Виразка дванадцятипалої кишки - як організм сигналізує про недугу. Виразка дванадцятипалої кишки. Гостра з кровотечею (K26.0)

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки- мультифакторіальне захворювання з утворенням виразок дванадцятипалої кишки (ДПК), з можливим прогресуванням, хронізацією та розвитком ускладнень.

Поєднання прориву (перфорації, пенетрації) та кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки

У разі поєднання таких тяжких ускладнень, клініка перфоративної виразки буває атиповою. Зокрема, менш виражені перитонеальні симптоми та больовий синдром, можлива відсутність різкої напруги м'язів живота. Особливо це помітно, коли перфорація виразки настає на тлі профузного, що триває. Профузний - рясний, сильний (про кровотечу, пронос).
кровотечі у ослабленого, знекровленого хворого. Перфорації виразки у подібних пацієнтів нерідко пізно діагностуються, внаслідок чого значно збільшується ризик операції і в кілька разів підвищується післяопераційна летальність (на 20-25% вище, ніж при прободній або тільки виразці, що кровоточить).

Рідкісним випадком поєднання кровотечі з перфорацією є прорив виразки передньої стінки органу і кровотеча з другої виразки, розташованої на задній стінці ("виразки, що цілуються") і пенетрирующей в підлягають тканини і органи. Розпізнавання такого джерела кровотечі утруднене.

Діагноз гострої виразки ДПК передбачає:

1. Виразку морфологічно типовану як гостру (незалежно від етіології).

2. Вперше виявлену виразку ДПК (що завжди правильно, не враховуючи морфології).

3. Симптоматичну виразку (у переважній більшості випадків лише стресові виразки).

Виразки симптоматичні

Є вторинні виразкові ураження шлунка та ДПК. Симптоматичні виразки на відміну від виразкової хвороби патогенетично пов'язані з іншим (основним) захворюванням або впливом певного етіологічного фактора.

Розрізняють такі симптоматичні виразки:
- "стресові";
- Лікарські;
- при ендокринних ураженнях;
- виразки, що розвиваються за деяких захворювань внутрішніх органів.

"Стресові" виразки можуть виникати при:
- поширених опіках;
- тяжких пораненнях;
- черепно-мозкових травм;
- шоці;
- сепсисі;
- інфаркт міокарда;
- критичних станах хворих з тяжкою легеневою, серцевою та печінковою недостатністю;
- після великих операцій, особливо нейрохірургічних та пов'язаних з трансплантацією органів.
У розвитку стресових виразокВелику роль грають активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи з подальшим збільшенням вироблення кортикостероїдних гормонів. Дія цих гормонів призводить до пошкодження захисного слизового бар'єру, гострої ішемії слизової оболонки шлунка та ДПК, підвищення тонусу блукаючого нерва, порушень гастродуоденальної моторики.

Формування лікарських виразокобумовлено прийомом ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, бутадіону, кортикостероїдних препаратів, резерпіну та інших засобів, які посилюють кислотно-пептичну агресію шлункового соку, порушують слизоутворення, викликають десквамацію. Десквамація - лускате лущення (відшаровування) епітелію або інших тканин з поверхні органу, що відбувається або в нормі, або внаслідок різних патологічних процесів
та уповільнення регенерації поверхневого епітелію, а також розлади капілярного кровообігу у слизовій оболонці гастродуоденальної зони. Імовірність ульцерогенного Ульцерогенний - виразковий, що викликає виразку
дії підвищується, коли подібні препарати застосовують у великих дозах, при тривалому лікуванні ними, тяжкому перебігу основного захворювання.
За морфологічними ознаками лікарські виразки переважно гострі.

"Стресові" та лікарські виразки локалізуються переважно у шлунку. Вони часто бувають множинними, мають поверхневий характер, часто поєднуються з ерозіями гастродуоденальної зони, гояться без утворення рубця.

Етіологія та патогенез

В основі виразкової кровотечі, як правило, лежить місцевий виразковий некротичний процес. Розвитку кровотечі сприяє супутня вітамінна недостатність (вітаміни С та К).

Виникнення прориву часто пов'язане з впливом нервово-психічних факторів, гострих негативних емоцій, "стресу", на тлі наростаючого загострення виразкової хвороби. Як перший симптом захворювання, прорив виразки виступає рідше. Проведення сприяють інфекції, різка фізична напруга, порушення дієти, прийом алкоголю або деяких медикаментів (глюкокортикоїди); зрідка – ендоскопічні маніпуляції.

Епідеміологія

Вік: дорослі

Ознака поширеності: Вкрай рідко

Співвідношення статей(м/ж): 2

Масивні виразкові кровотечі здебільшого зустрічаються у пацієнтів віком після 40 років (за деякими даними – після 50 років).
Існують думки про певну роль сезонності виразкових кровотеч (весняно-осінні періоди).

Перфорації виразок у чоловіків реєструються значно частіше, ніж у жінок. Також частіше прориви виразок спостерігаються у молодому віці. Хронічні виразки у людей середнього віку рідше дають прорив (останніми роками відзначається тенденція до збільшення кількості прободінь у старших вікових групах). У хворих на виразкову хворобу нерідко прорив (особливо дуоденальної виразки) є першим проявом захворювання (особливо після 60 років).

Клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Напруга м'язів живота, біль у животі, тахікардія, геметемезис, блювання кавової гущі, здуття живота, блідість, частий пульс.

Симптоми, перебіг

"Стресові" та лікарські гастродуоденальні виразки, а також виразки при захворюваннях внутрішніх органів часто протікають малосимптомно. У той же час вони відрізняються схильністю до ускладнень, насамперед до шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, які нерідко виявляються першим симптомом захворювання.

1. Больовий синдром -надзвичайно інтенсивний, "кинджальний" біль у надчеревній ділянці, який виникає раптово, без "провісників" (іноді після їжі). Біль спочатку локалізується під ложечкою або у правому верхньому квадранті, але швидко стає розлитим.
У разі болю хворий намагається рухатися якнайменше і прагне прийняти зручне становище тіла, у якому болю відчуваються дещо слабше.
Напруга м'язів живота швидко наростає і від локалізованого у верхньому правому квадранті переходить до дифузного, а далі живіт стає твердим як дошка. Дихальні рухи м'язів живота при цьому набувають поверхневого характеру, слабшають і поступово припиняються.

При діагностиці важливе значення має зникнення печінкової тупості при перкусії. Коли хворий повертається на правий бік, у нього виникають болі у лівому плечі, на лівий – болі у правому плечі.
Стан хворого швидко погіршується і через 6-8 годин у нього наростають ознаки розлитого перитоніту. Перитоніт – запалення очеревини.
, найчастіше - пневмоперитонеуму Пневмоперитонеум – 1. Наявність газу в очеревинній порожнині. 2. Заповнення газом заочеревинного простору
(Зникнення печінкової тупості при перкусії, візуалізація газу під діафрагмою при оглядовій рентгеноскопії). У хворого також наростає судинний колапс, спостерігаються суха мова та лихоманка.
При дослідженні крові визначаються нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ.
Смертність від розлитого фібринозно-гнійного перитоніту залишається значною.

Відмежоване, прикрите прорив, що протікає з розвитком обмеженого перитоніту, характеризується менш вираженими симптомами:
- Поступове згасання запального процесу;
- невелика місцева болючість;
- лейкоцитоз;
- субфебрильна температура;
- Легкі симптоми подразнення очеревини.
Однак, навіть при такому перебігу завжди є ризик розвитку гострого перитоніту та утворення абсцесу в черевній порожнині, печінці, під діафрагмою.

2. Пенетрація Пенетрація - ускладнення виразкової хвороби у вигляді поширення інфільтративно-деструктивного процесу (проникнення з руйнуванням) із шлунка або дванадцятипалої кишки в товщу сусіднього органу - печінки, підшлункової залози, сальника
є наслідком прогресуючої деструкції стінки шлунка або ДПК. Вона супроводжується формуванням спайкового процесу, який фіксує дно виразки до прилеглого органу, перешкоджаючи прориву виразки у вільну черевну порожнину. При пенетрації розвиваються запальний інфільтрат, спайки, іноді відмежований гнійник.
Найчастіше зустрічаються виразки пенетруючі ДПК, а не шлунка. Пенетрації найчастіше піддається підшлункова залоза, далі печінково-дуоденальна зв'язка, печінка, малий сальник, жовчний міхур та жовчні ходи, поперечно-ободова кишка тощо.

При діагностиці пенетрації слід мати на увазі такі фактори(Радбіль О. С.):
1. Пенетрації найчастіше виникають у свідомо виразкових хворих зі старим, мляво поточним процесом, у середніх та літніх вікових групах.
2. Пенетрації властиво загострення больових відчуттів, що набувають постійного характеру, нерідко це загострення повторюється через короткі інтервали часу ("ступінчасті" пенетрації), до болю найчастіше приєднується блювання.
3. Пенетрації властиві місцеві (симптоми подразнення очеревини, запальний інфільтрат) та загальні зміни (запальні зміни крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ).
4. При пенетрації розвиваються симптоми, які характеризують поразку того органу, у якому відбувається.
При пенетрації виразки у підшлункову залозу помітно підвищується рівень сироваткової амілази та ліпази після стимуляції підшлункової залози секретином. Слід мати на увазі, що підвищення активності ферментів можливе при супутньому панкреатиті без пенетрації.

У разі пенетрації виразок у жовчні протоки та жовчний міхур з'являються внутрішні свищі, що спричиняють важкий холангіт. Холангіт – запалення жовчних проток.
, а іноді й малігнізацію Малігнізація - придбання клітинами нормальної чи патологічно зміненої тканини (наприклад, доброякісної пухлини) властивостей клітин злоякісної пухлини.
пенетрованого органу.
При рентгенологічному дослідженні нерідко виявляються інфільтративний вал та порушення перистальтики в ділянці "ніші".

Пенетрацiя може поєднуватися з кровотечею.

3. Кровотеча.
У хворого на виразкову хворобу може виявлятися кровотеча двох типів:
- раптова масивна кровотеча(є ознакою нового загострення);
- невелика кровотеча(найчастіше виникає внаслідок надмірної кількості протипоказаних медикаментів).

Маленька виразка може кровоточити щодня, внаслідок чого хворий втрачає кров з калом (не має чорного кольору). У разі єдиним проявом стану може бути невмотивована втома.

При масивній виразковій кровотечі спостерігається характерна клінічна картина: чорне рідке випорожнення, нудота, познабування, іноді під час або після дефекації виникає непритомність.
Чорний стілець частіше відзначається у хворих на дуоденальні виразки. У хворих на виразку шлунка переважає криваве блювання або блювання "кавової гущею".
Виразкова кровотеча може бути як першою, так і ранньою ознакою захворювання. У деяких випадках першою ознакою стає гіпохромна, мікроцитарна анемія.
Якщо хворий втрачає понад 350 мл крові, у нього помітно зменшується об'єм крові та виникають наступні компенсаторні реакції:
- судинний спазм, що виявляється блідістю;
- прогресивне падіння артеріального тиску;
- Зменшення кількості циркулюючої крові;
- електрокардіографічне дослідження фіксує гіпоксію міокарда.
При масивних кровотечах у хворих з'являється субфебрильна температура, припиняються біль (можливий протизапальний ефект крововтрати).

4. При комбінації прориву та кровотечі з виразкиодне з цих ускладнень найчастіше не визначається. Це з тим, що з ослабленого кровотечею хворого прорив виразки протікає атипово. Коли кровотеча з'являється на тлі бурхливої ​​клінічної картини прориву, воно також може залишитися непоміченим.

У деяких випадках на тлі профузної гастродуоденальної кровотечі в епігастральній ділянці у хворого виникає типовий для перфорації виразки різкий “кинджальний” біль; спостерігаються напруга м'язів передньої черевної стінки (дошкоподібний живіт), відсутність перистальтики, болючість при пальпації живота. Ці симптоми не спостерігаються при шлунково-дуоденальних кровотечах без одночасної перфорації.
Гастродуоденальні кровотечі, як правило, протікають безболісно (болі, що виникають до кровотечі, зникають).

При одночасному поєднанні кровотечі з виразки та прориву має місце ряд непрямих симптомів, на які можна спиратися під час діагностики.

Симптоми кровотечі з виразки, коли в клінічній картині переважають ознаки прориву:
- Наявність кровотечі з виразки в анамнезі;
- кривава блювота;
- слабкий пульс та падіння артеріального тиску;
- блідість шкіри та слизових;
- більшу чи меншу кількість крові в черевній порожнині при операціях з приводу прободної виразки.

Симптоми перфорації виразки, коли в клінічній картині переважають ознаки кровотечі:
- погіршення стану хворого у післяопераційному періоді після ушивання прободної виразки, за відсутності перитонеальних явищ;
- біль у животі;
- припинення блювоти з виникнення болю (найчастіше).

