пальпується у вигляді поздовжнього безболісного циліндра помірної щільності, шириною 2-2,5 см., що легко переміщається в бік, не бурчить.
Велика кривизна шлунка
: пальпується у вигляді м'якого, безболісного гладкого валика.
Аускультація:
Помірно виражена перистальтика у вигляді бурчання та переливання. Шум тертя очеревини відсутній. Судинні шуми в області черевної аортивідсутні.
Печінка та жовчний міхур:
Печінка не пальпується. Жовчний міхур не пальпується. При пальпації симптоми Захар'їна, Василенка, Курвуазьє, Ортнера, Мерфі, Мюссі – негативні.
Перкуторно:
КОРДОНИ АБСОЛЮТНОЇ ТУПОСТІ ДРУКУ ПО КУРЛОВУ:
Верхня: VI ребро правої серединно-ключичної лінії,
Нижня: край реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії,
По передній серединній лінії: на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,
По лівій реберній дузі: VII-VIII ребро.
РОЗМІРИ ПЕЧІНКИ ПО КУРЛОВУ:
По правій серединно-ключичній лінії: 9 см.
По передній серединній лінії: 8 см.
По лівій реберній дузі: 7 см.
Селезінка
не пальпуються, перкуторно довжина (Х ребру) 7 див., діаметр 5 див.
СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВІДДІЛЕННЯ
Дизуричні розлади:
Труднощі сечовипускання, наявності мимовільного сечовипускання, хибних позивівна сечовипускання, різі, печіння, болі під час сечовипускання, прискореного сечовипускання немає; ніктурія 2-3 рази на добу.
Огляд:
Поперекова область: випинання в поперекової областіні. Половини поперекової області симетричні.
Надлобкова область: вибухання над лобковою областю немає.
Перкусія:
Поперекова область: симптом биття негативний з обох сторін.
Надлобкова область: тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація:
Нирки не пальпуються.
Сечовий міхур не пальпується.
ПОПЕРЕДНИЙ ДІАГНОЗ
Гостра догоспітальна правостороння нижньодолева пневмонія середнього ступенятяжкості хронічний обструктивно-катаральний бронхіт поза стадією загострення емфізема легень ДН I
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналізкрові
2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз крові на RW, ВІЛ, HbsAg
4. Аналіз мокротиння загальний, на ВК.
5. Б/Х крові:
Загальний білок та білкові фракції
С-реактивний білок
Сіромукід
Фібриноген
Сиалові кислоти
Білірубін загальний
Креатитнін
Сечовина
7. Рентгенографія органів грудної клітки
8. Бронхоскопія
дихання кровообіг судина пальпація
ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ, ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові:
На тіні печінки крапками позначені межі абсолютної печінкової тупості, різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю 1-2 см (одне або два ребра), що залежить від типу конституції.
Положення печінкиу черевній порожнині таке, що вона прилягає до грудної стінки лише частиною верхньо-передньої поверхні. Верхня її частина, як і купол діафрагми, відходить від грудної стінки вглиб грудної порожниничастково прикриваючись легким. Сусідство печінки, як щільного органу, з повітро(газо)носними органами (згори легені, знизу кишечник та шлунок) створює сприятливі умовидля перкуторного визначення її меж, розмірів та конфігурації.
При перкусії печінкивикористовуються звичайні топографічні орієнтири - ребра та умовні вертикальні лінії грудної клітки. Спочатку визначаються верхні, та був нижні межі печінки.
Відносна та абсолютна межа печінкової тупості
Зверху виділяють дві межі печінкової тупості - відносну та абсолютну.
Відносна межа печінкової тупості
Відносна печінкова тупість- це межа між ясним легеневим звуком і притупленням, обумовленим глибоко лежачим куполом діафрагми. Ця межа близька до істинної, вона частіше збігається з кордоном, визначеним за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії. Однак перкуторно цей кордон не завжди легко знайти через глибину розташування, особливо у повних пацієнтів та гіперстеніків. Тому в практиці часто обмежуються визначенням лише абсолютної печінкової тупості, тобто, верхнього кордонупечінки, не прикритої краєм легені, що відповідає нижнім кордонів легені. На наш погляд, постійно орієнтуватися в оцінці розмірів печінки на абсолютну печінкову тупість треба з відомою поправкою та обережністю. У клініці чимало прикладів, коли нижній край легені знаходиться на місці, а купол діафрагми значно піднятий вгору. Це спостерігається при релаксації діафрагми, піддіафрагмальному абсцесі, ехінококозі печінки, раку печінки. У цих випадках помилка визначення розмірів печінки може бути значною.
