11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
В среднем и пожилом возрасте имеются свои особенности алкоголизма. В отечественной литературе этому вопросу уделяется существенно меньше внимания, чем, например, раннему или женскому алкоголизму. С одной стороны, известно, что, согласно популяционным исследованиям, в пожилом возрасте количество потребляемого ал-
220 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
коголя наименьшее из всех совершеннолетних возрастных групп (Tivis, Brandt, 2000). С другой стороны, еще по данным отечественных исследований 1970-х гг., среди госпитализированных по поводу алкоголизма в психиатрические больницы лица старше 60 лет составили 5,4-10% (Пятов, Шумский, 1983). По последним данным ННЦ наркологии, если на возрастную группу 40-59 лет приходится пик синдрома зависимости от алкоголя, то в группе 60 лет и старше численность лиц с зависимостью от алкоголя уже в 6 раз ниже, хотя по абсолютному значению превосходит показатели распространенности других наркологических расстройств. Те же закономерности наблюдаются в отношении употребления алкоголя с вредными последствиями. Если обратиться к данным по первичной заболеваемости наркологическими расстройствами в различных возрастных группах (т. е. к численности впервые обратившихся), то и здесь синдром зависимости от алкоголя и алкогольные психозы поражают в наибольшей степени возрастную группу 40-59 лет, а опиоидная наркомания и токсикомания - группу 20-39 лет. Именно среди мужчин старшей возрастной группы чаще встречается совместное потребление алкоголя и транквилизаторов (Косарева, 2005).
Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиатрическим диагнозом и встречается у 3% населения старше 65 лет (Ticehurst. 1990). Согласно данным американских исследователей, алкоголем злоупотребляют 2-10% пожилых людей. Если учесть, что в США люди в возрасте 65 лет и старше составляют 12% населения, то число пожилых алкоголиков оказывается весьма внушительным. Алкоголь - это самое распространенное ПАВ, употребляемое пожилыми людьми. При этом употребление ПАВ и алкоголя, в частности, пожилыми людьми остаются наименее изученными вопросами, что, по мнению американских авторов, связано с двумя причинами:
по крайней мере 80% пожилых людей страдают хотя бы одним хроническим заболеванием (в два раза чаще, чем люди до 65 лет), а обычный пожилой человек имеет три заболевания, для лечения которых ему выписывается в среднем 8 лекарственных препаратов. Составляя всего 12% населения США, пожилые люди потребляют 30% всех выписываемых врачами лекарств и 70% лекарств, отпускаемых без рецепта;
процесс старения сопровождается личностными изменениями, вследствие чего люди в возрасте 65 лет и старше особенно склонны к неправильному употреблению лекарств. Кроме того, в пожилом возрасте действие на организм ПАВ оказывается более сильным и сложным вследствие старения организма, наличия в нем скрытой патологии, а также по причине приема нескольких лекарственных средств. Поэтому, по оценкам специалистов, в США 15% из 25 млн пожилых людей страдают пристрастием к употреблению лекарственных веществ.
В поздней возрастной группе встречаются два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие - в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю прибегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg, 1978; 1983). М. Г. Пятов и Н. Г. Шумский (1983) подчеркивают, что в первом случае речь идет об алкоголизме в позднем возрасте, а во втором - собственно об алкоголизме позднего возраста. По австралийским данным, лица с алкоголизмом позднего возраста составляют 1 /3 среди всех алкоголиков старше 65 лет (Ticehurst, 1990).
Такое разделение оказалось оправданным. Как показало недавнее немецкое исследование, эти группы отличаются друг от друга не только по возрасту начала потребления этанола (Wetterling, Veltrup, John, Driessen, 2003). Всего было обследовано 268 человек, госпитализированных для проведения детоксикации, которые были разделены на три группы: 1)с началом злоупотребления алкоголя до 25 лет (51 человек- 19%); 2) от 25 до 45 лет (172 человека - 64,2%); 3) после 45 лет (45 человек - 16,8%). Критериям хрониче-
Алкоголизм в позднем возрасте
ского алкоголизма по МКБ-10 в первой группе соответствовали 94,1 %, в то время как в третьей (позднее начало злоупотребления) - только 62,2%. В третьей группе, по сравнению с первой, достоверно слабее были следующие характеристики: вовлеченность в у - алкоголизацию, потеря контроля над приемом алкоголя, тяга к спиртному. Реже встречалась и коморбидная психиатрическая патология. Кроме того, улице поздним началом злоупотребления было достоверно меньше детоксикаций в анамнезе, а также редкие и менее продолжительные запои. Ремиссии, наоборот, были более продолжительными. Авторы делают вывод, что в целом злоупотребление алкоголем в позднем возрасте приводит к менее выраженным последствиям, чем, если оно начинается до 25 лет.
В другом исследовании у больных алкоголизмом с поздним началом отмечалось меньшая импульсивность поступков, агрессивность и стремление к поиску новых ощущений по сравнению с пациентами, чей алкоголизм начался в первой половине жизни (Dom,Hulstijn,Sabbe, 2005).
Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения высказывалась еще в середине XX в. Так, F. Bronish в 1958 г. писал: «Если регулярное употребления алкоголя начинается после 50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и через 15 лет». Сходные идеи высказывал и Ch. Mueller(1969), считавший, что алкоголизм позднего возраста - это «проблемный» алкоголизм в том смысле, что чаще всего он провоцируется такими явлениями, свойственными возрасту, как изоляция, разочарованность, неудовлетворенность прошлым и настоящим, озлобленность, физический и психический дискомфорт. Им, по мнению автора, заболевают в основном мужчины, ранее умеренно пившие, и одинокие женщины. В связи со снижением влечения и интолерантностью поздний алкоголизм развивается замедленно и ограничивается симптомами I стадии.