Діагностика

1. Фіброгастродуоденоскопія Фіброгастродуоденоскопія – інструментальне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки за допомогою волокнооптичного ендоскопу.
(ФГДС) за екстреними показаннями.
2. Лапароскопія Лапароскопія (перитонеоскопія) – дослідження органів черевної порожнини шляхом їх огляду за допомогою медичних ендоскопів, що вводяться в черевну порожнину через прокол черевної стінки.
.
3. Оглядова рентгенографія у кількох проекціях (скупчення газу під діафрагмою).

Лабораторна діагностика

Аналізи крові: гемоглобін, гематокрит, число еритроцитів, число тромбоцитів, час згортання, коагулограма, група крові та резус-фактор.

Аналіз калу:визначення прихованої крові.

Неприємні смокчучі болі під ложечкою, загострене відчуття голоду вранці, невелика нудота - саме такою симптоматикою найчастіше починається виразкове захворювання дванадцятипалої кишки (ДПК). На жаль, симптоми, якими організм сигналізує про розвиток недуги, рідко сприймаються всерйоз. Більшість людей навіть не замислюються, наскільки насувається серйозне захворювання. Адже постійний біль і тяжкі ускладнення цієї патології настають значно пізніше. Що ж є виразка дванадцятипалої кишки? І як її вчасно виявити?

Опис патології

Виразкою дванадцятипалої кишки (або виразкою дуоденум, дуоденальною виразкою) називається хронічна хвороба, що має рецидивуючий характер, для якої властиво утворення виразки, зосередженої на стінці ураженого органу. Патологія утворюється під впливом на слизову оболонку агресивним вмістом шлунка, що включає в себе соляну кислоту і пепсин - фермент, що виробляється в процесі травлення.

Стінка ДПК складається з декількох шарів:

• слизовий шар,
• підслизовий,
• м'язовий шар.

Виразка – це дефект, дно якого локалізуються у м'язовому шарі. Підслизова, а також слизова практично не руйнуються. Найчастіше виразка утворюються у початкових відділах дванадцятипалої кишки - бульбусі, цибулини. Саме тут найчастіше відбувається закидання шлункового вмісту. Крім того, в цьому місці створені всі умови для зростання та розмноження бактерій, що призводять до виразкового захворювання.

Патологія має рецидивуючий характер. Періоди затишшя змінюються болісними загостреннями. Найчастіше недуга діагностується у чоловічого населення.

Виразка ДПК може сформуватися внаслідок згубного впливу бактерій Хелікобактер Пілорі. Крім того, відомо, що недуга часто розвивається на тлі регулярного прийому протизапальних ліків, таких як Ібупрофен, Диклофенак, Аспірин. Значний внесок у розвиток виразкової недуги вносить куріння, вживання спиртних напоїв, неправильне харчування.

Виразкове захворювання - відео

Класифікація патології

Виразкова патологія класифікується медиками за декількома певними типами.

За чисельністю сформованих виразок, патологія може бути:

• одиночної;
• множинної.

Аналізуючи частоту загострень, виділяють:

• виразкове захворювання з рідкісними загостреннями – гостра симптоматика спостерігається у пацієнта один раз протягом 24 місяців;
• патологія з частими рецидивами – прояви недуги спостерігаються один раз на 12 місяців, іноді частіше.

По глибині пошкодження стінки, патологія може бути:

• поверхневий – для неї властивий незначний дефект;
• глибокої - виразка має велику поразку.

Розглядаючи стан виразки, лікарі класифікують патологію на:

1. Стадію активного загострення. У пацієнта спостерігається вся симптоматика патології: нудота, блювання, сильний больовий синдром тощо.
2. Формування рубця. Виразка, що гоїться, залишає після себе невеликий шрам - рубець.
3. Стадія ремісії. У хворого тимчасово відсутні симптоми хвороби.

Крім того, виділяють такі види виразок ДПК:

1. Гостра патологія:
   1. що супроводжується кровотечею;
   2. патологія з проривом (у стінці ДПК утворюється наскрізний отвір);
   3. недуга, для якої характерні прорив і кровотеча;
   4. патологія, за якої не діагностуються ні прорив, ні кровотеча.
2. Виразка ДПК хронічна:
   1. неуточнена недуга з кровотечею;
   2. патологія неуточнена, що супроводжується проривом;
   3. неуточнена хвороба, при якій спостерігається прорив та кровотеча;
   4. захворювання, яке протікає без кровотечі та прориву.

Характерні для виразки дванадцятипалої кишки симптоми

Для виразки ДПК характерний низку відмінних симптомів. Однак ознаки недуги виявляються зазвичай лише під час загострення. У період ремісії хвороба протікає найчастіше безсимптомно.

Загальні симптоми

Основними клінічними проявами виразки ДПК є такі ознаки:

1. Біль. Неприємні відчуття локалізуються у верхньому районі живота. Це найпоширеніший симптом при виразковому захворюванні. Поява болю безпосередньо з голодом. Дискомфорт стихає після їди. Саме тому дискомфорт при виразці ДПК отримав назву «голодні болі». Неприємні відчуття можуть відрізнятися характером прояви. Болі можуть бути сильними, пронизливими, або досить помірними, ниючими. Іноді вони віддають у спину чи серце.
2. Почуття голоду. Багато хворих стверджують, що неприємне відчуття голоду виникає за кілька годин після вживання їжі.
3. Нічний біль. При виразці ДПК можуть спостерігатися нічні пробудження, спровоковані сильним болем у животі. За статистикою дискомфорт уві сні – один із основних симптомів виразкового захворювання ДПК. Така ознака спостерігається практично у 80% пацієнтів. Ця симптоматика спровокована фізіологічним процесом, адже о 2 годині ночі синтез соляної кислоти досягає у шлунку свого піку. Організм реагує на підвищення кислотності болем та пробудженням.
4. Метеоризм, відрижка, печія. Ці прояви спричинені порушеною руховою активністю кишки та шлунка, а також запальними змінами слизової оболонки. В результаті таких процесів кислий вміст зі шлунка починає закидатися в стравохід, випалюючи його і викликаючи вкрай негативні відчуття.
5. Здуття живота, нудота, блювання. Цими проявами зазвичай характеризується висока виразка дуоденальна. Якщо патологія супроводжується запаленням жовчного чи підшлункової, то у блювотних масах спостерігається жовч.
6. Блювота з домішками крові. Подібна симптоматика характеризує занедбану стадію недуги. Кров може спостерігатися і калі пацієнта. Наявність кров'яних прожилок вказує на небезпечний стан – внутрішню кровотечу. Ігнорувати таку симптоматику дуже небезпечно, оскільки високий ризик розвитку смерті.
7. Розлад апетиту. Пацієнт може відчувати «вовчий» апетит, викликаний постійним смоктанням у надчеревній ділянці та відчуттям голоду. Вживання їжі трохи згладжує неприємну симптоматику. У деяких людей спостерігається страх і огида до їжі. Ця клініка викликана сильними болями, які виникають після їди.

Ознаки виразки з кровотечею

Виразка ДПК, ускладнена кровотечею, найчастіше зустрічається у чоловіків. І, як правило, у віці 40–50 років. Це досить складний стан, у якому дуже високий відсоток смертності.

Кровотечі розвиваються внаслідок нейтрофічних уражень на стінках дванадцятипалої кишки. До патології можуть призвести: гіповітаміноз, фізичні, психоемоційні перенапруги, ураження судин у гастродуоденальній ділянці, травми живота.

Для даної патології характерна така симптоматика:

1. Наявність кровотечі. Воно може бути потужним чи незначним. Останній стан найчастіше виникає і натомість зловживання медикаментозними препаратами. Невелика виразка здатна щодня кровоточити. Пацієнт втрачає кров разом із калом. Випорожнення можуть навіть не змінювати колір на чорний. При незначній кровотечі у людини, як правило, не спостерігається жодних симптомів, крім сильної втоми.
2. Зміна випорожнень. При масивному кровотечі з'являються дуже характерні симптоми. Виникає неприємна нудота, діарея, іноді мучить невеликий озноб. Рідкий стілець набуває чорного відтінку. У деяких випадках у пацієнтів спостерігається непритомність після акту дефекації.
3. Блювота кров'ю. Іноді у блювотних масах можуть траплятися темні згустки. Вони характеризують вплив соляної кислоти на гемоглобін.
4. Компенсаторні реакції. При значній втраті крові спостерігається катастрофічне зниження її обсягу. В результаті у хворого з'являються певні компенсаторні реакції, що виявляються судинними спазмами, стрімким падінням тиску, блідістю шкіри. На електрокардіограмі діагностується гіпоксія міокарда.
5. Судинний колапс. Масивна кровотеча має стрімке протікання. У хворого розвивається запаморочення, надмірна слабість, тахікардія. Зазвичай патологію супроводжує субфебрильна температура (близько 375-38 С).
6. Больовий синдром. Найчастіше дискомфорт, що виснажує пацієнта на початок кровотечі, повністю зникає. Якщо біль продовжує мучити людину, то прогноз значно погіршується.

Симптоми патології з проривом

Прободна виразка - це ще одне вкрай важке ускладнення цієї недуги. Для нього характерна поява наскрізного дефекту у стінці ДПК. Така симптоматика властива чоловікам віком 20–40 років.

До подібної недуги призводить тривале перебіг виразки, зазвичай безсимптомний. Підступність захворювання полягає в тому, що прободна виразка найчастіше супроводжується кровотечею. І саме на кровотечу переключається вся увага лікаря.

Симптоми цієї недуги необхідно розглядати у зв'язку зі стадіями перебігу прободної виразки:

1. Перша стадія. У пацієнта спостерігається шок. Тривалість такого періоду – перші 6 годин. Для цієї стадії характерні такі симптоми:
   1. різкий біль у районі епігастрія, що нагадує кинджальний удар;
   2. поява блювоти;
   3. нерухомість пацієнта (зазвичай ноги підтягнуті до живота);
   4. бліді покриви шкіри;
   5. невеликий ціаноз губ (посиніння);
   6. наявність холодного поту;
   7. поверхневе дихання;
   8. зниження тиску;
   9. дотик до живота болісно;
   10. незначне падіння пульсу;
   11. живіт і сідниці напружені, набувають жорсткості, що нагадує дошку.
2. Друга стадія. Для неї характерне уявне поліпшення. Найчастіше для цієї стадії характерна така симптоматика:
   1. зниження болю;
   2. спад м'язової напруги;
   3. розвиток перитоніту, який вказують такі ознаки: поява тахікардії, спостерігається ейфорія, підвищується температура, поверхня мови суха, метеоризм, затримка стільця;
   4. поступово наростає лейкоцитоз;
   5. значно посилюється біль під час пальпації праворуч, у здухвинній ділянці.
3. Третя стадія. Найчастіше вона настає через 12 годин після попередньої стадії. У цей час у пацієнта проявляється вся симптоматика дифузного перитоніту. Стан людини стрімко погіршується. Про 3 стадії можуть сигналізувати такі симптоми:
   1. часте блювання;
   2. надмірна сухість шкіри, слизової;
   3. високий занепокоєння пацієнта;
   4. почастішання дихання;
   5. здуття живота;
   6. підвищена температура;
   7. низький тиск;
   8. пульс може досягати 120 уд.;
   9. сухий язик з нальотом брудного, коричневого відтінку.

Рубцевий стеноз

Виразки мають властивість рубцюватися. Однак і тут не так просто. Якщо у пацієнта спостерігається часте загострення недуги, то ерозивні дефекти зазвичай досить глибокі і великі. Рубці від таких виразок здатні деформувати кишку чи звужувати її просвіт. Це призводить до погіршення проходження їжі. Лікарі діагностують стеноз чи звуження кишки. Подібна патологія потребує хірургічного втручання.

На стеноз можуть вказувати такі симптоми:

• блювання;
• розтягування шлунка;
• поява болю після їди;
• підвищена слабкість, млявість;
• постійна сонливість;
• підвищений тонус м'язів;
• почуття «мурашок» на поверхні кінцівок.

Особливості перебігу недуги у жінок, дітей, осіб похилого віку

Залежно від статі та віку пацієнта виразкові захворювання мають деякі нюанси.

Особливості недуги у жінок

Для жінок характерні такі особливості:

1. Виразки спостерігаються найчастіше саме у цибулини ДПК.
2. Пацієнтки зазвичай вказує на чітке чергування загострення та стадій ремісії.
3. Біль у жінок не так яскраво виражений, як у чоловіків.
4. Згідно зі статистикою представниці слабкої статі рідко стикаються з ускладненнями недуги.
5. Під час клімаксу чи порушення менструального циклу виразкове захворювання загострюється. У ці періоди недуга протікає дуже важко.
6. У вагітних жінок практично спостерігається стадія ремісії. А ось аборт здатний, навпаки, спровокувати рецидив патології.

