(облысение по мужскому типу).
Фигура у женщин сильно меняется из-за перераспределения жира. Бедра становятся узкими, а плечи, наоборот, широкими. Молочные железы уменьшаются, а клитор увеличивается.
Часто у страдающих вирильным синдромом появляется акне. Голос у таких женщин становится ниже, тембр его похож на мужской.
Характерный признак этого синдрома - нарушение менструального цикла. Причем оно может проявляться как удлинением времени между менструациями, так и аменореей (отсутствием менструаций). Внутренние и наружные женские половые органы постепенно атрофируются.
Дети, страдающие вирильным синдромом, сначала опережают сверстников в росте, но через некоторое время стремительный рост прекращается, и дети остаются низкорослыми.
Описание
Вирильный синдром возникает из-за нарушения гормонального баланса в организме. В норме у женщин есть небольшое количество мужских гормонов, но иногда надпочечники или яичники производят их в избыточном количестве.
Причин для этого нарушения несколько:
- андрогенстимулирующая опухоль (адренобластома, текома, альдостерома);
- эндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга , акромегалия);
- побочные действия некоторых лекарственных препаратов.
От вирильного синдрома может страдать как весь организм, так и отдельные органы, особенно чувствительные к действию андрогенов. Обычно страдают клитор, хрящи гортани, волосяные фолликулы, расположенные на лобке, животе, лице, голенях, предплечьях, а также мышцы. В большинстве случаев симптомы появляются постепенно и медленно, поэтому изменения плохо заметны. Однако если причина синдрома - опухоль, симптомы появляются быстро.
Диагностика
Для диагностики вирильного синдрома нужны консультации гинеколога, эндокринолога и онколога . Важно не только установить сам факт вирильного синдрома, но и выяснить, что послужило причиной его развития.
Профилактика
Специфической профилактики вирильного синдрома не разработано. Однако специалисты рекомендуют избегать стрессов, при необходимости своевременно обращаться к врачам, выполнять их рекомендации. При первых проявлениях вирильного синдрома на фоне приема лекарств нужно сразу же проконсультироваться с врачом. Возможно, последствий удастся избежать, отменив препарат.
А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный. А. Н. Окороков
СИНДРОМ ВИРИЛЬНЫЙ - появление у женщин мужских половых признаков.
В клинической практике принята классификация:
- Вирильный синдром при нарушении функции надпочечников:
- а) врожденная вирилизирующая гиперплазия надпочечников;
- б) вирилизирующие опухоли надпочечников (андросте-рома, кортикоандростерома, кортикостерома).
- Вирильный синдром при нарушении функции яичников:
- а) синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя);
- б) вирилизирующие опухоли яичников.
- Вирильный синдром при нарушениях половой дифференцировки:
- а) синдром тестикулярной феминизации (ложный мужской гермафродитизм);
- б) истинный гермафродитизм;
- в) синдром Майера-Рокитанского-Кюстера (аплазия влагалища и матки).
- Вирильный синдром при поражениях гипоталамо-гипофизарной области:
- а) болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм центрального генеза);
- б) синдром гипермускулярной липодистрофии;
- в) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.
- Синдром ятрогенной вирилизации (при избыточном введении мужских половых гормонов и их синтетических аналогов).
- Вирильный синдром при нарушении рецепции и обмена андрогенов.
Этиология и патогенез. Основные этиологические факторы вирилизма:
- нарушение функции надпочечников или яичников с избыточной продукцией андрогенов;
- генетический дефект ферментных систем, участвующих в синтезе и обмене андрогенов;
- нарушение обмена андрогенов;
- гиперчувствительность периферических тканей к андрогенам;
- хромосомные аномалии;
- поражение гипоталамо-гипофизарной области с нарушением функции гонад и надпочечников.
У женщин андрогены синтезируются в основном в сетчатой зоне коры надпочечников и лишь в небольших количествах в фолликулах, желтом теле или строме яичников. Основным андрогеном яичникового генеза является тестостерон.
Концентрация тестостерона в плазме здоровых женщин составляет в среднем 0,2-0,7 нг/мл. Кроме тестостерона в крови циркулируют и его предшественники - андростендион и дегидроэпиандростерон.
Большая часть андрогенов циркулирует в крови в связи с глобулином (тестостеронэстрогенсвязывающий глобулин), с транскортином и альбуминами плазмы, которые образуются в печени, лишь около 2 % тестостерона циркулирует в крови в свободном виде и оказывает биологическое действие.
В женском организме физиологические концентрации андрогенов играют следующую роль: оказывают анаболическое и гипохолестеринемическое действие, стимулируют рост скелета, мышц и всех тканей организма, принимают участие в обеспечении либидо и репродуктивной функции.
Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями вирильного синдрома являются: дефеминизация, маскулинизация и интерсексуальное состояние половых органов. Дефеминизация выражается в изменении телосложения, уменьшении молочных желез, нарушении менструального цикла вплоть до аменореи, в бесплодии. Маскулинизация проявляется формированием мужского типа телосложения, низким грубым тембром голоса, гирсутизмом и гипертрихозом, увеличением клитора.
Выраженность вирильного синдрома различна. Легкая степень может проявляться только гирсутизмом, выраженная степень - ярким гетеросексуальным фенотипом, когда по внешнему виду женщину трудно отличить от мужчины.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии включают оценку физического развития (тип телосложения): вес, рост, состояние мускулатуры, выраженность развития подкожной жировой клетчатки, распределение жира, развитие вторичных половых признаков, состояние наружных и внутренних гениталий, оценку менструальной функции. При этом отмечаются симптомы маскулинизации телосложения, атрофия вторичных половых признаков.
Возрастает содержание в крови тестостерона и снижаются уровни прогестерона и эстрадиола (тестостерон больше 5 нмоль/л, прогестерон в фолликулиновой фазе - меньше 2 нмоль/л, в лютеиновой фазе - меньше 8 нмоль/л; эстрадиол в фолликулиновой фазе - меньше 209 нмоль/л, в лютеиновой фазе - меньше 735 пмоль/л, в овуляционной фазе - меньше 1300 п/моль/л). Концентрация тестостерона в плазме крови отражает степень андрогенизации. Возрастает экскреция с мочой нейтральных 17-КС, основных продуктов превращения андрогенов (больше 40 мкмоль/л в сут).
