Прокол роблять із дотриманням правил асептики та антисептики. Попередньо перевіряють, як щільно насаджена голка на шприці (не зіскакує та не пропускає повітря). У піхву вводять ложкоподібне дзеркало та витяг. Оголюють шийку матки. Задню губу захоплюють кульовими щипцями і відтягують допереду (до симфізу). Стінки піхви відтягують назад. У розтягнуте заднє склепіння по середній лінії, між крижово-маточними зв'язками, вводять довгу голку (12-14 см) з широким просвітом, скошену на кінці і одягнену на 10-грамовий шприц. Голку вводять коротким рішучим поштовхом углиб на 2-3 см. Якщо пухлина відокремлена від піхвової стінки шаром щільнішого інфільтрату, то голку проводять трохи глибше. Напрямок голки горизонтальний або злегка допереду (паралельно провідної осі тазу). Повільно витягають поршень шприца.
За відсутності вмісту в шприці проводять обережне вилучення голки (разом зі шприцом), продовжуючи насмоктування.
Пунктат може з'явитися в останню хвилину (голка проходила вище за рівень рідини або упиралася в тверду тканину і т. д.). При дуже вузькій піхві пункцію можна виробляти без дзеркал. У піхву вводять вказівний та середній пальці лівої руки, встановлюють їх під шийкою в області крижово-маткових зв'язок. Підставами пальців промежину відтягують донизу. Голку проводять між введеними до піхви долонними поверхнями пальців.
Неприпустимий прокол через переднє склепіння (проколюють сечовий міхур), не рекомендується пунктувати через бічні склепіння (можливість поранення маткових судин та сечоводу).
Ускладнення під час проведення пункції заднього склепіння піхви
Прокол маткових судин. У шприці чорна рідина без згустків. При сильній кровотечі вдаються до щільної тампонади піхви.
Хвору готують, як до будь-якої вагінальної операції, з дотриманням правил асептики та антисептики. Сечовий міхур спорожняють за допомогою катетера. Піхву та шийку матки протирають марлевим або ватним тупфером, змоченим спиртом, а потім змащують 5% настоянкою йоду.
Задню губу шийки захоплюють двома кульовими щипцями. Дзеркалопідйомник, яким піднімали передню стінку піхви, видаляють; другим ложкоподібним дзеркалом відтягують вниз задню стінку піхви і, утримуючи лівою рукою кульові щипці, накладені на шийку матки, останню зводять кілька на себе і вперед. При цьому добре оголюється заднє склепіння піхви. Прокол виробляють товстою голкою, що має довжину не менше 10-12 см і насадженою на 10-20-грамовий шприц. Перед проколом необхідно перевірити прохідність голки і повністю всунути поршень шприца. Голку вколюють у заднє склепіння по середній лінії, відступивши на 1 -1,5 см від шийки матки. Щоб не проколоти пряму кишку, голку слід спрямовувати трохи вперед. При накопиченні крові в дугласовому просторі небезпека пошкодження прямої кишки при пункції через заднє склепіння виключається. За відсутності крові в дугласовій кишені, особливо при його зарощенні в результаті запального процесу, голкою можна проколоти стінку прямої кишки. Голку просувають у глибину зазвичай на 3-4 см, поки не з'являється відчуття, що сну потрапила як би в порожнечу. Після цього правою рукою поршень шприца починають повільно відтягувати назад, а лівою рукою утримують голку на місці насадки на шприц. Якщо рідина в шприці не з'являється, то починають повільно витягати голку і при цьому постійно продовжують витягувати поршень. З появою в шприці рідини вилучення голки припиняють і продовжують відсмоктувати вміст пунктірованої порожнини. Якщо пункція не дала результатів, то її можна повторити, проводячи голку дещо глибше або трохи змінюючи її напрямок у бік розташування виявленої при дослідженні пухлини. Пункцію бічних склепінь піхви через небезпеку поранити кровоносні судини або сечоводу не застосовують.
Мал. 144. Діагностична пункція через заднє склепіння піхви при позаматковій вагітності.
Характерно для внутрішньочеревного крововиливу, що найчастіше виникає при порушенні позаматкової вагітності, поява в шприці темної крові з дрібними згустками, що мають вигляд темних крупинок. Стара кров має темний чи кавовий колір. Найкраще отриману кров вилити на білу тарілку, тоді її темний, нерідко дьогтеподібний колір і крихітні включення особливо добре помітні. Рідка темна кров може бути одержана з вени. Нам довелося спостерігати, як у 2 хворих при пункції заднього склепіння піхви було отримано по 10 мл темної рідкої крові, а крововиливу в черевній порожнині не виявилося. Тому значення має не кількість крові, а її зміна та наявність в отриманій крові крихатих включень (згустків). При мікроскопічному дослідженні рідини, отриманої під час пункції, на старий крововилив вказують відсутність монетних стовпчиків і наявність змінених еритроцитів.
