В системе мероприятий по борьбе с туберкулезом одно из основных мест занимает исследование животных с помощью туберкулина.
Туберкулин представляет собой стерильный, выпаренный до 1/10 объема фильтрат убитой бульонной туберкулезной культуры крупного рогатого скота, имеющий вид темножелтой или буроватой жидкости. Туберкулин является основным средством для определения скрытых форм туберкулеза крупного рогатого скота, коз и свиней.
По методу применения различают внутрикожную, глазную и подкожную пробы. Наиболее чувствительной пробой является внутрикожная, но следует отметить, что отдельные животные реагируют на глазную пробу и не реагируют на внутрикожную. Телята больше реагируют на внутрикожную и меньше на глазную. Вот почему и разрешается одновременное применение глазной и внутрикожной проб.
Внутрикожная проба является основным методом диагностики туберкулеза у животных. У крупного рогатого скота эта проба производится двукратно, а у лошадей, свиней и коз-однократно.
Для туберкулинизации крупного рогатого скота и свиней применяется неразведенный туберкулин, а для лошадей, свиней и коз-тот же туберкулин, но разведенный стерильной дистиллированной водой или прокипяченной и профильтрованной, содержащей 0,5% карболовой кислоты в соотношении I часть туберкулина на 3 части указанного карболового раствора.
Туберкулин вводится крупному рогатому скоту в кожу средней части шеи или в подхвостовую складку, телятам и козам-в область лопатки, лошадям-в кожу средней части шеи, свиньям и овцам-в кожу у основания наружной поверхности уха. Для введения туберкулина применяются только тонкие иглы и шприцы с бегунком, объемом в 2 мл.
Туберкулин вводится в области шеи, в толщу кожи, в дозе: взрослым животным-0,2 мл, молодняку до года 0,15 мл и телятам до 3-месячного возраста 0,1 мл.
Специфическая реакция на туберкулин проявляется в виде разлитого отека размером в диаметре от 35-45 до 100-120 мм, в большинстве случаев без резко очерченных границ, тестоватой консистенции, повышенной температуры и чувствительности. Реакция начинается с 12-20 часов и усиливается с 42 до 72 часов после введения туберкулина. У отдельных животных реакция может появиться с запозданием, через 50-60 часов.
Если реакция наступила после 48 часов, то таких животных считают больными туберкулезом и изолируют. Повторный учет реакции у остальных животных производится через 72 часа. Если реакция получается положительной, то такие животные также признаются больными туберкулезом и изолируются.
Животным, давшим при второй читке сомнительную или отрицательную реакцию, туберкулин вводится повторно в той же дозе и в то же место, что и в первый раз. Оценка результатов на повторное введение туберкулина производится через 24 часа.
Если в гуртах при первой читке реакции через 48 часов не будет положительно и сомнительно реагирующих животных, то одновременно с читкой реакции допускается вторичное введение туберкулина.
Крупный рогатый скот, давший сомнительную реакцию на первое и второе или только на второе введение туберкулина, изолируется и через 25-30 дней исследуется повторно двукратной внутрикожной и двукратной глазной пробами.
При внутрикожном исследовании вместе с оценкой местной воспалительной реакции дополнительно проводится измерение кожной складки на месте введения туберкулина. Положительной реакцией считается такая, когда складка увеличивается по сравнению с начальным измерением на 8 мм и более; сомнительной реакцией считается при утолщении складки на 5-8 мм и отрицательной при утолщении меньше 5 мм.
Животных с положительной реакцией на одну из указанных проб (внутрикожную или глазную) признают больными туберкулезом. Животные, давшие сомнительную реакцию, проверяются через 10-12 дней подкожной туберкулинизацией, и вопрос о них решается консилиумом врачей.
При наличии сомнительной реакции у лошадей, свиней, овец и коз туберкулинизация вторично проводится через 25-30 дней, при этом туберкулин вводится на противоположной стороне шеи или на другом ухе (свиньям бычий туберкулин вводится в наружную поверхность уха в дозе 0,2 мл. Положительная реакция появляется через 24-48 часов и характеризуется болезненной отечностью величиной с лесной орех и больше).
Глазная проба применяется для диагностики туберкулеза у крупного рогатого скота. Туберкулин вводится в дозе 3-5 капель пипеткой на оттянутое нижнее веко. Глаз предварительно осматривается и при наличии изменений со стороны слизистой или глаза проба не производится.
Первое введение рассматривается как сенсибилизация. У больных животных реакция на первое введение проявляется через 3-6 часов и длится часов 12-20. Положительная реакция характеризуется появлением слизисто-гнойного или гнойного секрета, который появляется вначале в конъюнктивальном мешке зернами или нитями, а затем выделяется из внутреннего угла в форме «шнура» и может выступать над краем век. Конъюнктива набухает, становится гипере-мированной, а из глаза появляется обильное слезотечение. С целью исключения механического стирания секрета веко приподнимается и определяется степень и характер воспалительных явлений на конъюнктиве.
Животным, давшим сомнительную или отрицательную реакцию, вторичная проба на том же глазу производится через 2-7 дней. Положительная реакция при вторичном введении туберкулина появляется быстрее и выражена ярче.
Критерием положительной реакции служит слизисто-гнойный или гнойный секрет, вытекающий в виде тяжа или расплывающийся вокруг глаза, а также находящийся в конъюнктивальном мешке в виде комков и тяжей при выраженной отечности гиперемированной конъюнктивы и обильном слезотечении. О сомнительной реакции говорят в том случае, когда имеются в конъюнктивальном мешке или вытекают из глаза тонкие шнурочки и нити плотного слизистого секрета без выраженной гиперемии и отечности слизистой. Отрицательной реакцией считается такая, когда нет изменений или же при наличии кратковременного покраснения слизистой, слезотечения и появления слизистого секрета.