Перебіг хвороби у дітей

На жаль, виразкова хвороба нерідко діагностується у підлітковому та дитячому віці. При цьому у дітей найчастіше виявляються ушкодження дванадцятипалої кишки. Підлітки переважно страждають від виразки шлунка.

Захворювання у хлопців має деякі характерні особливості:

1. У більшості випадків недуга протікає з мінімальним числом симптомів:
   1. печією;
   2. почуттям повноти або тяжкості в надчеревній зоні;
   3. неприємні відчуття виникають через певний час;
   4. після прийому грубої гострої їжі може виникати больовий синдром;
   5. дискомфорт відчувається після сильного фізичного навантаження чи емоційного стресу;
   6. біль слабо виражений;
   7. іноді можливі диспептичні розлади.
2. Найчастіше у дітей виразкове захворювання супроводжується патологіями інших органів травного тракту. Нерідко торкається гепатобіліарної системи.
3. Діти, підлітки дуже рідко стикаються з негативними ускладненнями.
4. При повноцінному і правильному лікуванні виразки гояться дуже швидко.

Особливості недуги в похилому віці

У літньому віці виразкове захворювання протікає досить тяжко. Адже пацієнти мають фізіологічне старіння організму. Крім того, більшість людей вже страждають від різних хронічних недуг.

Відомі такі особливості перебігу виразкового захворювання у літньому віці:

1. Часто розвиваються ускладнення (такі як кровотеча чи раптове прорив).
2. Виразки гояться вкрай повільно.
3. У пацієнтів зазвичай виражений диспептичний синдром.
4. Нерідко спостерігається стерта симптоматика патології.
5. Больовий дискомфорт помірний.
6. У цьому віці високий ризик розвитку раку шлунка.

Діагностика хвороби

Якщо людина зіткнулася з неприємною симптоматикою, що нагадує виразку ДПК, то для встановлення правильного діагнозу необхідно звернутися до гастроентеролога. У разі гострих клінічних проявів необхідно викликати «Швидку». Лікарем таких хворих стає - хірург.

Первинний прийом пацієнта

Запідозрити наявність виразкового захворювання компетентний фахівець може на первинному прийомі.

Для цього гастроентеролог вивчить:

1. Анамнез захворювання. Лікар поцікавиться, коли з'явилися болі, чи мають вони зв'язок із вживанням їжі, чи мучить нічний дискомфорт. Необхідно відповісти, із чим пов'язані болючі прояви недуги, на думку хворого.
2. Анамнез життя. Лікарю необхідно детально пояснити про свій спосіб життя, режим харчування, раціон. Потрібно розповісти про якість стільця (кількість, відтінок випорожнень, частоту дефекації, наявність болю під час випорожнення). Крім того, важливо повідомити фахівця про раніше діагностовані патології травного тракту, такі як гастрит, дуоденіт.
3. Візуальний огляд. Спочатку буде оцінено загальний стан (блідість покривів, тиск тощо). Станом мови лікар здатний визначити деякі патології. На виразкове захворювання вказує волога та червона поверхня. Якщо мова набуває сухості та жорсткості, то вона сигналізує про розвиток інтоксикації в організмі. Значний внесок у постановку діагнозу внесе огляд живота та його пальпація. За допомогою такого заходу лікар оцінить наявність здуття, метеоризм, «доскоподібну» напругу м'язів.

Лабораторні аналізи

1. Загальний аналіз крові:
   1. на виразкову хворобу вказує невелике збільшення в організмі еритроцитів та підвищений рівень гемоглобіну, якщо патологія не ускладнена, то спостерігається незначний лімфоцитоз;
   2. на прорив вказує зниження ШОЕ, значний лейкоцитоз, токсична зернистість у нейтрофілах;
   3. про гостру крововтрату свідчать низький гемоглобін, знижена кількість еритроцитів, змінений вміст лейкоцитів, тромбоцитів;
   4. стеноз характеризується збільшенням ШОЕ, анемією.
2. Аналіз сечі. За відсутності ускладнень, це дослідження не показує жодних змін.
3. Біохімію крові:
   1. неускладнена патологія особливих змін не викликає;
   2. у разі розвитку перитоніту, на тлі прориву, у крові спостерігається присутність сечовини;
   3. на стеноз вказує знижений загальний білок, зменшення електролітів (характерно для зневоднення), змінений кислотно-лужний стан;
   4. для проходження характерно підвищена кількість гамма-глобулінів, білірубіну;
   5. у разі малігнізації (переродженні в рак) відзначається поява молочної кислоти в шлунковому соку, молочнокислих паличок Боас-Ослера, прогресуюча анемія.
4. Аналіз калу. Це обстеження дозволяє виявити у випорожненнях приховану кров. Він дає можливість виявити у калі пацієнта Helicobacter pylori.

Інструментальна діагностика

Для точного визначення діагнозу знадобиться проведення таких досліджень:

1. Вивчення кислотності. Це дослідження зветься внутрішньошлункова рH-метрія. Призначено таке обстеження вивчення взаємодії між агресивними чинниками і захисними у районі шлунка. У здорової людини вони перебувають у рівновазі.
2. Езофагогастродуоденоскопія. За допомогою спеціального апарату (ендоскопа) проводиться огляд слизової оболонки травної системи (стравовода, шлунка, ДПК). ЕГДС дозволяє виявити виразкові дефекти, дає уявлення про їх кількість, локалізації. Крім того, під час процедури береться біопсія (шматок тканини) для подальшого вивчення.
3. Рентген. Знімок очеревини дозволяє виявити ускладнення виразкового захворювання, як прорив. Щоб виявити стеноз або пухлини, хворому необхідно випити перед дослідженням барій.
4. Цитологічне дослідження. Детальне вивчення взятих тканин дозволяє виявити таку бактерію, як Helicobacter pylori. Крім того, ця діагностика виявляє онкологію на ранній стадії.

Диференційна діагностика

Виразкове захворювання має безліч симптомів, подібних по своїй клініці з різними недугами ДПК. Тому лікаря, перш ніж він поставить діагноз, доводиться диференціювати виразку дуоденальної від безлічі інших патологій.

Відмінні риси - таблиця

Найменування захворювання	Особливості симптоматики	Диференціальні діагностичні заходи
Хронічний гастрит	невластива сезонність болю; помірний біль; не спостерігається посилення болю.	рентген шлунка; Ендоскопічне дослідження.
Дуоденіт, пилородуоденіт	Симптоми повністю подібні до виразки ДПК, характерна наявність «голодного» болю, нічного пробудження.	рентген (виявляє гіпертрофовані складки із зернистим рельєфом); гастродуоденоскопія.
Онкологія	наявність симптоматики в осіб похилого віку; висока стомлюваність; ниючий постійний біль; дискомфорт залежить від прийому їжі.	аналіз крові; вивчення динаміки лікування (відсутність позитивного результату); рентгеноскопія; цитологія; гастроскопія з біопсією.
Жовчнокам'яне захворювання, хронічний холецистит	Особливості жовчнокам'яної патології: страждають переважно жінки з ожирінням або гіпертонічною конституцією; відсутня періодичність стадій загострення; дискомфорт виникає після прийому певної їжі (гриби, жирна їжа, маринади, гострі страви); біль виникає у різні періоди після їди; дискомфорт має різну інтенсивність, тривалість; болі носять нападоподібний характер (нагадують коліки); дискомфорт часто віддає у праву лопатку, плече; можлива поява жовтяниці. На хронічний холецистит вкажуть: нетривалі фази загострення; збільшена печінка.	аналізи крові, сечі; рентген; Ендоскопія.
Хронічний панкреатит	біль з'являється після вживання жирної їжі; дискомфорт має оперізуючий характер; біль віддається в лівому плечі та лопатці; дискомфорт набуває переймоподібного характеру.	аналіз сечі (збільшення діастази, глюкозурія); рентген; ендоскопія; сканування підшлункової; панкреатографія; ангіографія.
Хронічний апендицит	загострення спостерігаються періодично, із короткочасними болями; дискомфорт посилюється при фізичній напрузі, ходінні; Чітко виявляється зона болю (це ілеоцекальна область).	Рентген гастродуоденальної та ілеоцекальної зони.
Дивертикули ДПК	Відмінних рис не спостерігається.	рентгенологічне обстеження; гастродуоденоскопія.

Існують захворювання, які краще попередити, ніж боротися з ними, періодично відчуваючи болісну симптоматику. Безперечно, виразка ДПК - це саме така патологія. Тому при перших же неприємних симптомах слід негайно звертатися до гастроентеролога. Адже своєчасно розпочате лікування – це запорука тривалого та здорового життя.

Етіологія та патогенез.

Кровотеча різного ступеня інтенсивності може походити з артерій, вен та капілярів. Розрізняють кровотечу приховану (окультну), що виявляється вторинною гіпохромною анемією, та явна.

Прихована кровотеча часто буває хронічною і походить з капілярів, супроводжується залізодефіцитною анемією, слабкістю, зниженням рівня гемоглобіну та еритроцитів. Приховану кровотечу можна виявити при дослідженні калу або шлункового вмісту на присутність крові (бензидинова або проба гвакова).

Кровотеча при виразковій хворобі – найнебезпечніше ускладнення. Воно виникає внаслідок арозії гілок шлункових артерій (правої чи лівої). При виразці дванадцятипалої кишки джерелом кровотечі є aa. pancreaticoduodenales в області дна виразки.

При гострій незначній кровотечі (50 мл) оформлені калові маси мають чорне забарвлення. Загальний стан хворого залишається задовільним. До явних ознак профузної кровотечі відносять криваве блювання і випорожнення з домішкою крові. Кривава блювота (гематемезис) - виділення з блювотними масами незміненої або зміненої (колір кавової гущі) крові, спостерігається при кровотечі зі шлунка, стравоходу, дванадцятипалої кишки. Мелена – виділення зміненої крові з каловими масами (дьогтеподібний стілець), спостерігається при кровотечі з дванадцятипалої кишки та масивній шлунковій кровотечі із втратою крові, що досягає 500 мл і більше.

Реакція організму хворого залежить від обсягу та швидкості крововтрати, ступеня втрати рідини та електролітів, віку хворого, супутніх захворювань, особливо серцево-судинних.

Втрата близько 500 мл крові (10-15% ОЦК) зазвичай не супроводжується помітною реакцією серцево-судинної системи. Втрата 25% ОЦК спричиняє зниження систолічного АТ до 90-85 мм рт.ст., діастолічного – до 45-40 мм рт.ст. Масивна кровотеча з такою значною втратою крові може спричинити: 1) гіповолемічний шок; 2) гостру ниркову недостатність, обумовлену зниженням фільтрації, гіпоксією, некрозом звивистих канальців нирок; 3) печінкову недостатність у зв'язку із зменшенням печінкового кровотоку, гіпоксією, дистрофією гепатоцитів; 4) серцеву недостатність, зумовлену кисневим голодуванням міокарда; 5) набряк мозку внаслідок гіпоксії; 6) дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; 7) інтоксикацію продуктами гідролізу крові, що вилилася в кишечник. Всі ці ознаки означають, що у хворого розвинулася поліорганна недостатність.

Клінічна картина та діагностика.

Ранніми ознаками гострої масивної крововтрати є раптова слабкість, запаморочення, тахікардія, гіпотонія, іноді непритомність. Пізніше виникає кривава блювота (при переповненні шлунка кров'ю), а потім мелена. Характер блювотних мас (червона кров, згустки темно-вишневого кольору або шлунковий вміст кольору кавової гущі) залежить від перетворення гемоглобіну (Hb) під впливом соляної кислоти на солянокислий гематин. Багаторазове криваве блювання і поява мелени спостерігаються при масивній кровотечі. Блювота, що повторюється через короткі проміжки часу, свідчить про кровотечу, що триває; повторне блювання кров'ю через тривалий проміжок часу – ознака відновлення кровотечі. При рясній кровотечі кров сприяє швидкому розкриттю воротаря, прискоренню перистальтики кишечника та виділенню випорожнень у вигляді «вишневого желе» або домішки малозміненої крові.

Джерелом кровотечі, що виникає в період загострення, в осіб молодого віку найчастіше є виразка дванадцятипалої кишки, у хворих старше 40 років – виразка шлунка. Перед кровотечею нерідко біль посилюється, і з початку кровотечі – зменшується чи зникає (симптом Бергмана). Зменшення чи припинення болю пептичного характеру пов'язані з тим, що кров нейтралізує соляну кислоту.