Вместе с тем мнения разных авторов по поводу течения алкоголизма позднего возраста также противоречивы. Так, Э. А. Бабаян и М. X. Гонопольский (1987) утверждают, что в пожилом возрасте стадии алкоголизма формируются быстро. За 3-4 года развивается похмельный синдром, понижается толерантность, изменяется личность. К этому времени анамнез больного отягощен рядом соматических заболеваний. У пожилых людей чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Течение алкоголизма всегда более злокачественное, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. Согласно наблюдениям И. Г. Ураковаи В. В. Куликова (1973), улиц, начинающих злоупотреблять спиртным после 50 лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма ускорено.
В. Б. Альтшулер(1999) согласен с тем, что в пожилом возрасте алкоголизм развивается на фоне разнообразной соматической отягощенности, что приводит к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению органической окраски клинической картины и быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество пожилого человека также неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания. Вместе с тем, по мнению автора, патологическое влечение к алкоголю в пожилом возрасте у многих больных характеризуется сравнительно небольшой интенсивностью. В этих условиях сдерживающую роль играют опасения за здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Это способствует мотивации, успешно конкурирующей с патологическим влечением к алкоголю. В результате формирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличается медленными темпами. Таким образом, заключает автор, «одни и те же обстоятельства обуславливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте». Благоприятное течение заболевания отмечается у преморбидно-стеничных лиц при малой наследственной отягощенности.
Американские авторы, проведя десятилетнее лонгитюдинальное исследование на выборке из 1291 человека пожилого возраста, имевших алкогольную зависимость, обнаружили, что снижение кратности и количества потребления алкоголя, продолжительность ремиссий положительно коррелировали с утяжелением соматических симптомов. Вместе с тем стрессовые ситуации приводили к усилению потребления алкоголя (Moos,Schutte,Brennan,Moos, 2004).
Авторитетный американский исследователь болезней зависимости М. Sclii . ik . it (2000) считает, что течение алкоголизма у пожилых пациентов в принципе сходно с таковым в молодом возрасте, хотя имеются важные исключения: 1) возможно, у 1/3-1/2 мужчин и женщин, зависимых от алкоголя в возрасте 50-60 лет, не отмечается прогредиентного усиления зависимости после 40 лет; 2) вероятно, пожилые люди с алкоголизмом менее зависимы от влияния родственников-алкоголиков, чем лица молодого возраста, страдающие алкоголизмом; 3) у пожилых людей чаще отмечаются соматические проблемы, вызванные алкоголизмом, и реже - проблемы с полицией, работой и случаи насилия, чем среди «молодых алкоголиков».
Практически все авторы подчеркивают, что в значительной степени на клинику и течение алкоголизма позднего возраста оказывают влияние факторы, связанные со старением, прежде всего - соматическое неблагополучие. В целом лица с поздним алкоголизмом реже имеют семейные/генетические предпосылки для развития этого недуга,т. к. при наличии таких факторов риска алкоголизм проявляется ранее. Кроме того, пожилые люди, страдающие алкоголизмом, чаще принадлежат к более высокому социально-экономическому слою общества, чем те, у кого симптомы алкоголизма проявляются в более молодые годы. У «пожилых алкоголиков» чаще отмечается органическое поражение головного мозга (Finlayson,Hurt,Davis,Morse, 1998).
По мнению А. В. Надеждина (2002), в последнее время к неблагоприятным соматическим факторам, свойственным пожилому возрасту, присоединилась и алиментарная недостаточность, приводящая к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. В связи с этим в последние годы чаще отмечаются факты «галопирующего» течения алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недостаточность в сочетании с токсическим действием алкоголя и алиментарной недостаточностью приводят к быстрому формированию корсаковского синдрома разной степени выраженности, характеризующего исход хронического алкоголизма. Действительно, постепенное формирование психического и физического маразма, аналогичное таковому у больных со старческим слабоумием, становится одним из исходов позднего алкоголизма. Это состояние было описано французским психиатромXIXв. О. Форелем термином «dementiaalcoholicosenilis».
М. Г. Пятов и Н. Г. Шуйский (1983) отмечают, что в отдельных наблюдениях ускоренного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторичном, или симптоматическом, алкоголизме. У лиц 45-60 лет это чаще всего наблюдается при неглубоких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мягким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом, поэтому алкоголизм, развившийся во второй половине жизни, особенно тяжел и требует выявления основного заболевания.
Среди клинических особенностей алкоголизма в позднем возрасте В. Б. Альтшулер (1999) отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнце-фальных расстройств в структуре абстинентного синдрома, аффективные нарушения: тревожно-депрессивные проявления, эмоциональную лабильность, слезливость, ипо-
Алкоголизм в позднем возрасте
хондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравственно-этического снижения.
В развернутой - II стадии болезни - возникают продолжительные запои с литиче-ским окончанием, или больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. Характерны амнезии и палимпсесты опьянения. Абстинентный синдром пролонгирован во времени с явлениями тревожно-депрессивного аффекта и ипохондрическими переживаниями. Похмельный синдром затягивается на 5-7 дней, после чего больные могут пить ежедневно в незначительных дозах. При ежедневном пьянстве толерантность снижена больше. Нередко, когда проходят симптомы опьянения, эти лица испытывают отвращение к алкоголю. Алкогольные эксцессы усиливают проявления как различных сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний, в позднем возрасте наблюдающихся у большинства больных, так и заболеваний, непосредственно с алкоголизмом не связанных.
Американские исследователи изучали, как персональные факторы риска (степень самореализации в предыдущей жизни, принадлежность к мужскому полу, отсутствие супружеского партнера, раннее начало алкогольных проблем и копинг-стратегия избегания) наряду с внешними факторами риска (негативные жизненные события, хронические стрессы, пример пьющих друзей) влияют на течение алкоголизма в пожилом возраста. Оказалось, что усугубляют алкоголизацию в этом возрасте такие персональные факторы, как недостаточная самореализация, принадлежность к мужскому полу и копинг-стратегия избегания, а из внешних факторов - негативные жизненные события, стрессы, связанные с супружескими отношениями и здоровьем, и влияние пьющих друзей (Brennan, Moos, Mertens, Brennan, Moos, Mertens, 1994). Сходные результаты были получены в итальянском исследовании: оказалось, что принадлежность к мужскому полу, разочарование в своих доходах, а также сниженные когнитивных функций связаны с возникновением алкогольных проблем в пожилом возрасте (Geroldi, Rozzini, Frisoni, Trabucchi, 1994).