Подкожная проба. Туберкулин вводится под кожу в области шеи, а у телят-в области лопатки. Предварительно у животного измеряется температура тела утром, днем и вечером. Туберкулинизация проводится при условии, если средняя суточная температура не превышает 39,0-39,5°, а у молодняка до года 40,0°. У животных с повышенной температурой и у беременных подкожная туберкулинизация не допускается. У истощенных животных и у животных, подвергавшихся подкожным исследованиям в течение последних шести месяцев, подкожная проба также не производится. Для подкожной пробы применяется приготовленный для этой цели туберкулин или же концентрированный туберкулин, разведенный в 2 раза дистиллированной водой. Доза как в первом, так и во втором случае одинакова: взрослым животным-1 мл и молодняку-0,5 мл. Через 5-8 часов после введения туберкулина производится измерение температуры через каждые 2 часа до возвращения ее к норме. В течение 20 часов не рекомендуется поить животных холодной водой.
После введения туберкулина у животных отмечается местная и общая реакция. Местная реакция характеризуется небольшой болезненной припухлостью на месте введения, а общая-повышением температуры, угнетением, потерей аппетита и иногда клоническими судорогами. Самый высокий подъем температуры отмечается спустя 12-16 часов после введения туберкулина.
Положительной реакцией считается такая, при которой температура повышается у взрослых животных на 0,5° свыше 40° и у молодняка свыше 40,5°.
Обвинительной реакцией считается такая, при которой повышение температуры тела бывает на 0,1-0,5°.
Туберкулинизация кур. Для аллергической пробы используется птичий туберкулин, изготовленный из штаммов В. tyberculesis tupus avium. Туберкулин вводится внутрикожно в дозе 0,1 мл. Местом введения служит одна из бородок, а вторая служит для контроля. У кур с малыми бородками туберкулин вводится в ушную мочку.
Реакция появляется через 15-24 часа и держится в продолжение 48- 72 часов. Клинически реакция проявляется воспалительным опуханием бородки в которую введен туберкулин. Реакция учитывается через 24-48 часов.
Положительная реакция характеризуется диффузно-отечным припуханием бородки, которая увеличивается в объеме, отвисает и становится горячей й болезненной на щупь. Сомнительная реакция отличается незначительной припухлостью на месте инъекции туберкулина. Повторная сомнительная реакция «а второй бородке рассматривается как реакция положительная. Об отрицательной реакции говорят в том случае, если после введения туберкулина изменений не отмечается совсем. Птичий туберкулин может быть использован также в диагностике паратуберкулеза крупного рогатого скота. С этой целью применяется и паратуберкулин.
Это важнейший метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Роль и значение этого метода не уменьшаются с момента получения в 1890 г. Р. Кохом туберкулина.
Туберкулин . Старый туберкулин Коха (АТК - Аlt-tuberculinum Koch) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, полученную из 6...8-недельной культуры микобактерий туберкулеза, выращенных на мясопептонном 4 % глицериновом бульоне, простерилизованную в течение 1 ч паром, освобожденную путем фильтрации от бактериальных тел и сгущенную при температуре 90 °С до 1/10 первоначального объема.
АТК наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержит и много балластных веществ (пептоны, глицерин, соли и т. д.) питательной среды, на которой культивировались микобактерий туберкулеза.
С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных туберкулиновых проб неспецифических реакций (в частности, выраженной гиперемии), что может представлять определенную помеху в диагностике, особенно у лиц с неспецифической аллергической настроенностью организма.
В силу указанных недостатков препарат в последние годы находит ограниченное применение. АТК выпускается (по состоянию на 1987 г) в ампулах по 1 мл, представляя собой темно-коричневого цвета жидкость. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц (ТЕ).
Задача создания более специфичных препаратов, освобожденных от балластных белков и лишенных сенсибилизирующих свойств, была решена впервые F. Seibert и S. Gleen (1934), получившими сухой очищенный туберкулин - РРD (Purified protein derivate-очищенный белковый дериват).
В СССР ППД-Л - отечественный сухой очищенный туберкулин - изготовлен в 1939 г. под руководством М. А. Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток и с 1954 г. налажено его массовое производство.
Этот препарат представляет собой очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.
Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, липиды выполняют роль защитной субстанции для протеинов.
С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма. Отсутствие сенсибилизирующих свойств у туберкулинов является одним из основных требований к препаратам, ценным качеством, позволяющим широко использовать их в диагностике.
В меньшей мере о туберкулине можно говорить как о токсине. Это свойство проявляется лишь при использовании больших доз туберкулина. Одной из особенностей, сближающих туберкулин с аллергенами и отличающих от токсинов, является то обстоятельство, что эффект его действия определяется не столько дозой препарата, сколько степенью сенсибилизации организма.
ППД-Л выпускается в трех формах.
Сухой очищенный туберкулин - в ампулах по 50 000 ТЕ. В качестве растворителя используется 0,25 % карболи-зированный изотонический раствор NaCl. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.
Очищенный туберкулин - в стандартном разведении активностью 2 ТЕ в 0,1 мл с 0,005 % твином-80. Твин-80 представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата. Стерильность достигается наличием в растворе 0,01 % хинозола. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2 ТЕ (приказ МЗ РФ от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" ), применяется в индивидуальной и в массовой туберкулинодиагностике.
Готовые к употреблению растворы очищенного туберкулина активностью 5 и 100 ТЕ в 0,1 мл с добавлением 0,005 % твина-80 и 0,01 % хинозола. Препараты предназначены для клинической диагностики. Национальный стандарт для отечественного туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г. и 1 ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата.
Реакции на введение туберкулина.
В ответ на введение туберкулина в организме больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Гистологически в этом месте на первых этапах отмечаются расширение капилляров, выпотевание тканевой жидкости, скопление нейтрофилов. В последующем появляется мононуклеарная инфильтрация с вовлечением в воспаление гистиоцитов. В отдаленные сроки встречаются эпителиоидные и гигантские клетки.
Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры; может сопровождаться изменением показателей гемограммы, протеинограммы и т. д.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага. При легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением болей в груди, кашля; увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем; усилением катаральных явлений, выслушиваемых в легких; рентгенологически - нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения.
Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.
Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа, возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах. При этом часть клеток - носителей антител - погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Возникает воспалительная реакция не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.
Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью и многими другими факторами, усиливающими или, наоборот, ослабляющими специфическую аллергию.
У практически здоровых детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, обычно туберкулиновая аллергия менее выражена, чем у больных с активными формами процесса. У детей с активным туберкулезом чувствительность к туберкулину в целом выше, чем у взрослых. При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный, далеко зашедший фиброзно-кавернозный туберкулез), сопровождающихся выраженным угнетением реактивности организма, отмечается часто низкая чувствительность к туберкулину. Некоторым формам внелегочного туберкулеза (туберкулез глаз, кожи) нередко сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.
По степени интенсивности туберкулиновой аллергии при туберкулезе принято выделять реакции гипоергические (слабые), нормергические (умеренные), гиперергические (сильные).
Кроме того, выделяют вариант инфратуберкулиновой аллергии, которая может быть выявлена лишь при введении в организм полноценного антигена (живых или убитых микробных тел), например при постановке БЦЖ-теста.
Бывает также анергия (отсутствие реакции на туберкулин), которая подразделяется на первичную, или абсолютную,- отрицательные туберкулиновые пробы у лиц, не инфицированных микобактериями туберкулеза, и вторичную - состояния, сопровождающиеся потерей чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом или у лиц, ранее перенесших туберкулезную инфекцию.
Различают пассивную, или отрицательную вторичную, анергию, встречающуюся при тяжелых формах туберкулеза, и активную, или положительную, анергию, представляющую собой варианты биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, имеющую, например, место в случаях "латентного микробизма".
Вторичная анергия встречается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекциях (корь, краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина, тиф и др.), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.
Интенсивность туберкулиновых проб может снижаться при лихорадочных состояниях, беременности, во время менструаций; при лечении глюкокортикоидами, антигистаминными препаратами.
Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах, аллергических сопутствующих заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приеме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.
У детей в ряде случаев развитие гиперчувствительности к туберкулину связано именно с влиянием на организм различных параспецифических факторов, усиливающих сенсибилизацию инфицированного организма.
В осенне-зимний период обычно отмечается ослабление чувствительности к туберкулину, а в весенне-летнее время - усиление. Последнее обстоятельство учтено инструкцией по туберкулинодиагностике, в которой рекомендовано туберкулиновые пробы с целью раннего выявления туберкулеза детям и подросткам ставить в одно и то же время года, преимущественно осенью.
Таким образом, различные факторы, как эндогенные, так и экзогенные, могут оказывать влияние на характер и интенсивность туберкулиновой аллергии и должны учитываться в диагностической практике.
Туберкулиновые пробы, представляя собой одно из проявлений повышенной чувствительности замедленного типа и в этом отношении являющиеся незаменимым диагностическим тестом, не позволяют во всех случаях судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета, тяжести и распространенности заболевания, характере специфической сенсибилизации организма.
Невозможно во всех случаях провести параллелизм между чувствительностью кожи и аллергическим состоянием внутренних органов.
Вместе с тем выявление того или иного типа туберкулиновых реакций имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. Уменьшение частоты гиперергических реакций на туберкулин при массовых обследованиях населения позволяет в известной мере судить об улучшении эпидемиологической обстановки по туберкулезу.
В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ выявление детей и подростков с гиперергическими туберкулиновыми реакциями приобретает большое значение, так как последние чрезвычайно редко связаны с послевакцинной аллергией и отражают, как правило, истинную инфекционную аллергию.
Многие авторы указывают, что лица с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают туберкулезом в несколько раз чаще, чем лица с умеренными и слабыми реакциями на туберкулин; среди первых также чаще выявляются остаточные изменения после перенесенного туберкулеза, в анамнезе имеется нередко указание на контакт с больными туберкулезом.
Л. В. Лебедева и соавт. (1979), изучившие чувствительность к туберкулину у детей в зависимости от характера реакции на внутрикожное введение туберкулина у здоровых взрослых в пределах семьи, установили, что показатель инфицирования и заболевания у детей туберкулезом в семьях, в которых у взрослых наблюдались положительные туберкулиновые пробы (особенно гиперергические), во много раз больше, чем в семьях, в которых взрослые имели отрицательные реакции. Эти факты доказывают очаговость туберкулезной инфекции. Вместе с тем нередко в развитии гиперергии у детей решающую роль играют хронические очаги инфекции и аллергические заболевания.
Выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину, важно для определения дальнейшей тактики врача, выбора метода терапии.
В современных условиях отмечается выраженное снижение чувствительности к туберкулину как у инфицированных практически здоровых лиц, так и у больных туберкулезом. Многие исследователи связывают снижение чувствительности к туберкулину с возросшей резистентностью организма, с благоприятными изменениями эпидемиологической обстановки, уменьшением в условиях антибактериальной терапии массивности и вирулентности инфекции, частоты суперинфекции; патоморфозом туберкулеза, проявившимся, в частности, в благоприятных исходах первичного инфицирования, не сопровождающегося развитием обширных казеозных поражений легких и лимфоузлов, служивших в прошлом источником гиперсенсибилизации.
Методы введения и оценки туберкулиновых проб.
Применяются накожное, кожное, внутрикожное и подкожное введения. В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л для своевременного выявления инфицирования и заболевания туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицированные и с гиперергическими реакциями на туберкулин), для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ, для изучения уровня инфицированности населения туберкулезом.
С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года - по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину, развитие гиперергии.
Методика постановки и оценки пробы Манту.
Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина - 0,2 мл, на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожа предварительно обрабатывается 70 % спиртом. Строго внутрикожно вводится 0,1 мл раствора туберкулина.
Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже "лимонной корочки" - папулы белого цвета диаметром 6-7 мм.
Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата.
Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4-5 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.
Гиперергическими реакции считаются у детей и подростков при наличии инфильтрата размером 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также, независимо от размеров инфильтрата, при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.
В последние годы в массовой туберкулинодиагностике широко стали использоваться безыгольные инъекторы (БИ-1М, БИ-3), применение которых выявило по сравнению и игольношприцевым методом ряд преимуществ: значительное увеличение производительности труда, экономичность, точность дозировки туберкулина при строго внутрикожном его введении, обеспечение стерильности процедуры.