Кровотеча може бути першою ознакою виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, що протікала до цього безсимптомно (близько 15-20%), або проявом виразки, що гостро виникла (стресова виразка).

При огляді привертають увагу страх і занепокоєння хворого. Шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні. Пульс прискорений; АТ може бути нормальним чи зниженим. Дихання прискорене. При значній крововтраті хворий відчуває спрагу, відзначає сухість слизових оболонок ротової порожнини.

Орієнтовна оцінка тяжкості крововтрати можлива на підставі зовнішніх клінічних проявів кровотечі за частотою серцевих скорочень (ЧСС), величиною АТ, кількістю крові, що виділилася з блювотою і рідким випорожненням, а також при аспірації вмісту зі шлунка.

Часто використовуваним показником крововтрати є шоковий індекс Альговера, який обчислюють як відношення пульсу до систолічного артеріального тиску. У нормі це співвідношення дорівнює 0,5. Шоковий індекс, що дорівнює 1, відповідає приблизно 30% дефіциту ОЦК (пульс – 100 за хвилину, систолічний АТ – 100 мм рт. ст.). Шоковий індекс, що дорівнює 2, дозволяє запідозрити дефіцит ОЦК порядка 70% (пульс – 120 за хвилину, систолічний АТ – 60 мм рт. ст.).

Показники Hb, гематокриту, центрального венозного тиску (ЦВД), ОЦК, погодинного діурезу дозволяють точніше оцінити тяжкість крововтрати та ефективність лікування. При дослідженні крові у ранні терміни (кілька годин) після початку гострої кровотечі кількість еритроцитів та вміст Hb можуть залишатися на нормальному рівні. Це з тим, що протягом перших годин відбувається викид еритроцитів з депо.

Виділяють 4 ступеня тяжкості крововтрати:

I ступінь – хронічна окультна (прихована) кровотеча, вміст Hb у крові незначно знижений, ознак порушення гемодинаміки відсутні.

II ступінь – гостра невелика кровотеча, ЧСС та АТ стабільні, вміст Hb 100 г/л та більше.

III ступінь – гостра крововтрата середньої тяжкості (тахікардія, невелике зниження АТ, шоковий індекс 1, вміст Hb 100 г/л).

IV ступінь – масивна тяжка кровотеча (АТ нижче 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 за хвилину, шоковий індекс близько 1,5; вміст Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олігурія – діурез ˂ 40 мл/год) .

Обстеження та лікування хворих з гострим кровотечею здійснюють у відділенні реанімації, де проводяться наступні першочергові заходи:

катетеризація підключичної вени або кількох периферичних вен для швидкого поповнення дефіциту ОЦК, вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД);

промивання шлунка для підготовки до екстреного ендоскопічного дослідження;

екстрена ЕГДС з метою верифікації джерела кровотечі та виконання ендоскопічного гемостазу;

постійна катетеризація сечового міхура для контролю над діурезом (він повинен становити не менше 50-60 мл/год);

визначення ступеня крововтрати;

киснева терапія;

гемостатична терапія;

очисні клізми для видалення крові, що вилилася в кишечник.

Промивання шлунка проводять крижаною водою (у якій плавають шматочки льоду) з додаванням розчину адреналіну (1: 1000). Це дозволяє не тільки відмити слизову оболонку шлунка від крові, а й зменшити інтенсивність кровотечі та ступінь гіперемії слизової оболонки, що значно покращує видимість джерела кровотечі та ефективність ендоскопічних маніпуляцій.

ЕГДС є найінформативнішим методом діагностики кровотечі. За даними ендоскопічного дослідження, розрізняють 3 стадії виразкових кровотеч (за класифікацією J. Forrest, 1974), що мають важливе значення в алгоритмі вибору методу лікування:

FIA стадія – активна артеріальна кровотеча;

FIB стадія - підтікання крові з-під згустку;

FIIA стадія – ознаки свіжої кровотечі, що зупинилася, видно тромбовані судини на дні виразки або згусток крові, що прикриває виразку, а також залишки крові в шлунку або дванадцятипалій кишці;

FIIB стадія – дрібні фіксовані тромби та гематин на поверхні виразки;

FIII стадія – виразка покрита фібрином, але у шлунку сліди гематину. Шлунково-кишкова кровотеча слід диференціювати з легеневим, при якому кривава блювота має пінистий характер, супроводжується кашлем, у легенях нерідко вислуховують різнокаліберні вологі хрипи.

Лікування.

При виборі методу лікування необхідно враховувати дані ендоскопії (стадія кровотечі на момент ендоскопії за Форрестом), інтенсивність кровотечі, її тривалість, рецидиви, загальний стан та вік пацієнта.

Лікувально-діагностична ендоскопія на тлі протишокових заходів та корекції крововтрати відіграє головну роль на 1-му етапі лікування. Вона дозволяє виявити джерело кровотечі, виконати ендоскопічний гемостаз та оцінити ймовірність рецидиву кровотечі в залежності від локалізації та розміру виразки, а також стадії Форресту.

Ендоскопічний гемостаз здійснюють шляхом фізичного впливу на джерело кровотечі (діатермо-, лазеро-, аргоноплазмова і термокоагуляція), механічного здавлення судини, що кровоточить (введення в область виразки етанолу, адреналіну та інших осмотично активних розчинів, кліпування). Ендоскопічний гемостаз виконують не тільки при кровотечі, що триває, але і при зупинився, коли великий ризик його рецидиву (FIIA). Ефективність остаточного припинення кровотечі методами інструментального гемостазу перевищує 90%.

Консервативні заходи повинні бути спрямовані на профілактику та лікування шоку, пригнічення продукції HCl та пепсину внутрішньовенним введенням блокаторів H 2 -рецепторів – ранитидину (і його аналогів – гістак, ранітал), фамотидину (квамател) або блокаторів протонної помпи (лосек). Найчастіше (близько 90%) гостру кровотечу можна зупинити консервативними заходами.

Інфузійну терапію проводять з метою нормалізації гемодинаміки, забезпечення адекватної перфузії тканин. Вона включає заповнення ОЦК, покращення мікроциркуляції, попередження внутрішньосудинної агрегації, мікротромбозів, підтримання онкотичного тиску плазми, корекцію водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану, дезінтоксикацію.

При інфузійній терапії прагнуть досягти помірної гемодилюції (Hb повинен становити не менше 100 г/л, а гематокрит – повинен коливатися в межах 30%), яка покращує реологічні властивості крові, мікроциркуляцію, зменшує периферичний судинний опір току крові, полегшує роботу.

Інфузійна терапія має починатися з переливання розчинів реологічної дії, що покращують мікроциркуляцію. При легкій крововтраті виробляють інфузію реополіглюкіну та гемодезу в обсязі до 400-600 мл з додаванням сольових і глюкозосодержащих розчинів.

При середньотяжкій крововтраті вводять плазмозамінні розчини, компоненти донорської крові. Загальний обсяг інфузій має становити 30-40 мл на 1 кг маси тіла хворого. Співвідношення плазмозамінних розчинів і крові в цьому випадку має бути 2: 1. Призначають поліглюкін і реополіглюкін (до 800 мл), збільшують дозу сольових і глюкозосодержащих розчинів.

При тяжкій крововтраті і геморагічному шоці співвідношення розчинів, що переливаються, і крові становить 1: 1 або 1: 2. Загальна доза засобів для інфузійної терапії повинна перевищувати кількість втраченої крові в середньому на 200-250%.

Для підтримки онкотичного тиску крові використовують внутрішньовенне введення альбуміну, протеїну, плазми. Орієнтовний обсяг інфузій можна визначити за величиною ЦВД та погодинного діурезу (після терапії він має бути 50 мл/год). Корекція гіповолемії покращує центральну гемодинаміку та адекватну перфузію тканин за умови усунення дефіциту кисневої ємності крові.

Хірургічне лікування виразки, що кровоточить.

Екстрена операція показана хворим із активною кровотечею (Форрест I), яку не вдається зупинити ендоскопічними методами. При геморагічному шоці і кровотечі, що продовжується, операцію проводять на тлі масивного переливання крові, плазмозамінних розчинів та інших протишокових заходів.

Термінову операцію показано хворим після ендоскопічної зупинки активної кровотечі та після ендоскопічного гемостазу стадії FIIA, у яких консервативні заходи не дозволили стабілізувати стан.

Після зупинки кровотечі (Форрест II-III) операція показана хворим з тривалим виразковим анамнезом, рецидивною кровотечею, колізною та стенозуючою виразкою при віці пацієнта віком від 50 років. Вирішувати питання щодо вибору варіанта операції необхідно з урахуванням супутніх захворювань, які можуть збільшити ризик як раннього, так і пізнього хірургічного втручання.

При виразці шлунка, що кровоточить, рекомендуються наступні операції: у ослаблених хворих переважно малотравматична операція - стовбурова ваготомія, гастротомія з висіченням виразки і пилоропластикою. При вкрай тяжкому загальному стані допустимі гастротомія з прошиванням судини, що кровоточить або висічення виразки з подальшим накладенням шва. Ризик виконання резекції шлунка на висоті кровотечі дуже великий.

При виразці, що кровоточить, дванадцятипалої кишки виробляють один з варіантів ваготомії з прошиванням кровоточивих судин і пилоро- або дуоденопластикою.

Хворих з невеликим ризиком рецидиву кровотечі оперують у плановому порядку після передопераційної підготовки, що проводиться протягом 2-4 тижнів з метою загоєння виразки або зменшення періульцерозного запалення. Летальність після екстрених операцій коливається від 5 до 15%.

НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ МАТЕРІАЛ

Таблиці, слайди, фото, рентгенограми, гастроскопи.

ЗАВДАННЯ У ТЕСТОВІЙ ФОРМІ ДО КОЖНОЇ ЧАСТИНИ ТЕМИ

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

У хворого 39 років близько 12 годин тому раптово з'явилися сильні болі в епігастральній ділянці, що швидко поширюються по всьому животу, і різка слабкість. Відомо, що хворий протягом 5 років страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Стан хворого на середню тяжкість. Шкірні покриви бліді. Пульс – 100 за хвилину. АТ – 110/60 мм рт.ст. Мова суха. Живіт втягнутий і бере участь у акті дихання. Пальпаторно визначається м'язова напруга та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перкуторно-печінкова тупість не визначається.

Яким є Ваш діагноз?

Якими методами дослідження можна підтвердити діагноз?

Яка лікувальна тактика?

Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки.

Діагноз можна підтвердити за допомогою рентгенографії огляду черевної порожнини.

Хворому показано екстрену операцію. У зв'язку з великою давністю перфорації виразки та розвитком розлитого перитоніту показані ушивання перфоративного отвору, санація та дренування черевної порожнини.

У хворого 39 років, що страждає протягом багатьох років виразкою дванадцятипалої кишки, з'явилося почуття тяжкості в шлунку після їжі, відрижка тухлим, щоденне блювання з'їденої напередодні їжею. Стан хворого задовільний. Живіт м'який. Натщесерце визначається шум плескоту. При рентгеноскопії встановлено, що шлунок значних розмірів, евакуація уповільнена, пилородуоденальний відділ звужений, у цибулини дванадцятипалої кишки на задній стінці виявлено «депо» барієвої суспензії. Через 12 годин значна частина барієвої ваги залишається у шлунку.

Поставте діагноз.

Яка лікувальна тактика?

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена субкомпенсованим стенозом воротаря.

Хворому показана операція - селективна проксимальна ваготомія з дренуючою операцією.

Хворий 70 років протягом 5 років спостерігався з приводу виразки шлунка, розташованої в антральному відділі. Від оперативного лікування хворий відмовлявся. Протягом останніх 3-х місяців болі в епігастральній ділянці набули постійного характеру, з'явилася огида до м'ясних продуктів, знизилася працездатність, знизилася вага хворого.

Про яке ускладнення захворювання можна думати?

Як встановити точний діагноз?

Яка лікувальна тактика?

Слід думати про малігнізацію виразки шлунка.

Точний діагноз можна встановити за допомогою гастроскопії із прицільною біопсією.

При малігнізованій виразці шлунка хірургічна тактика така ж, як і при раку шлунка – субтотальна резекція шлунка, видалення великого та малого сальників.