Исследовались также особенности влияния стрессовых факторов на поздний алкоголизм в тендерном аспекте. Все больные алкоголизмом пожилого возраста чаще сообщали о негативных жизненных событиях, хронических стрессах и дефиците социального общения, чем это делали умеренно выпивающие пожилые люди. При этом мужчины-алкоголики упор делали на стрессы, связанные с финансами и друзьями, а также на недостаточную помощь со стороны детей и других родственников. В отличие от мужчин, женщины обращали большее внимание на негативные жизненные события, трудности с мужьями и недостаточную помощь с их стороны (Brennan, Moos, 1990).
В более поздней работе те же авторы отметили различные личностные характеристики и жизненные события, имевшиеся у женщин и мужчин с поздним алкоголизмом. Проанализировав результаты интервью со 183 женщинами и 476 мужчинами, авторы пришли к выводу, что в позднем возрасте женщины по сравнению с мужчинами сталкиваются с меньшим количеством проблем, связанных с алкоголизацией. Они чаще параллельно с алкоголем употребляют ПАВ, у них более выражены депрессивные переживания, и они реже обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Из стрессоров у женщин на первом месте стоят проблемы в семье, а у мужчин - финансовые проблемы. Вместе с тем именно женщины сообщили о большей поддержке со стороны детей, более дальних родственников и друзей, чем это отмечалось у мужчин (Brennan, Moos, Kim, 1993). По данным американских авторов, пожилые женщины чаще злоупотребляют алкоголем, чем молодые.
Собственные клинические наблюдения позволяют выделить ряд особенностей позднего алкоголизма у женщин, на наш взгляд в значительной степени связанных с демографической ситуацией в России. По данным Госкомстата РФ, средняя продолжитель-
Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
ность жизни мужчин составляет около 59 лет, а женщин - около 73 лет, т. е. на 14 лет больше. Кроме того, существует еще и разница в возрасте вступления в брак: у мужчин он традиционно выше. Так, по данным Госкомстата на конец XX в., средний возраст вступления в первый брак мужчины составил 24,4 года, а женщины - 22,2 года. Таким образом, на настоящий момент в России среднестатистическая женщина проживает в положении вдовы не менее 15 лет.
Нами специально изучались особенности алкоголизма у женщин в возрасте от 43 до 76 лет, начавших злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни после (или на фоне) психотравмирующей ситуации. Во всех случаях психотравмой были длительная болезнь, закончившаяся смертью, или внезапная смерть мужа (постоянного сожителя) либо разрыв отношений с мужем (постоянным сожителем). Иными словами, во всех случаях причиной алкоголизма называлась ситуация эмоциональной утраты.
Согласно критериям МКБ-10, у всех женщин степень алкоголизации достигала выраженности F10.1 -синдром зависимости, а у части отмечалось F 10.3 - состояние отмены, т. е. признаки алкоголизма II стадии. Длительность злоупотребления алкоголем на момент обращения за помощью находилась в пределах от 1 до 8 лет (средняя продолжительность 3,3±1,2 года), средняя продолжительность формирования синдрома зависимости составила 1,8±, 1,1 года. Это свидетельствует о высокопрогредиентном формировании симптомов алкогольной зависимости у женщин обследованной группы. Толерантность отличалась сравнительно невысокими показателями и составила в среднем100-150 мл чистого этанола. Рост толерантности на фоне развития заболевания был в целом незначительным.
Систематическая алкоголизация у вдов начиналась либо на фоне действующей психотравмы, либо в течение первого года после смерти (ухода) супруга. Большинство алко-голизировались преимущественно в одиночку, меньшинство - в компании близких подруг или родственников.
Всем обследованным предлагалось оценить основные причины алкоголизации по 5-балльной шкале. Женщины должны были оценить в баллах от 1 (минимальное значение) до 5 (максимальное значение) актуальность возможной причины их алкоголизации (табл. 5).
Таблица 5
Результаты самооценки причин алкоголизации у женщин с поздним (вдовьим) алкоголизмом
|
Причина алкоголизации |
Средний балл |
|
|
Одиночество | ||
|
Плохое настроение | ||
|
Плохое физическое самочувствие | ||
|
Ощущение беспокойства | ||
|
Бессонница | ||
|
Недостаток внимания со стороны детей, родственников | ||
|
Финансовые проблемы | ||
|
Проблемы с жильем | ||
|
За компанию с подругами (родственниками) | ||
|
Профессиональная неудовлетворенность | ||
|
Иная причина (вписать) |
Алкоголизм в позднем возрасте
Как видно из полученных данных, на первом месте у женщин оказались причины, связанные с состоянием эмоциональной утраты: одиночество, депрессия, тревога, бессонница, а также плохое физическое самочувствие, вызванное, возможно, не только коморбидной соматической патологией, но и собственно реактивной депрессией. Социальные стрессоры (жилье, финансы, работа), о важности которых пишут западные исследователи, в обследованной группе среди причин алкоголизации играли менее важную роль. Высокая оценка причины «Недостаток внимания со стороны детей, родственников» не может рассматриваться только как влияние социального стрессора, но также отражает сниженный эмоциональный фон с характерными идеями малоценности, ненужности и т. д. В п. II чаще всего вписывались причины, так или иначе характеризующие состояние эмоциональной утраты: «безысходность», «тягостные воспоминания», «попытки заглушить угрызения совести» и т. д.