Необходимо учитывать, что, согласно утвержденной инструкции МЗ РСФСР и методическим рекомендациям по применению безыгольного инъектора БИ-1М для массовой постановки туберкулиновых проб (1982), реакция считается положительной при наличии инфильтрата 3 мм и более, гиперергической - при размере папулы 15 мм и более или наличии везикуло-некротических изменений, независимо от размеров инфильтрата; сомнительной - при папуле 2 мм или гиперемии без папулы; отрицательной - при наличии только уколочной реакции - до 1 мм. В среднем размеры реакции на пробу Манту с 2 ТЕ при использовании безыгольного инъектора на 2 мм меньше, чем на пробу, поставленную игольно-шприцевым методом. В документах необходимо точно указывать, каким методом ребенку была поставлена туберкулиновая проба. Для динамического наблюдения за чувствительностью к туберкулину должен применяться один и тот же метод туберкулинодиагностики.
Данные литературы [Маслаускене Т. П., 1978; Чарыкова Г. П., Каплан Ф. В., 1978; Преслова И. А., Слоцкая Л. В., 1979] свидетельствуют, что массовую туберкулинодиагностику в детских коллективах наиболее рационально проводить (особенно это относится к безыгольному способу) бригадным методом. Это обеспечивает высокую производительность и качество проводимой работы по туберкулинодиагностике и ревакцинации БЦЖ.
Индивидуальная туберкулинодиагностика используется для дифференциальной диагностики послевакцинной и инфекционной аллергии, туберкулеза с неспецифическими заболеваниями, определения активности специфических изменений, изучения динамики туберкулиновых проб у детей, находящихся под диспансерным наблюдением.
Для индивидуальной диагностики, наряду с внутрикожными туберкулиновыми пробами с различными диагностическими разведениями, могут быть использованы накожные, кожные и подкожные пробы. Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, представляющая модификацию пробы Пирке. Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1 % концентрации туберкулина.
Методика постановки и оценки кожной градуированной скарификационной пробы
Исходный 100 % раствор готовят путем последовательного разведения 2 ампул сухого туберкулина в 1 мл растворителя (стерильный 0,25 % карболизированный изотонический раствор NаСl). Растворы туберкулина 25, 5 и 1 % концентрации готовят следующим образом: стерильным шприцем наливают в стеклянный флакон (лучше темного стекла) 1 мл 100 % раствора туберкулина и другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя. После тщательного взбалтывания получают 4 мл 25 % раствора (флакон № 1). Стерильным шприцем в стерильный флакон № 2 переносят 1 мл раствора из флакона № 1 и добавляют 4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5 % раствора туберкулина. Таким же образом во флаконе № 3 смешивают 1 мл 5 % раствора туберкулина с 4 мл растворителя и получают 5 мл 1 % раствора.
На сухую предварительно обработанную эфиром кожу (можно пользоваться 2 % раствором хлорамина или 70 % спиртом) внутренней поверхности предплечья ниже локтевой складки на расстоянии 2...3 см друг от друга наносят в убывающей дистально концентрации по капле туберкулина. Ниже капли с 1 % раствором туберкулина наносят в качестве контроля каплю 0,25 % карболизированного изотонического раствора NаСl.
Для каждого раствора туберкулина и растворителя употребляют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100 % растворов туберкулина по оси верхней конечности.
Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой. Перед каждым применением ланцет стерилизуют прокаливанием в пламени спиртовой горелки или длительным кипячением.
Градуированную скарификационную пробу можно ставить также и с АТК. В этом случае исходный 100 % раствор имеется в готовом виде в ампулах, а остальные разведения получают по вышеизложенной методике.
Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48 и 72 ч. В клинических условиях она проверяется через 24, 48 и 72 ч; это позволяет оценить интенсивность и характер пробы в динамике. Через 24 ч неспецифический компонент воспаления обычно стихает, усиление реакции в сроки после 48 ч, встречающееся в единичных случаях, может иметь, вместе с тем, большое диагностическое значение в педиатрической практике. Подобное, например, никогда не встречается при послевакцинной аллергии.
На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы. Реакцию считают отрицательной, если отсутствуют инфильтрат и гиперемия, но обязательно должен быть струпик на месте сделанной скарификации. Случаи, когда на месте аппликации туберкулина нет следа от скарификации, рассматривают как техническую погрешность.
Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Н. А. Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуированной скарификационной пробы:
- неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100 % раствора туберкулина (чаще встречается при использовании АТК);
- средняя специфическая реакция (нормергическая) - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1, подчас на 5 и даже на 25 % концентрацию туберкулина;
- гиперергическая реакция - увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1 до 100 %, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т. д.; подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулеза;
- уравнительная реакция - примерно одинаковая интенсивность реакции на разные (например, на 100 и 25 %) концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
- парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую; ослабленная иммунная система не дает реакцию на высокую концентрацию антигена; на малую концентрацию выявляется более резкая реакция. Парадоксальная фаза чаще выделяется при сопоставлении размеров инфильтрата на 100 и 25 % концентрацию туберкулина, редко большие реакции развиваются на 5 и 1 % раствор туберкулина;
парадоксальные и уравнительные реакции градуированной скарификационной пробы могут встречаться как при высоком, так и при низком уровне туберкулиновой аллергии;
- анергическая реакция - отсутствие ответа на все разведения туберкулина при полном парабиотическом торможении, сопутствующем обычно тяжелому течению туберкулеза.
Выявление того или иного типа кожной градуированной скарификационной пробы имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Особенно велика ее роль в диагностике первичного туберкулеза. Все авторы, изучавшие вопросы дифференциальной диагностики послевакцинной и инфекционной аллергии, отмечали, что первая характеризуется адекватными, нормергическими реакциями.
В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, протекающем с функциональными нарушениями, встречаются извращенные, инвертированные реакции. У практически здоровых детей, благополучно перенесших первичную туберкулезную инфекцию, градуированная проба также бывает адекватной, тогда как у больных туберкулезом может иметь уравнительный и парадоксальный характер.