ТЕСТОВИЙ КОНТРОЛЬ ЩОДО МАТЕРІАЛУ ТЕМИ

1. ДЛЯ ХРОНІЧНИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) щільні краї

б) здатність проникати у глибину стінки

в) різні розміри (від 0,3 до 6-8 см і більше) виразкового дефекту

г) відсутність конвергенції складок слизової оболонки до країв виразки

д) можливість розвитку різноманітних ускладнень

2. НЕ ХАРАКТЕРНИМ ДЛЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ 12-ПАЛЬНОЇ

КИШКИ Є:

а) велика поширеність захворювання

б) частіший розвиток у чоловіків

в) переважна освіта у молодому віці

г) більш завзятий, ніж при шлунковій виразці, перебіг

д) вкрай рідкісне злоякісне переродження

3. ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА НЕ ВЛАСТИВО:

а) більш чітка нозологічна відокремленість

б) наявність гастриту з вираженою антрокардіальною експансією

в) редукція шлункових залоз

зі зміщенням антро-фундального стику у бік кардії

г) переважання гормональної природи кислотоутворення

д) переважна освіта після 40 років

4. При виразковій хворобі шлунка:

а) значно частіше, ніж при дуоденальній виразці,

застосовується хірургічне лікування

б) підвищено моторну функцію шлунка в міжтравний період

в) низькі цифри рН в антральному відділі

г) більш рідкісне, ніж при дуоденальній виразці, переродження в рак

д) менше, ніж при дуоденальній виразці, виражений гастрит

5. ЕНДОКРИННІ УЛЬЦЕРОГЕННІ ФАКТОРИ НЕ МОЖУТЬ:

а) призводити до розвитку виразкової хвороби

б) стати причиною утворення симптоматичних виразок

в) пригнічувати регенераторні здібності слизової оболонки

г) знижувати дуоденальну кислотонейтралізацію

д) стимулювати кислотопродукувальну функцію шлункових залоз

6. УЛЬЦЕРОГЕННІ ФАКТОРИ

(КОЖНИЙ В ОСОБЛИВОСТІ АБО В РІЗНИХ ПОЄДНАННЯХ)

МОЖУТЬ НЕПЕРЕДІЙНО:

а) призвести до розвитку виразкової хвороби

б) викликати утворення симптоматичної виразки

в) стати причиною формування гострих виразок

г) викликати розвиток передвиразкових станів

д) привести в дію загальні та місцеві патогенетичні механізми,

здатні викликати пошкодження слизової оболонки

гастродуоденальної зони

7. Найбільш імовірною причиною зниження

РЕЗИСТЕНТНОСТІ Слизової оболонки шлунка,

ПРИВЕДЕННЯ ДО РОЗВИТКУ ВИРАЗКИ, Є:

а) дефіцит необхідних відтворення клітин

пластичних субстанцій та біохімічно активних речовин

б) метаболічні зрушення з організму

в) локальна ішемія гастродуоденальної слизової оболонки

г) хронічний гастрит

д) гормональні зрушення в організмі

8. У ПАТОГЕНЕЗІ виразкової хвороби 12-палої кишки немає

а) інтенсивному безперервному кислотоутворенню

б) станом антрального кислотного гальма

в) дуоденальному кислотному гальму

г) декомпенсований кислий шлунок

д) гіперпродукції антрального гастрину

9. ГАЛЬМАННЯ ШЛУНКОВОЇ КИСЛОТОУТВОРЕННЯ

НАСТУПАЄ ПРИ ІНТРАДУОДЕНАЛЬНОМУ РН:

д) 2,5 і нижче

10. ІНТРАДУОДЕНАЛЬНИЙ ГАЛЬМОВИЙ ЕФЕКТ НА

КИСЛОТОУТВОРЕННЯ РЕАЛІЗУЄТЬСЯ ЧЕРЕЗ:

а) пригнічення панкреатичної секреції

б) збільшення продукції жовчі

в) посилення панкреатичної секреції

г) підвищення вироблення секретину

д) дуоденогастральний рефлюкс

11. ПОЧАТКОВИЙ ПРОЦЕС ВИРОБНИЦТВА ЗВ'ЯЗАН:

а) із зворотною дифузією водневих іонів

б) з декомпенсацією антральної кислотонейтралізуючої функції

в) з порушенням кислотонейтралізуючої функції 12-палої кишки

г) з механізмами, що порушують рівновагу між факторами захисту

та агресії гастродуоденальної зони

д) зі зниженням секреторної функції підшлункової залози

12. ОПЕРАЦІЄЮ ВИБОРУ ПРИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ З ПОРУШЕННЯМ

ДУОДЕНАЛЬНОЇ ПРОХОДНОСТІ Є:

а) резекція шлунка (антрумектомія) з ваготомією за Більрот-1

б) резекція шлунка (антрумектомія) з ваготомією по Ру

в) резекція шлунка (антрумектомія) з ваготомією

за Гофмейстером-Фінстерером

г) СПВ з дуоденоеюноанастомозом

д) СПВ без спеціальної корекції порушеної дуоденальної

прохідності

13. АБСОЛЮТНИМ ПОКАЗАННЯМ ДО ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВИРАЗКОВОЇ

ХВОРОБИ Є:

а) пенетруюча виразка

з утворенням міжорганної патологічної нориці

б) велика виразка воротаря,

що загрожує розвитком стенозу при загоєнні

в) поєднання гіганстких виразок шлунка та 12-палої кишки

г) наявність генетичної схильності до виразкової хвороби

д) завзятий дуоденогастральний рефлюкс з гастритом та виразкою

14. ВІДНОСНІ ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ СТАВЛЯТЬСЯ ПРИ:

а) стенозі воротаря

б) рецидив виразкової кровотечі

після ендоскопічної зупинки його

в) низьких цибулинних виразках

г) злоякісному переродженні виразки

д) атипової перфорації виразки

15. ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ НЕ

Є ВІДНОСНИМИ:

а) при виявленні атипії клітин

б) за систематичних сезонних щорічних загострень

виразкової хвороби, що ускладнюються кровотечею

в) при виразковій хворобі, яка раніше ускладнювалася проривом

і після ушивання схильною до частих загострень

г) при багаторазових щорічних загостреннях

з практично безперервним перебігом захворювання

д) при гігантських колізних пенетруючих виразках

16. ПРИ ВИЗНАЧЕННІ ПОКАЗАНЬ ДО ХІРУРГІЧНОГО

ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ НЕ ВЧИТАЮТЬСЯ:

а) тривалість захворювання

б) частота загострень та тяжкість їх прояву

в) ефективність проведеної консервативної терапії

г) тривалість ремісій

д) вираженість перипроцесу

в області воротаря та 12-палої кишки

17. ПРИ ВИЗНАЧЕННІ ПОКАЗАНЬ ДО ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВИРАЗКОВОЇ

ХВОРОБИ НЕМАЄ НЕОБХІДНОСТІ ЗНАТИ:

а) про природу захворювання

б) про ускладнення виразкової хвороби, що мали місце

в) про схильність до демпінг-синдрому

г) про характер шлункової секреції

д) про дуоденогастральний рефлюкс, його тяжкість і природу

18. ВИЗНАЧУЮЧИ ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ, НЕОБОВ'ЯЗКОВО Враховувати:

а) дані ендоскопічної оцінки виразки та її локалізації

б) показання рентгенологічного дослідження шлунка

та 12-палої кишки

в) моторно-евакуаторну функцію шлунка та 12-палої кишки

г) функціональний стан гастринпродукуючої системи

д) справжні розміри антрального відділу шлунка

19. ПЛАНУЮЧИ ОПЕРАЦІЮ З приводу дуоденальної виразки,

НЕОБОВ'ЯЗКОВО ПРОВОДИТИ:

а) ендоскопічне дослідження верхніх відділів

шлунково-кишкового тракту

в) вивчення секреторної функції підшлункової залози

г) рентгенологічне дослідження шлунка

д) вивчення функціонального стану 12-палої кишки

20. ДЛЯ УСПІШНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДУОДЕНАЛЬНОЇ

Виразки не обов'язково:

а) вивчення дуоденальної прохідності

б) дослідження шлункової секреції

в) оцінка стану воротаря

г) визначення гастрину сироватки крові

д) визначення природи (виду) та рівня антрального гастрину

21. ПРОВОДЯЧИ ФРАКЦІЙНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ШЛУНКОВОЇ

СЕКРЕЦІЇ НЕ МОЖНА ВИЗНАЧИТИ:

а) кислотоутворювальну функцію шлунка

у міжтравний період

б) базальну кислотопродукцію

в) стимульоване кислотоутворення

г) максимальну реакцію шлункових залоз

д) декомпенсований кислий шлунок

22. ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЯ НЕ ДОЗВОЛЯЄ:

а) оцінити стан кардіального сфінктера та воротаря

б) дати різнобічну оцінку виразкового дефекту

та визначити його локалізацію

в) оцінити стан слизової стравоходу, шлунка та 12-палої кишки

г) визначити ступінь тяжкості дуоденогастрального рефлюксу

д) провести електрометричне дослідження

базального кислотоутворення

23. ВИЗНАЧЕННЯ КОРДОН АНТРАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА

НЕОБХІДНО ДЛЯ:

а) точної установки електродів рН-зонду

б) виконання етіопатогенетично обґрунтованої резекції шлунка

при дуоденальній виразці

в) визначення рівня вагусної денервації шлунка

при селективній ваготомії

г) проведення істинної антрумектомії

д) визначення дистальної межі інтермедіальної зони шлунка

24. ВИВЧЕННЯ ПАТОГЕНЕЗУ ДЕМПІНГ-СИНДРОМУ ДОЗВОЛЯЄ

СТВЕРДЖУВАТИ, ЩО ВІН Є:

а) реакцією організму на швидке спорожнення кукси шлунка

та перерозтягування початкового відділу худої кишки

б) результатом інтракишкового гіперосмосу

в) наслідком гормональних зрушень, що відбуваються після операції

г) своєрідним психоневротичним проявом

д) генетично детермінованою реакцією організму

на певні харчові продукти

25. ПІДВИЩЕНА КИСЛОТОПРОДУКЦІЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНІЙ

ВИРАЗКУ Є СЛІДСТВОМ:

а) підвищеного вивільнення гастрину джи-клітинами

б) ослаблення антрального кислотного гальма

в) зниження кислотонейтралізуючої здатності шлунка

г) порушення дуоденальної кислотонейтралізації

д) розвитку виразки в осіб із збудливим та астенічним типом

шлункової секреції

26. У ЗДОРОВИХ ОСІБ НЕ МАЄ МІСЦЯ ТИП ШЛУНКОВОЇ

СЕКРЕЦІЇ:

а) нормальний

б) збудливий

в) астенічний

г) інертний

д) гальмівний

27. Етіопатогенетично обґрунтованим методом

ОПЕРАЦІЇ ПРИ НЕОСЛОЖНЕНОЇ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКУ

Є:

а) СПВ (селективна проксимальна ваготомія)

б) ідеальна антрумектомія

в) поєднання антрумектомії з ваготомією

г) висока (2/3 та більше) резекція шлунка

д) стовбурова або селективна ваготомія

28. ПРИ ДЕКОМПЕНСОВАНОМУ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМУ

СТЕНОЗІ ПОКАЗАНО ЗАСТОСУВАННЯ:

а) СПВ з пилоропластикою

б) стовбурової ваготомії з гастродуоденоанастомозом

в) селективної ваготомії з гастроентероанастомозом

г) економної резекції шлунка із СПВ

д) ощадливої ​​резекції шлунка

зі стовбуровою або селективною ваготомією

29. НАЙКРАЩІ ФУНКЦІОНАЛЬНІ РЕЗУЛЬТАТИ ПРИ НИЗКИХ

ДУОДЕНАЛЬНИХ СТІНОЗАХ ОТРИМАНІ ПРИ:

а) пилоропластика за Хейнеком - Микулічем

у поєднанні з селективною ваготомією

б) поєднання СПВ з гастродуоденоанастомозом за Джабулею

в) комбінації СПВ із дуоденопластикою

г) гастроентероанастомозі зі стовбуровою ваготомією

д) економної резекції шлунка із селективною ваготомією

30. НАЙБІЛЬШ ФІЗІОЛОГІЧНИМ МЕТОДОМ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА

ВВАЖАЄТЬСЯ:

а) Більрот-2 у модифікації Гофмейстера-Фінстерера

б) резекція у модифікації Ру

в) Більрот-1

г) модифікація Бальфура

д) резекція по Райхель-Поліа

31. КРАЩИМ МЕТОДОМ ІНТРАОПЕРАЦІЙНОГО КОНТРОЛЮ ЗА

ПОВНОТОЮ ВАГОТОМІЇ ВИЗНАНА:

а) внутрішньошлункова рН-метрія спеціальним рН-зондом

б) ендоскопічна рН-метрія

в) хромогастроскопія з конго-рот

г) визначення внутрішньошлункового рН через гастротомічний отвір

д) поєднання хромогастроскопії з трансілюмінацією

32. ДЛЯ КОМПЕНСОВАНОГО ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО

СТІНОЗА ХАРАКТЕРНО:

