Впервые на «одурманивающие» свойства паров диэтилового эфира и вероятную возможность использования их для обезболивания обратил внимание Фарадей (1818). Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Лонг, однако он не сообщил о своем наблюдении. 16 октября 1846 г. зубной врач Мортон при участии химика Джексона в Бостоне успешно продемонстрировали эфирный наркоз. Эта дата считается днем рождения анестезиологии.
В России первую операцию под эфирным наркозом провел в клинике Московского университета Ф.И.Иноземцев 7 февраля 1847 г. Через неделю его опыт повторил Н.И.Пирогов. С тех пор и до середины 70-х годов XX века эфир являлся наиболее часто используемым анестетиком.
Эфирный наркоз хорошо изучен. Данные обстоятельства, а также ярко выраженная фазность течения послужили основанием для того, что эфирный наркоз в анестезиологии принято считать "эталоном", сравнивая все прочие ингаляционные анестетики по силе действия, токсичности, фазности течения наркоза с эфиром. В силу выраженной токсичности, наличия в течении наркоза фазы возбуждения, огнеопасности эфир в современной анестезиологии полностью вышел из употребления. Тем не менее, благодаря большой широте терапевтического действия, он продолжает оставаться одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков. Он включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.
Чтобы понять генез симптомов, развивающихся в ходе эфирного наркоза, необходимо помнить, что различные функции и рефлексы осуществляются различными структурами и системами головного мозга. Клиника наркоза, по сути дела, складывается из последовательности торможения и иногда активации рефлексов, центры которых локализованы в конкретных анатомических структурах . Чем же объяснить, что различные отделы головного мозга не одновременно подвергаются торможению, вызванному анестетиком?
Многочисленные исследования, проведенные школами Джексона и И.П.Павлова, показали, что молодые в филогенетическом отношении структуры ЦНС менее устойчивы к действию любых раздражителей, в том числе анестетиков, чем более древние. Таким образом, угнетение структур головного мозга в процессе наркоза происходит как бы сверху вниз - от молодых к более древним в следующей последовательности:
подкорковые центры
ствол мозга
Вместе с тем необходимо отметить, что молодые структуры мозга обладают большей «пластичностью» - они быстрее и дифференцирование (то есть большим набором рефлексов) отвечают на любое раздражение. В качестве примера можно сравнить неисчислимый набор функций коры головного мозга и небольшой арсенал центров продолговатого мозга. В то же время, наиболее утонченные функции коры, такие как интеллект, подвержены быстрому утомлению, а сосудодвигательный центр не удалось подвергнуть утомлению ни одному исследователю даже в эксперименте.
Эфир (диэтиловый эфир) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с температурой кипения 35ºС. Под действием света и воздуха разлагается с образованием токсичных продуктов, поэтому хранится в темной герметичной посуде. Он сам и его пары легко воспламеняются и взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую активность и большую широту терапевтического действия. Под влиянием эфира повышается секреция слюнных и бронхиальных желез, снижается тонус мускулатуры бронхов, происходит раздражение оболочек дыхательных путей, сопровождающееся кашлем, ларингоспазмом, бронхоспазмом. Препарат так же раздражает слизистую оболочку желудка и кишечника, что приводит к тошноте и рвоте в послеоперационном периоде. Угнетение перистальтики способствует развитию послеоперационного пареза кишечника
Как уже указывалось выше, эфирный наркоз имеет ярко выраженную фазность течения, отражающую последовательность распространения торможения по структурам головного мозга. В настоящее время общепризнанной является классификация фаз Гведела (Guedel), разработанная им в 1920 – 1937 гг. Он же впервые предложил графическое отображение фазности течения наркоза.
Первая фаза – анальгезии (I) - характеризуется только частичным угнетением коры головного мозга, приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии. Полное отсутствие нейровегетативной блокады и надежных способов стабилизации наркоза на этом уровне (попытки предпринимались Артузио, Макинтошем) делают фазу анальгезии практически непригодной для сколько-нибудь продолжительных и травматичных хирургических манипуляций. Наличие анальгезии и нейролепсии (двух первых компонентов анестезиологического пособия) позволяет проводить кратковременные малотравматичные вмешательства (вправление вывиха, вскрытие поверхностного гнойника и пр.).