Полученные данные свидетельствуют, что особенности позднего женского алкоголизма в России позволяют говорить о«вдовьем алкоголизме». Ведущий фактор еговозникновения - ощущение эмоциональной утраты, связанное с преждевременной смертью (уходом) супруга или сожителя. О значимости ощущения одиночества как фактора риска женского алкоголизма во всех возрастных группах уже сообщалось. В США, где продолжительность жизни мужчин и женщин достаточно высока и сопоставима по продолжительности, также имеет место усиление алкоголизации до проблемного уровня в позднем возрасте, что связывают с фактором одиночества, однако это касается и женщин, и мужчин (Brennan,Moos,Kim, 2001).
Как показывают зарубежные исследования, устойчивость ремиссии у лиц с поздним алкоголизмом зависит от ряда факторов. Прежде всего, от ухода от созависимых отношений с супружеским партнером. Важную роль в становлении ремиссии играют желание обращаться за помощью, а также поддержка и доброжелательное отношение со стороны друзей (Schutte, Brennan, Moos, 1994). Десятилетнее изучение спонтанных ремиссий у лиц с алкоголизмом пожилого возраста по сравнению с умеренно пьющими той же возрастной группы показало, что предикторами устойчивой ремиссии являются: 1) принадлежность к женскому полу; 2) меньшее количество и позднее начало проблем, связанных с алкоголизацией; 3) друзья, поощряющие отказ от алкоголизации; 4) снижение объема и кратности употребляемого алкоголя. Угрозу рецидива вызывают депрессии, стрессоры, связанные со здоровьем и финансами, использование ПАВ, фиксация на копинг-стратегиях избегания, меньшая социальная поддержка со стороны друзей. По данным авторов, спонтанные ремиссии у проблемно пьющих лиц пожилого возраста отмечаются в 30% случаев, что выше, чем у лиц с ранним началом алкоголизма (Schutte, Byrne, Brennan, Moos, 2001). При лечении алкоголиков с поздним началом заболевания антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флювоксамином более устойчивые ремиссии отмечаются чаще, чем у пациентов с ранним началом алкоголизма (Chick,Aschauer,Hornik, 2004).
Таким образом, можно говорить, что алкоголизм в позднем возрасте характеризуется следующими особенностями:
Алкоголизм в позднем возрасте - самая распространенная форма химической зависимости в этой возрастной группе.
Наблюдается исходная гетерогенность группы, которую составляют лица с ранним началом алкоголизма и продолжающие злоупотребление во второй половине жизни, а также лица с собственно поздним алкоголизмом.
Возникновение позднего алкоголизма в большей степени связано с социально-психологическими факторами, нежели с наследственной предрасположенностью.
Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
Поздний алкоголизм - менее злокачественный, чем при раннем его начале.
Алкоголизм в позднем возрасте протекает на фоне соматической и органической мозговой патологии, что неоднозначно влияет на его течение и прогноз.
Существуют тендерные различия позднего алкоголизма, связанные с большей ролью фактора одиночества в его генезе у женщин.
Из-за специфики российской демографической ситуации (средняя продолжительность жизни женщин превышает мужскую на 14 лет) среди женщин второй половины жизни приходится сталкиваться с феноменом «вдовьего» алкоголизма, где факторы состояния эмоциональной утраты и одиночества играют основную роль.
Депрессия позднего возраста – это депрессивное расстройство, проявляющееся первично или как рецидив заболевания многолетней давности в любом возрастном периоде старения (наибольшая подверженность депрессиям отмечается в пожилом возрасте – от 60 до 75 лет). Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет от 9 до 30%, причем легкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства встречаются почти в 10 раз чаще, чем тяжелые.
Следует отметить, что диагностические критерии депрессивного расстройства позднего возраста ничем не отличаются от диагностических критериев депрессивного расстройства в других возрастных группах (по МКБ-10):
(1) основные симпто мы: стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); ангедония (утрата способности радоваться, интересоваться чем–либо, испытывать удовольствие); повышенная утомляемость и снижение энергии;
(2) дополнительные симптомы : заниженная самооценка, ослабление уверенности в себе; самоупреки, самоуничижение; чрезмерное или неадекватное чувство вины; трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); нарушение сна и аппетита.
(!) Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов – критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3–4 дополнительных симптомов.
Факторы, затрудняющие выявление депрессивных расстройств в позднем возрасте : (1) преобладание легких и умеренно выраженных депрессий, симптомы которых труднее выявлять и интерпретировать; (2) значительная распространенность «атипичных», «соматизированных» или «маскированных» депрессий; (3) «эйджиизм» во взглядах части медицинских работников, которые относят психические симптомы к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний (часто в случаях сочетания депрессии и соматической мультиморбидности часто трудно решить вопрос, являются ли причиной депрессии биологические изменения или психологические последствия хронического соматического заболевания); (4) склонность пожилых пациентов рассматривают депрессию не как болезнь, а как психологическую проблему; (5) трудности разграничения «депрессивного заболевания» и депрессии, как соразмерного ответа на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утраты, социальные трудности, нарушение здоровья); (6) трудности разграничения симптомов депрессии и начинающейся деменции в связи с тем, что в глубокой старости нарастает «недифференцированность» психопатологических симптомов.
Клинические особенности депрессий позднего возраста : депрессии позднего возраста – это, прежде всего тревожные депрессии, тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, и в первую очередь за свое здоровье и будущее; суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру; мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких, при этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приемов (например, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий); пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноценного питания, необходимой диеты, эффективного лечения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии; в период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти (когнитивные дисфункции обнаруживают временный характер).
Также к клиническим (симптоматологическим) особенностям депрессий позднего возраста относится частая встречаемость (преобладание) в структуре депрессий (помимо тревоги): ипохондрии, симптомов бреда и мнестико-интеллектуальных нарушений.
Ипохондрия включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудание, расстройства сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания. Наконец, при старческих депрессиях очень часто собственно депрессивные симптомы «скрыты» за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии.
Бредовое расстройство в рамках депрессивного расстройства в позднем возрасте включает определенную возрастную тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание «мелкомасштабных» бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При бредовых расстройствах формируется классическая картина «психотической депрессии», соответствующая описаниям «инволюционной меланхолии».