Отримана кров'яниста рідина без темних згустків крові не характерна для позаматкової вагітності, що перервалася.
Пункція заднього склепіння піхви при дотриманні відповідних умов є цінним діагностичним методом і не становить небезпеки для хворої. При пункції заднього склепіння піхви є деяка небезпека занесення інфекції з піхви в кров'яну пухлину, але вона усувається внаслідок застосування негайного черевосічення після встановлення діагнозу позаматкової вагітності.
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персіанінов, Н.М. Расстригін, 1983р.
Діагностичні методи в гінекології часто пов'язані з інвазивним втручанням у ділянку малого тазу. Бімануальне дослідження та УЗД не завжди дозволяють отримати уявлення про патологію. Як екстрений спосіб діагностики часто застосовують кульдоцентез.
Уявлення про методику
Кульдоцентез – це пунктування позадиматкового поглиблення з метою отримання біологічної рідини, що накопичилася там: крові, гною або ексудату.
Можливість накопичення рідин пояснюється анатомічною будовою Дугласова простору. Черевина покриває особливим чином органи малого тазу. Вона повністю охоплює сигмоподібну кишку, спускається до середини прямої кишки. Там покритими виявляються лише передня та бічні частини. Потім очеревина переходить на заднє склепіння піхви та матку.
З боків утворюються напівмісячні складки, які допомагають фіксувати матку та сечовий міхур. Маточно-прямокишкова кишеня виявляється найнижчим місцем у порожнині живота, куди за законом фізики спрямовуються всі рідини. Під час УЗД можна її побачити, але якийсь характер випоту зрозуміти неможливо. А від цього залежить подальша лікувальна тактика.
Екстрена гінекологічна патологія потребує негайної діагностики. Саме кульдоцентез дозволяє швидко провести диференціальну діагностику між різними захворюваннями, багато з яких потребують хірургічного лікування.
Цілі проведення дослідження
Процедура має одну мету - отримання рідини, що накопичилася в позадиматочному просторі. Її склад дозволяє підтвердити різні захворювання та патологічні стани.
Показання до кульдоцентезу – це припущення на наявність таких хвороб:
- перервана з розривом маткової труби;
- рак яєчника;
- апоплексія яєчника;
- будь-яка неясна клініка гострого живота.
Деякі з цих станів можна діагностувати на УЗД, але в умовах відсутності можливості провести ультразвук виконують кульдоцентез.
Для проведення дослідження потрібні певні умови:
- Напірання заднього склепіння у піхву під час обстеження у дзеркалах.
- Симптом флюктуації матки позитивний.
Дослідження проводиться тільки у стаціонарі у приміщенні малої операційної за дотримання вимог асептики та антисептики.
Протипоказаннями до проведення є такі стани, як облітерація піхви, виражена масивна кровотеча, що не зупиняється, в черевній порожнині. При вагітності кульдоцентез також не проводять. При раку матки великий ризик контактного метастазування, а при запальних захворюваннях піхви - занесення інфекції під час процедури, тому при цих захворюваннях її не проводять.
Етапи виконання втручання
Підготовка до кульдоцентезу не є тривалою. Жінка має помочитися та спорожнити кишечник. А якщо ні, то ставлять клізму і випускають сечу катетером.
Інструменти необхідні для процедури:
- ложкоподібні дзеркала;
- щипці кульові;
- пункційна голка 10-12 см;
- одноразовий шприц 10мл.
Чи боляче робити прокол позадиматкового простору?
Болісні відчуття різної інтенсивності турбуватимуть за відсутності анестезії. Знеболення вибирається, виходячи з лікарської тактики та умов стаціонару. У деяких випадках викликається анестезіолог, який дає короткочасний масочний чи внутрішньовенний наркоз. При протипоказанні до загальної анестезії або, якщо жінка недавно їла, виконують парацервікальну блокаду розчином лідокаїну 1%. Для цього їм інфільтрують задню частину шийки матки. Деякі лікарі застосовують знеболювання гелем лідокаїну. Його наносять на ватний тампон і притискають до зведення піхви, що нависає.
Техніка виконання залишається незмінною багато років. Жінка знаходиться на гінекологічному кріслі у положенні дорзальної літотомії – стандартному для інтравагінальних втручань. Дається наркоз, якщо ухвалено рішення про загальну анестезію. Промежину та вхід у піхву обробляю розчином антисептика – настоянкою йоду, хлоргексидином, спиртом.
У піхву акуратно вводяться дзеркала, оголюється шийка матки. Вона також обробляється антисептиком. На цьому етапі проводять місцеве знеболювання, якщо обрано таку тактику втручання.