Неясные по этиологии функциональные нарушения можно с большей вероятностью связать с туберкулезом при инвертированных реакциях на градуированную скарификационную пробу.
Нормализация чувствительности к туберкулину (переход из гиперергических в нормергические, из инвертированных в адекватные, из анергических в положительные нормергические) у больных туберкулезом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и является одним из показателей эффективности терапии.
Проба Пирке со 100 % АТК или ППД-Л, использовавшаяся в прежние годы в детской практике для раннего выявления туберкулеза, в современных условиях находит ограниченное применение. Шире используются изучение внутрикожного титра и определение порога чувствительности к туберкулину.
Проба Манту .
Методика приготовления разведений туберкулина:
При работе с АТК разведение 1 получают путем смешивания (разведения) 1 мл исходного препарата с 9 мл 0,25 % карболизированного изотонического раствора NaCl. Таким образом, разводя в 10 раз 1 мл туберкулина разведения 1, получают разведение 2 (1:100). В этом случае в 0,1 мл туберкулина разведения 2 содержится 100 ТЕ.
Для получения соответствующей концентрации ППД-Л ампулу сухого туберкулина (50 000 ТЕ) разводят в 1 мл прилагаемого растворителя. Затем содержимое этой ампулы для получения разведения 1 туберкулина, соответствующего дозе 1000 ТЕ в 0,1 мл, смешивают с 4 мл растворителя и получают разведение 1:5. Все последующие разведения приготавливают, как и разведения АТК, в соотношении 1:10, т. е. для получения 2-го разведения 1 мл туберкулина разведения 1 смешивают с 9 мл растворителя (табл. 1).
В современных условиях для выявления порога чувствительности к туберкулину достаточно пользоваться разведениями 4, 5 или 6 туберкулина (дозами 0,01...0,1...1 ТЕ). При этом одновременно можно ставить три пробы, лучше на разных предплечьях, на одном - пробы с туберкулином 6-го и 5-го разведения, на другом - с 4-м разведением. Если пробы ставятся на одном предплечье, то расстояние между ними должно быть 6...7 см. Выявление положительной реакции на большие разведения туберкулина (0,01...0,1 ТЕ) указывает на высокую степень сенсибилизации организма, которая может сопутствовать активному туберкулезу.
В ряде случаев можно прибегать к методу ускоренного титрования - постановке на одном предплечье пробы Манту с 2 ТЕ, а на другом - с 0,01 ТЕ.
Оценка результатов внутрикожного титрования проводится, в сущности, по методике градуированных проб и имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Сочетание, например, положительных проб Манту с 2 ТЕ и с 0,01 ТЕ исключает послевакцинный характер аллергии и может быть косвенным признаком активности туберкулезной инфекции. Наличие свойственных туберкулезу клинико-рентгенологических признаков, функциональных нарушений, не уточненных в этиологическом отношении, сочетания отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ с положительной пробой на 0,01 ТЕ может свидетельствовать в пользу специфической природы заболевания и указывать на активность процесса.
В ряде случаев при наличии у детей клинических и рентгенологических признаков, не позволяющих исключить туберкулезную природу заболевания, несмотря на отрицательную пробу Манту с 2 ТЕ, возникает необходимость углубить исследование чувствительности к туберкулину постановкой внутрикожных проб с 5, 10 и 100 ТЕ.
Отрицательная реакция на пробу Манту со 100 ТЕ у подавляющего большинства больных, с вероятностью 97-98 %, позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза.
В отдельных случаях возможны ситуации, когда туберкулез, подтвержденный клинико-рентгенологическими методами, гистологически или выделением микобактерий, протекает на фоне отрицательной пробы Манту со 100 ТЕ. У некоторых больных это невозможно было объяснить тяжестью состояния, анергия сохранялась и после излечения.
Накожные пробы (пластырная, мазевая) применяются относительно редко, чаще для диагностики туберкулеза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно использование более распространенных внутрикожных и кожных проб.
У подавляющего большинства больных и инфицированных при постановке кожных проб и пробы Манту с 2 ТЕ выявляется лишь уколочная реакция на месте введения туберкулина. Лишь в единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечаются общие и температурные реакции (эти лица подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию) и еще реже - очаговые.
В большинстве случаев для ускорения обследования больных в условиях стационара практикуют одновременную постановку на разных предплечьях градуированной кожной скарификационной пробы и пробы Манту с 2 ТЕ. У детей с подозрением на специфическое поражение глаз во избежание очаговой реакции целесообразно туберкулинодиагностику начинать с постановки кожных проб или внутрикожных проб с 0,01 и 0,1 ТЕ.
Подкожная туберкулиновая проба Коха ставится с дифференциально-диагностической целью, для определения активности туберкулезного процесса, для контроля за эффективностью лечения.
В литературе нет единого мнения в отношении выбора дозы туберкулина для подкожного введения. Чаще всего используется доза 20 ТЕ (1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл разведения 3 АТК) без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.
У детей ряд авторов, вводит под кожу 20 ТЕ, если проба Манту с 2 ТЕ не носит гиперергический характер, а градуированная скарификационная проба отрицательная или слабоположительная на 100 % концентрацию туберкулина. При отрицательном результате на пробу Коха с 20 ТЕ увеличивают дозу до 50 ТЕ, а затем и до 100 ТЕ.
При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ для подкожного введения используют дозу 50...100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.
Надпороговые дозы следует использовать в тех случаях, когда проба Коха ставится с дифференциально-диагностической целью. Например, при пороге чувствительности на пробу Манту с разведением 4 (1 ТЕ) в зависимости от ее интенсивности под кожу вводят 0,2...0,5 мл туберкулина разведения 3 (20...50 ТЕ).
Пороговые дозы туберкулина для подкожного введения применяют для определения активности малых форм туберкулеза. В этом варианте подкожно вводится доза туберкулина в 2...4 раза больше установленной при определении внутрикожного титра.
Подпороговые дозы используют для суждения о динамике функциональных изменений под влиянием лечения. В таких случаях подкожно вводится 0,2...0,4 мл туберкулина, в 10 раз меньше порогового разведения.