Відносна печінкова тупість визначається, в першу чергу, по правій серединно-ключичній лінії, потім по середній пахвовій та лопатковій лініях. Використовується середня гучна перкусія. Сила удару залежить від фізичного розвиткулюдини: чим він більший, тим сильнішим повинен бути удар по пальцю-плесиметру аж до сильної пальпаторної перкусії. Цим досягається проникнення перкуторної хвилі на глибину 7-9 см. Перкусія починається від II-III міжребер'я по серединно-ключичній лінії з послідовним переміщенням пальця вниз на 1-1,5 см, треба лише враховувати деяку відмінність звуку над ребрами та міжребер'ями, а також те, що перехід від ясного легеневого звуку до притупленого буде поступовим. Перше помітне притуплення на тлі ясного легеневого звуку буде відповідати межі відносної печінкової тупості. Для точності перкусію краще повторити 2-3 рази. По пахвовій лінії перкусію починають від IV-V ребра, по лопатковій лінії - від середини лопатки.
Верхня межа відносної печінкової тупостіпо серединно-ключичній лінії при спокійному диханні у здорової людинизнаходиться на рівні V ребра, її відзначають по верхньому краю пальця-плесиметра. Верхня межа по середній пахвовій лінії знаходиться на рівні VII ребра, по лопатковій лінії – на IX ребре.
Абсолютна межа печінкової тупості
Для визначення верхньої межі абсолютної печінкової тупостізастосовується тиха перкусія за принципом визначення нижнього краю легені.
Кордон верхньої абсолютної печінкової тупості по серединно-ключичной лінії знаходиться на VI ребрі (нижній край VI або верхній край VII ребра), по середній аксиллярной лінії - на VIII ребр, по лопатковій - на X ребр. Різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю лежить у межах 1-2 ребер.
Перкусія нижньої межіабсолютної печінкової тупостіспереду та збоку становить певні труднощі через близьке розташування порожніх органів, що дають високий тимпаніт, що скрадує тупий звук.
При перкусії ззадутруднощі обумовлені злиттям печінкової тупості з тупим звуком товстих поперекових м'язів, правої нирки. Розрізнити їх неможливо. Тимпаніт черевної порожнини при перкусії печінки спереду та збоку може значно (на 2-3 см) «зменшити» справжні розміри печінки, особливо якщо здуті петлі кишок піднімаються між реберною дугою та печінкою, що сприяє також відтісненню печінки назад. Тому результати перкусії печінки повинні оцінюватися з певною обережністю.
Для визначення нижньої межі печінкипо передній і бічній поверхні використовується тільки тиха чи тиша перкусія. Можна користуватися методом безпосередньої перкусії, завдаючи легких ударів м'якоттю кінцевої фаланги середнього пальця безпосередньо по черевній стінці (методика Ф.Г. Яновського). При перкусії звичайним способомпалець-плесиметр розташовується горизонтально паралельно передбачуваному краю печінки.
Дослідження зазвичай починають від рівня пупка і проводять за вертикальними топографічними лініями:
- по правій серединно-ключичній;
- по правій парастернальній;
- по передній пахвовій праворуч;
- по середній пахвовій;
- по передній серединній;
- по лівій парастернальній.
Переміщення пальця вгору під час перкусії має бути не більше 1-1,5 см і до моменту переходу тимпанічного звуку в абсолютно тупий. По кожній лінії робиться відмітка по зовнішньому краю пальця-плесиметра, тобто знизу. З'єднавши точки, можна отримати уявлення про положення нижнього краю печінки, його конфігурацію.
У здорового нормостеника нижній край печінки розташовується:
- по правій серединно-ключичній лінії – у краю реберної дуги;
- по правій парастернальній лінії - на 2 см нижче краю реберної дуги;
- по передній пахвовій лінії праворуч – на IX ребре;
- по середній пахвовій лінії праворуч - на X ребрі;
- по передній серединній лінії - на 3-6 см нижче краю мечоподібного відростка,
- по лівій парастернальній лінії - біля краю реберної дуги (VII-VIII ребро).