На кульові щипці беруть задню губу шийки матки і підтягують її вперед трохи вгору. Голку на шприці вводять по серединній лінії Дугласова простір до відчуття провалу. Зазвичай це 1-2 см. Потягують за поршень шприца та одержують вміст кишені. Голку акуратно витягають, обробляють піхву антисептиком, виймають інструменти. Отриману рідину відправляють на дослідження.
Інтерпретація результатів
Подальша тактика залежить від результатів пункції. Якщо передбачалося наявність абсцесу в позадиматочном заглибленні і в шприці отримано гній, можна миттєво провести дренування простору Дугласа. Для цього скальпелем у місці пункції виконують надріз. Краї рани розводять затиском Келлі і випускають гній. Порожнину абсцесу промивають антисептиком. Надалі лікування передбачає призначення курсу антибіотиків широкого спектра дії.
Серозний ексудат може виникати при запальних захворюваннях придатків або яєчників. У таких випадках кульдоцентез проводять із метою бактеріологічного дослідження. Отриману рідину передають у лабораторію для посіву та визначення чутливості збудників до антибіотиків. Гній при абсцесі також відправляють на бакпосів.
Відсутність гною чи серозного випоту при підозрі на інфекційно-запальне захворювання не спростовує діагноз. Іноді при хронічних хворобах у малому тазі розвивається, що перешкоджає стіканню рідини в матково-прямокишковий простір.
Частий результат кульдоцентезу – кров у шприці. Темна, зі згустками говорить про перервану позаматкову вагітність. Іноді в шприц набирається мало крові або вона може бути відсутня. Таке можливе при спайках у малому тазі та скупченні крові в порожнині живота. Іноді потік перекриває зріз голки, і в неї неможливо набрати рідину. Щоб відновити прохідність, її продувають повітрям у стерильну серветку. У деяких випадках допомагає введення в позадиматкове поглиблення 1-2 мл фізрозчину або новокаїну. Вони розводять вміст кишені, яку потрібно швидко аспірувати.
Якщо отримана серозна рідина з геморагічні домішки, це не виключає трубної вагітності. Несправжній позитивний результат при підозрі на ектопічну вагітність з'являється при апоплексії яєчника, крововтраті після розриву селезінки. Проведення маніпуляції після під час менструації також може дати домішки крові в шприці.
Кульдоцентез супроводжується появою серозного випоту - вмісту кісти, що лопнула. Це допомагає диференціювати розрив кісти з позаматковою вагітністю та апоплексією.
Серозний випіт може виникати при пухлинах органів малого тазу. Аналіз отриманої рідини дозволить встановити рівень клітинної атипії.
Можливі ускладнення
Ускладнення під час процедури виникають рідко. Це можуть бути:
- поранення матки голкою;
- попадання в посудину параметрія;
- травма кишківника.
Після проколу судини параметрія, у голці з'явиться рідка кров, яка скоро згортається. Кровотеча після кульдоцентезу нехарактерна. При появі кров'янистих виділень слід звернутися до лікаря. Вони можуть бути наслідком основної патології (ектопічна вагітність) чи поранення судини.
Віддалені наслідки маніпуляції, що часто проводиться, можуть проявитися у вигляді спайкового процесу в області малого тазу. Але не варто забувати, що захворювання, які є показаннями до втручання, самі стають причиною утворення спайок. Тому причина цього ускладнення в основній патології.
Спеціальна реабілітація після. Період відновлення відповідає діагностованому захворюванню. Найчастіше потрібний статевий спокій, антибіотикотерапія, дотримання елементарної гігієни і щонайменше року. Через місяць потрібний огляд гінеколога для з'ясування загального стану після лікування.
Рідина за маткою не можна назвати захворюванням. Швидше, вона є провісником іншого гінекологічного порушення чи причиною зароджуваного жіночого захворювання. Якщо накопичення води позаду матки є результатом захворювання, то з'являються такі яскраво виражені ознаки, як болючі відчуття при сечовипусканні, виділення сірого кольору як під час статевого акту, так і після нього. Рідина в задньому склепіння потрібно лікувати.
Рідина в матці найчастіше спостерігається у жінок передклімаксного віку, які перенесли невдалу вагітність (викидень), операцію (аборт або вишкрібання), і може бути наслідком пологів. Найчастіше немає ніяких ознак захворювання: ні болю, ні неприємних відчуттів, ні виділень. Рідина в матці виявляється зазвичай у дівчат і жінок, які планують завагітніти, після проходження УЗД.
Чинники, що сприяють появі рідини в стінці матки
Відомий ряд факторів, що сприяють виникненню рідини в матці:
- Незахищений статевий акт
- Порушений режим харчування
- Порушений режим сну
- Гормональний збій
- Шкідливі звички
- Алкогольна або нікотинова залежність
- Відсутність фізичних навантажень, пасивна життєдіяльність
- Нервові зриви, стреси.