Фаза анальгезии начинается с момента начала вдыхания паров эфира, концентрация которого во вдыхаемой газовой смеси составляет 1,5-2 объемных %. Происходит постепенное затемнение сознания, потеря ориентации, речь становится бессвязной. Кожа лица гиперемирована, зрачки нормальной величины, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, АД немного повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность постепенно угасает. При обычном течении наркоза ее продолжительность составляет 3 – 8 мин., после чего происходит потеря сознания и начинается вторая фаза наркоза.
Вторая фаза - возбуждения (II) - характеризуется прогрессирующим угнетением коры головного мозга, что проявляется отсутствием сознания и двигательно-речевым возбуждением вследствие отсутствия тормозящего влияния коры на подкорковые центры. Хирургические манипуляции невозможны из-за двигательно-речевого возбуждения.
Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, отмечаются слезотечение, непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Мышцы, особенно жевательные, резко напряжены (тризм). Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Пульс учащен, возможны аритмии, АД повышено. Возможно непроизвольное мочеиспускание и рвота. Концентрацию эфира в газовой смеси в фазу возбуждения увеличивают до 10-12 объемных %, чтобы быстрее насытить организм парами анестетика. Средняя продолжительность зависит от возраста и физического состояния больного и составляет 1-5 минут. Дольше и активнее протекает моторно-речевое возбуждение у физически крепких лиц и алкоголиков (лиц, сенсибилизированных к нейротропным ядам).
Третья фаза - хирургическая - делится на 4 уровня: III 1 , III 2 , III 3 , III 4 . Она наступает через 12-20 мин. После начала ингаляции паров эфира. С ее началом концентрацию анестетика в газовой смеси снижают до 4-8 объемных %, а в дальнейшем – для поддержания анестезии – до2-4 об.%
1-й уровень - движения глазных яблок – III 1 – получил свое название по характерному клиническому проявлению – глазные яблоки совершают медленные плавные не координированные движения. Этот уровень характеризуется распространением торможения на подкорковые структуры (бледный шар, хвостатое тело и др.) и полным торможением коры, вследствие чего двигательно-речевое возбуждение заканчивается.
Наступает спокойный сон. Дыхание ровное, несколько учащенное, пульс так же несколько учащен, ровный. АД на исходном уровне. Зрачки равномерно сужены, реагируют на свет. Исчезают кожные рефлексы.
В то же время, сохранение роговичного и глоточного рефлексов (см. далее) говорят о том, что ствол мозга пока еще не затронут процессом торможения, т.е. нейровегетативная блокада отсутствует . Эти данные позволяют характеризовать уровень III 1 как поверхностный наркоз, глубина которого (при отсутствии средств потенциирования, т.е. мононаркозе) недостаточна для выполнения травматичных операций.
2-й уровень - роговичного рефлекса – III 2 – получил свое название по исчезновению роговичного рефлекса, который является важным анестезиологическим симптомом. Рефлекс заключается в том, что при раздражении роговицы (прикосновение ниточкой от стерильной марли) происходит смыкание век.
Чтобы понять важность этого клинического признака необходимо ознакомиться с дугой рефлекса. Афферентная часть осуществляется первой ветвью тройничного нерва. Ядра Vпары черепно-мозговых нервов расположены на протяжении почти всего ствола. Чувствительные ядра залегают в передней части моста и продолговатом мозге. Эфферентная часть рефлекса - смыкание век осуществляется сокращениемm . orbicularis oculi , которая иннервируется двигательными волокнамиn . facialis (VIIпара ЧМН). Источником этих волокон является двигательное ядроnucl . motorius VII , расположенное в дорзальной части моста. Исчезновение роговичного рефлекса говорит, что торможение достигло ствола мозга, то естьThalamusиHypothalamusблокированы анестетиком. Влияние болевой импульсации на вегетативную нервную систему устраняется, что говорит о достижении третьего важнейшего компонента анестезиологического пособия - нейровегетативной блокады. На этом уровне становятся возможными травматичные и продолжительные операции на «шокогенных» зонах и органах.
Дыхание ровное, замедленное. Пульс и АД – на исходном уровне. Слизистые оболочки влажные. Кожные покровы розовые. Глазные яблоки фиксированы. Зрачки нормальной ширины, реакция на свет сохранена. Тонус мышц значительно снижен. В то же время, уже на этом уровне отмечается тенденция к ускорению ЧСС и снижению АД; дыхание становится более поверхностным, что говорит о начале влияния анестетика на более глубокие структуры мозга, в частности на регулирующие системы сосудодвигательного и дыхательного центров продолговатого мозга.
