Епідеміологія. Захворюваність
В останні роки відзначається зростання кількості випадків запальних захворювань кишківника (колітів) у північно-європейських країнах.
У Західній Європі та США щорічно захворює від 3, 5-6, 5 хворих на 105 населення до 60 хворих на 105 населення. Більше 50% хворих мають вік 20-40 років, середній вік на момент виникнення хвороби становить 29 років. Європейський комітет 1991-1992г. провів епідеміологічне дослідження поширеності виразкового коліту в країнах ЄС (брало участь 20 країн). Частота виявлення на 100тис. населення становило 5,8; міське та сільське населення – порівну.
Поданим M.H. Vatn та ін. (Норвегія) частота НЯК збільшується:
1976 - 80р. - 7,1
1983 – 86 р.р. - 11,6
1990 – 92 р.р. - 12,2
Етіологія
До цього часу немає єдиної думки про причини виникнення та механізми розвитку НЯК. Вирізняють такі основні чинники.
Етіологічні чинники:
- Генетичний фактор (система HLA: виявлені генетичні HLA- маркери НЯК, БК у різних популяціях;за допомогою HLA – ДНК генотипування виявлено маркери схильності та стійкості до НЯК ( аллель DRB1*01 ген. маркер схильності до початку захворювання у молодому віці, алель DRB1*08 асоційований з дистальними формами та виникненням хвороби у віці 30- 49 років).
- Мікробний фактор (високий ступінь імунізації хворих на НЯК 0- антигеном Esherichia Coli 014; E.Coli маєвисокою адгезивною здатністю до епітеліальних клітин слизової оболонки та може ініціювати їх дозвіл; позитивне дійсn віє пробіотиків, що містять Esherichia сoli-штам Nissle 1917)
- Порушення проникності кишкового бар'єру.
- Фактори довкілля (Нікотин: у злісних курців НЯК зустрічається рідше, ніж у некурців, при БК куріння в кілька разів збільшує ризик захворювання; лікарські препарати: НПЗП; нераціональне харчування: значне зростання даної патології в країнах, де в раціоні використовують «fast foods» .
- Порушення імунної відповіді (порушення регуляції місцевої імунної відповіді лежить в основі розвитку запальної реакції у стінці кишки)
Таким чином, генетична схильність, можливості імунної відповіді, вплив екзогенних факторів за наявності ряду ендогенних порушень призводить до розвитку хронічного запалення слизової оболонки при неспецифічному виразковому коліті (НЯК).
Патогенез
У розвитку запалення при виразковому коліті задіяні численні механізми тканинного та клітинного ушкодження. Бактеріальні та тканинні антигени викликають стимуляцію Т- та В-лімфоцитів. При загостренні виразкового коліту виявляється дефіцит імуноглобулінів, що сприяє проникненню мікробів, компенсаторної стимуляції В-клітин з утворенням імуноглобулінів М та G. Дефіцит Т-супресорів призводить до посилення аутоімунної реакції. Посилений синтез імуноглобулінів М і G супроводжується утворенням імунних комплексів та активацією системи комплементу, який має цитотоксичну дію, стимулює хемотаксис нейтрофілів та фагоцитів з подальшим виділенням медіаторів запалення, які викликають деструкцію епітеліальних клітин. Серед медіаторів запалення, перш за все, слід назвати цитокіни IL-1Я, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, які впливають на ріст, рух, диференціацію та ефекторні функції численних клітинних типів, залучених у патологічний процес при виразковому коліті. Крім патологічних імунних реакцій, шкідливу дію на тканини надають активний кисень і протеази; відзначається зміна апоптозу, т. е. механізму клітинної смерті.
Важлива роль патогенезі виразкового коліту відводиться порушення бар'єрної функції слизової оболонки кишечника та її здатність до відновлення. Вважається, що через дефекти слизової оболонки в глибші тканини кишки можуть проникати різноманітні харчові та бактеріальні агенти, які потім запускають каскад запальних та імунних реакцій.
Велике значення в патогенезі виразкового коліту та провокації рецидиву захворювання мають особливості особистості хворого та психогенні впливи. Індивідуальна реакція на стрес з аномальною нейрогуморальною відповіддю може стати пусковим механізмом розвитку хвороби. У нервово-психічному статусі хворого на виразковий коліт відзначаються особливості, які виражаються в емоційній нестабільності.
Патоморфологія
Поразка починається найчастіше від прямої кишки - зубчастої лінії і поширюється у проксимальному напрямі. На ранніх стадіях коліту відзначають судинну реакцію з подальшим порушенням цілісності епітелію, приєднанням виразок слизової оболонки. Виразні виразки захоплюють лише підслизовий шар, углиб стінки кишки зазвичай не поширюються. В активну фазу виразки різного розміру поширюються на набрякову, повнокровну слизову оболонку.
Іноді вона є суцільною виразковою поверхнею, покритою плівкою фібрину. Але найчастіше на слизовій оболонці відзначають велику кількість дрібних ерозій та виразок, у тому числі псевдополіпів, розвиток яких пов'язують із деструкцією слизової оболонки, регенерацією епітелію. Тяжкість морфологічних змін наростає в дистальному напрямку (найбільш виражені в низхідній та сигмовидній кишці). У 18-30% може уражатися термінальний відділ клубової кишки.
На ранній стадії хвороби та при її загостренні у запальному інфільтраті переважають лімфоцити, при тривалому перебігу – плазматичні клітини та еозинофільні гранулоцити. Ці клітини виявляють в ділянці дна виразок, як і покриту фібрином грануляційну тканину.
Запальним процесом уражені усі шари кишкової стінки.
Класифікація няк
Анатомічна характеристика
За ступенем тяжкості
За ендоскопічною картиною виділяють чотири ступені активності запалення в кишці: мінімальна, помірна, виражена та різко виражена.
I ступінь (мінімальний)характеризується набряком слизової оболонки, гіперемією, відсутністю судинного малюнка, легкою контактною кровоточивістю, дрібноточковими геморагіями.
II ступінь (помірна)визначається набряком, гіперемією, зернистістю, контактною кровоточивістю, наявністю ерозій, зливними геморагіями, фібринозним нальотом на стінках.
III ступінь (виражена)характеризується появою множинних ерозій, що зливаються, і виразок на тлі описаних вище змін у слизовій оболонці. У просвіті кишки гній та кров.
IV ступінь (різко виражена), Крім перерахованих змін, визначається формуванням псевдополіпів і грануляцій, що кровоточать.
Ендоскопічний індекс Рахмілевіча (1989)
1. Грануляції, що розсіюють світло, на поверхні слизової оболонки (зернистість): ні - 0, є - 2.
2. Судинний малюнок: нормальний – 0, деформований або розмитий – 1, відсутній – 2.
3. Кровоточивість слизової оболонки: відсутня – 0, невелика контактна – 2, виражена (спонтанна) – 4.
4. Ушкодження поверхні слизової оболонки (ерозії, виразки, фібрин, гній): відсутні – 0, помірно виражені – 2, значно виражені.
В даний час найбільш поширеною оцінкою ступеня тяжкості та активності НЯК є її визначення за Schroeder або клініки Mayo.
Клінічна картина
НЯК завжди починається з ураження слизової оболонки прямої, сигмовидної кишки в 90-95% випадків. При виразковому коліті відзначається як поразка товстого кишечника, а й різних органів прокуратури та систем.
Характерними клінічними симптомами при неспецифічному виразковому коліті (НЯК), найчастіше є частий рідкий випорожнення, що пов'язано з прискореним просуванням кишкового вмісту, посиленням надходження в просвіт кишки ексудату, транссудату, що виділяється запаленою слизовою оболонкою; також провідним симптомом є кровотеча. Великі крововтрати пов'язані з активним некротичним процесом та великими виразковими дефектами у слизовій оболонці товстої кишки, поширенням процесу на більшу частину органу. Виділення крові у хворих на НЯК не завжди носить обов'язковий характер.
Іноді захворювання може починатися з болів у животі, запорів.
Основні клінічні симптоми неспецифічного виразкового коліту (НЯК).
У ряді випадків ці поразки можуть передувати появі кишкових симптомів. Позакишкові прояви спостерігаються у хворих юнацького віку рідше, ніж у старшому віці.
Ускладнення при НЯК
При виразковому коліті спостерігаються різноманітні ускладнення, які можна поділити на місцеві та системні.
Місцеві ускладнення:
- Токсична дилятація товстої кишки розвивається в 3- 5% випадків. Розвивається надмірнерозширення товстої кишки, якому сприяють стриктури дистальних відділів, ураження нервово- м'язового апарату; інтоксикація. Летальність у разі розвитку цього ускладненнястановить 28-32%.
- Перфорація товстої кишки виникає приблизно 3- 5% випадків і часто призводить до смерті (72- 100%).
- 19% випадків). Як правило розвиваються на невеликому (2- 3см.) протягом товстої кишки при тривалості хвороби понад 5 років; призводять до розвитку клініки кишкової непрохідності.
- Кишкова кровотеча (1- 6% випадків). Причиною є васкуліт, некроз стінки судин, а також флебіт,розрив розширених вен.