Мнестико-интеллектуальные изменения . Обычно в период старения при депрессиях нарушена концентрация внимания и есть затруднения в принятии решений. В значительном числе случаев пациенты сами жалуются на ухудшение памяти и интеллектуальных способностей. Однако психометрические исследования и тесты, непосредственно направленные на способность к репродукции, чаще не выявляют значительных отличий от здоровых пожилых людей. Изредка пожилых депрессивных больных, трудно отграничить от пациентов с деменцией.
Основные нозологические группы депрессий позднего возраста представляют: эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); психогенные депрессии (реакции дезадаптации); органические депрессии; соматогенные депрессии; ятрогенные депрессии. (!) В работах D.Blazer (1991), M.Madianos (1992) показано, что в популяции по мере старения снижается частота так называемых первичных (эндогенных) депрессий и возрастает частота вторичных («симптоматических») депрессий.
Негативные последствия невыявленной депрессии у пожилых и стариков : повышенный риск суицида; утяжеление проявлений депрессии; хронификация состояния, возрастание потребности в продолжительном стационарном лечении; ухудшение качества жизни самих пациентов и лиц из их ближайшего окружения; снижение возможности социальной адаптации в повседневной жизни; негативное влияние депрессивного настроения на проявления соматического заболевания; ограничение возможности терапии соматической патологии из-за низкой комплаентности пожилых депрессивных больных (несоблюдение диеты, режима приема лекарств, отказ от лечения, иногда по суицидальным мотивам); сокращение продолжительности жизни депрессивных больных при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца и других заболеваниях.
Лечение . Ведение и лечение пожилых больных с депрессивными расстройствами находятся в компетенции психиатра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно выраженной депрессии нередко лечение осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно проведение лечения в общесоматических учреждениях (больница, поликлиника). (!) Назначение антидепрессивной терапии и динамическое наблюдение осуществляются психиатром, при этом необходимым является сотрудничество с врачом–интернистом и его полная осведомленность в проводимом лечении. Целесообразно сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии (роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии).
Основные правила медикаментозной терапии: принцип монотерапии; использование меньших доз препаратов (в 2–3 раза), чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста; начало лечения с минимальных доз; медленный темп наращивания дозы; обязательный учет соматических противопоказаний; учет совместимости антидепрессанта с другими медикаментами, назначаемыми по поводу соматического заболевания.
Наиболее оптимальными для лечения депрессий позднего возраста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Выбор препаратов для лечения депрессивных расстройств проводится обязательно с учетом побочных действий то есть, предпочтение должно отдаваться препаратам со слабо выраженным ортостатическим эффектом (доксепин, нортриптилин), минимальным антихолинергическим действием (дезипрамин, тразодон, ингибиторы МАО), с менее выраженными седативными свойствами (номифензин). Среди антидепрессантов, назначаемым пожилым и старикам, оправдано применение препаратов с избирательной направленностью действия, таких как флуоксетин, флувоксамин и пароксетин, обладающий избирательным блокирующим действием на обратный захват серотонина. Антидепрессанты этой уступают по действенности трициклических антидепрессантов, но действуют быстрее и вызывают меньше антихолинергических эффектов, хотя могут усиливать тревожность и вызывать нарушения сна.
Выражение «старая дева» с давних пор несет в себе оттенок презрения и насмешки. Современные люди склонны преувеличивать роль секса в своей жизни, а потому те, кто слишком долго сохраняет девственность, вызывает удивление. Некоторые считают, что женщины, у которых нет и не было интимной жизни, имеют физические или психические отклонения.
В реальности все часто обстоит совершенно иначе. У некоторых девушек так складываются обстоятельства. Сначала они ждут, когда придет настоящая любовь, не желая бросаться в объятия первого встречного, боятся строгих родителей или ставят на первый план учебу, а личную жизнь откладывают на потом. Проходит время, девушке исполняется 25, 30 лет, и она уже боится признаться симпатичному ей мужчине, что у нее никогда не было секса. В результате, отношения так и не складываются. Может случиться и так, что девушка работает учительницей, библиотекарем и т.п., т.е. в сугубо женском коллективе, и ей просто негде познакомиться с мужчиной.
Знаменитая американская танцовщица и одна из жен Сергея Есенина Айседора Дункан хранила девственность до 25 лет, что было весьма необычно для артистической среды.
Зачастую комплексы, которые возникают у «поздних» , формируются под давлением их ближайшего окружения, упорно намекающего им на некую ущербность. Разные люди начинают страдать от этого давления в разном возрасте. У одних эта проблема возникает уже в старшем школьном возрасте, у других – после окончания института. На самом деле, нужно просто научиться не обращать внимания на бестактные замечания, сохраняя уверенность в себе.
Кстати, многие девственницы мечтают избавиться от одиночества, но не знают, как это сделать. Девственность в позднем возрасте становится для них причиной многочисленных психологических и социальных проблем. Женщина, не состоящая в браке и не встречающаяся с мужчинами, кажется окружающим странной и вызывает некое предубеждение или желание давать ей навязчивые советы, зачастую не имеющие практической ценности.
Слишком раннее начало половой жизни способно нанести не меньший, а зачастую и гораздо больший вред здоровью и психическому состоянию девушки, чем поздняя девственность.
Тем не менее не следует забывать, что каждая девушка вольна самостоятельно принимать решения, касающиеся ее личной жизни. Среди «поздних» девственниц есть немало симпатичных, разносторонне образованных особ, для которых важна, прежде всего, духовная сторона отношений. Именно поэтому их интересуют не мимолетные связи, а серьезные отношения с по-настоящему близким человеком, встречи с которым иногда приходится ждать довольно долгое время.
А А
Современное общество близкие отношения превозносят в некий культ. Поэтому с ранним началом половой жизни мы сталкиваемся гораздо чаще, чем с поздней девственностью. А людей сохранивших свою невинность до 25, 30 или 45 лет, часто воспринимаем с неким предубеждением. Хотя, согласно социальных исследований около 18 % жительниц больших городов сохраняют девственность до 25 лет, а то и дольше.