Фармакологические функциональные пробы у больных с вирильным синдромом проводятся в случае повышения экскреции 17-КС и дают возможность уточнить источник андрогенизации, а также определить характер поражения.
- Проба с кортикотропином проводится для дифференциации вирильного синдрома межуточно-гипофизарного и надпочечникового генеза. Методика пробы следующая. Определяется исходный базальный уровень в крови кортизола, а затем однократно вводят внутримышечно синтетический кортикотропин (синактен) и изучают содержание кортизола в крови через 4 ч. При межуточно-гипофизарном вирилизме уровень кортизола в крови повышается не менее чем в 2 раза. При вирилизме опухолевой надпочечниковой природы не происходит увеличения уровня кортизола по отношению к исходному.
- Проба с хориогонином применяется для дифференциальной диагностики надпочечникового и яичникового генеза гиперандрогенемии. Хориогонин сходен по биологическим эффектам с лютропином, поэтому после введения хориогонина происходит увеличение выделения с мочой 17-КС, если их источником являются яичники. При надпочечниковой форме гиперандрогенемии дальнейшего увеличения экскреции 17-КС не происходит. Методика пробы заключается в следующем. Вначале определяют исходную суточную экскрецию 17-КС с мочой, затем вводят внутримышечно в течение 5 дней хориогонин по 1500 ЕД/ после чего вновь изучается выделение 17-КС с мочой за сут. Повышение выделения 17-КС свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогенемии и вирилизма.
- Проба с хориогонином и дексаметазоном. Дексаметазон назначают в течение 4 дней по 4,0 мг в день (8 таблеток). На 3-й и 4-й дни приема
дексаметазона параллельно вводят хориогонин по 1500 ЕД в сут. Суточную мочу собирают за сут до начала приема дексаметазона, а также на 2-е и 4-е сут
проведения пробы. Кровь для исследования тестостерона берут до приема дексаметазона утром в 1 -е сут, утром 3-х и 5-х сут после его приема. Исследуют
17-КС и 17-ОКС в моче и тестостерон в крови. Снижение содержания 17-КС и 17-ОКС и тестостерона после дексаметазона и отсутствие повышения содержания
17-КС и тестостерона после стимуляции гонадотропином говорит о надпочечниковой гиперандрогенемии. Повышение содержания 17-КС и тестостерона на фоне
стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня 17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогенемии. Отсутствие снижения уровня 17-КС
и тестостерона при снижении содержания 17-ОКС свидетельствует о наличии андрогенактивной опухоли яичника.
Проба проводится при исходной высокой экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой и основана на том, что дексаметазон блокирует выделение гормонов коры надпочечников, а хориогонин стимулирует секрецию андрогенов яичниками. Этот тест наиболее информативен при вирилизирующих опухолях яичников.
Ультразвуковая сонография позволяет судить о размерах надпочечников и яичников и диагностировать опухоли и кисты в этих железах. В сомнительных случаях применяется компьютерная томография мозга или надпочечников для верификации объемного процесса. См. АЛГОРИТМ.
Методика лечения вирильного синдрома зависит от особенностей этиологического фактора. Помимо хирургического метода и лучевой терапии широко используются антиандрогенные препараты: диане - 2 мг ципротерана-цетата в сочетании с 50 мкг этинилэстрациола с 5-го по 25-й день менструального цикла. Андрокур-депо - 300 мг 1 раз в мес и этинилэстрадиол - 40 мкг/сут в течение 21 дня. Верошпирон - 200 мг/сут, блокирует андрогенные рецепторы, курс лечения - от 2 до 9 мес, циклами по 3 нед с перерывами на 5-7 дней. Ингибирует также биосинтез андрогенов в гонадах, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрогены.
Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный. А. Н. Окороков Вирильный синдром (лат. virilis мужской, свойственный мужчине; синоним вирилизм) - появление в организме женщины мужских, андрогензависимых черт. Вирилизация, или маскулинизация, у женщин происходит в результате избыточной продукции мужских половых гормонов андрогенов - гиперандрогении - надпочечниками или яичниками, а также в результате нарушения метаболизма стероидных гормонов в тканях. Гиперандрогения может быть функциональной или иметь опухолевый генез. Функциональная надпочечниковая гиперандрогения отмечается при врожденной дисфункции коры надпочечников или ее гиперфункции при болезни Иценко - Кушинга. Функциональная овариальная гиперандрогения развивается при синдроме поликистозных яичников, особенно при одном из его вариантов - стромальном текоматозе яичников.Наиболее выраженный вирильный синдром наблюдается при вирилизирующих (андрогенпродуцирующих) опухолях надпочечников (андростеромах) и при андрогенпродуцирующих опухолях яичников (арренобластомах.
текомах, лютеомах). Симптомы вирильного синдрома могут наблюдаться, например, при гипоталамическом синдроме с нарушением жирового обмена, акромегалии, врожденной дисфункции коры надпочечников.
Клиническая картина вирильного синдрома, как правило, очень характерна и складывается из ряда так называемых андрогензависимых симптомов: гирсутизма, алопеции (облысения по мужскому типу), изменения тембра голоса и телосложения и др. Гирсутизмом называется рост волос по мужскому типу на лице и теле, от которого следует отличать гипертрихоз (синоним: волосатость, политрихия), т.е. общее избыточное оволосение. У больных часто отмечают угревую сыпь. Голос у женщины с развивающимся вирильным синдромом становится низким, напоминающим мужской. Менструальная функция нарушается (от опсоменореи до аменореи). Изменяется телосложение, отмечается так называемая дефеминизация: за счет перераспределения жировой ткани бедра становятся узкими, плечевой пояс - широким. Молочные железы уменьшаются, происходит вирилизация клитора - он увеличивается в размерах, его головка становится круглой.
пенисообразной. При функциональной гиперандрении становление клинических признаков вирильного синдрома происходит медленно и, как правило, всех симптомов, слагающих этот синдром, не отмечают. При вирильном синдроме, причиной которого является андрогенпродуцирующая опухоль, все андрогензависимые симптомы появляются и прогрессируют быстро.
При развитии вирильного синдрома в детском возрасте костный возраст больных опережает паспортный, что клинически может выражаться сначала ускорением роста, а затем преждевременным закрытием зон роста и низкорослостью.