- Періанальні ускладнення (4- 30% випадків): парапроктити, нориці, тріщини, періанальні подразнення шкіри.
- Рак товстої кишки. НЯК вважається передраковим захворюванням. Ризик розвитку раку товстої кишки підвищується в міру збільшення тривалості перебігу хвороби з лівосторонньою локалізацією, субтотальним та тотальним ураженням.
- Запальні поліпи. Виявляють менш ніж у половини хворих із НЯК. Поліпи вимагають проведення біопсії, гістологічного дослідження.
Гостра токсична дилатація товстої кишки – одне з найнебезпечніших ускладнень виразкового коліту. Токсична дилатація характеризується розширенням сегмента або всієї ураженої кишки під час тяжкої атаки виразкового коліту. Характерно зниження частоти дефекацій, посилення болю у животі, наростання симптомів інтоксикації (загальмованість, сплутаність свідомості), підвищення температури тіла (до 38-39*С). При пальпації тонус передньої черевної стінки знижений, пальпується різко розширений товстий кишківник, перистальтика різко ослаблена. Хворі з токсичною дилатацією товстої кишки на початкових стадіях потребують інтенсивної консервативної терапії. За її неефективності виконується оперативне втручання.
Перфорація товстої кишки є найчастішою причиною смерті при блискавичній формі виразкового коліту, особливо при розвитку гострої токсичної дилатації. Внаслідок великого виразково-некротичного процесу стінка товстої кишки стоншується, втрачає свої бар'єрні функції і стає проникною для різноманітних токсичних продуктів, що у просвіті кишки. Крім розтягування кишкової стінки, вирішальну роль у виникненні перфорації відіграє бактеріальна флора, особливо кишкова паличка з патогенними властивостями. При оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини виявляють вільний газ. У сумнівних випадках вдаються до лапароскопії.
Масивні кишкові кровотечі зустрічаються порівняно рідко і як ускладнення є менш складною проблемою, ніж гостра токсична дилатація товстої кишки і перфорація. У більшості хворих з кровотечею адекватна протизапальна та гемостатична терапія дозволяють уникнути операції. При масивних кишкових кровотечах, що продовжуються, у хворих на виразковий коліт показано оперативне втручання.
Ризик розвитку раку товстої кишки при виразковому коліті різко зростає при тривалості захворювання понад 10 років, якщо коліт почався у віці молодше 18 . У перші 10 років запального захворювання кишечника колоректальний рак виникає у 1% випадків, через 20 років – у 7%, через 30 років – у 16% через 40років – у 53% випадків (Хендерсон Дж.М.2005(ред)).
Непрохідність, викликана стриктурами доброякісного генезу, зустрічається приблизно у 10% хворих з неспецифічним виразковим колітом (НЯК). У третини цих пацієнтів перешкода локалізується у прямій кишці. Необхідно проводити диференціальну діагностику цих стриктур від колоректального раку та хвороби Крона.
Загальні ускладнення.
- Амілоїдоз.
- Гіперкоагуляційні синдроми, анемія, тромбеболічна хвороба, гіпопротеїнемія, порушення водно- електролітного обміну, гіпокаліємія.
- Васкул, перикардит.
- Трофічні виразки гомілок та стоп.
- Поліартрит, ірит.
Діагностика НЯК
При діагностиці необхідно враховувати дані анамнезу та фізикального обстеження, результати додаткових досліджень (ректороманоскопія, колоноскопія, іригоскопія, лабораторні дані).
Залежно від гостроти та тяжкості проявів захворювання клінічні знахідки у пацієнтів з виразковим колітом варіюють від норми до клініки перитоніту. При пальцевому дослідженні прямої кишки можна виявити - періанальні абсцеси, свищі прямої кишки, тріщини анального проходу, спазм сфінктера, бугристість та потовщення слизової оболонки, ригідність стінки, наявність крові, слизу та гною.
Ендоскопічне дослідження товстої кишки (у гострій фазі проводиться без попередньої підготовки клізмами). Ректороманоскопія, колоноскопія є одним із основних методів дослідження, оскільки пряма кишка уражається у 95% випадків. Характерна наявність слизу, крові, гною, які закривають слизову.
При дослідженні відзначається: набряк та гіперемія слизової оболонки сигмовидної та прямої кишки; втрачається судинний малюнок характерний для нормальної слизової оболонки товстої кишки; зникає гаустрація товстої кишки. Різні за величиною та формою ерозії та виразки з підритими краями та дном покритим гноєм та фібрином. Наявність одиночної виразки має насторожувати щодо раку. При тривалому перебігу захворювання, в острівцях слизової оболонки, що збереглися, спостерігається набряк і надмірна регенерація епітелію з утворенням псевдополіпів. НЯК легко виявляється у вигляді зернистості слизової оболонки.
Колоноскопія дозволяє оцінювати довжину та тяжкість ураження, особливо при підозрі на наявність малигнізації.
Протипоказаннями до ректороманоскопії та колоноскопії є:
- Тяжкий перебіг неспецифічного виразкового коліту (НЯК).
- Токсичний мегаколон.
- Підозра на перфорацію, перитоніт
Рентгенологічні методи дослідження
Рентгеноскопічне дослідження органів черевної порожнини використовується як для діагностики самого захворювання, а й його важких ускладнень, зокрема гострої токсичної дилатації товстої кишки. При I ступеня дилатації збільшення діаметра кишки в її найширшому місці становить 8-10 см, при II – 10 – 14 см та при III – понад 14см. При токсичному мегаколоні виявляється надмірна кількість газу в розширеній ободовій кишці, втрата тонусу, рівні рідини.
Неспецифічний виразковий коліт (НЯК) – захворювання невідомої етіології, що характеризується розвитком некротизуючого запального процесу слизової оболонки товстого кишечника з утворенням виразок, геморагії та гною.
Етіологія та патогенез
Етіологія НЯК невідома. Імовірними етіологічними факторами є інфекція (віруси, бактерії), нераціональне харчування (дієта з низьким вмістом харчових волокон). Багатьма останній чинник сприймається як схильний до розвитку хвороби.
Основними патогенетичними факторами є:
Дисбактеріоз кишечника - порушення нормального складу мікрофлори в товстому кишечнику, що має місцевий токсичний та аллергізуючий вплив, а також сприяє розвитку неімунного запалення товстої кишки;
Порушення нейрогуморальної регуляції функції кишечника, обумовлене дисфункцією вегетативної та гастроінтестинальної ендокринної системи;
Значне підвищення проникності слизової оболонки товстої кишки для молекул білка та бактеріальних антигенів;
Пошкодження кишкової стінки та утворення аутоантигенів з подальшим утворенням аутоантитіл до стінки кишечника. Антигени деяких штамів Е. Соliіндукують синтез антитіл до тканини товстої кишки;
Утворення імунних комплексів, що локалізуються у стінці товстої кишки, з розвитком у ній імунного запалення;
Розвиток позакишкових проявів хвороби внаслідок багатогранної аутоімунної патології.
Етіопатогенез няк представлений на рис. 13.
Патоморфологія
При НЯК розвивається виражений запальний процес у слизовій оболонці товстої кишки. Прогресуюча деструкція епітелію та злиття запальних інфільтратів зумовлюють розвиток виразок слизової оболонки.
У 70-80% хворих розвивається характерна ознака НЯК – мікроабсцеси криптів товстої кишки. При хронічному перебігу відзначаються дисплазія кишкового епітелію та фіброз стінки кишки.
Найчастіше при НЯК уражаються дистальні ділянки шпалерної кишки та пряма кишка, причому остання залучається до патологічного процесу майже у 100% випадків. У 25% хворих спостерігається розвиток панколіту.
Класифікація
Класифікація неспецифічного виразкового коліту наведено у табл. 25.
Табл. 25. Класифікація неспецифічного виразкового коліту
(В. Д. Федоров, М. X. Левітан, 1982; Ю. В. Балтайтіс та співавт., 1986; Г. А. Григор'єва, 1996)
Клінічна картина
Хронічне запалення слизової оболонки товстої кишки
Мал. 13. Етіопатогенез неспецифічного виразкового коліту (Falk, 1998).
Частота виникнення (первинна захворюваність) становить 4-10 захворювань на 100 000 жителів на рік, народження (чисельність хворих) - 40-117 хворих на 100 000 населення. Більшість хворих захворювання вперше діагностується у віці 15-30 років.
Основними симптомами НЯК є такі.
1. Діарея з кров'ю, слизом та гноєм.При вираженій клінічній картині захворювання характерний частий рідкий випорожнення з домішкою крові, слизу, гною. Стілець до 20 разів на добу, а при тяжкому перебігу до 30-40, переважно вночі та вранці. У багатьох хворих кількість крові в калі буває дуже значною, іноді дефекація відбувається майже чистою кров'ю. Кількості в крові, що втрачається хворими протягом доби, може становити від 100 до 300 мл. Калові маси містять велику кількість гною і можуть мати смердючий запах.
Початок захворювання може бути різним залежно від часу появи крові у калі; можливі такі варіанти:
Спочатку з'являється діарея, а за кілька днів слиз і кров;
Захворювання відразу починається з ректальної кровотечі, при цьому стілець може бути оформленим або кашкоподібним;
Одночасно починаються діарея та ректальна кровотеча, причому у хворих виражені інші симптоми захворювання (болі в животі, інтоксикація).