У астеніківнижній край печінки по серединній лінії знаходиться на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка, у гіперстеніків з широкою грудною клітиною - на рівні верхньої третиницієї відстані, інколи ж у вершини мечовидного відростка. При великому газовому міхурі шлунка, здутому кишечнику, а також при крайовому положенні печінки (розворот печінки фронтальної осі назад) нижній край печінки іноді знайти неможливо.
Методика оцінки розмірів печінки за М.Г. Курлову
Найбільшого поширення у клінічній практиціотримала методику оцінки розмірів печінки за М.Г. Курлову (рис. 430). Використовуючи звичайну посередню перкусію, визначаються три розміри печінки:
- перший розмір – серединно-ключичний; перкусія проводиться по серединно-ключичній лінії зверху до відносної та абсолютної печінкової тупості та знизу; він відбиває розмір (товщину) правої часткипечінки;
- другий розмір – серединний розмір; верхню точку перкуторно не визначають через злиття серцевої та печінкової тупості.
Перкуторне визначення меж та розмірів печінкиза М.Г. Курлову
А. Малюнок відображає положення пальця при перкусії, місце початку та завершення перкусії.
Серединно-ключичний розмір:
- початок перкусії від II-III міжребер'я праворуч,
- верхня межа щодо печінкової тупості знаходиться на Vребрі, абсолютної
- на VI ребрі,
- нижня межа печінки знаходиться біля краю реберної дуги
Середній розмір:
- за верхній рівень печінки береться основа мечоподібного відростка (рівень купола діафрагми);
- Початок перкусії знизу від рівня пупка;
- нижня межа печінки знаходиться трохи вище за середину відстані від мечоподібного відростка до пупка (залежить від типу конституції).
Косий розмір:
- верхньою точкою служить основа мечоподібного відростка;
- початок перкусії від лівої серединно-ключичної лінії, що перкутують по реберній дузі;
- нижня межа тупості знаходиться на перетині лівої парастернальної лінії та реберної дуги.
Б. Малюнок відображає
А-Б- серединно-ключичний розмір від відносної печінкової тупості дорівнює 12 см, від абсолютної печінкової тупості (А,-Б) дорівнює 10 см. Цей розмір відображає товщину правої частки.
В-Г- Середній розмір дорівнює - 9 см, відбиває товщину лівої частки.
В-Д- Косий розмір дорівнює 8 см, відображає довжину лівої частки.
Формула розмірів печінки за М.Г. Курлову
Формула розмірів печінки за М.Г. Курлову:
- для чоловіків = 12 (10), 9, 8
- для жінок – на 1-2 см менше, ніж у чоловіків.
Її знаходять проведення перпендикуляра від точки відносної печінкової тупості до його перетину з серединною лінією; це частіше відповідає підставі мечоподібного відростка (рівень діафрагми); нижня точка другого розміру визначається перкусією від рівня пупка до печінкової тупості.
Другий розмірвідображає товщину печінки в середній її частині – тобто товщину лівої частки;
Третій розмір- перкусія починається з визначення нижньої межі печінки біля краю лівої реберної дуги, палець-плесиметр встановлюється перпендикулярно до реберної дуги на рівні серединно-ключичної лінії і перкутують по реберній дузі вгору до появи печінкової тупості; вимір проводиться від знайденої точки до основи мечоподібного відростка; цей розмір відбиває довжину лівої частки печінки.
Для нормостеніка із середнім зростанням розміри печінки за М.Г. Курлову приблизно рівні:
- перший - 12 см при вимірі від відносної печінкової тупості;
- 10 см при вимірі від абсолютної печінкової тупості;
- другий – 9 см;
- третій – 8 см.
У жінок розміри печінки на 1-2 см менші, ніж у чоловіків. При високому та низькому зростанні робиться поправка на 2 см на кожні 10 см відхилення від середнього зросту.
Існує варіант визначення розмірів печінки за М.Г. Курлову, при ньому перкуторно визначається лише верхня точка I розміру Нижні точки всіх трьох розмірів встановлюються пальпаторно. Така модифікація часом може дати більш точні результати, особливо під час здуття живота.
