім - з іншого. Палець-плесиметр у всіх випадках мають у своєму розпорядженні паралельно визначається межі легені, причому середня фаланга пальця повинна лежати на лінії, вздовж якої проводиться перкусія, в перпендикулярному їй напрямку.
Використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують від області ясного легеневого звуку до місця переходу його тупий (або притуплений), що відповідає межі легені. Фіксують пальцем-плесиметром знайдену межу та визначають її координати. При цьому за кордон органу приймають край пальця-плесиметра, звернений до області легеневого ясного звуку. У тих випадках, коли необхідно виміряти, зручно використовувати для цього заздалегідь відомі довжину або ширину фаланг своїх пальців.
Нижня межа легень визначається за вертикальними розпізнавальним лініям. Починають визначення за передніми пахвовими лініями, оскільки по правій серединно-ключичній лінії нижня межа легені вже була знайдена раніше перед перкусією правого кордонусерця, а ліворуч до передньої грудної стінки лежить серце.
Лікар встає перед хворим, просить його підняти руки за голову і послідовно перкутує по передній, середній та задній пахвових лініях. Палець-плесиметр розташовує в пахвовій ямці паралельно ребрам і перкутує по ребрах і межреберьям у бік зверху вниз до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку тупий (рис. 39а).
Після цього лікар встає за хворим, просить його опустити руки і аналогічним чином проводить перкусію по лопатковій лінії, починаючи від нижнього куталопатки (рис. 39б), а потім перкутує по хребцевій лінії від того ж рівня.
Слід мати на увазі, що визначення нижньої межі лівої легені по передній пахвовій лінії може бути утруднено внаслідок близького розташування області тимпанічного звуку в просторі Траубе.
Для позначення локалізації знайдених нижніх кордонів легень використовують ребра (міжребер'я), рахунок яких ведуть від ключиці (у чоловіків - від соска, що лежить на V ребрі), від нижнього кута лопатки, (VII міжребер'я) або від нижнього вільного XII ребра. На практиці можна, визначивши локалізацію нижньої межі легені по передній пахвовій лінії, відзначити її дермографом і використовувати цю позначку як орієнтир для визначення координат нижньої межі даної легені по інших лініях.
Локалізацію нижньої межі легень по околохребцевих лініях прийнято позначати щодо остистих відростків хребців, оскільки промацати ребра тут заважають м'язи спини. При рахунку остистих відростків хребців орієнтуються те що, що лінія, що з'єднує нижні кути лопаток (при опущених руках), перетинає VII грудний хребець.
Нормальне розташування нижніх кордонів легень у нормостеників
| Вертикальні розпізнавальні лінії | Нижня межа правої легені | Нижня межа лівої легені |
| Серединно-ключична | VI ребро | Не визначають |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | IX ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| Лопаткова | X ребро | X ребро |
| Прихребетна | Остистий відросток XI грудного хребця | |
У гиперстеников нижні межі легень розташовані одне ребро вище, ніж в нормостеників, а в астеников - одне ребро нижче. Рівномірне опущення нижніх кордонів обох легень найчастіше спостерігається при емфіземі легень, рідше – при вираженому опушенні органів черевної порожнини (вісцероптоз).
Опущення нижніх кордонів однієї легені може бути викликано односторонньою (вікарною) емфіземою, що розвивається внаслідок рубцевого зморщування або резекції іншої легені, нижня межа якого при цьому, навпаки, зміщена догори. До рівномірного зміщення догори нижніх кордонів обох легень призводить рубцеве зморщування обох легенів або підвищення внутрішньочеревного тиску, наприклад, при ожирінні, асциті, метеоризмі.
У разі, якщо в плевральній порожнині накопичується рідина (ексудат, транссудат, кров), нижня межа легені на стороні ураження також зміщується догори. При цьому випіт розподіляється в нижньому відділіплевральної порожнини таким чином, що межа між зоною тупого перкуторного звуку над рідиною і лежачою областю ясного легеневого звуку набуває форми дугоподібної кривої, вершина якої розташована на задній пахвовій лінії, а найнижчі точки знаходяться спереду - у грудини і ззаду - у хребта (лінія Елліса -Дамуазо-Соколова). Конфігурація цієї лінії при зміні положення тіла не змінюється.
Вважається, що подібна перкуторна картина утворюється у випадку, якщо в плевральній порожнині накопичується більше 500 мл рідини. Однак при накопиченні навіть невеликої кількості рідини в лівому реберно-діафрагмальному синусі над простором Траубе замість тимпаніту визначається тупий перкуторний звук. При дуже великому плевральному випоті верхній кордонтупості майже горизонтальна або над усією поверхнею легені визначається суцільна тупість. Виражений плевральний випіт може призводити до зміщення середостіння. У цьому випадку на протилежній випоті стороні грудної клітки в задньонижньому її відділі при перкусії виявляється ділянка тупого звуку, що має форму прямокутного трикутника, одним з катетів якого є хребет, а гіпотенузою - продовження лінії Елліса-Дамуазо-Соколова на здоровий бік (трикутник Раухфуса-Грокко).
Слід враховувати, що односторонній плевральний випіт у більшості випадків запального походження(ексудативний плеврит), у той час як випіт одночасно в обидві плевральні порожнини найчастіше буває при накопиченні в них транссудату (гідроторакс).
Деякі патологічні стани супроводжуються одночасним скупченням у плевральній порожнині рідини та повітря (гідропневмоторакс). У цьому випадку при перкусії на стороні ураження межа між областю коробкового звуку над повітрям і областю тупого звуку над рідиною, що визначається нижче за неї, має горизонтальний напрямок. При зміні положення хворого випіт швидко переміщається в відділ плевральної порожнини, що лежить нижче, тому кордон між повітрям і рідиною відразу ж змінюється, знову набуваючи горизонтального напрямку.