Діарея та кровотеча вважаються основними клінічними проявами НЯК. Діарея обумовлена великим запальним ураженням слизової оболонки товстої кишки та різким зниженням її здатності реабсорбувати воду та натрій. Кровотеча є наслідком виразки слизової оболонки товстої кишки та розвитку пухкої сполучної тканини з рясно розвиненою судинною мережею.
2. Болі у животі.Постійний симптом няк. Болі носять переймоподібний характер і локалізуються переважно в проекції відділів товстої кишки, найчастіше в ділянці сигмовидної, поперечної ободової, прямої кишки, рідше - в ділянці сліпої кишки, в навколопупковій ділянці. Зазвичай біль посилюється перед дефекацією і заспокоюється або слабшає після стільця. Можливе посилення болю після їди.
Слід зазначити, що надзвичайно сильні болі та симптоми перитоніту для НЯК нехарактерні, оскільки запальний процес при цьому захворюванні обмежується слизовою оболонкою та підслизовим шаром. При ускладненому перебігу НЯК запальний процес поширюється на глибокі шари кишкової стінки (див. далі).
3. Болючість живота при пальпації.Характерна ознака няк. При пальпації визначається чітко виражена болючість у ділянці сигмовидної, поперечної ободової та сліпої кишки. Чим сильніше виражений запальний процес у товстому кишечнику, тим більший біль при пальпації його відділів. Симптомів подразнення очеревини, м'язової напруги при неускладненому перебігу захворювання, як правило, не спостерігається, проте при тяжкому перебігу можлива поява резистентності м'язів передньої черевної стінки.
4. Інтоксикаційний синдром.Характерний для тяжкого перебігу НЯК та гострих блискавичних форм захворювання. Синдром інтоксикації проявляється різкою слабкістю, адинамією, підвищенням температури тіла (нерідко до високих цифр), схудненням, зниженням або навіть повною відсутністю апетиту, нудотою, станом депресії, вираженою емоційною лабільністю, плаксивістю, дратівливістю.
5. Синдром системних виявів.Системні прояви НЯК характерні для тяжкого перебігу захворювання та в деяких випадках зустрічаються при формі середньої тяжкості. До типових системних проявів належать:
Поліартрит – зазвичай уражаються гомілковостопні, колінні, міжфалангові суглоби, інтенсивність болю та ступінь обмеження рухів у суглобах, як правило, невеликі. З настанням ремісії суглобові зміни повністю зникають, деформацій та порушень функції суглобів не розвивається. У деяких хворих розвиваються минущий спондилоартрит і сакроілеїт. Сакроілеїт зустрічається частіше і протікає важче при ширших і тяжких ураженнях товстого кишківника. Симптоми сакроілеїту можуть передувати багато років клінічним проявам НЯК;
Вузловата еритема - розвивається у 2-3% хворих, проявляється множинними вузлами, частіше на розгинальній поверхні гомілки. Шкіра над вузлами має багряно-фіолетове забарвлення, потім стає зеленим, жовтуватим і далі набуває нормального кольору;
Поразка шкіри - можливий розвиток гангренозної піодермії (при тяжкому септичному перебігу захворювання); виразок шкіри; осередкового дерматиту; постульозних та уртикарних висипань. Особливо важко протікає гангренозна піодермія;
Поразки очей - відзначені у 1.5-3.5% хворих, характерний розвиток іриту, іридоцикліту, увеїту, епісклериту, кератиту і навіть панофтальміту;
Поразки печінки та позапечінкових жовчних проток мають велике значення для оцінки перебігу захворювання, тактики лікування та прогнозу. При НЯК спостерігаються такі форми ураження печінки: жирова дистрофія, портальний фіброз, активний хронічний гепатит, цироз печінки. За даними Ю. В. Балтайтіс та співавт. (1986), ураження печінки мало змінюються під впливом консервативної терапії НЯК, а при важких формах прогресують і призводять до розвитку цирозу печінки. Після колектомії зміни в печінці регресують. Характерним ураженням позапечінкових жовчних шляхів є склерозуючий холангіт.
Поразка слизової оболонки ротової порожнини характеризується розвитком афтозного стоматиту, глоситу, гінгівіту, що протікають з дуже сильними болями; можливий виразковий стоматит;
Нефротичний синдром – рідкісне ускладнення НЯК.
Аутоімунний тиреоїдит.
Автоімунна гемолітична анемія.
Розвиток синдрому системних проявів обумовлено аутоімунними порушеннями та відображає активність та тяжкість патологічного процесу при виразковому коліті.
6. Дистрофічний синдром.Розвиток дистрофічного синдрому характерний для хронічної форми, а також гострої течії НЯК. Дистрофічний синдром проявляється значним схудненням, блідістю та сухістю шкіри, гіповітамінозами, випаданням волосся, змінами нігтів.
Клінічні форми перебігу
Більшість гастроентерологів розрізняє такі форми перебігу НЯК: гостру (включаючи блискавичну) та хронічну (рецидивну, безперервну).
Гостра течія
Гостра формазахворювання характеризується швидким розвитком клінічної картини, тяжкістю загальних та місцевих проявів, раннім розвитком ускладнень, залученням до патологічного процесу всієї товстої кишки. Гострий перебіг виразкового коліту характеризується тяжкою діареєю, значною кишковою кровотечею. При вираженій діареї виділення із прямої кишки майже не містять калу, із прямої кишки виділяються кров, слиз, гній, тканинний детріт кожні 15-20 хвилин. Розвивається тяжке виснаження (втрата маси може досягати 40-50%). Хворі адинамічні, бліді, різко виражені симптоми інтоксикації (сухість шкіри та слизової оболонки порожнини рота; тахікардія; підвищення температури тіла; відсутність апетиту; нудота). При пальпації живота відзначається виражена болючість відділів товстого кишечника. Для гострого перебігу захворювання характерні ускладнення (токсична дилатація товстої кишки, перфорація, перитоніт).
Блискавична форма (фульмінантна) -є найважчим варіантом перебігу няк і зазвичай потребує хірургічного лікування. Вона характеризується раптовим початком, бурхливим розвитком клінічної картини (іноді протягом кількох днів або 1-2 тижні). При блискавичній формі спостерігаються різко виражена діарея, значна кишкова кровотеча, висока температура тіла, важка інтоксикація, часто розвиваються небезпечні життя ускладнення. При блискавичній формі НЯК відзначається тотальне ураження товстої кишки та швидкий розвиток системних проявів захворювання.
Хронічні форми
Хронічна безперервна формадіагностується, якщо через 6 місяців після початкових проявів не настає ремісія процесу (Ю. В. Балтайтіс і співавт., 1986). При цій формі загострення йдуть одна за одною часто, ремісії дуже нестабільні, короткочасні, швидко формуються системні прояви захворювання, часто розвиваються ускладнення.
Хронічна рецидивна формазустрічається найчастіше і характеризується ремісіями тривалістю 3-6 місяців і більше, загостреннями різного ступеня вираженості, що змінюються.
Ступені тяжкості
При НЯК тяжкість захворювання обумовлена ступенем залучення до патологічного процесу відділів товстого кишечника. Найчастіше зустрічається проктосигмоїдит (70% хворих), ізольоване ураження прямої кишки реєструється у 5% хворих, тотальний коліт – у 16% пацієнтів.
У табл. 26 представлені ступеня тяжкості НЯК.
Ускладнення
1. Перфорація товстої кишки.Одне з найтяжчих ускладнень НЯК, спостерігається у 19% хворих із тяжким перебігом захворювання. Перфорувати можуть виразки товстої кишки, можливі також множинні перфорації переростяної та витонченої товстої кишки на тлі її токсичної дилатації.
Перфорації відбуваються у вільну черевну порожнину і можуть бути закритими.
Основними симптомами перфорації товстої кишки є:
Поява раптового різкого болю в животі;
Поява локальної чи поширеної напруги м'язів передньої черевної стінки;
Різке погіршення стану хворого та посилення симптомів інтоксикації;
Виявлення вільного газу в черевній порожнині при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини;
Поява чи посилення тахікардії;
Наявність токсичної зернистості нейтрофілів;
Виражений лейкоцитоз.
Перитоніт може розвинутись без перфорації внаслідок транссудації кишкового вмісту через витончену стінку товстої кишки. Уточнити діагноз перфорації товстої кишки та перитоніту можна за допомогою лапароскопії.
2. Токсична дилатація товстої кишки.Дуже тяжке ускладнення, що характеризується надмірним її розширенням. Розвитку цього ускладнення сприяють звуження дистальних відділів товстої кишки, залучення до патологічного процесу нервово-м'язового апарату кишкової стінки, гладком'язових клітин кишки, втрата м'язового тонусу, токсемія, виразка слизової оболонки кишки.
Розвитку цього ускладнення можуть також сприяти глюкокортикоїди, холінолітики, проносні засоби.