Результати дослідження розмірів печінки за М.Г. Курлову може бути записані як формули.
Перкуторні показники розмірів печінки та дійсний розмірів печінки
Перкуторні показники розмірів печінкиможуть істотно відрізнятися від нормальних через істинної патологіїпечінки, що призводить до збільшення або зменшення органу. Однак у ряді випадків при нормальному станіпечінки перкуторні дані можуть бути завищені або занижені (хибне відхилення). Це буває при патології сусідніх органів, що дають тупий звук, що зливається з печінковим, або тимпанічний, що «поглинає» печінкову тупість.
Справжнє збільшення всіх трьох розмірів печінкичастіше пов'язано з дифузною поразкоюпечінки при гепатиті, гепатоцелюлярному раку печінки, ехінококозі, амілоїдозі, жировому переродженні, раптовому порушенні відтоку жовчі, цирозі, абсцедуванні, а також при серцевій недостатності. Слід підкреслити те, що збільшення печінки завжди супроводжується зміщенням в основному її нижньої межі, верхня майже завжди залишається на колишньому рівні.
Хибне збільшення розмірів печінкової тупостіспостерігається при виникненні ущільнення в нижній частині правої легені, скупчення рідини у правій плевральної порожнини, при осумкованому діафрагмальному плевриті, піддіафрагмальному абсцесі, релаксації діафрагми, а також при значному збільшенні жовчного міхура, пухлини черевної порожнини, що знаходиться в правому підребер'ї.
Справжнє зменшення розмірів печінкибуває при гострій атрофії печінки та атрофічному варіанті цирозу печінки.
Хибне зменшення печінкової тупостівідзначається при прикритті печінки здутими легенями (емфізема), здутими кишками та шлунком, при пневмоперитонеумі, при скупченні повітря над печінкою через прорив виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також при крайовому положенні («закидання») печінки.
Зникнення печінкової тупості може бути з таких причин:
- пневмоперитонеум;
- пневмоперитоніт при прободенні черевної стінки, прободенні шлунка та кишечника;
- крайній ступінь жовтої атрофії печінки («блукаюча печінка»);
- виражений поворот печінки навколо фронтальної осі - крайове вгору чи вниз.
Зміщення їх нагору може бути обумовлене високим внутрішньочеревним тискомпри вагітності, ожирінні, асциті, кісті черевної порожнини дуже великих розмірів, а також при зменшенні обсягу правої легені (зморщування, резекція) та релаксації правого купола діафрагми.
Одночасне зміщення верхніх і нижніх меж вниз можливе при вираженій емфіземі легень, висцероптозі, правосторонньому напруженому пневмотораксі.
Перкусія жовчного міхура
Перкусія жовчного міхура (рис. 431) за нормальних його розмірів малоінформативна. Це зумовлено тим, що він виступає нижче за край печінки не більше, ніж на 0,5-1,2 см. Лише при збільшенні жовчного міхура можна отримати зону тупого (притупленого) звуку над місцем його проекції на черевну стінку: перетин краю реберної дуги з зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота.
Для перкусії палець-плесиметр укладається на черевній стінці на рівні пупка горизонтально так, щоб середина другої фаланги знаходилася біля зовнішнього краю прямого м'яза. Використовуючи тиху або тишу перкусію, палець повільно переміщається вгору до реберної дуги. Збіг рівня притуплення з межею нижнього краю печінки свідчить про нормальних розмірахжовчного міхура. Якщо до перкусії жовчного міхура було вже визначено нижній край печінки топографічними лініями, і він виявився рівним. то перкутувати жовчний міхур немає сенсу. Якщо ж край печінки має деформацію зі вибуханням вниз по серединно-ключичній лінії або трохи праворуч або ліворуч, тобто підстава припустити збільшення жовчного міхура.
Збільшення жовчного міхура в обсязі виникаєчерез порушення відтоку жовчі при поганій прохідності жовчних шляхівв області міхура або загальної жовчної протоки (камінь, здавлення, рубці, пухлина).
Об'єм жовчного міхура збільшується при його атонії, а також при його водянці. Водянка розвивається на тлі тривалої закупорки каменем або здавленні міхурової протоки, міхурова жовч всмоктується, а міхур наповнюється транссудатом.