При пневмотораксі нижня межа коробкового звуку на відповідній стороні розташовується нижче ніж нормальна межа нижнього легеневого краю. Масивне ущільнення в нижній частині легені, наприклад при крупозній пневмонії, може, навпаки, створити картину зсуву, що здається, догори нижньої межі легені.
Рухливість нижнього легеневого краю визначають по відстані між положеннями, які займає нижня межа легені у стані повного видиху та глибокого вдиху. У хворих з патологією системи органів дихання дослідження проводять за тими ж вертикальними розпізнавальними лініями, що і при встановленні нижніх меж легень. В інших випадках можна обмежитись дослідженням рухливості нижнього легеневого краю з обох боків тільки по задніх пахвових лініях, де екскурсія легень максимальна. На практиці зручно це робити безпосередньо після знаходження нижніх меж легень за вказаними лініями.
Хворий стоїть із піднятими за голову руками. Лікар ставить палець-плесиметр на бічну поверхнюгрудної клітки приблизно на ширину долоні вище за знайдену раніше нижню межу легені. При цьому середня фаланга пальця-плесиметра повинна лежати на задній пахвовій лінії в перпендикулярному напрямі. Лікар пропонує хворому спочатку вдихнути, потім зробити повний видих і затримати дихання, після чого перкутує по ребрах і міжребер'ям у напрямку зверху донизу до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в тупий. Відзначає знайдену межу дермографом або фіксує її пальцем лівої руки, розташованим вище пальця-плесиметра.
Далі пропонує хворому максимально глибоко вдихнути та знову затримати дихання. При цьому легеня опускається і нижче знайденого на видиху кордону знову з'являється область ясного легеневого звуку. Продовжує перкутувати у напрямку зверху донизу до появи тупого звуку і фіксує цю межу пальцем-плесиметром або робить позначку дермографом (рис. 40).
Вимірявши відстань між двома знайденими в такий спосіб кордонами, знаходить величину рухливості нижнього легеневого краю. У нормі вона становить 6-8 див.
Зменшення рухливості нижнього легеневого краю з обох сторін у поєднанні з опущенням нижніх кордонів притаманно емфіземи легень. Крім того, зменшення рухливості нижнього легеневого краю може бути викликано ураженням легеневої тканини запального, пухлинного або рубцевого походження, ателектазом легені, плевральними зрощеннями, порушенням функції діафрагми чи підвищенням внутрішньочеревного тиску. За наявності плеврального випотунижній край підтисненого рідиною легенізалишається при диханні нерухомим. У хворих на пневмоторакс нижня межа тимпанічного звуку на стороні ураження при диханні також не змінюється.
Висота стояння верхівок легень визначається спочатку спереду, та був - ззаду. Лікар постає перед хворим і встановлює палець-плесиметр у надключичну ямку паралельно ключиці. Перкутує від середини ключиці вгору і медіально у напрямку соскоподібного кінця кивального м'яза, зміщуючи після кожної пари перкуторних ударів палець-плесиметр на 0,5-1 см і зберігаючи при цьому його горизонтальне положення (рис. 41а).
Виявивши межу переходу ясного легеневого звуку в тупий, фіксує її пальцем-плесиметром та вимірює відстань від його середньої фаланги до середини ключиці. У нормі ця відстань становить 3-4 див.
При визначенні висоти стояння верхівок легень ззаду лікар встає позаду хворого, кладе палець-плесиметр безпосередньо над остюком лопатки і паралельно їй. Перкутує від середини остюка лопатки вгору і медіально в напрямку соскоподібного кінця кивального м'яза, зміщуючи після кожної пари перкуторних ударів палець-плесиметр на 0,5-1 см і зберігаючи його горизонтальне положення (рис. 41б). Знайдену межу переходу ясного легеневого звуку в тупий фіксує пальцем-плесиметром і просить хворого нахилити голову вперед, щоб чітко було видно найбільш виступаючий ззаду остистий відросток VII шийного хребця. У нормі верхівки легень ззаду повинні бути на його рівні.
Ширина верхівок легень (поля Креніга) визначається по скатах надпліч. Лікар встає перед хворим і встановлює палець-плесиметр на середину надпліччя так, щоб середня фаланга пальця лежала на передньому краї трапецієподібного м'яза в перпендикулярному напрямі. Зберігаючи таке положення пальця-плесиметра, перкутує спочатку у бік шиї, зміщуючи після кожної пари перкуторних ударів палець-плесиметр на 0,5-1 см. Виявивши межу переходу ясного легеневого звуку в тупий, відзначає її дермографом або фіксує пальцем лівої руки, розташованим пальця-плесиметра.
Потім аналогічно перкутує від вихідної точки на середині надпліччя в латеральну сторону до появи тупого звуку і фіксує знайдену межу пальцем-плесиметром (рис. 42). Вимірявши відстань між визначеними таким чином внутрішньою та зовнішньою перкуторними кордонами, знаходить ширину полів Креніга, яка в нормі становить 5-8 см.
Збільшення висоти стояння верхівок зазвичай поєднується з розширенням полів Креніга та спостерігається при емфіземі легень. Навпаки, низьке стояння верхівок і звуження полів Креніга свідчить про зменшення обсягу верхньої частки відповідної легені, наприклад, внаслідок її рубцевого зморщування або резекції. При патологічних процесах, що призводять до ущільнення верхівки легені, над нею вже за порівняльної перкусії виявляється тупий звук. У разі визначення з цього боку висоти стояння верхівки і ширини полів Кренига часто буває неможливим.