3-й уровень - расширения зрачка III 3 - характеризуется торможением зрачкового рефлекса.
Афферентная часть рефлекса представлена зрительным нервом, по которому импульсы идут до верхнего четверохолмия, где они переключаются на парное мелкоклеточное парасимпатическое ядро Якубовича, дающего начало волокнам n.oculomatorius, сокращающим циркулярную мышцу радужной оболочки. Торможение зрачкового рефлекса говорит о дальнейшем распространении торможения вниз по стволу мозга. Появление симптома расширения зрачка и понижение его реакции на свет является для анестезиолога сигналом тревоги, говорящем о том, что торможение уже охватило большую часть ствола мозга. Экспериментально и клинически (при стволовых инсультах) установлено, что блокада ствола на уровне моста приводит к остановке дыхания и коровообращения. Признаки торможения центров продолговатого мозга на этом уровне уже совершенно очевидны. Тахикардия и тенденцией к гипотонии говорят о нарастающем дефиците ОЦК за счет вазоплегии. Дыхание становится все более поверхностным, сохраняется в основном за счет диафрагмального. Функция внешнего дыхания на уровне III 3 декомпенсируется, что требует проведения вспомогательной ИВЛ. На этом уровне полностью тормозится гортанный рефлекс, что делает возможным интубацию без использования миорелаксантов.
Среди прочих симптомов третьего уровня следует отметить сухость слизистых оболочек (коньюнктива), резкое снижение мышечного тонуса.
4-й уровень - диафрагмального дыхания – III 4 - характеризуется крайним угнетением всех жизненных функций, полной арефлексией, требующими немедленного прекращения подачи анестетика, ИВЛ кислородом, применения вазопрессоров и возмещения дефицита ОЦК. В анестезиологической практике допускаться не должен.
Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговица сухая, тусклая. Дыхание поверхностное, аритмичное, только за счет диафрагмы. Пульс нитевидный, АД низкое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Возникает паралич сфинктеров.
Четвертая фаза - пробуждения (IV) характеризуется обратным развитием описанной симптоматики в течение 5-30 мин., в зависимости от достигнутой глубины наркоза. Стадия возбуждения бывает кратковременной и выражена слабо. В течение нескольких часов сохраняется анальгетический эффект.
Осложнения эфирного наркоза в основном связаны с развитием асфиксии различного генеза. ВIиIIфазы возможно развитие лариного- и бронхоспазма под воздействием раздражающих паров эфира. Реже наблюдается рефлекторное апноэ того же происхождения. Описаны единичные случаи вагусной остановки сердца под воздействием паров эфира (блуждающий нерв иннервирует часть надгортанника). Асфиксия может развиться вследствие рвоты и аспирации желудочного содержимого (рефлекторно, в I и II фазы) или пассивной регургитации желудочного содержимого и западения корня языка на уровне III 3-4 .
Николай Иванович Пирогов по справедливости считается «отцом русской хирургии», основоположником военно-полевой хирургии. Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз в условиях войны. 16 октября 1846 г. - знаменательная дата не только в истории хирургии, но и в истории человечества. В этот день впервые была произведена большая хирургическая операция под полным эфирным наркозом. Осуществились мечты и чаяния, еще накануне казавшиеся несбыточными, - достигнуто полное обезболивание, расслаблены мышцы, исчезли рефлексы. Больной погрузился в глубокий сон с потерей чувствительности. Снотворное действие эфира (в старину он назывался «сладким купоросом») было известно еще в 1540 г. Парацельсу. В конце XVIII века вдыхание эфира применялось для облегчения болей при чахотке и при кишечных коликах. Однако научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову, затем русским ученым А. М. Филамофитскому, декану медицинского факультета Московского университета, и анатому Л. С. Севрюку. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т. д. Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному лагерю до тех пор, пока не проверил свойства эфира в лабораторных условиях, на собаках, на телятах, далее на самом себе, на ближайших своих помощниках и, наконец, в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте летом 1847 г. Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в клинику. Свою первую операцию под эфирным наркозом он произвел 14 февраля 1847 г. во 2-м военно-сухопутном госпитале, 16 февраля оперировал под эфирным наркозом в Обуховской больнице, 27 февраля в Петропавловской (С.-Петербург).