Збільшений жовчний міхур пальпаторно сприймаєтьсяяк еластичне округле або грушоподібне утворення, що частіше легко зміщується в сторони. Лише за пухлини він набуває неправильну форму, бугристість та щільну консистенцію.
Болючість при пальпації жовчного міхураспостерігається при його перерозтягуванні, запаленні його стінки, в тому числі і запаленні очеревини, що покриває його (перихолецистит). Біль часто відзначається і за наявності каменів або раку жовчного міхура.
Існує кілька провокуючих біль пальпаторних прийомів, які застосовуються для діагностики патології жовчного міхура. 1. Проникаюча пальпація з метою виявлення симптому Кера (рис. 438) та симптому Образцова-Мерфі (рис. 439). Рука лікаря укладається на живіт так, щоб кінцеві фаланги II і III пальців знаходилися над точкою жовчного міхура - місця перетину реберної дуги та зовнішнього краю правого прямого м'яза. Далі пацієнта просять глибоко вдихнути. На висоті вдиху пальці поринають у глибину підребер'я.
Поява болю вказує на патологію жовчного міхура. позитивний симптомКера, відсутність болю – симптом Кера (-). Рука лікаря плоско укладається вздовж прямих м'язів живота так, щоб кінцева фаланга великого пальця знаходилася у точці жовчного міхура. Далі на тлі спокійного диханняпацієнта палець обережно занурюється в підребер'я на 3-5 см. Потім пацієнту пропонується зробити спокійний глибокий вдих, під час якого великий палецьлікаря повинен залишатися в підребер'ї, чинячи тиск на черевну стінку. Під час вдиху жовчний міхур натикається на палець. При його патології виникає біль, симптом Образцова-Мерфі позитивний, відсутність болю – симптом (-).
Печінка, як щільний орган, дає при перкусії тупий звук, але оскільки нижній край легені частково прикриває її, виділяють дві верхні межі печінкової тупості: відносну (справжню) та абсолютну. Якщо використовувати гучну перкусію, то, опускаючись зверху - вниз, ми отримуємо спочатку ясний легеневий звук, потім трохи притуплений, а ще нижче - тупий звук. Кордон між ясним легеневим і притупленим звуком відповідає верхній істинній межі печінки і позначається як верхня межа відносної тупості. Кордон між притупленим і тупим звуком позначається як верхня межа абсолютної печінкової тупості. Набагато легше і точніше вдається визначити абсолютну печінкову тупість, оскільки печінка тут безпосередньо стикається з передньою грудною стінкою. Для виявлення рекомендується застосовувати тиху перкусію.
Верхню межу абсолютної печінкової тупості зазвичай визначають за трьома правими лініями: навкологрудинною, серединно-ключичною і передньою пахвової. Перкутують зверху - вниз, від ясного до тупого звуку, використовуючи тиху перкусію. Знайдену межу відзначають по верхньому краю пальця – плесиметра, тобто з боку ясного легеневого звуку. У нормі верхня межа абсолютної печінкової тупості проходить правою окологрудиной лінії лише на рівні верхнього краю VI ребра, по серединно-ключичной лінії – лише на рівні нижнього краю VI ребра, по передній пахвовій лінії – лише на рівні нижнього краю VII ребра.
Верхня межа відносної тупості печінки розташовується на вище ребро. Для її визначення використовують перкусію середньої сили
Нижню межу абсолютної печінкової тупості визначають по передній пахвовій, серединно-ключичній і навкологрудинної лініях праворуч, по передній серединній лінії і навкологрудинної лінії зліва. Перкутують знизу нагору від тимпанічного звуку до тупого. Знайдену межу відзначають нижнім краєм пальця-плессиметра, тобто. з боку тимпаніту.
У здорової людини нормостенічної статури нижня межа печінкової тупості на лівій окологрудинной лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, на передній серединній - на межі між верхньою і нижньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, на правій окологрудинной - на2 краю правої реберної дуги, на серединно-ключичній – по нижньому краю правої реберної дуги, на передній пахвовій лінії – по нижньому краю X ребра.
В осіб астенічної статури нижній край печінки розташовується трохи нижче, а в осіб гіперстенічної статури – вище, ніж у осіб нормостенічної статури.