Основними симптомами токсичної дилатації товстої кишки є:
Посилення болю у животі;
Наростання симптомів інтоксикації, загальмованість хворих, сплутаність свідомості;
Підвищення температури тіла до 38-39 ° С;
Зниження тонусу передньої черевної стінки та промацування (пальпувати обережно!) різко розширеного товстого кишечника;
Ослаблення чи зникнення перистальтичних кишкових шумів;
Виявлення роздутих ділянок товстої кишки при оглядовій рентгенографії черевної порожнини.
Токсична дилатація товстого кишківника має несприятливий прогноз. Летальність у своїй ускладненні 28-32%.
3. Кишкова кровотеча.Домішка крові у калі при НЯК є постійним проявом цього захворювання. Про кишкову кровотечу як ускладнення НЯК слід говорити, коли із прямої кишки виділяються згустки крові. Джерелом кровотечі є:
Васкуліти на дні та краях виразок; ці васкуліти супроводжуються фібриноїдним некрозом стінки судин;
Флебіти стінки кишки з розширенням просвіту вен слизової, підслизової та м'язових оболонок та розриви цих судин (В. К. Гусак, 1981).
4. Стриктури товстої кишки.Це ускладнення розвивається за тривалості перебігу НЯК понад 5 років. Стиктури розвиваються на невеликому протязі кишкової стінки, вражаючи ділянку довжиною 2-3 см. Клінічно вони проявляються клінікою кишкової непрохідності різного ступеня. У діагностиці цього ускладнення важливу роль відіграють іригоскопія та фіброколоноскопія.
5. Запальні поліпи.Це ускладнення НЯК розвивається у 35-38% хворих. У діагностиці запальних поліпів велику роль грає іригоскопія, при цьому виявляються множинні дефекти наповнення правильної форми під час товстої кишки. Діагноз верифікується за допомогою колоноскопії та біопсії з подальшим гістологічним дослідженням біоптатів.
6. Рак товстої кишки.Нині сформувалася думка, що НЯК є передраковим захворюванням. Г. А. Григор'єва (1996) вказує, що найбільший ризик розвитку раку товстої кишки мають пацієнти з тотальними та субтотальними формами виразкового коліту з тривалістю захворювання не менше 7 років, а також хворі з лівосторонньою локалізацією процесу у товстій кишці та тривалістю хвороби понад 15 років. . Основою діагностики є колоноскопія з прицільною множинною біопсією слизової оболонки товстої кишки.
|
Табл. 26. Ступені тяжкості неспецифічного виразкового коліту |
|||
|
Ознаки |
Легкий ступінь тяжкості |
Форма середнього ступеня важкості |
Тяжка форма |
|
Поширеність поразки |
Проктит, прокто-сигмоїдит |
Лівостороннє, субтотальне |
Субтотальне, тотальне |
|
Кількість дефекацій на добу | |||
|
Домішка крові в калі |
Прожилки крові |
Значна кількість крові, змішаної з калом |
Виділення кров'яно-тканинного детриту без калу. Виділення згустків крові |
|
Зміни кишкової стінки |
Невеликий набряк слизової оболонки, судини підслизового шару не просвічуються, незначна контактна кровоточивість, відсутність крові та гною у просвіті кишки |
Набряки набрякання слизової оболонки, відсутність судинного малюнка, поверхневі виразки, покриті фібрином, ерозії, запальні поліпи, виражена контактна кровоточивість, слиз і гній у просвіті кишки у невеликій кількості |
Різкий набряк та контактна кровоточивість слизової оболонки. Виражена зернистість, виразки та ерозії слизової оболонки, велика кількість гнійно-кров'янистого вмісту у просвіті кишки. |
|
Втрата маси тіла | |||
|
Температура тіла |
Менш 37-С |
Понад 38°С |
|
|
Частота пульсу за 1 хвилину | |||
|
Системні прояви (артрал-гії, увеїт, ірі-доцикліт, неврит, ураження шкіри та ін.) |
Можуть бути | ||
|
Загальний білок сироватки крові, г/л | |||
|
ШОЕ, мм/год |
Більше 30 |
||
|
Гематокрит |
Більше 0.35 |
- захворювання, при якому уражаються всі органи та системи, проте найбільші зміни відбуваються у товстій кишці. Встановлено, що первинне ураження локалізується у прямій та сигмовидній кишках з подальшим поширенням процесу вгору по кишечнику (colon – ободова кишка, ilis – запалення). Неспецифічний виразковий коліт – рецидивне захворювання неясної етіології, що характеризується геморагічно-гнійним запаленням товстої кишки з розвитком місцевих та системних запалень. Уражаються слизова і підслизова оболонки кишкової стінки, для гострих форм захворювання характерне залучення в процес також м'язової та серозної оболонок. Етіологія та патогенезНеспецифічний виразковий коліт досі залишається ідіопатичним захворюванням. Причина його виникнення невідома. Основою етіології цієї хвороби є уявлення про пряму шкідливу дію на стінку кишки ряду факторів екзогенного та ендогенного походження: мікробних, вірусних, аліментарних і т.д. Встановлено сезонність захворювання, зв'язок його виникнення та загострення з психоемоційними навантаженнями, залежність перебігу від зміни гормонального профілю хворих. Це поліетіологічне захворювання, що розвивається на тлі біологічної неповноцінності організму, яка проявляється у змінах системи HLA-гістосумісності. Ряд авторів (P.Rutgeerts, 1997 та ін.) підтверджують наявність спадкової схильності до хвороби Крона. Вирішальне значення у виникненні неспецифічного виразкового коліту надають порушенням гіпофізарно-адреналової системи та зміни реактивності організму. Тяжкий перебіг захворювання спостерігається в осіб з недосконалим механізмом імунологічного захисту, коли навіть на звичайні і тим більше на сильні подразники організм відповідає збоченою реакцією – гіперергічним запаленням. До факторів відносять стресові ситуації, порушення біоценозу, ферментативні зрушення в кишках, зміна реактивності слизової оболонки товстої кишки. Однією із причин виникнення неспецифічного виразкового коліту є відсутність 4-ї фракції глікопротеїну, внаслідок чого зменшується слизовий бар'єр кишок. Неліковані, і навіть неадекватно ліковані хворі гинуть від ускладнень з боку ободової кишки (перфорація, кровотеча) чи інших органів прокуратури та систем (сепсис, пневмонія, нирковопечінкова недостатність). Запалення зазвичай починається у прямій кишці. У окремих випадках воно обмежується цим відділом кишечника, але, зазвичай, процес поширюється, захоплюючи прилеглі відділи (лівосторонній коліт) чи всю ободочную кишку (тотальний коліт). Іноді запальний процес залучається дистальний відділ клубової кишки. Інші відділи травного тракту не уражаються. Останнім часом кишки розглядають не лише як важливий орган травної системи, а й як важливий лімфоїдний орган. Поодинокі лімфатичні фолікули кишок продукують лімфоцити, які, інфільтруючи слизовий та підслизовий шари кишки, забезпечують імунологічний контроль за середовищем. Посилення інфільтрації слизової оболонки лімфоїдними елементами є одним із ранніх морфологічних ознак захворювання. Він свідчить про імунологічну перебудову в організмі та кишці. Наявність імунологічної перебудови підтверджують такі клінічні спостереження: періодичність перебігу захворювання, сімейна та індивідуальна чутливість до продуктів харчування, збільшення рівня глобулінів у крові, ефект від застосування імунодепресантів. Крім того, виявляють прямий та ушкоджуючий ефект Т-лімфоцитів по відношенню до епітеліальних клітин. Спостерігається подібність морфологічної картини змін строми при неспецифічному виразковому коліті та захворюваннях сполучної тканини, що зумовлено імунним конфліктом, який виявляють у цих хворих. Роль мікробного фактора зводиться до формування дисбактеріозу та вторинного інфікування. Порушення звичайних симбіотичних зв'язків між макроорганізмом та облігатною мікрофлорою має сильну патогенну дію на організм. Різко порушується синтез вітамінів групи К, біотину, пантотенової, нікотинової, фолієвої кислот. Посилюється інтоксикація за рахунок життєдіяльності патогенних мікроорганізмів (гемолітичної кишкової палички, протею, стафілококів). Дисбактеріоз та суперінфекціяще більше порушуючи обмін речовин, пригнічують репаративні процеси, функцію залоз внутрішньої секреції, кісткового мозку. Залучення до процесу печінки, нирок, підшлункової залози, нервової системи, а також виникнення артралгій (як наслідки циркуляції імунних комплексів), зміни шкіри, сепсис призводять до стрімкого розвитку процесу на тлі прогресуючої кахексії. Первинним механізмом діареї є ексудація в просвіт кишки та підвищення виділення слизу. Це призводить до збільшення вмісту К+ у її просвіті, отже, і води. Збільшення кількості води у калі на 100-200 мл здатне викликати пронос. Крім того, порушуються всмоктування Na+H моторики кишок. При неспецифічному виразковому коліті знижується резервуарна функція прямої кишки і навіть невелике збільшення об'єму підвищує внутрішньо-порожнинний тиск і призводить до позиву на дефекацію та тенезм. У найважчих випадках частота випорожнень досягає 20-30 разів на добу. Діарея протягом доби свідчить про її органічний характер, оскільки при емоційному походження вона буває вдень. Неспецифічний виразковий коліт класифікують за: Клініка та діагностика неспецифічного виразкового колітуКлініка та діагностика неспецифічного виразкового коліту особливо складна на початку захворювання. Іноді відзначається зв'язок хвороби з похибками у харчуванні, психічними травмами, інфекціями, дизентерією. Проте часто хвороба розвивається і натомість повного благополуччя. Початок її може бути поступовим та гострим. У