Діагноз серозометра (скупчення рідини в матці) ставиться тоді, коли відбуваються деформація черевної частини та збільшення матки у розмірах. Крім деформування, існує низка інших симптомів, можливих при накопиченні рідини:
- Біль у нижній області живота
- Рясні рідкі виділення
- Проблеми з сечовипусканням (частота та болючі відчуття)
- Незначне підвищення температури.
Через особливості анатомії спостерігається накопичення рідини і в абсолютно здорових представниць прекрасної статі.
Методи лікування
Рідина, що накопичується за задньою стінкою матки, може утворюватися при сильній кровотечі в очеревині. Рідина ззаду матки іноді може бути гноєм, що просочився в черевну порожнину внаслідок гнійного сальпінгіту.
Вільна рідина в окремих випадках може вважатися нормою, хоча, природно, гінекологи відзначають нормою відсутність рідини за стінкою матки.
Протягом другої стадії циклу вода може утворитися під час овуляції, а першій фазі це може відбуватися через викиду крові в черевну порожнину при менструальному циклі.
Фахівці радять регулярно проходити обстеження та запобігати появі інфекцій та хронічних запалень. Якщо все-таки було виявлено якесь захворювання, то наступну перевірку у гінеколога слід пройти не раніше ніж через два місяці після лікування. Для обстеження необхідно здати імунний аналіз, мазок на наявність хламідій в організмі.
Накопичення рідини в матці може бути результатом наявності гострого ендометриту. Інша причина – розрив одного з яєчників або кісти. Також існує низка інших захворювань органів, що не стосуються статевої жіночої системи. Тому рекомендується комплексне обстеження всього організму.
Рідина може бути результатом скупчення рідкої крові, що в медицині називається гемометром. Післяпологовим результатом накопичення рідини в задній стінці матки може бути порушений потік відходу лохій - лохометр.
Фахівці не проти, коли жінка з метою профілактики відбувається курс лікування травами. Рекомендуються відвари з трав червоної щітки та борової матки, календули, буркуну, мати-й-мачухи, ромашки та шавлії, мальви лісової та золототисячника, розмарину, кори дуба з перстачем та споришем. Можна використовувати як профілактику та спринцювання. Вживання трав'яних відварів шкоди організму, звичайно, не принесе, але перед проходженням курсу обов'язково необхідно порадитися з вашим лікарем.
Профілактичні заходи
Відомі такі методи профілактики скупчення рідини у стінках матки:
- Фізіотерапія
- Вітамінна терапія
- Вживання імунокоректорів
- Лікування фруктово-овочевими соками.
Лікарі радять застосування гірчичних ванн протягом 20 хвилин. Приймати ванну слід теплою, для цього потрібно розчинити гірчичний порошок і дати воді охолонути. Протипоказано застосування таких ванн у передменструальний та менструальний періоди, а також після операцій. Рекомендовано використання медових вагінальних свічок та тампонів. Циклічність застосування цих засобів слід уточнити у свого гінеколога.
Якщо ж для видалення вільної рідини потрібно хірургічне втручання, а після нього результати УЗД показали наявність рідини в задньому склепіння матки, то не варто лякатися. Рідина може зберігатися після операції протягом кількох тижнів, після чого сприятливо розсмокчеться в організмі. Якщо спостерігаються інші симптоми, потрібно негайно звернутися до лікаря.
Це відео присвячене жіночому здоров'ю:
Коли у жінки накопичується рідина в позадиматочному просторі, це не завжди означає, що в її організмі відбувається щось неординарне. Це цілком може бути нормальним явищем, пов'язаним із циклічністю процесів, що відбуваються в організмі жінки. Але, на жаль, найчастіше такий симптом говорить про хворобу.
Якщо на УЗД у жінки дітородного віку виявили вільну рідину в малому тазі та поза маткою плодове яйце, оточене кров'яними згустками, лікар може поставити діагноз «Позаматкова вагітність».
До накопичення рідини можуть призвести захворювання інших органів, що у черевної порожнини, наприклад, печінки.
Зазвичай жінка дізнається про те, що у неї з'явилася рідина в позадиматочному просторі під час проведення ультразвукового дослідження. Якщо хвороба протікає приховано, це такий цінний метод діагностики першим вкаже на проблему зі здоров'ям і допоможе лікареві поставити правильний діагноз при захворюванні жіночих статевих органів.
Якщо у вас виявили рідину в позадиматковому просторі, і немає інших підтверджень УЗД про наявність інших ознак захворювання, ви можете зітхнути вільно. Ви, мабуть, здорові.