Диагноз устанавливают в специализированной клинике на основании определения степени гиперандрогении, ее источника (надпочечники, яичники) и характера (функциональная или опухолевая гиперандрогения). С этой целью определяют исходный уровень экскреции 17-кетостероидов (17-КС) и их фракций с мочой. Более информативным является определение радиоиммунологическим методом концентрации тестостерона, андростендиона, дегидро-эпиандростерона и его сульфатированного производного в крови.
Повышение концентрации последнего характерно для вирильного синдрома надпочечникового генеза, а повышение концентрации тестостерона и особенно андростендиона - для вирильного синдрома овариального генеза. Определение концентрации этих гормонов в крови в условиях функциональных фармакологических проб, например пробы с подавлением функции коры надпочечников дексаметазоном и стимуляцией на этом фоне функции яичников хорионическим гонадотр-пином, позволяет точнее дифференцировать генез гиперандрогении. Резкое снижение концентрации тестостерона. андростендиона и дегидроэпиандростерона по сравнению с исходным уровнем под влиянием дексаметазона и отсутствие ее повышения после введения хорионического гонадотропина свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении. При этом обычно повышена и экскреция с мочой 17-КС. Напротив, не выраженное снижение концентрации тестостерона и андростендиона под действием дексаметазона и резкое ее повышение после стимуляции хорионическим гонадотропином свидетельствует об овариальном генезе гиперандрогении.
При опухолевом генезе исходные уровни гормонов значительно повышены и почти не изменяются под влиянием дексаметазона и хорионического гонадотропина.
Топическую диагностику источника, вызывающего развитие вирильного синдрома, осуществляют при рентгенографии области надпочечников в условиях пневморетроперитонеума. Широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования яичников и надпочечников. Применяются компьютерная томография и ЯМР-томография, а также лапароскопия, которая позволяет не только оценить типичный внешний вид склерозированных яичников, но и получить биопсийный материал для гистологического исследования. Не утратил своего значения метод пневмопельвиграфии.
Лечение осуществляю в специализированной клинике, оно сводится к устранению гиперадрогении. В случае В. с. опухолевого генеза лечение оперативное (удаление опухоли), при функциональных формах гиперандрогении применяют как консервативное, так и оперативное лечение. При синдроме поликистозных яичников для подавления гиперандрогении используют синтетические эстроген-гестагенные препараты типа бисекурина, антиандрогены (андрокур, диане). Антиандрогенными свойствами обладают большие дозы верошпирона. Эффективна стимулирующая овуляцию терапия кломифен-цитратом. При отсутствии эффекта от консервативной терапии лечение оперативное (клиновидная резекция яичников или диатермо-коагуляция кистозноизмененных яичников во время лапароскопии). Есть сообщения об эффективности термокаутеризации мозгового слоя яичников при лапароскопии.
Прогноз при функциональных формах вирильного синдрома в целом благоприятный. В результате лечения у большинства больных восстанавливается менструальная функция и способность к деторождению. Наиболее трудным является устранение гирсутизма. При вирильном синдроме опухолевого генеза прогноз также, как правило, благоприятен. Вирилизирующие опухоли клинически протекают доброкачественно, и их удаление приводит к практическому выздоровлению.
Появление у женщин вторичных мужских половых
признаков в виде оволосения на подбородке, лице (усы, борода) и в
области лобка по мужскому типу, снижения тембра голоса, изменения
отложения жировой клетчатки, гипертрофии клитора и др. К
гипертрихозу относится избыточное оволосение без изменения вторичных
половых признаков.
В зависимости от происхождения различают несколько типов вирилизма:
1) конституционально-наследственный, без четких изменений в
эндокринных железах; 2) надпочечниковый с разновидностями,
обусловленными гиперплазией коры надпочечников или развитием опухоли
(андростеромы); 3) яичниковый, вызванный развитием склерокистозных
яичников, омужествляющих опухолей (арренобластомы, липоидоклеточных
опухолей, лютеомы, опухолей, сходных по строению с корой
надпочечников); 4) гипофизарный - при болезни Иценко - Кушинга,
акромегалии с оволосением по мужскому типу, но без развития мужского
телосложения и без изменения голоса. Необходимо учитывать и
возможность конституционально-наследственного гирсутизма и
гиперпигментации у совершенно здоровых женщин некоторых
национальностей, преимущественно южанок.
Вирильный синдром надпочечникового генеза.
Этот синдром принято называть адрено-генитальны"м. Он
характеризуется гиперфункцией коры надпочечника, которая может быть
вызвана гиперплазией или опухолью. Чаще встречается вирильная форма
синдрома, реже - сольтеряющая и форма, при которой вирилизм
сочетается с гипертонией. Кроме того, адрено-генитальный синдром
имеет характерные особенности, обусловленные возрастом больной. Так,
врожденный адрено-генитальный синдром клинически может проявляться
женским псевдогермафродитизмом. Адрено-генитальный синдром,
развивающийся в постнатальном или препубертатном периоде, клинически
выражается не только вирильными чертами, но и преждевременным
половым созреванием девочки. Адрено-генитальный синдром,
развивающийся у половозрелой женщины, характеризуется появлением
гирсутизма и других симптомов вирилизации.
Патогенез.
Сущность патологии состоит в том, что вследствие
дефекта в энзимной системе коры надпочечника нарушается способность
последней синтезировать гидрокортизон и кортизон из 17-<х-гидроксипрогестерона.:
Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника
обусловливают увеличение секреции АКТГ аденогипофизом, что вызывает
еще большее образование 17-а-гидроксипрогестерона. Избыток
последнего ведет к усиленному образованию прегнантриола и различных
андрогенов, синтез которых не нарушен. Большое количество
андрогенов, вызывая маскулинизацию женского организма, не в
состоянии уменьшить выделение АКТГ гипофизом, но угнетает
гонадотропную функцию гипофиза, что ведет к снижению функции
яичников. ,
Клиника.
Врожденный адрено-генитальный синдром.
Андрено-генитальный синдром в постнатальном или препубертатном
периоде (ранний) характеризуется преждевременным половым созреванием
девочки с признаками опухоли надпочечника. Обращает на себя
внимание, что девочка начинает расти быстрее, чем ее сверстницы,
появляется оволосение по мужскому типу в области лобка, лица, а
также на других участках
тела.