першому випадку основний симптом - виділення крові, що нагадує гемороїдальне, при оформленому або кашкоподібному стільці. Може спостерігатися запор, що пояснюється посиленням активності моторної кишки. Загальний стан хворого порушено. Клінічна картина розвивається протягом 1-3 місяців, а в деяких випадках - декількох років. У цей час часто ставлять діагноз геморою, тріщин, поліпів. Але першими симптомами можуть бути і біль у животі, слабкість, субфебрильна температура, здуття живота з рясним відходженням смердючих газів. Характерний також нестійкий стілець. При гострому початку захворювання відзначається дизентеріоподібний переймоподібний біль у животі з тенезмами та проносом. Клінічна картина розвивається протягом 1-3 діб. З перших днів захворювання переважають інтоксикація та зневоднення організму. У період розпалу хвороби клінічні прояви різноманітні. Хворі скаржаться на відсутність апетиту, нудоту, тяжкість у підчеревній ділянці, на часті випорожнення, нерідко з домішкою крові, слизу, схуднення, слабкість, порушення настрою, сну, біль у суглобах, підвищення температури тіла. Можливо біль у животі. Виразність больового синдрому варіює. При гострих формах біль переймоподібний внизу живота, який передує позиву на дефекацію. У міру прогресування хвороби та перетворення кишки на трубку цей зв'язок втрачається. При хронічному перебігу захворювання відзначають невеликий біль, відчуття тяжкості над лоном у лівій здухвинній ділянці. Але біль є постійним симптомом. Діареяпризводить до зневоднення та виснаження організму. Привертає увагу блідість, іноді жовтяничність шкіри і склер. Часто спостерігаються психоемоційні розлади, що виявляються психічною астенізацією, можуть відзначатися психічні зміни особистості. У дитячому віці виявляють відставання у фізичному та розумовому розвитку. Клінічними проявами неспецифічного виразкового галіту можуть бути артрит, ураження шкіри (вузлова еритема, виразка гомілки, гангренозна піодермія, дерматози), слизової оболонки (афтозний стоматит, виразковий езофагіт), ураження очей, кон'юнктивіт. Ці зміни наростають паралельно тяжкості процесу і зникають після тотальної колонпроктектомії. Однак не простежується чіткого зв'язку тяжкості перебігу коліту з такими ускладненнями, як активний хронічний гепатит, періхолангіт, цироз печінки, ревматоїдний артрит та ін. АртритНайчастіше зустрічається при хронічних формах захворювання у вигляді поліартриту. Уражаються колінні, гомілковостопні, міжфалангові суглоби з набряком, болем, порушенням функції. При загостренні неспецифічного виразкового коліту загострюється артрит, можуть розвинутись кератит, панофтальміт. Анеміядіагностується у 25-65% випадків, частіше спостерігається лейкоцитоз, але може бути лейкопенія. Зазначається зміна показників, що характеризують об'єм циркулюючої крові. Гіпопротеїнемія призводить до ацидозу - клубочкової недостатності нирок та подальшого ураження печінки. Збільшення вмісту α-глобулінів є провісником загострення захворювання, а їх зменшення свідчить про інактивацію синтезу білка та поганий прогноз. Під час атаки захворювання найчастіше збільшується кількість β- та γ-глобулінів. Дефіцит білків пов'язані з їх недостатнім надходженням до організму, зниженою здатністю до синтезу цих речовин. Порушується обмін електролітів, утворюється білок у сечі. Особливості клінічної картини визначаються тяжкістю перебігу захворювання. Для легкої форми характерні ураження тільки прямої або прямої та сигмовидної кишок, у калі прожилки крові, кількість дефекацій до 6 разів на добу. Втрата маси тіла до 10%, системних ускладнень немає, ШОЕ збільшено до 20 мм/год. Температура тіла нормальна. При рентгеноскопії, колоноскопії визначають невеликий набряк, контактні кровотечі, відсутність гною та крові у просвіті кишок. У клініці переважає невротичний компонент. До лікаря такі хворі звертаються у зв'язку з появою в калі крові, слизу, з приводу нестійкого випорожнення, тенезмів. Стілець при цій формі захворювання втрачає каловий характер, кожні 10-15 хв виділяються слиз, гній, тканинний детріт. Хворі лежать на судні, відзначається нетримання газів та калу через вторинну слабкість сфінктерів. Хворі адинамічні, пастозні, мало контактні. Можуть бути симптоми неврастенії, занепокоєння, біль голови, запаморочення. Ознаками інтоксикаціїє приглушеність тонів серця; гіпотензія. Тахікардія та зниження рівня об'ємних показників можуть бути симптомом розвитку ускладнень – перфорації товстої кишки. Зневоднення організму проявляється зниженням тургору шкіри. Підвищення температури тіла обумовлено, як правило, вираженим гнійно-деструктивним процесом у стінці товстої кишки. Велике значення у діагностиці мають зміни у порожнині рота. При легких формах хвороби виявляють обкладення язика, наявність відбитків зубів. Ознакою тяжкої течії є розвиток афтозного стоматиту. При перкусіі живота у хворих з тяжкою формою захворювання виявляють трансудат у бічних фланках. При перфорації товстої кишки зникає печінкова тупість. Поява дзвінкого тимпаніту може свідчити про токсичну дилатацію товстої кишки. Відзначають зниження тонусу передньої черевної стінки, болючість по ходу товстої кишки, у зв'язку з чим пальпують обережно, тому що при різкому стоншенні черевної стінки можлива перфорація. Для хронічної рецидивуючої форми характерне чергування періодів загострення та ремісії. Під впливом лікування настає ремісія протягом 4 місяців. У цей час хворі практично здорові, іноді спостерігаються нерезко виражені симптоми. Ремісія може тривати місяці, роки, але рецидив неминучий. Він може бути обумовлений психоемоційними розладами, інфекцією, дієтичною похибкою. Загострення захворювання може викликати прийом аналгетиків, оскільки останні пригнічують синтез простагландинів слизової оболонкою товстої кишки і цим зменшують механізми клітинного захисту. В осіб похилого віку неспецифічний виразковий коліт протікає м'якше, рідко дає ускладнення. Іноді неспецифічний виразковий коліт розвивається під час вагітності. Якщо захворювання виникає в кінці вагітності та пологів, то перебіг його часто несприятливий. УскладненняПерфорація- одне з найважчих ускладнень. Вона виникає часто на тлі токсичної дилатації кишки і може бути множинною. Діагностика цього ускладнення складна. Рідко вдається відзначити виникнення різкого раптового болю у животі. Встановити діагноз дозволяє виявлення вільного газу черевної порожнини при рентгенологічному обстеженні. Але перитоніт може розвинутися без перфорації через витончену стінку кишки. Таким хворим при різкому погіршенні стану на тлі терапії проводять оперативне лікування. В основі токсичної дилатації товстої кишки лежить надмірне розширення товстої кишки на фоні тяжкої течії, інтоксикації. Це ускладнення виникає внаслідок залучення до процесу нервово-м'язового апарату, звуження дистальних відділів товстої кишки, гіпокаліємії, втрати м'язового тонусу та токсемії. Лікування хворих на стероїди, холінергічні препарати, препарати опію може призвести до дилатації ділянки кишки. Клінічно токсична дилатація товстої кишки проявляється різким погіршенням стану, наростанням інтоксикації. Хворі загальмовані, свідомість сплутана, температура тіла до 38-39 °С. Біль у животі посилюється. Однак на цьому тлі стілець може бути нечастим. Тонус передньої черевної стінки знижений, зменшена перистальтика або зникає. Однак клініка у таких хворих часто буває стертою, тому необхідно при вступі до стаціонару проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини. Летальність при цьому ускладненні – 25 %. Про кишкову кровотечупри неспецифічному виразковому коліті говорять тоді, коли із прямої кишки виділяються згустки крові. Стриктури товстої кишкитрапляються дуже рідко. Цей симптом характерний більше для хворих на хворобу Крона, ніж неспецифічний виразковий коліт. Запальні поліпидіагностують ендоскопічно та рентгенологічно. Характерною ознакою цього ускладнення при іригоскопії є множинні дефекти наповнення по ходу товстої кишки. Рак товстої кишкичастіше реєструють при тривалості захворювання тяжкою формою понад 9 років (у 20% хворих). Рак товстої кишки, що виник на тлі неспецифічного виразкового коліту, інвазивніший, вражає осіб молодого віку, дуже важко діагностується. Всім хворим з давністю захворювання 3-4 роки і більше потрібно 1 раз на 1-2 роки проводити колоноскопію. Діагностика неспецифічного виразкового колітуДіагноз ставиться на підставі скарг хворого, анамнезу та результатів комплексного клініко-лабораторного, інструментального та рентгенологічного обстежень. Найважливіший етап обстеження – проктологічне дослідження. У хворих на неспецифічний виразковий коліт при огляді може бути виявлений періанальний абсцес, нориці, гіперемія, мацерація періанальної зони. Проте ці явища характерні і хвороби Крона. Ректороманоскопіяобов'язковий метод дослідження. Протипоказань до введення ректоскопа на 15-18 см немає. Мінімальна міра активності неспецифічного виразкового коліту характеризується невеликим набряком слизової оболонки, гіперемією, відсутністю судинного малюнка, слабко вираженою контактною кровоточивістю. Просвіт кишки не змінено. На слизовій оболонці відсутні виразки.