Испытав далее эфирный наркоз на здоровых людях, повторно на самом себе и располагая материалом уже 50 операций под эфирным наркозом, Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии - непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения. В это время Кавказ был постоянным театром военных действий (шла война с горцами), и Пирогов 8 июля 1847 г. уезжает на Кавказ с целью, главным образом, проверить на большом материале действие эфирного наркоза как обезболивающего средства. По пути в Пятигорск и Темир-Хан-Шур Пирогов знакомит врачей со способами эстеризации и производит ряд операций под наркозом. В Оглах, где раненые были размещены в лагерных палатках, и не было отдельного помещения для производства операций, Пирогов стал специально оперировать в присутствии других раненых, чтобы убедить последних в болеутоляющем действии эфирных паров. Такая наглядная пропаганда оказала весьма благотворное влияние на раненых, и последние безбоязненно подвергались наркозу. Наконец, Пирогов прибыл в Самуртский отряд, который расположился у укрепленного аула Салты. Здесь, под Салтами, в примитивном лазарете, состоявшем из нескольких шалашей из древесных ветвей, крытых сверху соломой, с двумя длинными, сложенными из камней, скамьями, покрытыми тоже соломой, стоя на коленях, в согнутом положении, приходилось великому хирургу оперировать. Здесь же под наркозом и было произведено Пироговым до 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле сражения. За год Пирогов сделал около 300 операций под эфирным наркозом (всего в России с февраля 1847 г. по февраль 1848 г. их было произведено 690). Мысль Пирогова без устали работает над усовершенствованием методики и техники наркотизации. Он предлагает свой ректальный способ наркоза (введение эфира в прямую кишку). Для этого Пирогов конструирует специальный аппарат, улучшает конструкцию существующих ингаляционных аппаратов. Становится активным пропагандистом наркоза. Обучает врачей технике наркотизации.
Свои исследования и наблюдения Пирогов изложил в нескольких статьях: "Отчет о путешествии по Кавказу" на французском языке. В 1849 г. "Отчет" вышел отдельным изданием на русском языке. Личный опыт Пирогова к этому времени составлял около 400 наркозов эфиром и около 300 - хлороформом.
Таким образом, главная цель научного путешествия Пирогова на театр военных действий на Кавказ - применение обезболивания на поле сражения - была достигнута с блестящим успехом. В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артерии, в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную вену, в бедренную артерию, бедренную вену, воротную вену. Метод внутривенного наркоза чистым эфиром, как известно, не получил распространения. Однако идея Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь. Как известно, русские ученые фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров (1905, 1909) воскресили идею Пирогова внутривенном наркозе, предложив вводить непосредственно в вену снотворное вещество гедонал. Этот удачный способ применения неингаляционного наркоза даже в зарубежных руководствах известен под названием "Русского метода". Идея внутривенного наркоза целиком принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову и позже - другим русским ученым, занимавшимся разработкой этого вопроса, а не Флурансу и, тем более, Ору (последний в 1872 г. применил внутривенный наркоз хлоралгидратом) или Буркгардту (в 1909 г. он возобновил опыты введения в вену эфира и хлороформа с целью наркоза), как об этом, к сожалению, пишут не только зарубежные, но и некоторые отечественные авторы. То же самое следует сказать и в отношении приоритета интратрахеального наркоза (вводимого непосредственно в дыхательное горло - трахею). В большинстве руководств основоположником этого способа наркоза назван англичанин Джон Сноу, применивший этот способ обезболивания в эксперименте и в одном случае в клинике в 1852 г. Однако точно установлено, что в 1847 г., т. е. ровно на пять лет раньше, экспериментально этот способ с успехом применил Пирогов, о чем красноречиво свидетельствуют также протоколы опытов Пирогова.
МАСКА ДЛЯ НАРКОЗА - самостоятельный прибор или часть аппарата, которые накладывают на лицо пациента для проведения ингаляционного наркоза и (или) искусственной вентиляции легких. Маски разделяют на две основные группы: негерметичные (открытые)- для наркоза капельным способом и герметичные (закрытые)- для проведения общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при помощи аппарата ингаляционного наркоза и (или) аппарата для ИВЛ. Маски второй группы являются, т. о., необходимым элементом, обеспечивающим герметичность между легкими больного и наркозным аппаратом или аппаратом для ИВЛ. По своему назначению и конструкции маски делят на лицевые, ротовые и носовые.