В ответ на пробу Коха могут быть реакции: уколочная, общая и температурная, очаговая. Для учета очаговой реакции при легочном туберкулезе наряду с клиническими и рентгенологическими признаками целесообразно исследовать на микобактерии туберкулеза промывные воды бронхов, мокроту. При этом у больных активным туберкулезом увеличивается процент находок микобактерии туберкулеза методами как бактериоскопии, так и посевов.
Уколочная реакция считается положительной при размерах инфильтрата 15-20 мл и более; в отрыве от общей, температурной, очаговой реакций и других тестов информации она дает мало.
Для учета температурной реакции целесообразно проводить термометрию с интервалами 3 ч - 6 раз в сутки - на протяжении 7 дней (2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). Возможны поздние повышения температуры - на 4 - 5-й день, хотя у подавляющего большинства больных повышение отмечается на 2-й день.
Температурную реакцию принято считать положительной, если отмечается повышение ее на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина. Температурная реакция может сопровождаться симптомами общей интоксикации, хотя и не всегда.
Проявлением общей реакции организма на введение туберкулина являются изменения показателей гемограммы, протеинограммы и других тестов. Спустя 30 мин или час после подкожного введения туберкулина отмечается уменьшение абсолютного числа эозинофилов (проба Ф. А. Михайлова), через 24...48 ч могут быть выявлены по сравнению с исходными показателями увеличение СОЭ на 5 мм/ч и более, числа палочкоядерных нейтрофилов на 6 % и более, уменьшение содержания лимфоцитов на 10 % и тромбоцитов - на 20 % и более (проба Н. И. Боброва).
При изучении протеинограммы спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина может отмечаться уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента за счет снижения содержания альбуминов и увеличения альфа1, альфа2 и гамма-глобулинов (белково-туберкулиновая проба А. Е. Рабухина и Р. А. Иоффе). Эта проба считается положительной при изменении показателей не менее чем на 10 % от исходного уровня.
Более высокая диагностическая информативность отмечена А. Е. Рабухиным и соавт. (1980) при изучении содержания сывороточных иммуноглобулинов после подкожного введения 20 ТЕ. Иммуноглобулино-туберкулиновая проба - увеличение через 72 ч содержания иммуноглобулинов всех классов (в большей мере IgА) - оказалась положительной у 97 % больных активным туберкулезом и отрицательной - при неактивном процессе и других заболеваниях органов дыхания.
Информативность отдельно взятых показателей содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, липопротеидов, гиалуронидазы, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы на фоне парентерального введения туберкулина невелика, но в комплексе они повышают диагностические возможности определения активности туберкулезного процесса и дифференциации его от неспецифических заболеваний.
По данным литературы, среди туберкулино-провокационных тестов, позволяющих выявить скрытую активность туберкулеза, высокоинформативными являются такие клеточные и гуморальные реакции, как РТБЛ, РТМЛ, показателя повреждаемости нейтрофилов, розеткообразования [Авербах М. М. и др., 1977; Когосова А. С. и др., 1981, и др.].
28. Проба Коха и проба Пирке. Показания к применению.
Проба Пирке
Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Подкожная туберкулиновая проба, предложенная Кохом , заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 - 20 мм. Общая реа-я хар-ся повышением темпер. тела недомоганием через 6 - 12 часов после введения туберкулина, а очаговая – обострением туб. изменений (появлением или усугублением кашля, инфильтрацией вокруг очагов в легких, увелич. лимф.узлов при специф.лимфадените, болезненностью и припухлостью суставов при специф.артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберк. при специф. поражении глаз. Показания. При массовой туберкулинодиагностика пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребенок получает в возрасте 12 мес. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту выполняют с 6 мес 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике 1 раз в год. Пробу Манту можно применять также для индивид. туберкулинодиагностки. Её проводят в усл-х детской поликлиники, соматических и инфекц- стационаров для диф- диагностики туберкулёза и др- заболеваний, при наличии хрон.заболеваний с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиц. методов леч. и наличии доп. факторов риска инфицирования или заболевания туберкулёзом (контакт с больным туберкулёзом, отсутствие вакцинаций против туберкулёза, соц.факторы риска и др.). Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
-больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями. ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);
с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
не вакцинированные против туберкулёза , независимо от возраста ребёнка;
дети и подростки из соц. групп риска , находящиеся в учреждениях (приюты, центры, приёмники-распределители), не имеющие мед. документации (при поступлении в учреждение, затем 2 раза в год в течение 2 лет)
29. Виды туберкулинов. Туберкулиновые кожные реакции. В наст. время в стране
выпускают след.формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):
Аллерген туберкулёзный очищ. жидкий в стандарт. разведении (очищ. туберкулин в стандарт. разведении) -это готовый к употреблению туберкулин, использ. для массовой и индивид. туберкулинодиагностики; аллерген туберкулёзный очищ.й сухой для накожного,
подкожного и внутрикожн. применения (сухой очищ.туберкулин) - порошкообразн. препарат (растворяющийся в прилагаем. растворителе), использ. для проведения индивид.туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуб.учреждениях. Если организм человека предварительно сенсибилизирован к мбт туберкулёза (спонтанным инфициров. или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специф. реа-я, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реа-я начин. Развив. через 6-8 ч после введения туберкулина в виде разл. выраженности воспалит. инфильтрата, клет. основу кот. сост. лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в рез. чего происх. выделение медиаторов клет. иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолит. ферменты, оказыв. повреждающее действие на ткани. Др. клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реа-й при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отл-ся от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специф. достигает максимума. Туберкулиновые пробы . Для проведения пробы Манту применяют спец. одноразовые туберкулин. шприцы с тонк. коротк.иглами и коротким косым срезом.На внутр. поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилов. спирта, просушивают стер. ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно. При правил. технике в коже образ. папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, кот. вскоре исчезает. Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра. При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата - размер гиперемии). Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского. Кожу предплечья натягивают снизу лев. рукой, затем оспопрививальным пером наруш. целостность поверхн.х слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведён. через каждую каплю в направлен. Продольн. оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю раств-ля, затем последоват. через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после кажд. скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для кажд.обследуемого исп. отд.стерильное перо.На месте скарификации появляется белый валик, свидетел. о достат.времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.