Рис При середній мірі активності захворювання виявляють набряклість та гіперемію, відсутність судинного малюнка, множинні ерозії, контактну кровоточивість. Слизова оболонка зерниста («шагренева шкіра»). У ній виявляють дрібні виразки діаметром 1-3 мм, а також великі виразки неправильної форми з підритими краями (виразки-кратери). Сліпа кишка ригідна, просвіт її збережений. Різко виражена ступінь активності захворювання характеризується наступними змінами: у просвіті кишки рясна домішка слизу і гною, поверхня кишки покрита фіброзно-гнійним нальотом, після видалення якого виявляють зернисту, дифузно-кровоточиву слизову оболонку. Виразки різної величини та форми суцільно покривають слизову оболонку. На тлі великих виразок часто визначають острівці слизової оболонки, що збереглася, мають вигляд поліпів (запальні поліпи) пальцеподібної форми, довжиною кілька сантиметрів, а також поліпоподібні розростання грануляційної тканини. Відзначається значне розширення кровоносних судин, головним чином капілярів дрібних вен, що призводить до порушення мікроциркуляції та подальшого пошкодження епітелію. В області виразок видно арозовані артерії та вени, у просвіті яких часто виявляють тромби. Колоноскопіядозволяє визначити характер та поширеність процесу. Рентгенологічне дослідженнядоцільно починати з оглядової рентгенографії черевної порожнини, особливо при тяжкій формі захворювання. Про неспецифічний виразковий коліт свідчать: зазубреність, потовщення складок, нерівномірність та відсутність гаустр, парез ілеоцекального каналу, розширення термінального відділу клубової кишки, наявність дефектів наповнення – запальних поліпів. Виявлення газу або розширення просвіту товстої кишки свідчить про тяжкі ускладнення і про те, що далі проводити контрастне дослідження не можна. Селективна ангіографія судин товстої кишки дозволяє виявити розширення судин, що приводять, деформацію внутрішньо-органних артеріальних судин. При бактеріологічному дослідженні калу виявляють дисбактеріоз кишечника зі зменшенням біфідобактерій та збільшенням умовно-патогенної та патогенної флори. Диференціальний діагнозНеспецифічний виразковий коліт не має патогномонічних симптомів, тому потрібне ретельне проведення диференціальної діагностики. Хвороба Крона -Гранулематозний коліт-характеризується здебільшого більш м'яким, поступовим початком (діарея 4-6 разів на добу). Відсутня кров у калі, хоча часто виявляють приховану кров (можуть бути масивні кровотечі). Сильний больовий синдром із тенезмами пояснюється трансмуральністю процесу з частим залученням до нього брижі. Хвороба Крона відрізняється від неспецифічного виразкового коліту осередковістю ураження, і лише у 50 % випадків уражається пряма кишка, частіше права половина кишки. При хворобі Крона рентгенологічно виявляють сегментарне ураження товстої кишки, у місцях поразки її звуження, нерівні контури, симптом пальцевих вдавлень; характерна наявність стриктур, нориць, асиметричність ураження. Клінічна картина ішемічного коліту залежить від тривалості та поширеності артеріальної оклюзії. Вона може призвести до інфаркту слизової оболонки та розвитку сполучної тканини (стенозуючий коліт). Ішемічний коліт виникає у хворих похилого віку на тлі атеросклерозу, ІХС, цукрового діабету, стенокардії. Характерно гострий початок з різким нападом болю в животі і потім виділенням невеликої кількості крові з калом. Стілець прискорений, але немає інтоксикації. Зазначається активна перистальтика, помірне підвищення температури тіла, лейкоцитоз. При розвитку стенозуючого коліту порушується пасаж барію до непрохідності кишки. При рентгеноскопії у хворих на ішемічне коліт виявляють характерні ознаки висхідного процесу, а при колоноскопії зміни в прямій кишці відсутні. При цьому виразково-некротичні ураження на якійсь ділянці межують із нормальною слизовою оболонкою. Лікуваннянеспецифічного виразкового колітуПри лікуванні хворих на неспецифічну виразкову хворобуколітом важлива дієтотерапія. Харчування має бути легкозасвоюваним, збалансованим, з високою енергетичною цінністю. Потрібно враховувати індивідуальну непереносимість деяких продуктів, аллергізацію організму. При тяжкому перебігу захворювання переходять на парентеральне харчування (аміностерил, аміносол, альвезин, вамін, гепастерил). Амінокислотні суміші не дають алергічних реакцій на відміну білкових препаратів. Їх вводять внутрішньовенно (300-500 мл через 3-5 днів №8-10). Для засвоєння білків призначають енергетичні речовини (глюкозу), а також анаболічні гормони (нероболілу 2,5% розчин – по 1 мл, ретаболілу 5% розчин по 1 мл 1 раз на тиждень). Крім того, проводиться корекція мінерального водного обміну. Призначають антисеротонінові препарати, новокаїн, нікотинову кислоту. Застосовують еритроцитну масу, плазму, розчин Рінгера (500 мл-1 л на добу), протеїн (250-500 мл через день). До складу протеїну входить тривалентне залізо, що важливо для боротьби з анемією. Крім того, використовують ферум-лік, аскорбінову, фолієву кислоти, ціанокобаламін. При запорі застосовують насіння льону, вазелінове масло. Основне лікування проводять антибактеріальними засобами. Це похідні салазосульфапіридину: сульфасалазин, салазопірин, азульфідин, салазопіридазин. Ці препарати -азосполуки сульфапіридину з саліциловою кислотою - запропоновані в 1941 р. Препарати накопичуються в стінці кишок і поступово, відщеплюючи саліцилову кислоту та сульфапіридин, дають протизапальний ефект. Однак при прийомі цих препаратів можуть виникати побічні явища: біль голови, нудота, блювання, слабкість, запаморочення, лейкопенія, токсичний гепатит, ураження нирок. У цих випадках дозу препарату зменшують на кілька днів, а потім знову доводять до потрібної. Іноді найкращій переносимості препарату сприяє прийом альмагелю, церукалу. При непереносимості сульфаніламідних препаратів ці препарати не призначають. Сульфасалазин можна ректально вводити по 0,5-1 г на ніч протягом 3-4 тижнів. Салазопіридазин призначають по 30 мл 5% суспензії 1-2 рази на добу протягом 1-2 місяців. Однак нині ці препарати застосовують рідше у зв'язку з появою таких антибактеріальних засобів, як салофальк, пентаса, мезакол та ін. Салофальк (мезалазин)Фірми Фальк-Фарма (Німеччина) ефективний при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона. Доза цього препарату в 1,5-2 рази менша, ніж вітчизняних препаратів. При неспецифічному виразковому коліті, обмеженому прямою та сигмовидною кишками, рекомендують лікування з використанням супозиторій та (або) клізм. Наприклад, 2 свічки (по 250 мг) 3 рази або 1 свічка (500 мг) 3 рази на день. При середньотяжкому перебігу захворювання призначають таблетовані форми салофальку по 500 мг 3-4 рази на день за 1 годину до їди. При тяжкому перебігу дозу можна подвоїти. Тривалість курсу лікування цими препаратами визначається індивідуально (у середньому 6-8 тижнів). Доцільно після настання клінічної ремісії рекомендувати хворому підтримуючу дозу салофальку-1-1,5 г протягом 6-12 міс. При непереносимості ал азопрепаратів застосовують фталазол, сульгін (по 4-6 г на день протягом 5-7 днів, перерву 5-7 днів, курс повторюють кілька разів). Рекомендують використовувати їх при нерезко вираженому загостренні. Антибіотики посилюють процеси порушення всмоктування у кишках, збільшують диспепсію, викликають дисбактеріоз, тому їх призначають лише за життєвими показаннями При ускладненнях застосовують оксацилін, ампіцилін, гентаміцин, левоміцетин (парентерально). Як імунодепресанти, потужні протизапальні препарати використовують стероїдні гормони. Показаннями до гормональної терапії є активний запальний процес, що прогресують важкі форми захворювання, системні ускладнення, колапс, шок, стан після резекції, а також випадки, коли сульфаніламідні препарати не ефективні. Застосовуючи гормони, необхідно контролювати масу тіла, діурез, електроліти крові. Гормональні препаратипротипоказані при тяжких формах гіпертонічної хвороби, хвороби Іценка-Кушинга, ХНК III ступеня, остеопорозі, ендокардиті, виразковій хворобі, нещодавно перенесених операціях, сифілісі, тяжких формах цукрового діабету, а також при виникненні таких ускладнень, як свищі, інфільтрати, . Протизапальний ефект гормональних препаратів пов'язаний із впливом на гіалуронідазу, зі стабілізацією лізосомальних мембран, інгібуванням синтезу та вивільненням простагландинів та лейкотрієнів, зменшенням проникності капілярів. При середній мірі тяжкості захворювання препарати рекомендують призначати у клізмах та свічках. При важких формах їх застосовують у дозах 40-60 мг на добу (до 100 мг на добу протягом 2-3 місяців). Глюкокортикостероїди завдяки своїм імуномодулюючим та протизапальним властивостям високоактивні при лікуванні пацієнтів із запальними захворюваннями кишок. Однак через ризик виникнення побічних явищ дозу та тривалість терапії системними глюкокортикостероїдами доводиться обмежувати. В даний час