Старая дева: предубеждения о поздней девственности
Выражение «старая дева» налаживает на женщину некий отпечаток осуждения и презрения. Подобное отношение к этим особенным людям появилось еще в далекие Средние века. Если в те времена иметь с*уальные отношения или семью было в пределах нормы, то сейчас пропагандируется целый культ свободы , и поэтому люди боятся отсутствия интимных отношений. Для многих из них наличие регулярного стало жизненной целью. Современные люди сильно преувеличивают отсутствие или наличие в своей жизни, и, как следствие, сохраненная девственность в 30 или 40 лет вызывает у них недоумение.
Человек, чем то отличающийся от толпы, всегда вызывал подозрения, недопонимание и подсознательный страх. Некоторые считают, что отказ от интимной жизни – это признак отклонений психологического и физического характера . Но так ли это на самом деле?
Причины поздней девственности
В реальности все гораздо проще. У некоторых просто так складываются жизненные обстоятельства : вначале человек думал, что рано, он еще молод и у него вся жизнь впереди, а затем, в один прекрасный день понимал, что в его возрасте уже стыдно кому-то сказать, что он некогда не занимался. А почему? Ведь нет ничего постыдного в том, чтобы от других чем-то отличаться . Существую разные причины возникновения данной ситуации. Однако окружение давит на «поздних», намекая им, что они старомодные чудаки, ущербные личности, порождая у девственников различные .
Разные люди от этого давления начинают страдать в разном возрасте. Кто-то ощущает его еще в старшей школе, а у кого-то эта проблема возникает после окончания ВУЗа, когда друзья начинают создавать семьи. Каждая поздняя девственница и девственник, сохранившие свое целомудрие, рассказывают похожие истории о пережитых ими неприятных моментах общественного давления . Друзья и сотрудники смотрят искоса и постоянно задают некорректные вопросы, типа «А когда же замуж выйдешь?» и т.п. Как мужчины на самом деле относятся к девственницам?
Зачастую люди становятся поздними девственниками, попав в своеобразный замкнутый круг дискриминации и собственных переживаний. Они жаждут избавиться от одиночества, но не знают, как это сделать. И обычными разговорами им не помочь.
Какие проблемы может порождать девственность в позднем возрасте?
Для человека девственность в позднем возрасте становится причиной многих проблем, как в психологическом, так и социальном плане:
Несмотря на все проблемы, не стоит забывать, что человек волен сам принимать решение, когда ему лишаться девственности . Довольно много так называемых «поздних» — это образованные симпатичные люди, интересные собеседники. Они являются разносторонне развитыми личностями, которые посвящают много времени учебе, работе, хобби, модно одеваются и ведут активный образ жизни. Для них очень важную роль играет духовная сторона отношений (любовь, верность), поэтому сильная чувствительность избранника может их испугать. По этой причине, мимолетные связи их не интересуют , они подарят свое сердце и невинность по-настоящему родственной душе.
Как было сказано ранее, по вопросу об изменении личности старых людей существует множество противоречивых мнений. Они отражают различные взгляды исследователей на сущность старения и на трактовку понятия «личность». Некоторые авторы отрицают какие-либо существенные изменения личности в старости. Другие все соматические и психические изменения, да и саму старость считают заболеванием, объясняя это тем, что старость почти всегда сопровождается различными недугами и заканчивается смертью. Это, конечно, крайние точки зрения. Кроме того, существуют также промежуточные их варианты.
По мнению Е.С. Авербух, у людей в позднем возрасте, как правило, падает активность, замедляются психические процессы, ухудшается самочувствие. В процессе старения меняется отношение к явлениям и событиям, изменяется направленность интересов. Во многих случаях происходит сужение круга интересов, характерно частое брюзжание, недовольство окружающими. Наряду с этим имеет место идеализация прошлого, тенденция к воспоминаниям. У старого человека зачастую снижается самооценка, возрастает недовольство собой, неуверенность в себе. Отмеченные изменения не в одинаковой степени присущи всем людям в старости. Общеизвестно, что многие до преклонного возраста сохраняют индивидуальные особенности и творческие возможности. Все мелочное, неважное отпадает, наступает известная «просветленность духа», на смену всего приходит мудрость.
Старость крайне критичный период времени. Она требует всех сил личности, чтобы приспособиться к окружающей обстановке. Но нередко человеку преклонного возраста трудно привыкнуть к новому статусу. Однако очень часто наступающем: в старости возрастное снижение адаптационных возможностей компенсируется профессиональным мастерством, глубокими познаниями и навыками, приобретенными в течение всей жизни.
Таким образом, личность человека по мере его старения изменяется, но старение протекает по-разному в зависимости от ряда факторов - как биологических (конституциональный тип личности, темперамент, состояние физического здоровья), так и социально-психологических (образ жизни, семейно-бытовое положение, наличие духовых интересов, творческой активности).
Старение личности может проявляться в так называемом синдроме «неприятия старения», в основе которого лежит внутренний конфликт между потребностями личности и ограниченными в силу физического и психического постарения возможностями их удовлетворения. Это противоречие приводит к явлению фрустрации и разным формам социально-психологической дезадаптации личности.
Влияние социальных и психологических моментов на процесс старения личности заключается в обрыве привычных социальных и психологических связей и отношений личности пожилого человека, что приводит по существу к социальной депривации, неблагоприятно воздействующей на личность. Этот эффект усиливается в большинстве случаев в ситуации физического и психологического одиночества, столь характерной для позднего возраста.
Таким образом, изменения статуса человека в старости вызваны, прежде всего, прекращением или ограничением трудовой деятельности, трансформацией ценностных ориентиров самого образа жизни и общения, а также возникновением различных затруднений, как в социально-бытовой, так и в психологической адаптации к новым условиям. Точное и полное знание особенностей влияния социально-психологических и биологических факторов на процесс старения личности позволит направленно изменить условия, образ жизни старых людей таким образом, чтобы способствовать оптимальному функционированию личности старого человека и оказывать тем самым сдерживающее влияние на процесс ее старения.