а) тяжкий стан хворих, виснаження, зневоднення, адинамія

б) рясне щоденне, іноді багаторазове, часто смердюче блювання

в) спрага, зниження діурезу, запори, а іноді й проноси

г) постійні болючі відрижки з неприємним запахом

д) голодні болі в епігастральній ділянці

33. ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКУ, ОСЛОЖНЕНОЇ СТЕНОЗОМ,

СЕЛЕКТИВНА ПРОКСИМАЛЬНА ВАГОТОМІЯ МОЖЕ

ЗАСТОСУВАТИСЯ З УСІМИ ОПЕРАЦІЯМИ, КРІМ:

а) ідеальної антрумектомії

б) дуоденопластики

в) пилоропластики

г) гастродуоденоанастомозу за Джабулею

д) гастроентероанастомозу

34. ХВОРИ З КОМПЕНСОВАНИМ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМ

СТЕНОЗОМ БЕЗ ОЗНАК АКТИВНОЇ Виразки:

а) не потребують хірургічного лікування

б) підлягають хірургічному лікуванню

у разі загострення виразкової хвороби

в) оперуються лише у разі прогресування стенозу

г) потребують обов'язкового хірургічного лікування

д) оперуються після 2-місячного курсу

інтенсивної противиразкової терапії

35. З ПРЕДСТАВЛЕНИХ ПОЛОЖЕНЬ ПРАВИЛЬНИМ Є

ЗАТВЕРДЖЕННЯ, ЗГОДНО ЯКОМУ:

а) у патогенезі гастродуоденальних виразок провідна роль

належить стимульованій, а не базальній кислотопродукції

б) чим дистальніше в гастродуоденальній зоні розташовується виразка,

тим вищий рівень агресивних факторів і нижче захисного

шлункового муцину

в) природа виразок не залежить від їхньої локалізації в гастродуоденальній зоні

г) при пилородуоденальному стенозі гіперсекреція та гіперпродукція

кислотно-пептичного фактора в 1,5-2 рази нижче за такі

при дуоденальній виразці без стенозу

д) відновлення або порушення прохідності у зоні стенозу

супроводжується суттєвим підвищенням рівня

шлункової секреції

36. Найбільш високі цифри кислотності спостерігаються

ПРИ Виразці:

а) дна шлунка

б) антрального відділу

в) пілоричного каналу

д) кардіального відділу шлунка

37. При крововиливній виразці тіла шлунка і малого ступеня.

ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ ПОКАЗАНО:

а) клиноподібне висічення виразки, що кровоточить

б) резекція шлунка з виразкою, що кровоточить

в) клиноподібне висічення кровоточивої виразки зі спв

г) прошивання виразки, що кровоточить

з пилоропластикою та стовбуровою ваготомією

д) висічення виразки

38. НАЙБІЛЬШ ІНФОРМАТИВНИМ МЕТОДОМ ДІАГНОСТИКИ

ПЕРФОРАТИВНИХ ВИРАЗОК Є:

а) езофагогастродуоденоскопія

в) лапароцентез

г) лапароскопія

д) оглядова рентгеноскопія

39. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

а) перфорації хронічних калозних виразок із тривалим анамнезом

б) поєднаних виразках - шлунка та дванадцятипалої кишки

в) повторних випробуваннях

г) перфорації препілоричних виразок

д) повторних масивних гастродуоденальних виразкових кровотечах

в анамнезі

40. ВАГОТОМІЯ ПОКАЗАНА ПРИ ПЕРФОРАЦІЇ:

а) препілоричних виразок та виразок пілоричного каналу

б) гострих виразок будь-якої природи

в) свіжих виразок без ознак хронічного процесу в анамнезі

г) медіогастральних виразок

д) дуоденальних виразок при синдромі Золлінгера-Еллісона

41. При підозрі на дуоденальну виразку в першу

ЧЕРГА ПРОВОДЯТЬ:

а) дослідження шлункової секреції

б) визначення рівня гастрину сироватки крові

в) холецистографію

г) оглядову рентгеноскопію органів черевної порожнини

д) езофагогастродуоденоскопію

42. ЕНДОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НЕ ДОЗВОЛЯЄ

ДІАГНОСТУВАТИ:

а) тип гастриту

б) синдром Меллорі - Вейса

в) ранній рак шлунка

г) синдром Золлінгера - Еллісона

д) ступінь стенозу воротаря

43. НАЙБІЛЬШ ЧАСТИМ Ускладненням виразки передньої стінки

12-палої кишки є:

а) перфорація

б) кровотеча

в) пенетрація в головку підшлункової залози

г) малігнізація

д) все неправильно

44. Вкрай рідкісним ускладненням виразки 12-палої кишки

Є:

а) перфорація

б) малігнізація

в) кровотеча

г) пенетрація

д) рубцева деформація кишки

45. ДОВІРНИМ РЕНТГЕНОЛОГІЧНИМ ОЗНАКОМ

ПЕРФОРАЦІЇ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ Є:

а) високе стояння діафрагми

б) наявність вільного газу в черевній порожнині

в) пневматизація кишечника

г) "чаші" Клойбера

д) збільшений газовий міхур шлунка

46. ​​ЗРИГИВАННЯ ПІНИСТОЮ КРОВІЮ ЯРКО-ЧЕРВОНОГО КОЛЬОРУ,

Посилення при кашлі, характерно для:

а) виразки шлунка, що кровоточить

б) пухлини кардії

в) синдрому Меллорі - Вейса

г) легеневої кровотечі

д) синдрому Рандю – Ослера

47. ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОЇ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ

ХАРАКТЕРНО:

а) раптовий початок з різкого болю в епігастрії

б) поступове наростання больового синдрому

в) переймоподібні різкі болі

г) рясна багаторазова блювота

д) швидко наростаюча слабкість, запаморочення

48. ДЛЯ ПРОБІДНОЇ Виразки шлунка в перші 6 годин НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) різкий біль у животі

б) дошкоподібний живіт

в) зникнення печінкової тупості

г) здуття живота

д) "серп" газу під куполом діафрагми

49. ПРИ підозрі на перфоративну виразку шлунка

ПЕРШИМ ДОСЛІДЖЕННЯМ МАЄ БУТИ:

а) рентгеноскопія шлунка з барієвою суспензією

б) оглядова рентгенографія черевної порожнини

в) екстрена езофагогастродуоденоскопія

г) ангіографія (селективна черевна артерія)

д) лапароскопія

50. ВСТАНОВИТИ ДЖЕРЕЛО ДЕРЖСТАНДАРТНОГО

КРОВОТЕЧІ ДОЗВОЛЯЄ:

а) рентгенологічне дослідження шлунка

б) лапароскопія

в) назогастральний зонд

д) повторне визначення гемоглобіну та гематокриту

51. ЗНИКНЕННЯ БОЛЕЙ І ПОЯВА "МЕЛЕНИ" ПРИ

ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) пилородуоденального стенозу

б) перфорації виразки

в) малігнізації виразки

г) кровотечі

д) пенетрації у підшлункову залозу

52. СІНДРОМ МЕЛЛОРІ-ВЕЙСА - ЦЕ:

а) варикозне розширення вен стравоходу та кардії,

ускладнена кровотечею

б) виразка дивертикула Меккеля, що кровоточить

в) кровотеча зі слизових на ґрунті геморагічного ангіоматозу

(Хвороба Рандю-Ослера)

г) тріщини у кардіальному відділі шлунка з кровотечею

д) геморагічний ерозивний гастродуоденіт

53. ТЕОРЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДІЄТИ МЕЙЛЕНГРАФТУ

БАЗУЄТЬСЯ:

а) на механічному щадженні слизової оболонки шлунка

б) на придушенні секреції шлункового соку

в) на забезпеченні висококалорійного харчування

г) все перераховане правильно

д) все не правильно

54. НАЙБІЛЬШ ЧАСТИМ УСКЛАДНЕННЯМ ПЕНЕТРУЮЧОЇ Виразки

ШЛУНКА Є:

а) розвиток стенозу воротаря

б) малігнізація виразки

в) утворення міжорганної нориці

г) профузна кровотеча

д) перфорація

55. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМІШУВАННЯ ПРИ ПРОБІДНІЙ

ВИРАЗІ ШЛУНКА ВИЗНАЧУЄ:

а) вік хворого

б) локалізація перфоративного отвору

в) ступінь виразності перитоніту

г) термін із моменту перфорації

д) все перераховане

ПРОБОДАННЯ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ ПОЯСНЯЄТЬСЯ:

а) рефлекторними зв'язками через спинно-мозкові нерви

б) надходженням повітря в черевну порожнину

в) затіканням шлункового вмісту у правий бічний канал

г) розвитком розлитого перитоніту

д) висцеро-вісцеральними зв'язками з червоподібним відростком

57. ОПЕРАЦІЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНІЙ ВИРАЗІ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

а) гормональної природи захворювання

б) масивному кровотечі

в) розвитку стенозу

г) виникнення виразки на фоні лікування ульцерогенними препаратами

д) відсутності ефекту від консервативної терапії

58. При виразковій хворобі 12-палої кишки НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) переважний розвиток у віці 20-40 років

б) підвищений тонус парасимпатичної нервової системи

в) висока концентрація антрального гастрину

г) сезонні загострення

д) безперервне кислотоутворення

59. КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ПРОБІДНІЙ ВИРАЗКУ

Допустима лише при:

а) відсутності у хворого на виразковий анамнез

б) старечому віці хворих

в) відсутності умов виконання

екстреного оперативного втручання

г) вкрай високого ступеня операційного ризику

д) поєднанні виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки

60. ЗМІШЕНЕ ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО З ПРИВЕДЕНИМИ ДО

ЖИВОТУ НОГАМИ ТА ДОШКОБНОЇ НАПРЯЖКУ М'ЯЗІВ

ТВАРИН ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) геморагічного панкреонекрозу

б) завороту кишок

в) прободної виразки

г) ниркової кольки

д) мезентеріального тромбозу

61. ПРИ ОПЕРАЦІЇ ПОПУЛЯЧ ГОДИНА ПІСЛЯ ПРОБОДЕННЯ КАЛЕЗНОЇ

Виразки шлунка показані:

а) справжня антрумектомія

б) класична резекція 2/3 шлунка

в) ушивання прободної виразки

д) будь-яка з перерахованих операцій

62. ДЛЯ ДЕКОМПЕНСОВАНОГО СТІНОЗА ПРИБОРНИКА НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) блювання їжею, з'їденою напередодні

б) напруга м'язів черевної стінки

в) олігурія

г) "шум плескоту" в шлунку натщесерце

д) затримка барію у шлунку більше 24 годин

63. Для крововиливної виразки 12-палої кишки НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) блювання кольору кавової гущі

б) посилення болю у животі

в) падіння гемоглобіну

г) мелена

д) зниження ОЦК

64. НАЙБІЛЬШ РАЦІОНАЛЬНОЮ ОПЕРАЦІЄЮ ПРИ Виразці шлунка

Є:

а) класична резекція не менше 2/3 шлунка

б) ідеальна (справжня) антрумектомія з видаленням виразки

в) селективна проксимальна ваготомія

г) стовбурова ваготомія з пилоропластикою

д) висічення виразки

65. ОПЕРАЦІЄЮ ВИБОРУ ПРИ СУБКОМПЕНСОВАНОМУ СТЕНОЗІ

ПРИВАТНИКА Є:

а) СПВ з пилоропластикою

б) гастродуоденостомія

в) резекція шлунка

г) гастроентеростомія

д) будь-яка з названих операцій

66. ГАРАНТІЄЮ ПРОТИ РЕЦИДИВУ ПРИ ОПЕРАЦІЇ З ПОВОДУ

ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ 12-ПАЛЬНОЇ КИШКИ Є:

а) селективна проксимальна ваготомія

б) стовбурова ваготомія з пилоропластикою

в) справжня антрумектомія

г) антрумектомія з селективною ваготомією

д) резекція не менше 2/3 шлунка

67. ПРИ РЕЦИДИВІ ВИРАЗКОВОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

КРОВОТЕЧІ ПОКАЗАНО:

а) екстрена операція

б) термінове хірургічне втручання

в) ендоваскулярна селективна гемостатична терапія

г) повторна ендоскопічна гемостатична терапія

д) інтенсивна консервативна гемостатична терапія

68. ПРИ ЗАГРОЗІ РЕЦИДИВУ ВИРАЗКОВОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

а) виключно консервативна терапія

б) екстрене оперативне втручання

в) термінова операція

г) систематичний ендоскопічний контроль

д) оперативне лікування у плановому порядку

69. СЕЛЕКТИВНА ПРОКСИМАЛЬНА ВАГОТОМІЯ ДОПУСТИМУ

ПРИ ВСІМ, КРІМ:

а) дуоденальної виразки з явищами субкомпенсованого стенозу

б) прободної виразки 12-палої кишки

в) неускладненої дуоденальної виразки

г) дуоденальної виразки, ускладненої кровотечею

д) поєднаної виразки шлунка та 12-палої кишки

70. ОПЕРАЦІЄЮ ВИБОРУ ПРИ ПРОБІДНІЙ ВИРАЗІ ШЛУНКУ

УМОВИ ГНІЙНОГО ПЕРИТОНІТУ Є:

а) резекція шлунка

б) висічення виразки зі стовбуровою ваготомією та пилоропластикою

в) ушивання перфорації

г) СПВ із ушиванням перфорації

д) справжня антрумектомія

Таке явище, як кровотеча, що відкривається, при виразковій хворобі травних органів, буває досить часто. Воно може мати різну інтенсивність і розпочатись раптово.