великий інтерес викликає використання місцевих глюкокортикостероїдів, серед яких найбільш перспективним вважається будесонід (беклометазону дипропіонат-буденофальк) – ретельно вивчений та найбільш ефективний препарат із похідних глюкокортикостероїдів. Оптимальна доза при дистальному виразковому коліті становить 2 мг на 100 мл клізми. Клізми з будесонідом так само ефективні, як і клізми з преднізолоном, з погляду симптоматики, результатів ендоскопії та ректальної біопсії. Побічні явища спостерігаються рідко. Оптимальна доза будесоніду, що застосовується per os, становить 6-9 мг на день протягом 8 тижнів. Для корекції імунних реакційвикористовують гормони вилочкової залози-тимічні фактори, які залежно від джерел та способів їх виділення мають різну назву. Вони є імуностимуляторами, індукують дозрівання Т-лімфоцитів, збільшують реакції клітинного імунітету. До імунокоректорів відносять препарати дріжджової РНК, які мають репаративну, білковосинтетичну дію, збільшують лейкопоез, фагоцитарну активність нейтрофілів. Нуклеїнат натрію призначають по 0,5 г 3 рази на день після їди або 5 мл 2-5% розчину внутрішньом'язово протягом 10 днів. Хворим можуть бути рекомендовані гемосорбція, гіпербарична оксигенація, внутрішньовенне лазерне опромінення крові. При больовому синдромівикористовують холінолітики, антиспастичні засоби (платифіліну гідротартрат, бензогексоній, папаверину гідрохлорид, но-шпу, бускопан, дицетел). При проносі призначають імодіум, смекту. Показані транквілізатори, еглоніл (сульпірид). Профілактичне лікування проводиться навесні та восени з використанням сульфаніламідних препаратів. При неефективності терапевтичного лікування хворим рекомендують хірургічне втручання. Початок неспецифічного виразкового колітучастіше поступове. Причиною звернення хворого до лікаря зазвичай є ректальна кровотеча. Одночасно здебільшого з'являється пронос. Рідше на початку захворювання виникають запори, біль у животі, депресія та загальна слабкість. Сліди кровіСпочатку неспецифічного виразкового коліту нерідко виявляються на туалетному папері та приймаються хворим та лікарем за прояв геморою. У вираженій стадії неспецифічного виразкового коліту кровотечі зустрічаються, за нашими спостереженнями, у 96% хворих. Причинами їх можуть бути не тільки виразки стінки кишки, але й порушення всмоктування вітаміну К. Кількість крові, що втрачається, варіює від окремих крапель або прожилок у вигляді домішки до калу до 100 - 300 і навіть 500 мл на добу в період загострення. При цьому нерідко буває важко вирішити, чи такі значні кровотечі є симптомом неспецифічного виразкового коліту або його ускладненням. Чим дистальніше ураження товстої кишки, тим менше кров поєднується з каловими масами і втрачає свій колір. Більш ніж у половини хворих кров виділяється також у періоди між дефекаціями разом із гноєм та слизом. У вираженій стадії хвороби чистого слизу без домішки гною зазвичай виявити не вдається. Лише під час стихання кишкових явищ можна побачити прозору слиз, не змішану з випорожненнями. Виділення лише слизу без домішки гною чи крові може бути диференціально-діагностичним ознакою і дозволяє відрізнити неспецифічний виразковий коліт під час загострення від функціональних порушень товстої кишки, котрим цей симптом дуже характерний. Пронос- одні з провідних ознак неспецифічного виразкового коліту та відзначається, за спостереженнями різних авторів, у 78,5 – 92,7% хворих. Інтенсивність проносу залежить від рівня ураження товстої кишки. Найчастіший стілець зазвичай буває вночі пли вранці, тобто в той час, коли харчові маси надходять у запалену і внаслідок цього найбільш збудливу товсту кишку, і рідше спостерігається вдень, тому що в цей період їжа проходить через неушкоджену тонку кишку. У важких випадках хвороби частота випорожнень досягає 20 і більше разів на добу. При цьому іноді розвивається слабкість сфінктера і хворі не можуть утримувати рідкий кал. Описано випадки випадання прямої кишки внаслідок сильного проносу. При залученні до патологічного процесу термінальної частини клубової кишки стілець стає особливо рясним і відзначається стеаторея. При частих дефекаціях і рідкому стільці розвиваються більш менш виражене зневоднення, порушення електролітного балансу, спостерігаються втрата азоту і авітаміноз. Спазм у прямій та сигмоподібній кишкахнерідко відзначається при дистальних ураженнях при неспецифічному виразковому коліті. Тенденція до запорівабо нормальний стілець спостерігаються у 50 - 70% хворих на виразковий проктосигмоїдит, тоді як пронос має місце при більш поширених ураженнях. Серед усіх хворих на неспецифічний виразковий коліт без урахування анатомічної форми хвороби запори виявляються, за даними літератури, у 4,8 – 8,7%, а за нашими спостереженнями – у 8,2%. Таким чином, найбільш характерні ректальні кровотечі та пронос. Болі у животіне такі істотні для постановки діагнозу і хоча зустрічаються у більшості хворих (60,8 - 70,5%) неспецифічним виразковим колітом, зазвичай бувають нерізкими і нетривалими. Більш сильними болями в животі у випадках, не ускладнених перфорацією (прободінням) і гострим токсичним розширенням товстої кишки, страждали лише 11% хворих, що спостерігалися нами. Це збігається з відомою вказівкою, що виразки в кишечнику можуть протікати без болю. Найбільш типова локалізація болів у животі при неспецифічному виразковому коліті - ліва клубова область (щонайменше у 75% хворих). Характерні переймоподібні болі, що посилюються перед стільцем і стихают після випорожнення кишечника, а також виникають під час прийому їжі, під впливом хвилювань і т. д. не залежить від зазначених чинників. Іноді у тяжкохворих з тотальним (з ураженням усієї товстої кишки) виразковим колітом відзначаються болі через розпирання кишечника газами. Поява цих болів зумовлена, по-перше, надмірним утворенням газів внаслідок порушення мікробного ценозу та ферментативних процесів; по-друге, недостатнім всмоктуванням газів і, по-третє, токсичним впливом на нервово-м'язовий апарат, що призводить до парезу гладкої мускулатури та розширення товстої кишки. Такі болі, поряд з інтоксикацією, характерні для тяжкого ускладнення неспецифічного виразкового коліту – гострої токсичної дилатації товстої кишки. У поєднанні з напругою передньої черевної стінки вони є ознаками перфорації. Рідше при неспецифічному виразковому коліті зустрічаються тенезми- симптом, близький до помилкових позива, але відрізняється від них різкими больовими відчуттями в прямій кишці. Тенезми, як і помилкові позиви, виникають головним чином за проктитах. Такі загальні симптоми неспецифічного виразкового коліту, як лихоманка, зменшення маси хворого та блювання, спостерігаються в основному при тяжких формах захворювання. Іноді кілька тижнів маса хворого зменшується на 25 кг. Під час ремісії загальний стан покращується та маса хворого збільшується. З кожним новим рецидивом слабкість та виснаження прогресують. Навіть при мляво поточних формах неспецифічного виразкового прокто-сигмоїдиту у частини хворих зрештою погіршується загальний стан і настає втрата працездатності. При частих тяжких рецидивах, особливо тотального неспецифічного виразкового коліту, хворий втрачає сили і стає інвалідом, прикутим до ліжка. Левітан М.X., Болотін С.М. Неспецифічний виразковий коліт, – це дифузне виразково-запальне ураження слизової оболонки товстого кишечника, що супроводжується розвитком тяжких місцевих та системних ускладнень. Клініка захворювання характеризується болями в животі, діареєю з домішкою крові, кишковою кровотечею, позакишковими проявами. Виразковий коліт діагностується за результатами колоноскопії, іригоскопії, КТ, ендоскопічної біопсії. Лікування може бути консервативним (дієта, фізіотерапія, медикаменти) та хірургічним (резекція ураженої ділянки товстої кишки). Загальні відомостіНеспецифічний виразковий коліт (НЯК) – різновид хронічного запального захворювання товстого кишечника неясної етіології. Характеризується схильністю до виразки слизової оболонки. Патологія протікає циклічно, загострення змінюються ремісіями. Найбільш характерні клінічні ознаки – діарея з прожилками крові, біль у животі спастичного характеру. Тривалий неспецифічний виразковий коліт підвищує ризик виникнення злоякісних утворень у товстому кишечнику. Захворюваність становить близько 50-80 випадків на 100 тисяч населення. При цьому щорічно виявляється 3-15 нових випадків захворювання на кожних 100 тис. мешканців. До розвитку даної патології жінки схильніші, ніж чоловіки, у них НЯК зустрічається на 30% частіше. Для неспецифічного виразкового коліту характерне первинне виявлення у двох вікових групах: у молодих людей (15-25 років) та осіб старшого віку (55-65 років). Але, крім цього, захворювання може виникнути і в будь-якому іншому віці. На відміну від хвороби Крона, при виразковому коліті страждає слизова оболонка лише товстої ободової та прямої кишки.