Одной из важнейших систем, входящих в понятие личности, является образ самого себя, самооценка - представление человека о себе, своей внешности, возможностях, способностях, преимуществах и недостатках, а также эмоциональное отношение к себе. Представление о самом себе у старого человека зависит главным образом от актуальной жизненной ситуации. Имеет место тенденция к поддержанию постоянного представления о собственном «Я». Постоянство образа «Я» очень важно для сохранения личностного и эмоционального равновесия. Внезапное снижение самооценки и восприятия собственного «Я» может проявляться в виде неврозов и даже психозов. Важную роль при этом играет обратная информация, получаемая по поводу себя из среды, в которой живет человек. На формирование отношения к себе пожилых людей оказывают влияние распространенные в обществе стереотипы. Под воздействием негативных мнений, многие представители поздней взрослости теряют веру в себя, свои способности и возможности. Они обесценивают себя, теряют самоуважение, испытывают чувство вины, у них падает мотивация и, следовательно, снижается и социальная активность. Например, некоторые пожилые люди твердо уверены в том, что в скором времени потеряют память и будут не в состоянии делать то, что удавалось ранее, что частично потеряют контроль над своей жизнью. Под влиянием таких мнений они действительно утрачивают и свою компетентность, и контроль над обстоятельствами жизни.
Таким образом, отрицательная модальность субъективного отношения к себе - важный фактор не только психического, но и физического старения человека.
Кроме того, снижение самооценки пожилых тесно связано и с другими неблагоприятными для полноценного функционирования обстоятельствами, в результате которых человек лишается своего профессионального будущего и оказывается выключенным из системы межличностных связей. Такими причинами могут быть: потеря работы, вынужденный уход на пенсию, утрата личностно-значимых социальных ролей.
Таким образом, стареющий человек попадает в уникальную для него по степени сложности и непривычности ситуацию неопределенности. Ему приходится самостоятельно вырабатывать требования к своему поведению, в чем и заключается одна из трудностей жизни в условиях выхода на пенсию.
Однако в литературе встречаются противоречивые сведения относительно самооценки в старости:
Возраст не влияет на самооценку, самоуважение;
Самооценка снижается, захватывая сферы состояния здоровья, самочувствия и многие другие;
В позднем возрасте характерен высокий уровень самооценки в сочетании с неустойчивостью и неадекватностью по типу завышения.
Данная ситуация является, по-видимому, следствием общего закона геронтогенеза - закона разнообразия, проявляющегося в том, что показатели состояний, функций или свойств в этом периоде приобретают усиливающуюся вариативность, значительно превышающую таковую в группах людей зрелого возраста.
Не менее важным в этом возрасте является интеллектуальное функционирование. Традиционным взглядом на интеллект старых людей была концепция интеллектуального дефицита, н соответствии с которой в старости наступает снижение общих умственных способностей человека. Но современные исследования не подтверждают данный факт.
Следует учитывать то обстоятельство, что снижение показателей интеллекта в пожилом возрасте зачастую связано с замедлением скорости реакций, из-за чего удлиняется время, необходимое для выполнения задания. Если тестирование не ограничивать строгими временными рамками, то, возможно, задания будут выполняться более успешно. При этом важно понять, насколько морфофункциональные сдвиги, определяющиеся биологическими возрастными процессами, могут отражаться на интеллектуальных характеристиках пожилых.
Исследователи считают, что не имеет смысла прямо сопоставлять данные интеллектуальных тестов лиц молодого и пожилого возраста, так как они не выявляют специфику интеллекта. В пожилом возрасте интеллект качественно иной. Если в молодости интеллект преимущественно направлен на готовность к обучению и решению новых задач, то в старости основную роль играет способность к выполнению тех задач, которые строятся на использовании накопленного опыта и информации. При этом большое значение имеет уровень развития у данного человека умственных способностей в молодом возрасте, особенно если он занимается творческой, научной деятельностью, поскольку люди интеллектуального труда часто сохраняют ясность ума до глубокой старости.
Американские психологи считают, что в большинстве случаев снижение интеллектуальных способностей у пожилых людей объясняется слабым здоровьем, экономическими или социальными причинами, например изоляцией, а также недостаточным образованием и некоторыми другими факторами, напрямую не связанными со старением.
Важную роль при изучении влияния процесса старения на психические процессы отводят памяти. Ослабление основных функций памяти происходит неравномерно. В основном страдает память на недавние события. Память на прошлое снижается только в глубокой старости.
Активное приспособление к новой ситуации, деятельный стиль жизни в это период дает возможность дальнейшего развития человека, в частности развития его личности. При таком рассмотрении проблемы старости возникает возможность и необходимость подготовки людей к старению. Задача эта заключается не только в поддержании физического состояния индивида, но и в создании условий для его психологической адаптации, разработки мер психологического обеспечения.
Во время старости наблюдаются изменения личностных свойств. У стареющего человека постепенно слабеет деятельность всех органов чувств, пропадает живость, подвижность. Интенсивно-деятельные люди становятся более пассивными. Уменьшение жизненной энергии сказывается и на эмоциональности. Отмечается, что люди, прожившие бурную, эмоционально-напряжённую жизнь, постепенно становятся более спокойными, находят радости в более узком кругу, иногда их жизнь становится совсем безрадостной. Сужается круг их знакомств, свою любовь они концентрируют на семье, а то и на ком-то одном из её членов (единственный внук или внучка), который становится для них центром всех радостей жизни. Большое значение играет перемена окружения. Например, если человек становится скупым на слова, то это нередко связано с тем, что старых друзей уже нет, а заводить новых не хватает сил и возможностей.