Различают два типа синдрома в зависимости от характера опухоли коры
надпочечников. При кортикостероме наблюдается ожирение по типу
Иценко - Кушинга («жирный» тип). При андростероме появляется резко
выраженная гипертрофия мускулатуры: ребенок имеет вид «инфантильного
геркулеса» (мышечный тип). Избыточное выделение андрогенов вызывает
появление акне, огрубение голоса, уменьшение размеров матки и
яичников. Ускоренный рост костей ведет к раннему закрытию
эпифизарных хрящей. В результате этого вначале для детей характерен
быстрый рост, затем он прекращается и, в конце концов, девочки
остаются низкорослыми. При этом наблюдается непропорциональный рост
верхней половины туловища; нижние конечности короткие и толстые.
Преждевременное половое созревание вследствие анаболического
действия андрогенов часто оказывается ложным, так как развитие
яичников не только не соответствует действительному возрасту
ребенка, но отстает вследствие угнетения гонадотропной функции
гипофиза избыточным количеством андрогенов.
Адрено-генитальный синдром в постпубертатном периоде (у половозрелых женщин, поздний) характеризуется вирилизацией различной степени и может быть обусловлен как незначительной гиперплазией коры надпочечников, так и опухолью. У больных могут появиться чрезмерный гирсутизм, олигоменорея, спаниоменорея или аменорея, нередко бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение размеров матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки: контуры тела становятся менее округлыми. Мышцы тела гипертрофируются, голос грубеет в результате утолщения и удлинения голосовых связок, кожа становится грубой, пористой, появляются акне, происходит гипертрофия клитора.
Гирсутизм конституциональный. Часто его неправильно называют конституциональным вирилизмом. Характеризуется наличием гирсутизма без каких-либо патологических изменений в организме. Конституциональный гирсутизм часто наблюдается у женщин восточного типа.
Вирилизм при опухоли надпочечника. Различают следующие опухоли надпочечника: кортикостерому, андростерому и кортикоандростерому. Вирилизм, обусловленный кортикостеромой, выражается в основном в гирсутизме и может сочетаться с ненормальным ожирением туловища (по типу Кушинга), повышением артериального давления, остеопорозом, появлением полос растяжения и акне. Иногда развивается стероидный диабет, лицо становится лунообразным, багрово-красного цвета. Вирилизм, связанный с развитием андростеромы, выражен резко и характеризуется всеми признаками адрено-генитального синдрома. Андростерома в отличие от кортикостеромы вызывает частичный гиперкортицизм и развитие вирилизации без обменных нарушений. Выраженность вирильного синдрома зависит от степени нарушения функции коры надпочечника. Наряду с вирилизацией могут появляться слабость, головные боли, гипотония и другие признаки аддисонизма, что указывает на дисфункцию коры надпочечника, ослабление глюкокортикоидной функции и повышение андроген-ной функции.
Вирилизм при болезни Иценко - Кушинга. Заболевание развивается вследствие вторичной стимуляции коры надпочечника АКТГ гипофиза при поражении межуточно-гипофизарной области. Избыточное выделение АКТГ приводит к гиперфункции всех трех зон коры надпочечника, что при отсутствии поражения в нем энзимных систем вызывает усиленную секрецию не только андроге-нов, но и минералокортикоидов и, особенно, глюкокортикоидов. Повышенная секреция глюкокортикоидов усиливает образование углеводов из белка, в связи с чем развиваются гипергликемия и глюкозурия. Обеднение белком соединительной ткани ведет к атрофии мышц, появлению полос растяжения и ранимости кожи. Обеднение белком костей способствует развитию остеопороза. Усиленное выделение минералокортикоидов вызывает появление гипертонии 11 отеков уже в раннем периоде заболевания. В результате анаболического действия на жировой обмен при болезни Иценко - Кушинга появляется ожирение, выражающееся в чрезмерном отложении жира в области верхней части туловища, на животе и лице: оно становится лунообразным, живот - отвислым. Избыточная секреция андрогенов вызывает аменорею, атрофию молочных желез и гирсутизм.
Вирильный синдром яичникоеого гекеза.
Вирильный синдром может быть обусловлен развитием склерокистозных
яичников или маскулинизирующей опухоли яичника (арренобластома,
опухоль из лейдиговых, гилюсных клеток, липоидоклеточные опухоли).
Синдром склерокистозных яичников (Штейна - Левенталя)
. В
литературе термины «склерокистозные яичники» и «синдром Штейна -
Левенталя» считаются равнозначными. Более сложно разграничение
понятий «склерокистозные яичники» и «гипертекоз», так как эти
патологические состояния имеют много общих черт в клиническом и
морфологическом отношениях. Единственным дифференциальным
морфологическим признаком гипертекоза является обнаружение
дополнительных очагов лютеинизацни в строме. Отсутствие увеличения
яичников при гипертекозе и частое сочетание с гиперплазией коры
надпочечников заставляют многих авторов считать гипертекоз отдельной
формой заболевания.
Синдром склерокистозных яичников характеризуется аменореей разной
продолжительности, гирсутизмом, ожирением, бесплодием и
увеличенными, кнстозно измененными яичниками. Иногда наблюдаются
длительные ациклические кровотечения после различных по сроку
периодов аменореи. Синдром склерокистозных яичников, который нередко
рассматривают как проявление полигландулярной недостаточности,
встречается у 1,45-2,8% гинекологических больных. Макроскопически
яичники увеличены в 2-4 раза и сохраняют нормальную форму. Цвет их
белесовато-серый с перламутровым оттенком, поверхность гладкая,
иногда неровная вследствие выпячивания мелких фолликуляр-ныл кист
(диаметром 0,3-0,7 см). На разрезе яичник плотной консистенции с
кистами различной величины. При микроскопическом исследовании
обнаруживают гиалиноз и утолщение белочной оболочки, гибель
фолликулярного аппарата в результате дистрофических изменений.