Зіставлення верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки дозволяє обчислити висоту печінкової тупості, яка по правій навкологрудинній лінії дорівнює 8-10 см, по серединно-ключичній -9-10 см, по передній пахвовій лінії - 10-12 см.
Розташування печінки нижче краю реберної дуги свідчить про її збільшення чи усунення, що визначається висотою печінкової тупості. Якщо висота печінкової тупості не змінюється, зсув нижнього краю печінки відбувається одночасно зі зміщенням її верхньої межі, що говорить про опущення печінки. При збільшенні печінки відбувається зміщення лише нижньої її межі. Загальне збільшення печінки найчастіше спостерігається при застої венозної кровіу печінці (застійна печінка), гепатитах різної етіології, гепатозах, при деяких інфекційних захворюваннях (дизентерія, черевний тиф, малярія, сепсис), при лейкозах, цирозі печінки тощо.
Зміщення верхньої межі печінки вгору порівняно рідко зумовлене захворюванням печінки. Спостерігається це при раку, ехінококовій кісті печінки. Найчастіше підняття верхньої межі печінки має місце при високому стоянні діафрагми внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при вираженому метеоризмі, великому асциті, у другій половині вагітності, а також при зморщуванні нижньої частки правої легені.
Вниз верхня межа печінки опускається при вираженій емфіземі легень, пневмотораксі, ентероптозі.
У поодиноких випадках зменшення розмірів абсолютної тупості печінки може дійти до її зникнення. Це може спостерігатися при перфорації шлунка або кишечника, коли надійшов черевну порожнинуповітря відтісняє печінку назад і над областю печінки визначається тимпанічний звук (симптом Кларка).
Печінкова тупість часто зникає при розривах шлунка і рідко - при розривах кишечника. У більш пізньому періодінаростають симптоми перитоніту: поступово збільшується метеоризм, з'являється гикавка, блювання, язик стає обкладеним і сухим, симптом Щеткіна - Блюмберга відзначається по всьому животу.
Гази не відходять.Стілець затриманий; при пальцевому дослідженніпряма кишка (або при пальпації її через піхву) відзначається болючість; іноді має місце нависання передньої стінки прямої кишки, випинання дугласової складки.
Пульс частий та малий.При внутрішній кровотечіз паренхіматозних органівта судин на ґрунті травми черевної порожнини потерпілому загрожує смерть від шоку та крововтрати, а при порушенні цілості порожніх органів, у тому числі і сечового міхура, - Ще й від прободного перитоніту.
Невідкладна допомога та госпіталізація.Усі хворі з тупою травмоюживота не тільки при безумовному пошкодженні органів черевної порожнини та заочеревинного простору, але й за найменшої підозри на нього підлягають негайній госпіталізації у хірургічне відділення. Знеболюючі препарати не можна вводити. Лише за необхідності тривалого транспортування як елемент протишокової терапіїможна ввести підшкірно 1 мл 2% розчину промедолу.
«Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги», Є.І. Чазова
Контузія ока Виникає внаслідок дії на око тупої сили. Контузія може бути прямою, якщо тупа сила надає безпосередню дію на око (удар по оку гілкою, кулаком і т. п.), і непрямий, якщо предмет, що пошкоджує, не стикається безпосередньо з оком, а впливає на навколишні тканини (кістки черепа, обличчя , орбіти) або більш віддалені ділянки тіла…
Гемоторакс, що іноді ускладнює закриті ушкодженнягрудної клітки з переломом ребер або пошкодженням легенізазвичай не досягає небезпечних розміріві при ньому не завжди потрібно хірургічне втручання. Симптоми при невеликому гемотораксі мало виражені. При масивній внутрішньоплевральній кровотечі відзначаються блідість шкірних покривів, частий та малого наповнення пульс, падіння артеріального тиску, дихальна недостатність. При перкусії грудної клітки визначається…
Розрізняють повні та неповні вивихи в акроміальному та грудинному зчленуванні. Вивихи акроміального кінця ключиці виникають унаслідок прямої травми. При повному вивихуна відміну від неповного, крім розриву зв'язок акроміально-ключичного зчленування, відбувається розрив ключично-клювоподібної зв'язки. Вивихи грудинного кінця ключиці найчастіше є результатом непрямої травми при різкому відведенні руки назад. Найчастіше зустрічається передгрудинний вивих, потім надгрудинний.