Создание первых прототипов современных наркозно-дыхательных масок было осуществлено значительно раньше открытия ингаляционного наркоза и связано с открытием кислорода и его ингаляцией - маски Шоссье (1780), Мензиса (1790), Гиртаннера (1795). Непосредственно для наркоза маски появляются лишь в середине 19 в.- ротовая маска предложена У. Мортоном в 1846 г., лицевые маски - Н. И. Пироговым, Сноу (J. Snow) и Гибсоном (S. Gibson) в 1847 г. В 1862 г. К. Шиммельбуш предложил простую проволочную маску, каркас к-рой перед наркозом покрывают 4-6 слоями марли (рис. 1, 1). Похожи по конструкции маски Эсмарха (рис. 1, 2) и Ванкувера. Маски Шиммельбуша, Эсмарха и им подобные относятся к негерметичным маскам. Так наз. маски-аппараты удушающего действия (напр., маска Омбреданна-Садовенко) имеют лишь историческое значение. Негерметичные маски в связи с простотой и общедоступностью в прошлом широко применялись в анестезиол, практике, при этом в основном использовали диэтиловый эфир, хлороформ, реже фторотан, трихлорэтилен и хлор-этил. Особое внимание при использовании этих масок уделяют защите кожи лица, конъюнктивы и роговицы глаз пациента от раздражающего действия летучих анестетиков. Для защиты смазывают кожу лица вазелином, прикрывают глаза и лицо вокруг рта и носа полотенцем, равномерно капают анестетик по всей поверхности маски и т. д. Однако в связи с недостатками такой техники (менее точная, чем в случаях применения наркозных аппаратов и испарителей с дозировкой анестетика), невозможностью проведения в этих условиях ИВЛ, а также выраженным загрязнением атмосферы операционной парами летучих анестетиков негерметичные маски практически не применяются. Тем не менее использование их может стать единственно возможным методом проведения общего обезболивания в трудных условиях. В современной анестезиол, практике используют герметичные маски.
Основные требования, предъявляемые к современным маскам: минимальный объем так наз. потенциального вредного пространства (объем купола маски после прижатия ее к лицу пациента; рис. 2); герметичность за счет плотного прилегания маски к лицу пациента; отсутствие токсических примесей в материале, из к-рого изготовлена маска; простая стерилизация. Купол масок чаще всего изготавливают из гиг. антистатической резины или из различных видов пластмасс. Тесное прилегание обеспечивается наличием по краю маски надувного ободка (манжеты) или фланца. Некоторые маски изготовляют из двух слоев резины, между к-рыми имеется воздух (рис. 3). В центре купола маски расположен штуцер для присоединения ее к адаптеру наркозного аппарата. Для проведения общей анестезии в офтальмологии предложена маска, коннектор (штуцер) к-рой направлен в сторону подбородка пациента (рис. 4). Носовые маски (рис. 5) чаще всего применяются в стоматологии; они позволяют достаточно свободно манипулировать в ротовой полости пациента. Примером ротовой маски служит плоская маска Андреева (рис. 6) с теменным направлением приложенной силы фиксации в отличие от характера фиксации обычных герметичных масок. Фиксацию нижней челюсти проводят с помощью дополнительных лямок. Беспрепятственную проходимость дыхательных путей обеспечивают использованием специального ротоглоточного воздуховода, который вводят вслед за укреплением маски на лице (после вводного наркоза на фоне тотальной миорелаксации). Преимуществами подобных масок являются уменьшение потенциального вредного пространства и возможность осуществления герметичной фиксации маски к лицу пациента.