Атретические фолликулы превращаются в мелкие кисты различного
размера, лишенные выстилающего эпителия. Количество примордиальных
фолликулов уменьшено, кистозно-атрети-ческих - увеличено. Зрелые
фолликулы и желтые тела, как правило, отсутствуют. Число фиброзных
тел повышено. Имеется гиперплазия клеток Шеса ш-1егпа. Характерная
особенность склерокистозных яичников - мощное развитие
соединительной ткани в корковом и мозговом слоях (склероз яичников),
а также склероз стенок сосудов.
Патогенез
склерокистозных яичников до сих пор остается
неясным. В основе их развития, согласно многочисленным теориям,
лежат гормональные нарушения.
Теория гипофизарного генеза. Имеется много сообщений относительно
гиперсекреции гонадотропных гормонов при склерокистозных яичниках.
Одни авторы считают, что эта патология развивается в результате
избыточного выделения фолликулостимулирующего гормона гипофизом,
другие объясняют ее избыточным выделением лютеинизирующего гормона.
Маскулинизирующие опухоли яичников.
Вирильный синдром яичникового генеза может быть обусловлен
арренобластомой, опухолью гилюсных или лейдиговых клеток и другими
липоидоклеточными опухолями. Все они способны вырабатывать
повышенное количество тестостерона, вследствие чего появляются
симптомы дефеминизации, а затем маскулинизации.
Патогенез.
Происхождение гормональноактивных
маскулинизирующих опухолей яичника остается неясным. Принято
считать, что они образуются из остатков мужской части гонады в
яичнике.
Арренобластома
. Опухоль из сертолиевых и лейдиговых клеток,
которая образуется из зачатков половой железы с потенциально мужским
направлением развития и представляет собой различные стадии
дифференцировки мужской части гонады в сторону образования
сертолиевых клеток. Макроскопически представляет собой опухоль
округлой или овоидной формы, величиной от горошины до головки
новорожденного. Чаще диаметр ее колеблется в пределах 6-15 см.
Консистенция, как правило, плотная. На разрезе опухоль серого,
желтоватого, оранжевого или красновато-коричневого цвета.
Арренобластома у большинства больных поражает один яичник.
Микроскопическое строение арренобластомы зависит от степени
дифференцировки клеточных элементов. Принято различать
недифференцированный и дифференцированный типы арренобластомы. При
недифференцированном типе вследствие почти полного отсутствия
эпителиальных компонентов опухоль приобретает саркомоподобное
строение и может напоминать теко-му. Этот тип арренобластомы
вызывает наиболее выраженный вирилизирую-щий эффект, что, очевидно,
объясняется наличием большого числа интерстици-альных лейдиговых
клеток. Дифференцированный тип арренобластомы (тубулярная аденома
Пика) содержит большое количество трубчатых образований, похожих на
канальцы сети семенника, которые выстланы клетками эпителия,
напоминающими сертолиевы клетки. Симптомы вирилизации при этом типе
арренобластомы выражены слабо и наблюдаются у Уз больных. Третьим
типом арренобластомы является промежуточный в связи с наличием как
«соединительнотканных», так и «эпителиальных» компонентов.
Клиника
. Арренобластома чаще наблюдается в возрасте от 20 до
35 лет. Развитие опухоли сопровождается появлением клинических
симптомов вначале в виде дефеминизации, т. е. потери женских
качеств, а затем маскулинизации, т. е. приобретения свойств,
характерных для мужчины. Последовательность появления симптомов
обычно такая: менструации становятся редкими и скудными - один раз в
3-6 мес; олигоменорея постепенно переходит в аменорею. Иногда
аменорея может развиться сразу. Происходит атрофия молочных желез,
матки. Появляется бесплодие. Изменяются контуры тела в связи с
уменьшением отложения жира в подкожной жировой клетчатке, в
результате чего телосложение становится мужеподобным. Появляется
рост волос в необычных для женщин участках - на лице, груди и
конечностях. Тембр голоса грубеет в результате удлинения голосовых
связок и изменения формы гортани. Появляется гипертрофия клитора,
иногда настолько выраженная, что создается картина
псевдогермафродитизма. Нередко наблюдается облысение по мужскому
типу, особенно часто у женщин пожилого возраста. При влагалищном
исследовании определяется опухоль яичника. Снижается или исчезает
либидо. Этот клинический симптомокомплекс развивается постепенно, в
течение нескольких лет, или быстро прогрессирует, завершаясь через
несколько месяцев. Появление указанных симптомов объясняется тем,
что избыточное коли? чество андрогенов, образующихся в
арренобластоме, угнетает фолликулости-мулирующую функцию гипофиза, в
результате чего образование эстрогенов в яичнике снижается и
наступает дефеминизация организма. Избыточное же выделение
андрогенов опухолью яичника вызывает появление симптомов
маскулинизации. При односторонней опухоли часто наблюдается атрофия
второго яичника. Злокачественное превращение арренобластомы
происходит редко.
При гормональном исследовании содержание 17-кетостероидов в моче
обычно остается в пределах нормы или умеренно повышается.
Наблюдается небольшое повышение содержания андростерона и
этиохоланолона, в то время как количество дегидроэпиандростерона не
увеличено. При преднизолоновой пробе уровень 17-кетостероидов не
снижается. Экскреция тестостерона значительно повышена (2-3 мг в
сутки при норме 0,5 мг).
Липоидоклеточные опухоли яичников.
Термин «липоидоклеточные опухоли» является собирательным и включает
опухоли из гилюсных или лейдиговых клеток, опухоли, сходные по
строению с корой надпочечника (адреналоподобные опухоли или
маскулинобластома, гипернефрома), лютеомы или интерстициомы. Они
встречаются очень редко и только в 50% случаев оказывают андрогенное
действие. Опухоли обычно односторонни, средних размеров, солидного
строения; иногда возможно их кистозное перерождение. Цвет опухоли
желтый, оранжевый или красновато-коричневый. Генез липоидоклеточных
опухолей изучен недостаточно. Одни авторы считают источником их
происхождения дистопированные клетки коры надпочечника, другие -
текалютеиновые клетки. В биохимическом отношении липоидоклеточные
опухоли стоят ближе к новообразованиям надпочечника, чем к опухолям
яичника, так как вызывают резкое повышение уровня 17-кетостероидов в
моче и дегидроэпиандростерона.