30. Иммунологические методы в диагностике туберкулеза . Существует целый ряд универс. феноменов, препаратов и иммунол.х тестов, кот. первоначально были обнаружены именно при туберкулёзе или на модели иммунного ответа на мбт. К ним относят БЦЖ и туберкулин, такой феномен, как кожная ГЗТ (туберкулиновые пробы - реакции Пирке и Манту), реакцию на подкожное введение туберкулина сенсибилиз. животным (феномен Коха). Одни из первых антитела при инфекционном заболевании были также обнаружены при туберкулёзе. Разумеется, чем глубже понимание механизмов противотуберкулёзного иммунитета и их генетического контроля, тем шире может быть использование иммунологических методов и препаратов, воздействующих на иммунитет.Самой важной и сложной практ. проблемой в наст. время считают выявление туберкулёза в процессе массового скрининга населения. Однако, несмотря на многочисленные сообщения об «успехах» (на огранич.материале), нет подходящего для этих целей иммунологического метода (воспроизводимого в «любых руках») и препарата.Иммунологические методы, в частности серолог. исследования (определение антигенов, антител) и туберкулинопровокационные пробы, весьма широко используются в клин. практике.На первом месте среди иммунол. исследований, применяемых при диф. диагностике, находятся серол. методы - определение антигенов и антител в разных средах организма.Специфичность определения антител к мбт туберкулёза зависит от используемых при иммунном анализе антигенов. Предложено значительное кол-во антигенов, самый первый из которых - туберкулин ППД:
ППД и другие комплексные препараты из культуральной жидкости ; ультразвуковой дезинтеграт ; тритоновый экстракт и другие комплексные препараты клеточных стенок;
5-антиген (Daniel); 60-антиген (Coccito); липоарабиноманнан; корд-фактор (трегалоза-6,6-ди-миколат); фенольный и другие гликолипиды; липополисахариды; фибронектинсвязывающий антиген; белки (чаще всего рекомбинантные); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 КДА и др.
В рез. Мног. исследований российских и зарубежных учёных были выявлены осн. закономерности антителообразования и эффективности серолог. диагностики туберкулёза: чем более комплексный антиген, тем выше чувствит. и ниже специфичность тестов. Специф. в разных странах различается в зависимости от инфициров. населения М. tuberculosis и нетуберкулёзными мбт, от проведения вакцинации БЦЖ и др. У детей информативность серодиагностики ниже, чем у взрослых. При первичн. туберкулёзе (чаще дети) более информативно определение IgM. при вторичном - IgG. У ВИЧ-ннфицированных информативность серодиагн. при определении антител снижается. Эффективность опред. антител зависит от ряда «клин. моментов»: активности процесса (наличия или отсутствия «выделения» мбт, наличия полостей распада, степени инфильтрации), распространённости процесса, длит. его течения. Чувствительность метода иммуноферментного анализа (ИФА) составляет около 70%. Недостаточная эффективность исследования связана с его низкой специфичностью. Ранее рассматривали возможности применения серологического скрининга в группах высокого риска, в частности среди лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких. Для повышения специфичности ИФА продолжают поиски более специфичных антигенов, в том числе получаемых генно-инженерным путём: ESAT-6 и др. (см. выше). Применение строго спец. антигенов (38 кДа, ESAT) повышает специфичность. но значительно уменьшает чувствит. анализа. Наряду с ИФА (экспериментальные лаборат. тест-системы. например Pathozyme ELISA kit) предложены также наборы иммунохроматографические с латер. фильтрацией (Mycodot), а также другие подобные тесты (дот-анализ на мембране) с визуальной оценкой результата исследования. При проведении этих тестов анализ проходит в течение 10-30 мин; они не требуют спец. оборудования, требуют визуальной оценки результатов, что связано с известной субъективностью. Указанные методы имеют примерно те же характеристики чувствительности и специфичности (70% и 90-93% соответственно), что и традиционный ИФА. Применение методов иммунного анализа имеет определённое значение в качестве дополнительного, учитываемого в комплексе используемых методов, при дифференциальной диагностике туберкулёза, особенно при диагностике его внелёгочных форм. Наибольшую эффективность метод ИФА имеет в диагностике туберкулёзного менингита при исследовании спинномозговой жидкости. В этом случае чувствительность анализа составляет 80-85%, а специфичность 97-98%. Имеются сведения об эффективности определения антител к мбт туберкулёза в слёзной жидкости при диагностике туберкулёзного увеита.
31. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю - Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006). Метод окраски по Цилю - Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю - Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазово-контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ. Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся:
КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости; цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов); ФБС с биопсией; иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time)); ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).
Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований.
Проба Коха - метод обнаружения туберкулеза в крови человека до периода наступления острой стадии, когда возникают первые характерные признаки данного заболевания. Изначально ее ставили под лопатку, и состояла она непосредственно из туберкулина - вещества, которое представляет собой клеточный материал погибших бактерий туберкулеза.
Результат пробы оценивался спустя 48-72 часов по проявлениям аллергической реакции местного типа на медикамент в форме инфильтрата (подкожное уплотнение), папуле (припухлость в месте инъекции, которую формируют иммунные клетки, продуцируя антигены), а также повышению температуры и выраженному ухудшению общего самочувствия.
Чем больше был размер реакции на пробу Коха, тем больше в организме испытуемого человека бактерий туберкулеза. Суть такой пробы - демонстрация иммунного распознавания микобактерии или ее веществ. Положительный результат говорил о том, что данные микроорганизмы в крови уже присутствуют, а следовательно, человек либо является носителем инфекционного возбудителя, либо болен. Если подобного распознавания не наблюдалось, значит, что человек абсолютно здоров, а его иммунная система не встречалась с бактерией туберкулеза.