ПричиниНині етіологія неспецифічного виразкового коліту невідома. За припущеннями дослідників у сфері сучасної проктології, у патогенезі даного захворювання можуть грати роль імунні та генетично зумовлені фактори. Одна з теорій виникнення неспецифічного виразкового коліту передбачає, що причиною можуть бути віруси або бактерії, що активізують імунну систему, або аутоімунні порушення (сенсибілізація імунітету проти власних клітин). Крім того, зазначено, що неспецифічний виразковий коліт частіше зустрічається у людей, близькі родичі яких страждають на це захворювання. В даний час також виявлені гени, які, ймовірно, можуть відповідати за спадкову схильність до виразкового коліту. КласифікаціяНеспецифічний виразковий коліт розрізняють за локалізації та поширеністю процесу. Лівосторонній коліт характеризується ураженням низхідної ободової та сигмовидної кишки, проктит проявляється запаленням у прямій кишці, при тотальному коліті уражений весь товстий кишечник. Симптоми НЯКЯк правило, перебіг неспецифічного виразкового коліту хвилеподібний, періоди ремісії змінюються загостреннями. У момент загострення виразковий коліт проявляється різною симптоматикою залежно від локалізації запального процесу у кишечнику та інтенсивності патологічного процесу. При переважному ураженні прямої кишки (виразковому проктиті) можуть відзначатися кровотечі із заднього проходу, болючі тенезми, болі в низу живота. При лівому виразковому коліті, коли уражена низхідна ободова кишка, зазвичай виникає діарея, калові маси містять кров. Болі в животі можуть бути досить виражені, переймоподібні, переважно в лівій стороні і (при сигмоїдиті) в лівій здухвинній ділянці. Зниження апетиту, тривала діарея та порушення травлення часто призводять до зниження маси тіла. Тотальний коліт проявляється інтенсивними болями в животі, постійною рясною діареєю, вираженою кровотечею. Тотальний виразковий коліт є небезпечним для життя станом, оскільки загрожує розвитком зневоднення, колапсами внаслідок значного падіння артеріального тиску, геморагічного та ортостатичного шоку. Особливо небезпечна блискавична (фульмінантна) форма неспецифічного виразкового коліту, яка загрожує розвитком важких ускладнень аж до розриву стінки товстої кишки. Одним із поширених ускладнень при такому перебігу захворювання є токсичне збільшення товстої кишки (мегаколон). Передбачається, що виникнення цього стану пов'язане з блокадою рецепторів гладкої мускулатури кишківника надлишком оксиду азоту, що викликає тотальне розслаблення м'язового шару товстого кишківника. У 10-20% випадків у хворих на неспецифічний виразковий коліт відзначаються позакишкові прояви: дерматологічні патології (гангренозна піодермія, вузлувата еритема), стоматити, запальні захворювання очей (ірит, іридоцикліт, увеїт, скле, скле, літ ), ураження жовчовивідної системи (склерозуючий холангіт), остеомаляція (розм'якшення кісток) та остеопороз, васкуліти (запалення судин), міозити та гломерулонефрит. УскладненняДосить поширеним і серйозним ускладненням неспецифічного виразкового коліту є токсичний мегаколон – розширення товстої кишки внаслідок паралічу мускулатури стінки кишківника на ураженій ділянці. При токсичному мегаколоні відзначають інтенсивні болі та здуття у животі, підвищення температури тіла, слабкість. Крім того, неспецифічний виразковий коліт може ускладнюватись масованою кишковою кровотечею, розривом кишечника, звуженням просвіту товстої кишки, зневодненням внаслідок великої втрати рідини з діареєю та раком товстого кишечника. ДіагностикаОсновним діагностичним методом, що виявляє неспецифічний виразковий коліт, є колоноскопія, що дозволяє детально досліджувати просвіт товстого кишечника та його внутрішні стінки. Іригоскопія та рентгенологічне дослідження з барієм дозволяє виявити виразкові дефекти стінок, зміни розмірів кишківника (мегаколон), порушення перистальтики, звуження просвіту. Ефективним методом візуалізації кишечника є комп'ютерна томографія. Крім того, виробляють копрограму, тест на приховану кров, бактеріологічний посів. Аналіз крові при виразковому коліті показує картину неспецифічного запалення. Біохімічні показники можуть сигналізувати про наявність супутніх патологій, розладів травлення, функціональних порушень у роботі органів та систем. Під час проведення колоноскопії зазвичай виробляють біопсію зміненої ділянки стінки товстої кишки для дослідження гістології. Лікування НЯК
Лікування виразкового коліту виробляють терапевтичними та хірургічними методами залежно від перебігу захворювання та стану хворого. Одним із важливих елементів симптоматичної терапії неспецифічного виразкового коліту є дієтичне харчування. При тяжкому перебігу захворювання в розпал клінічних проявів проктолог може порекомендувати повну відмову від їди, обмежившись вживанням води. Найчастіше хворі при загостренні втрачають апетит і переносять заборону досить легко. У разі потреби призначається парентеральне харчування. Іноді хворих переводять на парентеральне харчування з метою швидшого полегшення стану при важко протікаючим коліті. Їду відновлюють відразу після того, як апетит відновлюється. Рекомендації щодо дієти при виразковому коліті спрямовані на припинення діареї та зниження подразнення компонентами їжі слизової оболонки кишечнику. З харчового раціону видаляються продукти, що містять харчові волокна, клітковину, гострі кислі страви, алкогольні напої, груба їжа. Крім того, пацієнтам, які страждають на хронічні запалення кишечника, рекомендовано підвищення вмісту в раціоні білка (з розрахунку 1,5-2 грами на кілограм тіла на добу). Медикаментозна терапія неспецифічного виразкового коліту включає протизапальні засоби, імунодепресанти (азатіоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) та антицитокіни (інфліксімаб). Крім цього, призначаються симптоматичні засоби: протидіарейні, знеболювальні, препарати заліза при ознаках анемії. Як протизапальні препарати при даній патології застосовують нестероїдні протизапальні засоби – похідні 5-аміносаліцилової кислоти (сульфасалазин, месалазин) та кортикостероїдні гормональні препарати. Кортикостероїдні препарати застосовують у період вираженого загострення у разі тяжкого та середньотяжкого перебігу (або при неефективності 5-аміносаліцилатів) та не призначають більш ніж на кілька місяців. Дітям кортикостероїдні гормони призначають із особливою обережністю. Протизапальна гормонотерапія може викликати ряд важких побічних ефектів: артеріальну гіпертензію, глюкоземію, остеопороз та ін. Показаннями до хірургічного лікування є неефективність дієти та консервативної терапії, розвиток ускладнень (масованої кровотечі, перфорації товстої кишки, при підозрі на виникнення злоякісного новоутворення тощо). Резекція товстого кишечника з подальшим створенням ілеоректального анастомозу (сполучення вільного кінця клубової кишки з анальним каналом) є найбільш поширеною хірургічною методикою лікування неспецифічного виразкового коліту. У деяких випадках видалення піддається обмежена в межах здорових тканин ділянка ураженого кишечника (сегментарна резекція). Прогноз та профілактикаПрофілактики неспецифічного виразкового коліту на даний момент немає, оскільки причини, що викликають це захворювання, до кінця не зрозумілі. Профілактичними заходами виникнення рецидивів загострення є дотримання приписів лікаря щодо способу життя (рекомендації щодо харчування, аналогічні таким при хворобі Крона, зниження кількості стресових ситуацій та фізичного перенапруги, психотерапія) та регулярне диспансерне спостереження. Непоганий ефект щодо стабілізації стану дає санаторно-курортне лікування. При легкому перебігу без ускладнення прогноз сприятливий. Близько 80% пацієнтів, які приймають 5-ацетилсаліцилати як підтримувальні терапії, не відзначають рецидивів та ускладнень захворювання протягом року. У хворих зазвичай відбуваються рецидиви 1 раз на п'ять років, у 4% загострення відсутні протягом 15 років. До хірургічного лікування вдаються у 20% випадків. Імовірність розвитку злоякісної пухлини у хворих на НЯК коливається в межах 3-10% випадків. | |
Іноді кровотечі є єдиним клінічним проявом проктиту.
Оскільки причини, що викликають неспецифічний виразковий коліт, до кінця не з'ясовані, завдання терапії даного захворювання – зниження інтенсивності запального процесу, стихання клінічної симптоматики і профілактика загострень і ускладнень. При своєчасному правильному лікуванні та строгому дотриманні рекомендацій лікаря-проктолога, можливо домогтися стійкої ремісії та покращення якості життя пацієнта.