При сильній кровотечі з виразки 12-палої кишки необхідно надати людині термінову медичну допомогу, інакше наслідки можуть бути трагічними.

Чим це небезпечно

Кровотеча у внутрішні органи при виразкових захворюваннях вважатимуться досить частим ускладненням. За різними даними, він може виникати у 30% хворих, а це дуже високий показник. При виразці дванадцятипалої кишки це явище виникає частіше, ніж за аналогічної хвороби шлунка.

У жінки дана патологія виявляється у рази рідше, ніж у чоловіків. Велике значення має вік пацієнтів. Рясна кровотеча частіше виникає у хворих після 50 років. Також ця категорія людей відноситься до групи ризику за показниками смертності від цієї патології.

У разі, якщо це ускладнення було в пацієнта один раз, підвищується ризик його повторення. При повторних випадках кровотеч ймовірність летального результату сильно зростає навіть при терміновому оперативному втручанні.

Виходячи зі специфіки захворювання, кровотеча, що відбувається при виразці дванадцятипалої кишки та шлунка, у дуже маленькому обсязі, вважається нормою. Хворий може не знати про це та роками не звертатися до фахівця.

Положення посилюється тим, що симптоматика на цій стадії захворювання відсутня або проявляється дуже слабко. На такі ознаки, як втома та сонливість, зазвичай не звертають уваги.

Легка кровотеча небезпечна тим, що непомітно забирає сили в людини. Ігнорований тривалий час, він може перейти в досить сильне, коли хворий за короткий час втрачає багато крові.

На цій стадії, коли виразка рясно кровоточить, зупинити кров буває складно навіть фахівцям. При сильній втраті крові має місце висока смертність, навіть за операційного втручання.

Симптоми хвороби

Кровотеча слабкого характеру з виразки шлунка і дванадцятипалої кишки має мізерну симптоматику. Через це виявити патологію на ранніх стадіях дуже складно. Спочатку, симптоми можуть бути такими:

• сильна втома та слабкість, постійне бажання спати;
• запаморочення;
• необґрунтовані головний біль;
• посилене потовиділення;
• підвищена безпричинна полохливість.

Коли патологія прогресує і починається сильна кровотеча, виявляються більш явні ознаки, якими можна визначити хворобу. До них відносяться:

• блювота із кров'яними виділеннями. Також кров'янисті вкраплення можуть бути присутніми в слині хворого. Це може відбуватися при зворотному закиданні їжі з кишківника в шлунок;
• блідість шкірних покривів, причому вени можуть йти вглиб тіла;
• невелике зниження температури, на кілька десятих градусів;
• калові маси, пофарбовані в чорний колір, іноді з кривавою домішкою;
• тремор (тряска) кінцівок;
• сухість слизових, наліт мовою.

Рясна кровотеча може настати несподівано, на тлі зовнішньо благополучної ситуації. Ознаки можуть бути досить яскравими, щоб запідозрити ускладнення. Однак, у разі прихованих станів, симптоми можуть проявлятися не так очевидно.

Якщо має місце виразка шлунка, що кровоточить, для неї більш характерно прояв блювання з кров'янистими домішками, ніж при виразці 12-палої кишки. Блювотний рефлекс може виявлятися відразу, при рані, що почала кровоточити, а також, через деякий час. Коли патологія розвивається стрімко, кров'яні виділення у блюванні мають червоний відтінок.

Калові маси, пофарбовані в чорну, починають з'являтися при втраті крові близько 100 мл. При інтенсивному характері кровотечі, кал може набувати яскраво-червоного забарвлення.

Причини патології

Причин цього захворювання безліч, як зовнішніх, і внутрішніх (пов'язані з процесами всередині організму). До внутрішніх можна зарахувати такі фактори:

• порушення у роботі кровоносних судин шлунка та кишечника;
• збій в імунній системі;
• гостра вітамінна недостатність;
• розлади психіки;
• зараження інфекційним захворюванням;
• супутні захворювання внутрішніх органів

Серед зовнішніх факторів досить часто трапляються такі причини:

• ігнорування пацієнтом лікувальної дієти, харчування, що посилює перебіг хвороби;
• внутрішні ушкодження слизової оболонки шлунка (можуть статися при взятті аналізів із порожнини травних органів);
• травми, опіки живота;
• вживання алкогольних напоїв, куріння;
• прийом лікарських засобів, особливо шкідливі антибіотики.

Також може мати місце такий фактор, як некомпетентна лікарська допомога, що призвела до неправильного лікування пацієнта. Сам хворий може ігнорувати загострення виразкової хвороби і не звертатися до лікаря, у зв'язку з чим патологія прогресує.

Класифікація

Поділяють на різні види, за декількома характеристиками. Вони мають різне перебіг та симптоми.

Виразка кровотоку в шлунково-кишковому тракті може виникнути:

• як ускладнення хронічної форми виразкової хвороби;
• як прояв гострої форми захворювання (що почалося вперше).

Дані стани можуть локалізуватися всередині шлунка або дванадцятипалої кишки. Вони бувають тривають у цей час або вже відбулися. За обсягом втраченої крові – помірними чи рясними.

Виділяють три форми кровотеч, різних за тяжкістю стану пацієнта:

• при легкій – тиск і пульс хворого перебувають у нормі. Блювота має одноразовий характер, кал пофарбований у темний колір;
• середній ступінь характеризується блюванням, збільшенням серцебиття, зниженням тиску. Хворий відчуває сильну слабкість до втрати свідомості;
• при тяжкому ступені – блювання набуває масивного характеру, з великими домішками крові. Кал чорного відтінку, можливі червоні вкраплення. Серцебиття збільшується до 120 уд/хв, відбувається сильне зниження тиску. Хворий перебуває у критичному стані.

Перша допомога та лікування

При виявленні у хворого перелічених вище ознак, необхідно надати йому першу допомогу. Ці заходи спрямовані на стабілізацію стану пацієнта. Важливо постаратися не посилити тяжке становище, навіщо потрібно дати людині абсолютний спокій.

При можливості хворого укладають на тверду поверхню. Потрібно прагнути до того, щоб людина не знепритомніла до приїзду бригади швидкої допомоги. Вчиняти дії щодо промивання шлунково-кишкового тракту заборонено.

Також, не можна давати пити та приймати лікарські засоби. На ділянку шлунка можна прикласти щось холодне.

Хворого з виразкою, що кровоточить, госпіталізують і лікування проводиться стаціонарно. При вступі до лікарні пацієнту вводять спеціальні розчини відновлення крові. Також він повинен приймати ліки, що зупиняють крововтрату.

При інтенсивних кровотечах може призначатися переливання крові. Коли її запас буде заповнено, проводиться лікування з метою зниження повторних крововтрат. Пошкоджена кровоносна судина може піддаватися припіканню. Цю процедуру виробляють за допомогою ендоскопу. Також хворому вводиться речовина, яка сприяє згортанню крові, зупиняючи її втрату.

При неефективності цих методів може проводитися хірургічне втручання. Проводиться висічення виразки з вирізуванням тканин шлунка. Ця операція має тяжкі наслідки для пацієнта.

Після лікування хворому необхідно дотримуватися суворої дієти. Це необхідний захід, спрямований на відновлення слизової оболонки шлунка чи кишківника. Протягом кількох днів після операції хворому дозволяється лише пити воду. Потім, додаються рідкі супи, напіврідкі протерті каші та пюре. Через деякий час раціон розширюється.

Дозволяються відварені перетерті овочі, дієтичне м'ясо, деякі кисломолочні продукти. Корисно вживати трав'яні відвари та киселі, які допомагають регенерації слизового шару.

Дієтичне харчування призначає лікар. Він показує список продуктів, які можна вживати хворому. Крім цього, пацієнт має вести здоровий спосіб життя, повністю відмовитися від алкоголю та куріння.

У разі виявлення початкових ознак виразкової кровотечі негайно зверніться за кваліфікованою медичною допомогою. Не можна відмовлятися від госпіталізації, інакше це може призвести до смерті. Своєчасно займайтеся лікуванням виразкової хвороби, щоб не допустити серйозних ускладнень.

Етіологія та патогенез.Кровотеча різного ступеня інтенсивності може походити з артерій, вен, капілярів. Розрізняють кровотечі приховані (окультні), що проявляються вторинною гіпохромною анемією, і явні. Приховані кровотечі часто бувають хронічними і походять з капілярів, супроводжуються залізодефіцитною анемією, слабкістю, зниженням гемоглобіну та еритроцитів.

Приховану кровотечу можна виявити дослідженням калу або шлункового вмісту на присутність крові (бензидинова або проба гваяка).

Джерелами шлунково-кишкових кровотеч найчастіше є виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, стресові виразки, гострі ерозії слизової оболонки (ерозивний гастрит). Рідше кровотечі спостерігаються при синдромі Меллорі-Вейса (подовжній розрив слизової оболонки кардіального відділу шлунка, що виникає при багаторазовому блюванні). Дуже рідкісні кровотечі при простій виразці Дьелафуа (невелика кругла виразка на передній або задній стінці шлунка, розташована над порівняно великою діаметром артерією в стінці шлунка), що зустрічається порівняно рідко (0,7-2,2 %), але представляє велику небезпеку, так як кровотеча виникає, як правило, з великої судини, що зазнала арозії, зазвичай буває масивним і часто рецидивуючим. Для зупинки його потрібно оперативне лікування - трансгастральна перев'язка судини, що кровоточить, або висічення виразки, що кровоточить.

У 3-10% хворих кровотеча походить з варикозно-розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії.

Рідко джерелом кровотечі можуть бути телеангіектазії при синдромі Ослера-Рандю, судини доброякісних та злоякісних пухлин шлунка, дивертикулів дванадцятипалої кишки та шлунка, гриж стравохідного отвору діафрагми.

Кровотеча при виразковій хворобі є найнебезпечнішим ускладненням. Воно виникає внаслідок арозії гілок шлункових артерій (правої чи лівої). При виразці дванадцятипалої кишки джерелом кровотечі є аа. pancreaticoduodenales в області дна виразки.

При гострій незначній кровотечі (менше 50 мл) оформлені калові маси мають чорне забарвлення. Загальний стан хворого залишається задовільним. До явних ознак профузної кровотечі відносять криваве блювання і випорожнення з домішкою крові. Кривава блювота (гематемезис) - виділення з блювотними масами незміненої або зміненої (колір кавової гущі) крові, спостерігається при кровотечах зі шлунка, стравоходу, дванадцятипалої кишки. Мелена – виділення зміненої крові з каловими масами (дьогтеподібний стілець), спостерігається при кровотечі з дванадцятипалої кишки та масивній шлунковій кровотечі із втратою крові, що досягає 500 мл. і більше.

Реакція організму хворого залежить від обсягу та швидкості крововтрати, ступеня втрати рідини та електролітів, віку хворого, супутніх захворювань, особливо серцево-судинних.

Втрата близько 500 мл крові (10-15 % об'єму циркулюючої крові) зазвичай не супроводжується помітною реакцією серцево-судинної системи. Втрата 25% ОЦК спричиняє зниження систолічного артеріального тиску до 90-85 мм рт. ст., діастолічного – до 45-40 мм рт. ст. Масивна кровотеча з настільки значною втратою крові викликає: 1) гіповолемічний шок; 2) гостру ниркову недостатність, обумовлену зниженням фільтрації, гіпоксією, некрозом звивистих канальців нирок; 3) печінкову недостатність у зв'язку із зменшенням печінкового кровотоку, гіпоксією, дистрофією гепатоцитів; 4) серцеву недостатність, зумовлену кисневим голодуванням міокарда; 5) набряк мозку внаслідок гіпоксії; 6) дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; 7) інтоксикацію продуктами гідролізу крові, що вилилася в кишечник. Всі ці ознаки означають, що у хворого розвинулася поліорганна недостатність.