О палочке
Среди большого количества микобактерий для людей наиболее опасны только два типа - М. bovis и палочка Коха. Другие же разновидности инфекции наносят вред только при иммунодефицитных состояниях либо поражают только животных. Кроме видового разнообразия, туберкулезные бактерии имеют также две формы: спящую и активную. Спящая форма - это бактерия туберкулеза, покрывшаяся особой прочной оболочкой и проникшая в условия, где она может выживать многие годы, однако при этом вред своему носителю приносить не будет.
Спящая форма
В спящей форме находится почти везде, в том числе и в организме большинства людей. Проснувшаяся форма инфекции - активизировавшаяся бактерия, которая способна питаться и размножаться. Она как раз и является основной причиной развития патологического процесса. Проба Коха при туберкулезе способна реагировать на наличие в крови возбудителя туберкулеза как по форме, так и по виду. Поэтому ее положительный результат может совсем не означать наличие активного заболевания, а в основном большинстве случаев показывает высокую склонность к нему, которая может проявиться после снижения иммунной защиты организма.
Показания к проведению
Основными показаниями к пробе Коха является наличие симптоматики туберкулеза, а также диагностическое подтверждение подозрений специалиста на наличие заболевания.
Ниже рассмотрим, как именно проводится данное исследование.
Методика постановки
Алгоритм пробы Коха при туберкулезе довольно специфический. В отношении дозировки однозначного мнения врачей на сегодняшний день нет. В педиатрической практике пробу в большинстве случаев начинают с 20 ТЕ. Для этого под кожу вводится 1 мл очищенного туберкулина при классическом разведении или 0,2 мл третьего разведения очищенного сухого туберкулина без учета предварительных исследований порога чувствительности к этому веществу.
Первая дозировка 20 ТЕ для пробы Коха необходима при нормергическом характере Манту с 2 ТЕ и слабоположительной либо отрицательной реакцией на 100 % туберкулин ГКП. При таких реакциях на 20 ТЕ дозировку повышают до 50 ТЕ, после чего до 100 ТЕ. У малышей с гиперергическими реакциями на пробы Манту с 2 ТЕ проба Коха начинается с введения 10 ТЕ.
Изучение порога чувствительности
Также нужно предварительно узнать порог чувствительности к туберкулину с помощью проб Манту с разными разведениями туберкулина. В зависимости от этого используются пороговые, надпороговые и подпороговые дозы туберкулина для проведения проб Коха. В дифференциально-диагностических целях следует использовать надпороговые дозировки, например, при 4-м разведении туберкулина вводят подкожно в дозе 20-50 ТЕ. Для определения малых форм туберкулеза применяются пороговые дозировки, т. е. вводят дозу подкожно туберкулина в 2-4 раза выше установленной при определении внутрикожных титров.
Через двое суток после введения туберкулина существенно снижается альбумино-глобулиновый коэффициент в результате уменьшения содержания альбуминов и повышения α1-, α2- и 7-глобулинов.
Оценка результатов
Результаты пробы Коха при туберкулезе могут показать следующие:
Реакции организма
Туберкулиновая проба Коха может вызывать довольно своеобразные реакции организма, одной из которых является туберкулиноглазная, которая характеризуется рефлекторным расширением сосудов в области глазного дна после подкожной инъекции туберкулина. Положительная реакция пробы характеризуется значительным расширением сосудов, стушеванностью границ диска и его гиперемией. При гиперсенсибилизации под воздействием туберкулина у пациентов, зараженных туберкулезом, увеличивается протеолитическая функция крови. Одновременно с этим появляется относительная гиперглобулинемия и гипоальбуминемия. Таких изменений, как правило, не отмечается у клинически здоровых людей или у лиц с туберкулезом в состоянии нормергии. При подкожной инъекции туберкулина ребенку в большинстве случаев наблюдается развитие реакции в форме гиперемии и формирования инфильтрата в участке инъекции. Диагностическое значение такой реакции не всегда информативно.
В России ППД-Л - отечественный сухой очищенный туберкулин, представляет собой очищенный и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.
Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.
ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный туберкулин - в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике , используется для туберкулинотерапии .
Очищенный туберкулин - в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в массовой туберкулинодиагностике.
Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберкулина в организме инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.
Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.
Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы - это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная - проба Коха.
Для массовой диагностики применяется только единая внутрикожная проба Манту c 2ТЕ
Цели массовой туберкулинодиагностики :
Раннее выявление инфицирования МБТ (вираж) и заболевания туберкулезом;
Отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте), а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в родильном доме;
Изучение уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);
Дифференциальная диагностика туберкулеза;
Выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).
В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно , начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года - по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину. В ДДУ и школах массовая Туберкулинодиагностика проводится бригадным методом, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. В сельской местности тубд-ку проводят районные сельские участковые больницы и ФАПы.
Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина - 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).
Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже «лимонной корочки» - папулы белого цвета диаметром 6 - 7 мм.
Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья . Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии , сомнительной при инфильтрате размером 2- 4 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более . Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков - при наличии инфильтрата размером 17 мм и более , у взрослых - 21 мм и более , а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.
Относительные противопоказания для постановки туб.проб:
· кожные заболевания,
· острые заболевания, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения,
· аллергические состояния, бронхиальная астма,
· эпилепсия,
· идиосинкразии,
· карантин в детском коллективе.
Проф. прививки могут оказывать влияние на уровень чувствительности к туберкулину, поэтому тубюд-ку проводят до проф. прививок против различных инфекций или не ранее чем через 4 недели после прививки.
Индивидуальная туберкулинодиагностика. Используется для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у детей, находящихся под диспансерным наблюдением.
Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, представляющая модификацию пробы Пирке.
Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е разведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х растворов туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.
Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицательным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы ; сомнительным - папула 1 - 2 мм либо только гиперемия ; положительным - папула 3 мм и более ; гиперергическим результатом - папула 10 мм и более , везикуло-некротические реакции. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.
Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуированной скарификационной пробы:
- неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100%-го раствора туберкулина;
- средняя специфическая реакция (нормергическая) - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концентрации туберкулина;
- гиперергическая реакция - увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулеза;
- уравнительная реакция - примерно одинаковая интенсивность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
- парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.
Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль - реакции отрицательные. Положительные результаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфекционной аллергии.