Хорошо известны старческая беспомощность, внушаемость и податливость. Эти черты обычно связаны с сужением круга интересов до вопросов своего здоровья и сосредоточением их вокруг собственных желаний и потребностей, иногда в ущерб интересам близких, с повышенными эмоциональными реакциями и высказыванием огромного количества жалоб. Процессы обеднения эмоциональной жизни могут носить и более тяжёлую форму, в таких случаях внешний мир почти совсем не интересует человека, его чувства деградируют до физиологических процессов: еда, сон, отправление элементарных потребностей. Настроение становится более постоянным. Люди обычно спокойны. В некоторых случаях отмечаются стойкие отклонения в каком-то определённом направлении: подавленность или возбуждённость. Иногда приходится встречаться и с большой лабильностью настроения.
Когда в старости у человека, всю жизнь отличавшегося добротой и щедростью, возникает скупость (пресловутая скаредность пожилых людей), люди других возрастов недоумевают, так как не понимают причин происходящих изменений. Они меньше бы поражались и больше бы оказывали практической помощи, если бы отчётливо понимали, что за бережливостью скрывается форма борьбы за независимость и свободу. Поскольку пожилые люди по различным причинам не рассчитывают уже сами заработать на непредвиденные нужды, единственный способ сохранения независимости - бережливость.
Часто в старости проявляется обидчивость, а реакции пожилых людей кажутся несоразмерными вызвавшим их причинам, поскольку незначительные конфликты в семье или на работе у людей позднего возраста нередко в памяти восстанавливаю! старые, давно забытые обиды. Пожилые люди реагируют не только на данное конкретное событие, но и, кроме того на сумму предыдущих обид, поэтому у них развивается массированная затяжная реакция. При выраженных признаках неблагополучия может возникнуть временное болезненное состояние, например невроз. Иногда может развиться острое психическое состояние.
Как уже упоминалось, наряду с процессами старения в организме человека развиваются приспособительные психологические механизмы, благодаря которым полноценная деятельность может продолжаться до глубокой старости. Так, например, слабеющая непроизвольная память компенсируется богатой ассоциативной памятью или навыком записывать необходимые сведения; недостаточное распределение внимания восполняется его повышенной переключаемостью. Путь сохранения интеллекта связан с реализацией активного взаимодействия в социальной и практической сфере. В результате расширения социальных контактов или поддержки их на достаточно высоком уровне у пожилых. людей нивелируются такие качества, как категоричность л косность суждений, стремление к опоре на прошлый опыт вопреки логическим построениям.
Ортодоксальные, плохо корригируемые взгляды могут противоречить обстоятельствам жизни, вызывая тяжёлые душевные переживания у пожилых. В этом случае в качестве компенсаторного противовеса выступают защитные механизмы личности. Не изменяя своих критериев ценности, пожилой человек представляет внешние обстоятельства особым образом, а желания выступают в роли фантазий. И, погружаясь в нереальный мир, он начинает в нём жить, как страус, который прячет голову в песок, когда скрывается от преследователей. В данном случае пожилые люди нуждаются в проведении психологической коррекции для усиления способности к изменению отношения к самому себе, чтобы научиться переоценивать и включать свой внутренний опыт, принимать противоположную позицию.
У людей в позднем возрасте складывается жёсткий внутренний порядок структуры личности. Активизация компенсаторных механизмов личности требует глубинной перестройки иерархии мотивов. Без этого попытки принудительного введения в сознание вытесненных переживаний, не предварённые систематической работой по укреплению ясно осознаваемых психологических установок, вызывают резкое сопротивление и порождают отрицательное отношение пожилого человека к подобному вмешательству. Становится понятно, почему советы пожилым людям не всегда находят у них поддержку. Советы нужно давать тогда, когда они расположены слушать. Причем это надо делать в косвенной форме.
Личностям с жёсткой и косной системой принципов поведения было бы особенно трудно, а подчас и невозможно, действовать в разнообразной и изменчивой среде, если бы защитные механизмы не оберегали их психику. Очевидно, что способ защиты личности и стратегия поведения в позднем возрасте зависят от жизненного пути, особенностей личности, сформировавшихся стереотипов поведения.
Люди по-разному реагируют на свои внутренние трудности. Некоторые пожилые люди, отрицая существование проблем, подавляют свои стремления, которые доставляют им неудобства, и отвергают их как нереальные и невозможные. Приспособление в этом случае достигается за счёт понижения уровня притязаний. Негативной стороной является отрицание того, что требует усилий. Пожилой человек постепенно может привыкнуть к такой ориентации, действительно отказаться от необходимого и действовать так, как если бы потребности не существовало.
Многие из пожилых людей преодолевают конфликты, пытаясь манипулировать мнением окружения, стремясь овладеть событиями и изменить их в нужном направлении. Другие находят выход в самооправдании и снисхождении к своим слабостям. Некоторые прибегают к различным формам самообмана. Формирование у пожилых людей достаточной психической гибкости позволяет правильно понять себя и окружающих, способствует адаптации к переменам.
Другим способом психологической защиты, к которому охотно прибегают пожилые люди, является включение. В этом случае человек становится очевидцем более тяжёлой ситуации в жизни по сравнению с его личной травмой. Тогда важность травмирующего события снижается на фоне трагедии, разыгравшейся с другим человеком. Примером защиты по типу включения является разрешение внутреннего конфликта при сопереживании. Если человек наблюдает и сопереживает драматические ситуации других людей, существенно более тягостные и глубокие, чем те, которые тревожат его самого, он начинает смотреть на свои неудачи по-другому, через призму чужих событий. Люди, способные искренне сопереживать страданиям окружающих, не только облегчают их другим, но и способствуют улучшению и своего психического состояния,
Человек в глубокой старости старается выполнять обязанности по самообслуживанию, несмотря на то, что ему становится трудно с ними справляться. Прежние социальные мотивы поведения утрачивают своё значение. Такая ситуация способствует резкому сужению круга интересов и заострению черт характера. Человек преклонного возраста перестаёт интересоваться тем, что выходит за пределы его субъективного мира. Оставшуюся энергию направляет на самосохранение. Резкое сужение круга интересов в конце жизни следует рассматривать как приспособительное явление, направленное на сбережение иссякающих возможностей организма и поддержание наиболее важных жизненных функций.