Переломи фаланг пальців пензля виникають здебільшого під впливом прямого удару. Розрізняють внутрішньосуглобові, навколосуглобові переломи та переломи тіла фаланг. Найчастіше спостерігаються переломи основних фалангів. Переломи нігтьової фалангив більшості випадків пов'язані з прямою травмою, наприклад, ударом молотком. У таких випадках утворюється осколковий перелом, що супроводжується піднігтьовою гематомою. При форсованому згинанні пальців іноді може статися відрив сухожилля.
Вивихи пальців стопи можуть мати місце у плюсневофаланговому та міжфаланговому зчленуваннях. Найчастіше відбувається вивих I пальця. Симптоми. Пальці вкорочені та фіксовані у ненормальному положенні. Основа першої фаланги розташовується над головкою плюсневої кістки. Переломи пальців стопи зустрічаються під час падіння тяжкості на ногу, при здавленні пальців. Симптоми. На місці перелому відзначається припухлість та біль при пальпації.
Тут ми повинні згадати, що за місцевого перитоніті, що розвивається навколо пилорічної частини шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура і ободової кишки, спостерігається нерідко своєрідна зміна тупості печінки Завдяки спайкам, що розвиваються між перерахованими органами, роздуттю шлунка, який у таких випадках відсунутий праворуч і вгору, і здуттю правої ободової кривизни, печінка повинна піднятися догори і обернутися біля поперечної осі.
Але, проте, цьому руху заважають спайкиїї із зазначеними органами та пристінковою очеревиною, а тому зайняти крайове стояння вона не може. Відсувається догори, переважно, більш податлива і менш потужна частина печінки, тобто. ліва часткаі частина правої, що лежить ближче до ligamentum suspensorium, решта ж правої частки залишається на місці.
Це обставина, у зв'язку з більш тісним приляганням як би припаяного до печінки шлунка, а іноді і ободової кишки, яка в деяких випадках насувається на нижній край печінки, зумовлюють деформацію печінкової тупості та появу в нижній межі тупості втиску між правою грудинною та сосковою лініями. Зазначені зміни конфігурації нижньої межі тупості печінки є дуже цінними. клінічними ознакамимісцевого перитоніту у цій галузі (перигастриту, перидуоденіту, перихолециститу).
Повертаючись до зникнення печінкової тупості, Треба згадати, що його може зумовити не тільки колосальний метеоризм кишок, але й заходження петель кишок між печінкою та діафрагмою.
Це явище спостерігається досить рідкоі тільки за певних умов. Щоб заходження петель кишок могло статися, необхідно, щоб печінка була зменшена у своєму обсязі та ущільнена; якщо ж печінка нормальна, потрібне розслаблення черевного пресата збільшення рухливості печінки та кишок. Такі умови бувають, з одного боку, при атрофічному цирозі та жовтій атрофії, з іншого, при набутому спланхноптозі.
У нормальних відносинах, коли кишкові петліпри метеоризмі тиснуть на печінку, їм не вдасться зайти між печінкою та діафрагмою з тієї причини, що м'яка нормальна печінкалегко пристосовується до просторових відносин. Вона не тільки повертається, а й ніби розпластується і весь час своєю опуклою поверхнею залишається в дотику до діафрагми. Але якщо печінка зменшена, а особливо, якщо вона до того ж стала щільною, то при натисканні петель кишок вона не так вже й щільно прилягає до діафрагми, і кишки можуть потрапити між нею та діафрагмою.
Особливо сприяє насувуна печінку кишок різке опущення печінки при спланхноптозе, коли до того ж, завдяки млявості черевного преса, немає повного тісного зіткнення її з черевною стінкою, а кишки, завдяки розтягненню зв'язок і брижі, робляться рухливішими. Більшість випадків знаходження на печінку петель кишок мені довелося спостерігати саме при набутому спланхноптозі. Таке заходження петель кишок (найчастіше заходить flexura hepatica, colon ascendens, іноді і петля тонких кишок) може статися при перфоративному перитоніті і при виходженні газів у вільну черевну порожнину, тому що в цьому випадку газ може відсунути печінку від черевної стінки та діафрагми до середньої лінії; в простір, що з'явився, можуть зайти петлі кишок і навіть фіксуватися там спайками.