Клінічна картина та діагностика.Ранніми ознаками гострої масивної крововтрати є раптова слабкість, запаморочення, тахікардія, гіпотонія, іноді непритомність. Пізніше виникає кривава блювота (при переповненні шлунка кров'ю), а потім мелена. Характер блювотних мас (червона кров, згустки темно-вишневого кольору або шлунковий вміст кольору "кавової гущі") залежить від перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти на солянокислий гематин. Багаторазове криваве блювання і поява мелени спостерігаються при масивній кровотечі. Блювота, що повторюється через короткі проміжки часу, свідчить про кровотечу, що триває; повторне блювання кров'ю через тривалий проміжок часу – ознака відновлення кровотечі. При рясній кровотечі кров сприяє швидкому розкриттю воротаря, прискоренню перистальтики кишечника і виділення випорожнень у вигляді "вишневого желе" або домішки малозміненої крові.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі, основною ознакою яких є тільки мелена, мають більш сприятливий прогноз, ніж кровотечі, що проявляються насамперед рясним повторним кривавим блюванням. Найбільш висока ймовірність несприятливого прогнозу при одночасному появі кривавого блювання та мелени.

Джерелом кровотечі, що виникає в період загострення в осіб молодого віку, частіше є виразка дванадцятипалої кишки, у хворих старше 40 років – виразка шлунка. Перед кровотечею нерідко біль посилюється, а з початку кровотечі - зменшується або зникає (симптом Бергмана). Зменшення чи усунення болю пептичного характеру пов'язані з тим, що кров нейтралізує соляну кислоту.

Кровотеча може бути першою ознакою виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, що протікала до цього безсимптомно (близько 10%), або проявом виразки, що гостро виникла (стресова виразка).

При огляді привертають увагу страх і занепокоєння хворого. Шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні. Пульс прискорений; артеріальний тиск може бути нормальним чи зниженим. Дихання прискорене. При значній крововтраті хворий відчуває спрагу, відзначає сухість слизових оболонок ротової порожнини.

Орієнтовна оцінка тяжкості крововтрати можлива на підставі зовнішніх клінічних проявів кровотечі, визначення шокового індексу за частотою серцевих скорочень (див. "Гострий живіт"), величиною артеріального тиску, вимірювання кількості крові, що виділилася з блювотою та рідким випорожненням, а також при аспірації вмісту із шлунка . Показники гемоглобіну, гематокриту, центрального венозного тиску (ЦВД), об'єму циркулюючої крові (ОЦК), погодинного діурезу дозволяють точніше оцінити тяжкість крововтрати та ефективність лікування. При дослідженні крові у ранні терміни (кілька годин) після початку гострої кровотечі кількість еритроцитів та вміст гемоглобіну можуть залишатися на нормальному рівні. Це з тим, що протягом перших годин відбувається викид еритроцитів з депо.

З урахуванням наведених вище даних можна виділити чотири ступені тяжкості крововтрати.

1 ступінь – хронічна окультна (прихована) кровотеча, вміст гемоглобіну в крові незначно знижено, ознак порушення гемодинаміки відсутні.

II ступінь - гостра невелика кровотеча, ЧСС та артеріальний тиск стабільні, вміст гемоглобіну 100 г/л та більше.

III ступінь – гостра крововтрата середньої тяжкості (тахікардія, невелике зниження артеріального тиску, шоковий індекс більше 1, вміст гемоглобіну менше 100 г/л).

IV ступінь - масивна тяжка кровотеча (артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., ЧСС понад 120 за 1 хв, шоковий індекс близько 1,5, вміст гемоглобіну менше 80 г/л, гематокрит менше 30, олігурія - діурез менше 40 мл/ год).

Обстеження та лікування хворих з гострим кровотечею здійснюють у відділенні реанімації, де проводять наступні першочергові заходи:

катетеризація підключичної вени або кількох периферичних для швидкого поповнення дефіциту ОЦК, вимірювання ЦВД;

зондування шлунка для його промивання та контролю за можливим поновленням кровотечі;

екстрена езофагогастродуоденоскопія і одночасна спроба зупинки кровотечі обколюванням кровоточивої виразки або коагуляцією судини, що кровоточить;

постійна катетеризація сечового міхура для контролю над діурезом (він повинен становити не менше 50-60 мл/год);

• визначення ступеня крововтрати;
• киснева терапія;
• гемостатична терапія;
• аутотрансфузія (бинтування ніг);
• очисні клізми для видалення крові, що вилилася в кишечник.

Зондування шлунка і промивання його холодною водою (3-4 л) виробляють (видалення крові, що вилилася, згустків) для підготовки до ендоскопічного дослідження та зупинки кровотечі. Під холодною водою мається на увазі вода температури 4 ° С, що зберігалася в холодильнику або охолоджена до зазначеної температури додаванням шматочків льоду. Введення зонда в шлунок та аспірація вмісту через певні інтервали часу дозволяють стежити за динамікою кровотечі.

Езофагогастродуоденоскопія є найбільш інформативним методом діагностики кровотечі. За даними ендоскопічного дослідження розрізняють три стадії виразкових кровотеч (Форрест), що мають значення в алгоритмі вибору методу лікування:

• I стадія - активно виразка, що кровоточить.

II стадія - ознаки свіжої кровотечі, що зупинилася, видно тромбовані судини на дні виразки, згусток крові, що прикриває виразку або залишки крові в шлунку або дванадцятипалій кишці.

III стадія – відсутність видимих ​​ознак кровотечі. Іноді ці стадії позначають як Форрест 1; 2; 3.

Рентгенологічне дослідження у діагностиці виразкових кровотеч менш інформативно. Воно відходить на другий план щодо точності та інформативності.

Шлунково-кишкова кровотеча слід диференціювати від легеневої кровотечі, при якій кривава блювота має пінистий характер, супроводжується кашлем, у легенях нерідко вислуховують різнокаліберні вологі хрипи.

Лікування.При виборі методу лікування необхідно враховувати дані ендоскопії (стадія кровотечі на момент ендоскопії за Форрестом), інтенсивність кровотечі, її тривалість, рецидиви, загальний стан та вік пацієнта.

Консервативні заходи мають бути спрямовані на профілактику та лікування шоку, придушення продукції соляної кислоти та пепсину внутрішньовенним введенням блокаторів Н2-рецепторів – ранітидину (і його аналогів – гістак, ранітал), фамотидину (кватемал). При можливості перорального прийому препаратів доцільно призначати більш ефективні при виразці, що кровоточить, блокатори протонної помпи - омепразол, холінолітики (гастроцепін), антациди і препарати, що зменшують кровопостачання слизової оболонки (вазопресин, пітуїтрин, соматостатин).

При ендоскопії кровотечу можна зупинити введенням у підслизову основу поблизу виразки речовин, що сприяють зупинці кровотечі (рідкий фібриноген, децинон та ін), виконати аплікацію тромбіну або медичного клею, коагулювати кровоточиву судину (діатермокоагуляція), лазер. Найчастіше (близько 90 %) гостру кровотечу можна зупинити консервативними заходами.

Інфузійну терапію проводять з метою нормалізації гемодинаміки, забезпечення адекватної перфузії тканин. Вона включає заповнення ОЦК, покращення мікроциркуляції, попередження внутрішньосудинної агрегації, мікротромбозів, підтримання онкотичного тиску плазми, корекцію водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану, дезінтоксикацію.

При інфузійній терапії прагнуть досягти помірної гемодилюції (зміст гемоглобіну має становити не менше 100 г/л, а гематокрит бути в межах 30 %), що покращує реологічні властивості крові, мікроциркуляцію, зменшує периферичний судинний опір току крові, полегшує роботу.

Інфузійна терапія має починатися з переливання розчинів реологічної дії, що покращують мікроциркуляцію. При легкій крововтраті виробляють інфузію реополіглюкіну, гемодезу в обсязі до 400-600 мл з додаванням сольових і глюкозосодержащих розчинів.

При середньотяжкій крововтраті вводять плазмозамінні розчини, компоненти донорської крові. Загальний обсяг інфузій повинен дорівнювати 30-40 мл на 1 кг маси тіла хворого. Співвідношення плазмозамінних розчинів і крові в цьому випадку має дорівнювати 2:1. Призначають поліглюкін і реополіглюкін до 800 мл, збільшують дозу сольових і глюкозосодержащих розчинів.

При тяжкій крововтраті і геморагічному шоці співвідношення розчинів, що переливаються, і крові 1:1 або 1:2. Загальна доза засобів для інфузійної терапії має перевищувати кількість втраченої крові в середньому на 200-250%.

Для підтримки онкотичного тиску крові використовують внутрішньовенне введення альбуміну, протеїну, плазми. Орієнтовний обсяг інфузій можна визначити за величиною ЦВД та погодинним діурезом (після терапії він має бути більше 50 мл/год). Корекція гіповолемії покращує центральну гемодинаміку та адекватну перфузію тканин за умови усунення дефіциту кисневої ємності крові.

Хірургічне лікуваннявиразки, що кровоточить. Екстрена операція показана хворим з активною кровотечею (Форрест 1), яку не вдається зупинити ендоскопічними та іншими методами; її необхідно проводити в ранні терміни від початку кровотечі, оскільки прогноз при пізніх втручаннях різко погіршується.

При геморагічному шоці і кровотечі, що продовжується, операцію проводять на тлі масивного переливання крові, плазмозамінних розчинів та інших протишокових заходів. Термінову операцію показано хворим, у яких консервативні заходи та переливання крові (до 1500 мл за 24 год) не дозволили стабілізувати стан хворого.

Після зупинки кровотечі (Форрест 2-3) операція показана хворим з тривалим виразковим анамнезом, рецидивуючим кровотечею, колізною та стенозуючою виразкою, при віці пацієнта понад 50 років. Вирішувати питання щодо вибору варіанта операції необхідно з урахуванням супутніх захворювань, які можуть збільшити ризик як раннього, так і пізнього хірургічного втручання.

При виразці, що кровоточитьШлунка рекомендуються наступні операції: стовбурова ваготомія з економною резекцією шлунка та гастроеюнальним анастомозом по Ру або Більрот-I. У ослаблених хворих краще малотравматична операція - стовбурова ваготомія, гастротомія з висіченням виразки та пилоропластикою. Нарешті, при вкрай тяжкому загальному стані допустимі гастротомія з прошиванням судини, що кровоточить або висічення виразки з подальшим накладенням шва.

При виразці, що кровоточить, дванадцятипалої кишкивиробляють стовбурову або селективну проксимальну ваготомію з прошиванням судин, що кровоточать і пилоропластикою; при поєднаних виразках дванадцятипалої кишки та шлунка – стовбурову ваготомію у поєднанні з антрумектомією та анастомозом по Ру.

Якщо консервативна терапія була ефективна, кровотеча не відновилася, то хворих оперують у плановому порядку після передопераційної підготовки, що проводиться протягом 2-4 тижнів з метою загоєння виразки або зменшення періульцерозного запалення. Летальність після операцій коливається від 5 до 15%.

При синдромі Меллорі-Вейсазастосовують тампонаду зондом Блейкмору. При безуспішності тампонади роблять операцію гастротомії із ушиванням дефекту слизової оболонки.

Кровотеча з ерозій(ерозивний гастрит) істресових виразок може мати загрозливий характер. Ерозії, що є дрібними поверхневими множинними дефектами слизової оболонки розміром 2-3 мм, розташовуються переважно в проксимальному відділі шлунка. Появі ерозій та стресових виразок передує тяжка механічна травма, великі опіки, шок, гіпоксія, тяжка операційна травма, екзогенна та ендогенна інтоксикація. Основною причиною ерозивного гастриту є гіпоксія слизової оболонки, зумовлена ​​порушенням мікроциркуляції, підвищенням проникності капілярів та ішемією стінки шлунка. Слизова оболонка набрякла, зазвичай покрита множинними петехіями та крововиливами. На тлі ослаблення захисного слизово-бікарбонатного бар'єру виникає ушкодження слизової оболонки соляною кислотою та пепсином. Важливу роль порушенні мікроциркуляції та пошкодженні слизової оболонки грає зворотна дифузія водневих іонів.

Діагноз встановлюють за клінічними та типовими ендоскопічними даними. Лікування, як правило, консервативне. Призначають антисекреторні препарати: омепразол, інгібітори Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин), сукральфат, антациди, засоби, що зменшують кровонаповнення слизової оболонки (секретин, октапресин), розчин адреналіну внутрішньо для місцевого впливу на капіляри. Шлунок періодично промивають холодною водою (при температурі близько 4 ° С) для видалення згустків крові та зупинки кровотечі. За повною програмою проводять інтенсивну терапію. Кровоточиві ерозії та виразки коагулюють через ендоскоп. Успішність лікування 90%. Необхідність операції виникає рідко. Застосовують селективну проксимальну ваготомію, іноді ушивання дефектів, перев'язку артерій, шлунок, що живлять, і дуже рідко - резекцію шлунка.