Клиника
. Липоидоклеточные опухоли встречаются в любом
возрасте, однако чаще в период климактерия и менопаузы. Средний
возраст больных 47 лет. Развитие большинства липоидоклеточных
опухолей яичника вызывает появление симптомов дефеминизации и
маскулинизации, что объясняется способностью клеток тека-ткани и
стромы вырабатывать андрогены. Липоидоклеточные опухоли яичника
отличаются медленным ростом и медленным развитием симптомов
маскулинизации. Из-за небольших размеров (иногда 1-2 см в диаметре)
опухоль не всегда пальпируется и в течение ряда лет не распознается.
При развитии адреналоподобной опухоли яичника у девочки возможно
ложное преждевременное половое созревание. У взрослых женщин эти
опухоли кроме симптомов вирилизации, вызывают гипертонию (в 47%),
нарушение углеводного обмена (в 40%), развитие ожирения (в 37%).
Почти у половины больных появляется ряд симптомов, характерных для
синдрома Кушинга. Клиническая картина может отличаться большим
разнообразием в связи с тем, что опухоль способна вырабатывать не
только андрогены, но и кортикостероиды и прогестерон.
Адреналоподобные опухоли в 21% случаев оказываются злокачественными.
Метастазы могут появляться в области малого таза, кишечника,
операционного рубца, печени, в костях. Нередко появление гирсутизма
сочетается с облысением, а иногда с гипертрофией клитора. Для
опухолей из лейдиговых клеток характерно медленное развитие.
Длительность заболевания иногда достигает 20-30 лет.
Вирильный синдром footnote Далее в тексте ВС, или вирилизм (от лат.
гипертрофируется клитор. Вирильный синдром footnote Далее в тексте ВС, или вирилизм (от лат.
vir — муж, мужчина), выражается в появлении у женщин вторичных
мужских половых признаков. При этом изменяется внешний облик
женщины: она приобретает мужское телосложение, выраженную
мускулатуру, изменяется отложение жировой ткани на бедрах,
атрофируются молочные железы, снижается тембр голоса,
гипертрофируется клитор. Одним из первых признаков ВС является
гирсутизм (от лат. hirsus — волосатый) — появление оволосения по
мужскому типу, обусловленное повышенной чувствительностью волосяных
фолликулов к нормальному или повышенному количеству андрогенов (по
определению не может быть мужского гирсутизма, он встречается только
у женщин и детей).
Необходимо отличать
гирсутизм от гипертрихоза. При гирсутизме в андрогеночувствительных зонах
(кожа нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей) наблюдается усиленный рост постоянных волос.
При гипертрихозе же усиливается рост пушковых
волос, не зависящий от секреции андрогенов и не связанный с вирилизацией.
ВС может возникать в любом возрасте.
В зависимости от его происхождения различают несколько его типов:
Конституционально-наследственный. Характеризуется наличием
гирсутизма без каких-либо патологических изменений в организме;
нередко наблюдается у женщин восточного типа. В настоящее время
идиопатический, или простой, гирсутизм принято рассматривать как
конституционную особенность организма, возможно, обусловленную повышенной
чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному количеству андрогенов.
Надпочечниковый с разновидностями, обусловленными гиперплазией коры
надпочечников или развитием опухоли (андростеромы) надпочечников;
Яичниковый, обусловленный развитием склерокистозных яичников,
омужествляющей опухоли: арренобластомы, липоидоклеточных опухолей,
лютеомы, опухолей, сходных по строению с корой надпочечников, в яичниках, трубах, lig. teres uteri.
Гипофизарный — при болезни
Иценко-Кушинга, акромегалии с оволосением по мужскому типу, но без развития мужского телосложения и изменения голоса. Различают две клинические формы ВС, различные по генезу:
ВС надпочечникого
генеза и
ВС яичникого генеза с двумя его разновидностями,
обусловленными развитием склерокистозных яичников или маскулинизирующих опухолей
яичника.
ВС надпочечникого генеза принято называть
адреногенитальным footnote Далее в тексте АС. Он характеризуется
гиперфункцией коры надпочечников. Сущность патологии состоит в том,
что вследствие дефекта в энзимной системе коры надпочечника
нарушается ее способность синтезировать гидрокортизон и кортизол из
17a-гидроксипрогестерона (17а-ГПГ). Недостаточное образование
гидрокортизона корой надпочечника ведет к увеличению секреции АКТГ
аденогипофизом (но может быть и гиперпродукция АКТГ гипофизом при его
первичном поражении); в результате этого возникает гиперплазия коры надпочечника и образуется еще больше 17а-ГПГ.
Т.о., в коре надпочечника накапливается еще больше 17а-ГПГ как из-за недостаточного перехода в гидрокортизон, так и вследствие его усиленного образования, обусловленного повышенной адренокортикотропной функцией гипофиза.
Избыток 17а-ГПГ ведет к увеличению образования
прегнандиола и различных андрогенов, синтез которых не нарушен
(андростерон, этиохоланолон, дегидроэпиандростерон). Большое
количество андрогенов, вызывая маскулинизацию женского организма, не
в состоянии уменьшить выделение АКТГ гипофизом, но угнетает
гонадотропную функцию гипофиза, тем самым снижает функцию яичников.
Нарушение энзимных процессов в надпочечнике могут обусловить возникновение трех клинических вариантов АС:
ize
недостаток
21-гидроксилазы ведет к частичному дефекту
21-ги -дрок -си -ли -за -ции, что вызывает повышение секреции андрогенов надпочечниками и явление вирилизма;
более полный
дефект 21-гидроксилизации нарушает синтез 17а-ГПГ, гидрокортизона и
альдостерона, и появляется не только вирилизм, но и признаки аддисонизма;
при недостатке 11в-гидроксилазы образуется дефект
11в-гид -рок -си -ли -за -ции: это приводит к избыточному образованию
минералокортикоидов, вследствие чего — задержке в организме натрия и
воды, и клинически проявляется не только вирилизмом, но и гипертонией.
АС имеет характерные особенности, обусловленные возрастом больной.
При врожденном АС наблюдается нарушение развития наружных половых
органов, которое нередко проявляется в виде женского
псевдогермафродитизма. При этом женские внутренние половые органы
развиты нормально. Это происходит потому, что надпочечники начинают
функционировать только в конце 3-го месяца внутриутробной жизни, т.е.