Для предупреждения инфицирования больных рекомендуется либо применение масок одноразового употребления, либо тщательное проведение их дезинфекции и стерилизации. Обычно проводят механическую очистку и промывку маски водой и мылом с последующей стерилизацией (дезинфекцией) и обеспечивают надежное хранение, чтобы исключить или уменьшить вероятность повторного загрязнения маски. Возможно использование как физических (тепловое воздействие, радиация, ультразвук, УФ-лучи), так и химических методов стерилизации (дезинфекция): 0,1 - 1% водный или спиртовой р-р хлоргексидина, 0,5-1% водный р-р надуксусной к-ты, 0,1% спиртовой р-р левомицетина, 0,02% водный р-р фурацилина, 0,05% водный р-р диоцида; пары формальдегида, окиси этилена и др. Опасным считается применение с целью дезинфекции производных фенола, поскольку фенол может проникать в резину и вызывать при последующем применении масок хим. ожог кожи лица.
Сохраняют маски в полиэтиленовых пакетах, стеклянных эксикаторах и т. п.
Библиография Андреев Г. Н. Современные возможности решения основных проблем масочного метода ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких, Анест. и реаниматол., № 1, с. 3, 1977, библиогр.; Вартазарян Д. В. Стерилизация и дезинфекция наркозно-дыхательной аппаратуры, там же, № 4, с. 3, библиогр.; Сипченко В. И. Микробное загрязнение и стерилизация наркозной аппаратуры, Хирургия, № 4, с. 25, 1962, библиогр.; S 1 a t t e г E. М. The evolution of anaesthesia, Brit. J. Anaesth., v. 32, p. 89, 1960, bibliogr.; Wylie W. D. a. Churchill-Davidson H. C. A practice of anaesthesia, L., 1966.
Основные свойства эфира. Эфир - это наиболее широко применяемое наркотическое вещество. Бесцветная, прозрачная жидкость со своеобразным и жгучим вкусом, которая быстро испаряется при комнатной температуре. Соединение эфира с кислородом образует взрывоопасную смесь. Эфир следует хранить в защищенном от света месте в герметично закупоренных бутылках, так как на свету, в тепле и во влажном помещении он разлагается. Нельзя допускать к применению заведомо нечистый эфир. Наиболее простые пробы на чистоту его следующие:
а) Проба с фильтрованной бумагой. После высыхания нанесенного на бумагу эфира не должно оставаться ни пятен, ни запаха.
б) Проба с лакмусовой бумагой. Покраснение синей лакмусовой бумаги при опускании ее в эфир, разведенный в воде, указывает на недоброкачественность эфира.
Для наркоза нужно пользоваться только медицинским эфиром с надписью - Aether purissimae pro narcosi .
Эфир - сильное наркотическое вещество, хотя наркотизирующее действие его проявляется довольно медленно и постепенно. Скорость наступления состояния наркоза зависит от концентрации паров эфира во вдыхаемой смеси и от индивидуальной чувствительности больного к этому веществу. В среднем через 10 минут от начала вдыхания паров эфира развивается стадия возбуждения. Длительность и сила воздействия наркоза на больных различна при одних и тех же условиях. Для достижения хирургической стадии во вдыхаемой смеси должно быть 15-20 об.% паров эфира. Эти цифры соответствуют максимальному открытию дозиметра аппарата УНА-1 и УНАП-2. При такой концентрации эфира во вдыхаемой смеси у физически развитого больного хирургическая стадия наступает в среднем через 20 минут. Но чрезмерное увеличение вдыхаемой концентрации эфира в период введения в наркоз небезопасно, так как может наступить рефлекторная остановка сердца. Для поддержания наркоза бывает достаточно открыть дозиметр испарителя на 5-6 об.%. Это соответствует 2-3 делениям испарителя этих аппаратов.
Эфирный наркоз имеет ряд недостатков:
1. Наркотическое действие эфира проявляется медленно- через 15-20 минут. Поэтому в экстренных случаях бывает необходимо применять другие наркотики.
2. Усыпление одним эфиром очень тягостно для больного, неприятный запах вызывает чувство удушья, беспокойства.
3. Во время насыщения эфиром раздражаются слизистые оболочки дыхательных путей, повышается секреция слюнных и бронхиальных желез, могут быть вызваны кашель, спазм гортани, рвота.
4. При эфирном наркозе стадия возбуждения выражена сильнее, чем при других наркотиках.
5. Пробуждение больного после вдыхания паров эфира происходит медленно (зависит также от глубины и продолжительности наркоза). В этом периоде может быть рвота и угнетение дыхания. Эфир выделяется из организма в основном через легкие (90%), а остальная часть - через почки, потовые железы.