после наступления дифференцировки пола (7-я неделя), но до
окончательного формирования влагалища и уретры (конец 5-го месяца
внутриутробной жизни). Чем раньше проявляется избыточное влияние
андрогенов, тем более выражен псевдогермафродитизм. При женском
псевдогермафродитизме происходит увеличение клитора, а влагалище
открывается в уретроподобный мочевой синус или уретру. В связи с этим
наружные половые органы могут иметь вид мужских половых органов. Т.о.
генетический и гонадный пол — женский, фенотипический — мужской.
Частота встречаемости врожденного АС 1:5000 родов, причем в 1/3
случаев аномалии развития наружных половых органов сочетаются с
сольтеряющим синдромом, который сопровождается тошнотой, рвотой,
похуданием, дегидратацией и коллапсом. Смерть таких детей наступает
в первые недели после рождения при явлениях аддисонизма вследствие
пониженной секреции минералокортикоидов. Характерная особенность
врожденной гиперплазии надпочечников — прогрессирование вирилизации
после рождения девочки. АС в постнатальном или препубертатном
периоде (ранний) характеризуется преждевременным половым созреванием
девочки с признаками ви лиризма. Синдром встречается крайне редко и
обычно обусловливается развитием опухоли надпочечника. Избыточное
выделение опухолью андрогенов вызывает появление acne, огрубение
голоса, уменьшение матки и яичников. Ускоренный рост костей ведет к
раннему закрытию эпифизарных хрящей; в результате этого дети, вначале
высокие ростом, затем останавливаются в развитии и в конце концов
остаются низкорослыми. При этом наблюдается непропорциональный рост
верхней половины туловища и короткие толстые нижние конечности.
Наружные половые органы, как правило, развиты нормально.
Различают два типа АС в препубертатном периоде:
: ожирение по типу Иценко-Кушинга, как правило развивается при кортикостероме надпочечника;
: резко выраженная гипертрофия мускулатуры, ребенок имеет вид; этот тип развивается, как правило, при андростероме надпочечника.
АС в постпубертатном периоде (у половозрелых женщин,
поздний) характеризуется вирилизацией различной степени и может быть
обусловлен как незначительной гиперплазией, так и опухолью
надпочечника. У женщин наблюдаются следующие изменения: чрезмерный гирсутизм, олиго-,
спанио- или аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение
матки и яичников, значительное уменьшение подкожной жировой
клетчатки, гипертрофия мышц, голос грубеет в результате утолщения и
удлинения голосовых связок, кожа становится грубой, пористой,
появляются acne, значительная пигментация наружных половых органов,
происходит гипертрофия клитора, снижается libido. Интенсивность проявления данных симптомов может быть различной, иногда некоторые отсутствуют. Наиболее постоянным и ранним признаком АС является гирсутизм. Нередко он бывает единственным признаком заболевания, поэтому создаются определенные трудности при дифференциальной диагностике с конституциональным гирсутизмом.
Непосредственная причина вирилизма нередко — опухоль надпочечника.
Первичная опухоль надпочечника редка. Встречаются кортикостеромы(КС),
андростеромы(АДС) и кортико- андростеромы надпочечника. КС
продуцирует избыточное количество всех стероидов, г.о.
глюкокортикоидов; в связи с этим развивается тотальный
гиперкортицизм. Вирилизм здесь выражается в основном в гирсутизме и
может сочетаться с ожирением по кушингоидному типу, повышением
артериального давления, остеопорозом, появлением стрий и acne, иногда
развивается стероидный диабет. АДС вызывает частичный гиперкортицизм
и развитие вирилизации без обменных нарушений. Вирилизм здесь
выражен резко и характеризуется всеми признаками АС. Кроме того могут
появляться слабость, головные боли, гипотония и др. признаки
аддисонизма, что указывает на дисфункцию коры надпочечника,
ослабление глюкокортикоидной функции и повышение андрогенной функции
коры надпочечников. Вирилизм при болезни Иценко-Кушинга развивается
вследствие вторичной стимуляции коры надпочечника АКТГ
аденогипофиза при его поражении, что приводит к гиперфункции всех
трех зон коры надпочечника и усиленной секреции андрогенов,
минералокортикоидов и особенно глюкокортикоидов. В результате их
катаболического действия на белковый и анаболического — на углеводный
и жировой обмены развиваются гипергликемия и глюкозурия, атрофия мышц
и кожных покровов, остеопороз, гипертония, характерное ожирение
верхней половины туловища и лица, аменорея, атрофия молочных желез и
гирсутизм. Клинические синдромы при гиперплазии и опухолях коры
надпочечников во многом сходны, что создает трудность в их
дифференциальной диагностике. Необходимо также их дифференцировать от
ВС яичникого генеза. Большая трудность в проведении диф. диагностики
этих синдромов представляется в случаях скудных клинических проявлений, выражающихся, как правило, изолированным вирилизмом.
Диагноз уточняется на основании данных анамнеза, объективного
обследования, эндоскопического, УЗ-, рентгенологического
исследований (ретропневмоперитонеум, определение костного возраста по
точкам окостенения у девочек, ангиография надпочечника, исследование
sella turcica) , лабораторных данных. Из лабораторных показателей патогномоничным для опухоли коры надпочечника считается выявление абсолютного и относительного увеличения в крови в-фракции 17-ОКС (состоящей в основном из дегидроэпиандростерона) более 8000 нг/л или (и) тестостерона более 2000 нг/л.
ВС яичникого генеза может быть обусловлен развитием склерокистозных
яичников (встречаются в 10 раз чаще) или маскулинизирующей опухоли
яичника — арренобластомы, опухоли из лейдиговых клеток,
липоидоклеточных опухолей. Синдром склерокистозных яичников
(Штейна-Левенталя) характеризуется аменореей различной
про -дол -жи -тель -нос -ти, иног -да после аменореи появляются
длительные ациклические кровотечения, ожирением, гирсутизмом,
бесплодием и поликистозно-измененными яичниками. При синдроме и
болезни Кушинга, акромегалии, гиперплазии коры надпочечников могут
появляться поликистозные яичники, но они не секретируют повышенного
количества андрогенов, как при типичном синдроме
Штейна-Левенталя footnote Далее в тексте ШЛ. При миомах матки и ановуляторных кровотечениях может наблюдаться мелкокистозное перерождение яичников, что обусловливает гиперэстрогенизм. Этот синдром также неверно отождествляют с ШЛ.