Эфирный наркоз маской. Учитывая свойство эфира раздражать дыхательные пути и усиливать выделение слизи, перед наркозом обязательно вводят атропин. Больному предварительно объясняют, что при усыплении он может почувствовать неприятный запах, иногда удушье, но что этого не следует бояться, стараться глубже дышать, тогда наркоз наступит быстрее.
На лицо больного кладут марлевую салфетку с отверстием для рта и носа. При этом предусматривается защита глаз от попадания эфира. Во избежание ожогов лица, особенно у детей, необходимо смазать его вазелином.
Чаще применяется маска Эсмарха, которую подносят к лицу больного на расстояние 4-5 см и на нее начинают капать эфир. Через 30-40 минут маску накладывают так, чтобы она прикрыла нос и рот, продолжая при этом капать наркотик вначале со скоростью 45-50 капель в минуту, а затем постепенно в течение 4-5 минут со скоростью 120-130 капель. Слишком поспешное увеличение подачи эфира приводит к резкой защитной реакции больного. Если в это время появляются кашель и удушье, нужно несколько уменьшить скорость подачи и увеличить ее снова после исчезновения кашля.
С момента, когда сознание больного становится спутанным, следует не только увеличить скорость подачи капель, а даже наливать эфир на маску тонкой струей. Подача большой концентрации эфира при масочном способе должна сопровождаться внимательным наблюдением за клиническими признаками глубины наркоза, чтобы вовремя обнаружить возможную передозировку.
При продолжающейся подаче эфира через 7-8 минут после начала наркоза больной начинает резко двигать руками и ногами, пытается сорвать маску, что-то выкрикивает. Зрачки чаще всего бывают расширены, дыхание становится неритмичным, пульс учащается, артериальное давление в большинстве случаев резко повышается. В это время нужно не уменьшать подачу эфира а, наоборот, увеличить ее. Стадия возбуждения длится 3-6 минут. С углублением наркоза все эти явления исчезают и наступает третья, хирургическая стадия. Дыхание становится замедленным и глубоким, пульс урежается, рефлексы отсутствуют, в том числе роговичные и зрачковые. Наступает полное расслабление мышц больного.
Веб эти признаки указывают на то, что достигнута достаточная глубина наркоза, можно начинать операцию. В дальнейшем наркоз желательно поддерживать в стадии (III 1 -III 2). Эфир подается в маску по 10-15 капель в минуту. При этом состояние больного строго контролируется. Периодически измеряется кровяное давление, ведется наблюдение за дыханием, пульсом.
Искусство наркотизатора заключается в том, чтобы, добившись насыщения организма, поддерживать на нужном уровне равномерную концентрацию наркотика. Живые глазные рефлексы, уменьшение расслабления мышц и появление двигательной реакции больного свидетельствуют об ослаблении наркоза, что будет мешать продолжению операции. Если условия для операции не ухудшились, углублять наркоз не следует.
Если же наркоз достиг глубокой стадии (III 3), необходимо приостановить подачу эфира, пока он не станет снова менее глубоким. Важно своевременно выявлять и оценивать признаки, указывающие на чрезмерное углубление наркоза.
Признаками передозировки при масочном наркозе являются: расширение зрачков при отсутствии реакции их на свет, отсутствие роговичного рефлекса, значительное снижение кровяного давления, ослабление дыхания, бледность слизистых и кожных покровов, холодный пот. В этом случае нужно немедленно снять маску и дать больному подышать кислородом. В случаях затрудненного дыхания необходимо провести искусственное дыхание через аппарат «ртом в рот» или «ртом в нос».
Нельзя допускать проявления всех симптомов передозировки наркотика. Только с появлением некоторых из них наркоз немедленно ослабляется и принимаются меры к улучшению состояния больного.
К концу операции (за 15-17 минут) подача эфира прекращается. Маску еще некоторое время продолжают держать, а затем больной дышит наружным воздухом.
С этого вещества началась новая эпоха в оперативной медицине. Именно эфирный наркоз (aether pro narcosi) позволил ученым провести первые операции с применением общего обезболивания. Начав свой жизненный путь еще в середине девятнадцатого века, эфир для наркоза стабилизированный до сих пор применяется в анестезиологии.