Патогенез окончательно не выяснен. Существует несколько теорий возникновения синдрома:
Теория гипофизарного генеза (Mohesh, Greenblatt, Givens, др., 1977г.): первичное избыточное выделение ФСГ или (и) ЛГ ведет к резкому увеличению яичников и гиперпродукции ими андростерона и этиохоланолона.
Теория надпочечникого генеза (Mohesh, Israel,
др., 1978г.): гиперфункция коры надпочечников по выработке андрогенов является причиной развития поликистоза яичников. В подтверждение этой теории приводятся данные:
случаи одновременного развития опухоли надпочечника и ШЛ;
идентичность клинических синдромов, возникающих при гиперплазии коры надпочечника и при ШЛ;
благоприятные результаты лечения кортикоидами некоторых больных с поликистозными яичниками; др.
Теория морфологических и
функциональных нарушений в яичниках (Riley, Evans, др., 1967г.):
чрезмерное утолщение белочной оболочки яичников вследствие
воспалительных процессов, склерозирования его сосудов, интоксикации и
нарушения кровоснабжения яичников при неправильном положении матки
механически препятствует овуляции и ведет к кистозному перерождению
яичников.
ШЛ встречается обычно в 20-30 лет, характеризуется
появлением определенного симптомокомплекса:
Нарушение
менструальной функции. Появляются ановуляторные циклы. Менструации
появляются с интервалом в 3-6 месяцев и более. Затем появляется
спаниоменорея или вторичная аменорея, которая объясняется блокирующим
действием избытка андрогенов, образующихся в поликистозных яичниках,
на ФСГ гипофиза.
Гирсутизм, появляется у 50% больных.
Интенсивность его различна — от незначительного оволосения на лице до
универсального. Гирсутизм нередко сочетается с уменьшением молочных
желез, матки; могут появиться гипертрофия клитора, понижение тембра голоса.
Ожирение, встречается у 10-50% больных.
Бесплодие, наблюдается в 75% случаев.
Маскулинизирующие опухоли яичников (МОЯ) способны вырабатывать в
повышенном количестве тестостерон, благодаря чему появляются симптомы
дефеминизации, а затем маскулинизации. Происхождение МОЯ до конца
остается не выясненным. Принято считать, что все они происходят из
остатков мужской части гонады в яичнике, но остается неясным, почему
эти эмбриональные зачатки приобретают функциональную активность и
способность к пролиферации и почему иногда при одном и том же
гистологическом строении опухоли можно наблюдать различные
клинические симптомы. Так описаны случаи, когда при одинаковом
гистологическом строении опухолей гонад у женщины наблюдали
вирилизующий эффект, а у мужчины — феминизацию. Также известно,
арренобластома и опухоль лейдиговых клеток яичника иногда вызывают
гиперэстрогенизацию организма. Т.о., можно предположить, что ведущая
роль в патогенезе гормональноактивных опухолей яичника принадлежит
гормональным факторам, возможно, нарушению выделения ФСГ, ЛГ, АКТГ
гипофизом; это может обусловить дифференцировку опухолевых клеток в
том или другом направлении. Поскольку образование эстрогенов в
яичнике идет из прогестерона через андрогены, то при дефекте энзимных
процессов может нарушаться превращение андростерона в эстрогены, в результате чего в яичнике образуются в избытке андрогены.
Арренобластома — наиболее часто встречающаяся МОЯ, чаще наблюдается
в 20-35 лет. Клинически наблюдается:
Нарушение менструального
цикла: менструации редкие, скудные; олигоменорея постепенно переходит
в аменорею, но иногда аменорея может возникнуть внезапно.
Атрофия молочных желез, матки.
Бесплодие, хотя описаны случаи сочетания арренобластомы и беременности.
Формирование
мужеподобного телосложения в результате уменьшения количества
подкожной жировой клетчатки, гирсутизм, нередко в пожилом возрасте
наблюдается облысение по мужскому типу, огрубение голоса, гипертрофия
клитора.
Снижается или исчезает libido.
При влагалищном исследовании определяется опухоль яичника; если она значительных размеров, то могут появиться асцит, боли внизу живота.
ВС развивается постепенно, в течении нескольких лет, или быстро
прогрессирует, завершаясь в течении нескольких месяцев. В настоящее
время известно, что малигнизация арренобластомы происходит в 20-25%
случаев. Липоидоклеточные опухоли (ЛО) наиболее часто встречаются в
климактерическом периоде. Из-за небольших размеров (иногда 1-2 см в
диаметре) не всегда пальпируются, не вызывают развитие асцита и
болей. Клинические симптомы те же, что и при арренобластоме. Но при
наличии адреналоподобной опухоли яичника клиника может быть разнообразной, т.к. опухоль продуцирует не только андрогены, но кортикостероиды и прогестерон; эти опухоли в 21% случаев злокачественны. Опухоли из лейдиговых клеток отличаются медленным ростом (иногда 18-32 года), постепенным развитием симптомов маскулинизации.
Таким образом, выяснение генеза вирильного синдрома
нередко представляет значительные трудности, которые могут быть
разрешены только в условиях стационара при всестороннем обследовании
больной. Сложность вопроса состоит в том, что не всегда можно
провести четкую грань между патологией яичника и коры надпочечника,
так как при гиперплазии ее может возникать гипертекоз яичника, а при
синдроме поликистозных яичников в патологический процесс может вторично вовлекаться кора надпочечника в результате угнетения энзимных его систем чрезмерным выделением яичниками андрогенов.
Гинекологическая эндокринология./Под ред. К.Н. Жмакина. — М.:
Медицина, 1980. С. 324—365.
Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, М.: Медицина. —
1993. Т.1. С.545—550.
Р.Б. Тейлор. Трудный диагноз, М.: Медицина, 1995. Т.2. С.387—400.;
Н.Т. Старикова. Вирильный синдром. М.: Медицина. — 1964., С.
41—115;
Ю.А.Крупко-Большова. Гинекологическая эндокринология девочек и девушек. Киев: Здоровья. — 1986, С.149-157.
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Студент: Соболев А.В.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Группа: 1312
Ассистент: Стрелис Л.С.