Несмотря на разнообразие препаратов для анестезии, в медицине все еще продолжают использовать эфир для наркоза
В настоящее время анестезиология шагнула далеко вперед, сформировавшись в отдельную науку. Арсенал анестезиологов пополнился новыми, более эффективными и безопасными препаратами, но полностью отказаться от эфира врачи не смогут еще длительное время. Этому есть важные причины: широкий терапевтический диапазон и простота выполнения анестезии эфиром. В современном анестезиологическом пособии препарат не используют для монокомпонентного наркоза, но успешно применяют в комбинации с другими наркотическими средствами.
- Широкий терапевтический диапазон, позволяющий легко регулировать глубину наркотического сна, а также снижающий риск передозировки.
- Является миорелаксантом, поэтому эфир удобен для проведения большинства операций.
- Не усиливает действие адреналина на миоциты.
- Возможно применение как масочным, так и интубационным способом.
- Позволяет одновременно ингалировать пациента высокой концентрацией кислорода.
Недостатки эфира
- Необходимо длительное время для наркотического насыщения (до двадцати минут). Этот период часто сопровождается чувством страха и удушья, вплоть до развития ларингоспазма.
- Значительно усиливает секрецию слизи в легких, может привести к развитию осложнений со стороны дыхательной системы.
- Резко выражена стадия возбуждения, сопровождающаяся двигательной и речевой расторможенностью.
- Стадия пробуждения длится до тридцати минут после завершения подачи вещества, в это время также может наблюдаться угнетение дыхания, усиление секреции слюны и желудочного сока, что часто приводит к возникновению рвоты с развитием аспирации (забрасыванию содержимого желудка в легочное дерево).
- Нарушает чувствительность инсулина к глюкозе, таким образом, может повышать уровень сахара в крови.
Как применяют эфир современные анестезиологи
Из-за побочных действий и возможных осложнений, в современной медицине эфир для наркоза стабилизированный чаще применяют для поддерживающей стадии комбинированного наркоза. Анестезиологи используют разные схемы сочетания эфира с кислородом, фторотаном и закисью азота. Для вводного наркоза, как правило, используют внутривенные формы наркотических средств, развивающие наркотическое насыщение в течение нескольких секунд, например, барбитураты. Применение эфирного обезболивания требует обязательного введения миорелаксантов, атропина, также применяют транквилизаторы и анальгетики в низких концентрациях.
Эфир применяют для поддерживающей стадии комбинированного наркоза с миорелаксантами и атропином.
Для анестезии используют только лекарственную форму: эфир для наркоза стабилизированный. Вещество представляет собой прозрачную жидкость, которая легко испаряется, создавая высокую концентрацию наркотических паров. Пары огне- и взрывоопасны, особенно при совместном применении с кислородом.
Показания и противопоказания для применения эфира
В составе комбинированной общей анестезии эфир для наркоза стабилизированный применяется при различных операциях в общей хирургии, урологии, травматологии, проктологии, гинекологии и других видах хирургической помощи. Однако его применение ограничено в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, а также при других оперативных вмешательствах, где планируется применение электрического инструмента (из-за взрывоопасности). Взрывоопасность является одним из факторов ограничивающих применение эфира для монокомпонентной анестезии.
С осторожностью применяют эфир для наркоза стабилизированный у беременных и кормящих женщин (нет достоверных данных о влиянии вещества на плод, а также не изучена степень проникновения препарата в грудное молоко).
Эфир применяют с осторожностью у беременных и кормящих женщин
Противопоказан эфирный наркоз у пациентов с серьезной патологией легких, а также сердечно-сосудистой системы, не желателен у пациентов с сахарным диабетом и метаболическими нарушениями.
Заключение
Лекарственные средства для общего обезболивания, как и другие лекарственные препараты, проходят тщательное изучение (клинические испытания) перед тем, как их разрешат применять у людей. Однако для общего обезболивания применяют наркотические препараты, все они имеют побочные эффекты и являются, по сути, ядом для человеческого организма. Но, общий наркоз – это не профилактический курс витаминов, его проводят только в случае крайней необходимости и, поэтому побочное действие наркозных средств является вынужденной мерой. При правильном и умелом сочетании разных анестетиков, специалисты выполняют анестезиологическое пособие максимально безопасно и комфортно для пациента. Кратковременное введение наркотических препаратов не приводит к развитию наркотической зависимости и необратимых побочных эффектов.